Sumário

Módulo 1 – Introdução e conceitos 3

Definição e Origem da Terapia Cognitivo-Comportamental 3
Fundamentos da Terapia Cognitivo-Comportamental 6
Princípios básicos de tratamento em TCC 10
Conceitualização cognitiva 11
Pensamentos Automáticos 13
Crenças – definição e categorias 20
Distorções cognitivas 27
As emoções na Terapia Cognitivo-Comportamental 30
O Comportamento na Terapia Cognitivo-Comportamental 34
Estrutura das sessões em TCC 36
Estratégias psicoterápicas em TCC 42
Módulo 2 - TCC aplicada aos transtornos em adultos 85
TCC aplicada às fobias 85
TCC aplicada ao transtorno de pânico (TP) 88
TCC aplicada ao transtorno de ansiedade generalizada (TAG) 94
TCC aplicada ao Transtorno de Ansiedade Social (TAS) 100
TCC aplicada ao transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) 108
TCC no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) 116
TCC aplicada aos transtornos alimentares (TAs) 124
Módulo 3 –TCC em Idosos 133
O envelhecimento humano e o declinico cognitivo 133
Competências de Terapeutas cognitivo-comportamentais de idosos 136
Estimulação Cognitiva para Idosos - treino cognitivo 138
Envelhecimento bem sucedido – Saúde Mental e Desenvolvimento Humano 139
TCC no Transtorno da Ansiedade em idosos 140
TCC para idosos com Depressão 142
TCC no Transtorno Bipolar em idosos 147
TCC em grupo para idosos 155
Contribuições da TCC em cuidadores de idosos orientação, suporte e intervenções157
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 161

1
 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM ADULTOS
E IDOSOS

“As coisas não inquietam os homens, mas as opiniões sobre as coisas.”

Epicteto – Encheirídion (5a)

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem sua origem atribuída a

Aaron T. Beck no início da década de 1960. De lá pra cá, muito se aprendeu
sobre a etiologia, a persistência e a recuperação de estados psicopatológicos
devido ao modelo cognitivo-comportamental. Hoje temos tratamentos
comprovados que são eficazes para uma ampla variedade de transtornos
psicológicos, oferecendo alívio e esperança a milhões de pessoas no mundo. A
TCC tem demonstrado grande efetividade nos mais diferentes contextos clínicos.

O profissional que trabalha com a prática da TCC é norteado pelas

seguintes premissas que descrevem o funcionamento das cognições:

• Acesso – a atividade cognitiva pode ser acessada, monitorada e alterada;

• Mediação – a atividade cognitiva influencia o comportamento e as

emoções;

• Modificação – mudanças cognitivas podem influenciar alterações

emocionais ou comportamentais desejadas.

A pergunta: “ O que você está pensando?” , se desdobra na compreensão do

funcionamento do modelo cognitivo extensamente pesquisado em toda a
literatura em TCC, e em como se articulam cognição, emoções e comportamento
no modo como o indivíduo percebe e recebe as impressões da realidade.

2
Módulo 1 – Introdução e conceitos

A interpretação que o indivíduo faz de um evento determina como ele se sente

e se comporta.”
Judith Beck

Definição e Origem da Terapia Cognitivo-Comportamental

O conceito de Cognição é definido como o conteúdo do pensamento e os

processos envolvidos no ato de pensar.1 Com isso, pretende-se a compreensão
da base da Terapia Cognitivo-Comportamental.

A TCC é uma forma de psicoterapia ativa, estruturada e em geral é breve

e limitada em relação ao tempo de tratamento. Tem por objetivo aliviar problemas
de saúde mental e de adaptação, abordando padrões cognitivos e
comportamentais que causam interferência e/ou sofrimento emocional excessivo
na vida2. Possui ampla base empírica e integra também intervenções de outras
abordagens da psicologia.

Adaptada a pacientes com diferentes níveis de educação e renda, bem

como a uma variedade de culturas e idades, desde crianças pequenas até
adultos com idade mais avançada, atualmente a Terapia Cognitivo-
Comportamental tem sido uma das abordagens psicológicas mais indicadas a
quem procura apoio e tratamento psicoterápico por ser baseada em evidências.

A Terapia Cognitivo-Comportamental também recebe este nome por

incluir alguns princípios, estratégias e técnicas da Terapia Comportamental,
além de outras abordagens em psicoterapia, sempre tendo por eixo o modelo
cognitivo. Em constante aperfeiçoamento no âmbito acadêmico, a TCC é eficaz
na resolução de muitos problemas por meio da aplicação de estratégias, técnicas

1
Cordioli, A. V. (2008) Psicoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Artmed.
2
Wenzel, A. (2018). Inovações em terapia cognitivo-comportamental: intervenções estratégicas
para uma prática criativa. Porto Alegre: Artmed.

3
e protocolos específicos para diversos tipos e níveis de transtornos mentais além
de inovações constantes.

Antes denominada Terapia Cognitiva3, a TCC teve seu início com os

estudos e pesquisas de Aaron T. Beck, no início da década de 1960. Beck era
psicanalista e atendia pacientes com depressão. Insatisfeito com resultados
pouco significativos da melhora de seus pacientes, Beck tentou validar conceitos
psicanalíticos da depressão.

A Psicanálise entendia que pacientes deprimidos apresentavam uma

hostilidade autodirigida, algo como “necessidade de sofrer”. Como as
investigações não forneciam dados convincentes, e uma vez que não havia
como demonstrar empiricamente como se daria a ocorrência de uma hostilidade
autodirigida4, Beck avaliou criticamente a teoria psicanalítica da depressão e
toda a estrutura da Psicanálise.

A Teoria Cognitiva originou-se a partir das testagens de princípios teóricos

específicos da psicanálise e com isso as primeiras formulações da Terapia
Cognitiva eram voltadas para depressão.

Com estudos insistentes e as descobertas em laboratório, Beck chegou à

conclusão de que os pacientes deprimidos não tinham uma “necessidade de
sofrer”. Na verdade, a medida em que se concentrava nas descrições que os
pacientes faziam de si mesmos e de suas experiências, notou que estes
adotavam construções negativas sobre si e suas experiências de vida.

Beck percebeu que essas construções negativas eram semelhantes às

descrições que os pacientes faziam de seus sonhos. Ou seja, não apenas em
sonhos, mas a própria descrição da realidade destes pacientes era distorcida,
sempre negativa. Com isso, constatou-se que pacientes deprimidos distorcem
sistematicamente suas experiências de forma negativa. O paciente apresentava
uma visão global negativa de si mesmo, do mundo e do futuro. Com essa

3
Ainda hoje é chamada dessa forma por alguns teóricos. Não há problema em chamar de
Terapia Cognitiva ou TCC.
4
Conceito psicanalítico, descrito na obra de A. T. Beck: Terapia Cognitiva da Depressão. 1982.

4
descrição se delineava o conceito do que mais tarde seria definido por Tríade
Cognitiva.

Toda a base de estudos, pesquisas e descobertas iniciais na Terapia

Cognitiva, se deu em decorrência dos resultados dos pacientes deprimidos – que
chegavam ao sexto, sétimo ano de análise, sem qualquer melhora significativa
em seus sentimentos e comportamentos. Beck tinha como objetivo uma forma
de psicoterapia breve, dirigida especificamente ao alívio da depressão. As
descobertas em laboratório o levaram a uma “reavaliação agonizante” de seu
próprio sistema de crenças. Ou seja, Beck passou a observar a si mesmo em
suas cognições.5

A Terapia Cognitiva tem fortes ligações com várias escolas filosóficas

como o estoicismo grego (Epicteto 50 -120 d.C), o racionalismo, o empirismo e
a fenomenologia, além das escolas orientais de pensamento como o budismo e
o taoísmo.6

Inúmeras fontes teóricas foram utilizadas no desenvolvimento dessa

forma de psicoterapia tais como Karen Horney, Alfred Adler, George Kelly,
Richard Lazarus, Albert Bandura e muitos outros. Ampliada por diversos
pesquisadores e teóricos dos Estados Unidos e de outras partes do mundo, a
TCC incorpora conceitos e técnicas da TREC – terapia racional-emotiva (Ellis),
DBT – a terapia comportamental dialética (Linehan), a terapia de solução de
problemas (D’Zurilla & Nezu), ACT – a terapia de aceitação e compromisso
(Hayes), o sistema de psicoterapia de análise cognitivo-comportamental
(McCullough), a ativação comportamental (Lewinsohn) entre outras.

A terapia cognitiva é organizada em torno de uma formulação de caso em

que as informações são coletadas a respeito do paciente, a partir de um modelo
estruturado que explique os fatores cognitivos, emocionais e comportamentais,
envolvidos no desenvolvimento e na manutenção dos problemas do paciente.

5
Beck, A.T. Terapia Cognitiva da Depressão. 1982.Zahar editores. São Paulo.
6
Cordioli, A. V. Psicoterapias: abordagens atuais. Artmed, 2008. Porto Alegre.

5
 A formulação é como uma bússola que orienta o terapeuta a decidir
como:

● entender as relações entre os problemas do paciente;

● escolher as modalidades de tratamento, intervenções e pontos de
partida;
● fazer previsões sobre como os pacientes podem reagir às
intervenções e a outros eventos;
● administrar problemas nas relações interpessoais entre terapeuta
e paciente dentro e fora das sessões de terapia;
● compreender as próprias reações dos terapeutas a pacientes e
problemas específicos.7

Em todas as formas de TCC derivadas do modelo de Beck, o tratamento

está baseado em uma formulação cognitiva: as crenças mal-adaptativas, as
estratégias comportamentais e a manutenção dos fatores que caracterizam um
transtorno específico.

Fundamentos da Terapia Cognitivo-Comportamental

Modelo Cognitivo

O modelo cognitivo propõe que o pensamento disfuncional, isto é, aquele

que influencia negativamente o humor e o comportamento, é comum a todos os
transtornos psicológicos. Com isso, descreve que o modo como nos sentimos e
como nos comportamos é influenciado pela forma como pensamos.

Quando as pessoas aprendem a avaliar seu pensamento de forma mais

realista e adaptativa, em geral elas experimentam um decréscimo na emoção
negativa e no comportamento mal-adaptativo. Por exemplo, se você estivesse
muito deprimido e tivesse dificuldade para se concentrar e para pagar suas

7
Wills, F. Terapia Cognitiva de Beck. Sinopsys Editora, 2021. Novo Hamburgo.

6
contas, poderia ter um pensamento automático, uma ideia (em palavras ou
imagens) que simplesmente apareceria em sua mente: “Eu não faço nada
direito”. Esse pensamento poderia, então, conduzir a uma reação específica:
você se sentiria triste (emoção) e se refugiaria em sua cama (comportamento).8

Modelo Cognitivo

SITUAÇÃO/ACONTECIMENTO

PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS

REAÇÃO (EMOCIONAL, COMPORTAMENTAL, FISIOLÓGICA)

As cognições ocorrem em três níveis:

1. ...............
2. ......................

3. .....................

8
Beck, J. 2022 3ª edição. Terapia Cognitivo-Comportamental: teoria e prática. Porto Alegre,
Artmed.

7
 9

1. No nível mais superficial: Estão os Pensamentos Automáticos (p. ex.,

“Estou muito cansado para fazer qualquer coisa”);
2. No nivel médio: Estão as Crenças Intermediárias ou Pressupostos
Subjacentes (p. ex., “Se eu tentar começar relacionamentos, vou ser
rejeitado”);
3. No nível mais profundo: Encontram-se suas Crenças Nucleares sobre si
mesmo, sobre as outras pessoas e sobre o mundo (p. ex., “Estou
desamparado”; “Outras pessoas vão me magoar”; “O mundo é perigoso”).

Para que haja melhora duradoura no humor e no comportamento dos

pacientes, é necessário trabalhar nos três níveis. A modificação dos
pensamentos automáticos e das crenças disfuncionais subjacentes produz
mudança duradoura. Por exemplo, se você continuamente subestima suas
habilidades, pode ser que tenha uma crença nuclear de incompetência. A
modificação dessa crença geral (p. ex., ver a si mesmo de forma mais realista)
pode alterar a sua percepção de situações específicas com que se depara todos
os dias. Você não terá mais tantos pensamentos com o tema da incompetência.
Em vez disso, em situações específicas que você errar, provavelmente pensará:
“Eu não sou bom nisto [tarefa específica]”.

Tríade Cognitiva
Com a certeza de que um paciente depressivo distorce sistematicamente
suas experiências de forma negativa, Beck descobriu que o paciente em
depressão apresentava uma visão global negativa de si mesmo, do mundo
externo e do futuro, evidenciada por inúmeras distorções cognitivas negativas,
também chamadas de erros ou viés de pensamento.

9
Analogia com a figura de um iceberg.

8
 Beck definiu esta visão global como Tríade Cognitiva. A tríade consiste
em três padrões cognitivos principais e articulados que levam o paciente a
encarar a si mesmo, seu futuro e suas experiências (o outro e/ou o mundo) de
uma forma particular e distinta dos demais indivíduos que não tem depressão.

● O primeiro componente da tríade cognitiva consiste na visão negativa que o

paciente tem de si mesmo. Ele se percebe como defeituoso, inadequado ou
doente. Tende a atribuir suas experiências desagradáveis à defeitos
psicológicos, morais ou físicos existentes em si próprio. Com isso, o paciente
acredita que, por causa de seus supostos defeitos, é indesejável e sem valor.
Tende a subestimar ou criticar a si mesmo por tais defeitos. Finalmente,
acredita não ter atributos que considera essenciais à obtenção da felicidade
e do contentamento;

● O segundo componente da tríade cognitiva consiste na tendência da pessoa

deprimida a interpretar suas experiências correntes de uma forma negativa.
Ela percebe o mundo como lhe fazendo solicitações absurdas e/ou colocando
obstáculos insuperáveis no alcance de seus objetivos de vida. Interpreta mal
suas interações com seu meio circundante, com demonstrações de derrota
ou privação. Essas falsas interpretações se tornam evidentes quando o
paciente traduz, de modo negativista, situações para as quais existem
interpretações alternativas mais plausíveis ou positivas;

9
● O terceiro componente da tríade cognitiva consiste numa visão negativa do
futuro. À medida que a pessoa deprimida faz projeções a longo prazo,
antecipa que suas dificuldades ou sofrimentos presentes se prolongarão
indefinidamente. Prevê intermináveis frustrações e sofrimentos. Quando
considera a possibilidade de encarregar-se de uma tarefa específica no futuro
próximo, espera falhar.

Princípios básicos de tratamento em TCC

A TCC apresenta princípios básicos que norteiam todo o tratamento do

paciente. Os protocolos podem variar conforme um transtorno específico e a
forma de aplicação de estratégias e técnicas também podem ser adaptadas, mas
os princípios se mantêm.

São descritos em 14 pontos:

1. Os planos de tratamento na TCC estão baseados em uma

conceitualização cognitiva em desenvolvimento contínuo.

2. Requer uma aliança terapêutica sólida.

3. Monitora continuamente o progresso do paciente.

4. É culturalmente adaptada e adapta o tratamento ao indivíduo.

5. Enfatiza o positivo.

6. Enfatiza a colaboração e a participação ativa.

7. É aspiracional, baseada em valores e orientada para os objetivos.

8. Inicialmente enfatiza o presente.

9. É educativa.

10. É atenta ao tempo de tratamento.

10
 11. As sessões de TCC são estruturadas.

12. Utiliza a descoberta guiada e ensina os clientes a responderem às

suas cognições disfuncionais.

13. Inclui Planos de Ação (antes denominado tarefa de casa).

14. Utiliza uma variedade de técnicas para mudar o pensamento, o humor

e o comportamento.10

Conceitualização cognitiva

A conceitualização cognitiva é o fundamento da terapia cognitivo-

comportamental. Composta de vários elementos, a construção de uma
conceitualização se inicia durante o primeiro contato com o paciente e é
aprimorada no decorrer de cada sessão.

A conceitualização fornece uma estrutura para o tratamento e ajuda o

terapeuta a:

● Entender os pacientes em seus pontos fortes e pontos fracos, suas

aspirações e desafios;
● reconhecer como os pacientes desenvolveram um transtorno
psicológico com pensamento disfuncional e comportamento mal-
adaptativo;
● fortalecer a relação terapêutica;
● planejar o tratamento dentro e entre as sessões;
● escolher intervenções apropriadas e adaptar o tratamento quando
necessário; e superar pontos de bloqueio.11

10
Beck, J. 2022 3ª edição. Terapia Cognitivo-Comportamental: teoria e prática. Porto Alegre,
Artmed.
11
Idem.

11
 É importante que o terapeuta se coloque no lugar de seus pacientes,
desenvolva empatia pelo que estão experimentando, entenda como estão se
sentindo e perceba o mundo pelos olhos deles. As percepções, pensamentos,
emoções e o comportamento dos pacientes devem fazer sentido considerando
a interpretação das experiências passadas e atuais, seus pontos fortes e
vulnerabilidades, seus valores e atributos pessoais, sua biologia, sua genética e
hereditariedade.

No processo de conceitualização há princípios que norteiam o terapeuta

durante o tratamento com o paciente. São eles:

● o empirismo colaborativo: Terapeuta e paciente trabalham juntos,

integrando a experiência do paciente com teoria e pesquisa apropriadas
em um processo esclarecedor de formulação e testagem de hipóteses.

● níveis de conceitualização que se desenvolvem com o tempo: A

conceitualização se desenvolve a partir da descrição das dificuldades
atuais do paciente em termos de TCC, de forma a prover estruturas
explanatórias que vinculam os desencadeantes, ciclos de manutenção
e/ou fatores predisponentes e protetores;

● incorporação dos pontos fortes do paciente: A conceitualização

identifica e incorpora ativamente os pontos fortes do paciente com o
objetivo de aplicar os recursos existentes no paciente às suas dificuldades
atuais e para fortalecer a sua consciência e utilizar seus pontos fortes ao
longo do tempo (ou seja, desenvolvendo a resiliência).12

12
Kuyken, W., Padesky, C. A., Dudley. R. (2010). Conceitualização de casos colaborativa: o
trabalho em equipe com pacientes em terapia cognitivo-comportamental. Porto Alegre : Artmed.

12
Pensamentos Automáticos

Determinados acontecimentos são quase universalmente perturbadores,

como, por exemplo, uma agressão pessoal ou rejeição. No entanto, pessoas com
transtornos psicológicos exibem um pensamento enviesado. Elas costumam ver
as situações como muito mais negativas do que de fato são. Elas podem
interpretar mal situações neutras ou mesmo positivas. Ao examinar criticamente
e responder a seus pensamentos, elas em geral se sentem melhor.13

Os pensamentos automáticos são um fluxo de pensamentos que coexiste

com um fluxo de pensamentos mais manifestos (Beck, 1964 apud Beck 2022).
Esses pensamentos não são característicos apenas de indivíduos em sofrimento
psicológico; são uma experiência comum a todos nós.

Na maior parte do tempo, quase não temos conhecimento desses

pensamentos, embora com apenas um pouco de treinamento possamos
facilmente trazê-los à consciência. Quando tomamos consciência de nossos
pensamentos, podemos fazer uma verificação da realidade para ver se não
estamos sofrendo de disfunção psicológica. Este tipo de teste automático da
realidade e resposta aos pensamentos negativos é uma experiência comum.
Pessoas que estão em sofrimento em geral não se engajam nesse tipo de exame
crítico.

Os pensamentos automáticos em geral são muito breves, e o paciente

costuma ter mais consciência da emoção que ele sente como resultado dos seus
pensamentos do que dos pensamentos propriamente. Durante a sessão, por
exemplo, o paciente pode estar consciente de se sentir ansioso, triste, irritado ou
envergonhado, mas pode não ter consciência dos seus pensamentos
automáticos até que o terapeuta os evoque.

13
BECK, J. 2022 3ª edição. Terapia Cognitivo-Comportamental: teoria e prática. Porto Alegre,
Artmed

13
 As emoções que o paciente sente estão logicamente associadas ao
conteúdo dos seus pensamentos automáticos. Um exemplo da literatura, um
paciente em depressão:

“Abe pensa: “Isso tudo está uma grande bagunça. Eu sou

muito preguiçoso” – e se sente triste. Em outro momento, ele
pensa: “Eu deveria visitar minha mãe com mais frequência” – e
se sente culpado. Quando tem o pensamento: “E se eu ficar
sem dinheiro?”, ele se sente ansioso.”14

Algumas vezes, o paciente tem mais consciência do seu comportamento

inútil do que dos pensamentos automáticos que precedem sua ação. O paciente
também pode estar mais consciente da sua resposta fisiológica do que de seus
pensamentos.

O paciente pode ter pensamentos automáticos estressantes ou inúteis:

1) Antes de uma situação, como previsão do que pode acontecer: “E se ele

ficar chateado comigo?”;
2) Durante uma situação: “Ela está pensando no quanto eu estou fazendo
isso mal”;
3) Depois de uma situação, refletindo sobre o que aconteceu: “Eu nunca
deveria ter ligado para ele”.

A TCC ensina ao paciente ferramentas para avaliar seus pensamentos de

forma estruturada e consciente, sobretudo quando ele está abalado ou engajado
em comportamento inútil. O terapeuta procura identificar pensamentos
automáticos que são disfuncionais – isto é, aqueles que:

● distorcem a realidade;
● estão associados a uma reação emocional e/ou fisiológica inútil;
● originam um comportamento inútil;

14
BECK, J. 2022 3ª edição. Terapia Cognitivo-Comportamental: teoria e prática. Porto Alegre,
Artmed.

14
 ● interferem no sentimento de bem-estar do cliente e na habilidade
de dar os passos para atingir seus objetivos.

É vital estar alerta a pistas verbais e não verbais do paciente para que se
possa identificar as cognições mais importantes – pensamentos automáticos e
imagens relevantes que surgem na própria sessão de terapia. Estes
pensamentos podem interferir na relação terapêutica. Identificar tais
pensamentos durante a sessão dá ao paciente a oportunidade de testar e
responder aos seus pensamentos imediatamente, o que facilita o trabalho no
restante da sessão. Os pensamentos automáticos disfuncionais são quase
sempre negativos, exceto em casos em que o paciente:

● Seja maníaco ou hipomaníaco (“É uma ótima ideia ver como meu carro
pode andar rápido”);
● Tenha traços narcisistas (“Sou superior a todos”); e/ou
● Esteja se dando permissão para se engajar em comportamento mal-
adaptativo (“Tudo bem beber demais porque todos os meus amigos estão
fazendo a mesma coisa”).

A maioria dos pensamentos automáticos está associada a situações

externas (p. ex., falar com um amigo) ou a um fluxo de pensamentos (p. ex.,
pensar em um acontecimento futuro ou passado). Uma ampla gama de estímulos
externos e internos pode dar origem a pensamentos automáticos. O paciente
pode ter pensamentos sobre alguma parte do modelo cognitivo tais como:

● Suas cognições (pensamentos, imagens, crenças, devaneios, sonhos,

lembranças ou flashbacks);
● Sua emoção;
● Seu comportamento; ou
● Suas experiências fisiológicas ou mentais (p. ex., ideias estranhas ou uma
sensação de que seus pensamentos estão acelerados).

É aconselhável explicar os pensamentos automáticos usando exemplos do

próprio paciente. E no contexto da discussão de um problema específico, o

15
terapeuta irá identificar os pensamentos automáticos associados e então
fornecer psicoeducação (uma das técnicas da TCC que será apresentada no
decorrer da leitura).

Identificação e formas de pensamentos automáticos

A habilidade de identificar pensamentos automáticos é análoga à

aprendizagem de qualquer outra habilidade. Alguns pacientes (e terapeutas)
entendem isso muito facilmente e rápido. Outros precisam de muito mais
orientação e prática.

As perguntas básicas a serem feitas ao paciente são:

● “O que [está/estava/estará] passando pela sua mente?”

● “O que você [está/estava/estará] pensando?”

As perguntas acima devem ser feitas quando o paciente descrever uma

situação, emoção, comportamento ou reação fisiológica problemática que ele
teve (frequentemente na semana anterior) ou espera ter (em geral na semana
seguinte); e/ou quando experimentar uma mudança negativa no afeto ou exibir
um comportamento inútil dentro da própria sessão de terapia.

Os pensamentos automáticos costumam se apresentar mais na forma

verbal. Algumas vezes, no entanto, estão na forma de imagens. E algumas vezes
o paciente não declara seus pensamentos automáticos completamente. Ele
pode lhe contar suas interpretações das suas experiências; incluir seus
pensamentos automáticos no discurso; expressar frases curtas; e/ou relatar
pensamentos automáticos como perguntas. Se este for o caso, o terapeuta
precisa guiar o paciente para mudar suas verbalizações de modo que elas
estejam em uma forma que possa ser avaliada.

16
 Quando o terapeuta pergunta sobre os pensamentos automáticos, está
procurando as palavras ou imagens reais que passam pela mente do paciente.
Até que tenham aprendido a reconhecer esses pensamentos, alguns pacientes
relatam interpretações, as quais podem ou não ter sido seus pensamentos reais.
Se o terapeuta percebe que está ouvindo interpretações ao invés dos
pensamentos automáticos em si, continua recorrendo a descoberta guiada e o
questionamento socrático até que o paciente consiga descrever o pensamento
em si (técnicas utilizadas em TCC).

Muitas vezes os pensamentos automáticos estão implícitos na fala do

paciente. Com isso, o terapeuta buscar ensinar o paciente a especificar as
palavras reais que passam pela sua mente para avaliá-las efetivamente. A
seguir, veja alguns exemplos de pensamentos implícitos versus palavras reais:

Expressões implícitas Pensamentos automáticos reais

“Acho que eu estava preocupada com o que “Ela vai me criticar.”

ela ia me dizer.”

“Não sei se ir falar com o chefe não seria “Provavelmente vai ser uma perda de tempo
uma perda de tempo.” se eu for.”

“Não consegui começar a ler.” “Não consigo fazer isso.”

Alguns exemplos de como reexpressar pensamentos automáticos dos

pacientes que estavam na forma de perguntas, indagando com o que estavam
preocupados (ou o que mais temiam que pudesse acontecer) caso se
deparassem com uma situação difícil:

17
 PERGUNTA AFIRMAÇÃO

“Será que vou conseguir lidar com isso?”
“Vou aguentar se ela for embora?”
“E se eu não conseguir fazer?”
“Como vou resolver isso?”
“E se eu não conseguir mudar?”
“Por que isso aconteceu comigo?”
“Não vou conseguir lidar com isso.”
“Não vou aguentar se ela for embora.”
“Vou perder meu emprego se não conseguir
fazer.”
“Não vou conseguir resolver isso.”
“Vou ser infeliz para sempre se não
conseguir mudar.”
“Isso não deveria ter acontecido comigo.”

Tipos de pensamentos automáticos

Três tipos de pensamentos são relevantes para a terapia:

1. Pensamentos imprecisos que levam a angústia e/ou

comportamento mal-adaptativo (sobretudo aqueles que apresentam
obstáculos para a realização dos objetivos). O terapeuta em geral irá avaliá-los
verbalmente ou testá-los por meio de experimentos comportamentais;

2. Pensamentos acurados, mas inúteis. O terapeuta pode resolver

problemas, avaliar uma conclusão imprecisa proveniente do pensamento e/ou
trabalhar a aceitação de um problema insolúvel e mudar o foco da atenção.

3. Pensamentos que fazem parte de um processo de pensamento

disfuncional, como ruminação, obsessão ou autocrítica. O terapeuta com
frequência avaliará crenças sobre o processo de pensamento, usará técnicas de
mindfulness e enfatizará a ação de valor.

18
 O terapeuta pode se perguntar: Por que os pacientes trazem problemas e
pensamentos automáticos que não são importantes? Na maior parte do tempo,
isso ocorre porque não estão suficientemente familiarizados com o tratamento.
Ou algumas vezes eles trazem problemas que ocorreram um pouco antes da
sessão de terapia.

Há razões comuns a se considerar quando o humor e o comportamento do

paciente não melhoram:

● Há mais pensamentos automáticos centrais e/ou imagens que você ainda

não identificou ou avaliou.
● A avaliação do pensamento automático é implausível, superficial ou
inadequada.
● O paciente não expressou suficientemente as evidências que parecem
apoiar o pensamento automático.
● O pensamento automático em si também é uma cognição ampla,
exagerada: uma crença nuclear (como “Sou incapaz/Sou alguém
impossível de ser amado/Não tenho valor”).
● O paciente entende intelectualmente que o pensamento automático é
distorcido, mas não em um nível emocional.
● O pensamento automático faz parte de um padrão de pensamento
disfuncional.

Os pacientes têm centenas ou milhares de pensamentos por dia, alguns

disfuncionais, alguns não, alguns relevantes para o tratamento, outros não. Parte
da arte da terapia é conceitualizar quais pensamentos são mais importantes de
abordar e como abordá-los.

Por fim, de onde surgem os pensamentos automáticos? O que faz uma

pessoa interpretar uma situação de forma diferente de outra? Por que a mesma
pessoa pode interpretar um acontecimento idêntico de forma diferente em
momentos diferentes? A resposta tem a ver com fenômenos cognitivos mais
permanentes denominados crenças.

19
Crenças – definição e categorias

“Os temas nos pensamentos automáticos das pessoas sempre fazem sentido
depois que entendemos suas crenças”. Judith Beck

Desde a infância, as pessoas desenvolvem determinadas ideias sobre si

mesmas, sobre as outras pessoas e sobre seu mundo. Suas crenças mais
centrais ou crenças nucleares são compreensões duradouras tão fundamentais
e profundas que muitas vezes não são articuladas nem para elas mesmas. Os
indivíduos consideram essas ideias como verdades absolutas – é como as
coisas “são” (Beck, 1987 apud Judith Beck, 2013).

Indivíduos bem adaptados possuem de modo preponderante crenças

realisticamente positivas na maior parte do tempo. Mas todos nós temos crenças
negativas latentes que podem ser parciais ou completamente ativadas na
presença de vulnerabilidades ou estressores tematicamente relacionados.

Conceitos importantes sobre Crenças:

● As crenças, assim como os pensamentos automáticos, são ideias,

não necessariamente verdades, e podem ser testadas e mudadas.
● As crenças são aprendidas, não inatas, e podem ser revisadas. Há
uma gama de crenças que o cliente pode adotar.
● As crenças podem ser bastante rígidas e “parecer” verdadeiras –
mas são sempre ou quase sempre infundadas.
● As crenças se originaram por meio do significado que o cliente
atribuiu a suas experiências quando jovem e/ou em idade mais
avançada.
● Quando esquemas relevantes são ativados, o cliente prontamente
reconhece dados que parecem apoiar suas crenças nucleares, ao

20
 mesmo tempo ignorando dados contrários ou nem mesmo
processando os dados como relevantes para a crença.

Crenças Nucleares(centrais) e Intermediárias(subjacentes)

As crenças podem ser classificadas em duas categorias: crenças

nucleares (ideias globais sobre si mesmo, sobre os outros e/ou sobre o mundo)
e crenças intermediárias (compostas de regras, atitudes e pressupostos).

Como se originam as crenças nucleares e as crenças intermediárias? As

pessoas tentam entender seu ambiente a partir do seu estágio no
desenvolvimento. Elas precisam organizar sua experiência de forma coerente
para funcionar adaptativamente (Rosen, 1988 apud Beck 2013). Suas interações
com o mundo e as outras pessoas, influenciadas pela sua predisposição
genética, levam a determinados entendimentos: suas crenças, que podem variar
quanto à sua precisão e funcionalidade.

Crenças nucleares disfuncionais

Pessoas que têm uma história de ser menos sadias psicologicamente, ou que
vivem em ambientes físicos ou interpessoais mais perigosos, tendem a ter um
funcionamento mais deficiente; elas podem ter relacionamentos perturbados e
possuir crenças nucleares mais negativas. Essas crenças podem ou não ter sido
realistas e/ou úteis quando se desenvolveram inicialmente. Na presença de um
episódio agudo, no entanto, essas crenças tendem a ser extremas, irrealistas e
altamente mal-adaptativas.

As crenças nucleares negativas sobre si mesmo recaem em três categorias.

Os pacientes podem ter crenças em uma, duas ou nas três categorias. E podem
ter mais de uma crença em uma determinada categoria:

21
1) Crença de desamparo – o indivíduo se sente incapaz de fazer as
coisas, se relacionar e se proteger. Com isso, pensa ser frágil,
vulnerável e inadequado com pensamentos do tipo:
● “Não consigo fazer as coisas.”
● “Sou incompetente, ineficaz, incapaz, desamparado, inútil e
carente, não consigo lidar com as coisas.”
● “Sou incapaz, sou fraco, vulnerável, não tenho saída, não
tenho controle da situação, e provavelmente vou me
machucar.”

2) Crença de desamor – o indivíduo acredita ser indigno de amor e por

ter algo nele que o impede de receber e manter amor e intimidade com
os outros. Acredita ser defeituoso e tem pensamentos de que sempre
será rejeitado:

● “Sou alguém impossível de ser amado, desagradável,

indesejável, pouco atraente, chato, sem importância e
dispensável.”
● “Certamente serei rejeitado, abandonado e ficarei sozinho.”

3) Crença de desvalor – O indivíduo acredita ser moralmente ruim por ter

algo dentro dele que o torne terrível. Entende que não tem valor algum
e que não é digno de atenção e não merecedor de nada:

● “Sou imoral, moralmente mau, desprezível e inaceitável.”

● “Sou perigoso, tóxico, louco e mau.”
● “Não mereço viver.”

22
Crenças Nucleares

Crenças nucleares são nossas ideias mais centrais sobre nós mesmos,
sobre os outros e sobre o mundo. As crenças nucleares disfuncionais são rígidas
e absolutas, mantidas pelo processamento mal-adaptativo das informações.
Alguns autores se referem a essas crenças como esquemas. (Beck 1964, apud
Beck, J. 2013) diferencia as duas sugerindo que os esquemas são estruturas
cognitivas dentro da mente. O conteúdo dos esquemas pode ser cognitivo
(expresso em crenças), motivacional, comportamental, emocional ou fisiológico.
As pessoas começam a desenvolver crenças nucleares desde muito cedo,
influenciadas por sua predisposição genética, sua interação com outras pessoas
significativas e pelo significado que atribuem a suas experiências e
circunstâncias.

Crenças Nucleares sobre os outros, sobre o mundo e sobre o futuro

Em geral, pessoas sem problemas psicológicos têm visões equilibradas

das outras pessoas e do mundo (p. ex., “Posso confiar em muitas pessoas, mas
não em todas”; “A maioria das pessoas será neutra ou boa em relação a mim,
embora algumas possam não sê-lo”; “Muitas partes do meu mundo são
suficientemente seguras, mas outras partes podem ser perigosas”; “O mundo é
complexo, com partes boas, neutras e ruins”).

