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TRATAMENTO PERIODONTAL REGENERATIVO DAS LESES DE BIFURCAO CLASSE II Souza, SLS; Andrade, PF; Souza, AMMS; Taba Jr,

M; Novaes Jr, AB

TRATAMENTO PERIODONTAL REGENERATIVO DAS LESES DE BIFURCAO CLASSE II

Srgio Lus Scombatti de Souza


Professor Associado do Departamento de CTBMF e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto - USP

Patrcia Freitas de Andrade


Mestre e Doutoranda em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto - USP

Adriana Maria Mariano Silveira e Souza


Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP

Mrio Taba Jnior


Professor Associado do Departamento de CTBMF e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto - USP

Arthur Belm Novaes Jnior


Professor Titular do Departamento de CTBMF e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto - USP

Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacional de Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.

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TRATAMENTO PERIODONTAL REGENERATIVO DAS LESES DE BIFURCAO CLASSE II Souza, SLS; Andrade, PF; Souza, AMMS; Taba Jr, M; Novaes Jr, AB

INTRODUO
A periodontite uma doena de etiologia multifatorial, na qual alm de agentes etiolgicos especficos (placa dentobacteriana especfica), podem estar envolvidos fatores genticos, sistmicos, comportamentais e ambientais de risco. Esta doena caracterizada pela perda das estruturas de suporte dos dentes, isto , perda de cemento radicular, ligamento periodontal e osso alveolar, e o seu tratamento visa, essencialmente, recuperao da condio de sade e manuteno desta a longo prazo. Os procedimentos teraputicos de raspagem e alisamento radicular, cirurgias a retalho para descontaminao radicular e o emprego de enxertos ou substitutos sseos propiciam o restabelecimento da condio de sade periodontal, a qual pode ser verificada clinicamente pela ausncia de sangramento sondagem, ganho clnico de insero, reduo da profundidade de sondagem e formao ssea vista radiograficamente. Contudo, estas formas alternativas de tratamento periodontal resultam em um tipo cicatricial denominado reparo, isto , ocorre uma adaptao tecidual, caracterizada pela formao de um epitlio juncional longo interposto entre a superfcie radicular e o tecido gengival, no havendo a recuperao das caractersticas anatmicas e funcionais de um periodonto normal. J as tcnicas cirrgicas ressectivas (gengivectomia e retalho posicionado apicalmente) propiciam a recuperao da condio de sade periodontal atravs do restabelecimento das distncias biolgicas normais. Entretanto, o resultado cicatricial ideal do tratamento, do ponto de vista morfolgico e funcional, a regenerao periodontal, isto , a reconstruo dos tecidos perdidos em decorrncia do processo de doena (formao de novo cemento, ligamento periodontal e osso alveolar). Inmeros estudos realizados a partir da dcada de 60 propiciaram um melhor entendimento a respeito do comportamento de todos os tipos celulares envolvidos no processo de cicatrizao do periodonto e possibilitaram a determinao das condies biolgicas essenciais para se alcanar a regenerao dos tecidos periodontais. Foi demonstrada a importncia da excluso epitelial durante a cicatrizao, de modo a evitar a proliferao deste tecido para o interior do defeito sseo e, conseqentemente, a formao de um epitlio juncional longo; o potencial das clulas provenientes do ligamento periodontal e dos espaos medulares sseos para a formao de um novo cemento, ligamento periodontal e osso alveolar; a necessidade de uma adequada descontaminao das superfcies radiculares; e a importncia da estabilidade do cogulo durante o estgio inicial do processo de cicatrizao3. Estes estudos forneceram as bases biolgicas para o surgimento da tcnica cirrgica denominada Regenerao Tecidual Guiada (RTG). Esta tem como princpio biolgico a colocao de uma membrana (barreira) interposta entre a superfcie radicular e o tecido conjuntivo do retalho, visando impedir a migrao apical do epitlio juncional e do tecido conjuntivo gengival para o interior do defeito periodontal e ao mesmo tempo, criar um espao protegido para o cogulo, o qual ser posteriormente substitudo pelas clulas provenientes do ligamento periodontal e dos espaos medulares sseos. Subseqentemente, ocorre a 259

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diferenciao destas clulas em cementoblastos, fibroblastos e osteoblastos, possibilitando a formao de um novo cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. O World Workshop in Periodontics,3 realizado em 1996, concluiu que a RTG est indicada para o tratamento de defeitos intra-sseos, leses de bifurcao

classe II maxilares vestibulares ou mandibulares e deiscncias sseas, podendo resultar em significante melhora clnica. O presente captulo ir apresentar o conhecimento atual a respeito da regenerao periodontal em leses de bifurcao classe II, uma vez que este tipo de defeito sseo ainda representa um desafio ao tratamento periodontal.

