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Apresentaremos a seguir o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar

Fonte: http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp/Acreditacao.asp

ndice
ndice.................................................................................................................................2 Apresentao.....................................................................................................................3 Introduo..........................................................................................................................4 O Contexto e a Misso do Hospital...................................................................................6 Instrumentos Reguladores da Qualidade Assistencial.......................................................8 Habilitao, Licena Sanitria ou Alvar.....................................................................8 Categorizao...............................................................................................................8 Programas de auto-avaliao.........................................................................................8 Acreditao....................................................................................................................9 Composio de Padres...............................................................................................10 Lgica do Processo de Acreditao Hospitalar...............................................................12 Interdependncia dos Padres.........................................................................................15 Metodologia do Processo de Acreditao Hospitalar......................................................16 Padres.........................................................................................................................16 Nveis...........................................................................................................................16 Itens de verificao......................................................................................................17 Perfil dos avaliadores...................................................................................................18 Capacitao do avaliador.............................................................................................18 Avaliao e Visita........................................................................................................18 Relatrio de Visita e Resultados da Avaliao.............................................................19

Apresentao
Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar Este Manual de Acreditao Hospitalar resultado de um conjunto de aes desenvolvidas em seminrios de trabalho coordenado pela Secretaria de Polticas de Sade, utilizando como base inicial o Manual de Acreditao da Organizao PanAmericana de Sade (OPAS), que foi adaptado realidade brasileira e testado em 17 hospitais, distribudos pelo pas, com as mais diversas configuraes. Tal avaliao, permitiu a incluso de excelentes sugestes de consultores tcnicos representantes das instituies que hoje trabalham com acreditao, notadamente os dos Estados do Rio de Janeiro, So Paulo, Paran e Rio Grande do Sul. O Processo de Acreditao prope a participao voluntria das instituies envolvidas com a sade, estimulando-as a um comportamento saudvel de procura da melhoria contnua da qualidade, criando positivamente a integrao com a sociedade civil. Tal iniciativa dever seguir critrios bsicos comuns, para que no futuro, os usurios possam ter confiana que recebero tratamentos semelhantes quando internados em hospitais acreditados, independente do local que sejam atendidos. Portanto, tenho o prazer de encaminhar-lhe o presente Manual, para que Vossa Senhoria tenha conhecimento da metodologia que ser utilizada pelo Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar, podendo, antecipadamente, ajustar sua instituio s caractersticas do Programa.

Introduo

A Acreditao uma metodologia desenvolvida para apreciar a qualidade da assistncia mdico-hospitalar em todos os servios de um hospital, com base em duas importantes variveis: : - Avaliao dos padres de referncia desejveis, construdos por peritos e previamente divulgados; - Os indicadores, isto , os instrumentos que o avaliador/visitador usar para constatar se os padres foram observados ou esto presentes na instituio.

O Brasil apresenta cerca de 65% de seus hospitais com menos de 70 leitos. No universo dos hospitais brasileiros existem grandes centros mdicos pblicos ou privados, comparveis aos mais avanados de qualquer outro continente, e, uma quantidade razovel destes nosocmios necessitam de um processo de assessoria continuada para garantir uma qualidade permanente. Frente a esse cenrio, o Ministrio da Sade desenvolveu um instrumento para a acreditao hospitalar suficientemente flexvel que poder ser progressivamente modificado conforme a frequncia do seu uso, tornando-se mais apropriado s caractersticas dos hospitais brasileiros, de maneira a adaptar-se s pronunciadas diferenas entre as vrias regies geogrficas do Pas, s distintas complexidades dos hospitais e ao processo evolutivo da cincia e da administrao de servios de sade. O Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar avalia e verifica todos os servios de um hospital geral. Para tratamento de casos agudos e para todos os servios hospitalares foram definidos padres, ou seja, nveis de ateno, prticas ou mtodos esperados. Em cada uma das suas subsees avaliadas foram estabelecidos trs nveis, sendo que o primeiro nvel (Nvel 1) corresponde referncia bsica para os servios, isto , o limite essencial de qualidade com o qual deve funcionar um servio hospitalar. O Ministrio da Sade, responsvel pela determinao de polticas globais de sade, poder estabelecer como meta que, dentro de um determinado perodo de tempo, nenhum hospital do Pas se situe a baixo do nvel 1. Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar busca promover os seguintes objetivos: - Amplo entendimento, em mbito nacional, de um processo permanente de melhoria da qualidade da assistncia, mediante a acreditao peridica da rede hospitalar pblica e privada; - Instituir, no mbito hospitalar, mecanismos para auto-avaliao e aprimoramento 4

contnuo da qualidade da ateno mdico-hospitalar; - Atualizar, periodicamente, os nveis e padres contidos no Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar; - Realizar consultas permanentes com instituies pblicas e privadas responsveis pela assistncia mdico-hospitalar; e - Estabelecer as bases jurdicas, financeiras e estruturais para a criao do rgo Nacional multi- institucional de Acreditao Hospitalar.

