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htm _________________________________________________________________________ARTIGO DE REVISO

A formao do enfermeiro e a gesto do sistema de sade The management of the health system and the formation of the nurse La gerencia del sistema de la salud y la formacin de la enfermera Cludia AarestrupI, Cludia Mara de Melo TavaresII RESUMO O modelo de gesto de sistema de sade atual encontra-se numa fase de transformao, sendo valorizada a contribuio dos enfermeiros para implantar, manter e desenvolver polticas de sade para o adequado funcionamento do Sistema nico de Sade. Este estudo tem como objetivo analisar as contribuies da formao do enfermeiro para a gesto do sistema de sade. Foi efetuada uma reviso de literatura, no perodo de janeiro de 1993 a outubro de 2007, nas bases de dados LILACS, SciELO e BDENF, buscou-se nos artigos os modos de atuao do enfermeiro nos diferentes campos da gesto do sistema de sade, identificando fatores intervenientes no processo de gesto e aspectos relacionados sua formao. Os resultados obtidos foram organizados em duas categorias: desempenho do papel de gestor pelo enfermeiro e a formao do enfermeiro para gesto de sistemas de sade. O estudo permite concluir que a inadequao da formao acadmica realidade de sade do pas pode explicar o despreparo das equipes de sade para assumirem a gerncia do sistema de sade e que a orientao crtica na formao do enfermeiro nos ltimos anos favorece o desempenho do papel de gestor de sistemas de sade. Palavras chave: Enfermagem; Gesto Sade; Sistema de Sade; Educao. em performance of the nurse in the different fields of the management of the health system, identifying intervening factors in the management process and aspects related to its formation. The results obtained during the bibliography searched two categories: performance of the nurse as a manager and the academic formation of the nurse for management of health systems. The present study suggest that the inadequate academic formation concerning the reality of the countrys system health can explain the unprepared of the health teams to assume the management of the health system. Finally, we propose that the critical orientation in the formation of the nurse in the last years favors his performance in the management of the health systems. Key words: Nursing; Management in health; System of Health; Education. RESUMEN El modelo de la gerencia del sistema actual de salud satisface en una fase de la transformacin. La contribucin de las enfermeras en la implantacin y desarrollo de la poltica de la salud para la prctica adecuada del sistema de la salud pblica se ha valorado. Este estudio tiene como objetivo analiza las contribuciones de la formacin acadmica de la enfermera para la gerencia del sistema de la salud. Una revisin de la literatura fue realizada durante el perodo de enero de 1993 a octubre de 2007, usando de las bases de datos, LILACS, SciELO y BDENF. Los autores buscaron en artculos las maneras del funcionamiento de la enfermera en los diversos campos de la

ABSTRACT The management model of the current health system meets in a phase of transformation. The contribution of the nurses in the implantation and development of health politics for the adequate practice of the public health system has been valued. The main objective of the present study is analyze the contributions of the nurses academic formation for the management of the health system. A literature review was performed during the period of January of 1993 to October of 2007, using databases LILACS, SciELO and BDENF. The authors searched in articles the ways of
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I Enfermeira. Mestranda da Universidade Federal Fluminense - Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial. Coordenadora de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental da Gerncia Regional de Sade de Manhumirim/SES MG. Email: claudiaaarestrup@yahoo.com.br. II Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Titular da Escola de Enfermagem Aurora Costa da Universidade Federal Fluminense. Coordenadora Adjunta do Programa de Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial/UFF Niteri-RJ. E-mail: claumara@vr.microlink.com.br.

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gerencia del sistema de la salud, identificando factores que intervenan en el proceso y los aspectos de la gerencia relacionados con su formacin. Los resultados obtenidos durante la bibliografa buscaron dos categoras: funcionamiento de la enfermera como encargado y la formacin acadmica de la enfermera para la gerencia de los sistemas de la salud. El actual estudio sugiere que la formacin acadmica inadecuada referente a la realidad de la salud del sistema del pas pueda

explicar el sin preparacin de los equipos de la salud para asumir la gerencia del sistema de la salud. Finalmente, proponemos que la orientacin crtica en la formacin de la enfermera en los aos del ltimo favorece su funcionamiento en la gerencia de los sistemas de la salud. Palabras clave: Oficio de enfermera; Gerencia en salud; Sistema de Salud; Enseanza.