REGENERAO TECIDUAL GUIADA DAS LESES DE BIFURCAO CLASSE II


As leses de bifurcao classe II esto associadas a um risco aumentado de progresso da doena periodontal e perda dentria, representando um desafio ao tratamento periodontal, independente do procedimento teraputico realizado. A complexidade morfolgica destas leses impossibilita a realizao adequada das medidas de higiene oral e dos procedimentos de raspagem e alisamento radicular. A RTG a terapia periodontal indicada para o tratamento das leses de bifurcao classe II mandibulares ou maxilares vestibulares. Estudos demonstraram que um maior ganho de insero, fechamento completo dos defeitos e maior estabilidade dos resultados podem ser alcanados com a RTG, quando comparada ao debridamento cirrgico no tratamento deste tipo de defeito periodontal.9 Entretanto, as leses de bifurcao classe II podem estar associadas a diferentes situaes clnicas que iro contra-indicar a realizao da RTG. Quando houver falta de acesso para uma remoo adequada e previsvel dos irritantes locais, perfuraes endodnticas ou protticas, invaso da rea interradicular durante o procedimento de aumento de coroa clnica, proximidades radiculares, recesses gengivais ou leses endo-perio extensas, insucesso do tratamento endodntico e o retratamento no for possvel, cries radiculares profundas e fraturas longitudinais, a hemiseco o tratamento indicado.13 Pontoriero e Lindhe demonstraram que a RTG proporciona melhores resultados no tratamento das leses de bifurcao classe II mandibulares, quando comparados ao das leses classe II maxilares e atriburam estas diferenas anatomia dos defeitos, acesso ao debridamento cirrgico e quantidade de periodonto remanescente adjacente ao defeito sseo.16 A regenerao periodontal das leses de bifurcao classe II, embora possvel, no totalmente previsvel, especialmente no que diz respeito ao completo preenchimento sseo. A dificuldade de acesso para uma efetiva descontaminao das superfcies radiculares e a ausncia de fontes laterais ao defeito sseo fornecedoras de clulas e de vasos sangneos limitam o sucesso do resultado regenerativo. Alm disso, fatores relacionados ao paciente, ao local, ao procedimento cirrgico e ao perodo ps-operatrio podem explicar a variabilidade dos resultados regenerativos no tratamento deste tipo de defeito sseo.14

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FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE E AO DEFEITO SSEO


Fumo O hbito de fumar constitui um fator risco para a ocorrncia e desenvolvimento da periodontite, sendo, portanto, associado a uma alta prevalncia e severidade da destruio periodontal. J foram detectadas mais de 4000 diferentes toxinas na fumaa do cigarro, as quais so responsveis pelos efeitos deletrios do fumo, os quais incluem: diminuio do fluxo vascular, alterao da funo de neutrfilos, diminuio da produo de IgG e da proliferao de linfcitos, alterao da funo e insero de fibroblastos, efeitos sobre a produo de citocinas inflamatrias e fatores de crescimento, aumento da prevalncia de periodontopatgenos e dificuldade na reduo destes atravs de terapia mecnica.7 Os mecanismos de ao do fumo prejudicam o processo de cicatrizao dos tecidos periodontais aps tratamento no cirrgico e cirrgico. Terapia antimicrobiana sistmica e/ou local tm sido associada ao tratamento periodontal de pacientes fumantes, devido dificuldade de reduo dos periodontopatgenos aps os Diabetes Mellitus Diversos fatores tm sido associados maior severidade das alteraes periodontais observadas em pacientes diabticos tipo 1 e 2, cujo controle metablico ruim, incluindo modificaes na composio da microbiota subgengival, prejuzo funcional dos neutrfilos e alterao no metabolismo do colgeno.14 Estes fatores implicam em maior patogenicidade da microbiota, menor resistncia infeco e pior capacidade reparativa. A RTG pode ser indicada para o tratamento das leses de bifurcao classe II em pacientes diabticos bem controlados. Entretanto, o risco de complicaes ps-cirrgicas deve ser considerado, uma vez que o controle metablico pode ser facilmente alterado. Desta forma, pacientes diabticos 261 procedimentos de raspagem e alisamento radicular.7 H uma relao dose-dependente entre o fumo, representada pelos anos de durao do hbito e nmeros de cigarro consumidos/dia, e a severidade das alteraes periodontais. Esta relao dose-dependente parece ser reversvel e desta forma, ex-fumantes tendem a apresentar resultados cicatriciais semelhantes aos pacientes no fumantes. Contudo, o perodo requerido para que a resposta do hospedeiro retorne normalidade precisa ainda ser 7 determinado. Dentro deste contexto, as evidncias indicam que o clnico dever informar aos pacientes fumantes que a terapia periodontal poder propiciar melhores resultados e maior estabilidade destes, caso cessem o hbito de fumar. Os pacientes que no desejam ou que so incapazes de deixar o hbito devero ser informados que os resultados clnicos obtidos aps qualquer tipo de terapia periodontal sero prejudicados e limitados pela ao do fumo e que os benefcios, eventualmente adquiridos, podero ser de curta durao.