O Contexto e a Misso do Hospital


O Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar est orientado para a avaliao de estabelecimentos polivalentes e de internao de casos agudos devendo ser ampliado progressivamente para reas mais especializadas. Para efeito de aplicao do Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, conceitua-se hospital, independentemente da sua denominao, como "todo estabelecimento dedicado assistncia mdica, de carter estatal ou privado, de alta ou baixa complexidade, com ou sem fins lucrativos". Vale destacar a definio de hospital proposta pela Organizao Pan-Americana de Sade(OPAS): "So todos os estabelecimentos com pelo menos 5 leitos, para internao de pacientes, que garantem um atendimento bsico de diagnstico e tratamento, com equipe clnica organizada e com prova de admisso e assistncia permanente prestada por mdicos. Alm disso considera-se a existncia de servio de enfermagem e atendimento teraputico direto ao paciente, durante 24horas, com a disponibilidade de servios de laboratrio e radiologia, servio de cirurgia e/ou parto, bem como registros mdicos organizados para a rpida observao e acompanhamento dos casos". Esta definio requer um esclarecimento de terminologia usada: Denominao do estabelecimento: - hospital, instituto, centro mdico, policlnica, clnica, sanatrio ou qualquer outra denominao equivalente. Estabelecimento para casos agudos:- dedicado a resoluo de doenas a curto prazo, e independentemente da natureza aguda ou crnica do processo patolgico; so excludos os nosocmios destinados a internao por perodos prolongados, de pacientes com incapacidades permanentes ou as residncias permanentes (asilos), com assistncia mdica auxiliar. Estabelecimentos com internao: - devem oferecer internao com ou sem assistncia ambulatorial, embora ambas as fases de assistncia mdica devam estar presentes em locais diferentes; a internao deve ser um dos objetivos principais da instituio e no somente um servio acessrio, como leitos de recuperao ou hospital- dia para tratamentos ambulatoriais. Funes do hospital: - Os hospitais so componentes de uma rede de servios de ateno sade, associados geograficamente, seja por uma organizao planejada ou como conseqncia de uma organizao espontnea dos elementos assistenciais existentes. Este conjunto, que abrange a totalidade da oferta de servios disponveis em um territrio, denomina-se "Sistema Local de Sade". 6

No contexto de um sistema local de sade, um dos hospitais desempenham um papel dispensvel, valendo-se destacar alguns aspectos: - oferecer assistncia mdica continuada; - oferecer assistncia mdica integrada; - concentrar grande capacidade de recursos de diagnstico e tratamento para, no menor tempo possvel reintegrar o paciente ao seu meio; - constituir um nvel intermedirio dentro de uma rede de servios de complexidade crescente; - promover a sade e prevenir as doenas sempre que o estabelecimento pertencer a uma rede que garanta a disponibilidade de todos os recursos para resolver cada caso; - abranger determinada rea - avaliar os resultados de suas aes sobre a populao da rea de influncia. O atendimento ao ser humano como misso principal do hospital O desenvolvimento de Programas de Garantia da Qualidade uma necessidade em termos de eficincia e uma obrigao do ponto de vista tico e moral. Toda instituio hospitalar dada a sua misso essencial a favor do ser humano, deve preocupar-se com a melhoria permanente, de tal forma que consiga uma integrao harmnica das reas mdica, tecnolgica, administrativa, econmica, assistencial e, se for o caso, das reas docentes e de pesquisa. Ao contrrio de outros empreendimentos, a matria-prima bsica do hospital o doente, e cabe a eles reintegr-lo sociedade em condies de retomar, tanto quanto possvel, as funes que desempenhava anteriormente. Assim, o conceito de "pessoa humana" encontra-se intimamente associado existncia dessas instituies, que s adquirem pleno sentido quando so concebidas em razo e a servio das pessoas. As pessoas devem ser recebidas, tratadas, compreendidas e aceitas no s como ser finito, mas tambm com o seu destino transcendente. Elas encerram uma riqueza incalculvel, valores e tesouros ocultos que nem sempre aparecem ante o olho clnico do profissional de sade. O Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar pressupe os hospitais como ambientes onde se recuperam e se lidam com os valores humanos, e todos os participantes ativos na recuperao da sade esto cientes que tratam de e com seres humanos.