Indivíduos com dificuldades psicológicas, no entanto, podem ter crenças

nucleares negativas e relativamente absolutistas sobre as outras pessoas e
sobre seu mundo: “As outras pessoas são desleais/superiores a mim/críticas”;
“As outras pessoas vão me magoar”; “O mundo é um lugar podre”; “O mundo é
perigoso”.

Quando os indivíduos não estão deprimidos, em geral eles têm uma visão
equilibrada do futuro, entendendo que terão muitas experiências positivas,
neutras e negativas. Entretanto, quando estão deprimidos, costumam ver seu

23
futuro como sombrio, como incessantemente infeliz, com pouca ou nenhuma
satisfação ou prazer e como algo além do seu controle.

Ideias negativas fixas e excessivamente generalizadas com frequência

precisam ser avaliadas e modificadas, além das crenças nucleares negativas
sobre si mesmo. Ideias que estão mais baseadas na realidade em geral precisam
ser fortalecidas, por exemplo, pedindo que os pacientes tirem conclusões sobre
suas experiências neutras e positivas (“O que essa experiência mostra sobre
você? Sobre os outros? Sobre o mundo? O que ela diz sobre como poderia ser
seu futuro?”).

Várias estratégias são úteis na identificação de crenças nucleares

negativas dos clientes, incluindo procurar temas centrais em seus pensamentos
automáticos; usar a técnica da “seta descendente”; e observar crenças nucleares
expressas como pensamentos automáticos.

1. Procurar temas centrais em seus pensamentos automáticos: Sempre

que o paciente apresentar dados (problemas, pensamentos automáticos,
emoções, comportamento, história), você “escuta” a categoria de crença
nuclear cujo esquema parece ter sido ativado. As categorias serão desamor,
desamparo, desvalor, como citadas anteriormente.

No começo do tratamento, o terapeuta pode levantar a hipótese apenas

para si mesmo. Compartilhar hipóteses sobre as crenças nucleares do paciente
pode evocar forte emoção, e ele pode começar a se sentir inseguro.

Posteriormente no tratamento, o terapeuta pode revisar com o paciente

pensamentos automáticos relacionados que ele teve em várias situações e então
pedir que chegue a uma conclusão quanto a um padrão subjacente. Ao confirmar
com o paciente uma hipótese que você levantou, é importante descobrir em que
categoria uma crença nuclear está incluída e a palavra ou palavras que o próprio
paciente usa. Também é importante averiguar se ele está usando diferentes
palavras para expressar a mesma crença.

24
 2.Técnica da Seta Descendente: A técnica da seta descendente ajuda a
identificar crenças nucleares negativas dos pacientes; ela envolve pedir que o
paciente suponha que seus pensamentos automáticos (aqueles com os temas
atuais) são verdadeiros e então questione sobre o significado dos seus
pensamentos automáticos.

Fazer isso pode, no entanto, estimular um aumento na emoção negativa,

portanto você geralmente não usaria esta técnica nas primeiras sessões de
terapia. Primeiro, identifique um pensamento automático decisivo cujo tema seja
recorrente; então descubra o que o paciente acha que esse pensamento significa
sobre ele.

Exemplo de pergunta da seta descendente:

“se isso for verdade, e daí?”

“o que há de tão ruim em...?”

“qual é a pior parte sobre...?”

3. Crenças nucleares expressas como pensamentos automáticos:

Um paciente pode na verdade expressar uma crença como um

pensamento automático, especialmente quando deprimido. Por exemplo:

Terapeuta: O que passou pela sua mente quando você percebeu que recebeu
uma cobrança porque havia se esquecido de pagar a conta?

Paciente: Não consigo fazer nada direito. (pensamento automático) Sou

incompetente. (pensamento automático e crença nuclear)

Crenças intermediárias: atitudes, regras e pressupostos

Crenças nucleares são o nível mais fundamental de crença; quando os

clientes estão deprimidos, essas crenças tendem a ser negativas, extremas,

25
globais, rígidas e generalizadas. Pensamentos automáticos, as palavras ou
imagens reais que passam pela mente de uma pessoa, são específicos para a
situação e podem ser considerados como o nível mais superficial de cognição.

As crenças intermediárias mal-adaptativas, embora não tão facilmente

modificáveis quanto os pensamentos automáticos, ainda são mais maleáveis do
que as crenças nucleares. As crenças intermediárias existem entre os dois. As
crenças nucleares influenciam o desenvolvimento dessa classe intermediária de
crenças, que consiste em atitudes, regras e pressupostos (frequentemente não
expressos). Muitas atitudes indicam os valores dos pacientes. Por exemplo, um
paciente tinha as seguintes crenças intermediárias que se apresentam em três
categorias:

Atitude: “É terrível falhar.”

Regra: “Devo desistir se um desafio parecer muito grande.”

Pressupostos: “Se eu tentar fazer alguma coisa difícil, vou fracassar. Se eu

evitar fazê-la, vai ficar tudo bem.”

Essas crenças influenciam a sua visão de uma situação, a qual por sua
vez influencia como ele pensa, sente e age. A relação dessas crenças
intermediárias com as crenças nucleares e os pensamentos automáticos está
representada a seguir:

De particular importância para o terapeuta que trabalha com TCC é que

as crenças disfuncionais podem ser desaprendidas, e novas crenças mais

26
funcionais e baseadas na realidade podem ser desenvolvidas e fortalecidas
durante o tratamento. A forma mais rápida de ajudar os pacientes a se sentirem
melhor e a agirem de maneira mais adaptativa é auxiliá-los a identificarem e
fortalecerem suas crenças adaptativas mais positivas e a modificarem suas
crenças imprecisas.

Depois que se consegue isso, os pacientes tendem a interpretar situações

ou problemas atuais e futuros de forma mais construtiva. Na maioria dos casos,
é possível trabalhar tanto direta quanto indiretamente nas crenças positivas
desde o começo do tratamento. Mas em geral, primeiro é preciso trabalhar
indiretamente as crenças nucleares negativas, e mais diretamente depois.
Mesmo a identificação de crenças nucleares negativas pode desencadear afeto
negativo significativo que pode levar os clientes a se sentirem inseguros.15

Distorções cognitivas

O pressuposto fundamental que orienta a terapia cognitiva é que a

interpretação que o indivíduo faz de um evento determina como ele se sente e
se comporta. Muitas pessoas, de fato, se surpreendem ao saber que seus
sentimentos são o resultado de como elas pensam sobre um evento e que, ao
modificar sua interpretação, poderão ter sentimentos muito diferentes.

As distorções cognitivas, erros ou vieses de pensamento são tipos de

pensamento automáticos negativos e disfuncionais. O modelo cognitivo de Beck
sugere que existem vários níveis de avaliação cognitiva (Beck, 2013). No nível
mais imediato estão os pensamentos automáticos que surgem
espontaneamente, parecem válidos e estão associados a comportamentos
problemáticos ou emoções perturbadoras.

15
Beck, J. S. (2022). Terapia Cognitivo-Comportamental: teoria e prática. Porto Alegre, Artmed.
3.ed.

27
 Esses pensamentos automáticos podem ser classificados de acordo com
vieses ou distorções específicas. Os pensamentos automáticos podem ser
verdadeiros ou falsos; por exemplo, o pensamento automático “Ela não gosta de
mim” pode estar baseado na distorção cognitiva denominada leitura da mente (i.
e., não tenho evidências suficientes para confirmar essa crença), mas também
pode se revelar verdadeiro.

A abordagem cognitiva salienta a importância de testar a construção que o

paciente faz da realidade na comparação com os fatos à medida que estes se
tornam disponíveis. Assim sendo, a terapia procura desvendar, por meio de
questionamentos e experimentos comportamentais, o que o paciente acredita
ser verdade e os padrões habituais de pensamento subjacentes aos seus
problemas.16

As distorções cognitivas17 ou erros de pensamentos mais comuns são as

seguintes:

Título e descrição Exemplo

Pensamento tudo ou nada: (também chamado

de pensamento em branco e preto, polarizado ou
dicotômico): Você enxerga uma situação em “Se eu não for um sucesso total, eu sou um
apenas duas categorias em vez de em um fracasso.”
continuum. Considerar que uma situação só tem
duas soluções possíveis.

Catastrofização: Você prevê negativamente o

“Eu vou ficar muito perturbada. Eu não vou
futuro sem levar em consideração outros
conseguir trabalhar.”
resultados mais prováveis ou positivos.

Adivinhação: Prever o futuro a partir de “Eu não conseguirei o emprego", "vou ser
evidências limitadas. reprovado no exame"

Desqualificar ou desconsiderar o positivo:

Você diz a si mesmo, irracionalmente, que as
experiências positivas, realizações ou qualidades “Eu realizei bem aquele projeto, mas isso não
não contam. Não prestar atenção e não dá valor significa que eu sou competente; só tive sorte.”
as informações positivas. Similar a uma “visão em
túnel” negativa.

16
Leahy, R. L. (2018). Técnicas de terapia cognitiva : manual do terapeuta. Porto Alegre:
Artmed. 2.ed
17
Beck, J.S. (2013). Terapia Cognitivo-Comportamental: teoria e prática. Porto Alegre, Artmed.

28
Raciocínio emocional: Argumentar que pelo fato
de sentir que algo é mau, assim deve ser. Você
acha que algo deve ser verdade porque você “No trabalho, eu sei fazer bem muitas coisas, mas
“sentiu” intensamente (na verdade, acreditou), eu ainda me sinto um fracasso.”
ignorando ou desvalorizando as evidências em
contrário.

Rotulação: Colocar um rótulo geral em alguém

ou em alguma coisa, e não descrever os “Eu sou um perdedor. Ele não é bom.”
comportamentos ou aspectos da coisa.

Magnificação/minimização: Magnificação das

informações negativas; minimização das
“Receber uma avaliação medíocre prova o quanto
informações positivas. Quando você se avalia ou
eu sou inadequado. Tirar notas altas não significa
avalia outra pessoa ou uma situação, você
que eu seja inteligente.”
irracionalmente magnifica o lado negativo e/ou
minimiza o positivo.

Filtro mental (também chamado de abstração

seletiva): Enfocar um detalhe, em vez de um “Como eu tirei uma nota baixa na minha avaliação
quadro geral. Você dá uma atenção indevida a um [que também continha várias notas altas], significa
detalhe negativo em vez de ver a situação como que eu estou fazendo um trabalho mal feito.”
um todo.

Leitura da mente: Prever ou acreditar que você

sabe o que as outras pessoas pensam. Você
acredita que sabe o que os outros estão “Ele acha que eu não sei nada sobre este projeto.”
pensando, não levando em consideração outras
possibilidades muito mais prováveis.

Supergeneralização: Chegar a conclusões

“Como eu me senti desconfortável na reunião, não
precipitadas com base em um exemplo apenas,
tenho as condições necessárias para fazer amigos.”
ou em um número limitado de exemplos.

Personalização: Pensar que você causa coisas

negativas, em vez de examinar outras causas.
Você acredita que os outros estão agindo de “O encanador foi rude comigo porque eu fiz alguma
forma negativa por sua causa, sem considerar coisa errada.”
explicações mais plausíveis para tais
comportamentos.

Afirmações com “deveria” e “tenho que”

(também chamados de imperativos): Você tem
uma ideia fixa precisa de como você e os outros “É terrível eu ter cometido um erro. Eu sempre
devem se comportar e hipervaloriza o quão ruim deveria dar o melhor de mim.”
será se essas expectativas não forem
correspondidas.

Visão em túnel: Você enxerga apenas os “O professor do meu filho não faz nada direito. Ele
aspectos negativos de uma situação. é crítico, insensível e ensina mal.”

Atribuição equivocada: Cometer erros na

"Só porque lavei o carro, hoje choveu."
atribuição de causas de vários eventos.

29
 Em contexto clínico, faz-se necessário levar o indivíduo a perceber que ainda
que pareçam corretos, os pensamentos podem ser avaliados em si mesmos.
Probabilidades não são certezas. E determinadas impressões não validam os
pensamentos que levam aos sentimentos, e que os pensamentos podem ser ou
precisos ou distorcidos. Os pensamentos podem ser avaliados em relação aos
dados da experiência. Podem ser desenvolvidos experimentos ou tarefas as
quais o indivíduo pode comparar seus pensamentos à evidência. (DOBSON,
2011)

Para a verificação de distorções, cabe perguntar ao indivíduo sobre a

evidência que ele utiliza, se as percepções ocorreram mais por crenças ou pelo
próprio acontecimento descrito. O terapeuta estará atento aos aspectos de tipo,
qualidade e quantidade, além da consistência ou não dos fatos relatados.

As emoções na Terapia Cognitivo-Comportamental

As emoções são de importância fundamental na terapia cognitivo-

comportamental. Além disso, os principais objetivos do tratamento são o alívio
dos sintomas (especialmente redução do nível de sofrimento do paciente) e a
remissão do transtorno.

Emoções negativas intensas são dolorosas e podem ser disfuncionais se

interferirem na capacidade do paciente para pensar, resolver problemas, atuar
com eficiência ou obter satisfação – tudo isso podendo servir como obstáculo
para atingir seus objetivos. Pacientes com um transtorno psiquiátrico
frequentemente vivenciam uma intensidade de emoções que pode parecer
excessiva ou inadequada à situação.

Além disso, é importante reconhecer as funções positivas da emoção

negativa. A tristeza pode ser um sinal para suprir o que você percebe que está
faltando na vida. A culpa pode motivá-lo a fazer o que é verdadeiramente
importante para você. A ansiedade pode lhe dar ânimo para lidar com um

30
desafio. A raiva pode fornecer energia para fazer a coisa certa na forma certa a
serviço dos seus valores.

A Terapia Cognitiva inclui uma formulação detalhada sobre a relação

entre as emoções e os processos cognitivos e se vale enormemente das
"técnicas emocionais" como parte de seu repertório terapêutico. Ao identificar as
reações emocionais do paciente, o terapeuta deve ter o cuidado de não cair na
armadilha semântica de aceitar como uma emoção qualquer frase que se siga à
expressão "sinto". É comum às pessoas fazerem preceder um amplo conjunto
variado de opiniões, crenças, especulações e outras atribuições, de palavras do
tipo "sinto". 18

Quando uma pessoa fala afirmativas do tipo "Sinto-me sem valor" ou

"Sinto que tenho que ter sucesso para ser feliz", está verbalizando uma ideia que
pode estar associada a um sentimento. Ou pode estar expressando um conceito
de modo provisório - como se dissesse "Eu me apercebo de que esta pode não
ser uma ideia defensável. Portanto, direi 'eu sinto' ao invés de 'eu acredito'. É
desejável que o terapeuta cognitivo faça um bom começo, a partir de traduções
adequadas do "Eu sinto..." para "Você acredita…".19

Uma razão para que os pacientes confundam pensamentos e emoções é

que eles algumas vezes usam a palavra “sentir” para indicar uma emoção (“Eu
me sinto ansioso”). Outras vezes, usam a palavra “sentir” quando relatam uma
cognição (“Senti como se não pudesse fazer isso”; “Me senti um fracasso”; ou
“Me senti sem valor”.

Após chegar a um consenso com o paciente sobre a distinção semântica

entre sentimentos (tristeza, alegria, raiva, ansiedade) e pensamentos ou
opiniões, o terapeuta deve procurar avaliar a capacidade do paciente de
reconhecer e rotular seus sentimentos.

18
Beck, A. T. 1979. Terapia cognitiva da depressão. Editora zarar.
19
Idem.

31
Emoções positivas e negativas

As emoções positivas promovem uma sensação de bem-estar (tanto em

termos psicológicos quanto físicos) e resiliência, ambas importantes durante o
tratamento e depois que o tratamento terminou. Quando o paciente tem uma
emoção negativa, ele frequentemente restringe sua atenção e experimenta
excitação autonômica. Recordar lembranças positivas de como lidou com
dificuldades no passado permite que o paciente enfrente melhor o presente.

É necessário que o terapeuta trabalhe ativamente para identificar e

aumentar as emoções positivas do paciente na sessão e durante a semana
discutindo seus interesses, acontecimentos positivos que ocorreram durante a
semana e lembranças positivas; criando Planos de Ação(antes chamado tarefa
de casa) que visam à intensificação das emoções positivas, por exemplo,
engajando-se em atividades sociais, prazerosas, significativas e produtivas e
dando o crédito a si mesmo; e ajudando o paciente a tirar conclusões adaptativas
sobre suas experiências, por exemplo, perguntando:

Muitos pacientes têm um vocabulário limitado para as emoções positivas.

Pedir que identifiquem todas as emoções positivas que experimentaram em uma
situação pode aumentar sua habilidade de nomear essas emoções e também
melhorar seu humor.

As emoções negativas fazem parte de uma função tanto quanto uma dor
física, e frequentemente alerta para problemas potenciais aos quais é necessário
dar atenção. Isso não significa que a emoção negativa será eliminada, mas que
se pode reduzi-la quando excessiva. O terapeuta não desafia ou contesta as
emoções do paciente. Em vez disso, reconhece, empatiza e valida suas
emoções e então colaborativamente avalia as cognições que originaram o
sofrimento; ou intervem de outra maneira, com a solução de problemas, voltando
a atenção para outra coisa, aceitando a emoção negativa ou usando outras
técnicas de regulação emocional.

32
 Algumas vezes, além do terapeuta pedir ao paciente que identifique sua
emoção, será necessário quantificar o grau da emoção que está
experimentando. Avaliar a intensidade de uma determinada emoção sentida pelo
paciente antes e depois de uma intervenção terapêutica o ajuda a decidir se faz
uma análise mais aprofundada ou se usa intervenções adicionais, de modo que
se possa evitar passar prematuramente para outra cognição ou problema.

É importante que os pacientes reconheçam e nomeiem suas emoções

negativas, sobretudo quando elas representam um obstáculo para dar os passos
necessários em direção aos seus objetivos.

A conceitualização do paciente ajudará a decidir que situações são mais

importantes de abordar, em que objetivos trabalhar e que obstáculos podem se
colocar no caminho. Com frequência, os maiores obstáculos estão associados a
altos níveis de estresse ou disfunção.

No começo do tratamento, muitos pacientes não entendem claramente a

diferença entre seus pensamentos e suas emoções. Com isso, o terapeuta, de
forma contínua e sutil, ajuda o paciente a ver suas experiências através do
modelo cognitivo. Quando o paciente descreve um problema ou obstáculo, é
indicado que o terapeuta faça perguntas para organizar o material em categorias
do modelo cognitivo: situação, pensamento automático e reação (emoção,
comportamento e resposta fisiológica).

O terapeuta continuamente conceitualiza os problemas do paciente e os

obstáculos que interferem na realização dos objetivos; tenta entender sua
experiência e ponto de vista e como suas crenças subjacentes dão origem a
pensamentos automáticos específicos em uma situação específica,
influenciando suas emoções e comportamento. A conexão entre os
pensamentos, a emoção e o comportamento do paciente devem fazer sentido.

Algumas técnicas são concebidas para aumentar o afeto negativo. Isso é

importante quando os pacientes precisam obter maior acesso aos seus
pensamentos; mudar suas cognições no nível emocional; aprender que emoções
não são perigosas; e/ou examinar as desvantagens ou consequências de algum
33
comportamento mal-adaptativo. Pode ser utilizado o imaginário, exposição ou
foco nas sensações somáticas para aumentar a intensidade da emoção negativa
do paciente.

Técnicas para regular a emoção:

● Solução de problemas
● Avaliação e respostas aos pensamentos negativos
● Engajar-se em (e estando plenamente consciente das) atividades sociais,
prazerosas ou produtivas
● Exercitar-se
● Aceitar a emoção negativa sem críticas
● Usar mindfulness (para se desligar de pensamentos perturbadores)
● Fazer relaxamento, imaginação guiada ou exercícios respiratórios
● Engajar-se em atividades tranquilizadoras (caminhar na natureza, tomar
um banho, ouvir música suave)
● Focar nos próprios pontos fortes e qualidades positivas.

O Comportamento na Terapia Cognitivo-Comportamental

Para o terapeuta cognitivo, a modificação do comportamento é um meio

para atingir um fim –- a mudança cognitiva. No entanto, é importante observar
que as modificações cognitivas não acompanham, necessariamente, mudanças
comportamentais. Pessoas deprimidas, por exemplo, não alteram com rapidez
suas cognições negativas, apesar da ocorrência de mudanças comportamentais.

É importante colocar as modificações comportamentais numa perspectiva

adequada diante do paciente. As cognições negativas não são necessariamente
alteradas por uma simples mudança do comportamento. A modificação
comportamental permite, antes, a identificação dessas avaliações negativas. A
alteração do comportamento é importante na medida em que fornece ao paciente

34
uma oportunidade para avaliar empiricamente suas ideias sobre inadequação e
incompetência, por exemplo.

É extremamente importante que o paciente compreenda a lógica das

várias tarefas comportamentais. O terapeuta encontra nos pacientes deprimidos
um desafio considerável, uma vez que eles são propensos a distorcer
sistematicamente o objetivo das tarefas, mesmo após a realização destas. É
responsabilidade do terapeuta assegurar-se de que o paciente interprete os
resultados de uma tarefa dentro dos limites do objetivo inicial e este deve ficar
claro desde o princípio.

Ao delinear uma tarefa comportamental, o terapeuta precisa evitar

declarações de ordem genérica que possam afirmar que a consecução de uma
dada tarefa levará o paciente a sentir-se melhor. Basta ao terapeuta salientar,
simplesmente, que o paciente está "caminhando na direção certa". As
expectativas positivas do paciente são, evidentemente, úteis, porém ele deve ser
desviado das avaliações absolutistas ("tudo-ou-nada") dos resultados de
qualquer tarefa específica.

Alguns pacientes reagem ao sucesso numa tarefa comportamental

aumentando de maneira impressionante sua atividade. Embora esse resultado
seja geralmente desejável, o paciente pode exceder-se a ponto de fracassar, ou
experimentar ansiedade no empreendimento de novas atividades antes de estar
preparado para elas. Com isso, é aconselhável lembrar que os objetivos iniciais
da terapia compreendem a testagem de ideias negativistas e o aumento gradual
da atividade, e não o feito de grandes realizações.

Um indivíduo atingido por uma depressão grave comumente encontra

grande dificuldade em concentrar-se em conceituações mais abstratas. A
abrangência de sua atenção pode limitar-se a sugestões concretas e bem
definitivas. Descobertas de pesquisas feitas nessa área sugerem que as
experiências de "sucesso" em tarefas comportamentais concretas são mais
eficazes para romper o círculo vicioso da passividade e evitação, assim como da
autodepreciação.

35
 As tarefas para casa também precisam ser graduadas de acordo com o
nível de entendimento do paciente. De modo geral, não se solicitam tarefas de
casa nos estágios iniciais do tratamento, até que o paciente complete alguma
forma da tarefa durante uma sessão.

Em resumo, as técnicas comportamentais são úteis na medida em que

aprimoram o nível de funcionamento, neutralizam o pensamento obsessivo,
modificam atitudes disfuncionais e trazem um sentimento de gratificação. Pela
observação de mudanças em seu próprio comportamento, o paciente pode
apresentar uma melhora em seu autoconceito negativo.

A maioria das técnicas comportamentais usadas na TCC destina-se a

ajudar as pessoas a:

1. romper padrões de evitação ou desesperança;

2. enfrentar gradativamente situações temidas;

3. desenvolver habilidades de enfrentamento;

4. reduzir emoções dolorosas ou excitação autonômica. 20

Estrutura das sessões em TCC

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) efetiva requer que o terapeuta

avalie os pacientes em profundidade para que possa formular o caso de maneira
acurada, conceitualizar o paciente específico e planejar o tratamento.

A sessão de avaliação é realizada antes da primeira sessão de

tratamento. No entanto, a avaliação não está limitada à sessão inicial de
avaliação. O terapeuta continua coletando dados de avaliação a cada sessão
para confirmar, modificar ou acrescentar ao seu diagnóstico e conceitualização

20
Wright, J.H. (2008) Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre :
Artmed.

36
e para assegurar que os pacientes estejam fazendo progresso. Provavelmente
serão necessárias entre 1 e 2 horas (ou até mais) para conduzir a sessão de
avaliação.

A formulação cognitiva – as cognições principais, estratégias

comportamentais e fatores de manutenção – de um transtorno particular
norteiam a coleta de dados na sessão de avaliação. A atenção aos problemas
presentes do paciente, seu funcionamento atual, sintomas e história, juntamente
com seus valores, atributos positivos, pontos fortes e habilidades, ajudam o
terapeuta a desenvolver uma conceitualização inicial e a formular um plano geral
para a terapia.

Modelo de avaliação:

● Dados pessoais.
● Queixas principais e problemas atuais.
● História da doença atual e eventos desencadeantes.
● Estratégias de enfrentamento (adaptativas e
desadaptativas), atuais e passadas.
● História psiquiátrica, incluindo tipos de tratamento
psicossocial (e opinião sobre a validade desses
tratamentos), hospitalizações, medicação, tentativas de
suicídio e situação atual.
● História de abuso de substância e situação atual.
● História médica e situação atual.
● História psiquiátrica familiar e situação atual.
● História do desenvolvimento.
● História geral familiar e situação atual.
● História social e situação atual.
● História educacional e situação atual.
● História vocacional e situação atual.
● História religiosa/espiritual e situação atual.

37
 ● Pontos fortes, valores e estratégias de enfrentamento
adaptativas.

É possível haver falhas em um diagnóstico se:

● o terapeuta tiver informações incompletas;

● os pacientes deliberadamente esconderem informações (p.
ex., alguns com problemas com uso de substância ou
transtornos alimentares egossintônicos podem fazer isso);
● o terapeuta erroneamente atribuir determinados sintomas
(p. ex., isolamento social) a um transtorno particular
(depressão), quando outro transtorno também está presente
(fobia social).

Objetivos da sessão de avaliação

● coletar informações (positivas e negativas) para fazer um diagnóstico

acurado e criar uma conceitualização cognitiva inicial e um plano de
tratamento;
● determinar se o terapeuta é apropriado e poderá fornecer a “dose”
adequada de terapia (nível de assistência, frequência das sessões e
duração do tratamento);
● descobrir se serviços ou tratamento adjuvante (como medicação) podem
ser indicados;
● dar início a uma aliança terapêutica com o cliente (e com familiares, se for
relevante);
● familiarizar o cliente com a TCC;
● e estabelecer um Plano de Ação fácil.

É recomendável coletar o maior número possível de informações antes da

sessão de avaliação. O terapeuta solicita aos pacientes que enviem ou
providenciem o envio de relatórios relevantes de clínicos atuais ou anteriores,

38
incluindo profissionais da saúde mental. A sessão de avaliação em si vai tomar
menos tempo se os clientes conseguirem preencher com antecedência
questionários e formulários de autorrelato.

É especialmente importante que os pacientes tenham se submetido a um

check-up médico recente. Às vezes, os pacientes padecem de problemas
orgânicos, e não psicológicos. Por exemplo, hipotireoidismo pode ser confundido
com depressão. Quando não ocorrem esses exames anteriores à avaliação, o
terapeuta também pode solicitar ao longo das sessões.

Estrutura da sessão de avaliação

● cumprimentar o cliente;
● definir a pauta e transmitir expectativas apropriadas para a sessão;
● conduzir a avaliação psicossocial;
● definir objetivos amplos;
● relatar seu diagnóstico provisório e seu plano de tratamento amplo e
familiarizar o cliente com a TCC;
● estabelecer colaborativamente um Plano de Ação;
● definir as expectativas para o tratamento; e resumir a sessão e obter
feedback.

É necessário que o terapeuta se informe sobre muitos aspectos da

experiência atual e passada do paciente para desenvolver um plano de
tratamento sólido durante as sessões, planejar o tratamento dentro das sessões,
desenvolver uma boa relação terapêutica e realizar um tratamento efetivo.

Outra parte importante da avaliação é perguntar aos pacientes como eles

passam seu tempo. Essa descrição fornece informações adicionais sobre sua
experiência diária, facilita a definição de objetivos e ajuda a identificar atividades

39
positivas que o terapeuta pode encorajá-los a fazer com mais frequência.
Enquanto os pacientes descrevem um dia típico, o terapeuta anota e investiga:

● variações em seu humor;

● o grau em que interagem com a família, os amigos e as pessoas
no trabalho;
● seu nível geral de funcionamento em casa, no trabalho e em outros
lugares;
● como eles passam seu tempo livre;
● atividades que lhes proporcionam uma sensação de prazer,
realização e/ou conexão; atividades de autocuidado; e atividades
que estão evitando.

Próximo ao final da avaliação, é útil fazer duas perguntas ao paciente: “Há

mais alguma coisa que seja importante que eu saiba?” e “Há alguma coisa que
você está relutante em me contar? Você não tem que me contar o que é. Só
preciso saber se há mais a ser dito, talvez em algum momento no futuro”.

Quando o terapeuta não está seguro sobre o diagnóstico do paciente,

pode ser necessário explicar a necessidade de mais tempo para revisar suas
anotações, os formulários que ele preencheu e relatórios anteriores. Para muitos
pacientes, no entanto, é apropriado fornecer sua impressão inicial do(s)
diagnóstico(s) e dar esperança de que poderá ajudá-lo.

Muitos pacientes fazem progresso com sessões semanais. Mas se seus

sintomas forem severos ou seu funcionamento estiver em um nível muito baixo,
será necessário encontrá-lo com mais frequência, sobretudo no início. Mais
próximo ao final do tratamento, será possível espaçar as sessões gradualmente
para dar ao paciente mais oportunidades de funcionar de forma independente.

No final da avaliação, o terapeuta resume a sessão para dar ao paciente

um quadro claro do que foi feito; relembra-o de que o tratamento começará na
semana seguinte e investiga a reação do cliente à sessão.
40
 Antes da primeira sessão, o terapeuta fará o registro do relatório da sua
avaliação e do plano de tratamento inicial. Se ainda não fez isso, obterá o
consentimento e fará contato com profissionais de saúde e saúde mental
anteriores para solicitar relatórios, fazer perguntas e obter informações
adicionais. O terapeuta começará a elaborar uma conceitualização cognitiva
provisória e um plano de tratamento inicial.

A primeira sessão de terapia

O objetivo mais importante na primeira sessão é inspirar esperança. Será

por meio da psicoeducação (p. ex., pesquisas mostram que a terapia cognitivo-
comportamental [TCC] é efetiva para o problema do paciente) que o terapeutaa
alcançará este objetivo; reiterando o plano de tratamento geral, expressando
diretamente sua confiança de que pode ajudar o paciente a se sentir melhor e
identificando os valores, aspirações e objetivos dele.

Também será estabelecido rapport e confiança com os pacientes,

familiarizá-los com o tratamento, fazer uma verificação do humor (para que
possa monitorar o progresso e a adaptação ao tratamento), coletar dados
adicionais para a conceitualização, informá-los sobre o modelo cognitivo,
programar atividades ou trabalho sobre uma questão, desenvolver um novo
Plano de Ação e obter feedback.

Como é importante adaptar o tratamento ao indivíduo, esteja preparado

para mudar o curso se necessário. A primeira sessão em geral dura uma hora.
Tente identificar um ou mais dos pensamentos automáticos do paciente em
algum momento durante a sessão. Depois você pode introduzir ou reintroduzir o
modelo cognitivo. Ou pode apresentar um exemplo.

A maioria dos pacientes se sente confortável quando o terapeuta lhes diz

que gostaria de estruturar a sessão. Quando você explica a justificativa, deixa o
processo da terapia mais compreensível para os pacientes – o que ajuda a obter
sua participação ativa de uma forma estruturada e produtiva.
41
Modelo para as sessões posteriores:

● Parte Inicial da Sessão:

Fazer uma verificação do humor.
Definir a pauta.
Obter uma atualização.
Revisar o exercício de casa.
Priorizar a pauta.
● Parte Intermediária da Sessão:
Trabalhar em um problema específico e ensinar habilidades da TCC
naquele contexto.
Discutir o seguimento com a prescrição colaborativa de exercícios de casa
relevantes.
Trabalhar em um segundo problema.
● Parte Final da Sessão:
Apresentar ou solicitar um resumo.
Revisar as novas prescrições de exercícios de casa.
Solicitar feedback.

Estratégias psicoterápicas em TCC

Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva

São duas das principais estratégias psicoterápicas utilizadas em terapia

cognitiva. Aqui são apresentadas em conjunto pois a Psicoeducação está
diretamente atrelada à Reestruturação Cognitiva. Caminham juntas por serem
processos terapêuticos complementares quanto à promoção do conhecimento.
Técnicas de estruturação efetivas aumentam o aprendizado por manterem o
tratamento organizado, eficiente e no foco. Boas intervenções de
psicoeducação, como exercícios de tarefa de casa, e uso de blocos de notas,
são elementos importantes para a estrutura da TCC.
42
 A estruturação e a psicoeducação são processos complementares na
TCC. A estruturação pode gerar esperança, organizar a direção da terapia, gerar
um foco para que os objetivos sejam alcançados, e promover o aprendizado da
TCC em si. A psicoeducação é primariamente direcionada ao ensino dos
conceitos centrais da TCC, mas também favorece a estruturação da terapia
porque utiliza métodos educacionais em cada sessão.

A importância da psicoeducação está no fato da TCC se basear na ideia

de que os pacientes podem aprender novas habilidades para modificar as
cognições, controlar o humor, e fazer mudanças produtivas no comportamento,
com consequente aumento de motivação e promoção de saúde.

Uma psicoeducação efetiva ao longo do processo terapêutico deverá

munir o paciente de conhecimentos e habilidades, tais como: identificar a
situação problema, os pensamentos automáticos, as crenças intermediárias e
nucleares e encontrar soluções alternativas e resoluções para tanto. Por fim, a
TCC é guiada de forma que os pacientes se tornem seus próprios terapeutas.
Com isso, o terapeuta educa o paciente para que este continue a utilizar os
métodos cognitivos e comportamentais mesmo após a conclusão da terapia.

Na forma de diálogo socrático, o terapeuta em TCC pode utilizar os

seguintes métodos ou técnicas em psicoeducação:

● Ministrar miniaulas: para auxiliar os pacientes no entendimento

de conceitos. Explicações ou ilustrações sobre a teoria ou
intervenções em TCC em certos momentos das sessões de
terapia; Diagramas cognitivos (de preferência com exemplos do
próprio paciente) por escrito e que mostre a ligação entre a
situação, o pensamento, a emoção e o comportamento associado
e/ ou outras técnicas de aprendizado;
● Usar um bloco de notas: exercícios por escrito, tarefas de casa,
escalas, anotações sobre insights importantes. Promove o
aprendizado e pode auxiliar os pacientes a lembrar de utilizar os
conceitos da TCC;

43
 ● Recomendar leituras: Livros, artigos, folhetos informativos para
educar os pacientes e envolvê-los em exercícios de aprendizagem
fora das sessões de terapia;
● Utilizar a TCC computadorizada: Protocolos de TCC virtual
devido ao maior acesso ao tratamento e ao melhor custo-
benefício;
● Realizar exercícios sistemáticos na sessão (ABC, Registro de
pensamentos, diagrama cognitivo e etc): escrever um exemplo
de exercício na própria sessão durante a explicação deste. Serve
como modelo-padrão de exercício. Os exercícios são utilizados
também na conceitualização e na reestruturação cognitiva de um
ou mais níveis de pensamento.
● Seta descendente: Após a identificação de pensamentos
automáticos, a técnica socrática denominada seta descendente
envolve o processo de desvendar camadas das cognições mais
profundas para chegar nas crenças intermediárias e nas crenças
nucleares.

