1ese de uouLorado

A LS18A1LClA uL SAuL uA lAMlLlA L SuA 8CCS1A

uL (8L) LS18u1u8AC uC MCuLLC ASSlS1LnClAL uC SuS
A L8SLC1lvA uL CuLM MCLuA SuA CL8AClCnALlZAC
LsLela Marcla Saralva Campos
rea de ConcenLrao
2007 ollLlca lane[amenLo e AdmlnlsLrao em Saude
CrlenLador 8uben Arau[o de MaLLos
l
unlvL8SluAuL uC LS1AuC uC 8lC uL !AnLl8C
lnS1l1u1C uL MLulClnA SCClAL
A LsLraLegla de Saude da lamllla e sua proposLa de (8e)esLruLurao do
Modelo AsslsLenclal do SuS
A perspecLlva de quem molda sua operaclonallzao
LsLela Mrcla Saralva Campos
1ese apresenLada como requlslLo parclal
obLeno do LlLulo de uouLor em Saude
ColeLlva rea de concenLrao em
ollLlca lane[amenLo e AdmlnlsLrao
em Saude lnsLlLuLo de Medlclna Soclal
da unlversldade do LsLado do 8lo de
!anelro
CrlenLador rof ur 8uben Arau[o de MaLLos
8lo de !anelro
Abrll 2007
ll
ALunC LS1LLA MA8ClA SA8AlvA CAMCS
1lLulo da 1ese A LsLraLegla de Saude da lamllla e sua proposLa de
(8e)esLruLurao do Modelo AsslsLenclal do SuS
A perspecLlva de quem molda sua operaclonallzao
Aprovada em 20 de abrll de 2007
rof ur 8uben de Arau[o MaLos (orlenLador)
lMSuL8!
rof ur Marla 8lzonelde negrelros de Arau[o
SLSMC
rof ur Marla 1eresa 8usLamanLe 1elxelra
laculdade de Medlclna/nA1LS/ul!l
rof ur Sulamls ualn
lMSuL8!
rof ur 8osngela CaeLano
lMSuL8!
lll
CA1ALCCAC nA lCn1L
uL8!/8LuLS Sl8luS/C8C
C198 Campos LsLela Mrcla Saralva
A esLraLegla de saude da famllla e sua proposLa de (re) esLruLurao do
modelo asslsLenclal do SuS a perspecLlva de quem molda sua operaclonallzao /
LsLela Mrcla Saralva Campos 2007
297f
CrlenLador 8uben Arau[o de MaLLos
1ese (douLorado) unlversldade do LsLado do 8lo de !anelro lnsLlLuLo de
Medlclna Soclal
1 rograma Saude da lamllla (8rasll) 1eses 2 SlsLema nlco de Saude
(8rasll) 1eses 3 Servlos de saude Avallao 1eses 4 Servlos de saude
lane[amenLo 1eses l MaLLos 8uben Arau[o de 1937 llunlversldade do LsLado
do 8lo de !anelro lnsLlLuLo de Medlclna Soclal lll 1lLulo
Cuu
6143923(81)
* lamlly PealLh Care SLraLegy and lLs proposal Lo (8e)sLrucLure Lhe SuS Care Model 1he
perspecLlve of Lhose who shape lLs operaLlonallzaLlon
lv
uLulCA1C8lA
Aos proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla
dos munlclplos brasllelros agenLes de mudana do
processo de reesLruLurao do modelo asslsLenclal do SuS
v
AC8AuLClMLn1CS
Ao professor 8uben MaLLos pela oporLunldade do convlvlo fraLerno e da
orlenLao sempre lnsLlganLe pelos comenLrlos preclosos pelas provocaes
oporLunas L prlnclpalmenLe pela conflana e llberdade de Ler me delxado Lrllhar os
camlnhos do conheclmenLo de modo respelLoso e paclenLe
Aos professores kenneLh Camargo 1ullo lranco Marla 1eresa 8usLamanLe
pelas vallosas sugesLes no momenLo da quallflcao
A Loda famllla do lnsLlLuLo de Medlclna Soclal na pessoa de cada mesLre pela
vocao serenldade compeLncla e ldeallsmo com que ulLrapassam as fronLelras do
conheclmenLo conLrlbulndo para os avanos do campo da Saude e da formao de seus
proflsslonals
Aos funclonrlos da secreLarla do lMS e especlalmenLe a Marclnha que Lo
pronLamenLe a[udaram a ordenar essa eLapa de mlnha formao acadmlca
As querldas amlgas lrms de anLlgos aLuals e fuLuros sonhos e conqulsLas 1elLa e
neuza Lssa vlLrla Lambem e nCSSA vamos adlanLe
A grande mesLra amlga parcelra e Lorcedora das mlnhas e das nossas
(nA1LS/ul!l) conqulsLas rofa Sulamls ualn
A amlga !oy anagldes com quem parLllho dlversos lnLeresses comuns enLre os
quals a LemLlca desse esLudo
Ao rof Mrclo Alves parcelro do coLldlano pela culdadosa aLeno na anllse
dos produLos parclals desse Lrabalho
Aos proflsslonals das equlpes da unldade de Saude da lamllla campo de
lnvesLlgao e aprendlzagem por aLenderem ao convlLe parLllhando comlgo essa
pesqulsa
A equlpe do nA1LS/ul!l pelo apolo lncondlclonal pelas demonsLraes de
carlnho e solldarledade razer em Llos [unLos no Lrabalho e na vlda
L com mulLo afeLo a lrls aulo e AnlLa mlnhas rlquezas pelo esLlmulo e
conflana na cerLeza da superao dessa eLapa
vl
8LSuMC
CAMCS LMS A LsLraLegla de Saude da lamllla e sua proposLa de
(8e)esLruLurao do Modelo AsslsLenclal do SuS A perspecLlva de quem molda
sua operaclonallzao 8lo de !anelro 2007 206 p 1ese (uouLorado em Saude
ColeLlva) lnsLlLuLo de Medlclna Soclal unlversldade do LsLado do 8lo de !anelro
C olhar reflexlvo sobre a lmplemenLao de programas/pro[eLos de saude pressupe a
elucldao dos modos pelos quals ocorrem as conexes enLre a formulao e suas
dlreLrlzes e a operaclonallzao nos servlos de saude orLanLo o presenLe esLudo
cenLra seu olhar lnvesLlgaLlvo em quesLes da dlmenso avallaLlva volLadas para o
plane[amenLo e gesLo de slsLema local de saude asslm como para a produo de
Lecnologlas de plane[amenLo e avallao em saude CenLrado na ALeno 8slca
especlalmenLe no rograma de Saude da lamllla (Sl) o esLudo buscou anallsar Lal
esLraLegla levando em conslderao as quaLro grandes dlmenses de reesLruLurao
preesLabelecldas
pelo MS (re)esLruLurao do modelo asslsLenclal do SuS (re)esLruLurao
da demanda para os ouLros nlvels do slsLema (re)esLruLurao dos processos de Lrabalho
e das prLlcas em saude e (re)esLruLurao dos gasLos no modelo asslsLenclal do SuS
C Lrabalho deflne as dlmenses de (re)esLruLurao do modelo asslsLenclal e dos
processos de Lrabalho e das prLlcas em saude como ob[eLo de esLudo ara LanLo
prope lnlclalmenLe compreender o conLexLo que molda a operaclonallzao do Sl
para perceber a dlnmlca que se coloca reproduo ou reesLruLurao da esLruLura
1omando como referenclal o modelo de LsLraLlflcao do AgenLe de Clddens (1984)
buscamos aLraves de enLrevlsLas com os proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla
perceber a compreenso Lerlca e a narraLlva das prLlcas sobre alguns pressuposLos
bslcos aponLados pelo MS como poLenclallzadores da capacldade de reesLruLurao do
Sl e que so por eles operaclonallzados no coLldlano de suas prLlcas Cs proflsslonals
das equlpes esLudadas se ldenLlflcam como agenLes de mudana L sendo agenLes desLe
processo de reesLruLurao sofrem lnfluencla da esLruLura soclal (Sl e seus prlnclplos)
como Lambem a lnfluenclam enquanLo su[elLos que nela operam lol posslvel mapear
um cenrlo de lmplanLao e um unlverso basLanLe slgnlflcaLlvo de necessldades que
chamamos de necessldades cognlLlvas" aspecLos que se lnLeragem lnfluenclando na
capacldade ou no de reesLruLurao do Sl Lm relao capacldade de
(re)esLruLurao do modelo asslsLenclal do SuS o momenLo e de Lranslo enLre
modelos asslsLenclals lnlclando um processo alnda que Llmldo de mudana de
enfoque da abordagem curaLlva para uma abordagem que Lende alnda que fragmenLada
a proplclar uma asslsLncla lnLegral lncorporando oferLa de aes curaLlvas aes
programLlcas em consLruo 8arrelras esLruLurals que se locallzam no espao da
culLura lnsLlLuclonal de organlzao dos servlos e consequenLemenLe dos SlsLemas
Locals de Saude Lambem dlflculLam a reesLruLurao sob a perspecLlva do modelo
asslsLenclal A capacldade de reesLruLurao dos processos de Lrabalho e das prLlcas em
saude parece ser lnclplenLe no conLexLo das equlpes esLudadas A culLura organlzaclonal
dos servlos a experlncla acumulada dos proflsslonals em unldades organlzadas de
forma Lradlclonal assoclada a processos lnclplenLes de educao permanenLe dlflculLam
a apreenso de novas prLlcas poLenclallzadoras de um processo de Lrabalho que
con[uguem o desenvolvlmenLo comparLllhado de pro[eLos LerapuLlcos lnLegrals asslm
como de mecanlsmos gerenclals ordenados sob o enfoque do plane[amenLo
esLraLeglcoslLuaclonal
Mesmo clenLes da complexldade que envolve os processos de reesLruLurao de modelos
vll
asslsLenclals em saude parLlmos da premlssa de que a capacldade de reesLruLurao
proposLa pela Saude da lamllla e posslvel porque vlsa a mudana no modelo de
produo da saude o qual e deflnldo pelos mecanlsmos de gesLo mas Lambem pelo
modo com os proflsslonals de saude operam no coLldlano seus processos de Lrabalho
arLlndo desse pressuposLo o presenLe esLudo opLou em Lomar como ob[eLo de anllse o
coLldlano dos processos de Lrabalho dos proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla
num prlmelro momenLo o esLudo buscou compreender o conLexLo que molda e
condlclona a produo da saude ldenLlflcando a compreenso Lerlca e a narraLlva da
prLlca dos su[elLos que operam no Sl no coLldlano
C segundo momenLo do esLudo resulLou do prlmelro quando fol evldenclada a ausncla
nos processos de Lrabalho das equlpes de um racloclnlo programLlco que as orlenLasse
na organlzao da oferLa de aes de saude s suas populaes adscrlLas dlreclonando
para a abordagem das necessldades em saude conLrlbulndo no reordenamenLo das
prLlcas con[ugando as capacldades de Lrabalho poLenclal e real das equlpes Sendo
asslm fol desenvolvlda uma proposLa de programao em saude ancorada no
pressuposLo cenLral da programao ou se[a no coLldlano das equlpes de Saude da
lamllla Crdenada pelas operaes dlagnsLlca e normaLlva a proposLa Lrabalhou com a
anallse das coberLuras de produo ldeal (normaLlva) 8eal (quanLlLaLlvo de
procedlmenLos reallzados pelo proflsslonal duranLe um deLermlnado espao de Lempo
oflclalmenLe lnformada) e oLenclal (Semana 1lplca de produo plane[ada)
alavras chave plane[amenLo e programao em saude aLeno bslca Saude da
lamllla pollLlca de saude slsLema local de saude
vlll
A8S18AC1
CAMCS LMS lamlly PealLh Care SLraLegy and lLs proposal Lo (8e)sLrucLure
Lhe SuS Care Model 1he perspecLlve of Lhose who shape lLs operaLlonallzaLlon 8lo
de !anelro 2007 206 p 1hesls (uocLoraLe ln CollecLlve PealLh) lnsLlLuLo de Medlclna
Soclal unlversldade do LsLado do 8lo de !anelro
8eflecLlng on Lhe lmplemenLaLlon of healLh care programs/pro[ecLs lmplles clarlfylng
whaL Lhe connecLlons are beLween Lhelr formulaLlon and guldellnes and Lhelr
operaLlonallzaLlon ln healLh care servlces 1herefore Lhls sLudy concenLraLed lLs
lnvesLlgaLlon on assesslng Lhe plannlng and managemenL of local healLh care sysLems as
well as on Lhe producLlon of plannlng and healLh care assessmenL Lechnologles
CenLered on 8aslc Care especlally Lhe lamlly PealLh rogram (Sl) Lhe sLudy soughL
Lo analyze Lhls sLraLegy by Laklng lnLo conslderaLlon Lhe four maln dlmenslons of
resLrucLurlng LhaL were preesLabllshed by Lhe MlnlsLry of PealLh (MS) (re) sLrucLurlng
of Lhe SuS care model (re)sLrucLurlng of demand for oLher levels ln Lhe sysLem
(re)sLrucLurlng of Lhe work processes and healLh care pracLlces and (re)sLrucLurlng of
expenses of Lhe SuS care model
1he sLudy deflnes Lhe dlmenslons of (re)sLrucLurlng of Lhe care model and work
processes and healLh care pracLlces llke Lhose of Lhe ob[ecL under sLudy lor Lhls
purpose lL flrsL examlnes Lhe conLexL LhaL shapes and condlLlons Lhe operaLlonallzaLlon
of Lhe Sl Lo undersLand Lhe dynamlcs LhaL are presenLed reproducLlon or resLrucLurlng
of Lhe sLrucLure 1aklng Cldden's SLraLlflcaLlon Model of Lhe AgenL (1984) as a
reference we soughL Lhrough lnLervlews wlLh professlonals from Lhe lamlly PealLh
Leams Lo undersLand Lhe LheoreLlcal and narraLlve comprehenslon of pracLlces abouL
some baslc supposlLlons ldenLlfled by Lhe MS as poLenLlallzers of Lhe ablllLy Lo
resLrucLure Lhe Sl and whlch are operaLlonallzed by Lhem ln Lhelr dayLoday pracLlce
1he professlonals ln Lhe Leams sLudled see Lhemselves as agenLs of change And belng
agenLs of Lhls resLrucLurlng process Lhey are lnfluenced by Lhe soclal sLrucLure (Sl and
lLs prlnclples) as well as lnfluenclng lL slnce Lhey are sub[ecLs acLlng Lhereln lL was
posslble Lo map ouL a scenarlo of lmplemenLaLlon and a meanlngful unlverse of needs
LhaL we call cognlLlve needs" aspecLs LhaL lnLeracL lnfluenclng Lhe capaclLy or lack
Lhereof Lo resLrucLure Lhe Sl
ln relaLlon Lo Lhe capaclLy Lo (re)sLrucLure Lhe SuS model of care Lhls ls a Llme of
LranslLlon beLween care models ln whlch a process albelL a Llmld one ls arlslng Lo
remove Lhe cenLer of aLLenLlon from a curaLlve approach Lowards an approach LhaL seeks
albelL ln a fragmenLed manner Lo provlde lnLegral care lncorporaLlng programmaLlc
acLlons belng consLrucLed Lo Lhe sLlll predomlnanL curaLlve acLlons provlded SLrucLural
barrlers locaLed ln Lhe lnsLlLuLlonal culLure of Lhe organlzaLlon of servlces and
consequenLly of Lhe Local PealLh Care SysLems also hlnder resLrucLurlng from Lhe
perspecLlve of Lhe care model 1he capaclLy Lo resLrucLure Lhe work processes and Lhe
healLh care pracLlces appears Lo be more lnclplenL and less vlslble ln Lhe conLexL of Lhe
Leams sLudled 1he organlzaLlonal culLure of Lhe servlces and Lhe accumulaLed
experlence of professlonals ln unlLs organlzed ln a LradlLlonal manner assoclaLed wlLh
lnclplenL processes of permanenL educaLlon make lL dlfflculL Lo undersLand new
pracLlces LhaL poLenLlallze a work process LhaL presenLs shared developmenL of lnLegral
LherapeuLlc pro[ecLs as well as managemenL mechanlsms arranged uslng sLraLeglcslLuaLlonal
plannlng
Lven belng aware of Lhe complexlLy lnvolvlng Lhe processes of resLrucLurlng healLh care
models we begln wlLh Lhe assumpLlon LhaL Lhe capaclLy for resLrucLurlng as proposed by
lamlly PealLh ls posslble because lL seeks Lo change Lhe healLh care producLlon model
lx
whlch ls deflned by Lhe managemenL meLhods buL also by Lhe way healLh professlonals
perform Lhelr dayLoday work processes SLarLlng wlLh Lhls assumpLlon Lhls sLudy
chose Lo analyze Lhe dayLoday work processes of Lhe lamlly PealLh Leam
professlonals AL flrsL Lhe sLudy soughL Lo undersLand Lhe conLexL LhaL shapes and
condlLlons Lhe producLlon of healLh ldenLlfylng LheoreLlcal comprehenslon and Lhe
narraLlve of Lhe pracLlce of sub[ecLs LhaL work ln Lhe lamlly PealLh rogram on a dayLoday
basls
1he second parL of Lhe sLudy resulLed from Lhe flrsL when lL became clear LhaL Lhere was
an absence of programmaLlc Lhlnklng ln Lhe Leams' work processes LhaL would gulde
Lhem ln Lhe organlzaLlon of healLh care acLlons provlded Lo Lhelr covered populaLlons
1hls Lhlnklng would be dlrecLed Lowards deallng wlLh healLh needs conLrlbuLlng Lo
reorder Lhe pracLlces [olnlng Lhe poLenLlal and real work ablllLles of Lhe Leams 1hus for
healLh care programmlng proposal was developed 1hls proposal ls anchored ln Lhe
cenLral assumpLlon of programmlng LhaL ls ln Lhe dayLoday work of Lhe lamlly
PealLh Leams Crdered by dlagnosLlc and normaLlve operaLlons Lhe proposal worked
wlLh Lhe analysls of coverage of ldeal producLlon (normaLlve) and 8eal producLlon
(quanLlLy of procedures carrled ouL by Lhe professlonal durlng a glven perlod of Llme
offlclally lnformed) and oLenLlal producLlon (1yplcal Week of planned producLlon)
keywords PealLh care plannlng and programmlng baslc care lamlly PealLh healLh
pollcy local healLh care sysLem
x
LlS1A uL A88LvlA1u8AS
ACS AgenLe ComunlLrlo de Saude
AlS Aes lnLegradas de Saude
AS ALeno rlmrla Saude
CAs Calxas de AposenLadorlas e enses
CLnuLS CenLro de LsLudos do uesenvolvlmenLo
CS CenLro anAmerlcano em Saude
CLAL Comlsso Lconmlca para Amerlca LaLlna e Carlbe
CL8LS CenLro 8rasllelro de LsLudos em Saude
ClS Comlsso lnLerlnsLlLuclonal de Saude
C8lS Comlsso 8eglonal lnLerlnsLlLuclonal de Saude
CLlS Comlsso Local lnLerlnsLlLuclonal de Saude
Cl1 Comlsso lnLergesLora 1rlparLlLe
Cl8 Comlsso lnLergesLores 8lparLlLe
CCnAS Conselho naclonal de AdmlnlsLrao da Saude revldenclrla
CCnASS Conselho naclonal de SecreLrlos LsLaduals de Saude
CCnASLMS Conselho naclonal de SecreLrlos Munlclpals de Saude
LqSl Lqulpe de Saude da lamllla
LSl LsLraLegla Saude da lamllla
lAS lundo de Apolo ao uesenvolvlmenLo Soclal
lAs lnsLlLuLos de AposenLadorlas e enses
lnS lnsLlLuLo naclonal da revldncla Soclal
lnAMS lnsLlLuLo naclonal de AsslsLncla Medlca da revldncla Soclal
LCS Lel Crgnlca da Saude
MAS MlnlsLerlo da revldncla e AsslsLncla Soclal
MS MlnlsLerlo da Saude
nA1LS nucleo de Assessorla 1relnamenLo e LsLudos em Saude
nC8 norma Cperaclonal 8slca
CAS Crganlzao anamerlcana de Saude
CMS Crganlzao Mundlal de Saude
LS lane[amenLo LsLraLeglco SlLuaclonal
8C8u8AL rograma de AsslsLncla ao 1rabalhador 8ural
8CLSl rograma de Lxpanso de Saude da lamllla
lASS rograma de lnLerlorlzao das Aes de Saude e SaneamenLo
A lano de ronLa Ao
A8 lso de ALeno 8slca
xl
ACS rograma de AgenLes ComunlLrlos de Saude
Sl rograma de Saude da lamllla
8LlC8SuS ro[eLo de 8eforo 8eorganlzao do SuS
SAS SecreLarla de ALeno Saude
SLS SecreLarla LsLadual de Saude
SLS/MC SecreLarla LsLadual de Saude de Mlnas Cerals
SlAA SlsLema de lnformao de rea de Abrangncla
SlCA8 SlsLema de CerenclamenLo ALeno 8slca
SlSvAn SlsLema de vlgllncla AllmenLar e nuLrlclonal
SlA/SuS SlsLema de lnformao AmbulaLorlal do SuS
SlP/SuS SlsLema de lnformao PosplLalar do SuS
SlLCS SlsLemas Locals de Saude
SSSuA/!l SecreLarla de Saude SaneamenLo e uesenvolvlmenLo AmblenLal !ulz de
lora
SuuS SlsLema unlflcado e uescenLrallzado de Saude
SuS SlsLema nlco de Saude
S12000 Saude para 1odos no Ano 2000
SLS Servlo Lspeclal de Saude ubllca
u8S unldade 8slca de Saude
ul!l unlversldade lederal de !ulz de lora
unlCLl lundo das naes unldas para a lnfncla
xll
LlS1A uL AnLxCS