Instrumentos Reguladores da Qualidade Assistencial

Um hospital pode ser avaliado de vrias formas, seja para satisfazer exigncias legais, condies de classificao segundo um determinado critrio ou condies de qualidade. Existem pelo menos quatro formas especficas de avaliao dos hospitais.

Habilitao, Licena Sanitria ou Alvar


Trata-se de uma avaliao executada pela autoridade sanitria jurisdicional, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ou por uma entidade com delegao de autoridade para esse propsito. Busca identificar se o hospital responde s exigncias estruturais definidas em instrumentos legais. O licenciamento ou alvar de funcionamento representa um passo inicial para o funcionamento de uma instituio de assistncia mdica e representa uma pr-condio para o ingresso no processo de acreditao.

Categorizao
A categorizao relaciona-se classificao de servios ambulatoriais e de internao conforme critrios determinados, como os graus de complexidade, preveno de riscos, as especialidade mdicas e outros. Esses critrios permitem definir funes, concentrar atividades, classificar os benefcios de acordo com a sua viabilidade, segundo o tipo de estabelecimento analisado, dentro de uma rede de servios integrados, nos sistemas locais de sade. Um exemplo de categorizao de hospitais se observa durante o planejamento de uma rede de servios de sade para atender casos de emergncia, onde cada instituio ou estabelecimento de sade recebe os casos segundo sua capacidade de atendimento e/ou especialidade mdica. A categorizao proporciona os determinantes dos benefcios que podem ser prestados e/ou a organizao de redes de estabelecimentos provedores, segundo um grau de complexidade crescente.

Programas de auto-avaliao
Alguns mtodos de monitorizao j so conhecidos, tais como reunies antomopatolgicas, discusses de casos clnicos ou as revises de pronturios. Existem, porm, 8

outros tipos de auto-avaliao que sempre tm em comum o fato de se definirem com base em critrios explcitos e aceitveis de desempenho, que so comparados com a ateno oferecida. Por outro lado, podem se aplicar diferentes tcnicas, chamadas de"utilizao": - antes da admisso do paciente na instituio, na qual se analisa a validade da internao; - durante a permanncia do paciente no hospital, onde o tipo de assistncia mdica ou de enfermagem est sendo avaliada; ou - aps a alta, a curto ou a longo prazo, avaliando as indicaes para seguimento. Outros exemplos de avaliao so: - a contra-referncia de casos entre uma rede de servios utilizando indicadores ou evidncias de desempenho; - as seqelas clnicas; e - o grau de satisfao individual e da famlia com a assistncia recebida. Os mtodos de trabalho utilizados so epidemiolgicos, sociolgicos, administrativos e clnicos, adotados para coordenar atividades como: controle de infeco hospitalar, transfuso de sangue, uso de medicamentos, anatomia patolgica e registros mdicos. Essas atividades representam o que se conhece como epidemiologia hospitalar.

Acreditao
um procedimento de avaliao dos recursos institucionais, voluntrio, peridico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistncia por meio de padres previamente aceitos. So estabelecidos padres, em grau de complexidade crescente, os quais orientam a avaliao dos diversos servios do hospital. O status de acreditado conota sempre confiana no hospital por parte dos clientes internos e externos, bem como da comunidade em geral. Constituem, essencialmente, um programa de educao continuada e, jamais, uma forma de fiscalizao. Os mtodos de auto-avaliao so procedimentos intra-institucionais especficos a serem utilizados na fase de pr-acreditao ,quando os hospitais procuram avaliar seus servios ou unidades preparando-se para a visita dos avaliadores O desenvolvimento de um programa de acreditao est vinculado racionalizao dos servios por intermdio de um mecanismo baseado na avaliao da qualidade da assistncia mdico-hospitalar. Este processo de racionalizao concorre para a reviso da capacidade instalada assistencial, para a substituio de infra-estrutura precria ou para a adaptao de edifcios construdos com outras finalidades. Deste modo, surge a necessidade de estabelecer uma base de qualidade e segurana assistencial, abaixo da qual a proviso de servios deva ser desencorajada. No Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar a linha de base da qualidade assistencial dos hospitais dada pelo nvel. A disparidade dos nveis de qualidade existentes tambm facilitada por 9

uma grande variedade de legislao de licenciamento (habilitao e alvar) que, em alguns casos, atualizada e, em outros, obsoleta ou se aplica inadequadamente.

