DEPRESSÃO PSICÓTICA

Os delírios depressivos considerados congruentes com o humor incluem delírios de culpa, de

punição merecida, delírios de ruína e delírios nihilistas (que podem configurar a síndrome de
Cotard, quando incluem negação de órgãos e negação da morte). Na depressão delirante as
pessoas podem interpretar eventos triviais do cotidiano como evidências de defeitos pessoais,
ao tempo em que se culpam de forma indevida e francamente inapropriada. Um paciente, por
exemplo, culpava-se pela morte de um desconhecido, cujo féretro passou por sua rua; outra,
uma senhora de meia idade, julgava ser a responsável pela paralisação das obras de uma ponte
em sua cidade. Mais comumente, no entanto, o paciente recua no tempo, com a finalidade de
se acusar por supostos delitos ou atos culposos do passado, remoendo escrúpulos indevidos. Os
temas de ruína, quando delirantes, apresentam-se, de acordo com Bleuler,3 como: ruína do
corpo (delírios hipocondríacos: a pessoa acredita, por exemplo, estar com o fígado
"apodrecido", ou com determinados órgãos "tomados pelo câncer"); ruína espiritual (delírios de
culpa, com acusações por faltas ou pecados cometidos); e ruína financeira (delírios que
envolvem temas de pobreza e miséria). A "escolha" do tema faz-se, certamente, em
consonância com as características da personalidade do paciente. Por outro lado, podem
ocorrer temas delirantes, aparentemente sem relação com o humor depressivo.

Os delírios incongruentes com o humor incluem temas de perseguição, e delírios de estar sendo
controlado (estes, comumente associados a fenômenos "schneiderianos" de inserção e
irradiação de pensamentos). Quando presentes, esses fenômenos incongruentes com o humor
associam-se a um pior prognóstico, avizinhando-se, não raramente, dos estados ditos
"esquizoafetivos".

As alucinações que acompanham os estados depressivos, quando presentes, são em geral

transitórias e não elaboradas. Costumam ser, mais comumente, coerentes com o humor
depressivo: vozes que condenam o paciente, (Obnubilação, um termo impreciso, refere-se a uma
redução moderada no estado de alerta ou turvação moderada de consciência. )imprecações do
demônio, choro de defuntos, etc. Mais raramente, ocorrem alucinações não congruentes com o
humor (sem relação aparente com os temas depressivos). As formas mais severas de depressão
psicótica foram descritas por Kraepelin1 com o nome de "melancolia fantástica". Nessa forma
aparecem intensos delírios e alucinações, alternando-se estados de violenta excitação com
estados estuporosos, a par de leve obnubilação da consciência (essas formas são hoje
dificilmente encontradas) Obnubilação, um termo impreciso, refere-se a uma redução moderada no
estado de alerta ou turvação moderada de consciência.

Delírios
·Alucinações
 ·Comportamento alterado
·Mudança de sentimentos
·Postura infantil
·Personalidade imprevisível
·Sentimento constante de perseguição
·Longo período sem realizar nenhuma atividade por iniciativa
própria, como se estivesse em uma espécie de transe.
Psicoeducação

Essa técnica quando relacionada ao depressivo com sintomas psicóticos está relacionada a um
modelo de tratamento que auxilia o paciente a conhecer e entender sobre a sua doença.

O terapeuta, na psicoeducação, precisa estar presente durante todo o processo para poder
explicar o modelo do qual paciente está sendo submetido e, também, para esclarecimentos de
como os pensamentos produzem sentimentos, além das reações físicas e comportamentais.

Essa intervenção ajuda muito o paciente, pois se os sintomas aparecerem na terapia, o paciente
saberá que reações esperar.

Agenda e prescrição de eventos prazerosos

De modo geral, essa técnica possibilita uma ativação comportamental.

Dessa forma, o tratamento objetiva restaurar a taxa de respostas contingentes ao estado

positivo a um nível adequado.

Em outras palavras, o Agendamento de Eventos Prazerosos busca melhorar a frequência, a

qualidade e a quantidade das interações sociais do indivíduo com depressão psicótica.

Isso é feito por meio de treinamento de habilidades sociais e o uso da agenda diária com
propostas de atividades prazerosas.
Para o terapeuta construir essa agenda de eventos prazerosos, ele pode usar de inventários
prontos ou pode questionar diretamente o paciente sobre os eventos que ele julga que lhe
davam prazer antes da depressão.

É nessa hora que uma boa relação entre profissional e paciente é essencial, pois o doente
precisa ter coragem e confiança no terapeuta para conseguir contar a verdade para ele.

Uma vez descoberto esses “estímulos positivos” para a agenda, o terapeuta irá trabalhar com o
intuito de auxiliar o paciente a elaborar um registro diário sobre as atividades que gostava e
fazia ou que não gostava.