INTRODUO A Constituio Federal de 5 de outubro de 1988 desencadeia o processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS) cujo lema Sade direito de todos, dever do Estado, norteia os preceitos que iro governar a poltica setorial nos anos seguintes. Com a Lei 8.142, a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), a Norma Operacional Bsica de Sade (NOBs) e outras; a estrutura do SUS vai sendo delineada e papis e funes vo surgindo em meio ao caminho tortuoso em busca da qualidade e melhoria das condies de sade da populao. Neste sentido desencadeia-se o processo de descentralizao poltica e administrativa, observa-se progressiva municipalizao do sistema e desenvolvimento de organismos colegiados e controle social(1) . O modelo de gesto atual encontra-se numa fase de transformao, de mudanas, de conscientizao e, principalmente, de um processo de educao em sade para a populao e para os profissionais, que compem o cenrio atual. A enfermagem adquire cada dia maior relevncia na atuao dos Sistemas de Sade, sendo valorizada pelo seu desempenho profissional e sua contribuio na implantao e na manuteno da poltica de sade e, conseqentemente, em gesto de sistema de sade(2). O objetivo deste estudo analisar como a formao do enfermeiro e as peculiaridades da profisso contribuem para a gesto do sistema de sade, designando sistema de sade como um conjunto de aes e servios de ateno sade organizada de forma regionalizada e hierarquizada, voltada ao atendimento integral da populao(3).
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Para compreendermos a amplitude deste objetivo, pontuamos os termos gesto e gerncia, os quais so sinnimos conforme os dicionrios de lngua portuguesa. De acordo com as Normas Operacionais Bsicas/96 podemos conceituar gerncia como sendo a administrao de uma unidade ou rgo de sade (ambulatrio, hospital, instituto, fundao, etc); que se caracteriza como prestador de servios ao sistema; e gesto como a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de sade (municipal, estadual ou nacional), mediante o exerccio de funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, (3) avaliao e auditoria . Fazendo uma interao entre esses conceitos e as Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduao em Enfermagem Parecer N CNE/CES 1.133/2001, selecionamos algumas competncias especficas da profisso, as quais se relacionam com esse estudo, so elas: Administrao e gerenciamento: os profissionais devem estar aptos a serem gestores, empregadores ou lideranas na equipe de sade; reconhecer-se como coordenador do trabalho da equipe de enfermagem; gerenciar o processo de trabalho em enfermagem com princpios de tica/biotica, com resolutividade tanto no individual como coletivo em todos os mbitos de atuao profissional; reconhecer o papel social do enfermeiro para atuar em atividades de poltica e planejamento em sade(4). H um amplo debate no Brasil sobre qual seria o modelo de ateno ideal para organizar a denominada rede bsica (ateno primria), viabilizando, na prtica, as diretrizes do Sistema nico de Sade(5).

