Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Artigo de Reviso

Transplantao uterina: Progressos em cirurgia experimental

Maria Lcia Faria Moleiro Cirurgia Experimental 2010/2011

TRANSPLANTAO UTERINA: PROGRESSOS EM CIRURGIA EXPERIMENTAL Maria Lcia Faria Moleiro

ndice
TRANSPLANTAO UTERINA PROGRESSOS EM CIRURGIA EXPERIMENTAL ................................................... 3 Resumo................................................................................................................................................................. 3 Abstract ................................................................................................................................................................ 3 Palavras-chave .................................................................................................................................................. 4 Introduo ............................................................................................................................................................... 4 Os trabalhos experimentais realizados em animais ............................................................................... 4 Trabalhos experimentais em ratinhos .................................................................................................... 5 Trabalhos experimentais em ratos ........................................................................................................... 5 Trabalhos experimentais em coelhos ...................................................................................................... 6 Trabalhos experimentais em ovelhas ...................................................................................................... 6 Estudos experimentais em porcas ............................................................................................................ 7 Estudos experimentais em cadelas........................................................................................................... 8 Estudos experimentais em primatas no humanos........................................................................... 9 O TU em humanos .............................................................................................................................................. 11 Os problemas e questes levantadas pelo TU ......................................................................................... 12 Concluso ............................................................................................................................................................... 13 Bibliografia ............................................................................................................................................................ 13

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TRANSPLANTAO UTERINA: PROGRESSOS EM CIRURGIA EXPERIMENTAL Maria Lcia Faria Moleiro

TRANSPLANTAO UTERINA PROGRESSOS EM CIRURGIA EXPERIMENTAL

Maria Lcia Faria Moleiro

Resumo
A infertilidade em mulheres sem tero ou que possuem um tero no funcional ainda hoje inultrapassvel, pelo que os progressos na rea da transplantao nas ltimas dcadas levaram tentativa de transplantar o prprio tero. Desde a dcada de 60, com as primeiras cirurgias experimentais, envolvendo este orgo, em cadelas, que o objectivo de proporcionar a uma mulher um transplante de tero levou a diversos trabalhos experimentais em diversos modelos animais. Desde o ratinho aos primatas no humanos, foram efectuados diversos estudos, procurando perceber qual o melhor procedimento a adoptar, quer na recolha do tero doado, quer na sua transplantao para a cavidade plvica receptora. Para alm destes problemas, outros so colocados, relativamente reaco imunolgica face a um orgo desconhecido para o organismo, entrando aqui em conta com as terapias imunossupressoras. Em 2000, foi tentado o primeiro transplante uterino em seres humanos, tendo no entanto fracassado. A obteno de uma gravidez num tero transplantado foi apenas alcanada em 2002, num ratinho fmea. Continuam, por isso, em aberto diversas questes que tm no s em conta a receptora do transplante, mas tambm outros intervenientes, sendo que a discusso tica e legal acerca desta temtica est ainda longe de um consenso.

Abstract
Women without a uterus or who have a non-functional uterus are today unconditionally infertile. So the progress in transplantation in recent decades led to the attempt to transplant the uterus itself. Since the 60's, with the first experimental surgeries involving this organ in dogs, the aim of providing a woman a womb transplant has led to several experimental studies in different animal models. From mice to nonhuman primates, several studies have been carried out, sensing the best procedure to be taken both in the collection of donated uterus, either in its transplantation to the recipient pelvic cavity. Furthermore, its crucial to care about the recipients immune response against a strange organ, which implies the need of immunosuppressive therapies. In 2000, the first uterus transplant in humans was attempted, but it wasnt successful. The first pregnancy in a transplanted uterus was only achieved in 2002, in a mouse. So far, many questions remain, concerning, not only the recipient of the transplant, but also the other subjects
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TRANSPLANTAO UTERINA: PROGRESSOS EM CIRURGIA EXPERIMENTAL Maria Lcia Faria Moleiro involved. The ethical and legal discussion about this issue is still far from a consensus and must continue in a near future.