Esse reconhecimento é muito importante, pois depois que essas atividades são reconhecidas e
determinadas como prazerosas pelas pessoas com depressão psicótica, geralmente, o humor
delas muda, assim como a disposição e o sentimento de “vitória”. O paciente depressivo,
normalmente, apresenta crenças de que não será capaz de terminar tarefa alguma

Registro de pensamentos disfuncionais

A técnica do registro de pensamentos disfuncionais consiste em treinar o paciente depressivo a

anotar sobre todos os pensamentos disfuncionais.

Com isso é possível identificar os pensamentos automáticos e crenças disfuncionais dos

pacientes, logo auxilia com sintomas psicóticos e depressivos de cada paciente.

Normalização

Esse método é usado para entender o que forma e mantém os sintomas psicóticos.

Sendo assim, a normalização faz uma associação entre o conteúdo delirante ou alucinatório e
a história de vida do paciente, para assim compreender a vulnerabilidade do paciente e,
consequentemente, poder ajudá-lo a promover mudanças ou desenvolver um processo de
adaptação.
Enfrentamento

Esse procedimento baseia-se na premissa de que as alucinações e delírios ocorrem em um

contexto social e subjetivo, e que esses sintomas assumem significado caso sejam
acompanhados por uma reação emocional.

Nesse panorama, muitos pacientes com depressão psicótica estão inseridos em uma situação
de estresse constante e não conseguem mobilizar esforços saudáveis para lidar com as
emoções geradas nesses momentos, uma vez que não tem controle nem da própria realidade
ao redor deles.

Sendo assim, a estratégia de enfrentamento oferece uma possibilidade de mudança para

diminuir a sobrecarga.

Módulos

Esse método possibilita a reestruturação das crenças disfuncionais, relacionadas aos sintomas
psicóticos.

Assim, é preciso incentivar o paciente a construir novas crenças mais funcionais para poder
ativá-las futuramente, e logo ser capaz de se enxergar como um indivíduo com qualidades e
possa se perceber de uma forma diferente.

Para que isso aconteça, é preciso cinco passos com atividades pré-estabelecidas antes:

Estabelecimento da aliança terapêutica e avaliação

Estratégias comportamentais com o objetivo de manejar sintomas, reações emocionais e

atitudes impulsivas

Discutir sobre os próprios sintomas com o paciente

Manejo das alucinações

Avaliar quais são as pressuposições disfuncionais a respeito de si próprio e dos outros

F32.3 Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos

Episódio depressivo correspondente á descrição de um episódio depressivo grave (F32.2) mas

acompanhado de alucinações, idéias delirantes, de uma lentidão psicomotora ou de estupor de

uma gravidade tal que todas as atividades sociais normais tornam-se impossíveis; pode existir

o risco de morrer por suicídio, de desidratação ou de desnutrição. As alucinações e os delírios

podem não corresponder ao caráter dominante do distúrbio afetivo.

Episódios isolados de: depressão major com sintomas psicóticos, depressão psicótica, psicose

depressiva psicogênica e reativa

Com características psicóticas congruentes com o humor: Delírios e alucinações cujo conteúdo

é coerente com os temas depressivos típicos de inadequação pessoal, culpa, doença, morte,

niilismo ou punição merecida.

Com características psicóticas incongruentes com o humor: Delírios ou alucinações cujo

conteúdo não envolve temas depressivos típicos ou inadequação pessoal, culpa, doença,

morte, niilismo ou punição merecida ou cujo conteúdo é uma mistura de temas

incongruentes e congruentes com o humor.

Com catatonia: O especificador de catatonia pode ser aplicado a um episódio de depressão se~~

características catatônicas estão presentes durante a maior parte do episódio. Ver os critérios
par

Transtorno Depressivo Maior (TDM) pode cursar com episódios únicos ou recorrentes de
quadros psicóticos, marcados pela presença de delírios e alucinações cujos conteúdos
associam-se frequentemente a ideias negativas e depressivas de morte, ruína, culpa e
punição merecida. Esta condição está fortemente conectada a alto risco suicida, motivo pelo
qual deve-se diagnosticar e intervir de maneira positiva o mais precocemente possível, a fim de
que a vida, o sentido e a qualidade de viver do indivíduo possam ser restaurados e preservados.
O caso relatado refere-se a uma paciente com diagnóstico atual de TDM grave e recorrente
com sintomas psicóticos e alta intencionalidade suicida. Apresenta o humor
constantemente deprimido, choro fácil e frequente, hipobulia, distúrbios do sono e
sentimentos de menos-valia. Ademais, seu quadro cursa com sonhos e sensações estranhas
relacionados a entidades malignas, assim como com alucinações visuais persistentes e
delírios religiosos de pecado, culpa exagerada e punição divina. Frente à resistência dos
sintomas ao tratamento farmacológico inicial, foram discutidas outras possibilidades de
abordagem, conduta e diagnósticos diferenciais paralelamente à avaliação constante do
risco de suicídio.

