Declaração

Eu _______________________________________________________________________________________________,
nacionalidade _________________________, Estado civil _________________, portador da cédula de identidade
RG:_______________________________residente à
rua___________________________________________________________, município ___________________________.
AUTORIZA o uso da imagem de ____________________________________________________________________ RG:
___________________________ , em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada em campanhas
promocionais e institucionais da Prefeitura Municipal de Cachoeirinha, sob o CNPJ: 35.359.089/0002-42. As imagens serão
destinadas à divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da
imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out-door , projetos da Instituição
e voluntários (II) busdoor, folhetos em geral (encartes, mala direta, catálago, etc), (III) folder de apresentação, (IV) anúncios
em revistas e jornais em geral, (V) home page, (VI) cartazes, (VII) redes sociais e (VIII) mídias eletrônicas .
AUTORIZO a saída do Idoso da instituição, para passeios externos, em eventos ou projetos. No qual sempre terá junto
um responsável técnico da Instituição acompanhando em seus cuidados .

Declaro que autorizo o uso de imagem e voz, e assino a presente autorização.

Santa Vitória do Palmar, _________ de __________________ de 20_____.

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Nome:
CPF: