ESTADO DO PIAUÍ

PREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINA

FUNDAÇÃO MUNICIPAL DE CULTURA MONSENHOR CHAVES
BANDA DE MÚSICA 16 DE AGOSTO

TERMO DE RESPONSABILIDADE
DADOS DO SOLICITANTE
NOME:
IDENTIDADE: CPF:
TELEFONE:

A(O) musicista acima qualificada(o) declara ter recebido em perfeitas condições de uso o
instrumento abaixo especificado e com foto em anexo.

DESCRIÇÃO DO PRODUTO QUANTIDADE Nº DE SÉRIE

01
01 –
01 –

Declara também, estar ciente de que:

• Em caso de perda, furto, roubo, dano por mau uso ou descuido, será cobrado pelo valor
correspondente ao reparo ou substituição, conforme o caso, podendo a Banda 16 de Agosto
emitir título de cobrança em nome da(o) musicista responsável;
• Caso a(o) musicista se afaste de suas atividades junto a Banda 16 de Agosto, deverá devolver
o instrumento citado, em perfeitas condições de uso, sob pena de multa equivalente ao valor
total do instrumento musical.
Por ser a expressão da verdade, firmo o presente termo de responsabilidade.

Teresina (PI), ___ de _________ de 2023.

______________________________________________
Assinatura do musicista

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Atestamos que o equipamento foi devolvido em ___/___/_____, nas seguintes condições:

 Em perfeito estado
 Apresentando defeito
 Faltando peças ou acessórios

______________________________________________
(Responsável pelo recebimento)

BANDA 16 DE AGOSTO
Endereço: Rua Santa Luzia, Nº 1241 – Centro/Sul – CEP: 64001-400 – Teresina (PI)
Telefone: (86) 3215-7848 / Email: banda16deagostothe@gmail.com
 ESTADO DO PIAUÍ
PREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINA
FUNDAÇÃO MUNICIPAL DE CULTURA MONSENHOR CHAVES
BANDA DE MÚSICA 16 DE AGOSTO

ANEXO

BANDA 16 DE AGOSTO
Endereço: Rua Santa Luzia, Nº 1241 – Centro/Sul – CEP: 64001-400 – Teresina (PI)
Telefone: (86) 3215-7848 / Email: banda16deagostothe@gmail.com