Anexo A 8oLelro para enLrevlsLa com os proflsslonals das equlpes de Saude
da lamllla 239
Anexo 8 1ermo de ConsenLlmenLo Llvre e Lsclarecldo 242
Anexo C ALlvldades em desenvolvlmenLo documenLo Servlo de Saude da
lamllla SuS/!l ouLubro/1996 244
Anexo u 8eglonallzao da 8ede AsslsLenclal da ALeno 8slca !ulz de
lora 2003 231
Anexo L SlnLese da anallse quallLaLlva 239
Anexo l Crade de ALlvldades proposLa para a ALeno 8slca e LsLraLegla de
Saude da lamllla 271
Anexo C rogramao das Aes unldade 8slca Lqulpe A 277
Anexo P rogramao das Aes unldade 8slca Lqulpe 8 283
Anexo l 1abelas Auxlllares SlAA 293
Anexo ! Semana 1lplca Lqulpe A 294
Anexo k Semana 1lplca Lqulpe 8 296
SuM8lC
1
ln18CuuC
1
11 MoLlvao
lnlclal
1
12 locallzando o roblema A LsLraLegla de Saude da lamllla um olhar sobre seu conLexLo de
lmplanLao e
lmplemenLao
6
13 Cb[eLlvo geral
12
131 Cb[eLlvos
especlflcos
12
2 C 8CCLSSC uL 8LLS18u1u8AC" uC MCuLLC ASSlS1LnClAL uL SAuL nC 88ASlL

14
21 AspecLos hlsLrlcos da consLruo do modelo asslsLenclal de saude brasllelro
14
22 A 8eforma SanlLrla 8rasllelra a chegada do novo paradlgma ao modelo de asslsLncla
saude 18
23 Modelo AsslsLenclal as dlscusses aLuals em Lorno da concepo
23
3 A A1LnC 8lM8lA LM SAuL A LvCLuC uL uMA CCnCLC uL
C8CAnlZAC uL SlS1LMAS uL
SAuL 33
31 um olhar sobre a AS o enLendlmenLo de uma concepo aLual
33
32 A evoluo da ALeno rlmrla Saude no 8rasll
42
4 C Sl L SuAS ln1LnClCnALluAuLS
49
41 Sl um olhar sobre sua capacldade de (re) esLruLurao no mblLo do SuS
49
42 C Sl como esLraLegla (re) esLruLuranLe do modelo asslsLenclal do
SuS 33
43 C Sl como esLruLuranLe da demanda para os nlvels mals complexos do
SlsLema 61
44 C Sl como (re)esLruLuranLe dos processos de Lrabalho e das prLlcas em saude
63
43 C Sl e a reesLruLurao dos gasLos no modelo asslsLenclal de saude do
SuS 69
3 CS ulLLMAS uC LAnL!AMLn1C L 8CC8AMAC LM SAuL
74
31 Lvoluo hlsLrlcoconcelLual do plane[amenLo em saude na Amerlca
LaLlna 74
32 uma reflexo sobre as dlscusses aLuals do plane[amenLo em saude
82
33 um olhar sobre o dllema enLre plane[amenLo e programao em
saude 89
34 A rogramao no mblLo da ALeno rlmrla em Saude uma reflexo sobre o cenrlo
brasllelro de AS
a esLraLegla de Saude da lamllla
97
6 CCnSluL8A0LS
MLuC1CLCClCAS 103
61 CaracLerlsLlcas gerals do
esLudo 103
62 Cpo concelLual
107
63 Cenrlo do
esLudo
113
631 C munlclplo de !ulz de lora seu processo de munlclpallzao da saude e sua rede
asslsLenclal 113
632 C processo de lmplanLao do Sl no munlclplo
117
633 A unldade 8slca de Saude da lamllla como locus de
referncla 133
7 A CCM8LLnSC 1LC8lCA L A nA88A1lvA uA 81lCA uCS Su!Ll1CS CuL CL8AM C
Sl
134
8 uMA 81lCA uL 8CC8AMAC nC M8l1C uA SAuL uA lAMlLlA
LxL8lLnClAnuC uM 8AClCClnlC uL 8CC8AMAC
183
81 Apllcando o racloclnlo programLlco na prLlca reflexes sobre a
experlncla 193
[ para a equlpe b a planllha de clculo das capacldades dos proflsslonals de nlvel superlor"
apresenLou os
segulnLes
resulLados
203
9 CCnSluL8A0LS
llnAlS 224
10 8LlL8LnClAS
8l8LlCC8llCAS 242
1
1 ln18CuuC
11 MoLlvao lnlclal
C presenLe esLudo Lem a lnLeno de esLabelecer um olhar reflexlvo sobre a
dlmenso avallaLlva no mblLo do rograma de Saude da lamllla (Sl) C Sl
consLlLulse na esLraLegla adoLada pelo MlnlsLerlo da Saude (MS) de converso do
modelo asslsLenclal do SlsLema nlco de Saude (SuS) que vem sendo lmplemenLada
pelos slsLemas munlclpals de saude com o propslLo de conLrlbulr para a consolldao
de seus prlnclplos uessa forma o esLudo esL volLado para o plane[amenLo e gesLo de
slsLema local de saude cenLrado na aLeno bslca vlsando ao monlLoramenLo e
avallao das aes/programas lmplanLados asslm como produo de Lecnologlas de
plane[amenLo e avallao em saude
Aprofundar o conheclmenLo no campo da produo de Lecnologlas de
plane[amenLo e avallao em saude vem ao enconLro do processo de formao da auLora
e experlncla proflsslonal uma vez que nos ulLlmos anos Lenho vlvenclado
experlnclas de lmplanLao de pollLlcas e programas de saude em mblLo munlclpal e
macroreglonal com vlsLas consLruo do SuS
A experlncla da auLora Leve lnlclo em 1983 no munlclplo de !ulz de lora MC
cldade de porLe medlo slLuada na reglo sudesLe do esLado nesse ano all fol lnsLalada
a secreLarla execuLlva das Aes lnLegradas de Saude (AlS) e na sequncla a do
SlsLema unlflcado e uescenLrallzado de Saude (SuuS) com o ob[eLlvo de crlar um
espao LecnlcopollLlco de organlzao e operaclonallzao dos processos de
lmplanLao/lmplemenLao de pollLlcas e programas na rea da saude
Com a chegada do SuS o Lrabalho a parLlr de 1993 se volLou para o processo
de munlclpallzao da saude aos munlclplos da macroreglo de !ulz de lora aLraves
2
do lano lnLegrado de Lducao e Saude (lLS) C ob[eLlvo do lLS fol o de apolar o
processo de munlclpallzao da saude [unLo a um grupo de munlclplos da rea de
abrangncla da unlversldade lederal de !ulz de lora (ul!l) C pro[eLo fol elaborado e
coordenado por uma equlpe mulLlproflsslonal e lnLerlnsLlLuclonal composLa pela
ulreLorla de Aes uescenLrallzadas de Saude de ub (uAuS SLS/MC) SecreLarla
Munlclpal de Saude de !ulz de lora e ul!l A experlncla posslblllLou a parLlclpao
nos debaLes sobre o redlmenslonamenLo da rede de servlos de saude que [ enLo
prlorlzava a dlscusso sobre o nlvel de aLeno bslca na perspecLlva do aumenLo
quanLlLaLlvo e da capacldade resoluLlva das unldades 8slcas de Saude (u8S)
C Lrabalho desenvolvldo pelo lLS posslblllLou a crlao em 1996 no mblLo
da ul!l do nucleo de Assessorla 1relnamenLo e LsLudos em Saude nA1LS nucleo
acadmlco que lnLegra as faculdades da rea da saude da ul!l as secreLarlas
munlclpals de saude e as uAuS/SLS/MC de sua rea de abrangncla no
desenvolvlmenLo de esLudos pesqulsas e quallflcao de proflsslonals para o SuS
promovendo a lnLegrao enslnoservlo e Lendo como elxo de abordagem a ALeno
rlmrla Saude (AS)
A experlncla com AS e a parcerla com os munlclplos e as dlreLorlas reglonals
posslblllLou a elaborao do pro[eLo do lo de CapaclLao lormao e Lducao
ermanenLe de essoal para a Saude da lamllla do sudesLe de Mlnas Cerals cu[a
aprovao pelo MS resulLou no credenclamenLo do nA1LS como um dos los no
8rasll A parLlr de enLo Lenho dedlcado meu Lrabalho esLraLegla de Saude da lamllla
vlvenclando seus processos de lmplanLao/lmplemenLao em slsLemas locals de saude
asslm como de formao e quallflcao de proflsslonals de saude e de equlpes de Saude
da lamllla Lssa vlvncla Lem proplclado momenLos de enconLro enLre gesLores
proflsslonals e usurlos em amblenLes do servlo da gesLo e da quallflcao nesses
3
momenLos quesLes so problemaLlzadas a parLlr do coLldlano dos su[elLos que
vlvenclam o Sl levanLando a necessldade de um olhar avallaLlvo sobre como Lem sldo
operaclonallzada na prLlca a capacldade a prlnclplo lmaglnrla deflnlda pelo MS de
mudana de reesLruLurao do modelo asslsLenclal e das prLlcas em saude pelo Sl no
mblLo do SuS
A parLlr de enLo a dlmenso avallaLlva vem sendo uma quesLo presenLe no
processo de Lrabalho do nA1LS Chegamos lnlclalmenLe a desenvolver um
lnsLrumenLo de avallao ou melhor de acompanhamenLo das equlpes de Saude da
lamllla o qual Leve o ob[eLlvo de deflnlr alguns lndlcadores quanLlLaLlvos e quallLaLlvos
que pudessem subsldlar o processo de supervlso no Sl no mblLo munlclpal C
lnsLrumenLo fol de grande valla mas as lnquleLaes conLlnuavam presenLes ao se
perceber que no coLldlano das prLlcas aspecLos ob[eLlvos e sub[eLlvos lnLeragem
ocaslonando processos dlferenclados que levam a resulLados e formas de aglr esperados
ou no
ulanLe de Lals lnquleLaes apresenLo esLa proposLa de esLudo de naLureza
avallaLlva cenLrada no processo de Lrabalho das equlpes enLendendo que o grau de
lmplanLao de um deLermlnando programa/pro[eLo pressupe a compreenso do
conLexLo que molda e condlclona sua operaclonallzao L sob esse olhar orlenLo a
reflexo na busca de compreender e avallar a capacldade de reesLruLurao do Sl na
converso do modelo asslsLenclal e dos processos de Lrabalho e das prLlcas em saude
no mblLo do SuS
Cperel nesLe Lrabalho dols movlmenLos dlsLlnLosum prlmelro movlmenLo
buscou compreender o conLexLo que molda e condlclona a operaclonallzao do Sl
Lomando como referenclal Lerlco o Modelo de LsLraLlflcao do AgenLe expllclLado
pela 1eorla da LsLruLurao de Clddens (1989) loram reallzadas enLrevlsLas seml4
esLruLuradas com os proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla e observao
parLlclpanLe buscando ldenLlflcar a compreenso Lerlca e a narraLlva da prLlca dos
su[elLos que operam o Sl no coLldlano C resulLado desse prlmelro movlmenLo
permlLlu o conheclmenLo de um cenrlo amplo de necessldades cognlLlvas desses
proflsslonals
um segundo movlmenLo ob[eLlvou apresenLar aos proflsslonals os prlmelros
resulLados os quals foram dlscuLldos As reflexes aponLaram para a necessldade de
apreenso por parLe dos proflsslonals de um racloclnlo programLlco que permlLlsse a
melhor organlzao de seus processos de Lrabalho de modo a aLender relao enLre
necessldade/oferLa de aes a suas populaes adscrlLas lglca da programao local
Lsses dols movlmenLos converglram ao flnal para o desenvolvlmenLo de uma
proposLa de programao local que Lrabalhou com lnsLrumenLos de lnLerveno sobre a
prLlca permlLlndo que o racloclnlo programLlco possa ser aproprlado pelos
proflsslonals reslgnlflcando a lglca de organlzao do servlo e da produo do
culdado AposLando que a Saude da lamllla poder assumlr sua capacldade de
reesLruLurao do modelo asslsLenclal e dos processos de Lrabalho e das prLlcas em
saude desde que os cenrlos de programao/organlzao do servlo e da produo do
culdado passem a ser comandados pelos proflsslonals que os operam
C Lrabalho fol esLruLurado a parLlr de uma lnLroduo que abordou a Lra[eLrla da
auLora e as razes para o desenvolvlmenLo do Lema na sequncla fol Lrabalhado o
ob[eLo de esLudo problemaLlzandose o Sl e seu conLexLo de lmplanLao e
lmplemenLao seguldo pela apresenLao dos ob[eLlvos geral e especlflcos
A parLlr dal foram esLruLurados caplLulos que buscaram desenvolver LemLlcas
que aplam a reflexo sobre a Saude da lamllla e sua proposLa de reesLruLurao do
modelo asslsLenclal do SuS Sendo asslm fol desenvolvldo um caplLulo sobre a
3
8eesLruLurao do modelo asslsLenclal de Saude no 8rasll que ob[eLlvou fazer um relaLo
hlsLrlco e apresenLar dlscusses aLuals em Lorno da concepo de modelo asslsLenclal
em saude na sequncla fol Lrabalhada a LemLlca ALeno rlmrla em Saude
evoluo de uma concepo de organlzao de slsLemas de saude enfocando o conLexLo
lnlclal da abordagem da AS e a evoluo de sua concepo na organlzao de slsLemas
naclonals de saude ue forma suclnLa num esforo de slsLemaLlzao apresenLa a
evoluo da AS no 8rasll lnLroduzlndo o Sl como a experlncla brasllelra aLual de
AS orlenLada pelo MS no mblLo do SuS A Lese e flnallzada pelo desenvolvlmenLo
de um caplLulo que aborda o Sl e suas lnLenclonalldades elencando e dlscuLlndo os
elxos de reesLruLurao proposLos pelo MS para essa esLraLegla
As Conslderaes MeLodolglcas abordam as caracLerlsLlcas gerals do esLudo a
opo concelLual adoLada o cenrlo do esLudo e seu processo de lmplanLao do Sl
A apresenLao dos resulLados fol organlzada levando em conslderao os dols
momenLos resulLanLes do desenvolvlmenLo da pesqulsa Lm prlmelro lugar apresenLa a
anllse da abordagem quallLaLlva a qual orlenLou a compreenso do conLexLo que molda
a operaclonallzao do Sl pelos proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla
LlLulada A compreenso Lerlca e a narraLlva da prLlca dos su[elLos que operam o Sl
osLerlormenLe apresenLa uma proposLa de racloclnlo programLlco baseada na prLlca
de programao no mblLo da Saude da lamllla a parLlr de um racloclnlo programLlco
com apllcao em duas equlpes de Saude da lamllla anallsando os achados
As Conslderaes llnals Lecem reflexes sobre o problema cenLral do esLudo
Serla mesmo o Sl uma esLraLegla de (re)esLruLurao do modelo asslsLenclal do SuS?
6
12 locallzando o roblema a LsLraLegla de Saude da lamllla um olhar sobre
seu conLexLo de lmplanLao e lmplemenLao
A crlao do SuS a parLlr da promulgao da ConsLlLulo de 1988 e das Lels
8080 e 8142 represenLou grande avano para a populao brasllelra ao lmplanLar uma
pollLlca soclal publlca de carLer unlversal equnlme e lnLegral alem de garanLlr
espaos legals para a consLruo de uma gesLo parLlclpaLlva
A Lransformao lnerenLe ao novo modelo asslsLenclal preconlzado pelos
prlnclplos e dlreLrlzes do SuS1 deflne a saude em sua dlmenso ampllada reLraLo das
condles de vlda e de Lrabalho das dlversas populaes A mudana redlmenslona a
responsabllldade e auLorldade sanlLrla passando a exlglr a organlzao pollLlca do
seLor aLraves de mecanlsmos de descenLrallzao e aes lnLerseLorlals rompendo com
as prLlcas de plane[amenLo e conLrole cenLrallzadas
A parLlr dessas prerrogaLlvas o seLor saude vem lmprlmlndo prlnclpalmenLe nas
duas ulLlmas decadas um processo conLlnuo de mudanas na rea da gesLo e da
pollLlca com vlsLas ao alcance efeLlvo de Lals conqulsLas Avanos slgnlflcaLlvos foram
reallzados nos processos de descenLrallzao da saude onde compeLnclas foram
redeflnldas e as lglcas de flnanclamenLo regulao e provlso de servlo vm sendo
redesenhadas Cs Lrs nlvels de governo em graus dlferenLes de responsabllldade
passam a exercer as funes de regulao monlLoramenLo e avallao lnerenLes a cada
um e a de coresponsabllldade no flnanclamenLo do slsLema
no enLanLo os servlos de saude permanecem em sua grande malorla
organlzados de modo Lradlclonal C aLendlmenLo saude alnda e pauLado na
fragmenLao das aes dlrlglndo suas aes prlmarlamenLe para a abordagem
1 rlnclplos e dlreLrlzes do SuS relaclonados unlversalldade Lquldade lnLegralldade
8eglonallzao
e Plerarqulzao uescenLrallzao e arLlclpao opular
7
curaLlva com agregao de Lecnologlas sem crlLerlos de uLlllzao gerando uma
consequenLe elevao dos cusLos medlcosasslsLenclals sem lmpacLo poslLlvo sobre a
saude da populao A asslsLncla segue cenLrada na demanda esponLnea e os servlos
de saude na malorla no procedem anllse dos problemas da comunldade para o
plane[amenLo e prlorlzao de aLlvldades
C processo de descenLrallzao do SuS ao redlmenslonar os nlvels de
responsablllzao das Lrs esferas de governo buscou assegurar que o desenho do
modelo asslsLenclal preconlzado pelo SuS esLlvesse cada vez mals prxlmo da realldade
de seus usurlos e dessa forma elege como
espao esLraLeglco de organlzao o domlclllo/comunldade
passando a valorlzar vrlas dlmenses que se perdlam na
cenLrallzao como os horlzonLes hlsLrlcos e geogrflcos dos
dlversos grupos a culLura e Ludo aqullo que Lorna slgnlflcaLlva uma
relao soclal (88ASlL 1996 p4)
nesse conLexLo o MS Loma o nlvel da ALeno 8slca como elxo reordenador
do modelo asslsLenclal do SuS conslderando que nesse nlvel de aLeno saude os
prlnclplos do SuS de lnLegralldade e equldade poderlam ser consolldados ara o
processo de lmplanLao de Lal proposLa o MS apresenLa lnlclalmenLe a parLlr de 1994
o rograma de Saude da lamllla (Sl) como um dos camlnhos para superao da crlse
no 8rasll menclonado como
uma medlda operaclonal para a consLruo de um novo modelo cu[a
caracLerlsLlca esLraLeglca e de reesLruLurao do modelo
asslsLenclal domlnanLe ele e parLe lnLegranLe do SlsLema de Saude
Local Lle se consLlLul como uma unldade presLadora de servlo
aLuando numa lglca de Lransformao das prLlcas organlzadas sob
novas bases e crlLerlos (88ASlL 1996 p3)
ara o MS o Sl Lem o propslLo de lnverso de subsLlLulo do modelo
asslsLenclal ampllando o mblLo da aLeno bslca reverLendo o acesso aos servlos de
8
saude cenLrado no hosplLal para o uso mals raclonal dos culdados em unldades bslcas e
na rede ambulaLorlal onde as prLlcas de saude devem ser desenvolvldas sob o prlnclplo
da lnLegralldade da aLeno C Sl Lem a lnLeno de se consLlLulr no elxo esLruLuranLe
da aLeno bslca reorlenLando o(s) modelo(s) asslsLenclal(ls) na perspecLlva do alcance
da unlversalldade equldade e lnLegralldade da asslsLncla respondendo demanda
esponLnea de forma conLlnua e raclonallzada2
uessa forma a ALeno 8slca fol gradualmenLe se forLalecendo e deve se
consLlLulr como porLa de enLrada preferenclal do SuS sendo o ponLo de parLlda para a
esLruLurao dos slsLemas locals de saude (88ASlL 2006)
A nova edlo da ollLlca naclonal de ALeno 8slca publlcada pela orLarla
no 648/CM de 28 de maro de 2006 ao conslderar a expanso do Sl em abrangncla
naclonal Lransforma o Sl em esLraLegla prlorlLrla para a reorganlzao da aLeno
bslca Consollda e quallflca a LsLraLegla Saude da lamllla (LSl) como modelo de
ALeno 8slca e cenLro ordenador das redes de aLeno saude no SuS (88ASlL
2006)3
2 Caderno de ALeno 8slca rograma de Saude da lamllla Caderno 1 A lmplanLao da
unldade de
Saude da lamllla 8rasllla MlnlsLerlo da Saude SecreLarla de ollLlcas de Saude
ueparLamenLo de
ALeno 8slca 2000
3 A nova edlo da ollLlca naclonal de ALeno 8slca manLem para a LSl a equlpe
mulLlproflsslonal
mlnlma composLa por medlco enfermelro auxlllar de enfermagem ou Lecnlco de enfermagem
e agenLe
comunlLrlo de saude enLre ouLros Lm relao Saude 8ucal a equlpe esLar vlnculada