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submetidos a RTG precisam ser supervisionados freqentemente para monitoramento do stio regenerado, de Estresse O clnico e o paciente precisam estar cientes que o estresse tem sido considerado como um fator de risco para a doena periodontal. Os mecanismos propostos para os efeitos do estresse sobre os tecidos periodontais incluem negligncia da higiene oral, hbitos alimentares inadequados, fumo, Outras condies sistmicas Um prognstico negativo pode ser antecipado em pacientes HIV positivos e naqueles que apresentam artrite reumatide ou outras doenas do complexo imune. Pacientes com histria

modo a alcanar um bom resultado a longo prazo.14

bruxismo, alteraes na circulao gengival, mudanas na saliva e alteraes endcrinas com subseqente diminuio da resistncia do hospedeiro e aumento do nmero de periodontopatgenos. Desta forma, os resultados regenerativos em pacientes estressados podem ser comprometidos.14

de cncer de cabea e pescoo e submetidos a altas dosagens de radioterapia podero apresentar tambm resultados regenerativos prejudicados.9

Presena de mltiplos stios com bolsas periodontais profundas A RTG somente poder ser realizada aps o tratamento periodontal dos demais stios da cavidade bucal. A contaminao das membranas pode ocorrer durante a manipulao intra-oral destas, o que agravado em pacientes que apresentam altos nveis de periodontopatgenos, devido presena de mltiplas bolsas periodontais associadas ocorrncia de sangramento sondagem. A literatura relata que h uma correlao negativa entre a contaminao e infeco das membranas e o ganho clnico de insero e formao ssea aps RTG.15

Profundidade de sondagem e nvel clnico de insero A profundidade de sondagem parece ser um indicador do potencial regenerativo de um determinado stio e, desta forma, quanto maior a profundidade de sondagem, maior o potencial para regenerao periodontal.14 Entretanto, Bowers et al.2 observaram que quanto maior a profundidade de sondagem, menor foi a probabilidade de fechamento completo das leses de bifurcao classe II aps realizao da RTG. O clnico deve ter em mente tambm que quanto maior for a perda de insero horizontal, menor a probabilidade de ocorrer um fechamento completo da leso de bifurcao aps a realizao da RTG. Em geral, leses de bifurcao classe II menos severas tm a maior probabilidade de fechamento completo dos defeitos.2

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Altura e espessura de mucosa ceratinizada A pequena altura e a espessura reduzida de mucosa ceratinizada, situao clnica freqente na regio vestibular dos molares inferiores e, portanto, normalmente associada a leses de bifurcao classe II, so fatores predisponentes para a ocorrncia de recesses gengivais e conseqente exposio de membranas na cavidade bucal no perodo ps-operatrio.14 Estudos tm demonstrado que Mobilidade dentria H controvrsias a respeito do efeito da mobilidade sobre a cicatrizao periodontal. Em relao mobilidade dentria e sua ao sobre os resultados regenerativos aps RTG, a literatura muito limitada e, desta forma, na prtica clnica questiona-se a necessidade de Tratamento endodntico O clnico dever observar a qualidade do tratamento endodntico, uma vez que produtos infecciosos podem estar alojados em canais acessrios no obturados adequadamente e, atravs Divergncia entre as razes Radiograficamente, o clnico dever analisar o grau de divergncia radicular. Bowers et al.2 relataram fechamento completo das leses de bifurcao classe II aps realizao de RTG em 61% dos stios em que a divergncia radicular, medida ao nvel da crista ssea alveolar, era maior ou igual a 4 mm. Nos stios em que a divergncia entre as razes era inferior a 4 mm, foi observado fechamento completo das leses de bifurcao em 93% dos casos. Embora, melhores resultados regenerativos possam estar associados a um menor grau de divergncia radicular, esta deve ser suficiente para permitir a realizao de uma adequada descontaminao das superfcies radiculares por meio de curetas, ultra-som e brocas. destes, serem transmitidos s leses de bifurcao classe II, prejudicando, conseqentemente, o resultado 14 regenerativo. realizao da esplintagem de dentes com mobilidade previamente RTG.14 Nos casos em que a mobilidade dentria estiver associada presena de trauma de ocluso, necessria a realizao de um ajuste oclusal previamente ao procedimento regenerativo.14 membranas expostas e infectadas esto associadas a um menor ganho sseo e de insero periodontal, como j mencionado anteriormente3. Enxertos gengivais livres podero ser indicados previamente realizao da RTG, visando aumentar a altura e espessura da mucosa ceratinizada e desta forma, minimizar o risco de recesso gengival e exposio de membranas na cavidade bucal no perodo ps-operatrio.

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Tamanho do tronco radicular A anlise radiogrfica permite a avaliao do comprimento do tronco radicular. Molares com tronco radicular curto tm maior risco para o desenvolvimento de leses de bifurcao e so bons candidatos resseco dentria, j que Altura ssea interproximal A RTG ter maior previsibilidade nos stios em que a altura do osso mesial e distal estiver ao nvel ou acima do teto da leso de bifurcao, j que isto implica no aumento da fonte de clulas provenientes do ligamento periodontal situado lateralmente ao defeito sseo. Alm disso, nestas situaes clnicas, possvel haver uma melhor estabilizao da membrana e cobertura desta por um retalho posicionado coronalmente.4 A RTG somente dever ser realizada aps a anlise dos fatores relacionados ao paciente e leso de bifurcao classe II, bem como do custo-benefcio da realizao deste procedimento, sempre tendo em mente o tratamento odontolgico integral do paciente. os resultados regenerativos aps RTG podero ficar comprometidos pela dificuldade de se obter uma cobertura completa da membrana pelo retalho posicionado coronalmente.5