Composio de Padres
Os padres foram elaborados com base na existncia de trs nveis, do mais simples para o mais complexo, tendo presente o princpio do "tudo ou nada" ou seja, o padro deve ser integralmente cumprido para ser considerado como satisfatrio. Na elaborao dos padres foram levados em conta os seguintes critrios: - a anlise da relao custo/benefcio no deve estar afastada da considerao dos procedimentos de avaliao da qualidade de assistncia mdico-hospitalar. Um procedimento excessivamente detalhado, cuja aplicao propicia bons resultados no levantamento de dados representativos da instituio avaliada, pode ser altamente oneroso em relao ao investimento necessrio de pessoal qualificado para efetuar cada avaliao; - a deteco de indicadores (ou itens de verificao da qualidade) no estabelecimento no deve procurar uma descrio exaustiva dos servios hospitalares, mas sim a verificao dos dados mais representativos da realidade existente, cuja anlise permite chegar a concluses eficazes de forma simples; - a simplificao do procedimento de acreditao aponta para a necessidade e utilizao de indicadores ou itens de verificao essencialmente qualitativos, cuja verificao no requer relatrios prolongados de eventos, mas sim a observao de certos dados que permitam supor condies de qualidade; - os indicadores devem ser facilmente verificveis, quando possvel somente por observao, evitando padres cuja avaliao infere revises extensas de documentos; - os padres procuram avaliar estrutura, processo e resultado dentro de um nico servio, procurando indicadores dinmicos desses padres e que reflitam a qualidade das prestaes de servio. Apesar da avaliao de resultados apresentar dificuldade freqentes, pois indicadores ou evidncias de desempenho, devem ser perseguidos e incorporados em todas as condies possveis. A medio dos padres estruturais previamente ao ato mdico, assim como a qualidade com a qual se desenvolve o processo de assistncia, garantem sempre melhores resultados; - cada padro deve prever diferente nveis de satisfao ou de complexidade, com o objetivo de abranger a ampla gama de oferta dos servios existentes. Os diferentes nveis de satisfao no devem ser o objetivo das complexidades dos servios dos estabelecimentos, mas sim os diferentes nveis de qualidade alcanada; estes devem funcionar como estmulo para que sejam progressivamente conquistados maiores nveis de qualidade e com requisitos cada vez melhores; - a faixa de amplitude dos padres deve variar de um mnimo, cuja satisfao expressada em um nvel de qualidade aceitvel, at um nvel timo, que deve existir em algum estabelecimento da regio. O nvel timo no precisa ser o ideal, mas o melhor permitido pela realidade existente; - os diferentes nveis de satisfao de um padro esto correlacionados entre si e no devem corresponder a diferentes caractersticas de hierarquias paralelas. Os nveis superiores de satisfao inferem na observncia dos nveis inferiores. Mesmo que 10

alguns servios do hospital tenham alcanado nveis bem elevados de qualidade, se outros servios estiverem em nveis inferiores, sero estes ltimos os que caracterizaro o grau de satisfao para a acreditao. Nem todos os hospitais possuiro as subsees presentes no Manual, como, por exemplo, Servio de Tratamento Intensivo, Neonatologia, Medicina Nuclear, Biblioteca, Servio Social; por este motivo, estas reas sero desconsideradas nos hospitais que no as possurem. A lgica orientadora para a definio dos nveis tem uma coerncia global e longitudinal para todo o instrumento, permitindo com isto que a instituio avaliada d uma consistncia sistmica aos seus servios e dos seus produtos assistenciais. Isso tambm facilita a compreenso do instrumento e a diferenciao interna de seus nveis de atendimento aos requisitos de qualidade. O hospital deve ter claro os requisitos dos critrios e dos nveis, mas com total liberdade de criar as melhores alternativas para o seu atendimento. Esta proposta permitir uma maior adaptabilidade do processo de avaliao sem a imposio deste ou daquele modelo de hospital como desejvel (grande ou pequeno, universitrio ou no, com tecnologia avanada ou no). Deve ficar claro, isto sim, que o objetivo do instrumento e do processo de avaliao permitir a qualquer hospital o engajamento no processo de busca da qualidade (estruturas, processos e resultados) utilizando um roteiro adaptvel e no discriminatrio. Contudo, o processo e avaliao deve ser consistente e respeitado.