Para a reestruturação cognitiva a TCC ensina as seguintes técnicas que

podem ser utilizadas para reestruturar os três níveis de cognição:

● Descoberta guiada: processo colaborativo em que o terapeuta

orienta o paciente no entendimento de seus problemas e auxilia na
exploração de possíveis soluções e no desenvolvimento de um
plano para lidar com as dificuldades. Realiza-se mediante o
questionamento socrático – perguntas diretas sobre os
pensamentos com respostas abertas. “O terapeuta cognitivo deve
conversar sobre os dados objetivos e não convencer o paciente
mediante a força dos argumentos.” (Beck, 1979). Ex: “O que está
passando pela sua cabeça?”, “E, então?”, “Qual o significado
disso?”, “O que poderia acontecer?”;
● RPD – Registro de pensamentos disfuncionais;

44
 ● Categorização das distorções cognitivas: identificar e nomear a
distorção pode produzir um impacto cognitivo e enfraquecer tais
distorções. O entendimento do conceito de cada distorção cognitiva
possibilitará que o paciente fique atento às mesmas em seu
cotidiano;
● Exame de evidências: Uma forma efetiva de modificação de
pensamentos automáticos em que se ensina ao paciente a pesar
as evidências disponíveis pró e contra o seu pensamento e a
buscar interpretações alternativas, adaptativas, racionais e mais
adequadas às evidências. Ex: RPD com 7 colunas;
● Imagens mentais: Recriar mentalmente eventos importantes para
entrar em contato com pensamentos emoções;
● Descatastrofização: Avaliar a possibilidade de um resultado
catastrófico ocorrer, desenvolver plano para reduzir a possibilidade
de que isso ocorra, criar estratégia para enfrentar a catástrofe.
● Reatribuição: Conduzir o paciente enxergar nas possibilidades
para o problema;

Automonitoramento e Resolução de problemas

Dentre os pressupostos básicos da terapia cognitiva está o de que a

cognição é passível de ser monitorada e alterada. Tal premissa está na prática
clínica através da estratégia psicoterápica do Automonitoramento.

A estratégia psicoterápica de Resolução de problemas é uma forma de

enfrentar de modo pragmático e direto as dificuldades trazidas diariamente para
os consultórios de psicoterapia.

Ambas estão intrinsicamente interligadas uma vez que, é a partir do

processo de monitoramento cognitivo realizado pela metacognição que as
estratégias para resolução de problemas serão delineadas. Muitos dos conceitos
que fundamentam essas duas estratégias vieram da Psicologia Cognitiva
Experimental.

45
 O automonitoramento faz parte de um construto mais amplo e
multifacetado denominado metacognição, o qual compreende crenças,
processos e estratégias que identificam, monitoram ou controlam cognições.
Com isso, o Automonitoramento diz respeito ao processo de identificar/ observar
as próprias cognições e monitorá-las com um objetivo terapêutico específico.

O Automonitoramento é fundamental para o processo de alteração de

processos interpretativos e atencionais automatizados presentes nas diferentes
psicopatologias.

Diversas técnicas são utilizadas com o objetivo de aprimorar a capacidade

de prestar atenção a seus pensamentos (conteúdo e processo), emoções e
também a suas reações comportamentais e fisiológicas. Dentre as principais
técnicas ligadas à estratégia de Automonitoramento, é possível destacar:

● O RPD
● Identificação e rotulação das distorções cognitivas (um instrumento
que avalia a intensidade e a frequencia com que as DCs estiveram
presentes ao longo da semana);
● O RDIA - Registro Diário de Ingesta alimentar: Algumas
adaptações foram propostas para o trabalho com outros
transtornos específicos que envolvem o comportamento alimentar;
● O RDH - Registros Diários de Humor (pacientes bipolares, por
exemplo)
● Cartões de enfrentamento: uma das técnicas mais simples da TCC,
consiste em escrever em um cartão lembretes ou elementos
motivacionais que sirvam como um monitor externo para ajudar o
paciente a lembrar dos temas abordados em sessão.(fotos,
palavras ou ideias que simbolizem a ideia central de um
determinado tópico.

Atualmente a Resolução de Problemas é uma estratégia-chave nas

intervenções de diversos transtornos mentais, como nos transtornos de
ansiedade, transtorno depressivo maior, Tdah e outros. Também tem sido muito

46
utilizada em problemas que merecem a atenção clínica tais como:
comportamento procrastinador, tomada de decisões e escolhas de vida,
implementação de projetos pessoais e profissionais etc.

Automonitoramento e Resolução de Problemas são estratégias

psicoterápicas distintas mas uma depende diretamente da outra.

Técnicas para Resolução de Problemas

A terapia cognitiva possui diversas técnicas que podem ser utilizadas

como ferramentas de auxílio no processo de resolução de problemas levando
em consideração tanto os aspectos contextuais no qual o problema está inserido,
até o perfil cognitivo característico daquele indivíduo.

Técnica para Procrastinação

Independente dos motivos que levam o indivíduo a procrastinar, uma das

técnicas que podem ser utilizadas para o tratamento deste tipo de problema é a
Urgência versus Importância. Essa técnica consiste em se estabelecer uma lista
com todas as pendências que estão presentes na vida do indivíduo, sem
considerar num primeiro momento o nível de complexidade das mesmas.

Técnicas para tomada de decisão

Balança Decisacional: técnica utilizada inicialmente para ajudar pacientes

com problemas de comportamentos aditivos a resolverem o impasse causado
pela ambivalência. Muitas das indefinições e indecisões encontradas no dia a
dia dos pacientes são derivadas do emaranhamento entre o querer e o não
querer. É uma importante ferramenta para a estratégia de Resolução de
Problemas.

47
 É uma ferramenta bastante simples e útil para o trabalho com muitos dos
problemas enfrentados na prática clínica em terapia cognitiva quando a questão
é tomada de decisões. Entretanto, ela pode não funcionar tão bem para aqueles
problemas relacionados a intensa carga emocional, como relacionamentos
afetivos, por exemplo. Não adianta colocar uma lista imensa de argumentos
racionais de um lado da balança, se na outra ponta, o único argumento – “ Mas
eu gosto dele” – tem um peso maior que todos os demais juntos.
Por fim, ambas as estratégias estão atreladas a um conceito da terapia
denominado Empirismo Colaborativo, em que paciente e terapeuta trabalham
juntos, em uma relação terapêutica e colaborativa, para atingirem juntos as
metas determinadas no início do tratamento (Beck e Alford, 2000).

Entrevista Motivacional (EM)

Conforme as dificuldades e a fase de vida do paciente, a TCC utiliza uma

variedade de técnicas de outros referenciais teóricos para alcançar os objetivos
da sessão e do plano de tratamento. A Entrevista Motivacional é um estilo de
comunicação colaborativa, uma ferramenta a ser adicionada ao repertório do
terapeuta cognitivo-comportamental.
Alguns pacientes estão nitidamente dispostos a comprometer-se com a
dinâmica do tratamento como um todo, outros parecem indecisos. A resistência
e/ou a não adesão podem sinalizar uma baixa motivação ao tratamento ou à
mudança de comportamento. Para isso, objetivo básico da EM é aumentar a
intensidade do comprometimento do paciente com a mudança.
A ambivalência a respeito da mudança ou a não adesão às atividades
durante a sessão e entre elas – um ponto-chave para a eficácia do tratamento
da TCC – podem surgir a qualquer momento nas sessões e também podem ser
expressão de oposição do paciente ao plano de tratamento escolhido pelo
terapeuta.
Ainda que a TCC esteja bem estabelecida teoricamente, ela não será
eficaz sem o comprometimento do paciente. Todo terapeuta passou ou passa
pela experiência de ponderar a respeito de qual a melhor estratégia para
48
modificar as expectativas irreais do paciente quanto ao tratamento ou como
melhorar a autoeficácia.
O respeito à motivação pessoal é um constructo fundamental da EM, pois
é essa motivação que possibilita maior compromisso e manutenção do novo
comportamento a longo prazo. Ajudar o paciente a ouvir-se falar e a resolver a
sua ambivalência em relação à mudança do comportamento, usando a sua
própria motivação, energia e comprometimento, é o foco quando se usa a EM.
Mais do que isso, a EM é baseada na tarefa, central para a modificação do
comportamento, de encorajar a mudança por meio de um relacionamento de
trabalho não julgamental, que forneça apoio contínuo e respeite efetivamente a
autonomia, a qual deveria ser considerada uma necessidade fundamental do ser
humano.
A definição terapêutica para a EM reside em ser um estilo de comunicação
colaborativa que está em sintonia com a fala do paciente que é por ela
conduzida. É relativamente breve, orientada para metas, com atenção especial
à “Conversa sobre mudança”, e é projetada para reforçar a motivação pessoal e
o compromisso com um objetivo específico. Para tanto, o terapeuta evoca e
explora as próprias razões do paciente para a mudança dentro de uma atmosfera
de aceitação e empatia. A EM é adaptável para cada pessoa, cultura e problema,
e pretende ajudar o paciente a resolver a ambivalência sobre a mudança.

A EM pode ser mais bem entendida como um “modo de ser com o

paciente” originalmente desenvolvido para ajudar a mudar um comportamento-
alvo específico e para ser integrado a outras abordagens terapêuticas. A EM usa
um estilo de orientação que possibilita ao terapeuta esclarecer e fortalecer, junto
com o paciente, seus pontos fortes e aspirações, evocando suas próprias
motivações para a mudança e promovendo a autonomia para a tomada de
decisão.
Um terapeuta treinado em EM aprimorou suas habilidades de escuta e
resposta frente à ambivalência e utiliza naturalmente um estilo que guia, em vez
de direcionar o paciente. O uso da EM dentro de uma sessão de TCC é

49
especialmente indicada quando o terapeuta precisa intensificar a motivação para
mudar pressupostos e principais crenças disfuncionais.
O mecanismo de ação da EM necessita da habilidade do terapeuta tanto
no componente relacional quanto técnico. O componente técnico engloba
elementos essenciais, técnicas distintas e estratégias que permitem enfraquecer
a “Conversa sobre manter como está” e incentivar a “Conversa sobre Mudança”:

1) O Espirito da EM – Uma maneira de ser com o paciente, constituída por

quatro princípios: colaboração: a EM estabelece uma relação colaborativa,
centrada na pessoa, em que se busca uma parceria terapeuta-paciente;
aceitação: respeitar a autonomia do paciente, “ Você discorda das escolhas
do paciente e/ou tenta convencê-lo a mudar?”, “Reconhece e respeita as
escolhas do paciente, incluindo não mudar?” Ou “parece indiferente aos
desejos e escolhas dele, dando a impressão de apenas observar?”,
evocação: Procura suscitar a motivação do próprio paciente e compaixão:
genuíno desejo de que o sofrimento do paciente termine.
2) Os princípios – o terapeuta sabe que o que realmente importa é aquilo que
o paciente se escuta dizendo, e não aquilo que o terapeuta diz:
(a) acompanhar a resistência: A resistência é definida como um problema de
comunicação e não como um sintoma, e é aceita como componente natural
do processo de mudança.
Segundo a literatura há dois tipos de resistência: 1) a resistência à mudança
propriamente dita, ou resistência intrapsíquica e 2) a resistência ao terapeuta
e/ou tratamento, também chamada de resistência interpessoal. Não se deve
confrontar a resistência, mas acompanhar;
b) evitar a argumentação: Os argumentos do paciente para a mudança são
mais eficazes que os argumentos oferecidos pelo terapeuta e oportunizam
clarear a perspectiva do paciente sobre o comportamento-alvo;
c) explorar valores e desenvolver a discrepância: São apontadas e
exploradas as discrepâncias identificadas entre os objetivos, valores e
comportamento atual do paciente;

50
 d) entender e explorar as motivações do paciente: Ao explorar as razões para
o paciente mudar ou não mudar um comportamento, muitas vezes este
conclui que quer fazer diferente, mas que antes precisa fazer algumas outras
mudanças que estão relacionadas À mudança principal.
e) escutar com empatia: Ao expressar empatia, o terapeuta mostra ao
paciente que compreende sua perspectiva, que entende sua visão, o que
fortalece a relação terapêutica.
f) fortalecer o paciente, estimulando a esperança e aumentando a
autoeficácia: O terapeuta tem um papel importante ao ajudar o paciente a
identificar as ações que surgem ao longo do tratamento e que resultam
positivas. Com essa identificação, o paciente notará a capacidade para
mudar diferentes comportamentos.

Existem quatro processos centrais, confluentes e simultâneos que

descrevem a EM:

● Envolver – estilo de comunicação voltados para o paciente “Vamos caminhar

juntos?”
● Orientar – existe um comportamento-alvo identificado para a mudança que é
o tema da conversa “em que direção estamos indo?”
● Evocar e planejar – o terapeuta evoca as motivações e planos do paciente
para a mudança; “Por que essa mudança é importante parar você? “Como?
Quando? (ultimo passo) são a ponte para a mudança.

Estratégias OARS e CAT

51
 A EM faz uso de quatro estratégias específicas. A abordagem básica para a
interação na EM é expressa pelo acrônimo:

● O Open Questions – perguntas abertas: “O que o traz aqui hoje?, “O que

aconteceu desde o nosso ultimo encontro?”,
● A Affirmations – Afirmações: reforços positivos que o terapeuta utiliza para
identificar e fortalecer um valor, uma meta ou o sucesso do paciente. Servem
para incentivar e apoiar o paciente na mudança. “Eu posso ver que você está
com muita raiva por ter de vir aqui, mas quero lhe dizer que estou
impressionada por você haver escolhido vir de qualquer maneira e, ainda ter
chegado na hora certa!”
● R Reflective listening – escuta reflexiva: um dos pilares das técnicas da EM,
pode ser simples ou complexa. “Você não tem certeza de que está pronto
para tomar a medicação, mas parece muito consciente de que não usá-la tem
causado preocupações em seus familiares e afetado seu trabalho.”
● S Sumaries – resumos: uma forma de sintetizar o que o paciente foi dizendo
em sessão. É uma estratégia eficaz de comunicar interesse e chamar
atenção para determinados aspectos da conversa. Deve ser feito com relativa
frequência durante a sessão.

“Conversa sobre mudança”

São declarações do paciente que revelam a motivação ou compromisso

para mudar o comportamento-alvo. Para que o ocorra a mudança do
comportamento-alvo, o terapeuta precisa ajudar o paciente a: reconhecer as
desvantagens do status quo, reconhecer as vantagens da mudança, ter
algum otimismo sobre a capacidade para mudar; ter uma intenção de mudar
e finalmente fazer consigo o compromisso de mudar.

Sete perguntas que encaminham o paciente para a “Conversa sobre

mudança”:

52
DARN-CAT:

● Desejo – Por que você quer fazer essa mudança?

● Habilidade – Como você poderia fazer isso?
● Razão – Quais são os três melhores motivos para fazer a mudança?
● Necessidade – O quanto é importante a mudança numa escola de 0 a 10?
● Compromisso – O que pretende fazer?
● Ativação – O que você está pronto ou disposto a fazer?
● Dando passos/tentando – O que você já fez?

Muitas vezes o paciente está ambivalente quando aparecem interligadas

a “Conversa sobre manter como está” e a “Conversa sobre mudança”.

Semelhanças e diferenças em EM e TCC

A EM e a TCC se assemelham por serem: colaborativas, empáticas,

evocativas, diretivas, apoiadoras da autoeficácia e por terem um olhar positivo.
Ambas utilizam Questionamentos, a Descoberta Guiada, os Resumos, o
Automonitoramento e a Prevenção de Recaída.

Se diferenciam em alguns aspectos por:

Na EM o foco é no comportamento-alvo, enquanto a TCC trabalha na

Conceituação Cognitiva e na Resolução de Problemas;

A pergunta na EM é “Por quê?”, na TCC é “como?”

Na EM o paciente é explicitamente visto como o agente principal da

mudança, enquanto a TCC considera o terapeuta como o agente fundamental
da mudança.

Enquanto a EM busca a relação entre Valores-Discrepancia-

Comportamento, a TCC enfatiza Pensamento-sentimentos-comportamentos.

A EM não usa rótulos como “racional” ou “irracional”, enquanto a TCC

conceitua os pensamentos como “distorcidos” ou “errôneos”.

53
 Utilizar a EM durante a TCC poderá ajudar a reduzir a resistência e a
ambivalência sobre mudar o comportamento-alvo, além de aumentar a
motivação e o comprometimento do paciente para com o tratamento.

Estratégias de Manejo do Estresse e da Ansiedade

Ansiedade e estresse são reações adaptativas do organismo para lidar

com situações potencialmente danosas e de ameaça à integridade física e
psicológica do indivíduo. Tais reações estão diretamente ligadas à sobrevivência
e perpetuação da espécie. Entretanto, quando descontextualizadas, tais reações
podem ser exageradas e disfuncionais, levando à desadaptação e ao sofrimento,
tal como ocorre em alguns transtornos mentais.

Antes de descrever algumas das inúmeras técnicas utilizadas no contexto

da TCC, é importante lembrar que, para a correta utilização de qualquer técnica,
é necessária uma completa conceitualização cognitiva do caso do paciente,
incluindo uma análise funcional de cada um dos elementos importantes que
desencadeiam e mantém a ansiedade. Considerando que muitas das técnicas
envolvem eliciar e manejar situações e estímulos ansiogênicos, elas precisam
ser propostas ao paciente após o terapeuta estar certo de que entendeu a função
do procedimento no tratamento. Dessa forma, o paciente se sentirá mais seguro
em experimentar a ansiedade, aumentando as chances de sucesso no
tratamento.

Treino de controle do stress (TCS)

O TCS é um pacote de procedimentos com foco no controle do estresse,

de duração breve (15 sessões) que consiste em uma análise funcional dos
estressores e da atuação objetiva e direta na modificação dos quatro pilares do
controle do estresse: relaxamento, alimentação, exercício físico e padrões
cognitivo-comportamental. O TCS visa exercitar nos pacientes habilidades de
manejo do estresse e modificações de hábitos pouco saudáveis, promovendo

54
qualidade de vida. Envolve ainda técnicas de resolução de problemas, manejo
do tempo, modificação de padrões de comportamento, controle da hostilidade,
treino de assertividade e de controle da ansiedade e reestruturação cognitiva.
Uma parte importante da TCS é a redução da excitabilidade emocional e física
por meio da prática de respiração profunda.

Relaxamento muscular progressivo (RMP) ou Relaxamento de Jacobson

É uma técnica específica que visa induzir relaxamento corporal e psíquico.

O procedimento envolve a contração de um grupo muscular por alguns
segundos, seguida de seu relaxamento, progredindo de um conjunto de
músculos para outro, até relaxar todo o corpo.

O RPM possui duas fases: contração e relaxamento. A fase de contração

ensina o indivíduo a reconhecer o enrijecimento muscular e a fase de
relaxamento, a reconhecer e distensionar os músculos sempre que for
necessário. O RPM pode ser considerado um processo psicofisiológico, dado
que a redução da ativação somática e autônoma interage com a sensação de
relaxamento psicológico, promovendo um estado de tranquilidade.

Para executar o RPM, o paciente pode optar pela posição em que se sentir
mais confortável. Em primeiro lugar, o paciente é instruído a identificar as áreas
que apresentam contração muscular, ou seja, áreas com maior número de
pontos de tensão distribuídos pelo corpo, tais como dores nos ombros, nas
costas, pescoço ou na cabeça, ou apenas uma área específica.

Uma sessão de relaxamento, em média, deve durar cerca de 20 minutos,

sendo que para cada feixe do grupo muscular exercitado, sugere-se manter a
contração muscular durante 5 segundos e, em seguida, relaxar tais músculos
por aproximadamente 15 segundos. Para aprofundar a consciência corporal,
pode-se repetir esse procedimento três vezes para cada parte do corpo,
instruindo o paciente a tentar relaxar cada vez mais os músculos a cada vez.

55
 É recomendado que a primeira aplicação do RPM seja dirigida por um
terapeuta e que a prática posterior seja inicialmente também supervisionada. No
entanto, ao adquirir confiança na autoaplicação, o paciente estará apto para
realizar a prática sozinho entre as sessões, bem como a identificar os pontos de
tensão no dia a dia e, automaticamente, sentir alívio ao relaxar tais músculos.
Dessa forma, a prática regular auxilia o paciente a evitar o tensionamento
desnecessário de áreas do corpo no cotidiano.

Exercícios de respiração

A relação entre a respiração e os estados emocionais é um conhecimento

milenar, aplicado há séculos em tradições como a yoga, por exemplo, e que vem
sendo amplamente corroborado pela ciência. A respiração e seus mecanismos
de controle exercem papel fundamental no desenvolvimento de transtornos de
ansiedade, particularmente o transtorno do pânico.

Transtornos de ansiedade estão associados à leve hiperventilação e a

outros padrões respiratórios anormais. A hiperventilação aguda pode gerar
anestesia, parestesia, ataxia, tremor, zumbido, extremidades frias, suor na
palma das mãos, tonturas, perda de consciência, perturbações visuais, dores de
cabeça e dores no peito.

A hiperventilação por estresse gera sintomas frequentemente

interpretados como risco de morte por pacientes que não associam sua

56
ocorrência às consequências da ventilação excessiva. A interpretação
equivocada desses sintomas gera medo e ativa o sistema nervoso autônomo,
aumentando assim a frequência respiratória, o que causa maior redução de CO2
e intensifica os sintomas hipocápnicos. Isso cria um feedback positivo, o que
aumenta a reação de ansiedade e pode inclusive desencadear um ataque de
pânico.

Assim, podemos entender como momentos de ansiedade e estresse,

normalmente acompanhados por alterações na frequência respiratória, podem
iniciar uma espiral de ansiedade, podendo culminar em um ataque de pânico
espontâneo, se o paciente não estiver consciente de que os sintomas
experimentados são decorrentes da hiperventilação e se engajar na armadilha
do controle emocional. Isso porque, na presença de sintomas autonômicos
desencadeados pela respiração, o sistema do medo se torna alinda mais alerta
às ameaças interoceptivas percebidas, concentrando-se na escalada da
ansiedade e dos sintomas em detrimento dos fatores estressores do ambiente
que inicialmente geraram a hiperventilação.

Por isso a conscientização dos pacientes acerca do papel da respiração

no desencadeamento e na manutenção dos estados de ansiedade é elemento
fundamental do tratamento cognitivo comportamental tanto nos transtornos de
ansiedade como no estresse. Uma forma prática de demonstrar o papel da
respiração no consultório é pedir que os pacientes hiperventilem durante alguns
segundos, observem as alterações fisiológicas e, em seguida, pedir que façam
a respiração diafragmática durante um minuto, observando também como a
fisiologia se altera. Dessa forma, inserimos as técnicas respiratórias no cotidiano
do paciente como uma estratégia para interromper a espiral da ansiedade.

Respiração diafragmática

57
● Encontre um lugar confortável para sentar ou deitar. Observe sua respiração
por alguns segundos. Agora procure respirar um pouco mais lentamente,
enchendo e esvaziando um pouco mais os pulmões a cada vez, sem fazer
força nem soprar o ar para fora. Tente dilatar um pouco o seu abdômen e
cada vez que o ar entrar e relaxar o abdômen enquanto o ar sai dos pulmões.
Tente fazer isso durante alguns dias, dois minutos por dia.
● Quando perceber que está conseguindo levar o ar mais para a barriga e que
o seu peito se movimenta muito pouco ao respirar, passe para a etapa
seguinte: inspire contando até dois e solte o ar contando até quatro, devagar.
Se sentir falta de ar ou desconforto, solte o ar em três tempos ao invés de
quatro. Com o tempo, vai ficando mais fácil.

Exposição (imaginária, ao vivo e por realidade virtual)

No contexto da terapia cognitivo-comportamental, o termo “exposição” se

refere ao enfrentamento repetido e sistemático das situações e objetos que
desencadeiam ansiedade. A exposição e as técnicas dela derivadas constituem
hoje o principal elemento comportamental no tratamento da ansiedade e estão
embasadas no princípio da habituação. A base teórica para essas técnicas está
na habituação às sensações e pensamentos temidos e no reforçamento das
estratégias de enfrentamento. O objetivo da exposição é a habituação ao medo,
seja através do enfraquecimento das associações entre tais situações e reações
de ansiedade, seja pela reestruturação de cognições distorcidas sobre sua
inabilidade de lidar com as situações temidas.

Apesar de provocar uma intensa ansiedade no paciente, a técnica de

exposição deve ser introduzida no tratamento assim que o paciente for capaz de
reestruturar minimamente os pensamentos automáticos distorcidos relacionados
à ansiedade e que já tenha praticado algumas das estratégias de modulação da
emoção. Contudo, é muito importante planejar esta intervenção de modo a
promover um enfrentamento gradual dos estímulos ansiogênicos. A regra de
ouro aqui é que a ansiedade a ser enfrentada deve ser suficientemente

58
desafiadora, porém possível de ser modulada pelo paciente. Dessa forma, se o
terapeuta planeja uma exposição a uma situação que desencadeie muita
ansiedade sem o paciente tenha ainda as habilidades necessárias para modular
suas emoções, é possível que este utilize estratégias de redução da ansiedade
pela esquiva ou que experimente um nível de desconforto tal que reforce as
crenças acerca da dificuldade de lidar com o medo. Por esse motivo, na maior
parte dos casos é indicado o planejamento de uma hierarquia de exposições, em
que o paciente fará enfrentamentos graduais das situações, da mais fácil para a
mais difícil.

Para uma exposição bem feita, é necessário que seu planejamento seja
realizado de forma colaborativa. O procedimento básico inclui listar as situações
e estímulos temidos, hierarquizando-os em graus de dificuldade, iniciando os
enfrentamentos pelas situações menos temidas e passando às mais
ansiogênicas, à medida que a ansiedade nas etapas anteriores for diminuindo.
Por exemplo, uma hierarquia de exposição de um paciente com ansiedade
social:

Nível de ansiedade
Situações (0-10)
1. Dizer “bom dia” para o porteiro do prédio pela 4
manhã
2. Dizer “bom dia” para um colega da faculdade 5
3. Pedir emprestadas as anotações de aula para 7
um colega

4. Fazer perguntas sobre um trabalho para um 8

colega

5. Ir jogar futebol com os colegas de classe 10

As técnicas de exposição são úteis não apenas para reduzir a ansiedade,

mas também como ensaios comportamentais de onde o paciente pode retirar

59
evidências empíricas que desafiem suas crenças sobre o nível de ameaça
representado pela situação e suas habilidades de manejá-la.

A exposição controlada por um terapeuta é mais eficaz do que a

exposição autocontrolada. Isso ocorre porque, conforme colocado
anteriormente, vários elementos do ambiente, bem como algumas estratégias
cognitivas podem interferir no processamento do medo pelo paciente. Durante
as exposições, o paciente poderá utilizar, se necessário para melhora das
sensações corporais, a respiração diafragmática e outras técnicas de modulação
da emoção e das sensações corporais de ansiedade.

Um aspecto muito importante do uso das exposições é que esta deve

durar o tempo necessário para que a ansiedade diminua significativamente. Ou
seja, terapeuta e paciente devem planejar seu tempo de forma que não seja
necessário interromper a exposição antes disso, assim como a ansiedade-alvo
para aquela exposição deve ser tal que o paciente consiga manejá-la por tempo
suficiente. Esse é um elemento fundamental do processo, uma vez que, se
planejamos uma exposição em que o paciente sente ansiedade e rapidamente
experimenta alívio porque a situação precisou ser interrompida, a associação
aprendida será entre o término da situação e o alívio da ansiedade. Isso deve
ser especialmente observado em situações que têm curta duração, como nos
casos de fobia de elevador. Se a exposição consistir em utilizar o elevador
apenas pelo tempo necessário para chegar a um determinado andar, o paciente
provavelmente experimentará alívio não do elevador, mas no momento em que
sair dele.

Muitas vezes, na sessão de preparação de hierarquia de exposição,

paciente e terapeuta podem vir a perceber que enfrentar a situação, mesmo que
em um estágio de exposição mínima, já será demasiado ansiogênico para o
paciente. Nesse caso, uma opção seria manipular outras contingências da
situação, como a presença de outros comportamentos de seguranças ou fontes
de apoio, ou mesmo executar exposições inicialmente imaginárias ou por
realidade virtual.

60
 A exposição imaginária ou a utilização de recursos de realidade virtual é
semelhante à exposição ao vivo, com a diferença de que o estímulo não está
presente de fato, mas é evocado mentalmente pelo paciente ou apresentado por
algum meio eletrônico. Esta pode ser um passo inicial nos enfrentamentos
quando as situações comportamentais gerarem uma ansiedade muito alta.
Inicialmente é realizada com o paciente uma hierarquia de situações a serem
enfrentadas imaginariamente, no consultório. Um detalhe importante aqui é
evitar a distração e favorecer a vivência da situação imaginária e o senso de
presença, lançando mão do máximo de elementos sensoriais possíveis. Dessa
forma, quanto mais concentrado e imerso na situação o paciente estiver, maior
será a similaridade com a situação geral e mais ansiedade o paciente
experimentará.

Nas exposições com realidade virtual, diversos elementos precisam ser

manipulados na construção desse ambiente para que o cérebro do paciente
perceba aquela situação como real e para que estímulo funcione como
exposição. Como ocorre com a exposição ao vivo, essa técnica deve durar
também o tempo necessário para que a ansiedade se reduza. Durante a
exposição, detalhes podem ser acrescentados à imaginação ou ao ambiente
virtual, aumentando ou diminuindo o grau de dificuldade.

Exposição interoceptiva

61
 A exposição interoceptiva é uma técnica amplamente usada para o
Transtorno de Pânico, mas que atualmente desempenha um papel fundamental
no tratamento da ansiedade de forma geral. Esta é caracterizada pela indução
repetida às sensações físicas temidas e pelo enfraquecimento da resposta do
medo através da habituação. O paciente é instruído a realizar uma série de
exercícios que desencadeiem as alterações fisiológicas temidas. O objetivo
principal é promover a habituação às sensações físicas sem se engajar em
medidas para reduzi-las imediatamente. É importante investigar com o paciente
quais são os sintomas que se apresentam com maior frequência e que geram
maior ansiedade. Para uma boa exposição, a sensação experimentada deve se
assemelhar à temida e o paciente deve vivenciar e observar a ansiedade
relacionada ao sintoma aumentar e decrescer à medida que o tempo passa e a
homeostase se reestabelece.

Segue um protocolo de exposição interoceptiva que inclui exercícios que

podem ser selecionados conforme os sintomas físicos temidos pelos pacientes:

1. Mexer a cabeça rápido de um lado para o outro por 30 segundos;

2. Colocar a cabeça entre as pernas durante 30 segundos e levantá-la
rápido, trazendo-a à posição normal;
3. Girar em torno de um objeto (em pé) durante 1 minuto;
4. Segurar a respiração por 20 segundos;
5. Hiperventilar por 1 minuto;
6. Respirar por um canudo fino por 2 minutos, não respirando pelo nariz;
7. Fixar o olhar em uma lâmpada fosforescente no teto durante 1 minuto
e depois disso tentar ler;
8. Fixar o olhar na própria imagem, refletida no espelho, por 2 minutos;
9. Fixar o olhar num ponto na parede por 3 minutos;
10. Tensionar os músculos do corpo por 1 minuto;
11. Correr sem sair do lugar por 1 minuto;
12. Sentar-se em frente a um aquecedor durante 2 minutos;
13. Colocar depressor de língua atrás da língua por 30 segundos.

62
 A exposição interoceptiva no tratamento da ansiedade tem como principal
função o enfraquecimento do condicionamento interoceptivo, que faz com que,
na presença de uma alteração fisiológica qualquer, as áreas cerebrais
relacionadas ao medo desencadeiem uma reação de ansiedade, gerando mais
sintomas físicos e iniciando uma espiral de ansiedade. A recente inclusão dessa
técnica no tratamento de outros transtornos de ansiedade se deve ao fato de que
a presença de sensações físicas alimenta a reação de ansiedade, em função do
condicionamento interoceptivo mesmo em pacientes que não tenham medo dos
sintomas especificamente.

Dessensibilização sistemática

A dessensibilização sistemática é uma técnica de tratamento da

ansiedade patológica desenvolvida pelo médico sul-africano Joseph Wolpe com
base nos princípios comportamentais da aprendizagem. Essa técnica é baseada
no que Wolpe denominou princípio da inibição recíproca, segundo o qual uma
emoção não pode ocorrer na presença de outra ativação emocional oposta à
primeira, já que uma reação se sobreporia à outra. Assim, a resposta emocional
de medo seria inibida na presença de outra resposta emocional incompatível
(p.ex., relaxamento)

Na dessensibilização sistemática, o paciente é exposto gradualmente ao

estímulo temido, ao mesmo tempo em que é apresentado um estímulo inibidor
da ansiedade, como RPM ou exercícios de respiração controlada. Para que isso
fosse possível, o paciente precisaria ser previamente treinado em uma dessas
duas técnicas. Da mesma forma, Wolpe costumava orientar que fossem
realizadas exposições imaginárias inicialmente e, gradualmente, se passasse às
exposições ao vivo.

Nos anos posteriores, o princípio da inibição recíproca não encontrou

respaldo empírico, razão pela qual tem sido atualmente descartado como

63
fundamentação teórica das intervenções clínicas. Entretanto, a
dessensibilização sistemática continua a ser utilizada como base para a principal
contribuição behaviorista para o tratamento da ansiedade: a exposição.

Exposição e prevenção de resposta

A terapia de exposição e prevenção de resposta (EPR) foi a primeira

abordagem psicológica com efetividade comprovada no tratamento dos sintomas
do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), sendo ainda hoje considerada
fundamental para seu tratamento.

O princípio que embasa a EPR é suposição de que rituais compulsivos e

evitações são comportamentos realizados pelo individuo com a finalidade de
reduzir a ansiedade ou o desconforto desencadeados pela ocorrência de
obsessões. À medida que a compulsão reduz a ansiedade experimentada, esse
comportamento é negativamente reforçado e tende a aumentar em frequência.

A repetição do ciclo obsessão-compulsão impede o enfrentamento dos

medos e o seu desaparecimento natural através da habituação, mantendo o
transtorno. A terapia de EPR tem por objetivo romper esse ciclo através da
exposição aos estímulos temidos, seguida da abstenção de realizar todos os
atos destinados a reduzir ou eliminar o medo ou o desconforto associado a tais
estímulos. Prevenção de respostas refere-se, portanto, ao bloqueio de tais
comportamentos.