FATORES RELACIONADOS AO PROCEDIMENTO CIRRGICO


A RTG uma tcnica sensvel, requerendo muito conhecimento, habilidade e experincia do operador. Todas as etapas do procedimento cirrgico so de extrema importncia e sero discutidas a seguir. Os casos clnicos (Figuras 1 a 4) exemplificam a realizao de algumas etapas da cirurgia de RTG (Casos Preveno de infeco As toxinas produzidas por bactrias periodontopatognicas tm a capacidade de inibir a migrao coronal das clulas provenientes do ligamento periodontal e dos espaos medulares sseos sobre a superfcie dentria, prejudicando, conseqentemente, os resultados regenerativos. Desta forma, diferentes protocolos antimicrobianos sistmicos e locais tm sido sugeridos para o controle da contaminao bacteriana e preveno de infeco nos stios cirrgicos. Ns recomendamos a prescrio de amoxicilina/clavulanato de potssio 875 mg a cada 12 horas, comeando 24 hrs antes da cirurgia e estendendo-se por 10 dias. Aps esse perodo, se houver exposio da membrana, deve-se prescrever Doxiciclina 100 mg (a cada 12 horas no primeiro dia e, depois disso, a cada 24 horas), at a remoo cirrgica da membrana exposta (sempre que 264 realizados na clnica de Ps-Graduao em Periodontia da FORP-USP por Alexandre Leite de Carvalho - mestre em Periodontia pela FORP-USP e professor do curso de especializao em Periodontia da E.E.O./ABO-GO - e Rafael Ramos de Oliveira - mestre e doutorando em Periodontia pela FORP-USP).

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possvel, no mnimo 4 semanas aps sua colocao). Durante a realizao do procedimento de RTG, essencial que uma concentrao adequada de

antibitico esteja presente no interior dos tecidos periodontais e, portanto, a antibioticoterapia sistmica deve ser iniciada previamente cirurgia.14

Antissepsia, anestesia, realizao de retalho total e descontaminao das superfcies radiculares Aps antissepsia extra/intra-oral e sob anestesia local infiltrativa dos molares superiores ou bloqueio na regio dos molares inferiores, uma inciso intrasulcular feita com lmina 15C montada em cabo Bard-Parker nmero 3, seguida de incises relaxantes nos ngulos proximais dos dentes adjacentes ao dente que apresenta a leso de bifurcao. Um retalho de espessura total elevado, de modo a obter acesso leso de bifurcao classe II (Figura 1.2). Em seguida, todo o tecido granulomatoso removido com curetas Goldman-Fox e as superfcies radiculares so raspadas e alisadas com instrumentos manuais (curetas de Gracey e limas para raspagem) e ultra-snicos (Figura 1.3). Estes procedimentos no so suficientes para uma completa e previsvel remoo dos irritantes locais, devido presena de concavidades radiculares que contribuem para o acmulo de placa e cujas superfcies podem se tornar Enxertos ou substitutos sseos A maioria dos estudos publicados relata que um melhor resultado regenerativo pode ser alcanado no tratamento de leses de bifurcao classe II, quando diferentes tipos de membranas so associados a enxertos ou substitutos sseos.11 Estes otimizam a regenerao ssea e favorecem a estabilizao do cogulo e manuteno de espao sob as membranas, evitando seu colabamento para o interior do defeito sseo. Os enxertos sseos autgenos apresentam capacidade osteognica, osteoindutora e osteocondutora, sendo uma opo para associao com as membranas. Contudo, a obteno de quantidades significativas deste enxerto pode representar uma limitao sua utilizao, inconveniente que pode ser sanado com a utilizao de substitutos sseos (materiais algenos, hetergenos ou aloplsticos). J h algum tempo, o potencial osteoindutor do osso algeno 265 hipermineralizadas quando expostas ao ambiente da bolsa periodontal.14 Desta forma, necessrio realizar um desgaste bem superficial das superfcies dentrias com brocas cirrgicas e complementar a descontaminao radicular com agentes qumicos (EDTA a 24% em gel de carbopol, PH=7,2) (Figura 1.4). Em seguida, uma irrigao abundante com soro fisiolgico estril realizada. Se houver a presena de projees cervicais de esmalte ou prolas de esmalte, estas devem ser removidas durante o procedimento cirrgico, uma vez que contribuem para o acmulo de placa e formao precoce de bolsa periodontal dentro da rea de bifurcao. Alm disso, sobre estas condies anatmicas no possvel ocorrer uma nova insero de fibras.14 Aps os procedimentos de descontaminao radicular, feito o preparo do enxerto ou substituto sseo.