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Diversas experincias direcionadas a ampliar a democracia em instituies de sade surgiram em meio ao processo de implantao do SUS no Brasil, como a descentralizao do poder, a instalao de Conselhos e conferncias de Sade, com o intuito de alterar o funcionamento democrtico do Estado. Porm, estas medidas parecem insuficientes para alcanar os objetivos do SUS e diminuir o alto grau de alienao que se observa entre a maioria dos trabalhadores(6). Os servios de sade devem se apoiar em processos gerenciais autogestores, publicamente balizados a partir de contratos globais, centrados em resultados e na lgica dos usurios, e dirigidos colegiadamente pelo conjunto dos seus trabalhadores(7); articulados a uma rede de servios de sade, regulada pelo Estado e implicados com a produo do cuidado de modo centrado no usurio(8). O novo modelo partiria do princpio de que no haveria poder nem dominao absolutos, mas sempre relativos em relao com outros graus de poder e de dominao(6). No universo de ao de atores sociais, que agem para produzir certa conformao das necessidades como foco de polticas de sade, a multiplicidade dos atores envolvidos tem mostrado a impossibilidade de se ter, nas polticas institudas, o abarcamento do conjunto dos interesses construtivos do setor sade, a no ser por pactuao social, expressa das formas mais distintas por mecanismos, mais amplos de envolvimento e negociao, ou mesmo por prticas mais impositivas e excludentes(8). Retomando a implementao efetiva da gesto local do SUS podemos dizer que sua viabilidade depende da interao do poder executivo municipal, representada pela Secretaria Municipal de Sade com os gestores intermedirios, outros gestores municipais, outras secretarias, outros municpios, o estado e representantes da sociedade civil organizada que incorporados gesto do SUS podemos designar como co-gestores. Esta interao ocorre atravs dos Conselhos de Sade almejando assim, o cumprimento dos princpios do SUS(9). Assim podemos dizer que a gesto do SUS por natureza compartilhada e exercida por
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gestores e co-gestores. Neste caso os conceitos de gesto e gerncia definidos na NOB/96 tornam-se equivalentes ampliando o conceito de gesto, pois se nos detivermos aos conceitos diferenciados estaremos descaracterizando o compartilhamento da gesto. Nesta pesquisa foi tomado como referncia o conceito de gestor como o responsvel pela gerncia e coordenao de algum programa, servio, atividade, ou do prprio sistema de sade(9). Mediante esta viso, compreendemos que o exerccio da gesto vinculada ao SUS compreende as funes gerenciais, colocando tambm, os gerentes como co-gestores do sistema. Com a expanso do conceito de gesto e de gerncia, detectamos novos atores que atuam como cogestores, dentre eles destacamos a enfermeira devido a cada dia ocupar cada vez mais cargos chave na gesto do SUS(9). METODOLOGIA Para estudar a relao entre a formao do enfermeiro e a gesto do sistema de sade, realizou-se uma anlise dos artigos sobre essa temtica, publicados nos principais peridicos de Enfermagem, no perodo de janeiro de 1993 a outubro de 2007. As bases de dados investigadas foram LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade), SciELO (Scientific Eletronic Library on-line) e BDENF (Banco de Dados em Enfermagem). Utilizamos como descritores de busca: gesto em sade; administrao; sistemas de sade; educao, formao em sade e enfermagem. Estes descritores foram utilizados separadamente como tambm nas vrias combinaes possveis, buscando, assim, filtrar artigos compatveis com a temtica. Nas bases de dados LILACS, BDENF e SciELO aps interseco dos descritores utilizados para a busca bibliogrfica foram encontrados 175 artigos do BDENF, 341 artigos do LILACS e 34 artigos do SciELO sendo selecionados para este trabalho apenas 13 artigos do SciELO e 2 artigos da LILACS. Cabe ressaltar que na referida base os descritores administrao e servios de sade foram tambm utilizados em separado devido possibilitar uma busca mais abrangente. Os

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artigos excludos no apresentavam relao direta com a temtica em estudo no se enquadrando no perfil da pesquisa. Na leitura e anlise das publicaes, buscamos as convergncias e contradies, sendo que, ao organizarmos os dados, destacaram-se dois tpicos principais desempenho do papel de gestor pelo enfermeiro: limites e possibilidades e concepes educacionais sobre a formao do enfermeiro na gesto de sistemas de sade - os quais sero apresentados a seguir. DESEMPENHO DO PAPEL DE GESTOR PELO ENFERMEIRO O antigo modelo de sistema de sade centralizado, cujos alicerces decisrios se restringiam em mbito federal e estadual tornaram-se inadequados com a implantao do SUS no Brasil em decorrncia da descentralizao e a municipalizao. Atravs do processo de implementao do SUS, os gestores municipais adquiriram maior autonomia, seguida de responsabilidade na gerncia de servios de sade. A enfermagem tem demonstrado nos ltimos anos, potencial para implantao, manuteno e desenvolvimento das polticas de sade, demonstra ser ela o eixo principal para suportar qualquer poltica de sade que tenha como objetivo a assistncia de qualidade(2). Entretanto, a atuao do enfermeiro como gestor sofre interferncias que podem comprometer seu desempenho, dentre as quais se destaca: condies de trabalho insatisfatrias; tenso provocada pela presso da demanda excessiva; falta de recursos; qualidade insatisfatria e ausncia de integralidade no sistema de sade; precariedade dos sistemas de informao operacionais, dificultando a avaliao de resultados; falta de poltica de desenvolvimento integrado de recursos humanos; decises polticas (ingerncia poltica); interesses poltico-partidrios, externo vida organizacional; falta de conhecimento tcnicocientfico sobre o sistema de sade, como tambm das leis, normas e diretrizes que regem a sade(10). Alm dos fatores intervenientes j citados, observamos na literatura crticas prpria
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formao do enfermeiro, tais como: descontextualizao em relao s realidades regionais e s prticas que realiza, desconsiderao do trabalho como princpio pedaggico, contato tardio do aluno com a futura prtica profissional, valorizao do domnio de habilidades tcnicas voltadas para um sistema de alta complexidade, reduzida nfase no trabalho multiprofissional, currculos pouco flexveis, dicotomia entre teoria/prtica, pensar/fazer, cuidar/administrar(11); sendo necessrio uma lapidao no sentido do gerenciamento, pois os rgos formadores ainda no proporcionam capacitao aos enfermeiros para torn-los aptos para desempenharem a funo de gestores de sade(2). Conforme assinala Barbosa et al(2), a profisso proporciona aos enfermeiros um campo vasto de experincias, principalmente quanto liderana, comunicao, pesquisa, organizao, promoo e preveno sade; porm, em todas o enfermeiro ocupa a liderana dentro das instituies direcionando grupos a um objetivo comum(2-12) . Esta caracterstica de liderar comunga com o gerenciamento de servios e a razo de ser da profisso, pois o enfermeiro possui um perfil gerencial que delineado pela sua formao acadmica, ou seja, o seu grau de conhecimento tcnico e por suas caractersticas/ qualidades pessoais e profissionais(13). No campo da sade coletiva, o enfermeiro possui maior interligao com a comunidade, detectando seus problemas, objetivando aes para o controle e melhoria da qualidade de vida. O enfermeiro em sade pblica possui uma viso da realidade que contribui para a criao de estratgias em busca da resoluo de problemas(2). A enfermagem como disciplina profissional visa construo do conhecimento entendido como gesto em enfermagem, que pode ser expresso pelo processo de trabalho, ou seja, um conjunto de atitudes do enfermeiro para manter a coerncia entre o discurso e ao(14). O conhecimento organizacional necessita de uma gesto e de uma enfermagem que se situa na interseo dos fluxos de informao, contribuindo com a melhoria das prticas de