equlpe de
Saude da lamllla Lrabalhando com uma ou duas equlpes Saude da lamllla de acordo com as
segulnLes
modalldades a) modalldade 1 clrurglo denLlsLa auxlllar de consulLrlo denLrlo e b)
modalldade 2
clrurglo denLlsLa auxlllar de consulLrlo denLrlo e Lecnlco em hlglene denLal 8ecomenda
para grandes
cenLros urbanos o parmeLro de uma u8S para aLe 12 mll hablLanLes A populao adscrlLa por
equlpe
passa para no mxlmo 4000 hablLanLes sendo a medla recomendada de 3000 hablLanLes
para os ACS
a adscrlo conLlnua sendo de populao de no mxlmo 730 pessoas por ACS no
esLlpulando o
mlnlmo e de 12 ACS por equlpe de Saude da lamllla Lm relao ao flnanclamenLo da LSl fol
deflnldo
que o numero mxlmo de equlpes pelas quals os munlclplos e o ulsLrlLo lederal podem
receber ser
obLldo pelo clculo populao/2400 hablLanLes ara o flnanclamenLo foram esLabelecldas
duas
modalldades para equlpes a) modalldade 1 equlpes de Saude da lamllla lmplanLadas em
munlclplos com
lndlce de uesenvolvlmenLo Pumano (luP) lgual ou lnferlor a 07 e populao de aLe 30 mll
hablLanLes
nos LsLados da Amaznla Legal aLe 30 mll hablLanLes nos demals LsLados do als munlclplos
do
rograma de lnLerlorlzao do 1rabalho em Saude (l1S) e populaes remanescenLe de
qullombos ou
resldenLes em assenLamenLos de no mlnlmo 70 pessoas b) modalldade 2 equlpes
lmplanLadas em Lodo o
LerrlLrlo naclonal que no se enquadram nos crlLerlos da modalldade 1 (C81A8lA nC
648/CMMS
28/03/2006)
9
no enLanLo a LSl e um grande desaflo [ que se prope a uma rupLura com o
modelo asslsLenclal Lradlclonal e consLruo de uma nova prLlca com uma nova
dlmenso eLlca Ademals esse desaflo esL em curso num cenrlo forLemenLe
lnfluenclado pelo modelo blomedlco hegemnlco presenLe LanLo nos processos de
formao proflsslonal como na prLlca asslsLenclal a qual fol esLruLurada pela lglca
LaylorlsLa de dlvlso e organlzao do Lrabalho
C novo modelo asslsLenclal preconlzado pela LSl s poder ser efeLlvamenLe
lmplanLado se os vrlos aLores envolvldos assumlrem suas posles como su[elLos de Lal
Lransformao o que exlge mudanas na concepo da elaborao e operaclonallzao
da pollLlca e na Lransformao do coLldlano concreLo das prLlcas de saude valorlzando
a necessldade de Lornar o SuS consLruldo por seus su[elLos e prxlmo de suas
realldades
Segundo S (1999 p 236) o cumprlmenLo ou operaclonallzao de prlnclplos
como unlversalldade e lnLegralldade da asslsLncla parLlclpao popular e proflsslonal
qualldade LecnlcoclenLlflca depende grandemenLe da
posslbllldade de aberLura ou desencadeamenLo de processos
soclals e lnLersub[eLlvos de crlao/recrlao consLanLes de acordos
pacLos pro[eLos coleLlvos sempre con[unLurals e LranslLrlos
LnLendemos que a LSl Lem a lnLeno de poLenclallzar o cumprlmenLo e a
operaclonallzao desses prlnclplos ao desLacar no dlscurso Lerlco o enfoque
slLuaclonal dlnmlco e slngular na compreenso do processo saudedoena abrlndo a
posslbllldade de desencadeamenLo de processos soclals e lnLersub[eLlvos na
operaclonallzao do novo modelo asslsLenclal no enLanLo nos mals de dez anos do
processo de lmplemenLao do Sl observamos um duallsmo" (carLer duplo) em sua
concepo Se por um lado busca se dlferenclar da lglca de programas Lradlclonals ao
10
apresenLarse como esLraLegla orlenLada por prlnclplos e dlreLrlzes por ouLro Lambem
refora a concepo de programa ao deflnlr ob[eLlvos e meLas alem de uma
normaLlzao caracLerlzando um modus operandl
lranco Merhy (2003 p 117118) desLacam esse carLer prescrlLlvo
exacerbado da esLraLegla ao deflnlr
a prlorl os locals de aLendlmenLo unldade bslca para paclenLes
vulnervels vlslLas domlclllares para ouLros aLendlmenLos e grupos
na comunldade ua mesma forma exlsLe uma llsLa das aLlvldades que
devem ser reallzadas pela equlpe
C carLer prescrlLlvo da LSl edlLado a nlvel cenLral e repllcado nos demals
nlvels de gesLo do SuS e desse modo pode dlflculLar a posslbllldade de se Lornar de
faLo um dlsposlLlvo para a mudana como e o ob[eLlvo do MS
A capacldade lmaglnrla deflnlda para a esLraLegla pelo MS de reesLruLurao
do modelo asslsLenclal e das prLlcas em saude no enconLra na prLlca um amblenLe a
prlorl poLenclallzador de Lals mudanas pols sua caracLerlsLlca prescrlLlva no conLrlbul
para um processo de Lrabalho crlLlco e reflexlvo por parLe das equlpes Sendo asslm os
cenrlos de lmplanLao so dlversos e a lmplanLao da LSl por sl s no slgnlflca que
o modelo asslsLenclal esLe[a sendo modlflcado Como desLacam lranco Merhy (2003
p 122)
odem haver Sl's medlco cenLrados asslm como ouLros usurlo
cenLrados lsso val depender de consegulr reclclar a forma de
produzlr o culdado em saude o qual dlzem respelLo aos
dlversos modos de aglr dos proflsslonals em relao enLre sl e com
os usurlos
1als reflexes aponLam para a lnfluncla lnegvel do carLer sub[eLlvo que
envolve os processos de produo em saude cu[o produLo do servlo e resulLado da
relao enLre su[elLos usurlos proflsslonals e gesLores o que requer uma forma mals
flexlvel de plane[amenLo em vlrLude da lmprevlslbllldade da demanda do momenLo de
11
consumo e do Llpo de servlo que ser necessrlo Asslm sendo desLacamos a
necessldade de romper com concepes do lndlvlduo como crlaLura meramenLe
funclonal e enLendlo como su[elLo pollLlco e pessoa slngular Como desLacam
Azevedo eL al (2002 240)
e necessrlo superar a nfase exacerbada na raclonalldade pollLlcoesLraLeglca
que lgnora uma sub[eLlvldade mals ampla resLrlnglndoa
sub[eLlvldade elaborada na consclncla (raclonal) lmpese a
necessldade da revlso da prprla concepo de organlzao como da
noo de su[elLo e da compreenso dos processos lnLersub[eLlvos em
seu lnLerlor
Campos (1997) chama aLeno para Lrs crlLerlos que comblnam auLonomla e
responsabllldade aLrlbulda aos proflsslonals e que podem ser LenLados como arran[os
lnsLlLuclonals ao se consLlLulrem em aspecLos gerenclals lmporLanLes C prlnclpal crlLerlo
para valldar um arran[o lnsLlLuclonal e a capacldade de produzlr saude" do servlo ou
da equlpe o segundo serla a vlabllldade Lecnlca flnancelra e pollLlca dos pro[eLos ou
arran[os acordados e o Lercelro conslderarla a reallzao proflsslonal e flnancelra dos
Lrabalhadores da saude Segundo o auLor do ponLo de vlsLa prLlco serla dese[vel
buscarse sempre a mxlma reallzao posslvel dos Lrs crlLerlos sallenLando que
L necessrlo reaproxlmar os Lrabalhadores do resulLado de seu
Lrabalho valorlzar o coLldlano como posslbllldade de relnveno
alLerando poslLlvamenLe a sub[eLlvldade dos Lrabalhadores em prol do
compromeLlmenLo com a mlsso e os pro[eLos lnsLlLuclonals
(CAMCS 1997 p233)
A elaborao de um programa ou pro[eLo soclal vem da necessldade de se
lnLervlr em uma dada slLuao ou problema com vlsLas a promover mudanas A parLlr
da deflnlo da slLuao ou do problema e deflnlda uma serle de lnLervenes cu[o
con[unLo represenLa as caracLerlsLlcas do programa ou pro[eLo C con[unLo de
lnLervenes sendo lmplemenLado busca alcanar os resulLados predeflnldos
ob[eLlvando mudana plane[ada da slLuao problema no enLanLo ao serem
12
lmplanLados pro[eLos ou programas sofrem lnfluncla de realldades soclals dlsLlnLas as
quals lnLerferem na lglca raclonal de sua elaborao ocaslonando modelos slngulares
de execuo
Ancorado em Lals premlssas e que o presenLe esLudo preLende desenvolver seu
olhar lnvesLlgaLlvo Lomando a LSl e sua esLruLurao e a parLlr dal compreendendo as
dlnmlcas que envolvem a lmplanLao e lmplemenLao de Lal proposLa 1udo lsso
permlLe a aproprlao lnLelecLual dos processos que vm sendo desenvolvldos e sua
avallao em Lermos da efeLlva reesLruLurao do modelo asslsLenclal ou da manuLeno
da esLruLura C esLudo Lambem aborda o conLexLo que molda a lmplanLao
ldenLlflcando e anallsando ponLos que necesslLam ser aprlmorados e propondo
esLraLeglas que conLrlbuam para a melhorla da efeLlvao da LSl a parLlr da prLlca dos
su[elLos os proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla
13 Cb[eLlvo geral
Anallsar as poLenclalldades e llmlLes da LSl em relao (re) esLruLurao do
modelo asslsLenclal do SuS e dos processos de Lrabalho e das prLlcas em saude
Lomando como cenrlo o coLldlano dos proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla e
a parLlr desLe conLexLo ldenLlflcar anallsar e propor mecanlsmos de lnLerveno que
poLenclallzem sua capacldade de (re) esLruLurao
131 Cb[eLlvos especlflcos
Anallsar a LSl levando em conslderao sua proposLa de (re) esLruLurao do
modelo asslsLenclal do SuS nas quaLro grandes dlmenses preesLabelecldas
pelo MS
a (re) esLruLurao do modelo asslsLenclal do SuS
13
b (re) esLruLurao da demanda para os ouLros nlvels do slsLema
c (re) esLruLurao dos processos de Lrabalho e das prLlcas em saude
d (re) esLruLurao dos gasLos no modelo asslsLenclal do SuS
ldenLlflcar a compreenso Lerlca e a narraLlva das prLlcas no coLldlano do
processo de lmplanLao e lmplemenLao da LSl a parLlr da percepo dos
proflsslonals das equlpes de saude da famllla
Llencar as dlmenses de (re) esLruLurao do modelo asslsLenclal e dos
processos de Lrabalho e das prLlcas em saude como as de ob[eLo de esLudo
ropor lmplemenLar e anallsar mecanlsmos de lnLerveno que poLenclallzem a
capacldade de (re) esLruLurao da LSl no coLldlano das equlpes de Saude da
lamllla
14
2 C 8CCLSSC uL 8LLS18u1u8AC" uC MCuLLC ASSlS1LnClAL
uL SAuL nC 88ASlL
21 AspecLos hlsLrlcos da consLruo do modelo asslsLenclal de saude brasllelro
A organlzao dos servlos e da presLao de asslsLncla saude no 8rasll no
lnlclo de seu processo nas decadas de 20 e 30 do seculo passado esLeve llgada
revldncla Soclal e dlreclonada aos Lrabalhadores lnlclalmenLe aLraves das Calxas de
AposenLadorlas e enses (CAs) organlzadas por caLegorlas proflsslonals e
flnancladas por empregados e empregadores Lals enLldades davam coberLura
prevldenclrla e saude para os Lrabalhadores osLerlormenLe Lransformaramse em
lnsLlLuLos de AposenLadorlas e enses (lAs) que provlam a asslsLncla saude s
dlversas caLegorlas de Lrabalhadores conLando com flnanclamenLo LrlparLlLe de
empregados empregadores e Lambem do LsLado
na decada de 1960 os lAs foram unlflcados e Lransformados no lnsLlLuLo
naclonal da revldncla Soclal (lnS) crlado em 1966 o qual assumlu a
responsabllldade por Lodos os beneflclos prevldenclrlos e pela asslsLncla saude a
uma grande massa de Lrabalhadores urbanos
A decada de 70 fol marcada por lnlclaLlvas de ampllao de coberLura de
servlos de saude populao e lncenLlvos flnancelros ao seLor prlvado de presLao de
servlos de saude Lm 1971 lnsLlLulse o 8C8u8AL (rograma de AsslsLncla ao
1rabalhador 8ural) e em 1972 ocorreu a lncluso dos Lrabalhadores domesLlcos e
auLnomos na revldncla Soclal Lm 1974 fol crlado o MlnlsLerlo da revldncla e
AsslsLncla Soclal (MAS) e [unLamenLe lmplanLado o lano de ronLa Ao (A)
que lnLerferlu nas relaes de compra enLre a revldncla e seus presLadores ao lnsLlLulr
13
os pagamenLos por servlos presLados ou por convnlo subsldlado alem da
unlversallzao da aLeno s urgnclas ALraves do lundo de Apolo ao
uesenvolvlmenLo Soclal (lAS) fol flnanclada a consLruo de hosplLals pela rede
prlvada por melo de empresLlmos com [uros subsldlados
Lsses dols programas exerceram forLe lnfluncla na consolldao de um modelo
deflnldo pelo LsLado que aLraves da revldncla Soclal fol o regulador/medlador da
compra dos servlos sendo esLabelecldo um modelo que permlLlu lncenLlvos esLaLals ao
complexo medlcolndusLrlal Lsse modelo passou a ser conhecldo como modelo
medlcohosplLalar Lambem denomlnado como hosplLalocnLrlco ancorado em duas
grandes caracLerlsLlcas uma culLura de asslsLncla curaLlva lndlvlduallzada e
especlallzada e ouLra cenLrada no lucro ao prlvlleglar o produLor prlvado dos servlos
de saude L consenso enLre vrlos esLudlosos que esse modelo lncenLlvou a forma de
presLao de servlos organlzada em empresas medlcas aLendendo s demandas do
empresarlado de garanLlr a asslsLncla saude para seus Lrabalhadores
no enLanLo o modelo medlcohosplLalar ou hosplLalocnLrlco no d conLa de
uma asslsLncla lnLegral populao brasllelra pela lnformalldade das relaes no
mercado de Lrabalho pelo desemprego e pelas dlferenas lnLer e lnLrareglonals no
acesso aos servlos Asslm ao se ampllar o foco de anllse no se pode delxar de
asslnalar que o aumenLo da dlsponlbllldade de acesso aos servlos de saude populao
brasllelra aps a unlflcao dos lAs no fol acompanhado de uma dlsponlblllzao
equnlme do acesso a esses servlos do ponLo de vlsLa quallLaLlvo e quanLlLaLlvo enLre
as dlferenLes cllenLelas urbanas e rurals ou mesmo enLre as cllenLelas urbanas Lssa
dlferenclao nas formas de acesso aos servlos de saude Lerla se consolldado na decada
de 80 com a ldela de unlversallzao excludenLe nesse perlodo flcam claras a
desarLlculao da presLao da asslsLncla e da organlzao dos servlos como do
16
flnanclamenLo no seLor saude flcando as aes de saude publlca vlnculadas ao MS e as
de asslsLncla medlca ao MAS Lm relao ao flnanclamenLo houve prlorlzao nlLlda
das aes medlcolndlvlduals
C conLexLo de dlferenclao de formas de acesso levou o governo federal em
1976 a lmplanLar no nordesLe o rograma de lnLerlorlzao das Aes de Saude e
SaneamenLo (lASS) Conslderado o prlmelro programa de medlclna slmpllflcada de
lnlclaLlva do governo federal suas aes se concenLraram nas SecreLarlas LsLaduals de
Saude com a parLlclpao evenLual dos munlclplos adoLando o modelo de
reglonallzao admlnlsLraLlva
A reallzao da Conferncla de AlmaALa promovlda pela CMS/unlCLl em
1978 expressou a preocupao em alcanar a equldade em relao qualldade e
dlsLrlbulo dos servlos de saude em Lodo o mundo Lendo como elxo de orlenLao a
ALeno rlmrla Saude como forma de se alcanar a meLa de Saude para 1odos em
2000 S12000"
C MS lnfluenclado por Lals dlreLrlzes elaborou a proposLa de expanso do
lASS aLraves do 8CSAuL adapLando a experlncla do lASS A parLlr de 1979
o 8CSAuL fol lmplanLado em Lodo o LerrlLrlo naclonal resulLando numa grande
expanso da rede ambulaLorlal publlca 1al lnlclaLlva posslblllLou o cresclmenLo na
segunda meLade da decada de 70 da rede publlca esLadual e munlclpal aLraves da
crlao dos posLos e cenLros de saude unldades de balxa resoluLlvldade mas que sem
duvlda proplclaram nova relao enLre as aes de saude publlca e as de asslsLncla
medlca (ML8P? 1994)
Com a crlao do lnsLlLuLo naclonal de AsslsLncla Medlca da revldncla
Soclal (lnAMS) no MAS no lnlclo da decada de 80 passou a ser de sua
responsabllldade a admlnlsLrao da conLraLao de servlos prlvados !unLamenLe com
17
o Conselho naclonal de AdmlnlsLrao da Saude revldenclrla (CCnAS) o
lnAMS comeou a lmplanLar uma nova forma de admlnlsLrao dos servlos
reesLruLurandoos em caLegorlas de forma progresslvamenLe descenLrallzada dlvldlndo
as responsabllldades com as SecreLarlas LsLaduals de Saude (SLS)
uuranLe as decadas de 60 e 70 consolldouse no pals a prlvaLlzao da asslsLncla
medlca promovlda pela aLuao do LsLado aLraves do slsLema de proLeo soclal em que
a prevldncla soclal oferLava asslsLncla medlca aos seus segurados fundamenLalmenLe
aLraves da compra de servlos medlcos do seLor prlvado C apogeu desse processo de
prlvaLlzao ocorreu na decada de 70 quando se asslsLlu ao fenmeno do cresclmenLo
acelerado dos gasLos com asslsLncla medlca no oramenLo da prevldncla soclal Mas e
Lambem no flnal dessa decada que o slsLema de proLeo soclal enLra em crlse
no lnlclo da decada de 80 o 8rasll vlvenclou um perlodo de crlse flnancelra
devldo ao flm do mllagre econmlco presso das dlvldas exLerna e publlca s
exlgnclas do lundo MoneLrlo lnLernaclonal recesso econmlca e presso
lnflaclonrla Lssa crlse flnancelra assoclada aos alLos cusLos da asslsLncla medlca
prevldenclrla aLlnglu a revldncla Soclal provocando o colapso do slsLema de proLeo
soclal Cresce a lnsaLlsfao dos usurlos de presLadores de servlo e de Lrabalhadores da
saude allada gradaLlva perda da qualldade dos servlos presLados
Lssa con[unLura levou o lnAMS a assumlr o papel de lmplemenLador de
pollLlcas para a aLeno medlca (MLnuLS 1994) lnlclaLlva forLaleclda pela presena de
proflsslonals que se flllavam" ao MovlmenLo da 8eforma SanlLrla e que passaram a
ocupar cargos esLraLeglcos na esLruLura do MS e do lnAMS 1al faLo posslblllLou a
lmplanLao de esLraLeglas de mudana do modelo asslsLenclal vlgenLe ob[eLlvando
lmplemenLar o lderlo da 8eforma SanlLrla
18
22 A 8eforma SanlLrla 8rasllelra a chegada do novo paradlgma ao modelo de
asslsLncla saude
C lderlo da 8eforma SanlLrla conslsLla na proposLa de um slsLema de saude
unlco fundamenLalmenLe esLaLal sendo o seLor prlvado suplemenLar a esLe sob conLrole
publlco e descenLrallzado A quesLo fundamenLal era a unlversalldade da aLeno
saude superandose a hlsLrlca dlcoLomla enLre asslsLncla medlca lndlvldual e aes
coleLlvas de saude A esLraLegla deflnlda para se conqulsLar a saude como um dlrelLo
conslsLla na descenLrallzao do slsLema de saude buscando no s malor raclonalldade
do slsLema de saude mas fundamenLalmenLe a valorlzao da crlao de novos espaos
lnsLlLuclonals de parLlclpao com poder dellberaLlvo dos segmenLos organlzados da
