ALBUMINA SRICA NA HEMODILISE | 339 COMUNICAO | COMMUNICATION

Albumina srica como marcador nutricional de pacientes em hemodilise Serum albumin as nutritional marker of hemodialysis patients
Nelma Scheyla Jos dos SANTOS (in memorian) Srgio Antnio DRAIBE 1 Maria Ayako KAMIMURA 2 Lilian CUPPARI 2

RESUMO
A prevalncia de desnutrio protico-energtico em pacientes com insuficincia renal crnica submetidos terapia de hemodilise elevada. Dentre os diversos parmetros disponveis para a avaliao do estado nutricional, a albumina tem sido o mais comumente utilizado para este fim visto a sua estreita associao com a morbidade e mortalidade nesta populao. No entanto, vrios fatores como idade, comorbidades, hipervolemia e perdas corpreas podem influenciar as concentraes sricas de albumina. Alm disso, na vigncia de inflamao, condio comumente presente neste grupo de pacientes, o metabolismo da albumina pode encontrar-se alterado, influenciando os seus nveis plasmticos. Sendo assim, esta comunicao tem como objetivo abordar os aspectos gerais da albumina e discutir a sua utilizao na avaliao do estado nutricional de pacientes com insuficincia renal crnica submetidos hemodilise. Termos de indexao: albumina srica, mortalidade, pacientes, desnutrio energtico-protico.

ABSTRACT
The prevalence of protein-energy malnutrition is high in patients with chronic renal failure on long-term hemodialysis therapy. Among several parameters available for the assessment of nutritional status, albumin
1

Departamento de Medicina, Disciplina de Nefrologia, Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina. R. Pedro de Toledo, 282, Vila Clementino, 04039-000, So Paulo, SP, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: L. CUPPARI. E-mail: lilian@dis.com.br Programa de Ps-graduao em Nutrio, Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina. So Paulo, SP, Brasil.

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has been the most commonly used given its strong association with morbidity and mortality in those patients. However, many factors such as age, comorbidities, hypervolemia and body losses, can affect the serum albumin concentration. Furthermore, the albumin metabolism can be altered in the presence of inflammation, a common condition in this group of patients. Thus, this communication aimed to address the general aspects of albumin and discuss its usefulness for assessing nutritional status in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis. Index terms: serum albumin, mortality, patients, protein-energy malnutrition.

INTRODUO A prevalncia de desnutrio energtico-protica em pacientes com insuficincia renal crnica em programa de hemodilise elevada1. A depender do parmetro utilizado, esta prevalncia pode variar de 10% a 54%2. Resultados obtidos pelo mtodo da avaliao subjetiva global do estado nutricional chegam a apresentar 64% dos pacientes em hemodilise com algum grau de desnutrio3. Avaliar corretamente o estado nutricional destes pacientes um aspecto de fundamental importncia, j que a desnutrio energtico-protica nesta populao, um fator de risco de morbi-mortalidade1. Um dos fatores responsveis pela desnutrio energtico-protica a ingesto alimentar insuficiente. Como esta condio leva a uma reduo, tanto das reservas de gordura quanto da massa magra corporais, a procura de mtodos capazes de efetivamente quantificar esta depleo uma constante. Diante disto, alm de mtodos subjetivos, como a avaliao subjetiva global, tem-se utilizado mtodos objetivos, como a antropometria e marcadores bioqumicos para avaliar a desnutrio4. Concentraes sricas de albumina, pr-albumina, transferrina e fator de crescimento1, tambm foram usadas para avaliar o estado nutricional de pacientes em hemodilise; no entanto, a albumina o marcador mais comumente utilizado para este fim5. Razes para isso, incluem a facilidade com que esta protena pode ser medida e o poder da albumina como determinante de eventos clnicos nesta populao.

Uma pesquisa multicntrica, que estudou as variveis relacionadas com a sobrevida dos pacientes em dilise, mostrou que nveis de albumina srica inferiores a 2,5g/dL estavam associados a maior risco de mortalidade, tanto na populao em hemodilise como em dilise peritoneal6. Contudo, aspectos como alteraes na sua distribuio corporal, resposta lenta s intervenes nutricionais, e o seu papel potencial como uma protena negativa de fase aguda da resposta inflamatria, podem limitar o seu uso como nico marcador do estado nutricional7. Desta forma, avaliar corretamente o estado nutricional destes pacientes ainda um desafio a ser enfrentado pela nefrologia clnica8. Este trabalho tem como objetivo abordar os aspectos gerais da albumina e discutir a sua utilizao na avaliao do estado nutricional de pacientes com insuficincia renal crnica submetidos hemodilise.