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DFDBA tem sido questionado e desta forma, todos estes substitutos sseos podem ser considerados basicamente osteocondutores, atuando apenas como um arcabouo para a formao ssea. Recentemente, foi lanada no mercado uma associao de partculas de osso bovino inorgnico (OBI) a uma seqncia sinttica de 15 aminocidos do colgeno tipo I (P-15), a qual exerce uma ao sobre eventos celulares essenciais para a regenerao ssea, tais como, adeso, migrao, proliferao e diferenciao celular. Esta associao visa reproduzir as partes inorgnicas e orgnicas de um enxerto autgeno, visto que a estrutura e a composio do OBI so muito Membranas A adaptao da membrana realizada aps a colocao do enxerto ou substituto sseo no interior do defeito. Em relao escolha do tipo de membrana, a literatura relata que, sob o ponto de vista histolgico e clnico, resultados semelhantes podem ser alcanados, quando membranas no-absorvveis de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e, Gore-Tex, W.L. Gore & Assoc., Flagstaff, AZ, USA) ou absorvveis so utilizadas.11,14 As membranas de PTFE-e so consideradas padro ouro (gold standard) na RTG, devido ao grande nmero de estudos consagrando a eficcia da sua utilizao.11 Entretanto, o emprego delas est relacionado a algumas desvantagens, tais como a necessidade de realizao de um segundo procedimento cirrgico para remov-las, o que causa desconforto ao paciente, aumenta o custo do tratamento e gera um risco de perturbar os tecidos neoformados sob a membrana. Alm disso, elas tm uma alta freqncia de exposio na cavidade bucal, o que pode levar contaminao bacteriana.14

semelhantes poro inorgnica do osso autgeno. Estudos clnicos tm demonstrado a eficcia deste novo biomaterial e at mesmo a sua superioridade em relao a outros, como por exemplo, DFDBA e osso bovino inorgnico, no que diz respeito a um maior preenchimento sseo.19 Yukna et al.20 publicaram uma anlise histolgica, demonstrando a regenerao periodontal de um defeito infra-sseo humano tratado com OBI/P-15; entretanto, futuros estudos so necessrios a fim de elucidar o real potencial regenerativo desta associao, bem como sua capacidade de, por si s, barrar a migrao epitelial sobre a superfcie radicular.

As membranas absorvveis apresentam a vantagem de eliminar a fase cirrgica de remoo e podem ser constitudas de colgeno ou por dois diferentes tipos de polisteres, isto , por cido polilctico ou poligliclico ou ainda pela combinao de ambos. O processo de absoro delas est associado presena de uma reao inflamatria localizada e moderada que no deve comprometer os resultados clnicos e histolgicos. Por esse motivo, as membranas de colgeno no apresentam boa previsibilidade para uso em regenerao periodontal. Alm disso, alguns estudos tm relatado que as membranas absorvveis tm um menor risco de exposio na cavidade bucal. Entretanto, quando pores tornam-se expostas no perodo ps-operatrio, estas degradam-se precocemente, o que compromete a funo de barreira.14 A matriz drmica acelular (MDA), biomaterial proveniente de pele humana e introduzido na Periodontia em 1994, tem sido utilizada nas cirurgias plsticas periodontais em substituio aos enxertos autgenos gengivais e tambm como 266

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membrana em procedimentos de Regenerao ssea Guiada. Recentemente, este biomaterial foi avaliado como membrana na tcnica de RTG para tratamento de leses de bifurcao classe II cirurgicamente criadas em ces. Este estudo concluiu que a MDA capaz de exercer a funo de barreira, impedindo a migrao apical do epitlio e do tecido conjuntivo gengival para o interior dos defeitos sseos e ao mesmo tempo, de proporcionar um aumento da altura e da espessura gengival. Contudo, quando pores da MDA ficaram expostas na cavidade bucal no perodo ps-operatrio, estas degradaram-se em poucos dias, comprometendo a funo de barreira deste biomaterial.1 Aps a escolha do tipo de membrana a ser utilizada, esta recortada para que seu tamanho seja suficiente para cobrir a leso de bifurcao, estendendo-se 3 mm

alm das margens sseas (Figura 1.5). As membranas devem ser posicionadas sobre a superfcie radicular, de modo a evitar as reas de concavidades presentes no tronco radicular e so suturadas ao redor do dente atravs de suturas suspensrias. Estas concavidades impedem uma adequada adaptao das membranas sobre as superfcies radiculares, propiciando a migrao do epitlio juncional para o interior do defeito sseo.14 Finalmente, os retalhos so posicionados coronalmente e suturados, visando o recobrimento completo da membrana (Figura 1.6). Devido restrio das medidas de higiene oral na rea cirrgica, os pacientes so orientados a aplicar topicamente uma soluo de digluconato de clorexidina a 2% at a remoo da membrana (caso o tipo no-absorvvel tenha sido utilizado), que dever ocorrer aps 4 a 6 semanas.

FATORES RELACIONADOS AO PERODO PS-OPERATRIO


Exposio da membrana no perodo ps-operatrio Vrios estudos tm demonstrado que a contaminao e a infeco de membranas expostas na cavidade oral no perodo ps-operatrio esto associadas a um menor ganho clnico de insero e menor formao ssea.14,15 Entretanto, a exposio das barreiras no necessariamente implica em infeco destas. Novaes Jr. et al.12 demonstraram que a utilizao de antibiticos no pr e ps-operatrio e a aplicao tpica de uma soluo de digluconato de clorexidina so capazes de controlar a contaminao das membranas expostas na cavidade oral por bactrias periodontopatognicas e, conseqentemente, bons resultados regenerativos podem ser alcanados. O protocolo por ns utilizado o descrito por Novaes Jr. et al.12, e envolve a prescrio de amoxicilina/clavulanato de potssio 875 mg, a cada 12 horas, por 10 dias, iniciando a primeira dose 24 hrs antes da realizao da cirurgia regenerativa, conforme j mencionado anteriormente. Nos casos em que h exposio das membranas na cavidade oral, doxiciclina 100 mg prescrita a partir do dcimo primeiro dia at a remoo da barreira (2 drgeas no dcimo primeiro dia e uma drgea/dia do dcimo segundo dia at a remoo da membrana). Nos casos, em que houver a presena de supurao ou infeco aguda, as membranas devem ser removidas precocemente, visto que 267