Da mesma forma que nas demais exposições, é importante que o paciente

consiga suportar o aumento da ansiedade relacionado às obsessões sem
realizar rituais, neutralizações, distrações ou qualquer outra estratégia de
esquiva. Aqui também podem ser usadas estratégias de reestruturação cognitiva
e de manejo da ansiedade para modular a emoção negativa durante a exposição.
Todas as demais orientações relacionadas às exposições também se aplicam à
EPR. A regra de ouro da EPR consiste em:

1. Sempre que possível, enfrente as coisas de que você tem medo;

64
 2. Se você perceber que está evitando algo, passe a enfrentar;
3. Se, ao enfrentar, você sentir necessidade de fazer alguma coisa para
aliviar o desconforto, não faça.
4. Repita os passos anteriores o maior número de vezes e pelo maior
tempo possível.

Exposição e prevenção de resposta

Exposição ● Apresentação do estímulo temido

● Estar na situação desencadeante

Prevenção de resposta ● Não realizar a compulsão

● Permanecer na situação
● Deixar a ansiedade decrescer naturalmente

Treino de Habilidades Sociais (THS)

As habilidades sociais não são características inatas dos seres humanos,

mas são aprendidas através de experiências de vida. Se são aprendidas, são
passíveis de serem ensinadas.

O Treino em Habilidades Sociais, oriundo de diversos conceitos do

modelo comportamental, se constitui em uma das mais complexas intervenções
na clínica, uma vez que a aplicabilidade dos seus fundamentos depende
diretamente do gênero, da idade, do nível socioeconômico, e da subcultura no
qual o indivíduo está inserido. Treinar habilidades sociais exige técnica e
conhecimento, mas, acima de tudo, sensibilidade para perceber o outro,
identificar déficits e ensinar assertividade.

65
 Conforme a literatura referente ao conceito de Habilidades Sociais (HS),
não há uma conceituação única habitualmente aceita acerca do construto.
Contudo, a partir dos autores mais citados como Caballo e Del Prette & Del
Prette, o termo habilidades refere-se à justaposição entre a conduta interpessoal
e a capacidade de atuação aprendida.

Já o comportamento habilidoso pode ser compreendido como um

conjunto de comportamentos que propiciam ao indivíduo exprimir sentimentos,
desejos e opiniões de forma coerente com cada contexto, levando a um convívio
adequado e satisfatório com os demais. As HS consistem em classes de
comportamentos sociais de um indivíduo, que se relacionam à sua competência
social, fomentando relacionamentos funcionais com outros indivíduos.

Por outro lado, a literatura também descreve as HS podem ser treinadas

ao longo de todo o ciclo de vida.

O Treino de Habilidades Sociais (THS) tem como objetivo aprimorar ou

propiciar a aquisição de HS, sendo possível encontrar na literatura especializada
inúmeras técnicas e programas voltados à diferentes faixas etárias e transtornos.
Ressalva-se que dificuldades em HS podem contribuir para o estresse,
isolamento social, redução da autoestima, e impactar fortemente na qualidade
de vida dos indivíduos nas diferentes faixas etárias.

No THS deve-se primar pela reestruturação cognitiva, sendo que,

primeiramente, deverá ser feita a identificação de cognições inadequadas e, em
seguida, a busca e avaliação de maneiras alternativas de significá-las e praticá-
las.

Um programa de THS deve levar em consideração elementos como a

forma de aprendizado dos indivíduos, influências do contexto sociocultural e a
existência de fatores e peculiaridades orgânicas e ambientais.

Técnicas de Treinamento de Habilidades Sociais

66
 Modelação

É possível encontrar na literatura diferentes variações do termo que

nomeia a técnica, sendo esta também denominada por “aprendizagem social”,
“aprendizagem vicária/vicariante”, “aprendizagem por observação” e, mesmo,
“imitação”. Esta técnica possui como base a Teoria Social-Cognitiva de Bandura
que tem como como fundamento a aprendizagem por observação ou vicariante.
Por sua vez, ela consiste na apresentação de um modelo que exiba ao paciente
o comportamento-alvo a ser desempenhado, sendo esta exibição “mediada” pelo
terapeuta, que deverá ressaltar e/ou questionar as contingências a serem
evidenciadas.

Em regra, Caballo(2006) descreve que a técnica apresenta maior eficácia

quando o modelo e o observador possuem idades próximas e o mesmo sexo.
Adicionalmente, existem alguns componentes fundamentais a serem
observados para o êxito da técnica:

1. Características do modelo: o paciente deverá, ainda que

minimamente, considerar desejável o comportamento-alvo e, além
disto, um modelo com maior prestígio social, status, ou determinados
valores poderá ser mais facilmente imitado que outro;
2. O paciente não deverá interpretar o comportamento como o
estritamente correto, mas como uma possibilidade a mais de manejar
uma situação;
3. Características do observador: um indivíduo que já obteve êxito
imitando modelos tem maior chance de replicar a técnica de forma bem
sucedida;
4. Itens como atenção e memória são imprescindíveis, uma vez que o
paciente deverá aprender pela observação e ser capaz de lembrar-se
desta;
5. É importante que o paciente evidencie que isto lhe trará
consequências positivas.

67
 Um exemplo de uso de modelação consiste em reportar-se à exemplos
bem-sucedidos próximos ao paciente, dos quais ele seja capaz de
identificar os elementos reforçadores para manutenção do
comportamento.

Modelagem

Embora muitas vezes confundida com a técnica da modelação, a

modelagem apresenta-se distinta desta, sobretudo pela introdução do reforço
diferencial. Na técnica, elege-se um comportamento-alvo a ser atingido e,
mediante a apresentação de performances sucessivamente mais próximas do
comportamento-alvo, são fornecidos reforçadores.

É possível ilustrar a técnica reportando-se à própria aquisição da

habilidade de conversação. O terapeuta poderá decompor a tarefa em várias
partes, como: iniciar conversação, mantê-la (eventualmente decomposta em
outras partes adicionais, como: fazer e responder perguntas, por exemplo) e
finalizar a conversação. Nesse caso, sucessivamente, deverá ser proposta uma
nova tarefa na medida em que o paciente seja capaz de finalizar a anterior.
Presume-se, nessa situação, que o elemento reforçador serão as próprias
aquisições feitas pelo paciente (diálogos, contatos, vínculos e o próprio
sentimento de êxito), eventuais reforçadores verbais feitos pelo terapeuta
(elogios) ou a execução de acordos tangíveis previamente firmados entre
terapeuta e paciente.

Fazer críticas: técnica do “sanduíche”

O método possui como objetivo possibilitar que o paciente seja capaz de

fazer críticas de forma pertinente. Em regra, possui a seguinte estrutura: a
sentença inicia-se por um elogio apontando um aspecto positivo do

68
comportamento, seguido da crítica ou comportamento a ser modificado e, por
fim, finaliza-se com novo ponto favorável.

Ex: Bernardo, você é ótimo amigo e alguém por quem tenho muita afeição, no
entanto, o fato de sempre se atrasar, quando passo na sua casa para te dar
carona para o trabalho, tem me aborrecido muito e receio que, caso este
comportamento se mantenha, não será possível que eu continue a lhe oferecer
carona, o que seria lamentável, pois gosto muito das conversas que temos a
caminho do trabalho, e sinto satisfação em retribuir a sua amizade ajudando-o
de alguma forma.

Fazer e recusar pedidos

Fazer pedidos inclui diferentes possibilidades. Algumas pessoas os fazem

de forma agressiva/coercitiva, outros os fazem com extrema dificuldade, quase
se desculpando por fazê-los. Paralelamente, existem pessoas que não são
capazes de emitir uma resposta assertiva sobre a razão de não atender ao
pedido de outrem e, por serem incapazes de dizer não, acabam fornecendo
pretextos para não atender ao pedido.

A categoria “fazer pedidos” inclui pedir favores, solicitar ajuda, entre

outros, enquanto recusar pedidos de forma apropriada inclui a capacidade de
dizer não quando o pedido não for razoável ou não haja desejo ou alguma razão
em atendê-lo, sem sentir-se mal por isso.

Conforme Caballo (2006), no que se refere ao componente fazer pedidos,

apresentam-se como técnica para o THS os seguintes treinamentos:

1. Fazer pedidos com frequência (não com o objetivo de obter algo, mas
sim para dar-se conta de que pedido não significa exigência,
reconhecendo-se o direito da pessoa em atendê-lo ou recusá-lo);
2. Esclarecer o pedido (caso a outra pessoa não tenha compreendido);

69
 3. Fazer um único pedido, caso seja negado (para que se compreenda
que novos pedidos possam consistir em violação dos direitos de
outrem);
4. Aprender a lidar com crenças irracionais sobre fazer pedidos (“se
tenho um pedido atendido, estarei em dívida com o outro!”)

Ainda, segundo o autor, devem ser esclarecidos e praticados os seguintes

itens: I) ser objetivo; II) Nem sempre é necessário fornecer justificativas, embora
explicações auxiliem; III) Não dar pretextos; IV) Preparar-se para a resposta, seja
afirmativa seja negativa, e respeitar o direito do outro em dizê-lo.

Alguns exemplos de tarefas que podem ser úteis par auxiliar o paciente a
treinar a habilidade de fazer pedidos consistem na delegação de algumas tarefas
de casa, tais como: I) Pedir algo ao vizinho; II) Pedir informação sobre algum
endereço; III) Pedir ajudar para resolver algo no trabalho; IV) Pedir desconto em
alguma compra; V) Pedir para usar o telefone de alguém; VII) Pedir para trocar
alguma mercadoria, etc.

Com relação a recusar pedidos, há que se lidar com a possibilidade e/ou

previsibilidade de o outro sentir-se ferido ou tentar persuadi-lo e, ainda, é
necessário que no THS o paciente se dê conta de que a recusa deve ser seguida
de razões, nunca justificativas. No THS, para se treinar o paciente a recursar um
pedido, podem ser mostradas distintas alternativas e solicitar-se que ele as
pratique sempre convir recusar algo: I) Recusar atender ao pedido e explicar a
razão da recusa; II) Recusar a solicitação, informando que, embora não possa
atendê-la no momento, poderá fazê-lo no futuro; III) Simplesmente dizer que não
possui disponibilidade; IV) Solicitar tempo para pensar a este respeito.

Fazer perguntas

Aqui o objetivo é mostrar ao paciente uma possível forma de iniciar e de

manter uma conversação, haja vista que as perguntas, em geral, propiciam a
introdução e/ ou ampliação de temas discutidos e, ademais, levam à

70
demonstração de interesse por outras pessoas. A seguir, categorias e exemplos
de perguntas:

1. Perguntas gerais que propiciam o início da conversação (como você está?);

Perguntas específicas, que normalmente precedem as gerais e mantém a
conversação, ou seja, permite que o outro interlocutor siga falando (“aonde
você foi?”, “o que estava fazendo lá?”);
2. Perguntas sobre fatos, utilizadas com a finalidade de obter informações e dar
sequência à conversação por meio de novos temas (“o que você fez
ontem?”); Perguntas sobre sentimentos, feiras com a finalidade de que os
outros contem coisas sobre si (“o que você achou da festa?”);
3. Perguntas com final aberto, que são úteis para obter respostas mais longas
e específicas sobre o conteúdo, impossibilitando respostas como “sim” ou
“não” (“o que você fará em suas próximas férias?”); Perguntas com final
fechado que permitem respostas curtas e objetivas (“você gostou de suas
últimas férias?”)

Fornecer respostas

Tão importante quanto a formulação de perguntas propícias em uma

conversação, é o fornecimento de respostas. As respostas podem ser fornecidas
da seguinte forma: I) Resposta objetiva ao que foi questionado; II) Resposta ao
que foi colocado de forma implícita (como em caso de confronto ou de
provocação); III) Recusa a responder a pergunta (ignorando-a plena ou
parcialmente); IV) Manifestação da própria dificuldade em responder a pergunta.

Um exemplo de situação:
- Muitas pessoas têm dificuldade em matemática. Acaso você também tem?
- Sim, tenho alguma dificuldade. (resposta objetiva)
- Em geral pessoas que têm dificuldade em matemática não são muito espertas.
- Particularmente, penso que dificuldades nessa disciplina seja algo comum a
boa parte das pessoas e, além disso, alguém que tenha dificuldades com ela
71
pode sair-se bem em outras disciplinas. (resposta ao que foi colocado de forma
implícita)
- Não gosto desse professor novo! Acho detestável a forma com que ministra
suas aulas! O que você pensa dele?
- Honestamente, acho difícil responder a seu questionamento, ainda não tenho
uma opinião formada a esse respeito, justamente por ele ser novo no colégio.
(Manifestação da própria dificuldade em responder o que foi colocado).

A resposta avaliada como a mais competente, dependerá do contexto e

entre outros elementos neste, além da pergunta feita.

Fazer elogios e expressar sentimentos positivos e positivos

Em geral, somos mais propícios a criticar, quando alguém nos faz algo
negativo, do que elogiar, quando, ao contrário, nos faz algo positivo. Há que ser
esclarecido de que, em geral, fazer elogios reforça o comportamento de quem
faz algo positivo (propiciando repetições) e, além disso, propicia que os outros
sintam-se respeitados e honrados, ao contrário de preteridos e ignorados,
favorecendo o relacionamento interpessoal (seja ele com familiares, amigos,
colegas de trabalho, etc).

Normalmente, elogios e expressões positivas podem tornar-se mais

consistentes da seguinte maneira:

I) se não há o hábito de realizá-los, estes devem ser feitos com baixa

frequência e ir aumentando progressivamente;
II) a princípio devem ter cunho mais conservador, visto que
expressões de apreço exageradas podem parecer estranhas ou
suspeitas;
III) o ideal é que as expressões sejam manifestas quando não há a
intenção de se fazer um pedido;

72
 IV) não é interessante devolver o elogio recebido com outro igual
dirigido à terceiros, pois pode soar superficial ou como resultado
de obrigação.

Como treinamento de técnica, sugere-se que o paciente, de forma

autônoma, faça elogios a distintas pessoas, tais como familiares, amigos,
cônjuge e/ ou expresse algo positivo. Nesse sentido, agradecer itens como
favores, gentilezas, ajuda prestada, etc, são especialmente boas formas de
treinar esta habilidade.

A orientação para expressar emoções negativas nas reações

interpessoais segue em grande parte os passos de expressar desagravo ou
desconformidade. A ideia é que o paciente treine a habilidade de dizer como se
sente sem acusar a outra pessoa; ou dizer que a outra pessoa faz com que ele
se sinta de determinada forma. Por exemplo: “Sempre que eu fico lhe esperando
por muito tempo, eu me sinto abandonada e isso me deixa triste”, em vez de
“Toda vez que você me faz esperar, você me faz sentir um lixo.”

Feedback

Dar e receber feedback é fundamental para a regulação de

comportamentos e de interações verbais. O feedback pode propiciar a correção,
manutenção e melhoria relacional. Consiste em uma resposta verbal ou escrita
sobre determinado comportamento ou desempenho.

A seguir, princípios fundamentais para o uso da técnica:

I) Contiguidade: dar feedback o mais “temporalmente próximo” do

desempenho do paciente;
II) Parcimônia: adequar o feedback às necessidades do paciente,
não fornecendo informações excessivas ou demasiadamente
minuciosas;
III) Descrição: descrever eventuais comportamentos omitindo juízos
de valor sobre o mesmo;

73
 IV) Orientação: o feedback deve ter estritamente como foco
comportamentos passíveis de modificação no momento;
V) Positividade: o feedback sobre comportamentos adequados do
paciente deve ser priorizado ao feedback sobre comportamentos
negativos;
VI) Fidedignidade: deve-se chegar se o paciente concorda com o
feedback fornecido.

Civilidade

A civilidade refere-se à habilidade de emitir comportamentos adequados

em situações sociais. No senso comum a civilidade é chamada de “boa
educação” ou “boas maneiras”. Essa habilidade acaba por ser muitas vezes
esquecida na proposição da THS para os pacientes adultos na clínica, por se
hipotetizar que tal habilidade já esteja sedimentada no adulto. Discutir e encenar
situações corriqueiras nas quais o paciente tenha a oportunidade de conhecer
as respostas esperadas frente ao comportamento dos outros em situações
sociais formais ou corriqueiras pode auxiliar na aquisição dessa habilidade.

Exemplos dessa habilidade:

● Agradecer a uma gentileza;

● Anteceder ou finalizar todo pedido com “por favor”;
● Cumprimentar as pessoas quando chegar e despedir-se quando
sair;
● Ceder lugar em situações de prioridade, entre outros.

74
Mindfulness

Originalmente, o conceito de mindfulness provém da filosofia oriental

budista, podendo ser entendido como uma qualidade mental que deve ser
desenvolvida e cultivada através da prática da meditação. Essa qualidade pode
ser descrita com uma consciência clara do que está exatamente acontecendo no
momento mesmo em que acontece, de forma que também é designada com um
estado de presença mental e atenção plena.

Mindfulness é uma prática dirigida à percepção e à ampliação da

consciência dos processos internos, tal como experiências físicas, sensações,
sentimentos, eventos mentais e suas flutuações. A partir desse entendimento,
no Ocidente este conceito é utilizado como para descrever um tipo de atividade
mental que se caracteriza como uma forma particular de prestar atenção. Mais
especificamente, é uma atividade que envolve o monitoramento atento e
consciente da experiência, momento a momento, de forma não reativa, sem
julgamento, e sem engajamento na elaboração do conteúdo dessas
experiências.

O treino sistemático de mindfulness é o instrumento através do qual é

possível desenvolver a qualidade da atenção plena. No contexto dessa prática,
o treino de atenção é o alicerce sobre o qual toda a atividade se desenvolve.
Entende-se que sem uma adequada capacidade de sustentar atenção, o
indivíduo não consegue controlar a reatividade às distrações internas e/ou
externas, tampouco manter a vigilância de sua própria consciência.

Pode-se exercitar mindfulness através de diferentes técnicas, sendo a

meditação formal, sentada e silenciosa, a principal forma de aprimorar essa
habilidade. Referente à prática formal, é importante destacar que a meditação
mindfulness é mais comumente descrita como uma meditação de
automonitoramento aberto, em que não há um foco específico no qual se deve
repousar a atenção. No entanto, discute-se que o treino em sustentar e focalizar
a atenção em um objeto específico, característico da meditação da atenção
focada, pode ser necessário para que se adquira a habilidade de manter o

75
monitoramento aberto mais estável e com menor suscetibilidade às distrações
ao longo do tempo.

Algumas técnicas consideradas preparatórias e complementares também

são comumente sugeridas. Estas podem auxiliar na transição de um estado
mental de intensa atividade para uma postura interna de não ação e no
desenvolvimento de qualidades importantes à prática da meditação, tais como:
maior relaxamento mental e físico, maior autopercepção, maior autoconsciência
e maior aceitação das sensações físicas. Algumas dessas técnicas incluem os
exercícios de respiração diafragmática, de relaxamento e consciência corporal,
assim como de ioga.

Algumas práticas serão descritas a seguir. Estas podem ser ensinadas

individualmente ou em grupo, aplicadas tanto dentro como fora do setting clínico,
e podem ser praticadas isoladamente, ou de forma combinada, uma por vez.
Não existe uma duração mínima ou máxima para cada uma das práticas. No
entanto, é importante que o praticante dedique tempo suficiente para que em
cada uma delas a experiência de mindfulness ocorra.

É comum a recomendação de uma duração mínima de 10 a 15 minutos

para cada técnica, sendo que, para a meditação formal, recomenda-se de 15 a
45 minutos. Contudo, também pode-se sugerir práticas com períodos curtos,
mas frequentes e regulares, tal como repetidas vezes durante um mesmo dia.
Do ponto de vista comportamental, é importante discutir com o paciente qual a
melhor forma de inserir esse novo hábito em sua rotina, de forma que haja um
equilíbrio entre o tempo e frequência recomendados de prática e disponibilidade
de tempo do paciente.

Descrição das práticas:

1) Respiração diafragmática: Envolve o treino e a conscientização da

respiração abdominal. Nesta, uma leve expansão do abdômen deve
ser feita durante a inalação, a fim de que o diafragma possa contrair e
se movimentar para baixo com maior facilidade, permitindo que um
maior volume de ar entre nos pulmões. Um movimento contrário deve
76
 ser feito na exalação, uma vez que retrair o abdômen facilita que o
diafragma retorne à posição inicial, auxiliando a expulsão do ar que se
encontra nos pulmões. Esse exercício pode ser feito na posição supina
ou sentada e uma das mãos pode ser apoiada no abdômen a fim de
facilitar a conscientização e realização do movimento abdominal. Além
de produzir maior relaxamento e calma, o objetivo desse exercício é
fazer com que gradualmente esse tipo de respiração se torne o padrão
respiratório natural do praticante. Outro objetivo é permitir que, durante
a realização da meditação da respiração, o movimento respiratório não
exija esforço e controle, e ocorra de forma natural e suave;
2) Escaneamento corporal: Exercício de consciência corporal que pode
ser feito na posição supina ou sentada. Inicialmente, o praticante é
guiado a tomar consciência do corpo inteiro, da cabeça aos pés. Em
seguida, é instruído a conscientizar a respiração, tornando-a
abdominal, de forma a perceber como o corpo inteiro, ou cada parte
do corpo, reage a esse tipo de respiração. Após, o praticante é guiado
a prestar atenção em cada parte do corpo, mantendo por algum tempo
a consciência em cada uma das partes trabalhadas. Pode-se iniciar a
varredura do corpo pelos pés até chegar à cabeça, ou no sentido
contrário. É importante orientar o praticante para que busque cultivar
e manter uma atitude de aceitação da sensação presente em cada
parte sendo conscientizada. Mesmo quando houver alguma sensação
de dor ou desconforto, o praticante deve exercitar a habilidade de
conectar-se com a sensação, sem tentar afastá-la ou confrontá-la
mentalmente. Isso é possível à medida que o praticante procura
“respirar dentro de cada sensação”, cujo processo naturalmente
produz um relaxamento tanto da área visada como da área ao seu
redor.
3) Meditação da respiração: Esse exercício envolve manter a atenção
e a consciência da respiração, percebendo-se e sentindo-se cada
inalação e cada exalação, momento a momento. Não é um exercício

77
 de controle da respiração. Tampouco é um exercício para pensar
sobre a respiração. É um exercício de estar consciente do processo
de respirar, assim como das sensações associadas, sem que estas
sejam categorizadas ou conceitualizadas. É um exercício de sentir-se
presente e ancorado no corpo através de cada inalação e exalação.
Portanto, manter uma atenção plena no momento presente envolve
manter a atenção a cada nova inalação e a cada nova exalação. Toda
vez que o praticante perceber que sua atenção se dissipou,
gentilmente deve redirecioná-la à consciência da respiração, tantas
vezes quanto for necessário. Essa prática pode ser feita na posição
sentada no chão, com as pernas cruzadas, ou sentada em uma
cadeira, sem que as costas toquem o encosto, com os pés apoiados
no chão e as mãos apoiadas nos joelhos. No chão ou na cadeira, os
ombros, braços e a face devem estar relaxados, os olhos levemente
cerrados, a coluna ereta, e a sensação interna deve ser de conforto e
tranquilidade.
4) Meditação da atenção focada: Técnicas de focalização em um objeto
mais específico podem ser adotadas, tal como o uso da contagem
sincronizada à respiração, sendo que diferentes modalidades de
contagem podem ser empregadas. Uma delas envolve contar ciclos
de 10 contagens, sendo cada número sincronizado com um
movimento respiratório. Assim, o praticante conta mentalmente o
número 1 enquanto inspira, e 2 enquanto expira e assim por diante até
atingir a contagem do número 10.
5) Meditação da atenção plena sem foco específico: Nesta meditação
busca-se estar atento e consciente à totalidade da experiência do
momento presente, seja qual for a experiência. Essa experiência pode
envolver a percepção de sensações, sons, pensamentos e/ou
sentimentos. Através desse processo, é comum que as pessoas
percebam, mais do que nunca, o grande número de pensamentos que
as acompanha incessantemente. A meditação da atenção plena

78
 possibilita a percepção e conscientização da atividade mental normal,
a qual nem sempre é inteiramente percebida e conhecida quando nos
encontramos em estado de vigília e distração. Com essa meditação
busca-se a consciência do momento presente, incluindo os
pensamentos. A característica principal é que se deve observar os
pensamentos, deixando-os surgirem e desaparecerem naturalmente.
Em outras palavras, na meditação da atenção plena busca-se olhar
para os pensamentos, em vez de olhar a partir dos pensamentos. Esse
processo pode não ser fácil, uma vez que a atividade mental humana
é essencialmente semântica e associativa, sendo natural que os
pensamentos sigam um fluxo de encadeamentos e elaborações.
Portanto, algumas estratégias são sugeridas para que gradualmente o
praticante desenvolva a habilidade de apenas observar os
pensamentos, sem ser guiado por eles. Dentre elas pode-se citar
metáforas como a tela de cinema, céu e nuvens, e as folhas de um
riacho. Vale enfatizar que em qualquer tipo de meditação, a respiração
e o corpo sempre serão âncoras para a conexão com o momento
presente.
6) Meditação dos três minutos de meditação: Este exercício tem o
objetivo de auxiliar a pessoa a permanecer presente e ancorada ao
longo do dia, ou em qualquer momento ou situação que sinta que o
seu senso de equilíbrio e o seu controle estão prejudicados. É como
uma “mini meditação”, que funciona como uma ponte entre a prática
mais longa e as demandas do dia a dia. Recomenda-se que seja
realizada em horários regulares de cada dia, tornando-a parte da rotina
diária. Essa breve meditação caracteriza-se por três fases
subsequentes de um minuto cada: I) tornar-se consciente – deve-se
trazer à consciência as experiências internas, reconhecendo-as
através da pergunta “qual é a minha experiência neste momento?”, a
qual pode ser desmembrada nos questionamentos: “quais
pensamentos estão se passando na minha cabeça?”, “quais

79
 sentimentos estão presentes neste momento?”, e “quais sensações
corporais estão presentes neste momento?”; II) focalizar a atenção –
deve-se direcionar a atenção a um foco mais fechado, em particular
as sensações físicas da respiração, percebendo-se e conectando-se
com os movimentos que acompanham a inalação e a exalação; e III)
expandir a atenção – deve-se expandir o campo da consciência da
respiração, percebendo o corpo como um todo, a postura e a
expressão facial, como se o corpo inteiro estivesse respirando. Caso
ocorra a percepção de algum desconforto ou tensão, deve-se levar o
foco da atenção à região e à intensidade da sensação, imaginando e
sentindo que a respiração ocorre ao redor da mesma. Dessa forma,
busca-se desenvolver a habilidade de explorar as sensações de
desconforto, sem gerar resistência às mesmas.
7) Meditação informal: Entende-se que a atenção plena ao momento
também deve ser cultivada e praticada em outros contextos e durante
atividades do dia a dia. Com isso, cada praticante pode pensar quais
as atividades que compõe a sua rotina e como poderia praticar a
atenção plena em cada uma delas. Alguns exemplos: momento de
escovar os dentes, o banho, o deslocamento de um local a outro, o
momento de cozinhar uma refeição, o momento de comer uma
refeição, entre outros.

Mindfulness é de particular utilidade quando o paciente está engajado em

um processo de pensamento mal-adaptativo, como obsessão, ruminação,
preocupação ou autocrítica. Também é muito útil quando o paciente teme
experimentar certos estímulos internos como emoções negativas, pensamentos,
imagens, fissura ou dor. Mindfulness o ajuda a desenvolver uma relação
diferente com seus pensamentos. Em vez de se envolver com eles, por exemplo,
questionando sua validade, você nota sua presença (sem julgamento) e permite
que eles venham e vão por conta própria.

O objetivo não é eliminar o pensamento inútil ou suprimir estímulos

internos angustiantes – isso geralmente é impossível e mal-adaptativo. Em vez

80
disso, mindfulness o ajuda a observar e aceitar suas experiências internas sem
julgamento, sem avaliá-las ou tentar mudá-las.

Prevenção da Recaída

A Prevenção da Recaída como estratégia psicoterápica nas terapias

cognitivas visa promover os ganhos terapêuticos conquistados ao longo do
tratamento e a auxiliar na redução da recorrência da sintomatologia.

O terapeuta começa a preparar o paciente para o término e a prevenção

de recaída ainda na primeira sessão, dizendo que seu objetivo é ensinar
habilidades para que ele possa se tornar seu próprio terapeuta – o que também
ajuda a acelerar o tratamento. Assim que o paciente começar a se sentir melhor
(com frequência nas primeiras semanas), é importante que ele saiba que sua
recuperação provavelmente não seguirá uma linha reta.

Certas técnicas, usadas ao longo da terapia, facilitarão a prevenção de

recaída tais como:

1) Atribuir progresso ao paciente:

Estar alerta em todas as sessões para a oportunidades de reforçar o

paciente pelo seu progresso. Quando ele experimentar melhora no humor,
descubra por que ele acha que está se sentindo melhor; enfatize a ideia, sempre
que possível, de que ele mesmo proporcionou as mudanças no seu humor ao
fazer mudanças no seu modo de pensar e no seu comportamento; aponte ou
peça que o paciente indique o que essas mudanças positivas significam sobre
ele. Isso ajuda a construir uma sensação de autoeficácia.

Alguns pacientes atribuem toda a melhora a uma mudança ou

circunstância (p. ex., “Estou me sentindo melhor porque minha filha me ligou”)
ou à medicação. Reconheça os fatores externos, mas também pergunte sobre
as mudanças que ele fez e que podem ter contribuído ou ajudado a manter a
melhora. Quando o paciente insiste em acreditar que não merece o crédito, o

81
terapeuta pode investigar sua crença subjacente (“O que significa para você que
eu esteja tentando lhe dar o crédito?”).

2) Ensinar Habilidades:

Ao ensinar ao paciente técnicas e habilidades, deve-se enfatizar que

estas são ferramentas para toda a vida, que ele poderá usar em situações agora
e no futuro; encoraje o paciente a ler e organizar suas anotações da terapia para
que possa consultá-las com facilidade no futuro.

Um bom item para o Plano de Ação é escrever uma sinopse dos pontos
importantes e habilidades que ele aprendeu no tratamento. As técnicas e
habilidades comuns que podem ser usadas durante o tratamento e depois da
terapia incluem as seguintes:

● Definir objetivos de acordo com suas aspirações e valores.

● Medir o progresso em direção aos seus objetivos.
● Usar técnicas da TCC para vencer os obstáculos.
● Monitorar as experiências positivas e tirar conclusões sobre o que
essas experiências indicam a respeito do cliente.
● Equilibrar atividades produtivas, prazerosas, de autocuidado e
sociais.
● Dar o crédito a si mesmo.
● Cultivar memórias positivas.
● Dividir objetivos, problemas ou tarefas grandes em componentes
manejáveis.
● Fazer brainstorm de soluções para os problemas.
● Identificar as vantagens e desvantagens (de pensamentos
específicos, crenças, comportamentos ou escolhas ao tomar uma
decisão).
● Usar folhas de exercícios ou uma lista de perguntas socráticas para
avaliar pensamentos e crenças.
● Criar hierarquias de tarefas ou situações evitadas.

82
 É necessário que o terapeuta ajude o paciente a entender como ele pode
usar essas habilidades em outras situações durante e após a terapia, sempre
que ele perceber que está tendo uma reação que parece desproporcional para
a situação. Por exemplo, ele pode reconhecer que está sentindo mais raiva,
ansiedade, tristeza ou constrangimento do que a situação requer. Ou talvez ele
veja um padrão de comportamento inútil que queira mudar.

3) Construindo Resiliência e Bem-Estar:

Há inúmeras formas de ajudar o paciente a se tornar mais resiliente e

aumentar sua sensação de bem-estar como – dar ênfase em fazer conexões,
modificar pensamento catastrófico, manter otimismo sobre o futuro, aceitar
situações ou condições que não podem ser mudadas, trabalhar em direção aos
objetivos, reduzir a evitação quando ocorrem desafios, identificar formas de
crescer como pessoa quando enfrentar adversidades, fortalecer crenças
nucleares positivas, procurar uma perspectiva mais abrangente em situações
estressantes, ter bons autocuidados e se engajar em meditação ou prática
espiritual.

Se um paciente tem um número limitado de sessões com você, discuta a

redução na sua frequência algumas semanas antes do término do tratamento.
Se não existe um limite, discuta o assunto com os clientes que estiverem se
sentindo um pouco melhor e estejam usando suas habilidades de forma
consistente e efetiva.

Seu objetivo não é resolver todos os problemas do seu paciente ou ajudá-lo

a atingir todos os seus objetivos. De fato, se você se considerar responsável por
fazer isso, correrá o risco de gerar ou reforçar a dependência – e privará o cliente
da oportunidade de testar e fortalecer suas habilidades.

Tome uma decisão colaborativa para espaçar as sessões como um

experimento. Inicialmente, considere fazer encontros quinzenais em vez de
semanais. Se isso correr bem por pelo menos duas sessões, você pode sugerir
programar a consulta seguinte para dali a 3 ou 4 semanas. Você pode ter várias

83
sessões mensais antes do término do tratamento e várias sessões de reforço
bem espaçadas depois disso.

Embora alguns pacientes concordem prontamente em espaçar as sessões,

outros poderão ficar ansiosos. Neste caso, peça que listem verbalmente (e talvez
registrem por escrito) as vantagens e desvantagens de tentar reduzir a
frequência das suas visitas. Quando o paciente não consegue ver as vantagens,
primeiro identifique as desvantagens, use a descoberta guiada para ajudá-lo a
identificar as vantagens e depois o ajude a reestruturar as desvantagens.

Vantagens de reduzir a frequência da terapia:

● Economizarei dinheiro.
● Poderei usar o tempo para outra coisa.
● Ficarei orgulhoso de mim ao resolver meus próprios problemas.
● Reforçarei a minha confiança.
● Não terei que ir até o consultório [do meu terapeuta].

Desvantagens com reestruturação:

● Posso ter uma recaída, mas, se tiver, é melhor que aconteça

enquanto eu ainda estiver em terapia para que possa aprender
como lidar com ela.
● Posso não conseguir resolver os problemas sozinho, mas reduzir
a frequência da terapia me dará a chance de testar a minha ideia
de que preciso [do meu terapeuta]. Afinal de contas, é melhor que
eu aprenda a resolver os problemas sozinho, porque não vou ficar
em terapia eternamente.
● Sempre poderei agendar uma sessão, se precisar.
● Vou sentir falta [do meu terapeuta]. Isso provavelmente é verdade,
mas vou conseguir tolerar e isso vai me incentivar a montar uma
rede de apoio.