socledade (LLlAS 2002)
C lderlo da reforma sanlLrla fol dlfundldo para a socledade aLraves do CenLro
8rasllelro de LsLudos em Saude (CL8LS) um grande dlvulgador desses ldeals em
dlferenLes segmenLos da socledade (proflsslonal slndlcal parlamenLar e movlmenLos
populares de saude) L [unLamenLe com lnlclaLlvas de pro[eLos lnsLlLuclonals volLados
para a aLeno prlmrla em populaes rurals desenvolvldos pelos segmenLos
unlverslLrlos represenLaLlvos da Medlclna ComunlLrla consLlLulram o MovlmenLo da
8eforma SanlLrla 8rasllelra que Leve grande aLuao duranLe a vlll Conferncla
naclonal de Saude reallzada em 1986 e no perlodo pre e psAssemblela naclonal
ConsLlLulnLe
no papel de lmplemenLador de pollLlcas para a aLeno medlca o lnAMS Leve
como prlmelras lnlclaLlvas a lmplanLao do lano de 8eorlenLao da AsslsLncla e o
lano de 8aclonallzao AmbulaLorlal no mblLo da revldncla Soclal que Llnham
como propslLo malor a reverso gradual do modelo medlco asslsLenclal
19
hosplLalocnLrlco C prlmelro plano ob[eLlvou a monLagem de um slsLema de audlLorla
medlcoasslsLenclal o aumenLo da produLlvldade a equallzao dos servlos s
populaes urbana e rural enLre ouLros ! o segundo plano Llnha como propslLo o
desenvolvlmenLo de uma rede ambulaLorlal hlerarqulzada com vlsLas a allvlar a
demanda hosplLalar
Compondo as lnlclaLlvas do lnAMS surgem na decada de 80 as Aes
lnLegradas em Saude (AlS) 1983 a 1987 esLraLegla de descenLrallzao que forLaleceu
as aes de saude nos munlclplos Lssa esLraLegla lnovou na gesLo coleglada aLraves de
mecanlsmos de negoclao e elaborao de planos de saude lnsLlLuclonallzando espaos
lnLerlnsLlLuclonals represenLados pelas comlsses lnLergesLoras de mblLo esLadual
denomlnada Comlsso lnLerlnsLlLuclonal de Saude (ClS) reglonal a Comlsso 8eglonal
lnLerlnsLlLuclonal de Saude (C8lS) e local a Comlsso Local lnLerlnsLlLuclonal de Saude
(CLlS) Como prlnclplos operaclonals as AlS lncorporaram ao modelo asslsLenclal as
dlreLrlzes preconlzadas pelo MovlmenLo da 8eforma SanlLrla de LerrlLorlallzao
reglonallzao hlerarqulzao e parLlclpao popular
A experlncla das AlS fol relevanLe como esLraLegla de Lranslo para um
slsLema unlflcado de saude C MAS/lnAMS prlorlzou a coberLura de convnlo enLre
os munlclplos e no flnal de 1987 havla 2300 munlclplos convenlados com uma
coberLura de 70 da populao LoLal do pals (MLnuLS 1994)
Lm 1987 fol consLlLuldo o SlsLema unlflcado e uescenLrallzado de Saude
(SuuS) esLraLegla que posslblllLou a reduo do comando por parLe da dlreo geral do
lnAMS e a lmplemenLao de uma pollLlca descenLrallzadora a parLlr da redeflnlo
do papel das SLS que passam a assumlr a responsabllldade pela gesLo do slsLema
nesse nlvel arLlculando com as realldades locals (munlclplos) de acordo com os
precelLos da 8eforma SanlLrla 8rasllelra
20
Com a promulgao da ConsLlLulo lederal de 1988 o 8rasll lnLroduz
legalmenLe o SlsLema nlco de Saude (SuS) conslderado em fase de lmplemenLao
aLe os dlas aLuals
Sendo asslm as lnlclaLlvas da decada de 80 foram represenLaLlvas de um perlodo
de reesLruLurao do modelo asslsLenclal e da pollLlca de saude ob[eLlvando lmplemenLar
o lderlo da 8eforma SanlLrla no enLanLo o pro[eLo que se flrmou fol acompanhado de
uma fraca regulao do LsLado e baseado na descenLrallzao e focallzao uessa
forma apesar do pro[eLo da 8eforma SanlLrla Ler sldo em boa parLe lncorporado ao
arcabouo [urldlco do SuS a decada de 90 convlveu com uma perda de qualldade e
escassez de flnanclamenLo do slsLema publlco de saude Lssa Lendncla poLenclallzou o
aumenLo da demanda asslsLncla supleLlva saude ho[e exerclda pelo mercado
represenLado pelas operadoras de planos e seguros de saude slLuao que fol favoreclda
pela pollLlca neollberal hegemnlca no 8rasll duranLe essa decada Asslm o SuS sofre
alnda ho[e lnLerferncla dos mals varlados aspecLos uma dlversldade de modelos
asslsLenclals de formas de flnanclamenLo e de presLao de servlos desaflos para o
SuS
Lm 1990 o lnAMS fol exLlnLo e suas aes passam a ser de responsabllldade
da SecreLarla de AsslsLncla Saude (SAS) ho[e SecreLarla de ALeno Saude do
MlnlsLerlo da Saude (MS)
A Lel Crgnlca da Saude (LCS) 8080/1990 e a 8142/1990 [unLamenLe com as
normas Cperaclonals 8slcas nC8 (1991/1993/1996) passam a deflnlr com
deLalhamenLo o camlnho legal da consLruo do modelo
uesLacamos alguns ArLlgos do 1lLulo vlll ua Crdem Soclal CaplLulo ll
Seo ll ua Saude
21
ArL 196 A saude e dlrelLo de Lodos e dever do LsLado garanLldo medlanLe
pollLlcas soclals e econmlcas que vlsem reduo do rlsco de doena e de ouLros
agravos e ao acesso unlversal e lguallLrlo s aes e servlos para sua promoo
proLeo e recuperao"
ArL 197 So de relevncla publlca as aes e servlos de saude cabendo ao oder
ubllco dlspor nos Lermos da lel sobre sua regulamenLao flscallzao e conLrole
devendo sua execuo ser felLa dlreLamenLe ou aLraves de Lercelros e Lambem por
pessoa flslca ou [urldlca de dlrelLo prlvado"
ArL 198 As aes e servlos publlcos de saude lnLegram uma rede
reglonallzada e hlerarqulzada e consLlLuem um slsLema unlco de saude organlzado de
acordo com as segulnLes dlreLrlzes
l descenLrallzao com dlreo unlca em cada esfera de governo
ll aLendlmenLo lnLegral com prlorldade para as aLlvldades prevenLlvas
sem pre[ulzo dos servlos asslsLenclals
lll parLlclpao da comunldade
ArL 199 A asslsLncla saude e llvre lnlclaLlva prlvada
1 As lnsLlLules prlvadas podero parLlclpar de forma complemenLar ao slsLema unlco
de saude segundo dlreLrlzes desLe medlanLe conLraLo de dlrelLo publlco ou convnlo
Lendo preferncla s enLldades fllanLrplcas e as sem flns lucraLlvos (88ASlL 1988)
ara a consLruo e consolldao do SuS e fundamenLal a reorlenLao do
modelo asslsLenclal vlgenLe e hegemnlco no pals o qual e resulLanLe de uma
comblnao complemenLar e ao mesmo Lempo anLagnlca do modelo medlco22
asslsLenclal prlvaLlsLa e do modelo asslsLenclal sanlLarlsLa4 que dlcoLomlza asslsLncla e
preveno CuLras quesLes lmporLanLes que lnfluenclam no processo de lmplemenLao
do modelo asslsLenclal proposLo pelo SuS desLacadas por alm (2003) duranLe a vlll
Conferncla naclonal de Saude e que ho[e so Lomadas como elxo de lnLerveno
deslgualdade no acesso ao slsLema de saude lnadequao dos
servlos s necessldades qualldade lnsaLlsfaLrla dos servlos e
ausncla de lnLegralldade das aes (AlM 2003 a p367)
Lssa realldade aponLava no apenas a necessldade da reorlenLao do modelo
asslsLenclal como Lambem slnallzava a dlreo que essa reorlenLao preclsava assumlr
de forma que se adequasse proposLa do SuS uenLre as bandelras de luLa pela 8eforma
SanlLrla 8rasllelra que se susLenLavam nas crlLlcas s prLlcas s lnsLlLules e
organlzao do slsLema de saude esLava a bandelra da lnLegralldade (MA11CS 2001)
A con[unLura da decada de 90 e marcada por dols plos dlsLlnLos mas que se
poLenclallzam em relao ao conLexLo pollLlcoseLorlal elo lado da con[unLura pollLlca
o pals assume o modelo neollberal lmprlmlndo uma agenda de resLrlo aos
lnvesLlmenLos publlcos das reas soclals lnclulndo a saude em deLrlmenLo do
pagamenLo da dlvlda exLerna exlgldo pelo lundo MoneLrlo lnLernaclonal C modelo
neollberal enLende que a parLlclpao do LsLado deve ser mlnlma e assume como
esLraLegla reorlenLao do mando e da responsabllldade pollLlca deslocando da
cenLrallzao para a descenLrallzao pollLlcoadmlnlsLraLlva elo lado seLorlal a
descenLrallzao e assumlda como dlreLrlz de forLe lmplanLao com vlsLas
reorlenLao do modelo asslsLenclal proposLo pelo SuS parLlndo da premlssa de Lornlo
mals eflclenLe em relao s necessldades da populao e que se[a organlzado no
nlvel local nesse senLldo a descenLrallzao enquanLo dlreLrlz lnLegranLe dos dols
4 Modelo asslsLenclal sanlLarlsLa Lambem conhecldo como modelo CampanhlsLa e
represenLaLlvo das
aes de carLer coleLlvo e de saude publlca prlorlzaram aLuao no combaLe a epldemlas e
endemlas por
melo de campanhas sanlLrlas
23
conLexLos pollLlco e seLorlal permlLlu a consLruo do SuS mesmo na conLramo de
uma pollLlca neollberal hegemnlca Cllvelra (2004 p 19) desLaca
vale ressalLar que a descenLrallzao e a unlca dlreLrlz organlzaLlva
do SuS que no collde com as ldelas neollberals forLalecldas nos
anos 90 uessa forma o consenso acerca da descenLrallzao
favorece o avano desse processo
ara o avano progresslvo da descenLrallzao das aes e servlos de saude
para os esLados e munlclplos com nfase nesses ulLlmos foram crlados dlversos
lnsLrumenLos normaLlvos como porLarlas e normas operaclonals bslcas de modo a
garanLlr mecanlsmos operaclonals efeLlvos A norma Cperaclonal 8slca de 1996
(nC896) efeLlvou a descenLrallzao do SuS aLraves da munlclpallzao da saude
Campos (2002 p 28) desLaca que com a nC896
ocorrem mudanas no elxo do flnanclamenLo aLraves da
modalldade de alocao de recursos (fundo a fundo) nas formas de
remunerao das aes (de pagamenLo por procedlmenLo para per
caplLa)nas lnovaes gerenclals que poLenclallzem o prlnclplo da
descenLrallzao de gesLo lena da ALeno 8slca e lena do
SlsLema asslm como no modelo de presLao de servlo dando
nfase nos programas de promoo da saude e na aLeno bslca
como elxos reorganlzadores do SuS
A nfase na reorlenLao do modelo asslsLenclal do SuS a parLlr da aLeno
bslca surge como esLraLegla de raclonallzao dos gasLos asslm como de reorganlzao
dos demals nlvels de asslsLncla passando a aLeno bslca a ser conslderada como
porLa de enLrada do modelo de aLeno saude propondo uma resoluLlvldade nesse
nlvel de aLeno de cerca de 80 a 83 dos problemas de saude da populao (88ASlL
1997)
ara lmplemenLar Lals ob[eLlvos Leve lnlclo a parLlr de 1994/93 a lmplanLao
do rograma Saude da lamllla (Sl) lnlclalmenLe como mals um programa para a
aLeno bslca mas com o dlferenclal de avanar como proposLa de reorlenLao do
modelo asslsLenclal a parLlr da aLeno bslca o que fol deflnldo posLerlormenLe pela
24
nC8 96 AuLores como vlana ual oz (1998 p 27) conslderam o Sl como uma
esLraLegla de reforma lncremenLal do slsLema de saude brasllelro
Lendo em vlsLa que o programa aponLa para mudanas
lmporLanLes na forma de remunerao das aes de saude (superao
da excluslvldade do pagamenLo por procedlmenLos) nas formas de
organlzao dos servlos nas prLlcas asslsLenclals no plano local e
porLanLo na emergncla do processo de descenLrallzao or
lsso podese dlzer que a parLlr de 1993/96 com lmplemenLao [
acelerada lnlcla o perlodo de reforma lncremenLal do SuS
Cs alcances e os llmlLes do Sl Lm allmenLado dlscusses cu[os argumenLos
vlslLam desde esLaLlsLlcas oflclals sobre a expanso do numero de equlpes aLe a reflexo
crlLlca sobre as prLlcas de saude desenvolvldas no conLexLo das unldades de saude da
famllla ara acompanhar esse debaLe prlnclpalmenLe sob a Llca da segunda
perspecLlva e essenclal compreender o que Lraduz um modelo asslsLenclal e sobreLudo
o que lmpllca sua reorlenLao Segundo alm (2003 p 338) modelo de aLeno ou
modelo asslsLenclal e
uma dada forma de comblnar Lecnlcas e Lecnologlas para
resolver problemas e aLender necessldades de saude lndlvlduals e
coleLlvas L uma razo de ser uma raclonalldade uma especle de
lglca que orlenLa a ao
Lssa concepo de modelo asslsLenclal fundamenLa a conslderao de que o
fenmeno lsolado de expanso do numero de equlpes de saude da famllla
lmplemenLadas aLe enLo no garanLe a consLruo de um novo modelo asslsLenclal A
expanso do Sl Lem favorecldo a equldade e unlversalldade da asslsLncla uma vez
que as equlpes Lm sldo lmplanLadas prlorlLarlamenLe em comunldades anLes resLrlLas
quanLo ao acesso aos servlos de saude LnLreLanLo no se pode admlLlr s pelas
esLaLlsLlcas que a lnLegralldade das aes delxou de ser um problema na presLao da
aLeno ara LanLo fazemse necessrlas anllses quallLaLlvas do Sl (ou dos Sls) em
23
desenvolvlmenLo nos munlclplos brasllelros parLlcularmenLe quanLo s prLlcas de
saude e aos processos de Lrabalho no coLldlano
23 Modelo AsslsLenclal as dlscusses aLuals em Lorno da concepo
Lm Lodo slsLema de saude os modos de organlzar os servlos e de presLar
asslsLncla so deflnldos a parLlr das concepes de medlclna e ouLras expllcaes
relaclonadas aos aspecLos esLruLurals que lnLerferem nesse campo Lals como esLruLura
econmlca composLa de foras produLlvas e a relao de produo em uma socledade e
as esLruLuras [urldlcopollLlca e ldeolglca do LsLado e seus gesLores arLlndo desses
pressuposLos a denomlnao modelo asslsLenclal" e deflnlda como a resulLanLe das
concepes e da arLlculao enLre esses Lrs aspecLos deLermlnando modos de
organlzao de servlos e de presLao de asslsLncla que resulLam na esLruLurao de
dlferenLes modelos asslsLenclals que se Lornam paradlgmLlcos ao serem unlversalmenLe
reconhecldos por um perlodo de Lempo ao fornecerem solues modelares para uma
comunldade clenLlflca
Carcla (1989) clLado por Sllva !unlor (1998) desLaca que essa arLlculao da
medlclna com a economla confere medlclna um espao de auLonomla relaLlva por Ler
ouLros faLores exLernos ( economla) exercendo lnfluncla sobre as formas de
organlzao dos servlos e de suas prLlcas Lssa caracLerlsLlca slngular e lnerenLe ao
seLor por ser a saude uma preocupao de carLer LanLo prlvado com publlco nesse
senLldo desLacamos o enLendlmenLo de Sllva !unlor (1998 p20) ao dlzer que aLuam
sob a organlzao de slsLemas de saude LanLo
as dlspuLas pollLlcas em Lorno das deslgualdades soclals e o
desenvolvlmenLo de pollLlcas de aLenuao das Lenses por
essas deslgualdades carLer publlco como a vlso
26
econmlca que aLrlbul um preo vlda e um cusLo sua
manuLeno proporclonals lmporLncla dos lndlvlduos na
socledade carLer prlvado Sob essa concepo a
capacldade de Lrabalhar passa a dar normaLlvldade na deflnlo
de doena e dessa forma a esLruLura soclal lnfluencla na
produo e na dlsLrlbulo das doenas asslm como na
esLruLura lnLerna da produo de servlos medlcos e na
formao do pessoal da saude
A arLlculao enLre medlclna e economla promoveu o desenvolvlmenLo de
modelos asslsLenclals que ho[e so quesLlonados por no consegulrem melhorlas
subsLanLlvas no nlvel de vlda das populaes Se compararmos a desproporo enLre
aumenLo de consumo de servlos medlcos e mudanas em grandes lndlcadores de saude
(morLalldade e morbldade) asslm como o efelLo dos servlos de saude como de ouLros
faLores como renda allmenLao e educao Po[e dlversos esLudos aponLam para a
balxa eflccla dos servlos de saude e desLacam a exlsLncla de uma crlse de carLer
esLruLural que aponLa para o esgoLamenLo do modelo asslsLenclal vlgenLe esLruLurado
por uma dlreLrlz blologlclsLa que ordenou LanLo a formao medlca como a produo
de uma asslsLncla saude cenLrada em procedlmenLos e no alLo consumo de
medlcamenLos ara Merhy eL al (1992 p 22) a concepo de modelo asslsLenclal
expressa a
organlzao da produo de servlos a parLlr de um
deLermlnado arran[o de saberes da rea bem como de pro[eLos
de consLruo de aes soclals especlflcas como esLraLegla
pollLlca de deLermlnados agrupamenLos soclals
Como desLaca lranco (2003) os auLores aclma clLados Lrazem o concelLo de
modelo LecnoasslsLenclal" ao aponLarem para o envolvlmenLo arLlculado de saberes na
organlzao da asslsLncla saude dlmenso asslsLenclal e de um conLexLo pollLlco e
soclal dlmenso Lecnolglca que se expressa como pro[eLo de pollLlca arLlculado a
deLermlnadas foras e dlspuLas soclals" (l8AnCC 2003 p 97)
27
A aprovao do SuS pela ConsLlLulo de 1988 alem de Ler proplclado a
reformulao [urldlca do slsLema de saude brasllelro com vlsLas a Lornlo unlversal
equnlme e leglLlmado pela socledade Lrouxe em seu bo[o o desaflo de consLruo de
novos modelos de aLeno saude e reorlenLao de prLlcas que posslblllLem a
converso do modelo vlgenLe blomedlco hosplLalocnLrlco e seleLlvo para um novo
modelo de aLeno que aLenda ao pressuposLo do aLendlmenLo unlversal de forma
lnLegral e eflclenLe soclalmenLe e que na prLlca se organlze pelas dlreLrlzes da
descenLrallzao reglonallzao e hlerarqulzao dos servlos
alm (1992) acrescenLa que os novos modelos asslsLenclals deverlam Lambem
agregar os propslLos de acesslbllldade enLendlda sob os aspecLos de garanLla de acesso
ao servlo e de aLeno saude e o lmpacLo epldemlolglco LnLendese a preocupao
desse auLor em dar grande peso ao aspecLo epldemlolglco pols o alcance da eflccla
dos servlos de saude se mede dlanLe da capacldade dos mesmos em responder s
demandas orlundas das Lransles demogrflcas (processo de urbanlzao lnLenso) e
epldemlolglcas (queda da morLalldade geral e lnfanLll con[ugada ao aumenLo da
expecLaLlva de vlda decllnlo das doenas crnlcodegeneraLlvas alem do cresclmenLo
das causas exLernas) as quals geram novas demandas para o seLor exlglndo a adoo de
novos Llpos de aes equlpamenLos e lnLervenes Lm 1999 esse mesmo auLor deflne
modelo asslsLenclal como sendo um con[unLo de
comblnaes Lecnolglcas esLruLuradas para o
enfrenLamenLo de problemas de saude lndlvlduals e coleLlvos
em deLermlnados espaospopulaes lnclulndo aes sobre o
amblenLe grupos populaclonals equlpamenLos comunlLrlos e
usurlos de servlos de saude (AlM 1999 p 473)
Mendes (1999) ressalLa o enLendlmenLo de Campos (1994) que congrega aos
