Serviço Público Federal

CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA _ 10ª REGIÃO

JURISDIÇÃO Pará/Amapá

DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA

Eu,________________________________________________________, residente
à__________________________________________________________,Cidade__________________
__UF:_____CEP:___________-____,CPF nº ______________________ RG nº ______________
Órgão Exped.____________, Declaro, a pedido do (a) interessado (a) e para fins de
provas junto ao ___________________________________, que o (a) Sr.
(a)_____________________________________________________________, RG nº: ____________,
CPF nº: __________________, Órgão Exped.____, reside comigo no endereço
supracitado.

Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando estar

ciente de que responderei criminalmente nos termos do Artigo 299 da do
Código Penal, em caso de falsidade das informações aqui prestadas.

_____________ , ____ / ____/____ .

Cidade/Estado Data

___________________________________________________

Assinatura do Declarante

Observações:
1

Reconhecer firma desta declaração

Página

Anexar comprovante de residência em nome do declarante.

Conselho Regional de Psicologia 10ª Região PA/AP - CNPJ: 37.115.540.0001-20

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