84
Módulo 2 - TCC aplicada aos transtornos em adultos

TCC aplicada às fobias

Uma das formas mais comuns de transtorno de ansiedade são as fobias

específicas. E sem tratamento elas seguem um curso crônico. A fobia específica
se caracteriza pelo medo extremo vivenciado em resposta a situações, animais
ou objetos específicos temidos. Algumas pessoas podem ficar preocupadas
quanto a entrar em pânico, sentir uma excitação de ansiedade, perder o controle
ou desmaiar quando encontram o objeto ou a situação fóbica. É comum
indivíduos com fobias específicas relatarem ataques de pânico ao confrontar o
estímulo fóbico. Desmaiar é uma preocupação comum entre indivíduos com
fobia envolvendo sangue ou injeções, por exemplo.

O Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais – quinta edição

(DSM-V) distingue cinco tipos de fobias específicas:

● tipo animal (p. ex., medo de cães, aranhas, cobras),

● tipo ambiente natural (p. ex., medo de alturas, tempestades, estar
próximo de água),
● tipo sangue-injeção-ferimentos (p. ex., medo de receber uma
injeção, ver sangue, sofrer uma cirurgia),
● tipo situacional (p. ex., medo de andar de avião, locais fechados,
dirigir) e outros tipos (p. ex., vomitar, personagens fantasiados).

Processos cognitivos são aspectos essenciais na aquisição e extinção de

medos e fobias. Mais especificamente, dois processos cognitivos de ordem
superior parecem ser importantes para a aquisição de medo: expectativa de
perigo e percepções de previsibilidade e controle. Esses processos cognitivos
parecem desempenhar um papel fundamental em todas as formas de
aprendizado de medo.

85
Estratégias de tratamento

O problema principal na fobia específica é um medo extremo e irracional

de animais, objetos ou situações. A estratégia mais eficaz para lidar com a fobia
específica é a exposição in vivo repetida e prolongada ao mesmo tempo em que
se desencoraja o uso de métodos de esquiva. Instruções de aceitação podem
desestimular ainda mais a esquiva experiencial e incentivar o paciente a
vivenciar a emoção plenamente.

Outra estratégia eficaz é corrigir as informações equivocadas do paciente

sobre o perigo potencial do objeto, da situação ou do animal temido, por meio de
psicoeducação e reestruturação cognitiva. O exercício da atenção encoraja o
paciente a redirecionar o foco para um estímulo que não causa temor em vez de
parar um estímulo temido, logo pode ser útil como parte do tratamento. Por fim,
exercícios de respiração podem ajudar a reduzir a hiperexcitação que costuma
estar associada à resposta fóbica, contanto que esses exercícios respiratórios
não sejam usados como estratégia de esquiva.

Psicoeducação e reestruturação cognitiva

Indivíduos com fobias específicas frequentemente têm crenças irracionais

sobre o objeto ou a situação fóbica. Por exemplo, pessoas com medo de voar
costumam superestimar a probabilidade de se envolver em um desastre de
avião. Quando a pessoa com medo de voar toma conhecimento sobre um
desastre aéreo recente, ela usa essa informação para dar respaldo a sua crença
de que desastres aéreos são eventos prováveis. Na realidade, são eventos muito
improváveis. O terapeuta pode indicar ao paciente fontes adequadas da internet
para tomar conhecimento a respeito de tais fatos. Uma simples conversa sobre
esses fatos pode questionar algumas crenças mal-adaptativas de longa data
sobre o perigo potencial de uma situação ou um objeto.

86
Modificação de atenção e de situação

As fobias específicas estão geralmente associadas a uma

tendenciosidade na fase de registro do estímulo inicial do processamento
cognitivo, porque a atenção costuma ser deslocada rápida e automaticamente
para a informação de ameaça. Embora esse deslocamento possa ser adaptativo
do ponto de vista evolutivo, ele se torna problemático quando conduz à
hipervigilância. Estudos subsequentes demonstraram que encorajar o indivíduo
a prestar atenção a estímulos não causadores de temor pode ser um método
eficaz para modificar o viés de atenção e aliviar os sintomas de ansiedade.

Exercícios de respiração

A exposição a um estímulo fóbico pode, com frequência, desencadear um

ataque de pânico. Ataques de pânico que são desencadeados por objetos ou
situações fóbicas são chamados de ataques de pânico situacionais.

Um aspecto característico dos ataques de pânico é a hiperventilação, a

qual está associada aos sintomas típicos da crise, como sensações de estar com
a cabeça leve, aceleração cardíaca e formigamento. Exercícios de respiração
podem ser um método eficaz para reduzir a hiperexcitação fisiológica associada
à resposta fóbica.

Exposições

A exposição é uma estratégia de intervenção altamente eficiente para o

tratamento dos transtornos de ansiedade. Antes de conduzir práticas de
exposição, o terapeuta precisa identificar as pistas que suscitam medo. No caso
de fobia específica, as pistas são os desencadeadores situacionais.

O terapeuta deve ter um bom entendimento das situações evitadas e que

provocam medo no paciente. Costuma ser útil pedir ao paciente que atribua
pontos para quantificar seu medo e sua esquiva (p. ex., em uma escala de 0 a

87
10). Essa informação é usada para as práticas de exposição. Durante a
preparação para a exposição, é importante desenvolver uma hierarquia de
situações que o paciente em geral teme ou evita. Os itens devem ser específicos,
concretos e levar em consideração os fatores que influenciam as preocupações
específicas do paciente.

A inovação mais recente para o tratamento de fobias específicas envolve

realidade virtual. Essa abordagem utiliza um programa de computador que gera
uma versão digitalizada tridimensional do objeto, do animal ou da situação
temida e permite que o paciente execute práticas de exposição no ambiente
simulado. Essa modalidade pode ser válida para expor o paciente a objetos ou
situações cuja recriação é difícil ou dispendiosa (p. ex., um voo turbulento no
caso de medo de avião). Ela ainda oferece uma alternativa viável para indivíduos
que se recusam a participar de exposições in vivo.

Medicamentos psiquiátricos convencionais (ansiolíticos e

antidepressivos), utilizados seja isoladamente ou em combinação com terapia
cognitivo-comportamental (TCC), não demonstraram benefícios extremos para o
tratamento de fobias específicas.

TCC aplicada ao transtorno de pânico (TP)

Conforme o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais –

(DSM-V) o ataque de pânico é definido como um episódio distinto de medo ou
desconforto intenso. Durante os ataques de pânico, quatro ou mais sintomas
físicos desenvolvem-se subitamente e atingem o pico em 10 minutos.

Os sintomas típicos incluem batimentos cardíacos rápidos ou intensos,

sudorese, tremores ou abalos, sensações de falta de ar ou sufocamento, dor ou
desconforto torácico, náusea ou desconforto abdominal, tontura, sensação de
vertigem ou de estar com a cabeça leve, sensação de irrealidade ou de estar

88
separado de si mesmo, medo de perder o controle ou de enlouquecer, medo de
morrer, sensações de dormência ou formigamento e calafrios ou ondas de calor.

Os ataques de pânico são momentos de medo intenso e repentino. Esses

ataques não são exclusivos do transtorno de pânico, ou seja, um ataque de
pânico pode ocorrer em diversas situações e pode ser relatado por pacientes
diferentes.

O diagnóstico de transtorno de pânico é estabelecido se o paciente relata

ataques de pânico inesperados recorrentes e se pelo menos um dos ataques foi
seguido por um período de, no mínimo, um mês de preocupação sobre ter novos
ataques, inquietação com as implicações do ataque ou suas consequências, ou
mudanças significativas no comportamento relacionadas aos ataques.

Se os ataques não são em decorrência de uma condição médica geral ou

aos efeitos de uma substância (p. ex., medicamento, droga, álcool), há grande
probabilidade de que o paciente sofra de transtorno de pânico ou de um
transtorno de ansiedade relacionado.

A idade de início do transtorno de pânico situa-se na faixa que vai do final

da adolescência até os 30 e poucos anos, com variações consideráveis. Em
raras ocasiões, o transtorno pode ter início na infância e após os 45 anos.

Clarck (1986 apud Hoffman 2014 ) introduziu um modelo cognitivo de

pânico, o qual pressupõe que ataques de pânico resultam da interpretação
errônea e catastrófica de determinadas sensações corporais, como palpitações,
falta de ar e tontura. Um exemplo dessa interpretação errônea e catastrófica
seria o caso de um indivíduo saudável que percebe palpitações como evidência
de um ataque cardíaco iminente.

O círculo vicioso do modelo cognitivo sugere que vários estímulos

externos (i.e., a sensação de estar preso em um supermercado) ou internos (i.e.,
sensações corporais, pensamentos ou imagens) desencadeiam um estado de
apreensão se tais estímulos forem percebidos como uma ameaça. Presume-se
que esse estado seja acompanhado por sensações corporais que causam temor,

89
as quais, caso interpretadas de forma catastrófica, aumentam ainda mais a
apreensão e a intensidade das sensações corporais.

Esse modelo de influência pressupõe ainda que os ataques parecem

surgir “do nada”, porque os pacientes não conseguem distinguir entre as
sensações corporais desencadeadoras, e ataque de pânico subsequente, e os
pensamentos sobre o significado de um ataque. O modelo explica o sucesso da
farmacoterapia, porque qualquer tratamento que reduz a frequência das
flutuações corporais também minimiza possíveis desencadeadores de ataques
de pânico. Contudo, quando o fármaco é descontinuado, o paciente
provavelmente sofrerá uma recaída, a menos que sua tendência em interpretar
sensações corporais de forma catastrófica também tenha mudado.

O fator desencadeador de pânico pode ser um sintoma corporal, como um

batimento cardíaco irregular, uma sensação de formigamento ou uma mudança
na respiração que pode levar à sensação de cabeça vazia. Esses sintomas
podem ser facilmente induzidos por hiperventilação ou mesmo por alterações
sutis na frequência e na profundidade da respiração.

Se uma pessoa se vê como vulnerável e fraca, mas acredita que precisa

parecer forte e dar a impressão de que se recupera facilmente, os fatores
desencadeadores têm mais chances de serem percebidos como ameaçadores
e perigosos. Por exemplo, avaliações mal-adaptativas típicas de palpitações
cardíacas podem ser “Vou ter um ataque do coração” ou a sensação de tontura
pode ser: “Estou ficando louco” ou “Vou desmaiar”, que, por sua vez, conduzem
a aumento dos sintomas fisiológicos, comportamento agitado e ansiedade
subjetiva elevada. Juntos, fazem com que o desconforto e a ansiedade iniciais
evoluam para um estado de pânico, o qual reforça a avaliação mal-adaptativa do
indivíduo referente a um desencadeador inofensivo. Também reforça o esquema
da pessoa de ser um indivíduo fraco e incapaz de enfrentar um mundo perigoso
e sensações corporais aparentemente incontroláveis.

90
Psicoeducação

Ataques de pânico são experiências extremamente assustadoras.

Naturalmente, os pacientes tentam explicar esses fenômenos inexplicáveis.
Após vários exames médicos negativos, o paciente com frequência supõe que
esses ataques são um sinal ou sintoma de um problema de saúde grave.

Uma medida terapêutica inicial bastante eficaz é informar o paciente sobre

a natureza dos ataques de pânico. Com frequência, o paciente fica surpreso ao
descobrir que uma quantidade significativa de outras pessoas sofre do mesmo
problema, que ataques de pânico não são qualitativamente diferentes de temor
extremo decorrente do confronto com um perigo real e que esses ataques, na
verdade, fazem parte de um sistema de resposta adaptativa evolutiva de luta ou
fuga, que funciona para proteger o indivíduo.

A diferença dos episódios normais e adaptativos de medo que passamos

quando somos confrontados com uma situação perigosa, como a quase
ocorrência de um acidente de carro, é que os ataques de pânico acontecem
aparentemente sem motivo. Portanto, ataques de pânico podem ser encarados
como um alarme falso de nosso sistema de resposta biológica do tipo luta ou
fuga. Como no caso de outros episódios de medo, os sintomas sofridos durante
um ataque de pânico não são nem perigosos nem prejudiciais, e sim adaptativos
e protetores, porque servem para mobilizar e energizar o organismo. Uma
conversa desse tipo sobre a natureza dos ataques de pânico normaliza e
desmistifica a experiência, além de estabelecer uma base para explorar pontos
de vista alternativos.

Modificação de atenção e de situação

Ataques de pânico costumam ser percebidos como inesperados e sem

motivo aparente. Contudo, quando o paciente é solicitado a monitorar com
atenção o momento e as situações desses ataques, geralmente padrões são

91
identificados. Despertar curiosidade sobre uma experiência pode ajudar a
diminuir o medo que se tem dela.

Exercícios de respiração

Muitos pacientes com pânico respiram demais (hiperventilação). Algumas

teorias presumem que anormalidades na respiração e hiperventilação ou
hipocapnia (níveis de CO2 abaixo do normal) também causam sintomas de
pânico. Exercícios de respiração são um componente habitual de intervenções
psicológicas.

A respiração resulta em uma troca de oxigênio e dióxido de carbono. O

corpo é particularmente sensível a níveis alterados de dióxido de carbono. Como
resultado da hiperventilação, o sangue se torna mais alcalino (menos ácido), os
vasos sanguíneos no corpo se contraem, e o sangue carrega menos oxigênio
para os tecidos, incluindo o cérebro, o que leva aos sintomas típicos da
hiperventilação, como tontura, sensação de cabeça leve, falta de ar e sensação
de irrealidade.

Os exercícios de respiração ensinam o paciente uma técnica de

respiração elaborada para deixar a frequência respiratória mais lenta e promover
a respiração diafragmática. Essa abordagem visa reduzir a frequência dos
ataques de pânico ao ajudar o paciente a atribuir seus sintomas à respiração
desproporcional e ao ensiná-lo hábitos corretos de respiração para atenuar a
intensidade dos sintomas.

Reestruturação cognitiva

Muitas cognições mal-adaptativas do paciente com transtorno de pânico

são noções equivocadas decorrentes de um erro cognitivo de superestimação
de probabilidade (superestimar um evento improvável e indesejável) e
pensamento catastrófico (exagero demasiado).

92
 Durante a reestruturação cognitiva, os pensamentos mal-adaptativos do
paciente são tratados como hipóteses. Encoraja-se o paciente a se tornar um
observador objetivo e, assim como cientistas, explorar a natureza de sua
ansiedade com a meta de encontrar estratégias eficazes para lidar com ela.

A fim de identificar e contestar pensamentos mal-adaptativos, o terapeuta

e o paciente discutem, de forma crítica, as evidências contra e a favor de um
pressuposto em particular na forma de um debate (ou diálogo socrático). O
método é usar informações a partir das experiências anteriores do paciente (p.
ex., qual é a probabilidade, com base em suas experiências passadas?) e
fornecer informações mais adequadas (p. ex., quais são os fatores de alto risco
de doença cardiovascular?).

O propósito dessa discussão é corrigir cognições mal-adaptativas.

Sempre que possível, o terapeuta também deve explorar meios de testar a
validade desses pensamentos, por exemplo, ao encorajar o paciente a se expor
às atividades ou situações temidas e/ou evitadas.

Exposição

Antes de conduzir práticas de exposição, o terapeuta precisa identificar

os indicadores que despertam temor. No transtorno de pânico, os indicadores
costumam ser os sintomas fisiológicos. O terapeuta precisa ter um bom
entendimento das situações que provocam medo e que são evitadas pelo
paciente. Geralmente, é útil pedir que o paciente faça uma escala para
quantificar seu medo e sua esquiva (p. ex., em uma escala de 0 a 10 pontos).

Certas situações temidas poderiam ser induzidas no consultório do

terapeuta. Alguns dos exemplos incluem prender a respiração (para induzir
sensações de falta de ar e sufocamento), respirar por um canudinho (para induzir
sensação de sufocamento), girar (para induzir tontura), olhar para uma fonte de
luz intensa e, então, tentar ler (sensação de irrealidade) e, obviamente,
hiperventilação. A exposição repetida a essas práticas (p. ex., hiperventilar

93
durante um minuto, três vezes seguidas todos os dias) pode levar à redução
significativa no medo do paciente de determinadas sensações.

A aplicação da TCC para transtorno de pânico varia ligeiramente,

dependendo do experimento clínico específico. Embora todos os protocolos de
tratamento se baseiem na mesma lógica essencial, eles variam quanto a
quantidade de sessões, duração e ênfase em componentes específicos, tais
como a quantidade e o tipo de exposição.

TCC aplicada ao transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

A principal característica definidora do TAG é a preocupação excessiva,

ou pensar repetidamente sobre os piores cenários envolvendo possíveis eventos
futuros. A característica que define o transtorno de ansiedade generalizada
(TAG) é a ansiedade e a preocupação excessivas com uma série de aspectos,
como trabalho, família, finanças, saúde, comunidade, assuntos internacionais e
problemas menores (p. ex., consertos do carro e compra de roupas).

Para satisfazer os critérios do Manual diagnóstico e estatístico de

transtornos mentais – quinta edição (DSM-V), a preocupação deve estar
presente na maioria dos dias durante um período mínimo de seis meses e está
geralmente associada a inquietude, sensação de tensão ou de estar no limite,
ficar cansado facilmente, ter dificuldade em concentrar-se, estar irritável,
apresentar tensão muscular e desenvolver transtornos do sono.

As preocupações também precisam causar sofrimento clinicamente

significativo e interferir no funcionamento social, ocupacional e de outras áreas
importantes. O transtorno ocupa uma posição razoavelmente baixa na hierarquia
do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM), porque o TAG
não pode ser diagnosticado se as preocupações estiverem relacionadas a outras
psicopatologias.

94
 A preocupação é um fenômeno interessante. Preocupar-se com um
evento futuro não é o mesmo que simplesmente antecipar um evento.
Preocupar-se é um processo cognitivo que envolve principalmente atividade
verbal e, em menor grau, imagens.

Processos de imagens e verbais são ações cognitivas que têm efeitos

diferentes sobre a resposta psicofisiológica ao conteúdo emocional. Por
exemplo, verbalizar uma situação que causa temor em geral induz uma resposta
cardiovascular menor do que imaginar visualmente a mesma situação,
possivelmente porque verbalizações são usadas como uma estratégia para
abstração e rompimento. Isto sugere que a atividade verbal durante a
preocupação tem um vínculo menos íntimo com os sistemas afetivos, fisiológicos
e comportamentais do que as imagens e, portanto, poderia ser uma via fraca
para o processamento de informações emocionais.

Alguns pesquisadores acreditam que um dos aspectos da preocupação e

possivelmente um fator cognitivo de vulnerabilidade e variável de disposição é a
intolerância quanto à incerteza. A intolerância à incerteza é definida como um
conjunto de crenças sobre as incertezas do mundo. Imagina-se que indivíduos
com um nível elevado de intolerância à incerteza percebem muitas fontes de
perigo em suas vidas diárias quando confrontados com situações indefinidas
e/ou ambíguas. Por exemplo, uma pessoa que está preocupada que um evento
imprevisto possa arruinar sua carreira ou sua vida pessoal pode se sentir ansiosa
e começar a se inquietar excessivamente com tais questões como forma de
reagir a essas incertezas (Ladouceur et al., 2000 apud Hoffman 2014). Esse
construto é totalmente compatível com o modelo cognitivo.

Vários aspectos diferentes podem desencadear preocupações –

acontecimentos no ambiente de trabalho, assuntos internacionais, política,
notícias sobre a economia ou relatos de doenças, para citar algumas. Muitos
pacientes que se preocupam em demasia, possuem a crença implícita de que
se preocupar pode impedir que a pior das hipóteses se concretize (i.e.,

95
“preocupar-me com o emprego vai me ajudar a mantê-lo”). Essas crenças
abrangentes sobre a função da preocupação são chamadas de metacognições.

Metacognições são cognições que controlam, monitoram e avaliam o

pensamento (Wells, 2009 apud Hoffman, 2014). As metacognições podem ser
classificadas em crenças metacognitivas positivas (p. ex., “preocupar-me com o
futuro significa que posso evitar que coisas ruins aconteçam”) e crenças
metacognitivas negativas (p. ex., “preocupar-me pode ser prejudicial para meu
cérebro” ou “sou incapaz de controlar minhas preocupações”).

Preocupar-se excessivamente em geral leva a sentimentos de ansiedade,

tensão muscular e comportamentos de segurança como busca de apoio. Esses
aspectos comportamentais e fisiológicos subjetivos das reações emocionais à
preocupação reforçam uns aos outros e também justificam as crenças
metacognitivas sobre se preocupar e a preocupação em si.

Em consequência do raciocínio emocional, os padrões negativos de

pensamento são reforçados em parte porque produzem emoções negativas. Por
exemplo, se pensar sobre um evento futuro causa aflição (tensão muscular,
ansiedade, busca de apoio), então a pessoa vulnerável tem mais chances de
interpretar essa ocorrência como um motivo para se preocupar com o evento, o
que, na realidade, fecha o ciclo de feedback positivo, levando à manutenção da
preocupação.

Estratégias de tratamento

No cerne desse modelo, estão os processos de preocupação, as crenças

sobre preocupação e os efeitos de se preocupar, incluindo os efeitos
psicofisiológicos, a sensação de ansiedade e os comportamentos de busca de
segurança. Diferentes estratégias podem abordar de forma eficiente vários
componentes do ciclo de preocupação.

96
 Primeiramente, despertar a consciência da função da preocupação e,
então, discutir as crenças mal-adaptativas sobre preocupação podem
interromper o ciclo em seu estágio inicial.

O círculo vicioso de preocupação, crenças sobre preocupação e as

consequências psicofisiológicas, subjetivas e comportamentais de se preocupar
pode ser tratado com uma série de estratégias diferentes. As estratégias incluem
psicoeducação e reestruturação cognitiva para lidar com a preocupação e com
as metacognições sobre se preocupar, meditação para a preocupação e para as
consequências associadas e estratégias de relaxamento para a inflexibilidade
autonômica frequentemente associada com o ato de se preocupar. Esses
componentes podem ser modificados ainda mais durante a exposição a
preocupações e pelo uso de estratégias de aceitação.

Modificação de atenção e de situação

A preocupação é uma resposta a desencadeadores externos que são

percebidos como potencialmente perigosos. Portanto, se os desencadeadores
forem mudados, a resposta de preocupação naturalmente também sofrerá
alterações. A tentativa de suprimir a atenção aos desencadeadores é uma
estratégia certamente ineficaz para controlá-los. Assim como a supressão de
pensamentos, a tentativa consciente de não se concentrar em algo de forma
paradoxal aumenta a probabilidade de que de fato destinaremos nossa atenção
justamente para o que estamos tentando não pensar.

Reestruturação cognitiva

A fim de identificar e modificar cognições mal-adaptativas, pode-se

solicitar ao paciente que se ocupe em preocupar-se ativamente.

Exemplo clínico: prática de preocupação

97
 1. O terapeuta e o paciente identificam uma questão com a qual o paciente
se preocupa frequentemente.

2. Pede-se ao paciente que feche seus olhos e se preocupe com este

tópico da maneira habitual durante um minuto.

3. O terapeuta solicita ao paciente que descreva em detalhes os

pensamentos, imagens e fluxo de associações específicos que aconteceram
durante o período de preocupação.

4. Repetir o período de um minuto de preocupação e solicitar ao paciente

que verbalize as atividades cognitivas.

5. Pedir ao paciente que preste atenção à conteúdos específicos cada vez

que começa a se preocupar e encorajá-lo a identificar os desencadeadores de
preocupação.

O objetivo deste exercício é identificar as cognições negativas específicas

que acompanham a preocupação. Isso pode ser feito com perguntas como: “O
que você esperava que acontecesse?” e “O que você disse a si mesmo?”. Na
última etapa, os pensamentos mal-adaptativos são corrigidos e substituídos por
pensamentos alternativos positivos e mais realistas.

Meditação e relaxamento

Práticas de meditação são potencialmente úteis em uma variedade de

transtornos, especialmente se o problema estiver relacionado ao pensamento
ruminativo (pensar sobre eventos passados), como no transtorno de ansiedade
social (TAS) e na depressão, ou à preocupação com o futuro (pensar sobre
eventos futuros), como no TAG e no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).
Práticas de mindfulness ajudam o indivíduo a se concentrar no momento
presente e encorajam a percepção sem juízos de valor para a contraposição
direta à preocupação com eventos passados ou futuros.

98
 Estratégias de meditação voltadas para imagens podem ser ainda mais
benéficas para se obter um distanciamento dos pensamentos, imagens ou
impulsos indesejáveis. Estratégias de meditação de enfoque em imagens podem
instruir o paciente a se distanciar dessas experiências.

Muitas práticas de meditação e exercícios de mindfulness são

potencialmente úteis, e não há uma única estratégia que seja superior a outras
de modo geral, cada prática vai depender da pessoa e do problema específico.
Trata-se muito mais de uma questão de preferência, porque há práticas que
ganham um enfoque mais sensorial, algumas se concentram na respiração e
outras são mais voltadas para imagens.

Exposição e aceitação

Preocupar-se é um comportamento inerentemente supersticioso. Trata-se

de uma tentativa de controlar o incontrolável (i.e., o futuro). É impossível impedir
que eventos adversos ocorram. Cedo ou tarde, todos terão que lidar com
tragédias, mortes na família, doenças, fracassos e frustrações. É, simplesmente,
uma questão de tempo até que sejamos confrontados com esses eventos.

Algumas pessoas sofrem mais com tais estressores, eventos adversos e

tragédias que outras. Até certo ponto, esses eventos podem ser evitados por
antecipação e pela execução proativa de comportamentos que reduzam sua
probabilidade de ocorrência. Vários outros eventos, no entanto, não podem ser
facilmente antecipados ou, então, ocorrem apesar da tomada de medidas
preventivas.

O desejo humano de controlar o próprio destino e de impedir eventos

catastróficos, como morte, deficiências e desastres naturais, ou causados pelo
homem são os motivos pelos quais seguros são uma indústria lucrativa, por
exemplo.

Preocupar-se, dito anteriormente, é uma expressão anormal desse desejo

natural, evolutivo e adaptativo de nos prepararmos para o futuro e de impedirmos

99
que eventos negativos aconteçam conosco e com nosso grupo. A preocupação
excessiva, entretanto, é mal-adaptativa. Embora preocupar-se em si seja uma
atividade desagradável, ela é mantida por meio de raciocínio emocional.

Além disso, comportamentos de segurança são estratégias de esquiva

que imunizam a preocupação contra a falsificação e que, assim, preservam a
preocupação, porque o paciente é incapaz de comprovar se o resultado temido
irá, de fato, acontecer ou não.

Estratégias de exposição e aceitação da preocupação são voltadas para

os processos que preservam a preocupação. A exposição à preocupação
encoraja o paciente a imaginar que a pior das hipóteses está sendo evitada pelo
ato de se preocupar. Em outras palavras, preocupar-se é uma atitude concebida
como uma estratégia de esquiva cognitiva com mediação verbal das piores
hipóteses. Esses cenários podem ser investigados efetivamente ao se usar
roteiros de imagens. A nossa tendência natural é suprimir a emoção negativa ou
usar outras estratégias para reduzi-la, contudo, é útil ao terapeuta introduzir a
aceitação como uma abordagem diferente para lidar com as emoções negativas.

A TCC é eficaz na redução de sintomas do TAG tanto em curto como em

longo prazo.

TCC aplicada ao Transtorno de Ansiedade Social (TAS)

Muitas pessoas são bastante tímidas e um tanto inibidas. E com isso, o

sofrimento associado ao Transtorno de Ansiedade Social costuma ser
minimizado como uma característica comum na população. Para pessoas que
apresentam este transtorno, em algum momento da vida o processo
aparentemente simples de interagir com outras pessoas ou formar
relacionamentos causa um terror avassalador, muitas vezes evitado.

Inúmeras situações sociais diferentes podem desencadear ansiedade

social, incluindo situações de interação e desempenho como falar, comer ou

100
escrever em público, iniciar ou manter conversas, frequentar festas, ir a
encontros amorosos, conhecer estranhos ou interagir com figuras de autoridade;
e medos relacionados a observação (p. ex., trabalhar na frente dos outros, andar
na rua). Quando os medos do indivíduo estão relacionados a maioria ou a todo
tipo de situação social, atribui-se o subtipo “ansiedade tipo generalizada”.

É comum pessoas que têm TAS cumprirem os critérios de outros

diagnósticos, e na maioria dos casos, o transtorno de ansiedade social é anterior
ao início do problema comórbido. Os diagnósticos adicionais mais comuns são
fobia específica, agorafobia, depressão grave e transtornos relacionados ao uso
de álcool.

Na presença de um público, os indivíduos socialmente ansiosos

constroem uma representação mental de como parecem a outras pessoas. Essa
representação mental de si compreende imagens negativas e distorcidas na qual
se vê da perspectiva de um observador. Entende-se que essas imagens estão
relacionadas a memórias de eventos sociais adversos, como sofrer agressões e
provocações. Por exemplo, uma paciente descreveu as provocações
implacáveis que sofreu de colegas quando era adolescente, por ser alta e muito
magra. Embora fosse uma adulta atraente na época do tratamento, ela ainda
descrevia sua aparência como desajeitada, esquisita e feia.

As pesquisas também mostraram que indivíduos ansiosos classificam seu

próprio comportamento social com mais rigidez do que observadores objetivos e
superestimam a visibilidade de sua ansiedade em relação a classificações de
observadores objetivos. Sem dúvida, essas crenças têm um impacto negativo na
imagem que eles fazem de como são aos olhos dos outros. A imagem que têm
de si é ainda influenciada por sinais internos (p. ex., sensações somáticas de
sudorese podem produzir imagens de suor pingando no rosto da pessoa) e sinais
externos, como as reações de outros (p. ex., alguém que olhe as roupas da
pessoa e franza a testa pode fazê-la se sentir desalinhada).

Crenças de que são inaceitáveis aos outros, de que as outras pessoas

são inerentemente críticas e que a avaliação dos outros é extremamente

101
importante, motivam os indivíduos com TAS a estar hipervigilantes em busca de
indicações precoces de desaprovação (p. ex., franzir a testa, bocejar) e aspectos
de seu próprio comportamento e aparência que possam evocar avaliação
negativa (fazer um comentário bobo, não estar vestido adequadamente, tremer
visivelmente). A divisão dos recursos de atenção entre ameaças sociais
externas, a representação mental (distorcida) de si aos olhos dos outros e as
demandas da atual tarefa social podem resultar em déficits reais de desempenho
(os quais, por sua vez, podem gerar avaliação social negativa).

Sendo assim, as tarefas sociais complexas têm maior probabilidade do

que as menos complexas de resultar em mau desempenho, devido aos recursos
de processamento limitados. As pessoas com TAS também tentam prever os
padrões que o público vai aplicar a elas na situação em questão. As
características do público (p. ex., importância, atratividade) e da situação
(informal ou formal) influenciam os padrões projetados do público.

Com isso, as pessoas que têm transtorno de ansiedade social tentam

julgar até onde sua representação mental atual sobre seu comportamento e sua
aparência corresponde aos padrões preditivos do público. É claro, dado o viés
negativo presente em suas representações mentais de si mesmas, elas
provavelmente concluirão que estão aquém das expectativas do público, e as
consequências sofridas prováveis são perda de status social e rejeição. Os
indicadores negativos resultam em sintomas cognitivos, comportamentais e
fisiológicos de ansiedade, que acabam por realimentar a representação mental
de viés negativo sobre a forma como os outros as vêem e perpetuam o ciclo de
ansiedade.

O TAS (também conhecido como fobia social) costuma ter início em

meados da adolescência, mas também pode ocorrer na primeira infância. Na
infância, o TAS frequentemente é associado a ansiedade, recusa em ir à escola,
mutismo, ansiedade de separação e, como seria de se esperar, timidez extrema.
Caso não seja tratado, o transtorno geralmente segue um curso crônico e

102
persistente e acarreta prejuízos significativos no funcionamento ocupacional e
social.

Pessoas com um grau elevado de ansiedade social costumam ficar

remoendo situações sociais anteriores. Esse fenômeno, que também é
denominado ruminação ou processo ruminativo, com frequência se concentra
nos aspectos negativos, tornando experiências ambíguas, ou mesmo
inicialmente agradáveis, em eventos desagradáveis e negativos. Essa atitude
reforça a autopercepção negativa e as autoafirmações indutoras de ansiedade,
levando a um ciclo positivo de retroalimentação e a um sistema autossuficiente.

Estratégias de tratamento

Uma psicoterapia eficaz fornece ao paciente várias experiências de

aprendizado que modificam suas crenças e expectativas ansiogênicas, ao
mesmo tempo em que disponibiliza outras interpretações e crenças. As
principais estratégias de intervenção para o tratamento do TAS são:
psicoeducação, reestruturação cognitiva, exposição e modificação de atenção.

Psicoeducação

O TAS é um transtorno heterogêneo em termos de tipos e quantidade de

situações temidas e outros problemas que podem estar associados à ansiedade
social, tais como autopercepção e habilidades sociais. Inicialmente o paciente
resiste à ideia de ser capaz de superar a ansiedade social pois, com frequência,
alega que a timidez é um traço de personalidade e que, por sua vez, a ansiedade
social é parte de sua personalidade.

Como ocorre com qualquer forma de ansiedade, a ansiedade social

diminui depois da exposição repetida à situação temida sem o uso de estratégias
de esquiva. A lógica da exposição é um item importante da intervenção. É

103
extremamente útil estabelecer de modo claro as metas e expectativas concretas
de tratamento na forma de objetivos de aprendizagem.

Reestruturação cognitiva

O indivíduo com TAS geralmente superestima o quanto é avaliado de

forma negativa por terceiros. Além disso, antes e depois de um evento social, o
portador de TAS costuma pensar sobre a situação em detalhes, concentrando-
se principalmente nos fracassos anteriores, imagens negativas de si mesmo na
situação e outras previsões de baixo desempenho e rejeição.

A reestruturação cognitiva funciona para expor, contestar e corrigir

crenças mal-adaptativas sobre a probabilidade de resultado negativo de uma
situação social e, o mais importante, sobre as consequências desse resultado.

Os pacientes aprendem a tratar seus pensamentos e crenças que geram

ansiedade como hipóteses, e a explorar se essas são formas mais úteis ou
realistas de ver a situação, a si mesmo e aos outros. À medida que passam a
considerar as situações sociais como menos ameaçadoras, muitas vezes estão
mais dispostos a confrontá-las em exposições. Mais do que isso, tratar das
cognições disfuncionais muitas vezes libera recursos de atenção que podem ser
usados para aumentar o foco na tarefa social em questão e potencialmente
melhorar o desempenho.

Exposição (em sessão)

As exposições em sessão, com a reestruturação cognitiva ocorrendo

antes, durante e depois de cada exposição, são particularmente cruciais. Com
estímulo suave e apoio emocional por parte do terapeuta, os pacientes muitas
vezes se dispõem a realizar na sessão comportamentos que evitaram fora dela
por muitos anos. As exposições bem-sucedidas na sessão podem dar aos

104
pacientes a confiança e a motivação para experimentar esses comportamentos
na vida real.