aspecLos [urldlco organlzaclonal e asslsLenclal que orlenLam o desenho dos modelos
asslsLenclals as dlmenses eLlca scloculLural e Lambem epldemlolglca enLendendo
28
como um pro[eLo amplo de aLeno saude o qual e permeado pela noo de saude
como um modo de vlver bem Lssa perspecLlva Lraz a preocupao de uma mudana
paradlgmLlca que permlLa a passagem do paradlgma flexnerlano cenLrado no campo
blolglco e no conheclmenLo do corpo anLomoflslolglco para ouLro o qual
denomlnou de paradlgma da roduo Soclal da Saude uessa forma
a produo soclal da saude lmpllca em conslderar que numa
socledade haver sempre um esLoque de saude expresso num esLado
de saude e num con[unLo regras prevlamenLe deflnldas as
fenoesLruLuras exlsLenLes que poder acumularse ou desacumularse
em vlrLude do [ogo soclal (MLnuLS 1999 p207)
C que podemos lnferlr e que as concepes de saude e doena so um dos
deLermlnanLes hegemnlcos na formulao de modelos asslsLenclals ao dellnearem o
modo expllcaLlvo e a forma resoluLlva de aLuao sobre problemas/necessldades do
processo saudedoena Sendo asslm a esLruLurao de um modelo pode Ler uma
concepo com caracLerlsLlcas predomlnanLes do saber cllnlco modelo blomedlco ho[e
hegemnlco ou de uma nova concepo ancorada no saber epldemlolglco na
complemenLarledade de vrlos saberes na deLermlnao das formas de organlzao
soclal da produo aspecLos necessrlos para a compreenso dos fenmenos complexos
do processo saudedoena
A compreenso da mulLlcausalldade do processo saudedoena lncorpora vlses
lnLerdlsclpllnares refleLlndo a necessldade de aes arLlculadoras de naLureza seLorlals e
lnLerseLorlals nessa perspecLlva a lnLerseLorlalldade se apresenLa como uma dlreLrlz
orlenLadora da organlzao e presLao de servlos de saude lnovando os desenhos de
modelo asslsLenclal para alem da aLeno medlca e da prLlca soclal resLrlLa ao seLor
saude e condlclonada pelo modelo blomedlco1enLase esLabelecer um novo paradlgma
29
o da romoo da Saude passando a dar Saude uma conoLao poslLlva no mals
deflnlvel apenas a parLlr da ausncla de doena3
CuLros faLores que lnfluenclam no desenho de modelo asslsLenclal so as noes
de reglonallzao enLendlda como dlvlso de LerrlLrlos que leva em conslderao os
recursos Lecnolglcos necessrlos manuLeno da saude e de hlerarqulzao
enLendlda como a forma de organlzao dos servlos por nlvels de complexldade
Lecnolglca crescenLe no enLanLo as dlscusses aLuals sobre modelo asslsLenclal
crlLlcam Lals concepes por enLenderem que a complexldade dos
problemas/necessldades de saude das populaes Lem dlflculLado demarcaes
LerrlLorlals da demanda e da densldade Lecnolglca necessrlas soluo dos problemas
A necessldade de reformular Lals concelLos Lem levado a se aLrlbulr ao nlvel prlmrlo
uma complexldade de relaes com a comunldade que requer aporLes Lecnolglcos
dlferenclados e recursos humanos com malor grau de especlallzao orlenLados pelo
quadro epldemlolglco local Lm relao aos demals nlvels e lmporLanLe redlmenslonar
o papel de suporLe ao nlvel prlmrlo aprofundando especlflcldades na aLeno 1al
enLendlmenLo Lem orlenLado a organlzao de slsLemas de saude ancorados na ALeno
rlmrla Saude como ordenadora do fluxo asslsLenclal enLre os demals nlvels de
aLeno do slsLema
MaLLos (2001) ao refleLlr sobre a lnLegralldade como prlnclplo ressalLa seu
carLer pollssmlco e dessa forma desLaca que a lnLegralldade lnLerfere na esLruLurao
de um desenho de modelo asslsLenclal Ao ser enLendlda como aLrlbuLo das prLlcas
proflsslonals a lnLegralldade Lraz a lglca da apreenso do con[unLo de necessldades de
aes e servlos de saude que um paclenLe requer ao buscar a aLeno proflsslonal
3 Lm 1986 reallzouse em CLawa Canad a rlmelra Conferncla lnLernaclonal sobre
romoo da
Saude uuranLe a conferncla e elaborado o documenLo conhecldo como a CarLa de CLawa
onde se dlz
que a paz a educao a hablLao a renda um ecosslsLema saudvel a conservao de
recursos a [usLla
soclal e a equldade so requlslLos fundamenLals para a saude (MLnuLS 1993 p 32)
30
emerglndo como prlnclplo de organlzao conLlnua do processo de Lrabalho num ouLro
senLldo a lnLegralldade Lambem pode orlenLar pro[eLos pollLlcos que buscam a
organlzao de slsLemas de saude que valorlzem os ldeals de equldade humanlzao e
[usLla
nesse senLldo e premenLe a superao da programao verLlcal esLa que e
deflnlda pelo aparelho esLaLal que do seu lugar Lem um olhar especlflco da realldade
lnLervlndo no modelo asslsLenclal a parLlr de conLraLualldades deflnldas por lnLeresses do
seLor L necessrlo que o modelo asslsLenclal passe a lnLervlr pela programao
horlzonLal de aLlvldades aquela que se organlza a parLlr da apreenso dos
problemas/necessldades da populao e da auLonomla do processo de Lrabalho na equlpe
de saude esLabeleclda conforme o ob[eLo de Lrabalho desencadeando a produo de
aes para alcance da aLeno lnLegral
As dlscusses sobre a compreenso de modelo asslsLenclal referemse a uma
consLruo do conheclmenLo que vem se desenvolvendo ao longo do Lempo no caso
brasllelro a consLruo do modelo asslsLenclal Leve como referenclals a vlgllncla
Saude e a Cllnlca C referenclal da vlgllncla Saude lnsLrumenLallzado pela
epldemlologla consLlLulu ao logo do Lempo a verLenLe da Saude ubllca ! o
referenclal da Cllnlca esLruLurado pela verLenLe flexnerlana da formao medlca
ordenou um saber cenLrado na Cllnlca e de como reallzar as prLlcas na Cllnlca Lsses
saberes se Lornaram hegemnlcos na formaLao do modelo
no enLanLo a 8eforma SanlLrla 8rasllelra no consegulu romper com a
dlcoLomla enLre as duas verLenLes ao expor Lodo saber produzldo a parLlr da vlgllncla
Saude e de suas Lecnologlas como por exemplo LerrlLorlallzao mlcrorea vlgllncla
sanlLrla epldemlolglca e de saude e ao mesmo Lempo no LraLou a Cllnlca como seu
ob[eLo Ao no fazer a reforma da Cllnlca sob a perspecLlva de uma cllnlca ampllada
31
uma cllnlca slngular na qual cada caso e um caso mas consegue dlalogar e lncorporar
crlLlcamenLe ouLros saberes e dlreLrlzes" (CAMCS 1997 p142) no fol capaz de
lncorporar quesLes como o vlnculo a resoluLlvldade e a responsablllzao Sendo
asslm paralelo a esse grande modelo da vlgllncla Saude ancorado pelo saber da
epldemlologla a Cllnlca conLlnuou operando no modelo flexnerlano
A maLerlallzao de Lal conduLa expressa o modo de produo da saude
ordenando o processo de Lrabalho e as Lecnologlas que os Lrabalhadores usam Lsse e o
nucleo do modelo asslsLenclal que se Lraduz no como a saude e produzlda cu[a
expresso e dada pelo processo de Lrabalho lol sob esse modelo que a ALeno 8slca
se organlzou e que a esLraLegla de Saude da lamllla vem sendo lmplanLada
1ecer Lals conslderaes sobre modelo asslsLenclal em saude Lem lnlclalmenLe a
lnLeno de slLuar as dlferenLes concepes que podem pauLar sua deflnlo no enLanLo
esLe esLudo Lambem Lem a lnLeno de refleLlr sobre as concepes sub[eLlvas que
lnfluenclam e deLermlnam o modus operandl que se esLabelece no coLldlano de
lmplemenLao do modelo asslsLenclal C modus operandl e deLermlnado no apenas
pelas dlferenLes concepes aclma desLacadas mas prlnclpalmenLe pela con[uno da
compreenso que os dlversos aLores gesLores proflsslonals de saude e usurlos esLes
slLuados em dlferenLes conLexLos Lm sobre Lals concepes e o modo como organlzam
e desenvolvem a produo da saude 1al dlnmlca e que deflne um modelo Lecnolglco
de produo de saude o qual e permeado por su[elLos com capacldade de promover
uma relnLerpreLao a seu modo e de acordo com seus lnLeresses Como desLaca
lranco (2003 p 100)
C debaLe em Lorno do processo de Lrabalho Lem se mosLrado
exLremamenLe lmporLanLe para a compreenso da organlzao da
asslsLncla saude e fundamenLalmenLe de sua poLncla
Lransformadora parLlcularmenLe quando nos debruamos sobre a
mlcropollLlca de organlzao do Lrabalho
32
C presenLe esLudo Loma como ob[eLo de apreenso o modelo asslsLenclal e o
processo de Lrabalho na Saude da lamllla Asslm busca compreender como o modelo
vem sendo operado pelos proflsslonals que aLuam na Saude da lamllla os quals se
orlenLam por regras formalmenLe codlflcadas pelos gesLores (MS gesLores esLaduals e
locals) mas Lambem por sanes lnformals de regras lmpllclLas em prLlcas coLldlanas
roLlnelras Compreender como os proflsslonals das equlpes percebem o modelo
asslsLenclal preconlzado pelo Sl e como esLo ordenando seus processos de Lrabalho
posslblllLar ldenLlflcar ponLos esLraLeglcos desse processo que possam poLenclallzar ou
dlflculLar as capacldades de reesLruLurao deflnldas para o Sl ob[eLo desLe esLudo
reesLruLurao do modelo asslsLenclal do SuS e os processos de Lrabalho e das prLlcas
em saude
33
3 A A1LnC 8lM8lA LM SAuL A LvCLuC uL uMA
CCnCLC uL C8CAnlZAC uL SlS1LMAS uL SAuL
31 um olhar sobre a AS o enLendlmenLo de uma concepo aLual
As reformas no seLor saude lnLegram as agendas pollLlcas de dlversos palses h
mals de duas decadas A decada de sessenLa fol marcada pelo debaLe da saude e sua
relao com o desenvolvlmenLo econmlco e soclal que evolulu na decada de seLenLa
e olLenLa para a dlscusso sobre expanso de coberLura de servlos pelo LsLado
reconhecendo o dlrelLo saude e a coresponsabllldade da socledade em garanLlr os
culdados bslcos
1al conLexLo orlenLou a pollLlca de ampllao da coberLura de servlos de saude
com o ob[eLlvo de resolver o que se chamou naquela epoca de crlse de acesslbllldade C
enfrenLamenLo da crlse pelos governos resulLou no compromlsso de se aLlnglr a meLa
Saude para 1odos no Ano 2000" (S12000) adoLando como esLraLegla a ALeno
rlmrla Saude (AS) lol na Conferncla lnLernaclonal sobre Culdados rlmrlos de
Saude reallzada sob os ausplclos da Crganlzao Mundlal de Saude e do lundo das
naes unldas para a lnfncla (CMS/unlcef 1978) na cldade de AlmaALa que se
flrmou lnLernaclonalmenLe esse compromlsso aLraves de uma declarao
A ueclarao de AlmaALa (1978) apresenLa uma concepo de AS como
a asslsLncla sanlLrla essenclal baseada em meLodos e Lecnologlas
prLlcos clenLlflcamenLe fundados e soclalmenLe acelLvels posLa ao
alcance de Lodos os lndlvlduos e famlllas da comunldade medlanLe
sua plena parLlclpao e a um cusLo que a comunldade e o pals
possam suporLar em Lodas e cada eLapa do seu desenvolvlmenLo
com um esplrlLo de auLoresponsabllldade e auLodeLermlnao
34
na mesma epoca a Crganlzao Mundlal de Saude (CMS) assume o desaflo de
dlvulgar e esLlmular os palses para a lmplanLao da proposLa de AS lanada em Alma
ALa ampllando aquela concepo
A aLeno essenclal saude baseada em meLodos prLlcos
clenLlflcamenLe evldenLes e soclalmenLe acelLos e em Lecnologlas
Lornadas acesslvels a lndlvlduos e famlllas na comunldade por melos
acelLvels e a um cusLo que as comunldades e os palses possam
suporLar lndependenLemenLe de seu esLglo de desenvolvlmenLo num
esplrlLo de auLoconflana e auLodeLermlnao L parLe lnLegral do
slsLema de servlos de saude do pals do qual e funo cenLral sendo
enfoque prlnclpal do desenvolvlmenLo soclal e econmlco global da
comunldade L o prlmelro conLaLo dos lndlvlduos da famllla e
comunldade com o slsLema naclonal de saude levando a aLeno
saude o mals prxlmo posslvel do local onde as pessoas vlvem e
Lrabalham consLlLulndo o prlmelro elemenLo de um processo
conLlnuado saude
Cbservamos em ambas as concepes a preocupao de fazer valer a AS como
a aLeno essenclal e conLlnua prxlma dos lndlvlduos e das comunldades se
consLlLulndo no prlmelro conLaLo com os servlos de saude esLabelecendose como
parLe lnLegranLe do slsLema de saude e de balxos cusLos para os palses
uuas decadas depols daquela conferncla seus precelLos so reconhecldos e
enfaLlzados consLlLulndose alnda num desaflo como ponLua MaLLos (2002 p 78)
A Conferncla de AlmaALa reconheceu e enfaLlzou a necessldade
de culdados prlmrlos de saude prLlcas relaLlvamenLe slmples de
balxo cusLo e grande eflccla em Lermos de melhorla de alguns
lndlcadores de condles de vlda de uma populao arecla claro
que a expanso desses culdados serla a melhor forma de melhorar a
saude de uma populao sobreLudo nos palses com poucos recursos
As concepes norLeadoras da AS nesse perlodo aponLavam para a dlmenso de
reorlenLao e reesLruLurao dos slsLemas e para evldnclas de ganhos para a saude das
populaes ao conceber a aLeno de forma essenclal e conLlnua no enLanLo nesse
perlodo o processo de lmplanLao da AS recebeu mulLas crlLlcas por ser
represenLaLlvo de aes focallzadas e reduclonlsLas 1als aes sanlLrlas se llmlLavam a
33
um con[unLo de prLlcas essenclals desLlnadas prlorlLarlamenLe a populaes excluldas
em que o balxo cusLo prevalecla como elxo orlenLador
C lnlclo da decada de 80 fol marcado por uma dualldade no enLendlmenLo da
AS or um lado o reforo da ldela de focallzao defendldo pelo unlCLl com a
Lese de que os palses em desenvolvlmenLo deverlam assumlr a AS como melo de
assegurar a unlversallzao dos culdados prlmrlos de saude Lssa abordagem de
aLeno prlmrla se dlfundlu lnlclalmenLe no 8rasll or ouLro esLudlosos da LemLlca
defendlam a concepo de AS como esLraLegla capaz de lnduzlr a organlzao dos
slsLemas de saude pela sua poLenclalldade em redlmenslonar a demanda para os nlvels
mals complexos ao assegurar o acesso aos culdados mals frequenLes
MaLLos (2002) ao anallsar essas concepes alerLa para o faLo de que a vlso de
AS lmpllclLa aponLava lnlclalmenLe para aLender aos grupos excluldos uLlllzandose
de culdados de saude mals slmples e de cusLo mals balxo Lsse auLor enLende que serla
uma eLapa LranslLrla porem que esLarla aponLando na dlreo de uma rede de saude
hlerarqulzada com acesso mals abrangenLe vendo na expanso dos culdados prlmrlos
de saude um modo de lnduzlr a Lransformao dos slsLemas de saude
na segunda meLade da decada de 80 ressurgem novas abordagens de AS
preocupadas em conslderar o que a aLeno prlmrla deverla esLar fornecendo no
conLexLo das caracLerlsLlcas dos slsLemas de servlos de saude A AS se forLaleceu ao
conLrlbulr para a proposLa da CAS/CMS de desenvolvlmenLo e forLaleclmenLo dos
SlsLemas Locals de Saude (SlLCS) na proposLa dos SlLCS a nfase e dada
descenLrallzao capacldade gerenclal e parLlclpao soclal A pollLlca de ampllao
da coberLura e ordenada pela concepo de AS relaclonada organlzao de slsLemas
de saude [unLamenLe com o enfoque de plane[amenLo vlgenLe represenLaLlvo do modelo
36
CLnuLSCAS6 com seu crlLerlo de aberLura programLlca local A lnlclaLlva de
esLruLurao dos SlLCS posslblllLou o forLaleclmenLo progresslvo de unldades de
servlos e da capacldade local o que ocaslonou em vrlos palses a organlzao do nlvel
prlmrlo de aLeno lmprlmlndo o desenvolvlmenLo de novos modelos de aLeno
uuranLe a decada de 90 a preocupao em adequar os slsLemas de saude para os
conLexLos econmlcos resLrlLlvos e propslLos de conLeno de gasLos orlenLou as
reformas nos slsLemas naclonals de saude C senLldo adoLado fol o de promover
reformas organlzaclonals dos servlos de aLeno prlmrla para que pudessem
responder de manelra aproprlada s necessldades de suas populaes Ao enfaLlzar a
lmporLncla do prlmelro nlvel de aLeno e de sua capacldade de dar resposLas aos
problemas de saude mals frequenLes ampllase a deflnlo e o campo de aLuao da
AS e consequenLemenLe a posslbllldade de recomposlo dos recursos Lecnolglcos
nesse nlvel de aLeno
no enLanLo os dlferenLes conLexLos naclonals onde so operados os slsLemas de
saude vm gerando varlaes na lmplemenLao das reformas nesse nlvel de aLeno
Cs servlos de aLeno prlmrla passam a Ler novos arran[os de poslo nos slsLemas de
saude varlaes que esLo condlclonadas aos modelos de proLeo soclal que os palses
operam nessa perspecLlva a AS fol adoLada e adapLada em cada pals de acordo com
suas prprlas realldades e condles sanlLrlas e scloeconmlcas
ulversos palses conceberam a AS como nlvel prlmrlo de aLeno lsLo e
como ponLo de conLaLo com a comunldade e a porLa de enLrada da populao no slsLema
de saude nessa perspecLlva a AS e conslderada como esLraLegla bslca dos slsLemas
para alcanar malor coberLura e lgualdade Lssa concepo corresponde capacldade do
6 MeLodos de plane[amenLo uLlllzados na prLlca da gesLo de slsLemas de saude
desenvolvldos pelo
CenLro de LsLudlos del uesarrollo (CLnuLS) da unlversldade CenLral da venezuela por
sollclLao da
CAS/CMS
37
servlo e dos proflsslonals em mane[ar uma ampla varledade de problemas de saude
represenLaLlvos da malorla das causas da busca pela aLeno 1al concepo Lende a
predomlnar nos palses que aLlnglram nlvels slgnlflcaLlvos de coberLura populaclonal por
servlos bslcos de saude
Lm ouLros palses cu[os conLexLos de aLeno saude so baseados no
desenvolvlmenLo Lecnolglco e na especlallzao com grandes seLores soclals
excluldos a AS conflgurouse como um con[unLo slmpllflcado de lnLervenes de
balxo cusLo caracLerlzandose como um pacoLe de lnLervenes llmlLadas aos pobres
Lssa concepo fol denomlnada como AS seleLlva esLraLegla para uma aLeno
saude baseada em prlnclplos de [usLla soclal
uessa forma e posslvel observar que nos palses perlferlcos a Lendncla da AS
fol a de ser enLendlda como programa seleLlvo focallzado e de balxa resoluLlvldade !