Propriedades fisiolgicas da albumina

As propriedades fisiolgicas da albumina foram reconhecidas pela primeira vez em 1837 por Ancell9 e, a partir de ento, sua complexidade vem sendo revelada. Entretanto, o seu papel fisiolgico ainda no totalmente conhecido, despertando, ainda hoje, a curiosidade de muitos pesquisadores10. A albumina a mais abundante protena plasmtica, perfazendo um total de 50% das protenas totais do soro humano. Comparada a outras protenas, ela uma molcula relativamente pequena, formada por uma cadeia de 584

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aminocidos, constituindo-se em um polipeptdeo simples com um peso molecular em torno de 69000 Daltons, arranjada predominantemente em -hlices sustentadas e unidas por 17 pontes dissulfeto11. Uma das importantes funes da albumina o seu papel na manuteno do volume plasmtico circulante, devido ao seu peso molecular relativamente baixo e sua alta concentrao. Ela responsvel por 80% da presso coloidosmtica, porm, sob condies de concentraes de albumina extremamente reduzidas, surpreendentemente observa-se to somente um edema discreto, sugerindo que esta funo pode ser desempenhada por outras protenas plasmticas11. A albumina desempenha tambm, um papel na manuteno do equilbrio cido-bsico. Resduos de histidina presentes na estrutura da albumina, por terem um pKa em torno de 7,4, conferem a ela uma funo de tamponamento em situaes de acidose metablica, enquanto que na vigncia de alcalose metablica, ela tambm exerce funo tampo, j que capaz de liberar seus ons hidrognio11. Alm disso, a albumina est envolvida no transporte de uma ampla variedade de substncias fisiolgicas: molculas lipossolveis como os cidos graxos de cadeia longa, hormnios como a tiroxina, o cortisol e a aldosterona e pequenos ons como o clcio, o cobre, o nquel e o zinco. Muitas drogas tambm se ligam albumina, havendo competio pelos seus stios de ligao, tanto entre elas, quanto entre as drogas e os cidos graxos de cadeia longa. Por ltimo, a albumina ainda atua como um reservatrio de aminocidos, contribuindo com cerca de 5% dos aminocidos disponveis para os tecidos perifricos, sendo que esta oferta encontra-se aumentada na presena de algumas doenas malignas, e em situaes nas quais o balano nitrogenado negativo12.

sntese e o catabolismo. Estes processos so complexos e independentes, embora ocorram simultaneamente13. O fgado o nico rgo capaz de sintetizar albumina. Cerca de 12% a 20% da capacidade de sntese heptica disponibilizada para a sntese desta protena, produzindo diariamente 150mg a 250mg de albumina por kilograma de peso corporal em indivduos saudveis11,14, o que consome 6% da ingesto diria de nitrognio15. A sntese de albumina no sofre influncia dos nveis sricos per se, mas depende de uma interao complexa entre a presso coloidosmtica no fluido extracelular heptico, nveis sricos de hormnios que sabidamente estimulam esta sntese (corticosterides, esterides anablicos e tiroxina), presena de citocinas pr-inflamatrias que inibem esta sntese, e estado nutricional, incluindo a, a disponibilidade de energia, protenas e micronutrientes 12 . A ingesto alimentar insuficiente causa uma reduo de 50% na sntese heptica de albumina logo nas primeiras 24 horas15. Isso persiste se essa situao se prolonga. Parece que o efeito da ingesto alimentar deficiente tem um impacto maior sobre a sntese de albumina que sobre a sntese das demais protenas produzidas pelo fgado16. Cabe salientar que a reduo da sntese depende do tempo em que for mantida a oferta insuficiente. Inicialmente, 50% a 90% dos aminocidos que so utilizados para a sntese de albumina so oriundos da quebra das protenas hepticas, ao passo que, para a sntese de outras protenas, o fgado utiliza como substrato, aminocidos obtidos da quebra das protenas da musculatura esqueltica. Posteriormente, se o perodo de privao se estende, ocorre uma reduo no nmero de mRNA responsveis pela sntese de albumina. Este mecanismo uma resposta adaptativa, lenta, falta de substratos, e no rapidamente reversvel17. A oferta de energia parece ter uma importncia maior que a de protena na produo fisiolgica de albumina, o que justificado pelos mecanismos compensatrios expostos anteriormente. Portanto, mais

Metabolismo da albumina
A concentrao da albumina no fluido intravascular o resultado do balano entre a

