SOLICITAÇÃO DE EXAME E REEXAME DE Rev.

: 12
Data: 17/01/2022
QUALIFICAÇÃO
Fl.: 1/1

FBTS – Fundação Brasileira de Tecnologia da Soldagem

Bureau de Qualificação e Certificação de Inspetores de Soldagem
Praça da Bandeira, 291 – Praça da Bandeira - 20.270-150 – Rio de Janeiro – RJ
Telefone :(21) 2515-7150 – E-mail: bureau@fbts.org.br

NOME: B R U N O O R N E L L A S F E R R A Z
DATA DE NASCIMENTO: 3 0 0 1 8 0
ENDEREÇO: A V P E D R O T I M P O N I 4 5 0 3 0 1 - G

BAIRRO: N O V A B E N F I C A CEP: 3 6 0 9 1 - 0 0 0
CIDADE: J U I Z D E F O R A U.F. M G

IDENTIDADE: 5 4 7 3 7 2 3 2 2 ÓRGÃO EXP. S S P

CPF: 0 8 8 5 3 6 6 3 7 9 0 TEL. RESIDENCIAL: -

TEL. CELULAR: 32 - 991754574
brunoisn1@gmail.com
E-MAIL:________________________________ TEL. COMERCIAL: -

DADOS PARA EMISSÃO DE BOLETO/FATURA EM CASO DE PESSOA JURÍDICA

PARA A EMISSÃO DE BOLETO/ FATURA EM NOME DE PESSOA JURÍDICA, É NECESSÁRIO O

PREENCHIMENTO PELA EMPRESA DO ANEXO 7 – CADASTRO DE CLIENTE DO GUIA DO CANDIDATO.
NO REEXAME A EMPRESA DEVERÁ ENVIAR SOMENTE UMA AUTORIZAÇÃO PARA FATURAMENTO.

EXAME DE QUALIFICAÇÃO NIVEL 1

EXAME 1º REEXAME 2º REEXAME REINICIO

CEQUAL FBTS RJ
CEQUAL DE PREFERENCIA:_______________________________________________________________________

EXAME DE QUALIFICAÇÃO NIVEL 2

ROTA ALTERNATIVA EXAME 1º REEXAME 2º REEXAME REINICIO

CEQUAL DE PREFERENCIA:________________________________________________________________

NBR 14842
NORMA(S) CÓDIGO(S) EM QUE PRETENDE QUALIFICAÇÃO:____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

A AUSÊNCIA EM QUALQUER EXAME/REEXAME IMPLICARÁ EM NOVO PAGAMENTO NO VALOR DO

EEXAME/ DREEXAME DE QUALIFICAÇÃO NO QUAL O CANDIDATO/INSPETOR ESTEVE AUSENTE

JUIZ DE FORA - 07/11/2023

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LOCAL E DATA ASSINATURA
SNQC-IS/023/22