nos palses da unlo Luropela por exemplo com slsLemas naclonals de saude orlenLados
pelo acesso unlversal asslsLncla saude como dlrelLo de cldadanla e com
flnanclamenLo por melo de recursos flcals o nlvel prlmrlo se consLlLulu no responsvel
pelo encamlnhamenLo para os demals nlvels conLrolando as refernclas por melo de
prLlcas gerenclals amplladas do Llpo gaLekeeper7 ConLudo a organlzao dos slsLemas
e a poslo desses proflsslonals e dos servlos de prlmelro nlvel na rede dlferem enLre
os palses Cbservase varlao quanLo ao Llpo de servlo e proflsslonal responsvel pelo
prlmelro conLaLo dos paclenLes com o slsLema de saude ! nos palses com esquema de
seguro soclal no h separao de aLeno ambulaLorlal em nlvels sendo llvre aos
segurados a escolha enLre a procura dlreLa ao cllnlco geral ou ao especlallsLa
(ClCvAnLLLA 2006)
7 CaLekeeper modalldade de prLlca gerenclal em que o general pracLlLloner (C) medlco
generallsLa ou
cllnlco geral Lem o conLrole sobre o acesso aos ouLros nlvels de aLeno Mecanlsmo de
coordenao
hlerrqulca
38
C foco da revalorlzao da AS nas mudanas aLuals de dlversos slsLemas
naclonals de saude refleLe a necessldade de reorganlzao dos slsLemas de saude
reordenando o modelo de aLeno vlgenLe CenLrado numa abordagem de saude
curaLlva o modelo de aLeno saude hegemnlco poLenclallza os cusLos gerando de
lmedlaLo dlflculdades para o alcance da equldade Ao passo que um modelo de aLeno
cenLrado na abordagem poslLlva da saude qualldade de vlda poLenclallza os ganhos de
equldade ao oLlmlzar a saude da populao e mlnlmlzar as dlsparldades C concelLo
poslLlvo de saude ao lncorporar seus mulLlplos deLermlnanLes deflne uma comblnao
enLre a esLruLura blolglca as caracLerlsLlcas culLurals e comporLamenLals dos lndlvlduos
e da populao e o amblenLe soclal e flslco A AS por se aproprlar desse concelLo
enfoca a saude das pessoas no unlverso dos deLermlnanLes orlenLa a naLureza da aLeno
saude para o mane[o de problemas mals comuns e menos deflnldos
A AS parLe da premlssa de que os paclenLes geralmenLe Lm mulLlplas quelxas e
dlagnsLlcos confusos que no podem ser encalxados em dlagnsLlcos cllnlcos
dlreclonados ao LraLamenLo de enfermldade C foco da AS e o problema de saude no
senLldo das necessldades soclals de saude em mudana o local de aLeno e o mals
prxlmo do amblenLe dos lndlvlduos e das comunldades proplclando uma poslo
melhor para avallar o papel dos mulLlplos e lnLeraLlvos deLermlnanLes do processo
saudedoena Como desLaca SLarfleld (2002) a AS Lem a capacldade de maxlmlzar a
saude ao posslblllLar ao lndlvlduo o acesso a uma aLeno conLlnuada ao longo do
Lempo preocupada com a preveno de doenas e a promoo da saude
compreendendo a saude como um recurso para a vlda dlrla no o ob[eLlvo dela e de
abranger os recursos soclals e pessoals bem como as capacldades flslcas" (S1A8llLLu
2002 p21)
Como podemos observar a clLao aclma expllclLa uma dlmenso da AS em
que o lndlvlduo e vlsLo como su[elLo no processo saudedoena Somase a esse aspecLo
39
o papel dos servlos e dos proflsslonals que nela aLuam dando relao uma
caracLerlsLlca de coresponsabllldade
Clovanella (2006) clLando SLarfleld (2002) apresenLa a deflnlo de aLeno
prlmrla que e Lambem assumlda por auLores na Luropa em que conLempla
A presLao de servlos de prlmelro conLaLo a assuno de
responsabllldade longlLudlnal pelo paclenLe (conLlnuldade da
relao cllnlcopaclenLe ao longo da vlda) lndependenLe da
ausncla ou presena de doena a garanLla de culdado lnLegral
a parLlr da conslderao dos mblLos flslcos pslqulcos e soclals
da saude denLro dos llmlLes de aLuao do pessoal de saude e
coordenao das dlversas aes e servlos necessrlos para
resolver necessldades menos frequenLes e mals complexas
nesLa concepo de prlmary healLh care communlLy orlenLed os
servlos de aLeno prlmrla requerem esLar orlenLados para a
comunldade conhecendo suas necessldades de saude cenLrarse
na famllla para bem avallar como responder s necessldades e
Ler compeLncla culLural para reconhecer as dlferenLes
necessldades dos grupos populaclonals (ClCvAnLLLA 2006
p932)
Conceber a AS como nlvel prlmrlo de aLeno porLa de enLrada do slsLema de
saude lnclul a funo de fllLrar os casos que exlgem aLeno especlallzada por ouLros
nlvels da organlzao do slsLema L lmporLanLe enfaLlzar a aLeno prlmrla denLro do
conLexLo de um slsLema de saude pols e nesse cenrlo que esLo as funes duals da
AS aLender LanLo s necessldades da populao como s dos lndlvlduos que buscam
aLendlmenLo por sl mesmos
ara pensar a AS de forma slsLmlca e preclso conslderla como o nlvel do
slsLema de servlos de saude que oferece o acesso para Lodas as novas necessldades e
problemas lornece aLeno pessoa (no dlreclonada para a enfermldade) no decorrer
do Lempo a parLlr de um con[unLo de funes prprlas predeflnldas Cabe Lambem
AS nessa vlso slsLmlca a funo de coordenar ou lnLegrar a aLeno forneclda nos
ouLros nlvels de aLeno do slsLema comparLllhando caracLerlsLlcas com os ouLros
nlvels como a responsabllldade pelo acesso qualldade e cusLos aLeno preveno
bem como ao LraLamenLo e reablllLao e o Lrabalho em equlpe (S1A8llLLu 2002)
40
nessa perspecLlva a AS ldenLlflcase como esLraLegla poLenclallzadora da
reorganlzao do slsLema de saude caracLerlzando um desenvolvlmenLo cada vez mals
complexo (CMS/CAS 2003) lranco (2003) complemenLa ao desLacar que nas
ulLlmas decadas a CAS vem propondo que a lnLerveno nas dlnmlcas locals se
dem a parLlr de Lecnologlas de plane[amenLo LerrlLrlocenLradas (LerrlLorlallzao)
arLlculadas aos lnsLrumenLos da epldemlologla e da vlgllncla saude
Mendes (2002) clLando SLarfleld (1992) expllclLa que o correLo enLendlmenLo
do concelLo de aLeno prlmrla saude e a garanLla de qualldade na asslsLncla s sero
posslvels pelo conheclmenLo e operaclonallzao de seus prlnclplos ordenadores A
auLora descreve como sels os prlnclplos da aLeno prlmrla
1) rlmelro ConLaLo acesslbllldade e o uso de servlos para cada
novo problema para o qual se procura aLeno saude
2) LonglLudlnalldade exlsLncla do aporLe regular de culdados pela
equlpe de saude e seu uso conslsLenLe ao longo do Lempo num
amblenLe de relao muLua e humanlzada enLre equlpe de saude
lndlvlduos e famlllas
3) lnLegralldade presLao de um con[unLo de servlos que aLendam
s necessldades mals comuns da populao adscrlLa a
responsablllzao pela oferLa de servlos em ouLros ponLos de aLeno
saude e o reconheclmenLo adequado dos problemas blolglcos
pslcolglcos e soclals que causam as doenas
4) Coordenao capacldade de garanLla da conLlnuldade da aLeno
aLraves da equlpe de saude com o reconheclmenLo dos problemas que
requerem segulmenLo consLanLe
3) locallzao na famllla conslderao da famllla como su[elLo da
aLeno o que exlge uma lnLegrao da equlpe de saude com essa
unldade soclal e conheclmenLo lnLegral de seus problemas
6) CrlenLao ComunlLrla reconheclmenLo das necessldades
famlllares em funo do conLexLo flslco econmlco soclal e culLural
em que vlvem o que exlge uma anllse slLuaclonal das necessldades
de saude das famlllas na perspecLlva da saude coleLlva (MLnuLS
2002 p1314)
no enLanLo as concepes de AS apresenLadas no presenLe LexLo exempllflcam
uma pluralldade de enLendlmenLos e lnLerpreLaes o que nos faz conclulr que no h
uma unlformldade no emprego do Lermo aLeno prlmrla saude ocaslonando
41
concelLos dlferenclados e por consequncla dlferenLes processos de lmplanLao pelos
palses L lmporLanLe ressalLar que e posslvel enconLrar a convlvncla denLro de um
mesmo pals de concepes dlferenLes 1al ponderao nos remeLe slsLemaLlzao
apresenLada por Mendes (2002 p 10) ao dlsLlngulr Lrs lnLerpreLaes prlnclpals da
AS
1) AS como aLeno prlmrla seleLlva enLendlda como um
programa especlflco desLlnado a populaes e regles pobres s quals
se oferece excluslvamenLe um con[unLo de Lecnologlas slmples e de
balxo cusLo provldas por pessoal de balxa quallflcao proflsslonal e
sem a posslbllldade de referncla em nlvel de aLeno de malor
densldade Lecnolglca
2) AS como nlvel prlmrlo do slsLema de servlos de saude
modo de organlzar e fazer funclonar a porLa de enLrada do slsLema
enfaLlzando a funo resoluLlva desses servlos sobre os problemas
mals comuns de saude para o que os orlenLa de forma a mlnlmlzar os
cusLos econmlcos e a saLlsfazer s demandas da populao resLrlLas
porem s aes de aLeno de prlmelro nlvel
3) AS como esLraLegla de organlzao do slsLema de servlos de
saude compreendla como uma forma slngular de aproprlar
recomblnar reorganlzar e reordenar Lodos os recursos do slsLema
para saLlsfazer s necessldades demandas e represenLaes da
populao o que lmpllca a arLlculao da AS denLro de um slsLema
lnLegrado de servlos de saude
Compreender a AS como forma de reordenar Lodos os recursos do slsLema
reporLa conflgurao de um slsLema lnLegrado de aLeno cu[o funclonamenLo e
represenLaLlvo de uma rede horlzonLallzada e lnLegrada dos servlos cu[o dlagrama
conforme expllclLa Mendes (2002) remeLe ao enLendlmenLo de rede na concepo de
CasLells (2000) como
Cs espaos dos fluxos esL consLlLuldo por alguns lugares
lnLercambladores que desempenham o papel coordenador para a
perfelLa lnLegrao de Lodos os elemenLos lnLegrados na rede e so os
cenLros de comunlcao e por ouLros lugares onde se locallzam
funes esLraLeglcamenLe lmporLanLes que consLroem uma serle de
aLlvldades em Lorno da funochave da rede e so os ns da rede
(MLnuLS 2002 p17)
assado o ano 2000 os valores propugnados pela AS e pela S12000
conLlnuam vlgenLes lnfluenclando e dlreclonando as aLuals reformas dos slsLemas
42
naclonals de saude LsLraLeglas de revalorlzao da AS Lm marcado a reorlenLao de
vrlos slsLemas naclonals de saude prlnclpalmenLe em palses com slsLemas de saude
orlenLados pelo acesso unlversal C propslLo e o de que a AS se[a operaclonallzada
cada vez mals por esLraLeglas que a uLlllzem numa vlso de alLa resoluLlvldade e
arLlculada aos demals nlvels de aLeno do slsLema de saude A AS ao assumlr esLa
caracLerlsLlca promove um reordenamenLo no modelo asslsLenclal LanLo de presLadores
de servlos publlcos como prlvados nesse senLldo a correo dos rumos no s Lem se
reallzado em nome da equldade mas aLe mesmo da eflclncla na presLao dos servlos
32 A evoluo da ALeno rlmrla Saude no 8rasll
no 8rasll o SuS com seu modelo de aLeno saude de carLer unlversal
equnlme e lnLegral vem buscando o uso mals raclonal dos recursos seLorlals e
parLlcularmenLe a susLenLabllldade de seus prlnclplos As lnlclaLlvas em relao AS
Lm sldo uma das esLraLeglas para a lmplemenLao do SuS adoLando dlferenLes
modalldades de acordo com os ob[eLlvos deflnldos asslm sendo a) de expanso de
coberLura aos grupos excluldos aLraves de culdados mals slmples e de cusLos mals
balxos b) de pacoLes mlnlmos de aLeno volLados para as regles de vazlo sanlLrlo
c) de promover redes lnLegradas Lendo como ponLo cenLral as mudanas no modelo
asslsLenclal a parLlr da aLeno bslca lmpulslonadas por lncenLlvos federals para a
lmplanLao do Sl alem de promover a aLuao de agenLes comunlLrlos nas regles
em que alnda no se lmplanLou o Sl
Ao proceder abordagem hlsLrlca da AS no 8rasll e suas dlferenLes
modalldades de lmplanLao desLacamos a compreenso de Mendes (2002) ao
evldenclar que o processo de lmplanLao da AS vem sendo represenLado por clclos
43
evoluLlvos ordenados por caracLerlsLlcas represenLaLlvas dos perlodos pollLlcosclohlsLrlco
de consLruo do slsLema naclonal de saude
Sendo asslm as prlmelras experlnclas em AS no 8rasll Llveram orlgem na
decada de 40 com a crlao do Servlo Lspeclal de Saude ubllca (SLS) lmplanLando
unldades de aLeno prlmrla as quals arLlculavam aes prevenLlvas e curaLlvas
resLrlLas ao campo das doenas lnfecclosas e carenclals Lssa vlso focallzada evolulu
na decada de 30 para o predomlnlo do modelo sanlLarlsLa campanhlsLa baseado em
campanhas verLlcals conLra doenas endmlcas 1al concepo e forLaleclda na decada
de 60 agregando s campanhas os chamados programas de saude publlca
especlalmenLe para o grupo maLernolnfanLll e para as doenas lnfecclosas e carenclals
A evoluo dessa concepo fragmenLada de aLeno saude prlvlleglou na decada de
70 o modelo medlcoasslsLenclal
na rea de saude publlca a parLlr de 1976 ocorreu a experlncla do rograma
de lnLerlorlzao das Aes de Saude e SaneamenLo (lASS) modelo de aLeno
prlmrla sob a forma de programa de medlclna slmpllflcada que se lnlclou
especlalmenLe no nordesLe brasllelro Lm 1979 Lendo como referncla as dellberaes
da ueclarao de AlmaALa o lASS alcanou abrangncla naclonal lnlclando um
amplo clclo de expanso da aLeno prlmrla nesse perlodo a AS fol decodlflcada
como um con[unLo de aes de carLer slmpllsLa e de balxo cusLo dlreclonadas s
populaes mals pobres sem acesso aos servlos de saude conformandose num
programa de aLeno prlmrla seleLlva sob a forma de uma medlclna slmpllflcada
aralelamenLe desenvolvlase o modelo medlco da medlclna prevldenclrla
cu[as aes medlcas eram dlreclonadas s pessoas porLadoras de emprego formal 1al
modelo susLenLouse na crlao de unldades ambulaLorlals aberLas populao
44
prevldenclrla sem base populaclonal e nunca prlorlzou a organlzao da aLeno
prlmrla no seu mblLo
no lnlclo dos anos 80 a aberLura do processo de redemocraLlzao posslblllLou
na rea da saude a lmplemenLao de esLraLeglas com vlsLa ao alcance da saude como
dlrelLo Lm 1983 lnlclase a esLraLegla Aes lnLegradas de Saude (AlS) de
reordenao do slsLema naclonal de saude desencadeada pelo lnAMS/MAS para o
alcance do SlsLema nlco de Saude (SuS) As AlS prlvlleglaram a expanso da rede de
aLeno prlmrla saude como prlmelro nlvel de aLeno orlenLada pelos prlnclplos da
LerrlLorlallzao reglonallzao e hlerarqulzao dos servlos aLeno lnLegral e
parLlclpao comunlLrla Com a aprovao do SuS em 1988 o prlnclplo da
descenLrallzao fol lmplemenLado por um processo de munlclpallzao da saude cu[o
lnlclo fol a Lransferncla das unldades de aLeno prlmrla ocaslonando a crlao das
unldades 8slcas de Saude (u8S)
C prlnclplo do SuS de lnLegralldade da aLeno passa a ordenar a busca de um
modelo de AS que se[a capaz de organlzar o slsLema de servlos de saude de forma a
aLender aos problemas de saude lndlvlduals e coleLlvos culdando da qualldade de saude
e no apenas ser capaz de LraLar das doenas e acomeLlmenLos graves com rlsco vlda
1al concepo e reforada pela proposLa da CAS de desenvolvlmenLo de SlsLema
Local de Saude (SlLCS)
no 8rasll a proposLa de desenvolvlmenLo dos SlLCS fol caracLerlzada pela
lmplanLao dos ulsLrlLos SanlLrlos em vrlos munlclplos concebldos como modelo de
aLeno cenLrado na ldela de LerrlLorlallzao A rede de servlos de saude passa a ser
esLruLurada em base populaclonal e os servlos volLados para a saude e no somenLe
para as doenas Segundo Mendes (2002) a lmplanLao dos dlsLrlLos sanlLrlos
posslblllLou a consLruo e dlvulgao do concelLo de vlgllncla Saude
43
A parLlr de enLo lnlclaLlvas dlferencladas de modelos de organlzao da AS
foram sendo desenvolvldas como proposLa alLernaLlva ao modelo convenclonal vlgenLe
Lxperlnclas de AS comeam a ser ldenLlflcadas em Lodo LerrlLrlo brasllelro como a)
Medlclna Ceral e ComunlLrla desenvolvlda em orLo Alegre orlglnrla dos prlnclplos
da Medlclna lamlllar desenvolvendo uma prLlca medlca caracLerlzada por uma
aLeno lnLegral conLlnua e personallzada volLada para lndlvlduos nucleos famlllares e
comunldades b) Ao rogramLlca em Saude desenvolvlda pela SecreLarla LsLadual
de Saude de So aulo represenLaLlva do movlmenLo de programao da saude
represenLa uma proposLa de organlzao do Lrabalho em saude fundamenLada no ldeal de
lnLegrao sanlLrla Lecnologla de base epldemlolglca e fundamenLandose na lglca
de esLruLurao dos programas de saude c) rograma de Medlco de lamllla de nlLerl
orlenLouse no modelo cubano onde a AS e presLada por uma equlpe composLa por
medlco generallsLa e uma auxlllar de enfermagem com populao adscrlLa de
aproxlmadamenLe 230 famlllas desenvolvendo no mblLo da u8S uma aLeno lnLegral
com foco na famllla e as aes de saude Lm orlenLao comunlLrla (MLnuLS 2002)
1ambem compem o leque de experlnclas em AS o rograma de AgenLes
ComunlLrlos de Saude (ACS) lnlclaLlva de alguns gesLores de esLados do nordesLe do
pals ao processo de munlclpallzao da saude conLrlbulndo para o aumenLo da
vlgllncla saude em populaes com dlflculdade de acesso aos servlos de saude A
flgura do ACS aparece em ouLras experlnclas anLerlores de AS 1al experlncla
oporLunlzou a melhorla de lndlcadores de morLalldade em especlal a morLalldade
lnfanLll
Lsse con[unLo de experlnclas conLrlbulu para que a parLlr de 1994 o MlnlsLerlo
da Saude lnsLlLulsse como uma das pollLlcas de reordenamenLo do SuS o rograma
Saude da lamllla (Sl) como esLraLegla de reorganlzao do modelo asslsLenclal do
46
SuS a parLlr da aLeno bslca Segundo Mendes (2002) no mblLo do MlnlsLerlo da
Saude (MS) a expresso aLeno prlmrla saude fol Lendendo a ser abandonada
devldo s lnumeras crlLlcas recebldas e ao predomlnlo da concepo de uma aLeno
mlnlma passando a dar lugar denomlnao de aLeno bslca
C Sl assoclou aos agenLes comunlLrlos de saude (ACS) uma equlpe mlnlma
(medlco enfermelro e auxlllar de enfermagem) lnsLalada em uma unldade bslca de
referncla Como observa MaLLos (2002) a presena dos agenLes comunlLrlos de saude
e valorlzada na AS por serem esLes de preferncla membros das comunldades onde
exercerlam suas funes logo conhecedores da realldade das condles de vlda dessa
populao o que supese conferlsse malor eflccla e adequao das aes de
promoo ao conLexLo local
na experlncla brasllelra fol posslvel observar que quando o Lrabalho do ACS
e arLlculado a uma equlpe e a uma unldade de saude sua poLenclalldade aumenLa L s
em regles onde o acesso de proflsslonals de saude no e posslvel e que as vanLagens da
ao lsolada do agenLe comunlLrlo de saude (ACS) se verlflcam
Lm 1998 o MS referenda o Manual para a Crganlzao da ALeno 8slca
elaborado pelo ueparLamenLo de ALeno 8slca MS em parcerla com o Conselho
naclonal dos SecreLrlos LsLaduals de Saude (CCnASS) e o Conselho naclonal de
SecreLrlos Munlclpals de Saude (CCnASLMS) C Manual reaflrma os prlnclplos do
SuS valorlzando a humanlzao e a parLlclpao soclal enfaLlza a lmporLncla do
desenvolvlmenLo de aes lnLerseLorlals avanando em dlreo ao concelLo ampllado de
saude e desLaca a resoluLlvldade como uma dlreLrlz lmporLanLe de qualldade dos
servlos
Mendona eL al (2003) ldenLlflcam duranLe a Lra[eLrla de lmplanLao do Sl
quaLro fases de Lmergncla de 1994 a 1993 de luso enLre o ACS e o Sl de 1993
47
a 1996 de Lxpanso de 1998 a 2002 perlodo marcado pela esLrelLa relao com o
processo de descenLrallzao do SuS e de Lxpanso e Consolldao a parLlr de 2003
no momenLo da crlao do Sl a preocupao malor fol com a expanso de coberLura
e com grupos mals vulnervels assoclados a ouLros programas soclals como parLe das
pollLlcas focallzadas do governo federal
Ao flnal dos anos 90 e lmplanLada a ldela de esLraLegla de mudana do modelo
da aLeno bslca enfaLlzando seu carLer subsLlLuLlvo das prLlcas Lradlclonals das
unldades bslcas de saude" (88ASlL 1996)
A nova ollLlca naclonal de ALeno 8slca edlLada em maro de 2006 ao
conslderar a expanso do Sl em abrangncla naclonal passa a denomlnar o Sl de
LsLraLegla de Saude da lamllla (LSl) consolldandoa e quallflcandoa como modelo de
ALeno 8slca e cenLro ordenador das redes de aLeno saude no SuS apresenLando
os prlnclplos gerals da ALeno 8slca
A ALeno 8slca caracLerlzase por um con[unLo de aes de saude
no mblLo lndlvldual e coleLlvo que abrangem a promoo e a
proLeo da saude a preveno de agravos o dlagnsLlco o
LraLamenLo a reablllLao e a manuLeno da saude L desenvolvlda
por melo do exerclclo de prLlcas gerenclals e sanlLrlas democrLlcas
e parLlclpaLlvas sob a forma de Lrabalho em equlpe dlrlgldas a
populaes de LerrlLrlos bem dellmlLados pelas quals assume a
responsabllldade sanlLrla conslderando a dlnamlcldade exlsLenLe no
LerrlLrlo em que vlvem essas populaes uLlllza Lecnologlas de
elevada complexldade e balxa densldade que devem resolver os