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Lgica do Processo de Acreditao Hospitalar

A Acreditao Hospitalar uma metodologia de consenso, racionalizao e de ordenamento dos hospitais e, principalmente, de educao permanente do pessoal de servio e de seus lderes. O primeiro passo para a sua viabilizao a existncia do "Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar", que estabelece os itens que devem ser avaliados de forma explcita e objetiva. O segundo componente relaciona-se com a existncia de uma "Organizao Nacional de Acreditao", com representaes dos diversos segmentos sociais relacionados com a sade. Na lgica do processo de acreditao, no se avalia um servio ou departamento isoladamente. Mesmo que um servio do hospital esteja plenamente montado, com excepcional qualidade e que tenha alcanado um grau de complexidade compatvel com o nvel 3, por exemplo, a instituio ser acreditada no nvel 1 se os outros servios no conseguirem alcanar nveis superiores a este. O propsito deste enfoque reforar o fato de que as estruturas e processos do hospital so de tal ordem interligados, que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final. A utilizao de programas de Acreditao, como enfoque inicial para implementar e garantir a qualidade nos hospitais brasileiros, contribui para que, dentro dos recursos disponveis, ocorra uma progressiva mudana planejada de hbitos, de maneira a provocar nos profissionais de todos os nveis e servios um novo estmulo para avaliar as debilidades e foras da instituio, com o estabelecimento de metas claras e mobilizao constante do pessoal, voltados para a garantia da qualidade da ateno mdica prestada aos pacientes/clientes. Antes, durante e depois da avaliao para a Acreditao, os funcionrios do hospital vo naturalmente demonstrando interesses em identificar e distinguir as discrepncias existentes entre as prticas e os padres aceitveis de qualidade, seja procurando encontrar meios para corrigir ou reduzir essas deficincias, seja denunciando sem medo as falhas existentes, pelo prestgio institucional que se adquire, de quem mais aponta problemas e apresenta solues pertinentes. O perfil dos avaliadores deve situar-se sempre em profissionais de indiscutvel conhecimento, com grande experincia na gesto de hospitais, para realizar as recomendaes pertinentes e assessorar a melhoria de funcionamento dos mesmos, em visitas, que podem durar, s vezes, vrios dias. As posteriores apresentaes e discusses internas, entre avaliadores e a liderana do hospital, concorrero para orientar a soluo dos problemas encontrados. A Acreditao deve ser sempre peridica e confidencial, estabelecendo prazos para a correo das falhas encontradas. Freqentemente, os mdicos utilizam-se de critrios implcitos e subjetivos para apreciar a qualidade da ateno mdico-hospitalar. Cada hospital pode desenvolver seus prprios critrios explcitos para garantir a qualidade, estabelecidos com preciso por parte das suas prprias autoridades mdicas, de enfermagem ou da sade. Os critrios explcitos facilitam a avaliao pelo pessoal no mdico, simplificando os 12

procedimentos futuros de acreditao. A introduo de tecnologia utilizada na indstria para a melhoria da qualidade pode contribuir para facilitar o processo de Acreditao. Novos canais de comunicao so criados, promovendo as mudanas necessrias e vencendo resistncias para a implementao dos novos padres de qualidade, sempre compatibilizados com os sistemas de valores do hospital e do seu contexto social. Essas aes devem ser apoiadas em slidos mecanismos de incentivo s equipes dos distintos servios. Neste processo, o papel de um corpo de enfermagem comprometido com o programa da qualidade fundamental, pois este , entre todos os que trabalham nos hospitais, o nico grupo profissional com presena permanente, familiarizado, durante e depois da formao acadmica, com temas gerenciais e de auditoria clnica e com habilidades mpares para assessorar a implementao e a monitorizao de todo o processo. Na reviso das propostas de mudana, os hospitais no devem perder a perspectiva de que esto inseridos em um contexto social, onde sempre existem outros servios de sade e que, por mais recursos humanos e materiais que se comprometam na melhoria da qualidade, uma grande parcela de problemas independe dos xitos alcanados dentro da prpria instituio. vlido recordar que na Amrica Latina, 50 a 70% dos cuidados mdicos nas emergncias dos hospitais so para casos de ateno primria, que abarrotam estes servios, desorganizam a assistncia e que poderiam ser atendidos com tranqilidade e qualidade em Postos, Centros de Sade ou Policlnicas razoavelmente equipadas, geograficamente situadas em reas de abrangncia do hospital, pertencentes ao mesmo sistema local de sade. As aplicaes de recursos nesses nveis primrios visam a sobrevivncia funcional do hospital, como organizao da ateno mdica de alta reputao. Os recursos investidos no diagnstico e tratamento de patologias passveis de atendimento pela rede ambulatorial , representam significativo aporte econmico aos hospitais isentando-os do atendimento s patologias mais simples. O mais grave que estes mesmos hospitais no realizam, com a devida qualidade, a ateno mdicas a estas patologias. Pois quase sempre a presso da demanda obriga os profissionais a se concentrarem apenas na queixa principal do paciente, no enfatizando importantes procedimentos de promoo da sade e preveno de doenas, realizados com muito mais eficincia nos Postos ou Centros de Sade. Para implementar um programa de garantia da qualidade, o hospital deve estar permanentemente sob a anlise gerencial, redistribuindo recursos segundo as prioridades contingenciais dos servios e mantendo um equilbrio constante entre os objetivos a curto e a longo prazo. Os novos programas desenvolvidos do nfase aos aspectos da qualidade e contribuem para a renovao das idias, substituindo antigos conceitos ou hbitos. Os verdadeiros lderes que souberem aproveitar este estmulo introduziro novos conceitos sobre a misso social da organizao, qual seja, oferecer servios de excelente qualidade, em que a responsabilidade no individual, mas de todos os funcionrios do hospital. O estabelecimento de precisos objetivos mensurveis, a curto e a longo prazo, e a sua freqente monitorizao, orientaro os planos para a ao, a estratgia da organizao e 13