Palavras-chave: cirurgia experimental, imunossupresso, infertilidade, modelos

animais, transplantao, tero

Introduo
Desde o primeiro transplante bem sucedido de um orgo slido, o rim (Merril et al., 1956; Murray et al., 1960), e do primeiro nascimento atravs da fertilizao in vitro (IVF) (Steptoe & Edwards, 1978) que os desenvolvimentos nos campos da transplantao e no tratamento da infertilidade no pararam e atingiram sucessos antes impensveis. Apesar disso, ainda hoje se verificam situaes de infertilidade que no conseguem ser ultrapassadas com as tcnicas existentes mulheres que no possuem tero ou tm um tero no funcional. Para estes casos, as nicas solues disponveis passam por aceitar a condio de infertilidade, recorrer adopo, ou ento s designadas barrigas de aluguer (Brnnstrm et al., 2010). Esta ltima opo no aceite em muitos pases, sendo mesmo considerada crime em Portugal (de acordo com Captulo 1, Artigo 8 da Lei n 32/2006), e levanta, por isso, diversos problemas e questes ticas e legais. O transplante uterino (TU) assume-se ento como uma soluo para estes casos, de forma a ultrapassar a infertilidade e tornar possvel uma gravidez. Contudo, apesar de os primeiros ensaios experimentais terem tido lugar h mais de 20 anos e de, em 2000, ter sido tentado o primeiro TU, ainda hoje esta tcnica no aplicada a seres humanos. Por isso, este artigo pretende analisar o que ocorreu no primeiro TU efectuado num ser humano, rever de forma breve os vrios estudos experimentais desenvolvidos, as suas concluses, e os ltimos progressos feitos. Por ltimo, procura problematizar as questes ainda em aberto e discutir alguns dos problemas ticos e legais levantados.

Os trabalhos experimentais realizados em animais

A primeira cirurgia experimental que envolveu o TU (com trompas uterinas e ovrios) foi descrita em cadelas (Eraslan et al., 1966). Desde a, outros modelos animais foram usados: ratinhos, ratos, coelhos, ovelhas, porcos e primatas no-humanos. Foram tentadas diferentes abordagens que incluam, ou no, os ovrios e trompas uterinas e que consistiam em autotransplante (uso do tero do prprio indivduo), transplante singnico (entre indivduos geneticamente idnticos) ou transplante alognico (entre indivduos
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TRANSPLANTAO UTERINA: PROGRESSOS EM CIRURGIA EXPERIMENTAL Maria Lcia Faria Moleiro geneticamente diferentes, sendo este o transplante alvo em seres humanos, recorrendo a dadoras aps a sua morte ou ainda em vida) (Brnnstrm & Daz-Garcia, 2011). No caso de transplantes alognicos, entra em cena a possibilidade de rejeio imunolgica por parte da receptora. Assim, para alm dos procedimentos cirrgicos e da preocupao em evitar leses de isqumia-reperfuso, fundamental atentar num protocolo de imunossupresso adequado que permita evitar a rejeio e que no afecte uma futura gravidez o objectivo final do TU (Brnnstrm et al., 2010).

Trabalhos experimentais em ratinhos

Dada a disponibilidade de diferentes estirpes modificadas geneticamente, os fceis mtodos de transferncia de embries e a acessibilidade, os ratinhos foram tidos como um bom modelo experimental para a investigao bsica de TU (Brnnstrm & Daz-Garcia, 2011). Racho El-Akouri et al. realizaram em ratinhos TU singnico, fazendo, para isso, a resseco do enxerto uterino (com um dos cornos uterinos excisados), incluiu a disseco do pedculo vascular unilateral com os vasos uterinos e outros vasos mais proximais at poro abdominal mdia da artria aorta e veia cava inferior (daqui em diante designadas aorta e cava, respectivamente). Aps a exciso, o tero mantido no frio, enquanto feita a preparao cirrgica da receptora, sendo depois transplantado e os pedculos vasculares anastomosados end-to-side com a aorta/cava da receptora. Neste caso, o tero foi fixado apenas recorrendo s anastomoses vasculares, tendo o crvix sido deixado intrabdominalmente (o tero nativo manteve a sua posio plvica prpria). Assim, teve de ser feita uma laparotomia para transferir os embries a implantar no tero, atravs do miomtrio, e, pela primeira vez, foi reportada uma gravidez, num tero transplantado. Num modelo modificado, o crvix foi deixado ligado parede abdominal atravs de um estoma que permitia a drenagem extra-abdominal de fluido (a acumulao de fluido tinha sido uma problema verificado na primeira experincia). Deste modo, o tero manteve o seu tamanho normal, e as taxas de gravidez, o crescimento intra-uterino e a fertilidade foram semelhantes s do tero nativo (Racho El-Akouri et al., 2003). Relativamente ao risco de rejeio, existe apenas um estudo feito num modelo semi-alognico, em que foram usadas elevadas doses de ciclosporina em monoterapia (Wranning et al., 2007). Contudo, a supresso da rejeio foi apenas parcial.