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quadros infecciosos podem causar srias Remoo da membrana no-absorvvel As membranas no-absorvveis so removidas em uma segunda cirurgia, normalmente realizada 4 a 6 semanas aps a colocao da barreira (Figura 1.8), e sua exposio, conforme comentado anteriormente, pode gerar maior risco de contaminao e conseqentemente menor regenerao do periodonto. Desse modo, sua remoo idealmente deveria acontecer no menor perodo possvel em que j tivessem exercido a funo de barreira, e no qual o cogulo sob elas j representasse um tecido maduro o suficiente para completar o processo regenerativo. Este perodo est por ser determinado, e tem sido estudado na literatura. Macedo et al.8 avaliaram em ces o efeito da remoo precoce das membranas de PTFE-e (2 semanas aps a colocao das barreiras) na regenerao periodontal de leses de bifurcao classe II. Os resultados deste estudo demonstraram Terapia periodontal de suporte Um programa regular de terapia periodontal de suporte deve ser estabelecido, visando assegurar a manuteno e estabilidade dos novos tecidos formados. Os intervalos entre as consultas so determinados de acordo com o perfil de cada paciente. Murphy and Gunsolley realizaram uma

complicaes sistmicas.14

que a formao de novo osso, cemento e ligamento periodontal foi semelhante quando as membranas foram removidas 2 ou 4 semanas aps a sua colocao. Assim, concluiu-se que a remoo precoce das membranas de PTFE-e em ces no influencia os resultados da tcnica de RTG. O efeito da remoo precoce destas membranas em humanos est sendo avaliado atravs de estudo clnico-radiogrfico, e resultados preliminares no demonstraram diferenas entre a remoo com 2 ou 4 semanas. As membranas podem ser removidas puxando-as delicadamente com pinas hemostticas; entretanto, s vezes, a realizao de um pequeno retalho pode ser necessria, devido aderncia da barreira aos tecidos (Figura 1.9). Neste caso, preciso ter muito cuidado para no perturbar os tecidos formados sob a membrana (Figura 1.10).

sistemtica reviso e concluram que uma freqncia mensal pode resultar em maiores redues da profundidade de sondagem; entretanto, a utilizao deste regime no aumentou o ganho de insero clnica aps os procedimentos de RTG.11

OUTRAS TERAPIAS REGENERATIVAS


Frente aos inmeros fatores que podem afetar a previsibilidade da RTG, juntamente aos avanos no campo da biologia molecular e celular, outras 268

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terapias regenerativas (matriz derivada do esmalte e fatores de crescimento), com diferentes princpios de atuao, vm sendo estudadas, visando superar as Matriz derivada do esmalte (Emdogain) Durante a formao da raiz dos dentes, a camada interna da bainha epitelial de Hertwig (camada ameloblstica) secreta uma matriz protica constituda principalmente de amelogenina. Esta protena deposita-se sobre a raiz e, ao agir sobre as clulas do folculo dentrio, ocorre a formao de cemento acelular, ligamento periodontal e osso alveolar. A utilizao da matriz derivada do esmalte (MDE) na terapia periodontal visa reproduzir este acontecimento embriolgico, uma vez que este biomaterial constitui-se de uma matriz proteica absorvvel, obtida de dentes de porcos em desenvolvimento, cuja principal protena tambm a amelogenina. A aplicao da MDE no tratamento dos defeitos periodontais estimula a proliferao e diferenciao de clulas mesenquimais indiferenciadas, permitindo, conseqentemente, a formao de um novo cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. Alm disso, este biomaterial parece exercer uma ao citosttica ou antiproliferativa sobre as clulas epiteliais, sendo capaz de impedir a migrao destas em direo apical.17 Procedimento cirrgico O caso clnico (Figura 5) exemplifica a realizao de algumas etapas da cirurgia com a MDE (Caso clnico realizado na clnica de Ps-Graduao em Periodontia da FORP-USP por Rafael Ramos de Oliveira e Raquel Rezende Martins de

limitaes da RTG, aumentar a previsibilidade dos procedimentos regenerativos e diminuir a variabilidade dos resultados entre diferentes stios.

Estudos histolgicos e clnicos tm demonstrado o potencial da MDE no tratamento de defeitos sseos periodontais, evidenciando a capacidade regenerativa deste biomaterial. Contudo, existem poucos estudos sobre a MDE no tratamento das leses de bifurcao classe II. Regazzini et al.17 demonstraram uma regenerao periodontal significativa de leses de bifurcao classe II cirurgicamente criadas em ces e tratadas com a utilizao da MDE. Estudos clnicos foram realizados a fim de se comparar a utilizao da MDE RTG no tratamento de leses de bifurcao classe II. Meyle et al.10 relataram resultados clnicos similares entre as tcnicas, enquanto Jepsen et al.6 demonstraram uma maior reduo da profundidade horizontal das leses de bifurcao classe II e menor dor e edema nos stios tratados com a MDE. A melhor cicatrizao verificada nestes stios foi atribuda ao da MDE sobre os fibroblastos, induzindo a liberao do fator de crescimento de transformao-, mediador que est associado cicatrizao gengival.