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sade atravs de uma cultura de compartilhamento do conhecimento(15). Em sntese, podemos dizer que a atuao do enfermeiro como gestor depende, primeiramente, do conhecimento que este tem do processo de gesto em sade, dos caminhos e da possibilidade de abertura ou desencadeamento de processos sociais e intersubjetivos de criao e recriao constante de acordos, pactos e projetos coletivos, como tambm de criar planos diretores com aplicao coordenada de recursos e atividades capazes de integrar aes sobre o meio ambiente, sobre a coletividade, sobre servios assistenciais (pblico e privado), os conselhos municipais de sade, os sistemas de informao de interesse em sade, sua anlise, interpretao e avaliao de resultados(16). A FORMAO DO ENFERMEIRO PARA A GESTO DE SISTEMAS DE SADE Com a implantao do novo modelo assistencial SUS e a necessidade da formulao de novas polticas educacionais; a sade e a educao passam por um processo de transformao o qual nos leva a reflexo histrica destes processos para a construo de novas realidades(17). A transformao do projeto poltico pedaggico institucional uma mudana muito complexa cuja efetivao s ser possvel com a participao de todos os atores envolvidos e do aprofundamento do debate poltico conceitual(18). As novas diretrizes curriculares falam de formao crtica e reflexiva, visando a capacitao do enfermeiro para atuar em diferentes nveis de ateno do processo sadedoena, na perspectiva da integralidade da assistncia, o que no se consegue em uma formao hospitalocntrica(18). Nos dias de hoje, devido s grandes mudanas, como a globalizao, torna-se necessrio a avaliao e a reviso do modelo de ensino de enfermagem no Brasil(19). A atualizao constante do profissional de sade atravs de um processo de formao contnua que contemple a aquisio de habilidades tcnicas e o desenvolvimento de suas potencialidades no mundo do trabalho e no