Trabalhos experimentais em ratos

Nos primeiros trabalhos experimentais em ratos (Lee et al., 1995; Jiga et al., 2003), o isolamento do tero era feito em bloco (incluindo as trompas uterinas e os ovrios), com os pedculos vasculares at ao nvel da aorta e cava. Era feita a lavagem in situ com soluo
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TRANSPLANTAO UTERINA: PROGRESSOS EM CIRURGIA EXPERIMENTAL Maria Lcia Faria Moleiro de Ringer fria, sendo o transplante colocado ortotopicamente, anastomosado vagina. Lee et al. usaram transplantes singnicos e fizeram anastomoses vasculares end-to-side aorta e cava, tendo todos os enxertos mostrado revascularizao que perdurou no mnimo, trs meses. No grupo de transplantes alognicos (Jiga et al., 2003), as anastomoses eram end-to-end aos vasos femorais direitos e, aps 72h, a maior parte dos enxertos apresentava tromboses venosas. Num estudo mais recente de transplao singnica (Wranning et al., 2008), era recolhido o corno uterino direito, a cavidade uterina comum e o crvix, sendo depois transplantados anastomosando a artria e veia ilacas comuns direitas end-to-side aorta e cava da receptora. O tero nativo da receptora era mantido, sendo o transplantado colocado numa posio heterotpica, com o orifcio vaginal ligado a um estoma cutneo. Cerca de 30% dos transplantes foram mal sucedidos devido formao de trombose.

Trabalhos experimentais em coelhos

Nas primeiras investigaes neste modelo animal (Conno et al., 1986) era efectuado autotransplante e transplante alognico de um enxerto, constitudo pelo poro esquerda uterina e a cavidade uterina comum. Este era depois suturado ao ligamento largo e o suprimento sanguneo era levado a cabo por neovascularizao. Cerca de 75% dos casos mostraram viabilidade histolgica aps um ms. No caso dos transplantes alognicos, foi efectuada monoterapia com ciclosporina, tendo havido rejeio em trs dos seis coelhos sob este regime (todos os coelhos que no tomaram ciclosporina rejeitaram o transplante). Mais recentemente, o coelho foi usado para estudar a exequibilidade de usar vasos de maiores dimenses para reforar o TU (Sieunarine et al., 2005; Sieunarine et al., 2008). No estudo de 2008, os seis animais usados sobreviveram cirurgia, mas acabaram por morrer ou sofrer eutansia, devido a complicaes ps-operatrias.

Trabalhos experimentais em ovelhas

Inicialmente, as cirurgias experimentais efectuadas em ovelhas pretendiam compreender a fisiologia ovrica e as interaces hormonais entre o ovrio e o tero (Brnnstrm & Daz-Garcia, 2011). Assim, foram efectuados autotransplantes heterotpicos do tero apenas, ou incluindo o ovrio, para uma bolsa pr-formada no pescoo, estabelecendo anastomoses vasculares com a artria cartida e a veia jugular.

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TRANSPLANTAO UTERINA: PROGRESSOS EM CIRURGIA EXPERIMENTAL Maria Lcia Faria Moleiro Trabalhos mais recentes envolveram quer a

autotransplantao, quer a alotransplantao neste modelo animal. Dahm-Khler, et al. efectuaram autotransplantes nos quais excisaram o corno uterino direito e dissecaram a vasculatura apenas unilateralmente. Foi dissecada a artria ilaca interna, at sua diviso em posterior e anterior, e a veia utero-ovrica comum, desde o tero at veia ilaca interna. O tero foi perfundido com Perfadex in situ e o enxerto foi guardado no frio, durante 70 minutos, antes da transplantao. As terminaes arteriais foram anastomosadas end-to-side
Fig. 1 Desenho esquemtico de um TU em ovelhas, em que as anastomoses foram unilaterais (pois um dos cornos uterinos foi removido). As anastomoses foram end-to-side entre a diviso anterior da artria ilaca interna e a artria ilaca externa, e entre a veia utero-ovrica e a veia ilaca externa. (Brnnstrm & Daz-Garcia, 2011)