Essas exposições também podem ser mais facilmente graduadas do que

as exposições in vivo. Por exemplo, um paciente que tenha horror de falar
formalmente em público pode fazer uma primeira exposição em sessão que
consista em ler em voz alta, sentado, um artigo de uma revista. A exposição
seguinte pode ser ficar em pé enquanto lê o artigo em voz alta e, depois,
responder a perguntas de um público pequeno.

Exposições em sessão também dão ao terapeuta a oportunidade de

ensinar ao paciente os princípios da exposição eficaz, como permanecer em uma
situação temida por um tempo prolongado, sem evitação, mesmo se a ansiedade
aumentar; permitem que o terapeuta observe em primeira mão algum
comportamento evitativo sutil (comportamentos de segurança) que o paciente
possa empregar para administrar a ansiedade.

Exposição

A exposição a situações sociais temidas é um dos componentes mais

importantes no tratamento. Há vários motivos que justificam o fato de as práticas
de exposição serem essenciais.

Primeiramente, sem o uso de estratégias de esquiva, as exposições

geram um alto nível de excitação emocional, que permite ao paciente empregar
estratégias de aceitação para lidar com a ansiedade.

Em segundo lugar, as exposições proporcionam a oportunidade para

demonstrar os efeitos do foco de atenção sobre a ansiedade subjetiva. Antes de
cada situação de exposição, o terapeuta pede ao paciente que volte sua atenção
para si mesmo e para os sintomas de ansiedade, e que pontue a ansiedade (0 a
10). O terapeuta deve, então, pedir ao paciente que direcione sua atenção para
as sensações físicas a fim de descrever os sentimentos e pontuar sua
ansiedade.

105
 Em terceiro lugar, as exposições possibilitam que o paciente reavalie sua
autoapresentação social. Para essa finalidade, pode-se usar um feedback em
vídeo para reexaminar a previsão do paciente sobre seu desempenho.
Especificamente, essa técnica inclui uma preparação cognitiva antes de assistir
ao vídeo, durante a qual pede-se ao paciente que faça uma previsão detalhada
do que irá observar no vídeo. Ele, então, é instruído a formar uma imagem de si
mesmo fazendo a palestra. Para comparar a autoapresentação
imaginada/percebida com a autoapresentação real, é solicitado ao indivíduo que
assista ao vídeo do ponto de vista de um observador (i.e., como se ele estivesse
assistindo a uma pessoa desconhecida).

Outras estratégias que visam a autopercepção incluem espelhar

exercícios de exposição e ouvir uma gravação da própria palestra. Durante as
exposições espelhadas, solicita-se ao paciente que descreva objetivamente a
aparência de sua imagem espelhada e que grave um áudio dessa descrição. O
motivo por trás desses exercícios é corrigir as autopercepções distorcidas do
indivíduo e acostumar-se com a própria aparência.

Em quarto lugar, as exposições dão a oportunidade de praticar a definição

de objetivos e reavaliar padrões sociais. Para essa finalidade, o terapeuta deve
debater com o paciente quais podem ser as expectativas sociais (padrões) de
determinada situação e deve ajudá-lo a estabelecer pelo menos um objetivo
(comportamental, quantificável) claro (p. ex., fazer uma pergunta específica).

É importante fornecer instruções bastante precisas para estabelecer como

a tarefa de exposição deve parecer. Portanto, a função do terapeuta durante
essas primeiras exposições é semelhante à de um diretor de cinema que fornece
um roteiro bem elaborado ao paciente, descrevendo o comportamento que se
espera dele.

Se a situação exigir uma interação social complexa (p. ex., devolver um

item para o mesmo vendedor com quem foi feita a compra minutos antes), o
terapeuta deve especificar claramente quando determinada atitude deve ser
demonstrada. Por exemplo, em vez de simplesmente instruir o paciente a

106
“devolver uma peça de roupa minutos depois de tê-la comprado”, o terapeuta
deve orientar o paciente a “comprar a peça de roupa, carregá-la enquanto se
dirige à saída, e, ao chegar à porta, virar-se, encontrar o mesmo vendedor, e
pedir a troca da roupa dizendo: ‘Quero trocar esta roupa que acabei de comprar
porque mudei de ideia’”. O objetivo dessa tarefa pode ser dizer essa frase em
particular.

Por fim, situações de exposição in vivo que exemplificam contratempos

sociais (p. ex., derrubar uma empada no chão numa festa, tropeçar em algo no
trabalho e derrubar o café) propiciam uma oportunidade ideal para testar
suposições distorcidas e crenças negativas sobre o custo social de situações e
outros pressupostos (p. ex., “Vou tremer descontroladamente”) e crenças
catastróficas (p. ex., “Vou passar vexame e nunca vou poder dar as caras
naquele lugar de novo”).

Práticas de exposição devem ser definidas sistematicamente como

prática de tarefas de casa entre as sessões. O terapeuta não deve gastar muito
tempo ao analisar as práticas de tarefas de casa para que o paciente não
desenvolva um processo ruminativo. O paciente deve ser desencorajado a
fornecer descrições longas e elaboradas da situação. E com isso, a situação
deve ser resumida e seguida por perguntas específicas e orientadas por um
propósito.

Modificação de atenção e de situação

Quando a pessoa com TAS antecipa uma ameaça social ou precisa se

colocar em uma situação social, ela geralmente muda o foco de sua atenção
para um monitoramento detalhado e observações sobre si mesma, sobretudo
para seus pontos fracos pessoais e o que percebem como incompetência. Esse
deslocamento de atenção produz uma consciência intensificada das reações de
ansiedade temidas, as quais, então, interferem com o processamento da
situação e o comportamento de terceiros.

107
 Para que ocorra uma mudança efetiva, a atenção deverá ser usada para
um desempenho social bem-sucedido ao invés de gastá-la no monitoramento da
própria ansiedade. Uma estratégia eficaz é encorajar o paciente a voltar sua
atenção para aspectos relacionados a tarefas em vez de fatores relacionados ao
temor (p.ex., coração acelerado, pensamentos negativos voltados para si). Voltar
a atenção voluntariamente para estímulos diferentes quando se encontrar em
um estado de ansiedade.

É importante não usar estratégias para suprimir a ansiedade (i.e.,

estratégias de esquiva), e sim instruir o paciente a permanecer no momento
presente e observar, sem fazer juízos de valor, como as mudanças em seu foco
de atenção produzem modificação em sua ansiedade, sem tentar eliminá-la.

TCC aplicada ao transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) decorre da exposição do

indivíduo a um evento estressor potencialmente traumático ao longo da vida.
Embora haja uma elevada taxa de exposição a eventos estressores, nem todos
os indivíduos irão desenvolver o transtorno.

É um transtorno que acomete não somente adultos, mas possui alta

prevalência da infância. Os principais agentes traumáticos aos quais uma
criança poderá estar exposta são: negligência, abusos psicológicos, físicos e
sexuais decorrentes da interação familiar.

Para atender ao diagnóstico de TEPT, segundo o Manual Diagnóstico e

Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição (DSM-V), o indivíduo deve ter
vivenciado, testemunhado ou se deparado de algum modo a um episódio
concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual. A exposição a
eventos traumáticos pode acontecer por vivência direta, testemunhando-se o
evento acontecer com outra pessoa, tomando-se conhecimento de trauma
violento ou acidental que aconteceu com um amigo próximo ou parente ou sendo

108
exposto de forma repetida ou extrema a elementos aversivos de um evento
traumático (p. ex., um profissional de salvamento coletando partes de corpos das
vítimas, policiais repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil).

Os critérios dos sintomas entram em quatro categorias amplas:

● reviver os sintomas (critério B)

Os sintomas devem ser revividos de uma das seguintes formas: memórias

do trauma podem inundar a consciência repetidas vezes, sem aviso, parecendo
vir “do nada”, sem fatores desencadeantes ou gatilhos que as provoquem. A
pessoa com TEPT pode sentir de forma muito vívida o retorno das experiências
ou flashbacks.

Também podem ocorrer recordações intrusivas durante o sono, na forma de

pesadelos relacionados aos temas em questão. Além disso, diante de gatilhos
associados ao evento traumático, reais ou simbólicos, a pessoa pode apresentar
reações psicológicas intensas (p. ex., pavor, aversão, depressão) e/ou respostas
fisiológicas (p. ex., aceleração dos batimentos cardíacos, sudorese e respiração
ofegante etc.).

Esses sintomas de revivescência geralmente são desconfortáveis e

invasivos, porque a pessoa não tem como controlar quando, nem de que
maneira eles vão acontecer, e geram fortes emoções negativas associadas
ao trauma inicial.
Os estímulos do medo (gatilhos) podem ser óbvios, como o veterano de
guerra que se apavora quando o escapamento do carro estoura, porque soa
como uma arma, mas às vezes a relação entre o trauma e o gatilho não é
imediatamente clara. Por exemplo, uma sobrevivente de estupro pode ter
medo de tomar banho, mesmo que o ataque tenha ocorrido longe de sua
casa. Entretanto, ao começar a lidar com o estupro no tratamento, ela
entende que sempre que toma banho, se sente muito vulnerável porque está
só, nua, não tem para onde fugir e com visão e audição reduzidas – todos
estímulos que a lembram do estupro.

109
● Evitação persistente e entorpecimento (critério C)
Refletem a tentativa de se distanciar física e psicologicamente do
trauma. Já foi sugerido que os sintomas de evitação são uma resposta à
revivescência dos sintomas. À medida que as recordações traumáticas
invadem a consciência, o mesmo acontece com as emoções negativas
dolorosas associadas ao trauma.
Sendo assim, o indivíduo se esforçar para evitar pensamentos e
sentimentos relacionados ao trauma, bem como situações e eventos que
o lembrem, ou pode acabar se esquecendo de aspectos importantes do
trauma. A evitação da recordação traumática leva a uma redução
temporária das emoções dolorosas, mas, paradoxalmente, aumenta o
comportamento evitativo.
Sobreviventes de trauma frequentemente relatam ter estilos de vida
muito restritos após a experiência traumática, devido à necessidade de
evitar coisas que lembrem a memória traumática e emoções associadas
a ela. Pelo menos três tipos de comportamento evitativo são necessários
antes de se poder fazer um diagnóstico. Da mesma forma, sintomas de
distanciamento ou entorpecimento (parte do critério D) são tentativas de
interromper os sentimentos aversivos associados a essas recordações
invasivas. Esse distanciamento pode então se generalizar a todas as
emoções, tanto positivas quanto negativas.
Os sobreviventes de trauma geralmente declaram que não sentem
mais as coisas com intensidade ou que se sentem entorpecidos na maior
parte do tempo. Esse tipo de distanciamento generalizado pode interferir
profundamente na capacidade de se relacionar com outras pessoas,
desfrutar da vida cotidiana, manter-se produtivo e fazer planos para o
futuro.
Também é importante observar que nem todos os sobreviventes de
traumas apresentam insensibilidade emocional. Pelo contrário, alguns
têm emoções negativas contínuas e intensas, como raiva ou vergonha.

110
● alterações negativas em cognições e no humor (critério D)
(p. ex., dificuldades de memória, sentir-se distanciado, crenças negativas
persistentes)
Os sobreviventes de traumas podem experimentar sintomas
cognitivos persistentes como a incapacidade de recordar algum aspecto
importante do evento traumático, geralmente devido a amnésia
dissociativa. Eles incluem crenças negativas sobre sobre si mesmos, os
outros ou a vida em geral (p. ex., “eu nunca vou conseguir ter um
relacionamento normal”, “nenhum lugar é 100% seguro”).
Podem ter percepções distorcidas, muitas vezes envolvendo
autorresponsabilização, sobre as razões do trauma ou suas
consequências.

● hiperexcitação (critério E)

O sobrevivente de trauma também pode ter sintomas de

hiperexcitação. O que sugere que a pessoa também pode estar em um
estado constante de “luta ou fuga”, o que se assemelha à forma como seu
corpo respondeu durante o evento traumático propriamente dito. Nesse
estado de alerta, a pessoa fica preparada para reagir a novas ameaças
de perigo, mesmo em situações relativamente seguras.

Durante uma crise, isso é adaptativo porque facilita a

sobrevivência, mas como estado constante, a hiperexcitação interfere no
funcionamento cotidiano e leva à exaustão. Nesse estado, a pessoa gasta
muita energia examinando o ambiente em busca de sinais de perigo
(hipervigilância). Ela provavelmente terá transtorno do sono, menos
concentração, irritabilidade e resposta de sobressalto exagerada aos
estímulos (susto exagerado). Essas evidências sugerem que esse estado
de tensão constante tem efeito deletério sobre a saúde física geral.

111
 Pelo menos dois dos comportamentos do critério E devem estar presentes
para um diagnóstico de TEPT. Os critérios de sintomas descritos devem ser
cumpridos simultaneamente por pelo menos um mês para receber um
diagnóstico de TEPT, e os sintomas devem ser percebidos como
desconfortáveis ou como algo que causa prejuízos ao funcionamento.

O início tardio do TEPT é raro e pode refletir sintomas subclínicos

anteriores (talvez em razão de dissociação, amnésia ou ampla evitação) ou uma
mudança no significado do evento em momento posterior (p. ex., o autor mata
outra pessoa, mudando o significado do evento para o sobrevivente).

Quando se iniciaram os estudos para tratar os sobreviventes de trauma

de estupro, entre veteranos do Vietnã na década de 1970, pesquisadores e
clínicos comportamentais deram início ao uso da teoria da aprendizagem como
explicação dos sintomas que estavam observando. Segundo a teoria do
processamento de informação, a exposição repetitiva à recordação traumática
em um ambiente seguro resulta em habituação ao medo e alteração posterior de
sua estrutura. À medida que a emoção diminui, os pacientes com TEPT
começam a modificar espontaneamente seus elementos de significado e mudam
suas autodeclarações, reduzindo a generalização.

As teorias cognitivas também tratam do processamento da informação,

mas se concentram no efeito do trauma sobre o sistema de crenças de uma
pessoa e sobre os ajustes que são necessários para conciliar um evento
traumático com crenças e expectativas anteriores.

Avaliação de eventos traumáticos

O primeiro passo essencial na avaliação de TEPT é identificar traumas

importantes na história do paciente. Isso muitas vezes é difícil de atingir porque
muitos sobreviventes, especialmente de estupro e abuso sexual na infância, não
expõem espontaneamente sua história, o que é coerente com padrões gerais de

112
evitação de recordações relacionadas ao trauma e pode refletir vergonha,
constrangimento e autorrecriminação pelos incidentes.

Mesmo quando buscam tratamento para problemas de saúde mental, os

sobreviventes de trauma costumam não conseguir reconhecer que suas
dificuldades psicológicas podem estar associadas à sua história. (Kilpatrick
(1983, apud Hoffman, 2014) sugeriu várias outras razões pelas quais os
sobreviventes podem não expor essa informação, como o medo de uma reação
negativa, especialmente se uma exposição anterior resultou em descrença e
acusação. Além disso, muitos sobreviventes de trauma não reconhecem ou
denominam sua experiência como trauma, estupro ou abuso, especialmente se
o agressor é um conhecido ou familiar ou se o trauma foi vivenciado por muitas
pessoas, como no caso da guerra.

Por fim, na ausência de uma aliança forte com o terapeuta, muitas

pessoas optam por não expor essas informações tão profundamente pessoais.
Assim, é importante que o clínico forje uma aliança positiva e seja direto em
relação ao propósito do questionamento e limites de confidencialidade e como
será usada a informação obtida (i. e., para diagnóstico, planejamento de
tratamento, pesquisa).

Em termos dos questionamentos relacionados à presença de

experiências traumáticas, um indutor comportamental e descritivo, como
perguntar “alguém já fez com que você tivesse contato sexual indesejado, por
meio de força física ou ameaça de força” é mais detalhado e preferível a
perguntar “você já foi estuprado?”. No segundo caso, alguém que seja casado
(ou tenha namorado) e que tenha sido agredido sexualmente poderá dizer que
não porque estupro pode ser um termo que ele ou ela não associam ao sexo
forçado pelo parceiro. O mesmo problema pode acontecer no caso de abuso
infantil. O paciente pode indicar não ter sofrido abuso quando criança, mas
admite prontamente, quando perguntado, que um dos pais bateu nele com um
cinto até deixá-lo com hematomas.

113
 Em geral, recomenda-se que o clínico sempre comece com perguntas
amplas sobre vivências e depois avance para questões de base
comportamental, mais específicas.

Tratamento para TEPT

Técnicas de exposição

A exposição ampliada a gatilhos de medo ou à própria recordação do

trauma é um tratamento eficiente e tem sido mais explorada. Conhecida de
várias formas, como exposição terapêutica direta (direct therapeutic exposure,
DTE), inundação ou exposição prolongada (EP), essas técnicas de exposição
requerem que os pacientes confrontem in vivo as situações temidas, imaginem-
se em uma situação que gere medo ou relembrem seu drama particular por
longos períodos.

A exposição prolongada é realizada individualmente em 9 a 12 sessões

semanais ou quinzenais de 90 minutos. As duas primeiras sessões são para
coleta de informação, planejamento de tratamento e explicação da
fundamentação do tratamento. Também se ensina aos pacientes o
retreinamento de respiração. Gera-se uma lista hierárquica de estímulos
importantes que são temidos e evitados. Os pacientes são instruídos a confrontar
os gatilhos temidos por, pelo menos, 45 minutos por dia, começando com um
estímulo que provoque ansiedade moderada na hierarquia.

A partir da terceira sessão, a cena do trauma é revivida na imaginação e

o paciente deve descrevê-la em voz alta, usando frases no presente. O nível de
detalhamento é deixado para o paciente nas duas primeiras exposições, mas
depois é estimulado a incluir mais e mais detalhes sobre gatilhos internos e
externos, como pensamentos, respostas fisiológicas e consequências temidas.

114
 As descrições são repetidas várias vezes em cada sessão (por 60
minutos) e gravadas. Os pacientes têm tarefas de casa, como ouvir a gravação
e realizar tarefas in vivo. Nas sessões, toma-se cuidado para garantir que sua
ansiedade diminua antes do fim da sessão, com ajuda do terapeuta, se
necessário.

Terapia de exposição (alternativa adaptada)

Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou e Thrasher (1998 apud Hoffman,

2014) realizaram terapia de exposição de forma um pouco diferente. Sua versão
da terapia inclui cinco sessões de exposição com imagens e depois cinco
sessões de exposição in vivo.

Durante a exposição a imagens, os pacientes devem reviver a experiência

em voz alta na primeira pessoa, falando no presente sobre os detalhes de sua
experiência e depois imaginar e descrever aspectos importantes do evento
(rebobinar e parar). Eles ouvem suas gravações da terapia diariamente, entre as
sessões. Durante a parte de exposição ao vivo, avançam (geralmente com a
companhia do terapeuta) ao longo de uma hierarquia de estímulos temidos,
evitados e prejudiciais. Pede-se que pratiquem a exposição ao vivo por uma hora
entre sessões.

Reestruturação Cognitiva

A terapia cognitiva para TEPT geralmente assume duas formas. Uma

delas é mais voltada ao presente e geralmente usa diários ou formas de
acompanhamento para evocar pensamentos que o paciente tenha registrado
durante a semana. Planilhas de trabalho de casa são a base das intervenções
cognitivas que ocorrem durante o tratamento pelo uso de ensinamento e
questionamento socrático.

Os pacientes são ensinados a identificar e questionar seus pensamentos

irrealistas ou exagerados acerca deles próprios, do mundo e de seu futuro, com
raciocínio mais probabilístico e argumento baseado em evidências.

115
 A outra forma de terapia cognitiva é mais voltada ao trauma e
construtivista, concentrando-se nos significados específicos que o(s) evento(s)
têm para o paciente e como essas interpretações contradizem ou aparentemente
confirmam crenças anteriores sobre si e sobre outras pessoas. Essas premissas
distorcidas em relação ao evento (p. ex., “Eu deveria ter sido capaz de
interromper o evento, então é minha culpa que tenha acontecido”) podem
sustentar uma crença em um mundo justo ou em uma sensação de
controlabilidade, mas geralmente à custa de autoestima reduzida, vergonha ou
culpa.

O tratamento se concentra em como os pacientes podem ter distorcido o

evento em si para sustentar crenças anteriores sobre a justiça e o papel dos
outros (assimilação) ou, por outro lado, como podem ter modificado demais suas
crenças sobre si mesmos e o mundo (superacomodação) em uma tentativa de
recuperar uma sensação de controle ou de segurança no presente ou no futuro
(“Não posso mais confiar nem um pouco nos outros”). O tratamento inclui o
questionamento socrático e o uso de planilhas cognitivas para ensinar os
pacientes a questionar seu pensamento sobre os eventos traumáticos e as
implicações que eles construíram.

Por fim, podem ser utilizados protocolos de combinações de várias formas

de exposição (por imagens, in vivo) ou terapia cognitiva, e que também podem
incluir relaxamento ou outras habilidades de enfrentamento.

TCC no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

O TOC se caracteriza por obsessões e/ou compulsões recorrentes que

prejudicam substancialmente o funcionamento cotidiano. (DSM-V)

As obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e

persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são
experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos,

116
causam acentuada ansiedade ou sofrimento. Entre as obsessões comuns estão:
pensar repetidas vezes sobre ter prejudicado os outros, sobre contaminações e
duvidar sobre ter fechado a porta de casa.

As compulsões são comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos,

organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex., contar ou repetir palavras em
silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma
tentiva de reduzir a aflição causada por obsessões ou de acordo com regras que
devem ser rigidamente aplicadas.

A idade de início do transtorno geralmente vai do começo da adolescência

até a juventude, com início entre 13 e 15 anos em homens e entre 20 e 24 em
mulheres. Entretanto, foram documentados casos de TOC em crianças de até
dois anos. O desenvolvimento do transtorno geralmente é gradual, mas já foi
relatado início agudo em alguns casos.

Muitos indivíduos com TOC sofrem durante anos antes de procurar

tratamento. O transtorno pode causar prejuízos graves ao funcionamento,
resultando em perda do emprego e impedindo relacionamentos conjugais e
outras relações pessoais.

Para haver diagnóstico de TOC, as obsessões e/ou as compulsões devem

ser consideradas graves o suficiente para causar marcada aflição, perda de
tempo e prejuízos ao funcionamento cotidiano. Se houver outro transtorno de
Eixo I presente, as obsessões e as compulsões não podem estar restritas ao
conteúdo desse transtorno (p. ex., preocupação com a comida na presença de
transtornos alimentares).

Muitos indivíduos com TOC têm medo de que alguma coisa terrível
aconteça se eles deixarem de realizar seus rituais. Esses pacientes, que têm,
por exemplo, rituais de lavagem, geralmente têm medo de que eles próprios e/ou
alguma outra pessoa fique doente ou deficiente, ou morra como consequência
de contaminação.

117
 Pacientes com rituais de verificação temem que, em função de sua
negligência, aconteçam determinadas catástrofes, como sua casa se incendiar
ou que eles venham a matar alguém dirigindo. Alguns têm só uma vaga ideia de
quais podem ser essas consequências negativas (p. ex.: “Eu não sei exatamente
o que vai acontecer, mas sinto que, se não contar até sete, alguma coisa ruim
vai acontecer com a minha família”).

Outros não têm medo de nenhuma catástrofe, mas não conseguem

aguentar a aflição emocional que sentem se não realizam rituais. Alguns temem
que, a menos que ritualizem, a ansiedade vai aumentar cada vez mais, até eles
terem um colapso nervoso.

O TOC tem claramente um efeito deletério sobre os relacionamentos

íntimos de muitos pacientes. Cerca de metade dos indivíduos casados que
buscavam tratamento para TOC experimentavam problemas conjugais. Outros
relacionamentos familiares e sociais também podem sofrer como resultado dos
sintomas de TOC. O prejuízo ao funcionamento social pode surgir porque o
contato social é percebido como algo ameaçador (p. ex.: “Eu posso passar
germes para as outras pessoas”) ou porque muito do tempo e da energia do
paciente é investido na realização de rituais e em planejar formas de evitar
situações desconfortáveis.

As informações sobre a relação entre disfunção social e sintomas de TOC

podem levar o terapeuta a incluir exposições específicas voltadas a aliviar essas
dificuldades sociais. A avaliação do funcionamento social também deve incluir
um exame do papel, se é que há algum, cumprido por outras pessoas nos rituais
compulsivos do paciente. Se o paciente conta com os outros para
reasseguramento ou acomodação aos rituais (p. ex., os familiares devem tirar os
sapatos antes de entrar em casa), o terapeuta deve instruir os familiares como
responder adequadamente quando lhes for pedido que participem dos rituais do
paciente.

É necessária uma análise cuidadosa do relacionamento antes de dar

instruções específicas a pessoas que participam da vida do paciente. Além disso,

118
se os membros da família tendem a criticar o paciente quando surge a aflição
obsessiva, é importante dar conta dessas interações negativas no tratamento.
Muitas vezes, tratamos essa questão com uma combinação de discussão
empática sobre a frustração vivenciada pelo familiares e dramatização de
respostas mais eficazes.

O TOC é uma psicopatologia bastante heterogênea. Por exemplo,

obsessões podem envolver pensamentos, imagens ou impulsos indesejados de
natureza agressiva, para machucar a si ou terceiros (p. ex., empurrar uma
pessoa qualquer de uma ponte), pensamentos persistentes de dúvida (p. ex.,
“Desliguei o gás do fogão?”) ou medo de ser contaminado por micróbios ou
sujeira (p. ex., “E se eu pegar micróbios de uma maçaneta contaminada?”).

Por sua vez, as compulsões variam desde lavagem excessiva das mãos,
limpeza, verificações (p. ex., fogão, luzes), contagens, ordenação e disposição,
colecionismo e etc. Esses comportamentos são expressos de forma ritualística,
como lavar as mãos seguindo uma ordem particular (p. ex., lavar a mão esquerda
antes da direita e começar por determinados dedos), e por medo de que ocorra
alguma consequência catastrófica (p. ex., “Se eu não alinhar meus sapatos
corretamente, meu pai vai morrer”) caso o ritual não seja realizado.

Uma característica comum associada ao TOC é a dificuldade dos

pacientes em fazer a distinção entre cognições e comportamentos. Em outras
palavras, ter um “mau” pensamento é tão horrível e sofrido quanto ter o “mau”
comportamento correspondente. Esse fenômeno ficou conhecido como fusão de
pensamento e ação (FPA).

Propôs-se que a FPA é composta por duas partes integrantes distintas: a

primeira parte refere-se à crença de que vivenciar um pensamento em particular
aumenta as chances de que o evento realmente ocorra (probabilidade),
enquanto a segunda parte refere-se à crença de que pensar sobre um ato é o
mesmo que realmente executar o ato (moralidade). Por exemplo, o pensamento
de matar uma pessoa pode ser moralmente equivalente à execução do ato.
Supõe-se que esse componente moral seja o resultado da conclusão errônea de

119
que ter “maus” pensamentos indica a verdadeira natureza e as reais intenções
da pessoa.

Fatores importantes relacionados à FPA incluem um senso exagerado de

responsabilidade, superstição e pensamento mágico (refere-se à crença de que
pensar na possibilidade de um evento de alguma forma aumenta a probabilidade
de sua ocorrência). Consequentemente, a pessoa tenta suprimir o pensamento,
o que, por sua vez, aumenta a probabilidade de ter o pensamento.

O modelo da TCC para o TOC enfatiza a avaliação de pensamentos

indesejados. É típico em pacientes com TOC, um senso de responsabilidade
exagerado e com pensamentos intrusivos. O paciente acredita que essas
intrusões têm significado. Outro aspecto característico do TOC é a importância
demasiada conferida aos pensamentos, o que sugere que a mera presença de
um pensamento fornece evidência de sua relevância (p. ex., “Deve ser
importante porque penso a respeito, e penso a respeito porque é importante”).

Considerando a importância que o paciente com TOC coloca sobre

pensamentos obsessivos, ele tem um forte desejo de eliminar esses
pensamentos aflitivos e neutralizá-los com compulsões. Contudo, tentativas de
eliminar esses pensamentos os tornam ainda mais intrusivos. Assim como
tentativas de neutralizá-los com compulsões para reduzir a aflição e subverter
quaisquer consequências catastróficas temidas são estratégias ineficazes a
longo prazo.

Como as compulsões levam a uma redução temporária no sofrimento,

elas podem rapidamente se tornar um mecanismo de enfrentamento e, dessa
forma, aumentar a probabilidade de neutralizações subsequentes. Além disso,
ao se considerar a falta de ocorrência de consequências temidas após a
neutralização, a ausência de resultados negativos reforça o hábito e pode ser
interpretada como evidência para a validade das crenças obsessivas. Portanto,
avaliações falhas são perpetuadas pela incapacidade de examinar alternativas
adequadamente.

120
Estratégias de tratamento

Uma das características típicas dos indivíduos com TOC é um senso

exagerado de responsabilidade pessoal por terceiros e crenças mal-adaptativas
semelhantes. Além disso, eles tentam desesperadamente agir conforme essas
crenças para evitar males ou riscos.

A psicoeducação e a reestruturação cognitiva são essenciais para tratar

de forma eficiente o senso exagerado de responsabilidade, as crenças
supersticiosas e as superestimações de eventos catastróficos. Técnicas de
reestruturação cognitiva podem contestar e modificar de maneira eficiente as
crenças mal-adaptativas e os pensamentos obsessivos.

Obsessões referentes a situações concretas surgem quando

desencadeadores estão presentes e a pessoa começa a se concentrar nos
estímulos que comprovam os pensamentos obsessivos. Esse processo pode ser
interrompido logo de início ao voltar a atenção para estímulos que são
incompatíveis com as crenças ou modificar os desencadeadores situacionais
que podem ser interpretados como compatíveis com as crenças mal-adaptativas.
Portanto, tais crenças devem ser o alvo principal do tratamento.

Mindfulness pode ajudar a minimizar o processo de ruminação das

obsessões ao encorajar o indivíduo a se concentrar no presente em vez de no
futuro (o resultado catastrófico) ou no passado (a ação que poderia causar o
dano). Estratégias de relaxamento também podem ser benéficas como
abordagem à excitação autonômica.

Por fim, métodos de exposição e de aceitação podem interromper o

círculo vicioso e autorreforçador que engloba aflição, excitação e compulsões.

Psicoeducação

As duas mensagens mais importantes que precisam ser transmitidas

durante a fase de psicoeducação são:

121
 (1) pensamentos, imagens e impulsos incomuns e estranhos são normais;
viver essas experiências não é um indicador da personalidade de uma pessoa
nem de suas ações futuras;

(2) tentativas de suprimir esses pensamentos, imagens e impulsos

aumentam paradoxalmente a probabilidade de sua ocorrência. Há muitas
imagens, pensamentos e impulsos que são estranhos. Todas as pessoas os têm.
O pensamento de empurrar uma idosa no meio do trânsito é certamente um
deles. Ele se torna um pensamento obsessivo se acreditarmos que tem
significado especial. Por exemplo, ter determinados pensamentos pode ser
encarado como um reflexo da própria personalidade ou do próprio caráter.

Reestruturação cognitiva

Como ocorre com outros transtornos de ansiedade, a pessoa com TOC

superestima a probabilidade de um resultado negativo (i.e., supõe que há boas
chances de que um resultado negativo aconteça) e exagera o grau desse
resultado (i.e., supõe que o resultado negativo provavelmente seria um evento
catastrófico). O primeiro erro cognitivo costuma ser chamado de superestimação
de probabilidade; e o segundo, de pensamento catastrófico. Com isso, o
terapeuta pode explora a pior das hipóteses, identificando uma sequência
necessária de eventos para que ela se torne realidade. Cada um desses eventos
recebe um grau de probabilidade.

Mindfulness

Um componente particularmente importante das práticas de mindfulness

é o exercício de respiração lenta e profunda que alivia os sintomas corporais de
aflição ao equilibrar as respostas simpáticas e parassimpáticas.

Durante a meditação de mindfulness, o indivíduo é encorajado a prestar

atenção no que está acontecendo dentro e ao redor de si no momento atual,

122
reconhecendo pensamentos e sensações simplesmente como eles são e
libertando-se da necessidade de julgar de modo crítico e de mudar ou evitar suas
experiências interiores.

Modificação de atenção e de situação

Voltar sua atenção para informações no ambiente compatíveis com sua

obsessão aumenta ainda mais o problema. Uma estratégia com benefícios
terapêuticos é resistir à ânsia de procurar em seu ambiente as informações que
fornecem evidências que confirmam suas crenças obsessivas e aprender como
tolerar e resistir a um ímpeto forte. Nesse contexto, mindfulness pode ser muito
útil.

Exposição e aceitação

Elaborar uma hierarquia de temores, a qual enumera uma variedade de

situações que o paciente teme. As situações que constam na hierarquia, então,
são usadas para formular as práticas reais de exposição. Desenvolver essa lista
é bastante útil para identificar as dimensões relevantes do medo do paciente.

Ao criar a hierarquia é aconselhável começar com situações que

produzam relativamente pouca ansiedade e que o paciente esteja confiante em
relação a completar a exposição com sucesso. Os passos seguintes são
graduais e progressivamente mais difíceis.

Funcionando sem sintomas

No final do tratamento, muitas pessoas com TOC sentem um vazio

considerável em suas rotinas cotidianas. O fato de não mais precisarem alocar
uma parte considerável de seu dia a rituais as deixa pensando no que fazer.
Como passaram anos realizando seus rituais, os pacientes podem estar incertos
sobre o que é o comportamento normal.
123
 Sendo assim, o terapeuta deve ajudar a planejar novos objetivos sociais
ou ocupacionais a ser atingidos depois da terapia. Se for necessário, o terapeuta
deve realizar sessões extras ou encaminhar o paciente a outro terapeuta que
tratará de questões de ajuste.

Se ainda houver rituais presentes, será preciso instruir os

pacientes a continuar a prevenção de resposta de alguns comportamentos, para
garantir a manutenção dos ganhos do tratamento. O paciente também pode
desenvolver um medo de que os sintomas de TOC voltem. Com isso, o terapeuta
deve deixar claro que simplesmente lavar as mãos uma vez não quer dizer o
começo de uma recaída, por exemplo.

TCC aplicada aos transtornos alimentares (TAs)

Os transtornos alimentares se caracterizam por uma grave perturbação

do comportamento alimentar, levando a prejuízos clínicos e psicológicos. A
terapia cognitivo-comportamental é extensamente utilizada no tratamento dos
transtornos alimentares (TAs) e sua eficácia foi avaliada em diversos estudos.

Esses transtornos representam estratégias disfuncionais emocionais,

cognitivas e de comportamento para lidar com questões de desenvolvimento,
alterações de humor, relações interpessoais e confitos intrapsíquicos.