Barros - mestres e doutorandos em Periodontia pela FORP-USP). Aps antissepsia extra/intra-oral e anestesia, um retalho de espessura total deslocado para permitir o acesso leso de bifurcao classe II e remoo 269

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do tecido granulomatoso presente no interior do defeito (Figura 5.2). Em seguida, realizada a instrumentao das superfcies radiculares, utilizando-se curetas, ultra-som e brocas cirrgicas. A descontaminao das razes complementada pela aplicao do gel de EDTA a 24%, PH=7,2. A leso de Fatores de crescimento Fatores de crescimento so mediadores biolgicos naturais que regulam eventos celulares cruciais, tais como sntese de DNA, quimiotaxia, diferenciao e sntese de matriz. Exemplos de fatores de crescimento usados experimentalmente para tratamento da doena periodontal incluem fator de crescimento derivado de plaquetas, fator de crescimento de transformao-, fator de crescimento fibroblstico, fator de crescimento semelhante insulina, protenas morfogenticas sseas, fator de crescimento endotelial e hormnio paratireoidiano. Apesar dos recentes avanos no campo da engenharia tecidual e da biologia molecular, pouco conhecido sobre os processos biolgicos, o efeito, segurana e tipo de carreador apropriado para a utilizao dos fatores de crescimento na promoo da regenerao periodontal. Qualquer teraputica que vise a regenerao por meio da aplicao de fatores de crescimento necessita avaliar seus efeitos em nvel celular sobre vrias condies fisiolgicas e patolgicas. Contaminao bacteriana e suas enzimas (proteases), bem como as citocinas prinflamatrias do hospedeiro e o prprio

bifurcao irrigada com soro fisiolgico e posteriormente, a matriz derivada do esmalte (gel) aplicada (Figura 5.3). O retalho posicionado coronalmente e suturado. Por fim, uma nova aplicao da matriz derivada do esmalte realizada, at se obter um leve extravasamento (Figura 5.4).

infiltrado inflamatrio exercem um importante efeito sobre os fatores de crescimento. A possibilidade da relao dos fatores de crescimento com neoplasias sugere estudos precisos que estabeleam a segurana de sua utilizao em seres humanos antes do uso clnico indiscriminado.18 A maior nfase das pesquisas com fatores de crescimento est concentrada no desenvolvimento de carreadores. Vrias so as vantagens para a existncia de carreadores apropriados, como a manuteno e reteno dos fatores de crescimento no stio, o que reduziria a dose de aplicao, forneceria um arcabouo para o crescimento e diferenciao celular e evitaria a formao de tecido fibroso ou a encapsulao do carreador, devido demora excessiva da sua degradao. A literatura tem avaliado a associao dos fatores de crescimento com enxertos sseos, visando otimizar a regenerao ssea. Estudos in vitro, em animais e humanos so promissores, porm no existem evidncias cientficas que suportem a aplicao clnica dos fatores de crescimento.

CONCLUSO
A RTG a terapia mais indicada para o tratamento das leses de bifurcao classe II. Entretanto, embora a regenerao periodontal seja possvel, 270

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esta no previsvel, sendo muitas vezes limitada. Inmeros fatores podem afetar a previsibilidade da RTG e devem ser levados em considerao no planejamento do caso, durante a realizao do procedimento cirrgico e no perodo ps-operatrio. A literatura a respeito da utilizao da MDE no tratamento deste tipo de defeito sseo ainda restrita; no entanto, os resultados obtidos aps a sua utilizao permite concluir que este biomaterial pode vir a ser uma boa alternativa para os casos em que houver limitao para a realizao da RTG, tais como: dificuldade de adaptao da membrana, devido s concavidades radiculares presentes nos troncos radiculares; condio anatmica que impea o completo recobrimento da membrana (vestbulo raso, por exemplo);

pequena faixa e espessura reduzida de tecido gengival, visto que estes fatores so predisponentes para a ocorrncia de recesses gengivais e conseqente exposio de membranas no perodo psoperatrio. O futuro aponta para o desenvolvimento de biomateriais de manuseio mais simplificado, contendo tambm capacidade de induo dos processos regenerativos nos tecidos do periodonto (principalmente induo proliferao de fibroblastos do ligamento periodontal, cementoblastos e osteoblastos). Alm disso, ser importante a determinao de protocolos clnicos individualizados em relao ao tipo de doena periodontal do paciente (crnica ou agressiva) e ao tipo de defeito, visando a maior previsibilidade de resultados.

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CASO CLNICO 1

Figura 1.1 - Dente 47 Aspecto clnico inicial

Figura 1.2 - Sondagem da leso de bifurcao classe II, aps o deslocamento do retalho total.

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Figura 1.3 - Lima de Hirschfeld para raspagem da leso de bifurcao classe II.

Figura 1.4 - Aplicao de EDTA 24%, por 2 minutos.

