CNPJ:

PREFEITURA DO46523.031/0001-28
MUNICIPIO DE ITAPEVI
PRONTO SOCORRO MUNICIPAL
DE ITAPEVI
SECRETARIA DE SAÚDE
Rua: José Michelotti, 300
DIVISÃO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E ODONTOLÓGICA
Cidade Saúde – CEP: 06693-005
Tel: 4143-9900 / 0800-7700784
UNIDADE DE ATENDIMENTO SUS
Itapevi - SP

ATESTADO MÉDICO

O(a) Sr. (a)

RG.: Compareceu nesta Unidade, da(s) h(s) às h(s),

no dia de de , por motivo de:

( ) a - Consulta
( ) b - Acompanhar familiar
( ) c - Fazer exame de laboratório
( ) d - Fazer tratamento

Outrossim, comunicamos que:

( ) 1 - Pode voltar ao trabalho

( ) 2 - Deverá ficar afastado(a) do trabalho no dia de hoje
( ) 3 - Deverá ficar afastado(a) do trabalho no período de / / a / /

CID

Médico - CRM n.°

de de

Rua Dimarães Antonio Sandei, 1233 - Vila Nova Itapevi | São Paulo | Tel.: (11) 4143-8499
PREENCHIMENTO E REGULAMENTO PELA LEI 17/12/73 CAP. IV A SER PRESCRITA
PELO NOME GRNÉRICO (LEI 9787 DE 10/02/99
PMI – Almx. Saúde – N° 001