Há um consenso entre os especialistas para indicação das diversas

abordagens terapêuticas uma vez que, embora tenha havido substancial avanço
nas pesquisas de tratamento por meio de psicoterapia para TAs, evidências de
eficácia/efetividade de qualidade permanecem escassas, em especial para
Anorexia Nervosa. As limitações se referem a número de estudos, problemas
metodológicos, alto índice de abandono e foco no alívio de sintomas, e não na
recuperação.

A adesão ao tratamento continua sendo um desafio para muitos pacientes

e limita a participação nas pesquisas clínicas. Tratamentos psicoterápicos

124
específicos devem incluir, ao longo de todo o processo, psicoeducação, apoio e
forte ênfase na construção e manutenção da aliança terapêutica e só devem
iniciar uma vez que o paciente esteja clinicamente estável e melhor das
dificuldades cognitivas causadas pela desnutrição.

Além disso, opções de tratamento devem ser discutidas com o paciente

e, quando apropriado, com a família. Os familiares devem receber apoio e
psicoeducação para colaborar ou, ao menos, não interferir negativamente.
Excesso ou falta de envolvimento podem ser prejudiciais. Em crianças e
adolescentes, as abordagens familiares são as mais estudadas e as que
apresentam resultados mais satisfatórios.

Na maior parte das situações, devido à complexidade dos casos, a

abordagem interdisciplinar é fundamental, sendo recomendável profissionais
especialistas em TAs − uma equipe interdisciplinar treinada aumenta as chances
de recuperação completa. É importante que o psicoterapeuta esteja atento, pois
vários níveis de atenção médica podem ser necessários: manejo pelo médico de
família, ambulatório, hospital-dia, emergências, internações clínicas, internações
psiquiátricas ou internações em serviços especializados em TAs.

A avaliação do paciente busca diagnosticar o TA, fazer o diagnóstico

diferencial e avaliar comorbidades, tratamentos anteriores, insight, motivação,
grau de sofrimento e intensidade dos sintomas para definir a abordagem
terapêutica. A quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos
mentais (DSM-5) apresentou diversas alterações nas descrições dos quadros
clínicos no intuito de representar de modo mais adequado os comportamentos e
sintomas apresentados pelos pacientes com TAs.

As principais alterações introduzidas no DSM-5 se referem:

1. à diminuição no limiar para diagnosticar AN, com a retirada do critério

de amenorreia, a não indicação de um valor de índice de massa
corporal (IMC) como referência para o diagnóstico e a inclusão de
comportamento persistente que interfere no ganho de peso mesmo
estando desnutrido.
125
 2. à diminuição da frequência de episódios de compulsão alimentar ou
comportamentos compensatórios inadequados na BN
3. à inclusão do TCA -Transtorno Compulsivo Alimentar como um
diagnóstico independente e específico

Com essas alterações, são esperadas mudanças na prevalência dos TAs,

promovendo maior acurácia e diminuindo os diagnósticos inespecíficos.

A Anorexia Nervosa se caracteriza pela manutenção de um peso abaixo

do mínimo adequado para a idade e a altura, em decorrência de uma restrição
alimentar voluntária do paciente devido a um temor exacerbado de engordar e a
uma implacável busca pela magreza. Esse quadro apresenta-se acompanhado
por um distúrbio de imagem corporal que faz com que o paciente perceba seu
corpo como estando gordo, apesar do baixo peso.

A Bulimia Nervosa, por sua vez, manifesta-se por episódios de ingestão

de grandes quantidades de alimento. Durante esses episódios, o paciente relata
uma sensação de perda de controle sobre o comportamento alimentar que faz
com que ele tenha dificuldade para parar de comer. Os episódios são seguidos
pelo emprego de métodos compensatórios inadequados para evitar o ganho de
peso (p.ex., dietas restritivas, vômitos auto-induzidos, exercícios extenuantes e
abuso de laxantes e diuréticos.

O Transtorno de Compulsão Alimentar (TCA) é caracterizado por

episódios de compulsão alimentar sem comportamentos compensatórios para
evitar o ganho de peso. O transtorno está diretamente ligado ao aumento de
peso, relacionado na maior parte dos casos à obesidade. Há uma relação direta
entre TCA e obesidade.

No TCA há também uma relação com a BN em termos de frequência de

compulsão, mas não há uma relação direta com dietas restritivas e perda de
peso.

O pico de incidência de Anorexia Nervosa (AN) é no início ou no meio da

adolescência; da Bulimia nervosa (BN), no final da adolescência ou no início da

126
idade adulta – ambos mais frequentes em mulheres. E no Transtorno
Compulsivo Alimentar (TCA), na meia-idade, com prevalências similares entre
homens e mulheres. No entanto, deve-se estar atento ao fato de que os TAs
podem iniciar em qualquer idade e em ambos os sexos.

Ainda, ao longo da vida, as manifestações clínicas dos TAs podem variar,

e é relativamente comum o fenômeno da migração diagnóstica – por exemplo, o
início do quadro na adolescência com predomínio de sintomas restritivos e
desnutrição, uma progressiva perda de controle sobre a alimentação e a adoção
de métodos purgativos ou, ainda, o abandono da purgação, mesmo com
episódios de compulsão, podendo ocasionar obesidade.

Além disso, é muito comum que os pacientes não sejam diagnosticados

e tratados nos primeiros anos do quadro e que adultos se apresentem para
tratamento muitos anos após o início, inclusive em idade avançada. Isso pode
ocorrer porque os TAs apresentam sintomas como ansiedade, humor depressivo
ou irritável, ideias obsessivas e compulsões, que podem fazer os sintomas
específicos desses transtornos passarem despercebidos por longo tempo e fazer
os pacientes receberem diagnósticos e tratamentos diversos não específicos
para TAs.

Em muitos casos, os sintomas associados são intensos ou relevantes o

suficiente para serem realmente diagnosticados como entidades clínicas
específicas. Portanto, em tal situação, o paciente apresenta transtornos
comórbidos.

As comorbidades mais frequentes são: transtornos do humor, transtornos

de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtornos relacionados
ao uso de substâncias, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e
transtorno da personalidade borderline (TPB). Nesses casos, o tratamento
concomitante é fundamental, pois alguns sintomas de TAs agravam os sintomas
das comorbidades. Um exemplo disso é o fato de que a desnutrição pode causar
ou intensificar sintomas obsessivo-compulsivos.

127
 A TCC para TAs vem sendo estudada desde a década de 1980, propondo
um trabalho com enfoque na psicoeducação, na adesão ao tratamento, em
técnicas para redução da ansiedade, no desenvolvimento de um padrão
alimentar adequado, no automonitoramento, na recuperação de peso quando
necessário e na correção de distorções cognitivas, especialmente distorções de
imagem corporal. É uma terapia considerada breve, colaborativa, geralmente
desenvolvida em 20 sessões, cujo papel do terapeuta é ativo e empático.

Fundamentos da TCC para os TAs: modelo transdiagnóstico

Embora existam características específicas de cada transtorno e possa

haver grande variabilidade em certos aspectos, chama a atenção que há mais
características em comum do que diferenças na psicopatologia dos diversos
diagnósticos de TA. Isso levou ao desenvolvimento de um modelo
transdiagnóstico de compreensão, que foca o núcleo da psicopatologia.

O núcleo da psicopatologia dos TAs:

1. a supervalorização do peso ou da forma corporal como critério

fundamental da autoestima
2. a sensação de perda de controle sobre a alimentação – incluindo
restrição alimentar, baixo peso e desnutrição, medo mórbido do
aumento de peso e uso de métodos extremos para o controle do
peso, como comportamentos purgativos, uso de laxantes ou
diuréticos
3. a tentativa de regulação do humor por meio dos sintomas

Esse modelo promove implicações na abordagem terapêutica, pois tem

como enfoque o tratamento dos sintomas nucleares nas diferentes categorias
diagnósticas.

128
Terapia cognitivo-comportamental direcionada a TAs

A TCC foi adaptada para tratamento ambulatorial dos TAs, tendo por base
o modelo transdiagnóstico, focando o trabalho nas dificuldades nucleares –
relação com o corpo e com a comida e – na regulação do humor por meio dos
sintomas alimentares. Foi nomeada, em inglês, como Cognitive Behaviour
Therapy – Enhanced (CBT-E).

A TCC-TA, além de abordar o núcleo da psicopatologia em sua forma

focada de 20 sessões, também foi adaptada para diversos contextos clínicos. Na
forma estendida de 40 sessões, pode incluir módulos adicionais, com foco em
perfeccionismo excessivo, baixa autoestima e dificuldades interpessoais. Há
também versões para tratamento de indivíduos com baixo peso, adolescentes,
pacientes internados ou em grupo.

Tanto a TCC tradicional quanto a TCC-TA são adequadas para o

tratamento de TAs; no entanto, o tratamento com base no modelo
transdiagnóstico mostrou-se mais efetivo para pacientes com maior gravidade e,
por esse motivo, será descrito a seguir.

TCC-TA

Fase 1: sessões iniciais

A TCC-TA padronizada desenvolve-se em quatro etapas ou estágios ao

longo de 20 semanas, sendo que as primeiras oito sessões, que estabelecem as
bases do tratamento, ocorrem duas vezes na semana. Nessa etapa, são
introduzidas ferramentas para mobilizar as mudanças necessárias para a
superação dos problemas alimentares.

Na primeira sessão, que costuma durar 1 hora e 30 minutos, a partir de

uma avaliação detalhada dos sintomas específicos do paciente, é construída, de
forma colaborativa, uma formulação. A formulação é um diagrama que mapeia
os diversos sintomas e estabelece uma relação entre eles, com o contexto de
vida atual, auxiliando a compreender como se relacionam e se mantêm. Ainda
nessa sessão, discute-se com o paciente o processo do tratamento dentro de

129
uma postura motivacional, enfatizando-se que é fundamental que o paciente
tenha um papel ativo para a superação de seu problema. A seguir, é explicado
como é feito o automonitoramento, que consiste em um registro, em tempo real,
de todos os alimentos e líquidos ingeridos e o contexto em que ocorrem. São
entregues as orientações e relatórios para o automonitoramento a serem
preenchidos até a próxima sessão.

A partir do encontro seguinte, as sessões passam a durar em torno de 50

minutos e ter uma estrutura semelhante. Iniciam-se com a pesagem do paciente
em um procedimento chamado de “pesagem colaborativa”, na qual o peso é
aferido e discutido dentro de um contexto de psicoeducação. Após 3 ou 4
aferições, é construído um gráfico de peso que será analisado ao longo da
terapia. É feita a revisão do automonitoramento e definida uma agenda de temas
a serem trabalhados na sessão. Nessa etapa, os temas referem-se à
psicoeducação sobre TAs. No final da sessão, são combinadas quais serão as
tarefas a serem desenvolvidas pelo paciente até o encontro seguinte e feito um
resumo da sessão.

Nesse primeiro estágio, também é combinado com o paciente o

estabelecimento de uma alimentação com intervalos regulares, ainda sem
preocupação com a quantidade ou qualidade das refeições. A alimentação
regular é a estrutura sobre a qual as demais modificações na alimentação serão
trabalhadas. De acordo com o contexto do paciente, no final dessa primeira
etapa, familiares ou pessoas significativas da vida do paciente podem ser
convidados a participar de uma sessão para que possam ser ouvidos e
orientados em questões relacionadas ao tratamento.

130
Psicoeducação

Alguns temas de psicoeducação são particularmente importantes nessa

etapa. São eles:

● Peso e checagem do peso. Alguns pacientes evitam se pesar ou

se pesam em excesso; ambas as situações são problemáticas e
reforçam crenças errôneas a respeito das variações ponderais. Por
exemplo, oscilações de até 2 quilos podem refletir apenas o grau
de hidratação, e não o aumento de gordura corporal, que costuma
ser a interpretação dos pacientes.
● “Estilo alimentar”. Pular refeições ou evitar determinados
alimentos e instituir comportamentos alimentares rígidos – por
exemplo, não comer massas e pães após as 18 horas ou comer
alguns alimentos em excesso (“detox” de suco verde), que são
reforçados pelas dietas da moda, favorecendo a perpetuação de
tabus alimentares e sintomas restritivos.
● Compulsões e purgações. Compulsões alimentares,
frequentemente consequência de períodos de restrição alimentar
ou jejum, geram intensa culpa e estimulam comportamentos
compensatórios inadequados, como vômitos ou abuso de laxantes,
que alteram o peso por desidratação sem diminuir a gordura
corporal.
● Sensação de “sentir-se cheio”. A irregularidade alimentar e as
dietas restritivas levam à lentificação do trânsito intestinal e à
distensão abdominal pós-prandial, que costuma ser interpretada
como gordura.
● Atividade física em excesso. É outro comportamento
compensatório comum na busca pela perda de peso e que pode
levar a lesões osteomusculares.

131
Fase 2: avaliação do andamento e planejamento do tratamento

A partir da segunda fase, as sessões passam a ser semanais. Na etapa

2, são avaliados os progressos, revistas as dificuldades encontradas até o
momento, revisada a formulação e desenhado o restante do tratamento.
Também é definido se o tratamento será feito na forma padrão, de 20 sessões,
ou estendida, de 40 sessões com algum módulo adicional.

Fase 3: tratamento dos sintomas nucleares do TA

Durante o estágio 3, são trabalhadas as questões relacionadas a

hipervalorização da forma corporal e do controle do peso, dietas restritivas e
regulação do humor pelos sintomas alimentares conforme a formulação de cada
paciente. A seguir, é apresentado um exemplo de como é abordada a distorção
da imagem corporal.

Fase 4: alta e prevenção de recaídas

Por fim, na fase 4, são revistos os progressos obtidos, reforçadas as

estratégias sadias desenvolvidas ao longo da etapa anterior e definidos quais
pontos devem seguir como foco de atenção do paciente após o término do
tratamento. Não é necessário que o paciente esteja assintomático na alta, mas
que tenha desenvolvido estratégias e ferramentas alternativas para lidar com
suas dificuldades.

Indicações e contraindicações à TCC-TA

A TCC-TA é indicada para pacientes com TAs, em especial para BN e

TCA, ambulatoriais e com motivação para o tratamento. As contraindicações à
realização da TCC são saúde clínica gravemente comprometida, por exemplo,
desnutrição grave com exames clínicos alterados, risco de suicídio, depressão
de moderada a grave ou uso de substâncias psicoativas.
132
Módulo 3 –TCC em Idosos

O envelhecimento humano e o declinico cognitivo

O processo de envelhecimento tende a apresentar algumas mudanças

das funções cognitivas esperadas para a idade, diferentes daquelas que causam
prejuízos graves na qualidade de vida. No âmbito biológico, as funções
intelectuais são atribuídas a diferentes circuitos mentais, tais como os processos
cognitivos básicos, emoção e comportamento. Desse modo, os pensamentos e
sentimentos, mesmos os disfuncionais e que causam patologias, são
fundamentados nas relações dos circuitos mentais do indivíduo e do ambiente
social em que estão inseridos. Descrever de forma mais completa possível essas
relações é o objetivo da avaliação cognitiva de modo a propiciar a elaboração de
programas de estimulação e reabilitação psicoterapêutica eficaz.

Informações relevantes da Gerontologia podem contribuir para uma

aliança terapêutica empática e consistente com o idoso tais como: as crenças de
coorte – grupos de pessoas que nasceram em períodos similares, refletindo
experiências compartilhadas; os papéis na transição, as relações
intergeracionais e o contexto sociocultural, incluindo estereótipos e crenças
sobre envelhecimento.

Dentre as abordagens de intervenção existentes, a Terapia Cognitivo-

Comportamental reúne técnicas de intervenção que busca modificações dos
padrões equivocados estabelecidos. Tem como objetivo geral fornecer aos
indivíduos uma nova maneira de pensar e de interpretar o contexto em que se
encontram inseridos, a partir da reconstrução de seu sistema de crenças, muitas
vezes, disfuncionais e sem base integral da realidade.

No âmbito da TCC, a definição de estratégias terapêuticas a serem

utilizadas ao longo do tratamento está baseada na conceituação cognitiva do
caso. A conceitualização é estruturada a partir da avaliação cognitiva e da
compreensão que o profissional alcança sobre o funcionamento do paciente e é
ajustada ao longo do processo de intervenção. A TCC indica a entrevista como

133
principal fonte de informação a ser utilizada no contexto terapêutico para fins de
avaliação e elaboração da conceitualização cognitiva. A inclusão de
instrumentos que avaliem o funcionamento intelectual de idosos pode oferecer
informações relevantes para a conceitualização cognitiva do caso, por permitir
identificar forças e fraquezas cognitivas, bem como discriminar as funções
preservadas e as que já estão deficitárias.

Diversas características da TCC a indicam especificamente para o público

idoso, como ser uma prática fácil de entender, ter natureza cooperativa entre
terapeuta-paciente, ser um tratamento ativo, diretivo, estruturado, podendo ser
utilizado em formato individual ou em grupo. A TCC também tem a vantagem de
ser implementada em diferentes contextos como hospitais e casas de repouso.

Os terapeutas cognitivo-comportamentais interessados em atender

idosos devem compreender a heterogeneidade e especificidades da idade
madura de modo a adaptar as técnicas terapêuticas à maior lentidão no
aprendizado ou à menor rapidez para mudar conceitos abstratos no paciente. O
grande desafio na atualidade é a necessidade de formação de recursos humanos
que estejam preparados para detectar o declínio cognitivo de modo a contribuir
para o processo diagnóstico, a intervenção cognitiva e a elaboração de um plano
de cuidados.

O processo de envelhecimento normal resulta das alterações físicas,

cognitivas e sociais esperadas para essa fase da vida, tais como aumento da
pressão arterial, déficits visuais e diminuição da velocidade de processamento
de informações. Há o envelhecimento primário, presente em todas as pessoas
por ser geneticamente determinado, e o secundário, que varia entre indivíduos
e é decorrente de fatores cronológicos, geográficos e culturais. pode conduzir a
alterações no funcionamento cognitivo. O envelhecimento normativo também
inclui dificuldades de atenção, modificações na memória, diminuição da
capacidade de resolução de problemas, sem categorização patológica e sem
perda ou prejuízo funcional. O declínio cognitivo já pode ser percebido após os
45 anos, acelerando com o aumento da idade.

134
 O declínio cognitivo associado à idade, às influências genéticas, à baixa
escolaridade e aos hábitos inadequados de saúde pode se converter em
modificações importantes do status cognitivo na velhice, manifestando-se desde
o comprometimento cognitivo leve até graves quadros demenciais. Essas
condições constituem frequente demanda de atendimento clínico, avaliação
neuropsicológica, diagnóstico, reabilitação e treino cognitivo.

O envelhecimento cognitivo também envolve fatores relacionados ao

estilo de vida como hipertensão, diabetes, cigarro, doenças cardíacas e a
obesidade aumentam o risco para o desenvolvimento de doenças
neurodegenerativas.

Com base em resultados de estudos empíricos sobre envelhecimento

normativo, pode-se constatar que algumas capacidades intelectuais como a
inteligência fluída, a memória, a atenção e a velocidade de processamento
tendem a sofrer declínios com o passar dos anos. Por outro lado, a inteligência
cristalizada, capacidades quantitativas e linguísticas tendem a se manter
preservadas. Contudo, é unânime nesses estudos a conclusão de que não há
um padrão único e passível de generalização para o funcionamento intelectual
no envelhecimento.

Por fim, o terapeuta que trabalha com idosos desenvolve o rastreio do

declínio cognitivo em que reúne informações derivadas da entrevista clínica, da
avaliação da capacidade funcional, avaliação pré-morbida (permite avaliar a
deterioração cognitiva além do máximo nível de funcionamento que se pode
conseguir em casos de reabilitação) e dos instrumentos de triagem do declínio
cognitivo propriamente dito tais como: MEEM – Mini Exame do Estado Mental
(mais utilizado na prática clínica e de pesquisa), Moca – Montreal Cognitive
Assessment, CDT – Clock Drawing Test, fluência verbal – , screen – memória.

135
Competências de Terapeutas cognitivo-comportamentais de idosos

Considera-se como competência a extensão em que o terapeuta realiza

as intervenções como descritas nos manuais de tratamento de maneira
habilidosa.

A terapia cognitivo-comportamental com idosos não requer grandes

adaptações quando comparada ao modelo tradicional, uma vez que elementos
estruturais do processo terapêutico como definição de agenda, empirismo
colaborativo, conceituação cognitiva, reestruturação cognitiva e definição da
tarefa de casa, continuam essenciais para o processo. Além disso, técnicas
terapêuticas como questionamento socrático e descoberta guiada são
consideradas tão acessíveis aos idosos quanto aos adultos jovens. Todavia,
ainda que a estrutura geral se mantenha, os idosos possuem características
singulares que demandam mais que adaptações; exigem competências e
habilidades específicas por parte dos profissionais.

É preciso ter em mente que a velhice não é uma fase monolítica do curso
de vida. Ela é bastante heterogênea sendo que idosos possuem mais diferença
entre si do que semelhanças. Um idoso-jovem (entre 65 e 74 anos) pode ter um
perfil muito distinto de um idoso-idoso (entre 85 e 99 anos), sendo muito
semelhante a um adulto jovem.

O terapeuta deve estar atento às diferenças intergeracionais entre

terapeuta e paciente. Um idoso com percepção do homem como pai, marido,
provedor e protetor pode ter dificuldade para falar de seus sentimentos e medos
para um adulto jovem. Com isso, o jovem profissional deve estar preparado para
encorajar o idoso a discutir assuntos pessoais na terapia, sendo persistente na
busca desse objetivo.

O conhecimento sobre gerontologia também é necessário e pode

contribuir para que se estabeleça uma melhor relação terapêutica, empatia e
compreensão, sendo ainda mais relevante para terapeutas jovens, com grande

136
diferença de idade com o paciente. É preciso que o terapeuta domine temas
comuns à velhice, como perdas, por exemplo.

Um terapeuta cognitivo-comportamental de idosos deve ser competente:

● na Definição e Adesão à Agenda;

● na realização de feedback;
● no estabelecimento de Colaboração;
● na adoção de um Ritmo e no Uso Eficiente do Tempo;
● na Efetividade Interpessoal;
● na Eliciação de Expressão Emocional Adequada;
● na Eliciação de Chaves Cognitivas;
● na Promoção de Comportamentos;
● na facilitação de Descoberta Guiada;
● na realização de Integração Conceitual;
● na Aplicação de Métodos de Mudança e
● na Definição da Tarefa de Casa.21

É importante também que o terapeuta desenvolva uma conceituação

cognitiva adaptada, denominada Conceituação Compreensiva. Nessa
conceitualização, além do padrão tradicional, o terapeuta adicionará itens
específicos à faixa etária do indivíduo como crenças de coorte. Mudança de
papéis, saúde e contexto sociocultural. Por fim, o terapeuta deve dominar temas
e particularidades comuns à velhice e ser capaz de identificar, automonitorar e
alterar suas crenças irracionais sobre idosos, velhice, envelhecimento além de
auxiliar os pacientes no desenvolvimento de mecanismos de enfrentamento
perante perdas e limitações.

21
CTS-R : Escala de Terapia Cognitiva Revisada que apresenta um conjunto de competências específicas
que o terapeuta TCC deve ter.

137
Estimulação Cognitiva para Idosos - treino cognitivo

É comum ouvirmos de nossos pais e avós que pessoas próximas a nós

viviam ate os 40, 50 ou 60 anos de idade. Com o avanço da tecnologia e das
técnicas médicas, a vida longeva vem se tornando possível a todos aqueles que
tomam os cuidados básicos com a sua saúde. O sonho de chegar aos 90 anos
de idade livre de doenças incapacitantes vem se tornando um objetivo cada vez
mais frequente e mencionado nos consultórios médicos, mesmo na contramão
do tempo e da aceitação da morte.

A busca crescente de idosos por técnicas que visam “turbinar o cérebro”,

assim como o uso diário de estímulos como caça-palavras, palavras cruzadas,
sudoku, livros para colorir e a interação com as redes sociais, por exemplo,
representam essa intenção de prolongar a vida mental de modo ativo e
“inteligente”. Se por um lado a tecnologia propiciou um aumento na longevidade,
ela também trouxe mais desafios aos idosos de hoje. Enviar e-mails, navegar na
internet, digitar em tablets, ler notícias online, jogar no celular e outros recursos
são degraus a serem alcançados por uma geração que usava o lápis, o papel e
máquina de datilografia.

É nesse aspecto que algumas pessoas idosas podem iniciar um

atendimento neuropsicológico: para treinar aquilo que ainda é desconhecido,
aprender novas habilidades e manter o que já foi adquirido ao longo da vida,
configurando assim, em uma primeira forma de intervenção neuropsicológica
para esta faixa etária. Há algum tempo já vem sendo descrita a importância do
comportamento sobre o funcionamento cognitivo e, da mesma forma, o treino
cognitivo para uma manutenção do cérebro na velhice.

É provável que nessa etapa do envelhecimento o paciente venha a ser

mais beneficiado com treinos cognitivos, visto que mantém ainda intactas muitas
de suas habilidades, tais como a capacidade de compreender, prestar atenção
naquilo que lhe é solicitado, ler e escrever, fazer contas diárias, relembrar sua
história de vida e planejar ações futuras. Treinar a cognição significa utilizar-se

138
de exercícios que reforçam as funções neuropsicológicas exigidas no dia a dia.
Os treinos cognitivos buscam instruir o paciente na sua capacidade de
memorização, categorização, associação de nomes e faces, entre outras
habilidades cognitivas. O uso de estimulação cognitiva envolveria tarefas menos
específicas, mas que igualmente potencializariam a atividade mental nesses
pacientes como palavras-cruzadas, videogames e exercícios visuais. Caso o
idoso ainda se encontre no mercado de trabalho é possível que seu tratamento
tenha como foco principal a manutenção da qualidade na sua atividade laboral.

Por fim, o treino cognitivo é indicado para pacientes idosos saudáveis, isto
é, sem lesão ou disfunção neurológica.

Envelhecimento bem sucedido – Saúde Mental e Desenvolvimento Humano

Uma das definições mais conhecidas para envelhecimento bem-sucedido

contempla a ausência de doenças, incapacidade e fatores de risco; manutenção
do funcionamento físico e mental e envolvimento ativo com a vida. Contudo,
outras medidas subjetivas de saúde têm sido associadas a este conceito, tais
como: ajustamento físico e psicológico, bem-estar subjetivo, uso de estratégias
efetivas para equilibrar ganhos e perdas, bem-estar emocional e pessoal, a
continuidade da produtividade e da atividade, a capacidade de novos
aprendizados.

Outro conceito também associado ao envelhecimento bem-sucedido é a

resiliência enquanto capacidade de regular as emoções e enfrentar as
adversidades. Um indicador de resiliência é o uso de estratégias de
enfrentamento de estresse.

Nesse sentido, a escolha das estratégias psicoterapêuticas pelo clínico

requer a compreensão da relevância de um envelhecimento resiliente para o
bem-estar e saúde dos idosos, não necessariamente privilegiando a resolução
do problema (tratamento), mas sim a manutenção do funcionamento e do bem-
estar, com vistas à adaptação e desenvolvimento. Para tanto, a Terapia
139
Cognitivo-Comportamental deve enfatizar a aquisição de habilidades de
regulação emocional; a utilização de estratégias adaptativas e de
desenvolvimento para lidar com perdas; as revisões de vida, onde são
reconhecidos os comportamentos e relações positivas para lidar com
adversidades.

A habilidade de enfrentar estressores presentes na vida do idoso

comporta mais do que ajudá-lo a eliminar ou atenuar o efeito de estressores. A
psicoterapia deve permitir ao idoso a possibilidade de participar de uma
experiência positiva, que inclua diferentes dimensões do bem-estar psicológico:
senso de domínio, crescimento pessoal, ter um propósito de vida, autonomia,
autoaceitação e relações positivas com os outros.

As práticas clínicas na perspectiva da TCC com idosos devem incluir a

psicoeducação, promover ajustes frente às alterações cognitivas no
processamento de informações, adequação ao que é determinado como estágio
de desenvolvimento e adaptação do atendimento às limitações funcionais e do
contexto social. As estratégias para reestruturação cognitiva são consideradas
efetivas para o desenvolvimento de comportamentos resilientes. Já com os
idosos que apresentam declínio cognitivo as estratégias comportamentais são
mais eficientes.

TCC no Transtorno da Ansiedade em idosos

A idade avançada costuma vir acompanhada da necessidade de

adaptação a eventos estressantes como o isolamento social, aposentadoria,
conflitos de relacionamento conjugal e com os filhos adultos, perdas de pessoas
queridas e doenças crônicas ou agudas, aos quais a maior parte das pessoas
consegue administrar mantendo sua saúde. Contudo, alguns idosos
apresentarão sintomas característicos dos transtornos de ansiedade.

140
 A TCC associada à farmacoterapia tem sido o tratamento de escolha para
idosos com transtornos de ansiedade. Algumas doenças clínicas tais como
problemas gastrointestinais, hipertireoididismo, diabete, doenças
cardiovasculares, problemas respiratórios, que são frequentes em idosos, são
associadas com transtornos e sintomas de ansiedade. E idosos podem, mais
comumente, atribuir sintomas físicos de ansiedade (tensão muscular,
hipervigilância, insônia) à doença clínica. Outra comorbidade frequente de
sintomas ou transtornos de ansiedade é com demência, isto é, sintomas
ansiosos podem ser tanto fator de risco como consequentes ao declínio
cognitivo.

Há também uma tendência de os idosos minimizarem sintomas. Achados

clínicos e laboratoriais sugerem que idosos experimentam e processam
emoções de forma diferente dos adultos, com menor tendência em direção a
afetos negativos e menor resposta autonômica a estados emocionais. Além
disso, idosos podem ter dificuldades de memória para relembrar ou identificar
sintomas e podem expressar mais preocupações sobre saúde e incapacitação,
medo de ser um “fardo”. Assim, ansiedade em idosos pode ser melhor descrita
e experimentada como mais somática, como as queixas de tontura e
“tremedeiras”; também são comuns o medo de quedas e a necessidade de
acumular.

É recomendável que seja feita avaliação multidimensional no início da

psicoterapia a partir de aspectos clínicos (condições de saúde, doenças e
medicamentos), socioambientais (paciente vive sozinho ou acompanhado,
atividades ocupacionais e etc), cognitivo – há elevada associação entre sintomas
de ansiedade com a depressão e declínio cognitivo; e comportamentais.

Estudos recentes sinalizam que pacientes com sintomas de ansiedade

com prejuízos cognitivos, mas sem diagnóstico de demência evidenciam
melhora não apenas dos sintomas ansiosos mas também no funcionamento
cognitivo após o tratamento com TCC.

141
 Como pode ocorrer e normalmente espera-se uma lentidão no processo
de aprendizagem, as sessões com idosos são feitas com informações reduzidas.
A psicoterapia com o idoso ansioso tenderá para um maior número de sessões
com maior repetição dos conceitos trabalhados. Diante do prejuízo de memória,
sugere-se incluir entre as sessões ligações com lembranças das tarefas, assim
como o apoio de um familiar próximo para auxiliá-lo.

A motivação e disponibilidade do psicoterapeuta para o estudo,

comportamento empático e a criação de intervenções flexíveis às necessidades
da pessoa idosa serão as principais ferramentas de trabalho. As principais
técnicas recomendadas para lidar com os idosos em TCC são: reestruturação
cognitiva, relaxamento, exposição, resolução de problemas e gerenciamento do
sono.

TCC para idosos com Depressão

Ao longo do envelhecimento, é bastante provável que o idoso tenha que

lidar com eventos estressores típicos desta etapa, tais como: perda da
funcionalidade, doenças crônicas, morte de entes queridos, mudanças de papéis
ocasionadas pela aposentadoria ou necessidade de tornar-se cuidador e, até
mesmo, questões existenciais relacionadas à finitude da vida. Com isso, é
importante que o terapeuta tenha conhecimentos de gerontologia aplicados à
prática psicoterapêutica. A aplicação da TCC em idosos requer adaptações para
que seja aplicada de maneira apropriada.

Conforme o DSM-V, as características comuns entre os transtornos

depressivos são a presença de sentimentos de tristeza e vazio, humor irritável,
acompanhados de mudanças cognitivas e somáticas que afetam
significativamente a capacidade de o indivíduo funcionar. Os sintomas
encontrados em episódios depressivos envolvem humor deprimido; diminuição
no interesse e no prazer nas atividades; perda ou ganho de peso; insônia ou
hipersonia; agitação ou lentidão psicomotora; fadiga e perda de energia;

142
sentimentos de culpa e inutilidade; dificuldade de concentração e de tomada de
decisão; e ideação suicida.

A depressão em idosos é geralmente subdiagnosticada e subtratada por

motivos diversos. Inicialmente destaca-se a atribuição dos sintomas depressivos
ao próprio processo de envelhecimento, tanto por parte dos profissionais de
saúde quanto por parte dos idosos que, além dessas atribuições, podem ter
crenças ligadas à sua coorte etária de que depressão é manifestação de
fraqueza moral. Os sintomas depressivos também podem ser confundidos com
outras doenças comuns na velhice, por exemplo, demências e incapacidades
físicas ou mesmo com a diminuição na frequência de prática de atividades.

Com base nos casos diagnosticados, a depressão é o transtorno

psiquiátrico mais frequente entre indivíduos com idade avançada, mas constitui
um dos transtornos psicológicos com maiores chances de ser tratável.

A depressão que acomete os idosos guarda um conjunto de

peculiaridades referentes à sua apresentação e associações com quadros de
comorbidades e incapacidades. Dentre as primeiras distinções a serem feitas
frente aos idosos com sintomas de depressão está a identificação clássica feita
pela psiquiatria geriátrica entre depressão de início tardio ou de início precoce.

Indivíduos que já apresentaram episódios depressivos ao longo da vida

ou qualquer outro transtorno psicológico terão mais chances de desenvolvê-los,
também durante a velhice, quando comparados com indivíduos que nunca
apresentaram episódios depressivos ou outros transtornos psicológicos. A esse
padrão de apresentação denomina-se “depressão de início precoce, em que a
manifestação na velhice é considerada uma recorrência de episódios anteriores.
Entretanto, ao longo do envelhecimento aumentam as chances de ocorrências
de certos eventos estressores, tais como: desenvolvimento de doenças crônicas,
perda da funcionalidade e capacidade cognitiva, viuvez, institucionalização,
diminuição de frequência na prática de atividades, que também são
considerados fatores de risco para o desenvolvimento da depressão de início
tardio no idoso. Outros fatores de risco são ainda identificados: ser do sexo

143
feminino, ter idade avançada, ser viúvo ou solteiro, ter baixa escolaridade ou ser
analfabeto, ter condições financeiras e de moradia desfavoráveis, contar com
pouco suporte social e fazer uso de vários medicamentos.

Idosos que ao longo de toda a vida aprenderam e desenvolveram

habilidades adequadas de enfrentamento diante de situações estressantes e
adversas terão maiores chances de continuar aplicando estas estratégias para
lidar com os eventos negativos característicos da velhice e, provavelmente, só
desenvolverão episódios depressivos caso a ocorrência de eventos negativos
tomem proporções maiores no envelhecimento.