a implementao de programas. Durante a percepo futura e estratgica da misso do hospital surgiro, naturalmente, as necessidades de interpretar todos os aspectos da sociologia da ateno mdica, com anlise do ambiente externo ao hospital, da acessibilidade do paciente instituio e da adequao do hospital s demandas comunitrias. Como mencionado no incio deste documento, poucos xitos sero alcanados caso no haja ntido envolvimento do corpo diretivo do hospital, refletido no somente nas recomendaes escritas, mas tambm no exemplo de atitudes. O papel estimulante dos lderes da instituio um aspecto fundamental da melhoria da qualidade. Finalmente, no se poder jamais implantar qualquer programa da qualidade se o corpo clnico no for qualificado. O recrutamento, desenvolvimento, avaliao e reteno do pessoal hospitalar e em especial, os conhecimentos ou destrezas do corpo clnico, so inerentes aos programas da qualidade.

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Interdependncia dos Padres

Esto includas sob esta denominao diversas exigncias que surgem da necessidade dos estabelecimentos funcionarem como um conjunto harmnico de servios e, concomitantemente, como parte de uma rede local de estabelecimentos integrados. Para definir estas necessidades interdependentes importante lembrar trs conceitos organizacionais: - desenvolvimento harmnico dos diferentes componentes de um estabelecimento favorece a eficcia organizacional e evita o crescimento desproporcional de algum servio, no sustentado por uma adequada infra-estrutura tcnica da instituio; - a categorizao dos estabelecimentos deve ser definida pelo grau de competncia mdico-hospitalar, mais do que pela sua complexidade tecnolgica, de modo que a instituio se encontre harmonicamente preparada para absorver um determinado nvel de risco e evite os casos que ultrapassem tal risco; - o enfoque da oferta local de servios como um sistema, implica considerar como parte de um estabelecimento, servios que se encontrem fora de sua planta fsica e, inclusive, no pertenam patrimonialmente ao mesmo proprietrio; por conseguinte, a disponibilidade local dos servios deve ser considerada como um recurso da instituio hospitalar a ser includo na avaliao. De maneira geral, a coerncia horizontal dos nveis de satisfao dos diferentes padres expressa uma aproximao primria de requerimentos interdependentes. Em segunda instncia, os servios de cuidados intensivos Terapia Intensiva e Neonatologia Patolgica criam um conjunto de exigncias no que se refere a meios disponveis de diagnstico e tratamento. O centro cirrgico, o servio de emergncia e servios afins, adicionam, ainda, um conjunto de exigncias interdependentes que devem ser consideradas.

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Metodologia do Processo de Acreditao Hospitalar

O Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar o instrumento de avaliao da qualidade institucional, o qual composto de sees e subsees. Nas subsees existem os padres definidos segundo trs nveis, do mais simples ao mais complexo, do inicial ao mais desenvolvido e sempre com um processo de incorporao de requisitos anteriores de menor complexidade. Para cada nvel so definidos itens de verificao que orientam a visita e preparao do hospital, para a Acreditao Hospitalar.

