CNPJ 04.687.

708/0001-13
AV. RIO NEGRO 1421
Acquaville-Tucunaré
96 99118-3247
Santana-AP

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu_______________________________ portador do
RG __________CPF________________ residente no
endereço ____________________________, n°____,
bairro_____________, na cidade de _____________,
declaro para os devidos fins, que nesta data recebi o
equipamento ____________, nº de série __________,
em perfeito estado de conservação e funcionamento,
assumindo a partir do recebimento, total e irrestrita
responsabilidade sobre o mesmo, me comprometendo
a restituí-lo no estado em que recebi no dia
____de _________de 20__ às _____:_____horas.

Estou ciente que durante o período em que

referido equipamento estiver sob minha guarda,
serei o único responsável por todos e quaisquer
danos.

Santana-ap, ___ de ____________ de 20__.

__________________________________
Assinatura do cliente ou responsável legal