meio social se faz necessrio em decorrncia da crescente acumulao de conhecimentos(20). Bagnato descreve como as fases da educao/ensino de enfermagem no Brasil, a religiosa, a vocacional, a funcionalista, a da organizao dos princpios cientficos e a da construo das teorias de enfermagem(19). A fase religiosa sofre influncias da igreja devido conotao de um trabalho espiritualizado, impossibilitando s pessoas que se dedicavam ao trabalho de enfermagem reivindicar ou terem direitos. Na fase vocacional, surge a institucionalizao da profisso, valorizando o trabalho e a disciplina na conduta dos profissionais. A fase funcional tem como objetivo formar um profissional dcil, obediente e controlvel, caracterizando-se pelo desempenho de procedimentos e tarefas. Na fase de organizao dos princpios cientficos marcante a preocupao em identificar e utilizar os princpios cientficos na prtica de enfermagem. Com o objetivo de construir um corpo de conhecimentos que confira Enfermagem o status de cincias surge a fase de construo das teorias de enfermagem(19). H ainda um predomnio de caractersticas das tendncias liberais, particularmente, da tradicional, referente metodologia de ensino utilizada nos cursos de enfermagem, tais como: relao professor/aluno verticalizada, autoritarismo, fala centrada dos professores, cobrana do comportamento tico e moral dos alunos e outros(19). No se questionam estes procedimentos, estas cobranas, a exigncia, a conduta, a norma pela norma que por muitas vezes desfocam os verdadeiros valores, objetivos e finalidades da educao/ensino de enfermagem tais como: a busca da autonomia profissional, de elaborao de uma proposta de formao que enfatize/ valorize caractersticas de anlise, de reflexo, de crtica e de superao de paradigmas para concepes que sustentam uma formao profissional comprometida com um projeto pedaggico-histrico-polticofilosfico e social que subsidie aes, prticas de sade voltadas para a maioria da populao atendida por estes profissionais(19). Neste sentido, torna-se imprescindvel a revalorizao do trabalho como stio privilegiado de aprendizagem, viabilizando desenvolvimento
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de estratgias educativas nas quais, a reflexo crtica e a atitude problematizadora sejam valorizadas(18). A prtica educativa referida como a mais apropriada ao agir na sade coletiva consiste na pedagogia da problematizao por promover a valorizao do saber do educando, instrumentalizando-o para a transformao da realidade e de si mesmo. Esta prtica possibilita a efetivao do direito da clientela s informaes, de forma a estabelecer sua participao ativa nas aes de sade, assim como para o desenvolvimento contnuo de habilidades humanas e tcnicas no trabalhador de sade, fazendo com que este exera um trabalho criativo. Devido a estas caractersticas a pedagogia da problematizao caminha ao encontro dos princpios e diretrizes da Promoo da Sade em busca de uma sociedade mais democrtica em prol do desenvolvimento das potencialidades dos indivduos e da coletividade(20). CONCLUSO Os achados deste estudo permitiram constatar que a mudana no gerenciamento dos sistemas de sade em todos os nveis organizacionais se faz necessria; porm, devido inovao, a assimilao da funo de gerente municipal tornou-se nebulosa por ser uma funo nova, desconhecida, tendo como conseqncia o despreparo das equipes de sade para assumirem a gerncia e a liderana de funes. Esse despreparo deve-se a uma formao acadmica inadequada realidade de sade do pas e s polticas institucionais distantes da integralidade dos sistemas de sade. A formao em sade e o prprio sistema de sade esto em fase de transformao. Implicando assim, um processo de lento de construo/reconstruo onde todos os atores (clientela, profissionais, instituies) participam ativamente. A pedagogia tradicional das escolas de formao vem sendo substituda gradativamente por uma pedagogia problematizadora e os currculos esto sendo modificados em funo das novas diretrizes nacionais para a formao dos profissionais de sade. Busca-se engajar o futuro profissional no
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contexto da sade e prepara-lo para enfrentar os desafios sociais relacionados rea. Formando assim, profissionais crticos, capazes de refletir sobre o processo sade-doena em sua integralidade. A formao dos enfermeiros para atuar na perspectiva de gesto proposta pelo SUS evidente em alguns cursos de graduao que vm desencadeando mudanas em meio a um processo de transformao da formao e do prprio sistema de sade. Exige-se do enfermeiro competncias de carter educativo, assistencial, administrativo e poltico, todas engajadas no compartilhamento de informaes e conhecimento que o enfermeiro tem do processo de gesto em sade, do desencadeamento de processos sociais atravs de pactos, dos projetos coletivos, dos planos diretores, integrando aes de coletividade, dos servios assistncias, do meio ambiente, das representaes sociais e da avaliao dos resultados, ou seja, processos concretos de prticas de sade diferenciados no interior dos servios de sade. Os artigos examinados nos permitem dizer que o trabalho da enfermagem em sade marcante nas questes de coletividade. Seu potencial para a implantao, manuteno e desenvolvimento das polticas de sade relevante, demonstrando ser a enfermagem o ponto central e norteador deste processo. A principal contribuio da enfermagem para gesto de sistemas o desenvolvimento dos princpios e diretrizes do SUS com base na incorporao e sustentabilidade das polticas de sade atuais, porm a gesto tem que saber articular o poltico com o tcnico-cientfico na produo de cuidados assistenciais em sade. possvel alcanar as metas e melhorar a qualidade de gerenciamento do Sistema de Sade com vistas s questes epidemiolgicas e ambientais, com a participao do enfermeiro em gerncia do sistema contribuindo para definio de polticas de sade do municpio. Assim os questionamentos desse instrumento gerencial podero ser respondidos e transformados em qualidade tanto no mbito assistencial quanto no campo profissional.

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Artigo recebido em 30.08.07 Aprovado para publicao em 31.03.08

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