Padres
Cada padro apresenta uma definio e uma lista de itens de verificao que permitem a identificao precisa do que se busca avaliar e a concordncia com o padro estabelecido. O mtodo de coleta de dados a observao no local e contatos com os profissionais dos diversos servios. Todos os padres so organizados por graus de satisfao ou complexidade crescentes e correlacionados, de maneira que, para alcanar um nvel de qualidade superior, os nveis anteriores obrigatoriamente devem ter sido satisfeitos. Para estabelecer o nvel determinado por cada tem deve-se iniciar a avaliao pelos nveis inferiores, at encontrar o nvel cujas exigncias no esto totalmente satisfeitas. As exigncias so indivisveis quando se referem a mais de um padro de qualidade e, se uma dessas exigncias no estiver satisfeita, considerar-se- apenas o nvel imediatamente anterior como atendido. A inteno de cada padro explica a importncia deste. O padro enuncia as expectativas que devem ser cumpridas para fins de acreditao. O enunciado do padro oferece sua inteno, explicando a justificativa, o significado e a importncia da norma.

Nveis
Nvel 1 As exigncias deste nvel contemplam o atendimento aos requisitos bsicos da qualidade na assistncia prestada ao cliente, nas especialidades e servios do hospital, com os recursos humanos compatveis com a complexidade, qualificao adequada (habilitao) dos profissionais e responsvel tcnico com habilitao correspondente para as reas de atuao institucional.

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Princpios orientadores: - habilitao do corpo funcional; - atendimento aos requisitos fundamentais de segurana para o cliente nas aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios; - estrutura bsica (recursos) capaz de garantir assistncia orientada para a execuo coerente de suas tarefas. Nvel 2 Evidncias de adoo do planejamento na organizao da assistncia hospitalar, referentes documentao, corpo funcional (fora de trabalho), treinamento, controle, estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial e prticas de auditoria interna. Princpios orientadores: - existncia de normas, rotinas e procedimentos documentados e aplicados; - evidncias da introduo e utilizao de uma lgica de melhoria dos processos nas aes de assistncia e nos procedimentos mdico-sanitrios; - evidncias de atuao focalizada no cliente/paciente. Nvel 3 Evidncias de polticas institucionais de melhoria contnua em trmos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios. Evidncias objetivas de utilizao da tecnologia da informao, disseminao global e sistmica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca de excelncia. Princpios orientadores: - evidncias de vrios ciclos de melhoria em todas as reas, atingindo a organizao de modo global e sistmico; - utilizao de um sistema de informao institucional consistente, baseado em taxas e indicadores, que permitam anlises comparativas com referenciais adequados e a obteno de informao estatstica que mostrem tendncias positivas e sustentao de resultados; - utilizao de sistemas de aferio do grau de satisfao dos clientes (internos e externos) e existncia de um programa institucional da qualidade e produtividade implantado, com evidncias de impacto sistmico.

Itens de verificao
Os itens de verificao apontam as fontes onde os avaliadores podem procurar as provas, ou o que o hospital puder apresentar para indicar que cumpre com um determinado padro e em que nvel. Estas fontes podem ser: qualquer documento do hospital, entrevistas com as chefias de servio, funcionrios, clientes e familiares, pronturios mdicos, registros dos pacientes e outros.

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Perfil dos avaliadores


O avaliador do Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar deve reunir algumas caractersticas pessoais e profissionais essenciais para o sucesso da sua funo, tais como: - competncia tcnica deve ser um profissional com currculo qualificado em sua rea especfica; - experincia profissional - deve ser um indivduo experiente e maduro, para desempenhar tarefas com urbanidade, tica e responsabilidade, que tenha boa vivncia profissional aliada a prudncia, serenidade e parcimnia; - experincia administrativa deve dispor de formao administrativa, habilitao e experincia prtica na rea de administrao dos servios de sade ou gesto organizacional; - capacidade de integrar equipes o trabalho de visita sempre ser desenvolvido em equipes constitudas por profissionais que, alm dos requisitos individuais referidos, devem apresentar histrico de bom desempenho em trabalho em grupo; - compromisso de sigilo o avaliador firmar um compromisso de sigilo para assegurar a confidencialidade e confiabilidade do processo de avaliao e a preservao dos melhores interesses das instituies envolvidas.

Capacitao do avaliador
O treinamento e a capacitao dos avaliadores ser desenvolvido pelas Instituies Acreditadoras de acordo com o modelo proposto pela Organizao Nacional de Acreditao Hospitalar. Os cursos tero uma durao mnima de 30 horas e abordaro tpicos relacionados gesto, qualidade em sade, acreditao hospitalar, tcnicas e processos de avaliao e auditoria, uso do Manual de Acreditao, discusso de casos prticos e visitas a hospitais de referncia (j acreditados) para treinamento prtico.

