MINISTÉRIO DA CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÕES E COMUNICAÇÕES

Secretaria Executiva
Diretoria de Administração
Coordenação-Geral de Gestão de Pessoas

FORMULÁRIO REQUERIMENTO DE EMISSÃO DE DECLARAÇÃO E/OU DE DOCUMENTOS

As solicitações com uso deste Formulário é para atendimento exclusivo de aposentados e beneficiários de pensão do
Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovações e Comunicações.

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
NOME:Guilherme Barroca Cruz

NOME DO APOSENTADO OU PENSIONISTA: Teresinha Ragazzon Ribeiro

APOSENTADO informar o CPF:

PENSIONISTA informar a matrícula SIAPE do pensionista:

INFORMAR O ENDEREÇO PARA ENVIO DA DECLARAÇÃO:

E-MAIL. Informar o EMAIL: guilherme@cruzadv.com.br

PELO CORREIO (Mediante pagamento de GRU, acima de 10 cópias).

Informar endereço completo:

SELECIONAR INFORMAÇÃO DESEJADA:

INFORMAÇÕES SOBRE DEPENDENTES HABILITADOS
PORTARIA DE PENSÃO
PORTARIA DE APOSENTADORIA
DATA DE INÍCIO DO BENEFÍCIO
FUNDAMENTO LEGAL DO BENEFÍCIO
FICHA FINANCEIRA no período de 01/06/2003 a 01/06/2023.
INFORMAÇÃO DO CARGO/NÍVEL DO APOSENTADO OU DO INSTITUIDOR DE PENSÃO
OUTROS: Ficha individual do instituidor de pensão: José Maria Ribeiro;Fichas Financeiras da
pensionista: Teresinha Ragazzon Ribeiro (período jan/2005 a jun/2023)
OBSERVAÇÃO:
Solicitar emissão de declaração contendo informações de aposentados e pensionistas mediante:
I) Se o requerente for o próprio aposentado ou o pensionista: Preenchimento e assinatura do FORMULÁRIO “REQUERIMENTO
PARA EMISSÃO DE DECLARAÇÃO E/OU DE DOCUMENTOS”. A assinatura deverá ser a do requerente. Enviar cópia da Carteira de
Identidade e do CPF do requerente.
II) Se o requerente for filho do aposentado ou do pensionista: Na ausência do aposentado ou pensionista, por óbito, são legitimados
para requerer mediante preenchimento e assinatura do FORMULÁRIO “REQUERIMENTO PARA EMISSÃO DE DECLARAÇÃO E/OU DE
DOCUMENTOS”, com cópia da carteira de identidade do requerente.
III) Se o requerente for um representante legal (procurador ou curador): FORMULÁRIO “REQUERIMENTO PARA EMISSÃO
DE DECLARAÇÃOE/OU DE DOCUMENTOS”, devidamente preenchido e assinado, com a cópia da Carteira de Identidade e do CPF do
aposentado ou do pensionista, cópia da Carteira de Identidade do procurador e Procuração pública, ATUALIZADA, com emissão de até 2 anos,
feita em Cartório. Se curador, além do citado Formulário preenchido e assinado, apresentar cópia da Carteira de Identidade e do CPF do
aposentado ou do pensionista, cópia da Carteira de Identidade do curador e o Termo de Curatela.
IV) Se o requerente for o advogado como procurador: FORMULÁRIO “REQUERIMENTO PARA EMISSÃO DE
DECLARAÇÃOE/OU DE DOCUMENTOS”, devidamente preenchido e assinado, com cópia da Carteira de Identidade e do CPF do
aposentado ou do pensionista, e cópia da Carteira de Identidade do advogado e da Procuração Ad-Judicia, ATUALIZADA, com emissão de até
2 anos.
Observação aplicável aos itens de I a IV do Procedimento B: Os documentos enviados precisam estar legíveis para conferência pelo MCTIC.
Sempre que houver dúvida quanto à autenticidade do requerente, será exigida autenticação da assinatura constante do Formulário, por servidor
público ou reconhecimento de firma em Cartório de Ofício, conforme disposto no art. 9º do Decreto nº 9.094/2017.
Enviar juntamente com este Formulário a documentação exigida, observando cada caso, para o seguinte endereço eletrônico:
coapp@mctic.gov.br
Eu, acima qualificado(a), solicito, junto a este Órgão, emissão de Declaração e/ou documentos, conforme informação
selecionada.
LOCAL E DATA ASSINATURA DO REQUERENTE OU PROCURADOR OU
Porto Alegre CURADOR (somente quando houver)
21 de Junho de 2023