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que os aminocidos, a ingesto de energia determina, mais diretamente, a sntese de albumina, ao menos sob circunstncias fisiolgicas18. Concludo o processo de sntese, as molculas de albumina deixam o fgado e se dirigem para o plasma15. O espao intravascular retm 30% a 40% do total da albumina liberada, enquanto que o espao extravascular retm 60% a 70%19. A distribuio extravascular da albumina varia entre os diferentes rgos. A pele, que corresponde a apenas 6% do peso corporal total, contm 11% a 18% do total da albumina corporal. Sob condies normais, a musculatura esqueltica contm em torno de 15% do pool total de albumina. Por outro lado, a maioria das vsceras contm quantidades insignificantes de albumina. O fgado, por exemplo, apesar de ser o local da sntese de albumina, contm menos de 1% do pool desta protena15. A vida mdia da albumina varia entre 17 e 19 dias. Cerca de 1g perdido a cada dia pelo trato gastrointestinal e 0,4g filtrado atravs do glomrulo renal. Porm, apenas 17mg escapam da reabsoro e so excretados na urina. A albumina tem uma alta taxa absoluta de catabolismo em comparao a outras protenas plasmticas; mas, devido sua abundncia, sua taxa catablica fracional (pool de albumina plasmtica catabolizada por unidade de tempo) baixa12. O catabolismo da albumina ocorre em clulas de muitos tecidos, especialmente nas clulas dos capilares endoteliais, que lisam a albumina durante o processo de pinocitose. Os aminocidos liberados podem ser utilizados pelos tecidos perifricos12. O controle da degradao da albumina no claramente conhecido, mas a taxa catablica fracional pode permanecer constante apesar de grandes alteraes na taxa total de degradao. Alm disso, h uma reduo na taxa total de degradao em resposta queda nos nveis sricos de albumina, possivelmente como um mecanismo compensatrio. Por outro lado, caso seja realizada uma administrao exgena de albumina com o intuito de elevar suas concentraes a nveis supranormais, o organismo

responder com um aumento na taxa catablica fracional, paralelamente a uma reduo na taxa de sntese, o que, rapidamente, traz essas concentraes de volta aos nveis de normalidade. Durante perodos de ingesto energtica e protica insuficiente, h tambm uma queda na taxa de degradao absoluta que, associada longa vida mdia da albumina, impede que ocorra uma queda nos seus nveis plasmticos, mesmo aps uma semana de privao12.

Medida da albumina srica

As concentraes sricas normais de albumina encontram-se entre 3,5g/dL e 5,0g/dL11. Entretanto, o mtodo escolhido para realizar suas dosagens exerce influncia direta sobre o resultado obtido, e, portanto, sobre a anlise clnica realizada a partir deste dado. O mtodo mais amplamente utilizado o colorimtrico, pelo fato de o mesmo poder ser aplicado a todos os principais sistemas analticos. Dentro deste mtodo, destacam-se duas tcnicas: o vermelho de bromocresol e o verde de bromocresol. Numerosos trabalhos mostraram que ambas as tcnicas tm pouca preciso, de forma que as concentraes de albumina podem ser subestimadas quando do uso do vermelho de bromocresol ou superestimadas quando do uso do verde de bromocresol14. Na prtica clnica, o mtodo freqentemente utilizado o verde de bromocresol. A origem da baixa especificidade do verde de bromocresol vem sendo estudada, e resultados mostram que, ao menos em amostras com concentraes elevadas de 1-globulina, 2-globulina e fraes de -globulina, essa superestimao deve-se ao fato de a tcnica do verde de bromocresol permitir que ocorra uma reao com estas protenas, que acabam sendo interpretadas como molculas de albumina 20 . Mtodos imunoqumicos so, potencialmente, os mtodos mais acurados para a mensurao da albumina srica. Tem sido mostrado que a tcnica da imunoturbidimetria aplicada para a dosagem da

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albumina muito precisa e sensvel e que, portanto, deve ser o mtodo de escolha para a medida da albumina srica21. Fatores que influenciam as concentraes sricas de albumina so: alteraes na distribuio dos fluidos corporais, condio de hidratao, perdas corporais e taxas de sntese e catabolismo. Sob condies normais, a albumina perdida atravs das paredes dos vasos para o compartimento extravascular, mas a maioria retorna ao compartimento intravascular pelo sistema linftico. Alteraes na permeabilidade vascular, como aquelas que ocorrem na vigncia de um processo inflamatrio, resultam na perda de albumina do espao intra para o extravascular, implicando em uma rpida queda nos seus nveis sricos 12. Alm disso, em situaes clnicas caracterizadas por distrbios no volume plasmtico corporal, tais como desidratao aguda, gestao, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia heptica e insuficincia renal, as concentraes de albumina apresentam-se alteradas, portanto, para interpretao adequada desses valores, essas condies devem ser consideradas12.