artria ilaca externa da receptora e a veia utero-ovrica foi anastomosada end-to-side veia ilaca externa (fig.1). Outros trabalhos, tambm em auto e alotransplantao, foram feitos com a exciso dos dois cornos uterinos (Ramirez et al., 2008). Nos casos de transplantes alognicos, os animais foram tratados com ciclosporina A oralmente e com prednisona intramuscular, iniciadas dois dias antes da transplantao. Verificou-se, aos seis meses, que seis dos dez animais usados apresentavam infiltrao linfoctica.

Em cinco ovelhas autotransplantadas (tero, trompas uterinas e ovrios) atravs de anastomoses com os vasos ilacos externos, verificou-se em trs delas uma gravidez de sucesso, quando, 2 a 5 meses aps a cirurgia, foi tentado acasalamento (Wranning et al., 2010). O parto ocorreu por cesariana.

Estudos experimentais em porcas

Dadas as similitudes entre os porcos e o ser humano, estes so muitas vezes usados para treino cirrgico. Assim, tambm para estudo do TU, estes foram tidos como modelo experimental por vrios grupos. Wranning et al. realizaram uma histerectomia supracervical, com a disseco dos vasos uterinos a um nvel superior ao urter. O tero foi perfundido com acetato de Ringer gelado, durante 1-2h. Os vasos uterinos foram depois anastomosados end-to-end, sendo o tero fixado pelo crvix. Menos de 20% destes teros foram considerados bem reperfundidos.

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TRANSPLANTAO UTERINA: PROGRESSOS EM CIRURGIA EXPERIMENTAL Maria Lcia Faria Moleiro Num modelo alognico heterotpico em miniporcas, foi efectuada a disseco dos vasos desde o tero at aorta (Avison et al., 2009). O tero foi depois colocado no retroperitoneu e a aorta e cava da dadora foram anastomosadas end-to-side com a aorta e cava da receptora, respectivamente (fig. 2). Em todos os animais tratados com inibidores da calcineurina em monoterapia, se verificou rejeio a um nvel histolgico, sem contudo comprometer a perda do enxerto. Nos animais tratados com inibidores da calcineurina e corticides, no se observaram episdios de rejeio durante o perodo estudado (0.2-11.8 meses).
Fig. 2 - Desenho esquemtico do transplante efectuado numa porca. Quer a aorta, quer a cava do enxerto foram anastomosadas end-to-side aorta e cava, respectivamente, da receptora. (Brnnstrm & Daz-Garcia, 2011)

Estudos experimentais em cadelas

Como foi j referido, foi neste modelo animal que teve lugar o primeiro isolamento uterino (com trompas uterinas e ovrios), seguido de reanastomose. Os vasos sanguneos foram isolados a partir do tero at artria e veia ilacas comuns (inclusive), tendo sido posteriormente anastomosadas as artrias end-to-end com o ramo terminal da artria ilaca interna e as veias end-to-side com a veia ilaca comum (Eraslan et al., 1966; Truta et al., 1969). Nestes ensaios, o tero manteve-se ligado vagina durante todo o procedimento, tendo sido lavado in situ com soluo salina heparinizada, num perodo de isqumia que durou entre 40 a 50 minutos. As principais contribuies destes trabalhos prenderam-se com o desenvolvimento dos procedimentos para a disseco. Trabalhos posteriores de transplantao alognica que envolviam o tero, trompas uterinas e ovrios, incluram dadores que eram sacrificados (dado que os pedculos vasculares incluam as pores mais baixas da aorta e cava (Mattingly et al., 1970; Wingate et al., 1970) ou as artrias e veias ilacas comuns (Yonemoto et al., 1969; Paldi et al., 1975). A perfuso do tero foi feita ex vivo, temperatura ambiente, durante 30 minutos, e foi seguida da anastomose end-to-end, com o ramo comum da artria ilaca interna , e end-toside das veias ilacas internas bilaterais, com as veias ilacas comuns (Yonemoto et al., 1969; Mattingly et al., 1970; Paldi et al., 1975), ou end-to-side com a aorta e a cava (Wingate et al., 1970). No caso de Wingate et al., foram estudados dois grupos: um grupo controlo e um grupo que fez imunossupresso com azatioprina e cortisona. No grupo controlo, verificou-se hemorragia, necrose irregular e trombose intravascular nas artrias
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TRANSPLANTAO UTERINA: PROGRESSOS EM CIRURGIA EXPERIMENTAL Maria Lcia Faria Moleiro uterinas, logo aps uma semana. No grupo tratado, aps quatro semanas, estava tambm presente necrose uterina, pelo que esta combinao de imunossupressores se revelou insuficiente para evitar a rejeio. Tambm neste modelo animal foi experimentada a omentopexia como forma de vascularizao do tero, em lugar das anastomoses vasculares (OLeary et al., 1969; Scott et al., 1970). Verificou-se que a sobrevivncia dos teros autotransplantados era menor com essa tcnica.