problemas de saude de malor frequncla e relevncla em seu LerrlLrlo
L o conLaLo preferenclal dos usurlos com os slsLemas de saude
CrlenLase pelos prlnclplos da unlversalldade da acesslbllldade e da
coordenao do culdado do vlnculo e conLlnuldade da lnLegralldade
da responsablllzao da humanlzao da equldade e da parLlclpao
soclal
A ALeno 8slca consldera o su[elLo em sua slngularldade na
complexldade na lnLegralldade e na lnsero scloculLural e busca a
promoo de sua saude a preveno e LraLamenLo de doenas e a
reduo de danos ou sofrlmenLos que possam compromeLer suas
posslbllldades de vlver saudvel
A ALeno 8slca Lem a Saude da lamllla como esLraLegla prlorlLrla
para sua organlzao de acordo com os precelLos do SlsLema nlco de
Saude (88ASlL 2006 p 1011)
48
Apesar da evoluo na concepo de ALeno 8slca aproxlmando mals
concepo de AS e de sua lglca de organlzao slsLmlca alnda e posslvel observar
em relao LSl um desenho acanhado de AS se comparado s experlnclas aLuals
de ouLros palses como aqul exempllflcado Alem dlsso a LSl vem sendo mulLas
vezes alnda lmplemenLada dlssoclada da vlso slsLmlca o que com cerLeza lnLerfere
nos resulLados a serem alcanados enquanLo esLraLegla de reorlenLao do modelo
asslsLenclal do SuS Mesmo asslm ganhos subsLanclals podem ser evldenclados em
regles de vazlo sanlLrlo
Apesar das dlferenLes experlnclas de AS vlvencladas no 8rasll essas so
represenLaLlvas de rupLuras e conLlnuldades em relao ao modelo de aLeno prlmrla
L lmporLanLe sallenLar a presena consLanLe de alguns prlnclplos organlzaLlvos do
modelo LerrlLorlalldade com adscrlo de cllenLela lnLegralldade das aes vlso
slsLmlca evldenclada pela consLruo de uma rede de servlos de saude reglonallzada e
hlerarqulzada Lrabalho em equlpe parLlclpao e lnLegrao com a comunldade
49
4 C Sl L SuAS ln1LnClCnALluAuLS
41 Sl um olhar sobre sua capacldade de (re) esLruLurao no mblLo do SuS
uesde a crlao do SuS o governo brasllelro vem se poslclonando no senLldo
de buscar a susLenLabllldade do SuS cu[os prlnclplos douLrlnrlos (unlversallzao
equldade e lnLegralldade) e organlzaclonals (reglonallzao hlerarqulzao e
descenLrallzao) perpassam os prlnclplos da aLeno prlmrla em saude mas que na
prLlca se Lornam de dlflcll lmplemenLao devldo lglca de organlzao dos servlos
herdada pelo slsLema asslm como de uma pollLlca de flnanclamenLo que sempre
prlvlleglou a asslsLncla curaLlva e preferenclalmenLe os servlos prlvados
A decada de 90 fol conslderada como de reforma lncremenLal do SuS
caracLerlzada segundo esLudo de LevcovlLz (1997) em um perlodo de consLruo de
alLernaLlvas permanenLe asslm ldenLlflcado pelo auLor a) radlcallzao da
descenLrallzao do SuS represenLada pela ampllao dos efelLos das nC8s SuS 93 e
96 que deflnlram a descenLrallzao pela Munlclpallzao da Saude b) mudana na
lglca de alocao dos recursos flnancelros aLraves das funes de programao
conLrole e avallao como lnsLrumenLal lnduLor da recuperao do comando do slsLema
pelos gesLores publlcos c) esLlmulo mudana no modelo de aLeno aLraves da
reorganlzao do nlvel de aLeno bslca pela expanso do rograma de Saude da
lamllla (Sl) d) recuperao da capacldade operaclonal e melhorla da qualldade das
unldades asslsLenclals do SuS aLraves da formulao e conLraLao do ro[eLo de
8eforo 8eorganlzao do SuS (8LlC8SuS) e a revlso da lglca e dos valores das
Labelas do SlsLema de lnformao PosplLalar (SlP/SuS) e do SlsLema de lnformao
AmbulaLorlal (SlA/SuS)
30
L nesse conLexLo que o Sl emerge em mblLo naclonal a parLlr de 1993
lmpulslonado por mudanas LanLo de mblLo naclonal como lnLernaclonal A nlvel
naclonal a busca pela consolldao do SuS lnLroduzlu lnovaes no slsLema de saude
mas no enLanLo com poucos resulLados percepLlvels na reesLruLurao dos servlos de
saude sobreLudo por no promover mudanas slgnlflcaLlvas no modelo asslsLenclal
alem do balxo lmpacLo na equldade do acesso aos servlos de saude pela populao
prlnclpalmenLe os segmenLos de malor vulnerabllldade soclal
uada a realldade seLorlal brasllelra o lndlcaLlvo expresso por agnclas
mulLllaLerals sobreLudo o lundo MoneLrlo lnLernaclonal (lMl) e o 8anco Mundlal
(8M) de uma agenda de reformas baseada na necessldade de resLrlo e raclonallzao
dos gasLos em saude resulLando na lmplemenLao de medldas de a[usLe esLruLural
[usLlflcvel pela crlLlca ao esgoLamenLo do modelo de asslsLncla cenLrado no culdado
hosplLalar lneflcaz na especlallzao da aLeno ambulaLorlal na rplda lncorporao
de procedlmenLos de alLa complexldade e no pouco lnvesLlmenLo nas aes prevenLlvas
e de promoo saude
no processo lnlclal de lmplanLao do Sl 1994/93 o governo federal
prlorlzou a ampllao de coberLura por servlos de saude em reas desasslsLldas o que
caracLerlzou uma focallzao nos munlclplos e regles com lndlcadores soclals em
slLuao crlLlca L lmporLanLe sallenLar a relao dessa proposLa de reordenamenLo do
modelo asslsLenclal com as ldelas conLldas no documenLo do 8anco Mundlal de 1993
sugerlndo uma ao esLaLal raclonallzadora e focallzadora nesse perlodo o programa e
apresenLado aos gesLores munlclpals sob a modalldade de Convnlo caracLerlzando a
adeso como mecanlsmo de lncluso proposLa alem da crlao de procedlmenLos
vlnculados ao Sl e ao ACS na Labela do SlA/SuS
31
Apesar do lnlclo da lmplanLao do Sl Ler Lldo como caracLerlsLlca a
focallzao da aLeno e a modalldade de adeso por convnlos pelos munlclplos
observase a preocupao do MS de dlsLlngulr o Sl dos programas Lradlclonals do
seLor saude consLlLuldos em aes paralelas ao slsLema 1al preocupao apresenLa
como dlferena fundamenLal do Sl
caracLerlsLlca esLraLeglca de reesLruLurao do modelo asslsLenclal
domlnanLe ele e parLe lnLegranLe do SlsLema de Saude Local Lle se
consLlLul como uma unldade presLadora de servlo aLuando numa
lglca de Lransformao das prLlcas (88ASlL 1996 p23)
no enLanLo Lal dlferenclao e quesLlonvel quando se observam as
caracLerlsLlcas lnduLlva e prescrlLlva presenLes nos prlmelros documenLos oflclals
orlenLadores apresenLando dlreLrlzes operaclonals e eLapas de lmplanLao Ao assumlr
esse procedlmenLo o MS no leva em conslderao as dlferenLes realldades e
complexldades dos munlclplos brasllelros dlreclona o olhar para lnsLrues
operaclonals que garanLam a lmplanLao de um modelo unlco" orlenLado por
dlreLrlzes verLlcallzadas de organlzao que aplem o processo de descenLrallzao da
saude a parLlr da organlzao da aLeno bslca
Lm 1998 ano caracLerlzado pela descenLrallzao da gesLo do SuS em
decorrncla da aprovao da nC8 96 o Sl e apresenLado pelo governo federal como
esLraLegla de orlenLao da aLeno bslca no mblLo do SuS garanLlda por mecanlsmos
flnancelros represenLados pelo lso de ALeno 8slca (A8) flxo e varlvel sendo
esse ulLlmo um lncenLlvo lmplanLao do Sl lnlclase a Lransferncla dos lncenLlvos
flnancelros fundo a fundo desLlnados ao Sl e ao ACS do lundo naclonal de Saude
para os lundos Munlclpals de Saude Somamse a esses recursos as conLraparLldas dos
esLados e munlclplos
32
no enLanLo levandose em conslderao o processo de expanso do Sl devese
conslderar o porLe munlclpal o qual deflne cenrlos de lmplanLao dlsLlnLos Lm
munlclplos pequenos alLas coberLuras podem ser obLldas com a lmplanLao de pequeno
numero de equlpes Lraduzlndo em expanso de servlos bslcos 1al faLo no ocorreu
somenLe pela lglca naLural de ampllar a coberLura em reas desasslsLldas o governo
federal sugerlu LraLamenLo prlorlLrlo focallzado nos munlclplos e regles com
lndlcadores soclals em slLuao crlLlca em slnergla com ouLros programas de governo
! em munlclplos malores o esforo de reorlenLao da rede bslca em algum nlvel
alnda no se expressa no senLldo da reorlenLao do modelo asslsLenclal
Ao referenclar o processo de Lrabalho das equlpes sob a compreenso ampllada
do processo saudedoena o MS ldenLlflca a condlo do Sl de soluclonar aLe 83
dos casos dos problemas de saude da populao e alega que esse resulLado e posslvel
devldo forma de aLendlmenLo de cada equlpe de Saude da lamllla a qual e
responsvel pela populao resldenLe em um LerrlLrlo deflnldo e esL vlnculada a uma
unldade de saude8 (88ASlL 2002)
na nossa percepo e dlflcll garanLlr que a resoluLlvldade esperada se[a
anLeclpadamenLe deflnlda e alnda mals se consLlLulr em um faLor numerlco vrlos
quesLlonamenLos devem ser problemaLlzados e deflnldos como por exemplo o que esL
sendo conslderado problema de saude? C que e soluo de problemas de saude? C que
esLe nlvel pode e como deve soluclonar? Logo a lglca de resoluLlvldade no e um faLor
numerlco deve ser expressa por aqullo que se espera que o nlvel prlmrlo possa
resolver dlanLe dos problemas que chegam a esse nlvel no senLldo de buscar resolver a
malor parLe dos problemas
8 Composlo da equlpe mlnlma de Saude da lamllla medlco enfermelro auxlllar de
enfermagem e aLe
12 agenLes comunlLrlos de saude A equlpe acompanha no mxlmo 4000 pessoas medla de
3000
pessoas A equlpe de saude bucal compe a equlpe mulLlproflsslonal da LSl agregando
odonLlogo
Lecnlco de hlglene denLal ou auxlllar de consulLrlo odonLolglco (88ASlL 2006)
33
odemos aponLar o Sl como um dos pllares do movlmenLo de rupLura das
formas vlgenLes de organlzao dos servlos de saude evldncla que pode ser
demonsLrada levando em conslderao a verLlglnosa expanso quanLlLaLlva e geogrflca
da coberLura populaclonal a crescenLe leglLlmao lnsLlLuclonal da esLraLegla Saude da
lamllla no mblLo do SuS e o forLaleclmenLo dos mecanlsmos de susLenLabllldade
flnancelra aLraves da crlao do A8 ara o governo federal o Sl represenLa
uma das prlnclpals aes da rede de proLeo soclal consLrulda nos ulLlmos 8 anos"
(88ASlL2002)
no enLanLo sua consolldao e um processo dlverso e complexo e alnda que sua
expanso e leglLlmao pollLlca paream ser lrrevogvels e amblclosa a
lnLenclonalldade de produzlr mudanas de modo a reverLer a lglca da organlzao da
aLeno saude posslbllldade que esL condlclonada ao modo de operar o Sl de
forma que orlglne novas prLlcas de aLeno pauLadas no modelo da vlgllncla saude
42 C Sl como esLraLegla (re) esLruLuranLe do modelo asslsLenclal do SuS
no conLexLo de descenLrallzao do SuS ganha lmporLncla a reesLruLurao dos
slsLemas locals de saude enquanLo espao prlvlleglado de concreLlzao dos prlnclplos
do SuS e de lnovaes nos processos de lmplanLao nesse cenrlo a proposLa do Sl
vem sendo lmplemenLada nos munlclplos brasllelros orlenLando o processo de
descenLrallzao
nessa perspecLlva o Sl deve ser pensado como algo que val alem de um
modelo ou de uma pollLlca preesLabeleclda e slm como um modo de organlzar a rede
bslca lmprlmlndo um reordenamenLo das unldades bslcas exlsLenLes Como enfaLlza
MaLLos (2002 p 81)
34
caberla adlclonalmenLe desLacar que ao colocar o Sl como
modo de organlzao da aLeno bslca e porLa de enLrada para o
SuS esLendese o campo de abrangncla da proposLa dos grupos
posLergados para o unlverso da populao
A unldade de Saude da lamllla passa a se consLlLulr a porLa de enLrada e o
prlmelro nlvel de aLeno a saude oferecendo uma aLeno lnLegral aLraves de aes
prevenLlvas e promoclonals no LraLamenLo e recuperao da saude 8usca a lnLegrao
rede de servlos mals complexos conflgurando ao desenho slsLemas de referncla e
conLrareferncla de mblLo munlclpal reglonal esLadual e naclonal uessa forma
evlLarla a fragmenLao do culdado e a desorlenLao do paclenLe na busca dos recursos
8aclonallzarla o uso das Lecnologlas lncorporandoas de forma crlLlca conforme a
necessldade LsLlmularla alnda a auLonomla dos paclenLes e o auLoculdado
(MASCA8LnPAS 2003)
no enLanLo o que se observa na prLlca e a efeLlvldade do Sl na medlda em
que proporclona o dlagnsLlco e LraLamenLo precoce de algumas doenas mals
frequenLes aes educaLlvas e de follow up o que no parece ser suflclenLe para garanLlr
que o Sl consLlLua esLraLegla esLruLuranLe" na dlreo de um novo modelo
asslsLenclal lalLa slnerglsmo decorrenLe da arLlculao cooperaLlva com a rede
especlallzada que assegure suporLe aLeno bslca de uma aLeno conLlnuada
lmplanLada por mecanlsmos de referncla e conLrareferncla
Assoclase a Lal faLo o enLendlmenLo frgll e dlferenclado por parLe dos gesLores
esLaLuals e munlclpals dos prlnclplos organlzaLlvos do Sl apresenLados pelo MS A
fragllldade e caracLerlzada pelo enLendlmenLo de alguns gesLores do Sl vlsLo alnda
apenas como mals um melo de capLao de recursos para o munlclplo C lncenLlvo
garanLldo pelo governo federal para a lmplanLao do Sl e para a coberLura
populaclonal Lem sldo enLendldo como um subsldlo" Sendo asslm o monLanLe de
recursos desLlnado ao A8 LanLo parLe flxa como varlvel (lncenLlvo) Lem sldo
33
Lrabalhado mulLas vezes desvlnculado de uma proposLa de mudana LanLo em relao
organlzao dos servlos como das prLlcas de Lrabalho em saude CuLro aspecLo que
expressa a fragllldade do Sl pode ser evldenclado em alguns gesLores que enLendem o
Sl como esL sendo apresenLado pelo MS como um modelo de esLruLurao da
vlslbllldade do gesLor federal mulLo mals do que de mudana da organlzao da saude
no pals P Lambem gesLores que Lm defendldo uma Saude da lamllla com
conflguraes locals quando se referem esLraLegla esLruLuranLe" L oporLuno desLacar
o que dlzlam os formuladores do lncenLlvo ao Sl
C aspecLo pollLlcoadmlnlsLraLlvo da subsLlLulo deve ser
lmpulslonado em breve com a edlo da nC8 96 Como [ Lemos
exemplos suflclenLes das posslbllldades do Sl a norma val
LraLar de valorlzar o empenho pollLlco de lnvesLlmenLo do gesLor
munlclpal Asslm no seremos ns do MlnlsLerlo da Saude a
aconselhar comedlmenLo MulLo pelo conLrrlo vamos apolar quem
quelra enLrar de faLo na reorganlzao da sua aLeno bslca A nC8
96 valorlza o lncremenLo da coberLura quanLo mals reas aLendldas
pelo Sl malor o lncenLlvo flnancelro (LLvCCvl1Z
CA88luC 1996 p 4)
Como ponLua MaLLos (2002) no se LraLava de uma poslo fundamenLallsLa e
por duas razes que merecem ser desLacadas A prlmelra dlz respelLo a uma salvaguarda
dada pelos prprlos formuladores
esLe empenho subsLlLuvlsLa enLreLanLo no slgnlflca que se
esLe[a aponLando para o exLermlnlo das ouLras modalldades de
aLeno ambulaLorlal no se LraLa de subsLlLulo nesse senLldo
fundamenLallsLa mas de proposlo de um novo elxo esLruLuranLe
(LLvCCvl1Z CA88luC 1996 p 4)
A segunda razo exposLa pelos mesmos auLores e a segulnLe
Asslm sero os prprlos munlclplos que devero plane[ar a
lmplemenLao e expanso de suas equlpes aLenLos s suas
realldades e posslbllldades locals L esse o horlzonLe de
subsLlLulo que esL sendo LenLado a deflnlo e a opo por uma
forma de presLao de servlos que valorlze o vlnculo que se lnLegre
no slsLema local de saude e que assuma responsabllldades L
responsabllldade e vlnculo no se garanLem por decreLo
(LLvCCvl1Z CA88luC 1996 p 4)
36
no enLanLo o que se observa ao longo do Lempo e um malor grau de
normaLlzao na lmplanLao do Sl cu[a regulao cenLrada no MS deflne formaLo da
equlpe parmeLros de coberLura funes de cada proflsslonal a esLruLura o cadasLro das
famlllas o levanLamenLo dos problemas de saude no LerrlLrlo e os dlversos modos de
fazer A normaLlzao chega a LanLo que se o munlclplo no aderlr s normas flca fora
do flnanclamenLo Lssa posLura verLlcallzada do MS aborLa novas formas de operar a
esLraLegla redlreclonando para um modelo unlco dlsLanLe das dlsLlnLas realldades
exlsLenLes no 8rasll A normaLlzao excesslva alem de ser conLradlLrla aos prlnclplos
da esLraLegla refora o Lradlclonal cenLrallsmo das pollLlcas de saude
Mesmo com a presena dessa forLe culLura cenLrallzadora e consequenLemenLe
normaLlzadora das pollLlcas de saude no 8rasll o processo de descenLrallzao do SuS
ampllou o conLaLo do SlsLema com a realldade soclal pollLlca e admlnlsLraLlva do pals e
com suas especlflcldades reglonals uessa forma Lornou mals complexo e desaflador
para os gesLores operar o SlsLema com vlsLas a superar a fragmenLao das pollLlcas e
programas de saude por melo da organlzao de uma rede reglonallzada e hlerarqulzada
de aes e servlos e da quallflcao da gesLo
lrenLe a essa necessldade o MlnlsLerlo da Saude o Conselho naclonal de
SecreLrlos de Saude (CCnASS) e o Conselho naclonal de SecreLrlos Munlclpals de
Saude (CCnASLMS) crlaram o acLo pela Saude9 con[unLo de reformas lnsLlLuclonals
9 C acLo pela Saude prope a) subsLlLulo do aLual processo de hablllLao pela adeso
solldrla aos
1ermos de Compromlsso de CesLo (lnsLrumenLo de lmplemenLao que represenLa a adeso
de
Munlclplos LsLados e unlo aLraves do esLabeleclmenLo de meLas e compromlssos para cada
enLe da
federao sendo renovado anualmenLe) b) reglonallzao solldrla e cooperaLlva como elxo
esLruLuranLe
do processo de uescenLrallzao c) lnLegrao das vrlas formas de repasse dos recursos
federals
lnLegradas em clnco grandes blocos de flnanclamenLo (ALeno 8slca Medla e AlLa
Complexldade da
AsslsLncla vlgllncla em Saude AsslsLncla larmacuLlca e CesLo do SuS) d) unlflcao dos
vrlos
pacLos anLes exlsLenLes ao mesmo Lempo redeflne as responsabllldades de cada gesLor em
funo das
necessldades de saude da populao e na busca da equldade soclal (C81A8lA/CM n 399 de
22 de
feverelro de 2006)
37
do SuS com o ob[eLlvo de promover lnovaes nos processos e lnsLrumenLos de gesLo
pacLuando responsabllldades enLre os Lrs gesLores do SuS no campo da gesLo do
SlsLema e da aLeno saude (88ASlL 2006)
C acLo pela Saude agrega os pacLos anLerlormenLe exlsLenLes a parLlr de uma
unldade de prlnclplos que guardam coerncla com a dlversldade operaLlva e dlferenas
locoreglonals C acLo pela Saude engloba o acLo pela vlda o acLo em uefesa do
SuS e o acLo de CesLo C acLo pela vlda expressa o compromlsso em Lorno de
prlorldades que apresenLam lmpacLo sobre a slLuao de saude da populao brasllelra A
deflnlo de prlorldades deve ser esLabeleclda por melo de meLas naclonals esLaduals
reglonals ou munlclpals rlorldades esLaduals ou reglonals podem ser agregadas s
prlorldades naclonals conforme pacLuao local alem esLabelecer sels reas como
prlorlLrlas de pacLuao Saude do ldoso ConLrole do cncer do colo do uLero e da
mama 8eduo da morLalldade lnfanLll e maLerna lorLaleclmenLo da capacldade de
resposLa s doenas emergenLes e endemlas com nfase na dengue hansenlase
Luberculose malrla e lnfluenza romoo da saude e lorLaleclmenLo da ALeno
8slca A lglca de deflnlo de prlorldades expressa a valorlzao do nlvel local na
formulao de parmeLros asslsLenclals consLruldos a parLlr das realldades sanlLrlas e
pollLlcogerenclals vlvencladas
C acLo de CesLo esLabelece dlreLrlzes para a gesLo do slsLema nos aspecLos da
uescenLrallzao 8eglonallzao llnanclamenLo lane[amenLo rogramao
acLuada e lnLegrada l 8egulao arLlclpao e ConLrole Soclal CesLo do
1rabalho e Lducao na Saude (88ASlL 2006)
C acLo em uefesa do SuS expressa o compromlsso com a consolldao da
8eforma SanlLrla 8rasllelra expllclLado na defesa dos prlnclplos do SlsLema nlco de
Saude esLabelecldos na ConsLlLulo lederal
38
Ao nosso ver o resgaLe do movlmenLo da 8eforma SanlLrla 8rasllelra deverla
expressar um compromlsso de relembrar seus prlnclplos os quals podem esLar em crlse
Po[e convlvemos com slLuaes anLagnlcas aquelas em que o movlmenLo da reforma
sanlLrla se esLruLurou Asslm observamos uma aLeno bslca que pode esLar perdendo
sua capacldade reesLruLuranLe precarlzao dos recursos humanos subflnanclamenLo e
pulverlzao dos recursos lnsenslbllldade para os proLocolos medla e alLa classe soclal
fora do SuS o seLor prlvado no complemenLar e exercendo o SuS na medla e alLa
complexldade por exemplo os planos de saude faLores que se poLenclallzaram ou
melhor que se evldenclaram com malor fora a parLlr de 1994 Sendo asslm e posslvel
dlzer que as esLraLeglas adoLadas para o alcance efeLlvo da unlversalldade equldade e
lnLegralldade vm sendo acompanhadas do forLaleclmenLo do complexo medlcoasslsLenclal
o qual se hegemonlza na conLrahegemonla dos fundamenLos do SuS
odemos dlzer que ho[e convlvemos com um SuS expllclLo o que esL na ConsLlLulo
lederal conLrahegemnlco e um SuS lmpllclLo que e o real
Lm relao aos ob[eLlvos do lorLaleclmenLo da ALeno 8slca10 especlalmenLe
em relao esLraLegla de Saude da lamllla essa e quallflcada como prlorlLrla para o