resposta lenta depleo protica, o que reduz a extenso da queda nos seus nveis sricos; 3) as faixas de normalidade estabelecidas para populaes saudveis expem as mesmas ao risco de diagnstico equivocado, j que os limites inferiores propostos so adequados, permitindo que indivduos com desnutrio estabelecida apresentem valores sricos de albumina dentro de intervalos estabelecidos como normais. Alm disso, fisiologicamente, os nveis sricos da albumina diminuem com o avanar da idade chegando a se reduzirem em 20% nos indivduos com idade acima de 70 anos23. Mesmo com todas essas limitaes, o fato da desnutrio energtico-protica, indiscutivelmente, causar uma reduo na taxa de sntese de albumina, permite que a hipoalbuminemia observada em pacientes em programa crnico de hemodilise, seja interpretada, primariamente, como uma conseqncia de condies nutricionais adversas5. Por isso, os termos hipoalbuminemia e desnutrio tm sido freqentemente utilizados como sinnimos na abordagem a estes pacientes, e a maioria dos autores aceita este paradigma justificando que a relao estabelecida entre hipoalbuminemia e mortalidade, em hemodilise, tem como eixo a desnutrio energtico-protica4. De fato, pacientes mantidos em hemodilise crnica apresentam reduo da massa muscular e as concentraes sricas de albumina se correlacionam diretamente com a creatinina nesta populao. Contudo, se a desnutrio fosse a nica causa da hipoalbuminemia observada no paciente em hemodilise, poderia se esperar que a suplementao nutricional fosse efetivamente capaz de restaurar o pool de albumina nesta populao, o que de fato observado em outros pacientes desnutridos que apresentam hipoalbuminemia24. Todavia, tanto a suplementao oral quanto a nutrio parenteral intradialtica no tm se mostrado eficazes em reparar a hipoalbuminemia25. Eustace et al.26 avaliaram os potenciais efeitos de uma suplementao oral de aminocidos essenciais em 48 pacientes hipoalbuminmicos

Albumina em pacientes submetidos hemodilise

A albumina uma das variveis mais freqentemente utilizada nos ndices prognsticos. Numerosos estudos tm demonstrado uma associao entre hipoalbuminemia e complicaes em pacientes hospitalizados22. Baker et al.23, identificaram trs problemas fundamentais no uso da albumina srica como uma medida objetiva do estado nutricional: 1) dificuldade, ou at mesmo, impossibilidade, em separar os efeitos da deficincia de ingesto protica dos efeitos mediados por enfermidades ou complicaes subjacentes que afetam a distribuio, o catabolismo ou a sntese da albumina; 2) o longo perodo de vida mdia da albumina, que tem como conseqncia uma

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em hemodilise, e observaram uma melhora apenas modesta nos nveis de albumina destes pacientes. Portanto, vrios outros processos so aventados na tentativa de encontrar uma explicao para a hipoalbuminemia encontrada nesta populao, incluindo a redistribuio da albumina no espao intersticial, a expanso do volume plasmtico, as perdas exgenas, o aumento da taxa catablica fracional e a reduo na taxa de sntese27. Kaysen et al.28, realizaram um estudo avaliando a cintica da albumina em 12 pacientes em hemodilise crnica, 6 dos quais com albumina srica inferior a 3,5g/dL e os outros 6 pacientes com albumina srica superior a 4,0g/dL. Comparando os dois grupos, esses autores no encontraram diferenas entre eles no que se refere ao volume plasmtico ou na relao entre a massa plasmtica de albumina e a massa de albumina corporal total. Portanto, a expanso do volume plasmtico e a redistribuio da albumina no explicaram a hipoalbuminemia observada neste pacientes. As sobrecargas hdricas, incluindo edemas perifricos e pulmonares, so manifestaes freqentes na populao de hemodilise, e a hemodiluio pode refletir em uma concentrao reduzida de albumina29. Em um recente estudo, Jones et al.30, investigaram a relao dos nveis sricos de albumina com o estado de hidratao e o achado de uma reduzida concentrao de albumina no momento pr-dilise foi atribudo expanso extracelular de fluido. Com relao s perdas exgenas, apenas recentemente tem sido aceito que o procedimento de hemodilise pode causar perdas significantes de albumina. Kaplan et al. 30 mostraram que algumas membranas dialisadoras tornam-se permeveis albumina a medida que so reutilizadas (reuso), especialmente quando esterilizadas com hipoclorito de sdio. Esses autores observaram que com a diminuio do nmero de reusos as concentraes plasmticas de albumina dos pacientes aumentam. Kaysen et al.28 encontraram uma forte correlao positiva entre a quantidade de albumina perdida e o