Estudos experimentais em primatas no humanos

O mais antigo estudo em primatas no humanos foi desenvolvido no macaco rhesus com autotransplantao e transplantao alognica, aps uma histerectomia subtotal qual se seguiu o transplante, com fixao ao crvix e envolvimento do enxerto de tero e trompas uterinas com o omento (Scott et al., 1971). No caso dos teros autotransplantados, verificou-se que estes mantiveram o tamanho normal e houve o recomeo da menstruao, mas no ocorreu gravidez, apesar de tentativas durante 10 meses. Quanto aos transplantes alognicos, no foi efectuada qualquer imunossupresso e, atravs de bipsias frequentes, at s 10 semanas ps-transplante, foi efectuada uma verificao regular, que mostrou rejeio bastante cedo, tendo, aos 14 dias, sido observados sinais major de rejeio que se traduziram em necrose completa, mais tarde. Na preparao para o primeiro TU em humanos, foram efectuadas cirurgias experimentais, usando a autotransplantao, em 16 babunos (Fageeh et al., 2002). Foi feita uma histerectomia modificada, de forma a preservar os tecidos e a integridade vascular; foi usada a soluo de Euro-Collins para a perfuso do tero, atravs das artrias e veias uterinas. Inicialmente, as anastomoses foram estabelecidas end-to-end entre os vasos uterinos at que se verificou que cerca de 75% destas conexes se encontravam ocludas. A tcnica foi modificada, tendo passado a fazer-se a anastomose end-to-side aos vasos ilacos internos, observando-se a preservao da circulao em cerca de 90%. Num estudo mais recente, tambm em babunos, foi efectuada autotransplantao, aps remoo do tero, de acordo com uma tcnica similar histerectomia radical (Enskog et al., 2010). O tero foi depois colocado numa posio ortotpica, sendo as anastomoses estabelecidas entre a poro anterior da artria ilaca interna, e as veias ovricas com os vasos ilacos externos de um dos lados. De forma a criar um vaso maior, os topos das duas pores anteriores das artrias ilacas internas forma bissectados e suturados, efectuando-se um procedimento semelhante nas veias ovricas (fig. 3). Os dois novos vasos criados foram depois ligados aos vasos ilacos externos end-to-side, atravs de um mtodo normalmente usado em transplantao renal. Inicialmente, a reperfuso
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TRANSPLANTAO UTERINA: PROGRESSOS EM CIRURGIA EXPERIMENTAL Maria Lcia Faria Moleiro uterina foi satisfatria, mas apenas 2 dos 20 animais transplantados voltaram a apresentar menstruao. Kisu et al. usaram um primata diferente Macaca fascicularis (tambm conhecido como macacocaranguejeiro) para testar uma nova tcnica de TU, em autotransplante. Usando duas macacas, efectuaram a exciso do tero (apenas) com uma poro da parede vaginal, preservando as artrias ilacas internas, uterinas e as veias uterinas superficiais (na macaca 1) e as artrias uterinas e as veias uterinas profundas (na macaca 2). Na macaca 1, no foi possvel isolar as veias uterinas profundas, devido sua localizao profunda na plvis, pelo que foram usadas as superficiais; j na macaca 2, foi possvel isolar as veias uterinas profundas, processando o tecido circundante ao tero, na zona mais profunda da plvis
Fig. 3 - Desenho esquemtico do TU em babunos-fmea. Pormenor da anastomose end-to-side aos vasos ilacos externos aps fuso entre os topos das artrias ilacas internas e entre os topos das veias ovricas do enxerto recolhido. (Brnnstrm & Daz-Garcia, 2011)

