AVISO DE SINISTRO No /

ASSINALAR SE O FORMULÁRIO E PREENCHIDO PELO: CLIENTE DA LOCADORA OU PELO TERCEIRO

DADOS DO CLIENTE
NOME CNPJ/CPF
Ambiental Metrosul Concessionária de Saneamento SPE S.A. 36.641.320/0001-78
ENDEREÇO (RUA, NO, BAIRRO)
Avenida Santos Ferreira, 1196 Bairro Marechal Rondon
CIDADE UF CEP TELEFONE E-MAIL
CANOAS RS 92020-478 51 996818334 cristiano.garcez@ambientalmetrosul.com.br

DADOS DO CONDUTOR
NOME IDADE SEXO ESTADO CIVIL
FEM SOLTEIRO VIÚVO
MASC. CASADO OUTROS
ENDEREÇO (RUA, NO, BAIRRO)

CIDADE UF CEP TELEFONE CPF

CNH VENCIMENTO NO DE REGISTRO DATA DA CONDUTOR CLIENTE/CONDUTOR TERCEIRO/CONDUTOR

EXPEDIÇÃO AUTORIZADO JULGA-SE CULPADO JULGA-SE CULPADO

CATEGORIA: SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO

HOUVE EMISSÃO DE B.O VEÍCULOGUINCHADO POSSUISEGURO QUAL SEGURADORA? N DA APÓLICE

O

SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO

DADOS DO VEÍCULO
MARCA MODELO CHASSI PLACA

DATA HORA CAUSA DO SINISTRO TESTEMUNHAS

SIM NÃO
ENDEREÇO COMPLETO DO EVENTO (RUA/AV, BAIRRO/CIDADE/ESTADO

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

DESCRIÇÃO DOS DANOS

DESENHAR CROQUI DO ACIDENTE

DADOS DO TERCEIRO
NOME CNPJ/CPF

ENDEREÇO (RUA, NO, BAIRRO)

CIDADE UF CEP TELEFONE E-MAIL

NOME TELEFONE

NOME TELEFONE

ENDEREÇO COMPLETO DO EVENTO (RUA/AV, BAIRRO/CIDADE/ESTADO)

IMPORTANTE: ANEXAR OS DOCUMENTOS PARA LIQUIDAÇÃO DE SINISTRO, CONFORME INSTRUÇÕES DA LOCALIZA.

DECLARANTE
NOME RG

LOCAL/DATA ASSINATURA