O diagnóstico diferencial da depressão com sintomas psicóticos requer um cuidado para sua
diferenciação da esquizofrenia e do transtorno de humor bipolar. No caso da esquizofrenia,
pode surgir uma confusão por causa dos sintomas de delírio e alucinação que são comuns aos
dois transtornos, mas, por exemplo, no caso da depressão com sintomas psicóticos, não devem
estar presentes outros sintomas da esquizofrenia, como discurso desorganizado e
comportamento bizarro. Para diferenciá-la do transtorno bipolar com sintomas psicóticos, o
terapeuta deve investigar se o humor do paciente manteve-se depressivo, caracterizando a
depressão psicótica ou apresentou flutuações de humor, caracterizando o transtorno bipolar
com sintomas psicóticos (Rothschild, 2013; Quintella, 2010; Fleck et al., 2009).

Técnica dos módulos

Essa técnica consiste em cinco passos com atividades preestabelecidas: primeiro passo
(estabelecimento da aliança terapêutica e avaliação); segundo passo (uso de estratégias
comportamentais para manejar sintomas, reações emocionais e atitudes impulsivas); terceiro
passo (discutir novas perspectivas sobre a natureza das experiências psicóticas vividas pelo
paciente); quarto passo (estratégias para o manejo das alucinações); último passo (avaliação
de pressuposições disfuncionais a respeito de si próprio e dos outros) (Barreto e Elkis, 2007).
Essa técnica possibilita a reestruturação das crenças disfuncionais, relacionadas aos sintomas
psicóticos (Beck, 1997).

Nessa perspectiva, no tratamento da depressão com sintomas psicóticos, devem-se buscar

evidências que apoiam ou não as crenças disfuncionais, sendo incentivada, a partir desse
trabalho, a construção de novas crenças mais funcionais pelo paciente. Quando as novas
crenças começam a ser progressivamente ativadas, por exemplo, "sou capaz" ao invés de "sou
incapaz", "sou um bom pai" ao invés de "sou um mau pai", os pacientes, normalmente, relatam
que se percebem de uma forma diferente e veem o mundo por meio de outro prisma (Beck,
2013; Matos e Oliveira, 2013).

Compreende-se que o uso dessa modalidade terapêutica no tratamento da depressão com

sintomas psicóticos baseia-se em trabalhar no sentido das mudanças das crenças e dos
comportamentos disfuncionais do paciente, enfatizando aspectos educacionais que incluem o
constante fornecimento de informação ao paciente sobre o seu transtorno. Todo o processo
do tratamento deve ser fundamentado na cooperação e na confiança, no qual o paciente
precisa participar ativamente para que a mudança seja possível.

terapia cognitiva e comportamental (TCC), auxiliando na redução dos índices de recaídas, na

diminuição quanto à severidade das alucinações e delírios e contribuindo também com o
funcionamento global do paciente

Assim, diferentemente da psicopatologia tradicional, que vê o delírio como uma crença

irredutível, a TCC propõe uma outra abordagem para o delírio, a qual permita que o paciente,
utilizando áreas intactas do seu psiquismo, possa encontrar novas alternativas para sua crença
delirante e, com isso, diminuir o impacto desse pensamento disfuncional em sua vida.

o fato de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia apresentarem crenças irracionais não

significa que eles sejam irracionais

Módulos (Fowler et al., 1995)

• Primeira parte: estabelecimento da aliança terapêutica e avaliação;

• Segunda parte: uso de estratégias comportamentais para manejar sintomas, reações

emocionais e atitudes impulsivas;

• Terceira parte: discutir novas perspectivas sobre a natureza das experiências psicóticas
vividas pelo paciente.

• Quarta parte: estratégias para o manejo das alucinações;

• Quinta parte: avaliação de pressuposições disfuncionais a respeito de si próprio e dos

outros;

• Sexta parte: estabelecimento de novas perspectivas para os problemas individuais e auto-

regulação dos sintomas psicóticos.

ranstorno Delirante Persistente (OMS, 1993). Segundo o modelo cognitivo atual, os sintomas
psicóticos se originam a partir da interação recíproca de fatores biológicos, psicológicos e
sociais. Entre esses fatores constam déficits da capacidade do processamento de informações,
alterações da reatividade autonômica, limitações da capacidade de enfrentamento e de
competência social, eventos discretos de vida e influencia constantes de estressores
ambientais

Segundo os autores, o paranoico vê a si mesmo como fraco e vulnerável. As pessoas são vistas
como manipuladores, mal intencionadas e não confiáveis. O mundo é visto como perigoso,
sendo então necessárias medidas de proteção. Freeman (2007) ressalta ainda que também é
típico dos quadros psicóticos o processamento cognitivo insuficiente, a ausência de explicações
alternativas e o teste de realidade atenuado estão implicados na manutenção dos delírios.