Outra peculiaridade da depressão na velhice é que, em boa parte das

vezes, as queixas ou manifestações sintomáticas não obedecem aos critérios
diagnósticos estritos como no DSM-V ou o CID-10. Os idosos são menos
prováveis em relatar ideação suicida, culpa e disforia(tristeza) e mais prováveis
em relatar desesperança, desamparo e sintomas somáticos, como lentidão
psicomotora, perda de peso, de apetite e de prejuízos no sono. Contudo, em
estudos clínicos e epidemiológicos, a apresentação de sintomas depressivos
que não preenchem os critérios diagnósticos ou que foram apenas identificados
por meio de escalas de rastreio é denominada de “depressão subclínica”,
“depressão menor” ou apenas “sintomas depressivos” para fazer um contraponto
à depressão clínica.

Diferentes apresentações e etiologias também têm sido reconhecidas

entre a depressão de início precoce e a de início tardio. A depressão de início
precoce, apesar de maior probabilidade em relatar desesperança e queixas
somáticas, tende a ser mais típica ou semelhante à depressão que se manifesta
em indivíduos mais jovens. A depressão de início tardio manifesta-se com mais
sintomas somáticos, isolamento e, principalmente, mais comprometimentos
neuropsicológicos, como em velocidade de processamento e em funções
executivas. Diferentes origens genéticas e neurobiológicas têm sido atribuídas à
depressão de início tardio e às suas relações com doenças neurodegenerativas.

144
 O modelo cognitivo-comportamental utilizado na TCC com idosos
depressivos é adaptado e derivado do modelo cognitivo da depressão
desenvolvido por Aaron T. Beck. Este modelo descreve que as experiências
passadas de um indivíduo depressivo determinam o desenvolvimento de
crenças centrais negativas sobre si, os outros e o mundo. As crenças centrais
influenciam a formação de crenças condicionais e estratégias compensatórias
também desadaptadas, que por sua vez determinam a ocorrência de
pensamentos automáticos negativos frente a eventos estressantes, afetando
sentimentos, comportamentos e manifestações fisiológicas do indivíduo.

A TCC aplicada em idosos possui adaptações e especificidades se

comparadas ao tratamento tradicional oferecido a indivíduos de outras faixas
etárias. Idosos depressivos respondem melhor a TCC quando o tratamento é
estruturado num número maior de sessões, quando há treino especializado do
terapeuta e quando o tratamento é administrado em formato individual; também
há evidências de que idosos com diagnóstico de depressão leve a moderada
respondem melhor a TCC do que idosos diagnosticados com depressão
grave(estes geralmente precisam fazer uso combinado da medicamento com a
terapia).

A TCC aplicada a idosos com depressão geralmente ocorre num contexto

multidisciplinar, em que o idoso recebe, também intervenções de médicos,
fisioterapeutas, fonoaudiólogos, educadores físicos etc. Com isso, uma
característica importante do psicólogo que trabalha com idosos é que tenha
habilidades para discutir com uma equipe multiprofissional informações
relevantes para o bem-estar geral do idoso. Além disso, um conhecimento sobre
leis, políticas públicas e serviços especializados disponíveis para a população
idosa é imprescindível para que o terapeuta esteja apto a fazer os
encaminhamentos necessários e buscar, junto ao paciente, alternativas para
superar as dificuldades identificadas na terapia.

Para que a TCC seja adaptada ao tratamento de idosos há que se

considerar as características comuns ao processo de envelhecimento esperado

145
em pessoas com mais de 60 anos quanto às mudanças sensoriais e cognitivas
como:

● dificuldade para enxergar e ouvir,

● maior tempo de latência de respostas motoras,
● Alterações na memória
● Alterações na velocidade de aprendizagem.

E para essas mudanças o terapeuta terá que adaptar seu comportamento

e o setting terapêutico às necessidades de cada paciente idoso e adequar o som
e a velocidade de sua fala, o ritmo da terapia – considerar mais sessões
conforme a dificuldade do paciente em assimilar e aplicar conceitos trabalhados
durante a sessão, ambientes iluminados com pouca interferência de ruídos ,
além de intervenções multimodais(falar, mostrar, desenhar, escrever etc).
Lembretes e agendas para contornar as limitações de memória, que ajude o
paciente a a se lembrar das tarefas de casa e atividades relacionadas à terapia.
Retomar e resumir conteúdos anteriores discutidos a cada sessão, no início e no
fim de cada sessão.

Em casos de surgimento de demências e outras doenças que limitam

seriamente a capacidade cognitiva e funcional do idoso, o terapeuta precisará
envolver o cuidador deste paciente e os familiares com orientações aos membros
para que ajudem o idoso a superar as dificuldades identificadas. O terapeuta fará
adaptações nas técnicas terapêuticas que deverão ser, em sua maioria, técnicas
comportamentais.

É importante que o terapeuta fique atento para identificar e desconstruir

possíveis crenças disfuncionais que geralmente são observadas em idosos que
sofrem de depressão, como: “sou muito velho para fazer terapia”, “não vou
aprender mais nada de novo neste ponto da minha vida”, “ser idoso é o mesmo
que ser doente”, “por que me preocupar se vou morrer em breve?”. Crenças
deste tipo precisam ser identificadas e desconstruídas pois podem também
comprometer a adesão do idoso ao tratamento.

146
 O terapeuta poderá promover um tratamento eficiente quando estrutura o
desenvolvimento da terapia em fases(inicial, intermediária e final) e aplica
técnicas e instrumentos adequados tais como:

Avaliação, Aplicação de instrumentos padronizados – Escala da

depressão de Beck, Escala de ansiedade de Beck; Técnicas de entrevista,
Psicoeducação, Tarefa de casa, Reestruturação cognitiva, Registro de
pensamentos, Treinos de relaxamento, Manejo de raiva, Treino de assertividade
e habilidades sociais, Prevenção de recaídas etc.

TCC no Transtorno Bipolar em idosos

O Transtorno Bipolar surge no início da vida adulta e pode acarretar

diversos prejuízos ao indivíduo. No caso de uma pessoa idosa com transtorno
bipolar, somam-se ao transtorno mental outras doenças clínicas relacionadas a
esta fase da vida. Com isto, surge a necessidade de cuidar desta população para
que possam cada vez mais envelhecer com melhor qualidade de vida,
preservando, tanto quanto possível, sua autonomia e independência.

O TB é caracterizado por oscilações patológicas do humor, podendo

apresentar episódios maníacos, hipomaníacos ou depressivos. Possui um
caráter crônico, com diversas recaídas e recorrências ao longo da vida. Em
casos mais graves, a internação pode ser necessária.

A apresentação clínica do TB no idoso pode ser bem heterogênea. Há

dois grupos principais, os idosos com transtorno bipolar de início precoce, ou
seja, que abriram o primeiro episódio patológico de humor no começo da vida
adulta; e os idosos com transtorno bipolar de início tardio, aqueles que abriram
o quadro já em uma idade mais tardia ou até mesmo na velhice.

Há fortes indícios para uma transmissão genética no TB. Quando este

surge no início da vida adulta, torna-se comum encontrar história familiar de
transtornos de humor. Quando o TB surge mais tardiamente, após os cinquenta

147
anos, ele é frequentemente associado a causas orgânicas e, em alguns
episódios de mania, a eventos estressores, principalmente se não houver uma
história familiar do problema.

O TB de início tardio parece estar mais relacionado com menor taxa de

antecedentes familiares, quando comparado aos de início precoce, e maior
comorbidade médica e neurológica. Entre as causas mais comuns encontradas
nos idosos estão as doenças neurológicas e as cerebrovasculares. Nos
episódios de mania, principalmente, podem ser observadas lesões no hemisfério
direito, mais especificamente por suas ligações com o sistema límbico e as
emoções.

Até o momento não há uma linha divisória, em termos de idade, que

diferencie o TB de início precoce e o de início tardio, pois em muitos casos é
difícil determinar a idade de início do problema. Em certas ocasiões, ao se
atender pela primeira vez um idoso com TB, nem sempre ele possui clareza
sobre a história da doença e esta é obtida por meio do seu relato ou por seus
familiares. Vale ressaltar que para alguns idosos, o início do problema é
caracterizado por uma forte alteração no funcionamento e por importantes
prejuízos, por exemplo, no caso de uma internação hospitalar.

No idoso pode ser comum a presença de problemas clínicos de saúde.

Alguns sinais e sintomas do TB no idoso podem se assemelhar à outros quadros
comuns nesta fase da vida, como os deliriuns e os quadros demenciais. Neste
caso, torna-se importante uma avaliação acurada e cuidadosa para melhor
estabelecer a hipótese diagnóstica e o diagnóstico diferencial. Além disso, um
episódio maníaco pode se apresentar com alteração cognitiva em pessoas
idosas e se confundir com um quadro demencial ou delirante.

Quanto à polaridade dos episódios, no TB em idosos há uma tendência

do primeiro episódio ser depressivo e episódios recorrentes com características
melancólicas, catatônicas e psicóticas. A natureza do primeiro episódio pode
indicar uma maior prevalência de episódios da mesma polaridade ao longo da

148
vida. É importante considerar o TB como um diagnóstico diferencial no idoso
deprimido.

Com respeito a plasticidade dos sintomas, os episódios depressivos

parecem se apresentar de forma similar ao longo da vida. Contudo, a
identificação clara dos episódios depressivos pode ser complexa de se realizar,
pois alguns sintomas como a alteração no padrão de sono e a diminuição no
apetite podem também constituir em queixas comuns no envelhecimento, seja
por problemas físicos ou mesmo devido aos efeitos fisiológicos de
medicamentos.

A predominância da polaridade é um aspecto relevante a ser considerado

na avaliação diagnóstica e condução do tratamento. A polaridade depressiva tem
sido mais relacionada com episódio inicial depressivo ou misto, maior média de
tentativas de suicídio, idade de início da doença mais precoce e consequente
curso mais longo desta.

Nos episódios maníacos há sinais atípicos, como estados mistos, com

sintomas maníacos e disfóricos concomitantes, hiperatividade menos intensa,
inclusive sexual, associados a uma maior presença de sintomas subsindrômicos.
A apresentação clínica dos episódios de mania no idoso pode incluir
irritabilidade, inquietação e agitação psicomotora, sem características de euforia
e pensamentos grandiosos, na maioria dos casos.

Com o envelhecimento há uma atenuação dos sinais e sintomas dos

episódios maníacos, com maior irritabilidade e ressentimento mais marcantes. A
idade parece estar positivamente correlacionada com a duração dos episódios
maníacos, com o aumento da idade a mania parece se cronificar.

No que diz respeito aos fatores de risco, há uma forte relação entre o
curso da doença e a presença de eventos estressores. Os eventos de vida,
associados a conflitos familiares e/ou sociais, podem levar a novas recorrências,
principalmente quando não há uma boa adesão ao tratamento farmacológico. Os
bipolares idosos parecem apresentar, mais especificamente, maior relação entre
eventos de vida estressores e a precipitação de episódios de mania. Entre os
149
eventos mais encontrados estavam os problemas conjugais e os problemas com
suas condições de vida.

Problemas cognitivos são geralmente mais comuns no idoso que possui

um TB, comparado com os pacientes mais jovens. Em um estudo realizado com
pacientes demenciais foi identificado uma associação positiva para o
desenvolvimento de demência entre bipolares, tanto a demência senil quanto a
pré-senil, o que sugere que pacientes bipolares tendem a desenvolver um
quadro demencial mais precocemente, na meia idade.

No tratamento do TB em idosos, deve se considerar a predominância da

polaridade depressiva, com características específicas, como os sintomas, mais
melancólicos, buscando prevenir as recaídas depressivas. A heterogeneidade
dos casos e a alta comorbidade com doenças clínicas, pode ser um componente
complicador ao tratamento.

Pacientes idosos tendem a ser mais lentos para recuperar a crítica e há

uma associação com maior vulnerabilidade à recaída e diminuição do intervalo
entre os episódios. Um maior uso de antidepressivos e antipsicóticos são
encontrados entre os idosos.

A TCC tem sido bem documentada como um dos pilares no tratamento do

transtorno bipolar. Os estudos identificam que a TCC trouxe benefícios
adicionais aos bipolares ao contribuir com um maior período de intervalo entre
os episódios de alteração do humor, diminuição no número de recorrências e
dos sintomas residuais, contribuindo para uma melhora a qualidade de vida e no
funcionamento global destes indivíduos. Recomenda-se que a TCC seja iniciada,
principalmente, no período de remissão e de eutimia. Estudos demonstraram
que a vulnerabilidade cognitiva em relação à depressão estava presente em
bipolares eutímicos. E com isso, entende-se a necessidade de se avaliar as
crenças nucleares dos pacientes bipolares e intervir de modo efetivo naquelas
que forem disfuncionais.

De modo geral, o tratamento do TB na abordagem da TCC, desenvolve

nos pacientes a capacidade para identificar os sintomas precocemente,
150
monitorá-los, bem como a acessar e a reestruturar as cognições distorcidas que
podem contribuir para as recorrências. Além disso, em muitos casos, torna-se
necessário melhorar o repertório de habilidades sociais, auxiliar no modo como
enfrentam os agentes estressores e a solucionar os problemas, evitando
recaídas.

É necessário que ocorram adaptações na aplicação da TCC no

tratamento de TB em idosos. O modo como o idoso concebe seu próprio
envelhecimento é de grande relevância para o processo terapêutico, pois seus
pensamentos e atitudes, frequentemente, estão relacionados com pensamentos
negativos. O terapeuta busca identificar os significados que o idoso atribui a esta
fase da vida e às crenças irracionais para melhor direcionamento do tratamento.

Como na TCC a ênfase é na aprendizagem de novos padrões cognitivos

e comportamentais, deve-se considerar que no envelhecimento há mudanças no
registro cognitivo e no processamento da informação. O terapeuta deve atentar-
se ao ritmo que impõe ao processo terapêutico. Sugere-se que as sessões sejam
desenvolvidas mais lentamente e que o profissional realize feedbacks breves ao
final de cada encontro, verificando a compreensão do paciente acerca do que foi
discutido e auxiliando na memorização dos conteúdos.

Estratégias podem ser adaptadas para ajudar os bipolares idosos que

apresentem déficits cognitivos leves, o que pode interferir na armazenagem e
recuperação das informações trabalhadas no processo terapêutico. Recomenda-
se ter um número limitado de tópicos para a agenda da sessão, focando em um
problema principal de cada vez, aos poucos, para observar se o idoso está
implementando as estratégias de enfrentamento para um melhor estilo de vida.

Em casos de maior prejuízo cognitivo, outras estratégias podem ser

implementadas, como o uso de alarmes, lembretes escritos, lista de tarefas ou
agenda de atividades detalhadas.

Na presença de problemas físicos, o terapeuta deve atentar ao manejo

das tarefas de casa e dos experimentos comportamentais, adequando às
necessidades de cada um. No caso de uma pessoa com sério comprometimento
151
motor, em que o registro diário de pensamentos ou do humor não possa ser
utilizado, pode-se optar por gravações.

A adaptação da TCC no tratamento do transtorno bipolar em idosos

precisa levar em consideração os aspectos sociais e culturais específicos que
são relevantes a este grupo. A seguir, são demonstradas algumas estratégias
terapêuticas que melhor contribuem na intervenção em TCC para o TB no idoso.

Psicoeducação

A psicoeducação é uma abordagem fundamental no tratamento de

bipolares idosos. Ainda que a maior parte dos idosos com TB tenha desenvolvido
o transtorno no início da vida adulta e já convivem com isto há muitos anos, a
clínica demonstra que boa parte destes pacientes desconhecem as bases
neurobiológicas deste transtorno e tendem a interromper a medicação quando
estão estáveis. Embora experientes, ainda se mantém instáveis, necessitando
de maior conhecimento sobre o problema para aumentar a adesão ao
tratamento.

Essa modalidade de tratamento propicia ao paciente e aos seus familiares

informações sobre a patologia, o curso, os fatores associados à recaída e o
tratamento recomendado. Com isso, acredita-se que quanto maior for o
conhecimento que o paciente possua sobre o seu problema, melhor ele poderá
se responsabilizar por si mesmo, ou seja, pela sua recuperação. A
psicoeducação visa também reduzir o preconceito associados à doença,
auxiliando no desenvolvimento de hábitos de vida saudáveis que levam a uma
maior estabilização de quadro clínico. Ela pode ser realizada exclusivamente ou
como parte do plano terapêutico estabelecido em TCC.

Em estudo para o tratamento da depressão bipolar no idoso, foram

identificados alguns mitos e estereótipos do idoso e as crenças específicas de
coorte que podem influenciar o tratamento dos sintomas cognitivos da depressão
bipolar no idoso. As crenças de coorte referem-se a um conjunto de crenças
baseadas na vivência individual relacionada a uma geração específica quanto
às normas culturais, aos eventos históricos e aos eventos pessoais. Quando o
152
terapeuta compreende as regras e normas sociais que influenciam o
comportamento de um indivíduo, no seu contexto geracional, isto o auxilia a
perceber como este idoso lida com as questões relacionadas às doenças, ao
envelhecimento, à morte, ao tratamento psicoterápico e ao tratamento
medicamentoso. Por exemplo, ainda é muito comum se ouvir de pessoas idosas
que as medicações psicotrópicas causam dependência ou que o tratamento
psicológico é indicado para quem é louco.

Ao atender estes idosos o terapeuta precisa estar sensibilizado quanto a

estas questões e como isto pode afetar a relação terapêutica. No tratamento do
TB no idoso, o profissional buscará desenvolver a melhora das habilidades
envolvidas com o monitoramento do humor, a identificação dos sintomas
prodômicos e sinais de recaída e o desenvolvimento de estratégias de
enfrentamento. Na formulação de caso destes pacientes deverá ser considerado
o impacto das mudanças dos papéis sociais e das perdas interpessoais, uma
vez que elas podem se constituir em eventos estressores importantes e deflagar
novas recaídas.

As abordagens comportamentais parecem ser mais úteis para lidar com o

aumento das limitações e restrições nas atividades, assim como podem ser
intervenções de escolha inicial para a depressão bipolar em idosos, devido a sua
apresentação clínica e características vegetativas, como letargia e retardo
psicomotor, agitação, insônia, fadiga e perda da energia.

A avaliação e intervenção nas cognições distorcidas, inicialmente, pode

não ter o resultado esperado, principalmente quando estão presentes altos
níveis de desesperança e baixo nível de energia para a reflexão e o engajamento
no processo terapêutico.

Para tanto, é indicado a estratégia de ativação comportamental com o

agendamento de atividades para melhorar estruturar a rotina do paciente e ser
útil para desafiar as crenças subjacentes e contribuir para uma terapia eficaz.

Em episódios agudos de mania e hipomania a intervenção em TCC torna-

se inviável. Inicialmente o tratamento de escolha é o farmacológico; e assim que
153
o paciente apresentar melhora parcial dos sintomas, a TCC poderá ser iniciada,
permitindo maior concentração e compreensão do processo terapêutico.

O tratamento dos episódios de mania e hipomania pode incluir diversas

estratégias para auxiliar o idoso a perceber e monitorar as alterações do humor,
identificar precocemente os sinais de recaída e o desenvolvimento de estratégias
de enfrentamento para a diminuição da probabilidade de recaída. As estratégias
descritas anteriormente para os episódios depressivos são muito importantes
para o monitoramento do humor, a detecção precoce dos sintomas na abertura
de novos episódios e na prevenção de recaída.

As estratégias comportamentais podem ser especialmente uteis na

redução da hiperestimulaçao e no uso de estratégias desadaptativas. Pode-se
identificar as tarefas usuais que o idoso desenvolve rotineiramente e aquelas
que são esporádicas. Com isto, pode-se orientar ao idoso que realize apenas
uma tarefa por vez, que só inicie uma nova tarefa quando a anterior estiver
concluída, ou mesmo execute apenas uma tarefa por dia, visando a diminuição
da hiperestimulação. Técnicas de relaxamento são bem recomendadas para
este fim.

Além da abordagem comportamental para a diminuição no nível de

energia, a abordagem cognitiva traz benefícios adicionais para auxiliar o
paciente a identificar pensamentos e crenças que podem contribuir com a piora
do quadro.

Crenças relacionadas à necessidade de aprovação, competência e

perfeição podem contribuir nos episódios de mania e hipomania para que os
bipolares idosos se comportem de modo mais arrogante e grandioso. Neste
caso, ensinar ao cliente a acessar seu padrão cognitivo e avaliar seus
pensamentos, pode auxiliá-lo a reduzir a impulsividade, acreditando unicamente
em seus pensamentos. Colocar em duvida suas ideias pode ser um primeiro
passo para reduzir os comportamentos de risco e os prejuízos que podem
acarretar. Estratégias de reestruturação cognitiva são fundamentais neste
aspecto.

154
TCC em grupo para idosos

Durante muito tempo, acreditou-se que idosos não poderiam se beneficiar

de abordagens psicoterapêuticas devido a uma suposta rigidez das estruturas
mentais e ao declínio cognitivo associados ao envelhecimento. Atualmente,
apesar de sabermos dos equívocos dessas concepções, um dos desafios
enfrentados pela prática clínica psicológica com idosos é o fato de que muitos
cresceram em um contexto sociocultural que desacreditava as intervenções
psicoterapêuticas e as associavam a condições estigmatizantes.

Embora tal fato possa levar à hesitação da busca por esse tipo de ajuda,
sabe-se que a maioria dos idosos que recebem ou buscam por serviços é
receptiva a terapias breves, focadas na resolução de problemas e que auxiliam
na adaptação às novas demandas geradas pelo envelhecimento.

Alguns temas recorrentes em psicoterapias com essa população

costumam ser conflitos relacionados às transformações da estrutura familiar,
mudança de papéis, ansiedade ante o envelhecimento, limitações físicas ou
incapacitações decorrentes de doenças crônicas, aproximação da morte, luto e
diminuição de autonomia, autoestima e capacidades cognitiva e física. Os
modelos de tratamento orientados pela TCC têm demonstrado alta eficácia na
redução de sintomatologias variadas, na facilitação de adaptação às mudanças
da nova etapa do ciclo vital e no aumento da satisfação com a vida.

É importante que o terapeuta que estiver trabalhando com idosos obtenha

conhecimento sobre teoria e pesquisa na temática do envelhecimento, que
compreenda a multiplicidade e a diversidade desse processo e que esteja
disposto a desenvolver as habilidades necessárias para o atendimento dessa
população.

No trabalho com idosos, é importante que o terapeuta:

● Conheça as necessidades específicas do idoso em atendimento.

● Destaque a relação terapêutica como colaborativa, valorizando os esforços
do idoso.

155
● Valorize a psicoeducação do paciente sobre o envelhecimento e os
problemas decorrentes e sobre o problema em questão e as soluções
existentes.
● Identifique e trabalhe para promover a modificação de crenças associadas à
terapia que possam atrapalhar o processo.
● Informe e eduque o paciente sobre o funcionamento da psicoterapia
(importância das cognições e interações com emoções e comportamentos,
necessidade de tarefas de casa e estrutura das sessões).
● Defina e foque os objetivos claros e alcançáveis que nortearão o processo
terapêutico, bem como oriente a estrutura das sessões para esses objetivos.
● Preste atenção no ritmo das sessões e na introdução das informações
(muitas vezes, a transmissão da informação precisa ser de forma lenta e
repetida).
● Ensine e treine habilidades por períodos mais longos de tempo e, se
necessário, utilize recursos didáticos e de memória auxiliares.
● Identifique e valorize os recursos do paciente.
● Estimule a revisão da história de vida do paciente.
● Conduza o trabalho com uma equipe multidisciplinar (p. ex., médicos,
fisioterapeutas, nutricionistas, educadores físicos, entre outros) e com a
família sempre que necessário.

O atendimento em grupo é uma possibilidade de aumentar o contato

social do idosos, uma vez que, eles têm a oportunidade de socializar problemas
comuns entre si, sentirem-se menos estigmatizados e, alternativamente,
encorajados a expor suas ideias. Com essa vivência, entendem que não estão
sozinhos em seus problemas ou em suas dificuldades e podem adquirir novas
percepções a partir do convívio com os demais participantes do grupo
terapêutico.

A psicoterapia em grupo é apontada como um tratamento tão eficaz

quanto a individual, tendo em vista estudos criteriosos para essa avaliação. A
TCC para grupo de idosos constitui-se em ambiente propício para observar como
cada indivíduo pensa e percebe o mundo a sua volta, uma vez que várias

156
pessoas trabalham juntas e apresentam diferentes regras para viver. Também é
indicada nessa etapa da vida como função de socialização e treino de
habilidades sociais.

Os procedimentos aplicados ao grupo podem variar de acordo com a

avaliação que o terapeuta realiza, considerando o número de participantes do
grupo, o número de sessões e o estilo do grupo, se aberto ou fechado. Contudo,
são mantidas as características da TCC em grupo, como homogeneidade, tempo
limitado e breve. O terapeuta cognitivo-comportamental utiliza várias estratégias
e técnicas, sendo algumas das mais frequentes o registro de pensamentos
automáticos, o monitoramento do humor, a resolução de problemas e a aquisição
do conhecimento por meio de psicoeducação.

Para que as sessões de TCC em grupo com idosos seja eficaz, é

fundamental que haja o comprometimento dos pacientes com o tratamento. Para
tanto, há uma sessão especial inicial com algumas metas tais como a
apresentação do terapeuta, a estrutura e o processo da terapia em grupo.

A TCC em grupo também verifica dificuldades que também estão

associadas a crenças disfuncionais como por exemplo: “estou atrapalhando”,
“não posso pedir que meu filho me devolva o dinheiro que emprestei”, “devo
aceitar o comportamento para não parecer desagradável” e busca corrigi-las e
torná-las adaptativas de forma que a velhice seja compreendida como uma fase
de possibilidades e impossibilidades como qualquer outra etapa do
desenvolvimento humano. Os registros de pensamentos automáticos,
monitoramento de humor, resolução de problemas e aquisição do conhecimento
por meio de psicoeducação são técnicas eficazes de enfrentamento para
resolução de conflitos.

Contribuições da TCC em cuidadores de idosos

orientação, suporte e intervenções

O idoso e os cuidadores

157
 Considerando dados que indicam que 40% dos indivíduos com 65 anos,
ou mais, precisam de algum tipo de ajuda para realizar tarefas, como fazer
compras, cuidar de finanças, preparar refeições e limpar a casa, e que 10%
requerem auxílio para realizar tarefas mais básicas, como tomar banho, vestir-
se e alimentar-se, o papel de cuidadores se torna extremamente importante nas
discussões sobre o envelhecimento.

O cuidado com os idosos pode ser considerado formal ou informal,

dependendo da natureza do vínculo do cuidador com o idoso. Enquanto o
cuidado formal é aquele realizado por profissionais, o informal é dispensado por
familiares, amigos ou conhecidos. Preferencialmente, a designação daquele que
assume os cuidados pessoais de idosos recai em indivíduos com grau de
parentesco próximo, do sexo feminino, que vivem perto e que tenham alguma
proximidade afetiva com o idoso.

Embora cuidar de um idoso na própria casa deva ser a primeira escolha,

cuidar de alguém 24 horas por dia, sem pausa, não é uma tarefa simples. De
fato, dados revelam que quanto maiores os níveis de dependência para
atividades básicas e instrumentais da vida diária, maior a sobrecarga de
cuidadores e a percepção negativa sobre seu estado de saúde. Nesse sentindo,
os cuidadores precisam receber orientações sobre como proceder nas situações
mais difíceis e contar com visitas periódicas de profissionais da saúde que
possam, além de alternar cuidados e auxiliá-los, supervisioná-los e capacitá-los.

Os desafios no cuidado com idosos não estão em prolongar a vida, mas

em manter a capacidade funcional deles, preservando sua autonomia e
funcionalidade, principalmente por meio do cuidado prestado por seus
cuidadores.

A família é a principal responsável pelo atendimento das demandas

sociais e de saúde do idoso. Compreender a dinâmica do funcionamento familiar
é parte essencial no cuidado a essa população. Uma das formas de se conhecer
o sistema de funcionamento familiar é por meio da avaliação psicológica na qual

158
é possível realizar uma investigação mais objetiva dos aspectos interpessoais e
interacionais da família com idosos.

Os cuidadores são um componente essencial nos cuidados de saúde em

idosos, principalmente nas situações crônicas e de longo prazo. Os cuidados
tendem a ser prestados, em sua maioria, por pessoas do sexo feminino, com
algum grau de parentesco com o doente. De um modo geral há o predomínio do
suporte informal desempenhado por um ou mais membros da família; isto ocorre
tanto devido à ausência de uma rede de suporte formal adequada quanto a
fatores culturais como sentimentos de obrigação, gratidão, familismo e
religiosidade.

A grande maioria da população de cuidadores informais no Brasil ainda

se encontra sem as informações e o suporte necessário de assistência às
diversas patologias que acometem os idosos. Se o suporte formal não é provido,
há o risco de também o cuidador se tornar um paciente dentro do sistema. Além
disso, observa-se que os cuidadores também tendem a ser idosos, que passam
pelas dificuldades naturais inerentes ao processo de envelhecimento e executam
tarefas que podem ocasionar maior vulnerabilidade física e psicológica. Desta
forma, em oposição ao modelo hospitalar ou asilar para idosos, há a necessidade
de serviços baseados na comunidade, que coloquem em foco o papel do
cuidador familiar informal e sua qualidade de vida.

Aqueles que cuidam de pacientes com algum tipo de comprometimento,

passam por uma sobrecarga de problemas físicos, psicológicos, emocionais,
sociais e financeiros. Quanto maior a sobrecarga, maior a possibilidade de
exacerbação dos sintomas disfuncionais ou institucionalização precoce do
paciente.

Em doenças relacionadas ao processo de envelhecimento, como a

demência, o cuidador deve responsabilizar-se pela rede de cuidados
necessários ao indivíduo. No entanto, é comum que o membro da família não
saiba como lidar adequadamente com o idoso, necessitando de orientação e
suporte. O cuidador pode ser conduzido ao estresse crônico e ao isolamento

159
social, o que incrementa os riscos de patologias físicas e mentais, como
depressão, ansiedade e burnout.

O processo de tornar-se um cuidador se inicia antes da execução de

atividades instrumentais; na realidade, ao deparar-se com os primeiros sintomas
de uma doença, o cuidador de idosos busca adaptar-se e prevenir-se para a
nova situação vivenciada, e este momento de transição pode ser associado ao
estresse e diminuição da qualidade de vida.

Intervenções direcionadas ao cuidador objetivam compreensão e

aceitação do diagnóstico; criação de estratégias de enfrentamento;
conhecimento sobre recursos possíveis para o manejo e possibilidade de
expressar preocupações e emoções.

Entre os diferentes tipos de intervenções, aquelas que proporcionam

psicoeducação baseada em TCC são consideradas as mais eficazes na redução
da sobrecarga e aumento do bem-estar geral dos cuidadores. Essas
intervenções normalmente focam na modificação de crenças relacionadas à
doença e ao papel do cuidador, envolvendo outros membros da família nos
cuidados e encorajando o engajamento em atividades prazerosas.

As intervenções direcionadas para os cuidadores de idosos podem ser

categorizadas em psicoeducacionais, psicossociais e intervenções
psicoterapêuticas.

a) Psicoeducacionais: essa intervenção tem o propósito de oferecer informação

sobre a doença e seu manejo, além de técnicas de enfrentamento e apoio
emocional aos cuidadores;
b) Psicossociais: é um conjunto de técnicas designadas para utilizar
mecanismos de ação cognitiva, comportamental ou social focados
diretamente na melhora do bem-estar psicológico e/ou social, com o objetivo
de ajudar os cuidadores a enfrentar melhor seus estados emocionais e a lidar
com dificuldades e circunstâncias desafiadoras;

160
c) Psicoterapêuticas: Utilizam técnicas da TCC, do modelo de habilidades para
o enfrentamento do estresse e de intervenções focadas no luto do familiar
diante das perdas proporcionadas pelo adoecimento do paciente.

Nas intervenções psicoeducacionais e psicossociais as estratégias de

enfrentamento mais comumente citadas são: solução de problemas,
reestruturação cognitiva e busca de apoio social.

As intervenções psicoterapêuticas envolvem o desenvolvimento de

terapias de grupo – 5 a 10 participantes, na duração de 90 minutos até no
máximo duas horas, entre 5 a 12 sessões — com cuidadores de familiares de
idosos. Os princípios da TCC são utilizados para desenvolver intervenção breve.
Contudo, percebe-se a dificuldade de manter a frequência contínua dos
participantes nos grupos, visto que muitos trabalham em tempo integral ou
permanecem ocupados com os cuidados com o paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Barlow, D. H. (2016). Manual clínico dos transtornos psicológicos : tratamento

passo a passo. Porto Alegre: Artmed. 5.ed.
161
Beck, A.T. (1982)Terapia Cognitiva da Depressão. São Paulo: Zahar editores.
Beck, J. S. (2022). Terapia Cognitivo-Comportamental: teoria e prática. Porto
Alegre, Artmed. 3.ed.
Beck, J.S. (2013). Terapia Cognitivo-Comportamental: teoria e prática. Porto
Alegre, Artmed.
Cordiolli, E.H.G. (2008). Psicoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Artmed.
Dobson, D., Dobson, K. S. (2011). A terapia cognitivo-comportamental baseada
em evidências. Porto Alegre: Artmed.
Finger, I. R., Oliveira, M. S. (2016). A prática da terapia cognitivo-comportamental
nos transtornos alimentares e obesidade. Novo Hamburgo: Sinopsys.
Freitas, E. R., Barbosa, A. J. G. & Neufeld, C. B. (2016). Terapias cognitivo-
comportamentais com idosos. Novo Hamburgo: Sinopsys.
Hofmann, S. G. (2014). Introdução à terapia cognitivo-comportamental
contemporânea. Porto Alegre: Artmed.
Kuyken, W., Padesky, C. A., Dudley. R. (2010). Conceitualização de casos
colaborativa: o trabalho em equipe com pacientes em terapia cognitivo-
comportamental. Porto Alegre : Artmed.

Leahy, R. L. (2018). Técnicas de terapia cognitiva : manual do terapeuta. Porto

Alegre: Artmed. 2.ed.
Melo, W. V. (et al.). (2014). Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em
terapia cognitiva. Novo Hamburgo : Sinopsys.

Volpato, A., Cordioli, E. H. G. (2019). Psicoterapias : abordagens atuais. Porto

Alegre : Artmed. 4.ed. E-pub.
Wenzel, A. (2018). Inovações em terapia cognitivo-comportamental:
intervenções estratégicas para uma prática criativa. Porto Alegre: Artmed.
Wills, F. (2021). Terapia Cognitiva de Beck. Novo Hamburgo: Sinopsys Editora.
Wright, J. H. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia
ilustrado. Porto Alegre: Artmed.

162