o que condicionou a exciso de uma maior extenso da parede vaginal (14 mm, enquanto na macaca 1, a exciso foi de 6 mm). Aps a exciso, o tero foi mantido ex vivo, em gelo, e perfundido com soluo salina heparinizada, atravs de uma seringa inserida na artria uterina. O coto vaginal e o retroperitoneu foram encerrados, de forma a mimetizar uma heterotransplantao uterina com dador. Em seguida, foi efectuada a autotransplantao: reabertura do retroperitoneu, anastomose do coto vaginal ao tero excisado (tcnica de sutura usada em prteses de valvas cardacas) e anastomoses vasculares end-to-end, recorrendo a supermicrocirurgia. Na macaca 1, a artria ilaca interna direita foi ligada artria ilaca interna e a veia uterina foi ligada veia vesical superior
Fig. 4 - Desenho esquemtico do transplante autlogo efectuado na macaca 2 (Kisu et al., 2011).

(devido ao esmagamento da veia uterina superficial direita) perfuso atravs de uma artria e uma veia. Quanto macaca 2, as anastomoses foram estabelecidas

entre as artrias uterinas bilaterais do tero dador com as artrias ilacas externas bilaterais da macaca receptora, e entre as veias uterinas profundas bilaterais, com as veias ilacas externas bilaterais perfuso assegurada por duas artrias e duas veias (fig. 4). O tero foi tambm fixado ao retroperitoneu e ao ligamento redondo. A macaca 1
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TRANSPLANTAO UTERINA: PROGRESSOS EM CIRURGIA EXPERIMENTAL Maria Lcia Faria Moleiro acabou por morrer ao segundo dia, aps insuficincia renal aguda, justificada pelo longo tempo de cirurgia. A macaca 2 foi seguida, tendo-se registado a sua recuperao com aparente bem-estar geral, regresso da menstruao aps 139 dias e, uma laparoscopia aos 40 dias, confirmou o enxerto uterino.

O TU em humanos
No ser humano, foi apenas executada uma vez uma cirurgia de TU, em 2000, na Arbia Saudita (Fageeh et al., 2002). A dadora era uma mulher de 46 anos, sujeita a histerectomia por quistos ovricos multiloculares bilateriais, e a receptora era uma mulher de 26 anos, que no tinha tero devido a uma histerectomia de emergncia periparto. O enxerto uterino foi imerso em gelo e perfundido com soluo de Euro-Collins. O transplante decorreu sem complicaes, tendo sido usados como pedculos vasculares as artrias e veias uterinas, alongadas ex vivo, com segmentos vasculares das veias safenas, e posteriormente anastomosadas bilateralmente end-to-side aos vasos ilacos externos. A imunossupresso da receptora incluiu ciclosporina iv, 6 horas antes da cirurgia, e prednisolona, mesmo antes do transplante e aps o restabelecimento da perfuso uterina. Aps o TU, foi efectuada a terapia tripla convencional que inclui ciclosporina, azatioprina e prednisolona orais. O tero sobreviveu durante 3 meses, mas teve de ser removido ao 99 dia, aps necrose e trombose vascular justificadas com prolapso uterino e consequente trombose. A partir da, no voltou a ser tentado outro TU em humanos, mas tm sido experimentadas tcnicas de colheita de teros em dadoras de rgos (Del Priore et al., 2007). Tm tambm sido levados a cabo estudos para avaliar a tolerncia do tecido uterino isqumia fria (isqumia experienciada ex vivo), atravs de amostras de histerectomias que so preservadas, com soluo da Universidade de Wisconsin ou com acetato de Ringer, a 4C, por perodos de 6 a 24h (Wranning et al., 2005). S com o acetato de Ringer foram detectadas alteraes com o microscpio electrnico de transmisso: degenerao hidrpica e alteraes na cromatina nuclear. A gravidez em mulheres sujeitas a transplante possvel. Desde o primeiro nascimento, h cerca de 50 anos, mais de 15 000 nascimentos sucederam, em mulheres a fectuar teraputica imunossupressora. De facto, depois do primeiro ano aps o transplante sem complicaes ou sinais de rejeio, uma mulher pode tentar engravidar sem especiais problemas. Alguns estudos mostram um ligeiro aumento de nascimentos prematuros, ou baixo peso ao nascimento, mas o risco de m-formaes no superior (Brnnstrm & Daz-Garcia, 2011).
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Os problemas e questes levantadas pelo TU

