TERMO DE DECLARAÇÃO

NOME ______________________________________________; ESTADO CIVIL _____________________________________

CPF/MF ____________________________________________; RG __________________________________________________

ENDEREÇO ________________________________________ ; CIDADE _____________________; CEP ________________

para que surtam os devidos fins e efeitos, em especial os de direito, notadamente aquele previsto
no art. 1º da Lei n.º 7.115 de 29.08.1983, “que passo por dificuldades de ordem financeira, em
razã o de inú meros fatos e fatores, por isso, me considero pobre na acepçã o jurídica e material da
palavra, declarando neste ato e, por meio desta que nã o posso, no momento, prover à s despesas
de processo (custas processuais), sem privar-me, tanto quanto meus dependentes, dos recursos
indispensá veis ao sustento”.

Diante do supra declarado, com fundamento nos exatos termos do

art. 98 e seguinte do Có digo de Processo Civil, afirmo tal condiçã o, para beneficiar-me da
Assistência Judiciária Integral Gratuita ou Benefícios da Gratuidade da Justiça, ante a
comprovaçã o supra, cuja comprovaçã o é efetivada nos moldes do art. 5º, inciso LXXIV da
Constituiçã o Federal.

Por ser verdade, declaro sob as pena da lei à afirmação retro,

ciente de todos os efeitos a respeito da afirmação (§ 3º da supra citada lei n.º 7.115),
assino à presente declaração em quantas vias necessárias forem.

INDAIATUBA / /

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