F I C H A D E S A L Á R I O FA M Í L I A

Empresa :_______________________________________________________________________________________________ Matrícula no INSS: ________________

Endereço: ________________________________________________________________________________________________________________________________
Nome do Empregado :___________________________________________________________________________________________ Nº_______________________
Data da admissão :______ / ______ / ______ ____________________________________ Data da cessação da relação de empregado _____ / _____ / ______

Visto da
DADOS EXTRAÍDOS DAS CERTIDÕES DO REGISTRO CIVIL DOS FILHOS MENORES DE 14 ANOS
ORDEM

Data Data
Fiscalização
Nº

da Baixa
Data do Local do Nº do Nº do Nº da Entrega Entrega do
NOME DO FILHO Estado CARTÓRIO
nascimento nascimento registro livro folha INSS

10

11

12

PAPELARIA FALCÃO (21) 2717-5254 / 2717-6673 Fax 2717-8791 Niterói RJ CGC 30.072.672 C/100 FOLHAS
 ATESTADO DE VACINAÇÃO
VACINAS VACINAS OBRIGATÓRIAS NO 1.o ANO DE VIDA

DATA D.P.T. B.C.G. ANTI ANTI TOXOIDE DUPLA OUTRAS

DOSES VARÍOLA SARAMPO TETÂNICO

DATA
1.a
POSTO
VACINAÇÃO

DATA
2.a
POSTO
VACINAÇÃO

DATA
3.a
POSTO
VACINAÇÃO
REFORÇO

DATA

POSTO
VACINAÇÃO

OBSERVAÇÕES

DEVOLUÇÃO DE DOCUMENTOS