PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO

TERMO DE AUTORIZAÇÃO

Autorização de Participação

Eu, __________________________________________________________________________,
RG_______________________, responsável pelo(a) do(a) aluno(a)
_______________________________________________________________________, série
_________________, autorizo sua participação na VI Mostra Cultural/2019, que acontecerá no
período de 18 a 20 de novembro de 2019, no Teatro Estadual Guaporé, no horário das 18h às 22h.
O aluno (a) é portador de necessidades especiais: ( ) sim ( ) não

AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM

Com este instrumento também autorizo o uso de imagem da referida criança/adolescente

em fotografias, fitas de vídeo, filmes publicitários, fotografias em relatórios e/ou outro instrumento
de divulgação ou em páginas sociais na internet ou o que venha ser criado pela Prefeitura do
Município de Porto Velho. Por ser verdade dou fé do referido documento, nada tenho a requerer
posteriormente no caso de uso de imagem da criança.

__________________________________________________________________
Assinatura

Porto Velho, _____ de ___________ de 2019.

Telefone para contato: _______________________________________

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Guia a ser preenchida pela Escola, destacada e entregue ao responsável

VI Mostra Cultural – Informações sobre as apresentações

Aluno (a): _______________________________________ Turma: ______________
Dança ( ) Teatro ( ) Dia da apresentação: ___________ Horário:________________
Local de Encontro:_________________________ Horário:_____________________
Local da apresentação: Teatro Estadual Guaporé (Rua: Tabajara, 148 – Olaria).