nmero de reusos (r=0,58; p<0,001), sendo esta perda mais pronunciada aps 15 a 20 reusos. Portanto, esses autores concluem que, se a freqncia do reuso restringe-se a menos de 20 vezes, e ainda, se o hipoclorito de sdio omitido do processo, essas perdas contribuem pouco para a hipoalbuminemia nesta populao. Por outro lado, na ausncia de perdas externas, a taxa absoluta de catabolismo da albumina igual sua taxa de sntese, e isto regulado pelo fgado. Entretanto, quando os nveis sricos de albumina esto reduzidos, sua taxa absoluta de catabolismo tambm se reduz devido reduo na taxa catablica fracional, o que prolonga a sua vida mdia. Este processo preserva o pool de albumina. Por isso, um aumento na taxa catablica fracional pode contribuir para a hipoalbuminemia. A taxa catablica fracional est apropriadamente reduzida em pacientes hipoalbuminmicos em hemodilise, quando comparados aos pacientes normoalbuminmicos. Portanto, os mecanismos adaptativos para preservar o pool de albumina esto intactos nestes pacientes, e o aumento do catabolismo no responsvel pela hipoalbuminemia28. Por ltimo, na presena de perdas exgenas de albumina ou nveis sricos reduzidos, ocorre um aumento na sua taxa de sntese. No estudo de Kaysen et al.28 referido anteriormente, a anlise da cintica da albumina mostrou que pacientes normoalbuminmicos em hemodilise apresentavam uma taxa de sntese de albumina similar quela observada em indivduos saudveis. No entanto, os pacientes hipoalbuminmicos apresentavam uma taxa de sntese inapropriadamente reduzida, mesmo com o aumento da perda da albumina no dialisato. Assim, a reduo na sntese parece ser a mais importante causa de hipoalbuminemia nesta populao. Trs processos independentes tm sido implicados na supresso da sntese de albumina em pacientes em hemodilise: a acidose metablica, a ingesto protica insuficiente e a inflamao.

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A acidose metablica tem sido associada reduo da sntese de albumina em humanos. De fato, um estudo prospectivo e controlado, realizado com 36 pacientes em hemodilise durante 16 semanas, mostrou que ocorre uma melhora nas concentraes sricas de albumina, quando h uma correo parcial da acidose31. Alguns trabalhos, inclusive, tm mostrado uma correlao direta entre bicarbonato e albumina srica. Entretanto, no se pode afirmar que esta correo, isoladamente, seja o fator responsvel pela melhora observada3,28. A reduo da disponibilidade de aminocidos tambm tem sido bem aceita como causa da hipoalbuminemia em pacientes em hemodilise. Vrios estudos tm encontrado correlao positiva entre as concentraes sricas de albumina e o Equivalente Protico do Aparecimento de Nitrognio (PNA), ou anteriormente denominado Protein Catabolic Rate, considerado um mtodo preciso de avaliao da ingesto protica estimada pela gerao de uria5,27. Corroborando esses dados, Kaysen et al.4 mostraram, por meio de um estudo longitudinal, que o PNA um determinante independente dos nveis sricos de albumina. Entretanto, tem sido sugerido que em pacientes em hemodilise a reteno de nitrognio dependente da ingesto energtica. Uma ingesto energtica insuficiente leva a um balano nitrogenado negativo, ainda que na vigncia de uma oferta protica adequada, enquanto que uma oferta elevada de energia aumenta a utilizao protica, proporcionando um balano nitrogenado neutro a positivo32. Alm disso, no raro, processos inflamatrios e/ou infecciosos acometem os pacientes em terapia hemodialtica crnica. O processo inflamatrio na insuficincia renal crnica parece estar associado falncia renal per se, bem como ao procedimento dialtico e s intervenes mdicas e complicaes. Todavia, a origem da inflamao permanece, ainda, no totalmente elucidada5. O que j est bem estabelecido que, nestas situaes, citocinas pr-inflamatrias so liberadas, e h evidncias de que as membranas