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Figura 1.5 - Membrana de PTFE-e (Gore-Tex) adaptada e suturada ao redor do dente aps a colocao do substituto sseo no interior da leso de bifurcao classe II

Figura 1.6 - Posicionamento coronal e sutura do retalho.

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Figura 1.7 - Ps-operatrio de 2 semanas

Figura 1.8 - Ps-operatrio de 4 semanas

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Figura 1.9 - Cirurgia para remoo da membrana (4 semanas de ps-operatrio): membrana exposta por meio de retalho.

Figura 1.10 - Tecido neoformado sob a membrana

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Figura 1.11 - Sutura do retalho

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CASO CLNICO 2

Figura 2.1 - Condio clnica inicial do dente 37, previamente realizao do preparo bsico. Acmulo de placa bacteriana e presena de supurao

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Figura 2.2 - Condio clnica do dente 37, aps o preparo bsico e previamente realizao da RTG

Figura 2.3 - Raspagem e alisamento radicular com cureta de Gracey

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Figura 2.4 - Lima para raspagem (lima de Hirschfeld) da leso de bifurcao classe II

Figura 2.5 - Aplicao de EDTA 24%, por 2 minutos

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Figura 2.6 - Aspecto clnico aps os procedimentos de raspagem / alisamento radicular e condicionamento qumico

Figura 2.7 - Membrana de PTFE-e (Gore-Tex) adaptada e suturada ao redor do dente aps a colocao do substituto sseo no interior da leso de bifurcao classe II

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Figura 2.8 - Posicionamento coronal e sutura do retalho

Figura 2.9 - Ps-operatrio de 2 semanas

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Figura 2.10 - Condio clnica aps 1 ano da realizao da RTG

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CASO CLNICO 3

Figura 3.1 - Condio clnica inicial do dente 47. Presena de uma pequena altura e espessura da mucosa ceratinizada

Figura 3.2 - Enxerto gengival livre para aumento da altura e espessura da mucosa ceratinizada na regio do dente 47 e tambm do 45, realizado previamente RTG

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Figura 3.3 - Palato aps a remoo do enxerto gengival

Figura 3.4 - Condio clnica do dente 47, 60 dias aps a realizao do enxerto gengival livre e previamente RTG

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Figura 3.5 - Retalho total deslocado e leso de bifurcao classe II aps o debridamento do defeito

Figura 3.6 - Membrana de PTFE-e (Gore-Tex) adaptada e suturada ao redor do dente aps a realizao dos procedimentos de raspagem / alisamento radicular / condicionamento qumico e colocao do substituto sseo no interior da leso de bifurcao classe II

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Figura 3.7 - Posicionamento coronal e sutura do retalho

Figura 3.8 - Cirurgia para remoo da membrana aps 4 semanas da RTG. Membrana sendo removida

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Figura 3.9 - Tecido neoformado sob a membrana

Figura 3.10 - Sutura do retalho

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Figura 3.11 - Condio clnica aps 7 meses da realizao da RTG

Figura 3.12 - Radiografia inicial, pr-preparo bsico do paciente (notam-se clculos nos molares, e a imagem radiogrfica da leso de bifurcao classe II)

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Figura 3.13 - Imagem radiogrfica com 1 ano de ps-operatrio, mostrando preenchimento sseo parcial da leso de bifurcao

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CASO CLNICO 4

Figura 4.1 - Condio clnica inicial do dente 37, previamente RTG

Figura 4.2 - Sondagem da leso de bifurcao classe II, aps a realizao do retalho total

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Figura 4.3 - Aplicao de EDTA 24%, por 2 minutos, aps a realizao dos procedimentos de raspagem e alisamento radicular

Figura 4.4 - Membrana de PTFE-e (Gore-Tex) adaptada e suturada ao redor do dente aps a colocao do substituto sseo no interior da leso de bifurcao classe II

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Figura 4.5 - Posicionamento coronal e sutura do retalho

Figura 4.6 - Ps-operatrio de 2 semanas. Exposio da poro coronal da membrana de PTFE-e na cavidade bucal. Foram prescritas doxiciclina 100 mg a partir do dcimo primeiro dia at a remoo da barreira (2 drgeas no dcimo primeiro dia e uma drgea/dia do dcimo segundo dia at a remoo da membrana) e a aplicao tpica de digluconato de clorexidina a 2% sobre a poro da membrana exposta para o controle da contaminao

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Figura 4.7 - Cirurgia para remoo da membrana aps 4 semanas da RTG. Membrana em posio

Figura 4.8 - Tecido neoformado sob a membrana

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Figura 4.9 - Sutura do retalho

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CASO CLNICO 5

Figura 5.1 - Condio clnica inicial do dente 46, vista lingual

Figura 5.2 - Retalho total deslocado, sendo delimitado pela realizao de incises relaxantes. Leso de bifurcao classe II lingual, aps a remoo do tecido granulomatoso

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Figura 5.3 - Aplicao da MDE, aps a realizao dos procedimentos de raspagem e alisamento radicular e condicionamento qumico com EDTA 24%, por 2 minutos

Figura 5.4 - Posicionamento coronal, sutura do retalho e nova aplicao da MDE

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REFERNCIAS
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