Um estilo de raciocínio que conta com consistentes evidências empíricas para a gênese e a
manutenção dos delírios paranoides é o "salto para conclusão" (jump to conclusion) (Huq,
Garety & Hemsley, 1988). Os pacientes com delírios utilizam menos informações que sujeitos
controles para alcançar uma decisão sobre alguma situação.

O viés de egocentricidade faz com que o paranoico se veja

constantemente em seu ambiente como o centro das atenções.
Eventos irrelevantes são percebidos como importantes ao self.
Nenhum acontecimento é percebido como fortuito ou só uma
coincidência
Pessoas com o viés da intencionalidade acreditam que os
comportamentos dos demais sempre estão baseados em alguma
intenção, geralmente malévolas, contra si. Os pacientes com delírios
utilizam menos informações que sujeitos controles para alcançar uma
decisão sobre alguma situação. A aceitação de uma hipótese é mais
rápida, mesmo com pouca evidência que a corrobore. Já foi
argumentado que esse estilo de raciocínio estaria associado a uma
tendência de se buscar menos informações; antes de se chegar a
alguma conclusão (Garety & Freeman, 1999). O "salto para conclusão"
dificulta a capacidade de gerar e considerar explicações alternativas ao
pensamento delirante, independente de serem plausíveis ou não para
as demais pessoas (Freeman, 2007). A falta de aceitação social para
suas explicações é o que distingue a paranoia de outros transtornos
mentais não delirantes (Morrison, 2001).
"Para ser aceita por pessoas importantes, eu preciso fazer tudo o que
elas me pedem", "Se eu demonstrar fraqueza, as pessoas vão fazer
qualquer coisa para me machucar" e "Se alguma coisa der errada, eu
é que serei a responsabilizada".
Atitudes e Crenças de baixa auto-estima mantenedoras de depressão

( ) Se eu não for tão bem sucediso quanto as outras pessoas, isso significa que sou um fracasso

( ) Se falho no meu trabalho, entao sou um fracasso enquanto pessoa

( ) Pessoas que tem boas ideias são mais dignas que aquelas que não tem

( ) Se uma pessoa pede ajuda, é sinal de fraqueza

( ) Se alguém discorda de mim, provavelmente isto indca que esta pessoa não gosta mim.

( ) Pareço alguém inferor quando faço uma pergunta.

( ) Se as pessoas souberem cmo você realmente é, elas terão menos consideração por você

( ) Não sou nada se quem eu amo não me ama

( ) Se eu não for sempre bem sucedido as pessoas não me respeitarão.

( ) É horrível ser desaprovado pelas pessoas com as quais nos importamos

( ) Para eu ser uma pessoa de valor, devo ser excelente em pelo menos um aspecto importante

( ) Para ser uma pessoa boa, moral e digna, devo ajudar a todos que precisam

( ) Estar isolado dos outros acaba levando à infelicidade

( ) Não posso ser feliz a não ser que a maioria das pessoas que conheco me admiram

( ) Se você não tem em quem se apoiar, você está fadado a ser uma pessoa triste

( ) Cometer erro é bom porque posso aprender a partir deles.

( ) Se eu não exigir o mais alto padrão de mim mesmo, estou fadado a ser uma pessoa de
segunda categoria.

( ) Se eu cometo um erro costumo ficar chateado

( ) Fator: atitudes mantenedores da depressão

( ) Não posso ser feliz a não ser que a maioria das pessoas que conheço me admire.

( ) Posso ser feliz, mesmo se eu perder muitas das coisas boas da vida

( ) O meu valor enquanto pessoa depende muito do que os outros pensam de mim

( ) Minha felicidade depende mais dos outros do que de mim

( ) Uma pessoa pode ter prazer em uma atividade independentemente do resultado do final.

( ) É possível conquistar o respeito das pessoas sem ser especialmente talentoso em nada.

( ) É possível uma pessoa ser repreendida e não se chatear.

( ) Eu não preciso da aprovação alheia para ser feliz.

( ) Posso encontrar a felicidade sem ser amado por outra pessoa.

( ) Cometer erros é bom porque posso aprender a partir deles.

( ) É difícil ser feliz a não ser que se seja uma pessoa de boa aparência, inteligente, rica e
criativa.