bioimcompatveis possam ser uma das causas de ativao dessas citocinas33. As principais citocinas envolvidas no processo de resposta inflamatria so a interleucina-1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral- (TNF-), chamadas de iniciadoras bsicas do processo. Estas duas citocinas ativam uma cascata complexa, envolvendo mais de 20 outras citocinas, alm dos sistemas de coagulao e do complemento. As citocinas estimulam ou inibem a sntese de protenas de fase aguda que, quando dosadas no soro, so utilizadas como marcadores inflamatrios. A interleucina-6 (IL-6), que produzida em resposta ao da IL-1 e/ou ao do TNF-, estimula, no fgado, a sntese de algumas protenas e, paralelamente, inibe a sntese de outras tantas. Por isso, essas protenas so denominadas, respectivamente, protenas de fase aguda positivas e negativas da resposta inflamatria34. Particularmente no fgado, a IL-6 induz a sntese de algumas protenas como a -1 glicoprotena, a amilide srica A e a protena C-reativa (PCR), e inibe a sntese de outras protenas como a transferrina e a albumina27. Os marcadores de resposta inflamatria mais sensveis so o elevado nvel srico de PCR e o reduzido nvel srico de albumina35. Pesquisas que avaliaram as concentraes sricas de PCR em pacientes mantidos em programa crnico de hemodilise, mostraram que 32% a 53% destes pacientes apresentavam valores anormalmente elevados desta protena3,36. Kaysen et al.27 mediram durante trs meses consecutivos as concentraes sricas de PCR e albumina de 115 pacientes em hemodilise crnica, e encontraram correlaes negativas entre a PCR e a albumina. Esses mesmos autores, em 2000, realizaram um trabalho tambm em hemodilise, para analisar a variabilidade dessas protenas em relao ao tempo; os resultados e mostraram que a resposta de fase aguda parece ser intermitente, e no uma condio permanente nesta populao. O estudo de Kaysen et al. 27 , citado anteriormente, mostra ainda que a combinao de inflamao e ingesto protica insuficiente leva

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a uma reduo significante nas concentraes sricas da albumina, j que foram encontradas uma correlao negativa entre PCR e albumina e uma correlao positiva entre PNA e albumina. Ainda neste trabalho, foi mostrado que, na presena de concentraes sricas de PCR elevadas, as concentraes de albumina eram baixas, independentemente dos valores do PNA; alm disso, chamou a ateno o fato de que os valores de albumina srica abaixo de 3,5g/dL ocorressem apenas quando as concentraes de PCR estavam elevadas. Esses autores concluem que a PCR e o PNA so determinantes das concentraes sricas de albumina nesta populao, mas que a resposta inflamatria tem um impacto ainda mais importante. Recentemente, Kaysen et al.37 estudaram os efeitos da PCR e do PNA nas concentraes sricas de albumina de 364 pacientes em hemodilise, durante seis meses consecutivos, e observaram que uma elevada ingesto de protenas pode atenuar os efeitos da inflamao sobre os nveis de albumina; concluram que a resposta inflamatria e a ingesto protica exercem efeitos competidores sobre as concentraes de albumina nesta populao. Outro estudo recente de investigao da albumina como marcador de estado nutricional na populao em hemodilise, selecionou 40 pacientes clinicamente estveis, com concentraes sricas normais de PCR e funo heptica normal38. A albumina srica foi mensurada pela tcnica da imunoturbidimetria e, nestes pacientes em hemodilise sem sinais de inflamao, a concentrao mdia de albumina srica foi de 4,30,3g/dL no grupo de pacientes eutrficos; surpreendentemente, no grupo de pacientes distrficos, com desnutrio leve/moderada segundo a avaliao global subjetiva, os valores de albumina srica foram semelhantes ao dos pacientes eutrficos, sendo 4,00,5g/dL, ou seja, dentro do limite de normalidade (entre 3,5g/dL e 5,0g/dL). Apenas 2 pacientes desnutridos apresentaram concentraes de albumina srica inferiores a 3,5g/dL. Este estudo mostrou

uma baixa sensibilidade da albumina na identificao da desnutrio em grau leve a moderada, sugerindo que os efeitos da desnutrio em fases mais precoces sobre os nveis sricos de albumina so pequenos. Sendo assim, o uso exclusivo da albumina srica como marcador de desnutrio nesta populao pode no ser capaz de identificar a desnutrio e, portanto, protelar uma interveno nutricional precoce. A resposta inflamatria implica numa complexa associao de efeitos fisiolgicos, imunolgicos e metablicos34. Dependendo da durao e da intensidade, este processo pode promover uma reduo da massa corporal magra, o que, conseqentemente, pode levar desnutrio35. De fato, Stenvinkel et al.39 sugeriram que h pelo menos dois tipos distintos de desnutrio na populao em hemodilise: o tipo 1, que estaria associado sndrome urmica per se, e que se apresenta na ausncia de co-morbidades importantes, em que nveis elevados de citocinas no esto presentes, caracterizando-se por uma modesta reduo nos nveis sricos de albumina, neste caso, causada por ingestes energtica e protica insuficientes; e o tipo 2, com a presena de co-morbidades significativas e resposta inflamatria evidenciada pelos nveis sricos elevados de citocinas pr-inflamatrias e PCR. Esses autores recomendam que a diferenciao entre o tipo 1 e o tipo 2 deve ser feita para direcionar uma conduta de acordo com as caractersticas clnicas de cada tipo de desnutrio. Entretanto, eles chamam a ateno para o fato de ocorrer, eventualmente, uma sobreposio desses dois tipos de desnutrio denominada de tipo misto, a qual pode ser encontrada em muitos dos pacientes em hemodilise. Esta nova forma de classificao do estado nutricional de pacientes em hemodilise vem sendo adotada por outros autores e, alm disso, protocolos tm sido desenvolvidos na tentativa de propiciar melhores benefcios em resposta s intervenes nutricionais40. O valor prognstico e/ou diagnstico da albumina srica em pacientes submetidos

