17/10/2023, 11:10 Ipasgo - Sistema de Autorização de Atendimentos

IPASGO Saúde
CNPJ: 50.565.317/0001-43 VIA PRESTADOR
GUIA DE TRATAMENTO AMBULATORIAL

Matrícula: 6673999-21 Nome do Cliente: ANNA CLARA MOREIRA CECILIO CECILIANO

Emissão: 17/10/2023 11:10:41 Guia: 187-200408.3-5 C.I: 6622087 SSP GO CPF: 038.690.461-80
Código Qtd. Descrição do atendimento
80.01.004-0 001 AVALIACAO NEUROPSICOLOGICA

Valor Honorario: 65,00 Valor Insumo: 0,00 Matrícula Auditor: 00452029 -

Autorizado Eletronicamente Especialidade: PSICOLOGIA
PAGAR EXCLUSIVAMENTE NAS CASAS LOTÉRICAS OU AGÊNCIAS DA CEF **** VÁLIDA PARA PAGAMENTO ATÉ 06-11-2023 / APOS PAGAMENTO VALIDA POR
30 DIAS ************* O PEDIDO MEDICO TEM VALIDADE DE 45 DIAS / FAVOR ANEXAR: AUTORIZADO CONFORME NORMA E TABELA DO IPASGO,
SUJEITO À ANÁLISE POSTERIOR

Solicitante: 03628.03-5 ROSY LENNY MELLO BUENO OLIVEIRA Terminal: INTERNET - PRESTADOR

Recolhimento: 19,50 Ipasgo: 45,50 Totalidade: 0,00 Valor total: 65,00

Credenciado: 03628.03-5 ROSY LENNY MELLO BUENO OLIVEIRA Data do atendimento:

Credenciado
__________________________________________________________________________ (Carimbo e assinatura)
Assinatura do Cliente
85680000000 7 19500113202 4 31106187200 9 40800000008 8 Autenticação Mecânica

IPASGO Saúde
CNPJ: 50.565.317/0001-43
GUIA DE TRATAMENTO AMBULATORIAL

VIA CLIENTE

Matrícula: 6673999-21 Credenciado: 03628.03-5 ROSY LENNY MELLO BUENO

Guia: 187-200408.3-5 Terminal: INTERNET - PRESTADOR Emissão: 17/10/2023 11:10:41 Vencimento:06/11/2023

Recolhimento: 19,50 Ipasgo: 45,50 Totalidade: 0,00 Total: 65,00

Autenticação Mecânica
85680000000 7 19500113202 4 31106187200 9 40800000008 8

VIA BANCO

Matrícula:6673999-21 Guia:187-200408.3-5 Vencimento:06/11/2023 Recolhimento:19,50

85680000000 7 19500113202 4 31106187200 9 40800000008 8 Autenticação mecânica

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