Avaliao e Visita
A etapa de avaliao e visita composto por duas grandes etapas: a pr-visita e a visita propriamente dita. A primeira est relacionada com a preparao da instituio para o processo de acreditao, na qual o hospital toma conhecimento deste processo e se prepara para solicitar a visita dos avaliadores. Este processo tem incio com a divulgao e distribuio nacional do Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar. Posteriormente, pode ser desenvolvido pelas Instituies Acreditadoras e associativas, um programa de capacitao de avaliadores internos e gerentes que lideraro, nos hospitais, as atividades de preparao para a visita e auditoria. 18

A visita somente ocorrer aps a solicitao voluntria do hospital Instituio Acreditadora. Sua inscrio nesse processo de avaliao para a acreditao resultar na marcao e agendamento com o avaliador lder que tambm coordenar as atividades da equipe de avaliadores e o contato com os dirigentes do Hospital. O instrumento bsico utilizado para o processo de visita o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar em vigor na data da visita. A durao da visita ser varivel em funo do porte e da complexidade do hospital. Como referncia, podem-se utilizar os seguintes elementos: - Hospital at 150 leitos de 2 a 4 dias teis; - Hospital at 350 leitos de 4 a 8 dias teis; - Hospital com mais de 350 leitos de 8 a 10 dias teis. Na visita de avaliao, todos os setores e unidades sero observados dentro de uma programao definida, junto aos responsveis pelo hospital. O encerramento ser realizado em reunio conjunta com a equipe de avaliadores e membros do hospital (facultativo), em uma sesso de perguntas e respostas, comentrios e devoluo do processo da visita, sem qualquer anncio sobre os resultados.

Relatrio de Visita e Resultados da Avaliao


Aqui tambm existem duas etapas diferenciadas: - fase de elaborao dos relatrios (para o hospital e para a gerncia da Instituio Acreditadora) Na fase de elaborao dos relatrios, a equipe de avaliadores ficar encarregada de elaborar o Relatrio de Visita para a alta direo do Hospital, no qual constar o atendimento aos padres e nveis de avaliao. J o Relatrio para a gerncia da Instituio Acreditadora, alm dos aspectos acima mencionados, dever apresentar um parecer final dos avaliadores (de consenso) sobre a indicao para a acreditao e em que nvel. - fase de divulgao dos resultados. Quanto aos resultados, os hospitais podero apresentar-se como: - No acreditado no atendimento aos padres e nveis mnimos exigidos; - Acreditado acreditao no nvel 1; - Acreditado pleno acreditao no nvel 2; - Acreditado com excelncia acreditao no nvel 3. Aps a anlise do Relatrio de Visita, a Instituio Acreditadora, pronunciar-se- oficialmente pela concesso ou no da acreditao, conforme a avaliao apresentada, cabendo-lhe o envio do Relatrio da Visita e do certificado de Acreditao (caso acreditado) ao Hospital. - Certificado emitido pela Instituio Acreditadora ter validade de dois anos, conforme o nvel atingido. 19

Se o Relatrio de Visita resultar em no acreditado, o Hospital poder solicitar reavaliao dos padres e nveis no atendidos para a mesma Instituio Acreditadora dentro de seis meses a um ano, se a sua alta direo achar em condies de atender neste prazo, aos nveis e padres exigidos. Caso contrrio, ultrapassando o perodo de um ano, a nova solicitao ser considerada como avaliao inicial, isto , avaliao de todos os servios. O hospital no acreditado poder solicitar novo processo de visita com Instituio Acreditadora diferente da anterior somente aps um ano, quando ento dever submeter-se a todo o processo como ciclo de avaliao inicial. As certificaes de Acreditado e Acreditado pleno tm prazos de validade de dois anos, quando o Hospital dever submeter-se a um novo processo de avaliao. A certificao de Acreditado com Excelncia tem prazo de validade de trs anos, devendo em seguida o Hospital submeter-se a um novo processo de avaliao. Durante a vigncia do prazo de validade do Certificado, o Hospital no poder solicitar outra avaliao, com o objetivo de alcanar acreditao em nvel acima do obtido. Findo o prazo de validade, inicia-se um novo ciclo de acreditao. O Hospital poder solicitar inscrio mesma ou a qualquer outra Instituio Acreditadora, credenciada pela Organizao Nacional de Acreditao. A etapa de avaliao e visita seguiro os mesmos mtodos, isto , dentro da metodologia do Processo de Acreditao Hospitalar vigente na data da visita. Ao solicitar a inscrio para um novo ciclo de acreditao, o Hospital que decidir pela troca da Instituio Acreditadora, dever apresentar a esta nova Instituio escolhida, o relatrio de visita, anterior para servir de base para a reavaliao.

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