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hemodilise atualmente o foco de discusses, j que as suas concentraes podem sofrer influncias de uma gama de condies clnicas e nutricionais9. J est bem estabelecida que a hipoalbuminemia um importante determinante da morbidade e mortalidade em pacientes com insuficincia renal crnica6. No entanto, at o momento, no h evidncias de que a correo dos seus nveis sricos possa melhorar a sobrevida dos pacientes em hemodilise.

3. Qureshi AR, Alvestrand A, Danielsson A, DivinoFilho JC, Gutierrez A, Lindholm B, et al. Factors predicting malnutrition in hemodialysis patients: A cross-sectional study. Kidney Int 1998; 53:773-82. 4. Kaysen GA. Malnutrition and the acute-phase reaction in dialysis patients how to measure and how to distinguish. Nephrol Dial Transpl 2000; 15:1521-4. 5. Yeun JY, Kaysen GA. Factors influecing serum albumin in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 32(6) Suppl. 4:118-25. 6. Lowrie EG, Huang WH, Lew NL. Death risk predictors

CONCLUSO Vrias condies tm sido implicadas com o metabolismo da albumina nos pacientes com insuficincia renal crnica e em terapia crnica de hemodilise. Estas condies, independentemente, refletem-se nas concentraes plasmticas de albumina. Portanto, na avaliao do estado nutricional dessa populao, a medida da albumina srica deve ser considerada somente frente a uma avaliao das condies que possam alterar seus nveis sricos, como a ingesto alimentar, a hipervolemia, a acidose metablica e o estado inflamatrio. Apesar de a albumina ter sido, at o momento, o parmetro mais comumente utilizado como marcador do estado nutricional dos pacientes em hemodilise, esta protena plasmtica no deve ser utilizada como critrio isolado para este fim. Fica evidente, portanto, a necessidade de associ-la a outros indicadores nutricionais, tais como antropometria, composio corporal, consumo alimentar e avaliao global subjetiva, para uma avaliao fidedigna do estado nutricional desta populao.

among peritoneal dialysis and hemodialysis patients: a preliminary comparison. Am J Kidney Dis 1995; 26(1):220-8. 7. Neyra NR, Hakim RM, Shyr Y, Ikizler TA. Serum transferrin and serum prealbumin are early predictors of serum albumin in chronic hemodialysis patients. J Ren Nutr 2000; 10(4): 184-90. 8. Kaysen GA, Dubin JA, Mller HG, Rosales LM, Levin NW, Hemo Stydy Group. The acute-phase response varies with time and predicts serum albumin levels in hemodialysis patients. Kidney Int 2000; 54:346-52. 9. Ancell H. Course of lectures on the physiology and pathology of the blood and the other animal fluids. Lancet 1839-1840; 1:222-31. 10. Kaysen GA. Why measure serum albumin levels? J Renal Nutr 2002; 12(3):148-50. 11. Doweiko JP, Nompleggi DJ. Role of albumin in human physiology and pathophysiology. JPEN 1991; 15(2):207-11. 12. Whicher J, Spence C. When is serum albumin worth measuring? Ann Clin Biochem 1987; 24:572-80. 13. Peters T. Serum albumin: Recent progress in the understanding of its structure and biosynthesis. Clin Che 1977; 23:5-12. 14. Hill PG. The measurement of albumin in serum and plasma. Ann Clin Biochem 1985; 22:565-78. 15. Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS. Albumin synthesis. N Engl J Med 1972; 286(14):748-50.

REFERNCIAS
1. Hakim RM, Levin N. Malnutrition in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1993; 21(2):125-37. 2. Marckmann P. Nutritional status of patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. Clin Nephrol 1998; 29(2):75-8.

Rev. Nutr., Campinas, 17(3):339-349, jul./set., 2004

Revista de Nutrio

348

N.S.J. SANTOS et al.

