MODELO DE DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO:

(Autônomos) - (Retirar este item ao imprimir)

INCLUIR NOME DA EMPRESA OU LOGOTIPO

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DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE – AUTÔNOMO

O Sr.____________________ __, Autônomo residente na cidade de ______________, à

Rua _______________, nº _____________ Bairro _________________, inscrita no
CNPJ/CPF sob o número _________________ , neste ato representado por seu
representante legal que assina a presente, vem a declarar para os devidos fins que está
isento dos documentos relatados abaixo por não apresentar quadro de funcionários e ser
somente constituída por Autônomo/Sócio .

 Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) conforme NR 09

 Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) conforme NR 07
 Programa de Condições do Meio Ambiente de Trabalho (PCMAT) conforme NR 18
 Atas de Eleição, Instalação e Posse e Calendário de reuniões da CIPA (Comissão
Interna de Prevenção a Acidentes ) Conforme NR 05.
 Convenção Coletiva de Trabalho

Declara ainda que assume integral responsabilidade pelas informações aqui prestadas.

Cidade, Data

___________________________
Autônomo

IMPORTANTE: Declaração aceita somente em via original

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