Perante as investigaes e estudos j levados a cabo no mbito do TU, percebe-se que muitas questes se mantm ainda por responder e que existem ainda diversos riscos associados. Estes riscos prendem-se com o procedimento cirrgico em si, efectuado numa rea anatmica bastante frgil, prxima de plexos nervosos e outras estruturas, como o urter. requerida, por isso, bastante experincia, no s para recolher o tero a ser transplantado, mas tambm para estabelecer as diversas anastomoses necessrias ao sucesso do transplante. Para alm disso, de grande importncia a fixao do tero transplantado, uma das causas que tero estado na base do insucesso do primeiro transplante no ser humano (Fageeh et al., 2002). Mais ainda, tem de se ter em considerao uma possvel rejeio do enxerto uterino, sendo necessrio estabelecer um protocolo adequado de terapia imunossupressora, que no totalmente incuo (aumento da possibilidade de infeces, doenas malignas). tambm importante ter em ateno o objectivo final do TU: permitir a concepo receptora. Assim, deve-se garantir a viabilidade do tero de forma a ser capaz de suportar uma gravidez, sem prejudicar a futura me ou a criana, seja a curto ou a longo prazo. Outro factor de relevo a salientar, ao falarmos em TU, so as pessoas envolvidas directamente: o futuro feto/beb, a receptora, o seu companheiro e a dadora (podendo considerar-se tambm a famlia desta) (Brnnstrm et al., 2010). Assim, imperativo atentar nos riscos e dilemas morais que se colocam com todas as partes integrantes deste processo, devendo observar-se o princpio tico do predomnio dos benefcios sobre os riscos. Com base nos problemas levantados, sugerido que as unidades hospitalares, que venham um dia a incluir o TU na sua prtica clnica, devam ter uma grande experincia nas reas mdicas envolvidas e dispor de equipas multidisciplinares para estes casos. Enquanto, o TU ainda no uma realidade na prtica clnica, o Comit para os Aspectos ticos da Reproduo Humana e Sade da Mulher da Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia FIGO, levantou j algumas consideraes ticas relacionadas com esta possibilidade futura (Milliez, 2009). salientado que a aplicao desta tcnica em humanos deve ser feita apenas aps intenso estudo em modelos animais, designadamente primatas no humanos. Tambm se refere que os teros transplantados no podem ser de mulheres demasiado jovens (ainda em idade frtil) ou teros mal formados ou com outros problemas. referido tambm que a utilizao de um tero de uma dadora viva inapropriada e que o TU no traz aumento da qualidade de vida para o
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TRANSPLANTAO UTERINA: PROGRESSOS EM CIRURGIA EXPERIMENTAL Maria Lcia Faria Moleiro casal. Esta posio discutida e confrontada, em primeiro lugar, com o facto de actualmente se efectuarem transplantes de dadores vivos de rim ou fgado, desde que seja empregue o consentimento informado (Kisu et al., 2011). Em segundo lugar, sabe-se que a infertilidade efectivamente uma situao que considerada, por muitas mulheres (e casais), como uma razo para uma menor qualidade de vida. Assim, uma tcnica que lhes permita ter um filho biolgico pode efectivamente aumentar a sua qualidade de vida.

Concluso
O TU um procedimento que vem sendo bastante estudado, desde h mais de 4 dcadas, e que conheceu ultimamente progressos importantes. Os modelos animais usados foram bastante diversificados e foi j possvel observar inclusivamente gravidez num tero aps o transplante. A primeira tentativa em seres humanos fracassou, mas com base nos ltimos desenvolvimentos, assume-se que o prximo transplante humano possa ocorrer dentro de 2-3 anos (Brnnstrm & Daz-Garcia, 2011). Assim, a resposta s diversas questes ticas e legais levantadas deve ser discutida e tentar ser respondida a breve prazo. Pessoalmente, considero que o mais premente a reviso dos diversos procedimentos cirrgicos e a sua optimizao, no sentido de diminuir os riscos inerentes ao TU, designadamente para a receptora e futuro feto. Neste momento, parece-me que os riscos so ainda suficientemente relevantes para que se proponha a realizao de um segundo transplante em humanos.

Bibliografia
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