16. Dionigi R, Cremaschi RE, Jemos V, Dominioni L, Monico R. Nutritional assessment and severity of illness classification systems: a critical review on their clinical relevance. World J Surg 1986; 10:2-11. 17. Flaim KE, Kutson SM, Lloyd CD. Direct effect of insulin on albumin gene expression in primary cultures of rat hepatocytes. J Am Physiol Soc 1985; 9:429-32. 18. Princen JMG, Mal-Basks GRB, Yap SH. Restoration effects of glucose refeeding on reduced synthesis of albumin and total protein on disaggregated polyribosomes in liver of starved rats: evidence of post-transcriptional control mechanism. Ann Nutr Metab 1983; 27:182-93. 19. Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS. Extra vascular albumin. N Engl J Med 1979; 301(9): 497-8. 20. Webster D. A study of the intervention of bromcresol green with isolated globulin fractions. Clin Chim Acta 1974; 53:109-15. 21. Spencer K, Price CP. Kinetic immunoturbidimetry: the estimation of albumin. Clin Chim Acta 1979; 95:263-76. 22. Bottoni A, Oliveira GPC, Ferrini MT, Waitzberg DL. Avaliao nutricional: exames laboratoriais. In: Waitzberg DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. So Paulo: Atheneu; 2001. p.279-94. 23. Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, Wolman SL, Stewart S, Whitewell J, et al. Nutritional assessment: a comparison of clinical judgment and objective measurements. N Engl J Med 1982; 306(16): 969-72. 24. James WP, Hay AM. Albumin metabolism: Effect of the nutritional state and the dietary protein intake. J Clin Invest 1968; 47:1958-72. 25. Wolfson M. Use of nutritional suplements in dialysis patients. Semin Dial 1992; 5:280-90. 26. Eustace JA, Coresh L, Kutchey C, Te Pl, Gimenez LF, Scheel PJ, et al. Randomized double-blind trial of oral essential amoni acids for dialyzis-associated hypoalbuminemia. Kidney Int 2000; 57:2527-38.

27. Kaysen GA, Stevenson FT, Depner TA. Determinants of albumin concentration in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1997; 29(5):658-68. 28. Kaysen GA, Rathore V, Shearer GC, Depner TA. Metabolisms of hypoalbuminemia in hemodialysis patients. Kidney Int 1995; 48:510-6. 29. Jones CH, Akbani H, Croft DC, Worth DP. The relationship between serum albumin and hydration status in hemodialysis patients. J Renal Nutr 2002; 12(4):209-12. 30. Kaplan AA, Halley SE, Lapkin RA, Craeber CW. Dialisate protein losses with bleach processed polysulphone dializers. Kidney Int 1995; 47:573-8. 31. Brady JP, Hasbargen JA. Correction of metabolic acidosis and its effects on albumin in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31:35-40. 32. Slomowitz LA, Monteon FF, Grosuenor M, Laidlan AS, Kopple JD. Effect of energy intake on nutritional status in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1989; 35:704-11. 33. Parker III TF, Wingard RL, Husni L, Ikizler TA, Parker RA, RM. Effect of the membrane biocompatibility on nutritional parameters in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996; 49:551-6. 34. Bistrian BR. Role of the systemic inflammatory response syndrome in the development of protein-calorie malnutrition in ESRD. Am J Kidney Dis 1998; 32(6 Suppl. 4):113-7. 35. Bistrian BR, Mccowen KC, Chan S. Protein-energy malnutrition in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1999; 33:172-5. 36. Stenvinkel P, Heimbrger O, Paultre F, Diczfalusy U, Wang T, Berglund L, et al. Strong association between malnutrition, inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int 1999; 55:1899-911. 37. Kaysen GA, Chertow GM, Adhikarla R, Young B, Ronco C, Levin NW. Inflammation and dietary protein intake exert competing effects on serum albumin and creatinine in hemodialysis patients. Kidney Int 2001; 60:333-40.

Revista de Nutrio

Rev. Nutr., Campinas, 17(3):339-349, jul./set., 2004

ALBUMINA SRICA NA HEMODILISE | 349

38. Santos NSJ, Draibe SA, Kamimura MA, Canziani MEF, Cendoroglo M, Gabriel Jr A, et al. Is serum albumin a marker of nutritional status in hemodialysis patients without evidence of inflammation? Artif Org 2003; 27:681-6. 39. Stenvinkel P, Heimbrger O, Lindholm B, Kaysen GA, Bergstrm J. Are there two types of malnutrition in chronic renal failure? Evidence for relationships between malnutrition, inflammation

and atherosclerosis (MIA syndrome). Nephrol Dial Transplant 2000; 15:953-60. 40. OKeefe A, Daigle NW. A new approach to classifying malnutrition in the hemodialysis patient. J Renal Nutr 2002; 12(4):248-55.

Recebido para publicao em 21 de janeiro e aceito em 1 de setembro de 2003.

Rev. Nutr., Campinas, 17(3):339-349, jul./set., 2004

Revista de Nutrio