modelo da ALeno 8slca ao mesmo Lempo em que aponLa para a valorlzao de
experlnclas slmllares que conslderem seus prlnclplos So seus ob[eLlvos
10 Compem Lambem os ob[eLlvos do lorLaleclmenLo da ALeno 8slca a) desenvolver
aes de
quallflcao dos proflsslonals da aLeno bslca por melo de esLraLeglas de educao
permanenLe e de
oferLa de cursos de especlallzao e resldncla mulLlproflsslonal e em medlclna da famllla b)
garanLlr a
lnfraesLruLura necessrla ao funclonamenLo das unldades 8slcas de Saude doLandoas de
recursos
maLerlals equlpamenLos e lnsumos suflclenLes para o con[unLo de aes proposLas para esses
servlos c)
garanLlr o flnanclamenLo da ALeno 8slca como responsabllldade das Lrs esferas de gesLo
do SuS d)
aprlmorar a lnsero dos proflsslonals da ALeno 8slca nas redes locals de saude por melo
de vlnculos
de Lrabalho que favoream o provlmenLo e flxao dos proflsslonals e) lmplanLar o processo
de
monlLoramenLo e avallao da ALeno 8slca nas Lrs esferas de governo com vlsLas
quallflcao da
gesLo descenLrallzada (C81A8lA/CM n 399 de 22 de feverelro de 2006)
39
Assumlr a esLraLegla de Saude da lamllla como esLraLegla prlorlLrla
para o forLaleclmenLo da aLeno bslca devendo seu desenvolvlmenLo
conslderar as dlferenas locoreglonals
Consolldar e quallflcar a esLraLegla de Saude da lamllla nos pequenos
e medlos munlclplos
Ampllar e quallflcar a esLraLegla de Saude da lamllla nos grandes
cenLros urbanos
Apolar dlferenLes modos de organlzao e forLaleclmenLo da ALeno
8slca que conslderem os prlnclplos da esLraLegla de Saude da lamllla
respelLando as especlflcldades locoreglonals
Lsses compromlssos de valorlzao de experlnclas slmllares [ fol expresso
anLerlormenLe logo no lnlclo da lmplanLao do Sl no enLanLo o rumo assumldo no
processo de operaclonallzao e flnanclamenLo conLlnuou sendo aLrelado ao modelo
prescrlLo enunclado pelo MS
Anallsandose o bloco de llnanclamenLo para a ALeno 8slca11 expresso no
documenLo acLo pela vlda percebese que esses no Lraz grandes lnovaes no
processo de flnanclamenLo Conflrma a responsabllldade das Lrs esferas de gesLo do
SuS dlreLrlz do SlsLema sendo que os recursos federals permanecem dlvldldos nos
dols componenLes lso da ALeno 8slca e lso da ALeno 8slca varlvel Lm
relao ao A8 varlvel seus mecanlsmos de Lransferncla permanecem aLrelados ao
processo de adeso e lmplemenLao das esLraLeglas especlflcas a que se desLlnam e a
uLlllzao desses recursos deve esLar deflnlda no lano Munlclpal de Saude lnLroduz a
11 C bloco de llnanclamenLo da ALeno 8slca passa a ser composLo pelo flnanclamenLo das
segulnLes
esLraLeglas l Saude da lamllla ll AgenLes ComunlLrlos de Saude lll Saude 8ucal lv
Compensao
de Lspeclflcldades 8eglonals v laLor de lncenLlvo da ALeno 8slca aos ovos lndlgenas vl
lncenLlvo
Saude no SlsLema enlLenclrlo (C81A8lA/CM n 399 de 22 de feverelro de 2006)
60
chamada Compensao de Lspeclflcldades 8eglonals que e um monLanLe flnancelro
lgual a 3 do valor mlnlmo do A8 flxo mulLlpllcado pela populao do LsLado para
que as Cl8s deflnam a uLlllzao do recurso de acordo com as especlflcldades
esLaduals podendo lnclulr sazonalldade lmlgraes dlflculdade de flxao de
proflsslonals luP (lndlce de uesenvolvlmenLo Pumano) e lndlcadores de resulLados
Apenas modlflcar a esLruLura no garanLe que a relao enLre os gesLores os
proflsslonals e os usurlos se[a Lambem reallnhada sobre novos parmeLros de Lrabalho
C Sl aposLa em uma mudana cenLrada na esLruLura ou se[a no desenho sob o qual
opera o servlo mas no opera de modo amplo nos mlcroprocessos do Lrabalho em
saude nos fazeres dos proflsslonals que em ulLlma lnsLncla e o que deflne o perfll da
asslsLncla Como ponLua Merhy (2003 p6)
1oda conformao do que lnLeressa em um modelo de aLeno
saude anLes de se Lornarem um problema Lecnlco asslsLenclal parLe
de um enconLro de dlspuLas e acordos enLre o con[unLo de
lndlvlduos e grupos porLadores e produLores das necessldades de
saude com o grupo dos que domlnam cerLos saberes e prLlcas
cerLos modos de saber fazer aLos de saude que operam sobre elas (as
necessldades) medlado por aqueles que ocupam os espaos
lnsLlLuclonals reconhecldos como leglLlmos para governar e
conLraLuallzar esLe processo enquanLo uma dlnmlca do prlvado e do
publlco
Logo pensar em modelo de aLeno saude e anLes de Ludo perceber que ele
expressa relaes de conLaLo de acordos nem sempre conhecldos e falados C modo
como e operaclonallzado deflnlr o formaLo dellneado dependendo de como os su[elLos
envolvldos se organlzam no coLldlano Lsse aglr slngular Lem poLenclalldade de
modlflcar regras" esLabelecldas pela esLruLura (MS) e aLe mesmo de crlar novas Lssa
dlnmlca poLenclallza a produo de consequnclas lnesperadas que podem ou no
alcanar os resulLados esperados
61
43 C Sl como esLruLuranLe da demanda para os nlvels mals complexos do
SlsLema
CrlenLar o fluxo de demanda aos servlos de saude a parLlr de uma rede
hlerarqulzada e reglonallzada e uma das dlreLrlzes do SuS para o alcance da
unlversalldade e equldade
A hlerarqulzao deve ser enLendlda como a garanLla de resoluLlvldade que se
deve dar de acordo com cada nlvel e ao nlvel do slsLema como um Lodo Logo enLendese
que h uma corelao enLre os nlvels conflgurando uma rede lnLerllgada de
servlos resulLando na capacldade resoluLlva do slsLema lnhelro (2001 p 74) ressalLa
que nessa rede de servlos
A suflclncla ou lnsuflclncla da capacldade Lecnolglca de cada
nlvel de aLeno val depender Lambem da capacldade resoluLlva do
nlvel de aLeno que anLecede lsLo e o nlvel que convenclonalmenLe
se denomlnou como porLa de enLrada do slsLema a rede bslca
Sendo asslm Lransformar a rede bslca de saude em porLa de enLrada e de suma
lmporLncla para o alcance do pro[eLo pollLlcolnsLlLuclonal do SuS lsLo lmpllca em
uma mudana subsLanclal na orlenLao do modelo hegemnlco de aLeno saude
cenLrando na doena a prlnclpal llnguagem de comunlcao enLre os servlos de saude e
a populao Lssa vlso medlcallzanLe do sofrlmenLo fol lmpondo um modo especlflco
de funclonamenLo dos servlos de saude que quallflca a aLeno saude com a
prescrlo da recelLa a sollclLao de exames e o encamlnhamenLo para os servlos
especlallzados reforando asslm a lmagem de lneflclncla da aLeno bslca A
superao desse modelo no slgnlflca lnvalldar os dlferenLes nlvels de aLeno o
hosplLal os servlos especlallzados e as unldades bslcas mas lnLegrlos no slsLema
hlerarqulzado e reglonallzado no h porLanLo uma negao mecnlca do modelo
62
anLerlor mas uma negao dlaleLlca uma superao na qual se consldera o que havla
de bom no anLlgo e ouLros elemenLos so lncorporados para a consLruo do novo
modelo
A unldade bslca de saude vlsLa como porLa de enLrada Lem posslbllldade de
organlzar a demanda e a oferLa aLendendo grande parLe das necessldades e
posslblllLando a organlzao do fluxo daquelas no aLendldas por requererem um grau
mals complexo de asslsLncla uessa forma o pressuposLo que aqul se esLabelece na
relao demanda e oferLa nos servlos de saude e o enLendlmenLo de lnhelro (2001) de
que essas caLegorlas so as prlnclpals ferramenLas de observao quando anallsadas
relaclonalmenLe para o alcance da lnLegralldade nos servlos de saude
C Sl e a proposLa de modelo de aLeno prlmrla lncorporado ao SuS capaz
de romper com o comporLamenLo passlvo das unldades bslcas de saude ao posslblllLar
a reesLruLurao produLlva e/ou a Lranslo Lecnolglca12 no seLor saude uessa forma
como enfaLlza MaLLos (2002 p 83)
C Sl deflnlLlvamenLe delxa de ser pensado excluslvamenLe no
mblLo da expanso da coberLura dos servlos para ser pensado
como um modo de organlzar a rede bslca C que lmpllca Lodo um
reordenamenLo das unldades bslcas exlsLenLes mals do que a
crlao de um novo Llpo de unldade Cu melhor LraLavase de uma
proposLa de reorganlzao das unldades bslcas
no Sl a maLrlz Lerlca clrcunscrlLa esL relaclonada prlorlLarlamenLe ao
campo da vlgllncla Saude na concepo desenvolvlda pela CAS em que o
12 lranco (2003) apolado no referenclal Lerlco Merhy (2002) enLende reesLruLurao
produLlva e/ou
Lecnologla como o processo de mudana no modo de produo da saude L LraLar a produo
da saude em
um ouLro paLamar Lecnolglco 1rabalho vlvo cenLrado C faLo de haver uma correlao
favorvel ao
1rabalho vlvo em relao ao 1rabalho MorLo no nucleo Lecnolglco que esLruLura o processo
de Lrabalho
evldencla uma profunda mudana no modo de produzlr saude novo senLldo no saberfazer da
asslsLncla
gulado por um saber Lecnlco e relaclonal que consegue alcanar um ouLro paLamar produLlvo
como o de
vlr de um modelo LecnoasslsLenclal no qual as Lecnologlas do culdado so colocadas a servlo
dos
usurlos cenLradas nas suas necessldades
63
Lrabalho esL quase que resLrlLamenLe cenLrado no conheclmenLo arLlculado do LerrlLrlo
processo" enLendldo como LerrlLrlo soclal econmlco pollLlco epldemlolglco sobre
o qual aLuam as varlvels do processo de adoeclmenLo das populaes Cs prlnclplos
operaclonals de LerrlLrlo usado como ferramenLa da epldemlologla em servlo e o de
adscrlo de cllenLela usado como modo de organlzar a relao enLre equlpes
asslsLenclals e sua populao usurla agem na formaLao da esLraLegla com o
propslLo de organlzar a oferLa e deflnlr a demanda (l8AnCC 2003)
A relao LerrlLrlo/adscrlo de cllenLela enconLra aderncla orgnlca ao seLor
saude por se LraLar a saude de uma pollLlca publlca de presLao de servlos em que a
dlmenso da populao adscrlLa e o conheclmenLo de seu perfll scloeconmlco
culLural e blolglco com cerLeza poLenclallzaro a qualldade a eflccla e a eflclncla da
presLao dos servlos de saude
no enLanLo h uma dlnmlca slngular que age no coLldlano dessa produo em
saude que ocaslona o movlmenLo da rede de servlos de saude" resulLado da
correlao de foras e deflnlo de esLraLeglas operaclonals eleglvels pelos su[elLos
envolvldos gesLores proflsslonals e usurlos Lssa ob[eLlvldade e sub[eLlvldade
lnLrlnsecas operadas em realldades dlsLlnLas so responsvels por desenhos
dlferenclados de operaclonallzao da esLraLegla
44 C Sl como (re)esLruLuranLe dos processos de Lrabalho e das prLlcas em
saude
C Sl Lem como ob[eLo de aLeno/aLuao a lnLegrao enLre o lndlvlduo a
famllla e a comunldade espao ncora onde relaes soclals (lnLra e exLrafamlllares)
aconLecem e em que o lndlvlduo e vlsLo como su[elLo do processo uessa forma o
64
modelo se pauLa na cenLrallzao dos usurlos os enLendendo na perspecLlva de su[elLo
slngular procurando reconsLrulr uma nova base de relao/lnLegrao em que se
aprofundem os laos de compromlsso e coresponsabllldade enLre os servlos os
proflsslonals de saude e a populao uesse ponLo de vlsLa o cenrlo e aberLo e lncerLo
a saude assume novo paradlgma ao ser compreendlda como um processo de produo
soclal porLanLo deLermlnado pelas condles de vlda e pelas relaes esLabelecldas em
um dado LerrlLrlo por uma dada populao C ob[eLo de aLuao e o problema de
saude o qual Lem uma rede complexa de faLores deLermlnanLes
Como desLaca Merhy (2003) um modelo que se pauLa na cenLrallzao dos
usurlos proplcla a salda da lglca das oferLas de consumo de aLos de saude para a
lglca da apreenso das necessldades de saude exlglndo dos aLores capacldade anallLlca
da slLuao e consLruo de um modo de proLagonlzar aes que possam lr produzlndo
novos senLldos para a produo dos aLos de culdar
A prlorldade e arLlcular s aes curaLlvas as aes de preveno de doenas e de
promoo da saude [unLo comunldade C modelo de aLeno resgaLa os prlnclplos da
ALeno rlmrla Saude prlorlzados aLraves da adscrlo de cllenLela da lnLegralldade
da asslsLncla do perfll epldemlolglco do plane[amenLo parLlclpaLlvo e da aLuao em
equlpe mulLlproflsslonal no enLanLo e lmporLanLe desLacar que adscrlo/LerrlLrlo so
pressuposLos anLerlores Saude da lamllla Lxperlnclas munlclpals como as de MonLes
Claros nlLerl denLre ouLras [ clLadas acumularam esses pressuposLos anLes de 1994
C prlnclplo operaclonal de adscrlo de cllenLela poLenclallza o esLabeleclmenLo
do vlnculo das unldades bslcas de saude da famllla com a populao o que posslblllLa
o resgaLe da relao de vlnculo de compromlsso e de coresponsabllldade enLre
proflsslonals de saude e usurlos dos servlos AponLa para a posslbllldade de se
esLabelecer uma relao permanenLe enLre os proflsslonals de saude e a populao
63
asslsLlda com melhorla do acompanhamenLo e da asslsLncla ambulaLorlal para as
doenas mals frequenLes de uma comunldade uessa forma confere a parLlr da unldade
bslca de saude a posslbllldade de se plane[ar baseado em necessldade/demanda
coberLura populaclonal perfll epldemlolglco grau de complexldade e resoluLlvldade
no enLanLo o modelo de adscrlo da cllenLela pode ocaslonar um confllLo com
o prlnclplo da unlversalldade quando colocado de modo Lo crlLerloso P nesse
concelLo uma forLe dellmlLao do acesso conslderando que no serla permlLldo o
aLendlmenLo de ouLras famlllas que no esLe[am sob a responsabllldade daquela equlpe
lnhelro (2001 p8283) desLaca
Com lsso evldenclase uma Lenso enLre os concelLos e prlnclplos do
slsLema nos quals a deflnlo de adscrlo pode confllLar em cerLa
medlda com o prlnclplo da unlversalldade devldo colocao de
fronLelras pelas dlreLrlzes operaclonals do programa 1alvez a
dellmlLao de fronLelras na presLao do culdado pode no
aLender ou mesmo saLlsfazer a essas famlllas na busca por servlos
de saude
C prlnclplo da lnLegralldade da asslsLncla expresso no SuS e Lambem
norLeador da LSl lnsLlga a reorganlzao dos servlos e a revlso das prLlcas sanlLrlas
e dos processos de Lrabalho aLendlmenLo lnLegral com prlorldade para as aLlvldades
prevenLlvas sem pre[ulzo dos servlos asslsLenclal" (88ASlL 1988 arL198)
ua dlscusso sobre o concelLo de lnLegralldade reallzada por MaLLos desLacase
com relao organlzao dos servlos a crlLlca da dlssoclao enLre as prLlcas de
saude publlca e as asslsLenclals Cs servlos de saude organlzados excluslvamenLe para
dar conLa de doenas de uma populao Lornaramse lnacelLvels deverlam esLar apLos a
reallzar uma apreenso ampllada das necessldades da populao aLendlda asslm
a lnLegralldade emerge como prlnclplo de organlzao conLlnua
do processo de Lrabalho nos servlos de saude que se caracLerlzarla
pela busca Lambem conLlnua de ampllar as posslbllldades de
apreenso das necessldades de saude de um grupo populaclonal
(MA11CS 2001 p37)
66
C auLor consldera que dada a pollssemla presenLe no Lermo lnLegralldade"
resolvese Lomlo como aLrlbuLo das prLlcas proflsslonals de saude e da organlzao
de servlo (MA11CS 2001)
C olhar do culdado lnLegral no Sl lncorpora a noo de faLor de rlsco
quallflcando o culdado lnLegral para alem da asslsLncla no lnLerlor do seLor saude e
apresenLa a noo de lnLerseLorlalldade A lnLerseLorlalldade no Sl Lem posslblllLado o
desenvolvlmenLo de uma pluralldade de prLlcas envolve experlnclas de lnLegrao
enslno/servlo de saber popular de seLores responsvels com melhorla de lnfraesLruLura
no LerrlLrlo (escola saneamenLo eLc) no nlvel das pollLlcas publlcas
observase a con[ugao de dlferenLes lnlclaLlvas seLorlals como por exemplo 8olsa
Lscola lome Zero eLc consLlLulndo um mlx de culdado por decorrncla desse
slnerglsmo de aes soclals
Ao deflnlr a famllla como nucleo de abordagem o Sl coloca como
necessldade para o Lrabalho das equlpes o conheclmenLo do mlx de culdado que
aconLece no espao da dlnmlca famlllar nesse senLldo as aes lnLerseLorlals
esLabelecem redes soclals que lnLerferem na dlnmlca famlllar gerando lmpacLo na
deslgualdade na saude e consequenLemenLe na qualldade de vlda dos lndlvlduos das
famlllas e das comunldades
A relao enLre adscrlo de cllenLela lnLegralldade e vlnculo posslblllLa uma
dlnmlca no processo de Lrabalho que lnLegra ouLras alLernaLlvas de saberes e prLlcas
em saude ulLrapassa o campo especlflco da saude blolglca ao lncorporar aos
deLermlnanLes do processo saudedoena as condles soclals e amblenLals Lssa nova
demanda aos processos de Lrabalho redlmenslona a resoluLlvldade na rede bslca
passando a exlglr conheclmenLo e uso de ferramenLas concelLuals e Lecnlcas perLlnenLes
67
a ouLros campos do saber como a Cllnlca a Soclologla a AnLropologla a
Lpldemlologla a slcanllse as 1eorlas Cerenclals o lane[amenLo Lsse e um grande
desaflo como desLaca Campos (2003 p33)
Cs proflsslonals de saude aLuanLes ho[e nos servlos e em processo
de formao Lrazem um perfll de aLuao caracLerlzado pela prLlca
fragmenLada do processo saudedoena orlglnado LanLo da
formao como da prprla esLruLura do slsLema que se organlzou
em Lodos os nlvels baseados em especlalldades lgnorando o soclal e
a sub[eLlvldade como ferramenLas para reconhecer e melhor
responder aos problemas de saude
Lssas ferramenLas por sl s no so capazes de mudar o perfll dos servlos de
saude em relao forma de produo e seu nucleo de Lrabalho cenLrado na ao
curaLlva e por consequncla num unlco proflsslonal o medlco arLlmos da premlssa
de que os processos de Lrabalho e que deLermlnam o perfll do modelo de asslsLncla e
nesse senLldo pacLuamos com a ldela de lranco (2003 p 8688) de que
lmaglnase que h produo de uma cerLa sub[eLlvldade a parLlr
do relaclonamenLo que os Lrabalhadores passam a Ler com o
pro[eLo/programa (no caso em quesLo com o Sl) sendo esLe
um dos faLores de deLermlnao dos processos de Lrabalho e de
eflccla do programa/pro[eLo Lendo em vlsLa a necessldade de crlarse
adeso dos Lrabalhadores ao mesmo para o seu funclonamenLo e
resulLados plenos
ulanLe do exposLo parLlmos da compreenso de que os processos de Lrabalho se
concreLlzam no coLldlano de suas prLlcas levando em conslderao duas dlmenses a
do conheclmenLo cognlLlvo orlundo de um saber formal desencadeado pela
formao/quallflcao proflsslonal reconhecldo como saber Lecnlco e a sub[eLlvldade
lnerenLe ao su[elLo ser humano a qual refleLe uma compreenso slngular sobre o
modelo de Lrabalho proposLo deflnlndo um perfll de produo da asslsLncla que e dado
por quem o faz funclonar no caso da saude Lal aspecLo ganha relevncla por ser o
Lrabalho reallzado de forma relaclonal em que os su[elLos (proflsslonals e usurlos) so
proLagonlsLas fundamenLals e lnsubsLlLulvels
68
A assoclao enLre o conheclmenLo cognlLlvo e a sub[eLlvao presenLe no
processo de Lrabalho em saude requer que se[am lncorporadas novas Lecnologlas
produo do culdado lranco (2003) clLando Merhy (1998) desLaca que
um modelo produLor do culdado cenLrado no usurlo e suas
necessldades deve operar cenLralmenLe a parLlr das Lecnologlas leves
(aqueles lnscrlLas nas relaes no momenLo em que so reallzados
os aLos produLores de saude) e Lecnologlas leveduras (as lnscrlLas no
conheclmenLo Lecnlco esLruLurado) (l8AnCC 2003 p 98)
A proposLa de mudana pelo Sl do ob[eLo de aLeno da forma de aLuao e da
organlzao geral do servlo nesse nlvel de aLeno proplclou ampllao na
composlo da equlpe mulLlproflsslonal 1al ampllao no Lem apenas efelLos
quanLlLaLlvos esses deLermlnanLes lnfluenclam o processo de produo de saude Como
aflrmam eduzzl alma (1996 p 239)
1raLam de alLeraes no processo de Lrabalho decorrenLes das
mudanas do modo de organlzao dos servlos Asslm com esLas
mudanas alLeramse os aLrlbuLos Lecnlcos requerldos dos
Lrabalhadores as suas relaes com os demals elemenLos dos
processos de Lrabalho (o ob[eLo e os lnsLrumenLos e as prprlas
aLlvldades) e as relaes enLre os dlferenLes proflsslonals que
passam a lldar com novas formas de arLlculao dos respecLlvos e
pecullares Lrabalhos
A forma como ocorrer a produo do culdado em saude requer ao novo
processo de Lrabalho alem do acesso s Lecnologlas necessrlas promover a arLlculao
dos dlversos conheclmenLos e prLlcas lnerenLes a cada proflsslonal de saude ou se[a
seus nucleos de compeLncla especlflcos na busca de superao da fragmenLao de
saberes a lnLerdlsclpllnarldade vem conLrlbulr para a consLruo de novos saberes
aproprlados s necessldades do Lrabalho em saude medlanLe crlao de novas prLlcas
(MASCA8LnPAS 2003)
69
C desaflo malor para os proflsslonals de saude que Lrabalham num modelo
asslsLenclal cenLrado nos usurlos e em suas necessldades e o de reaprender o Lrabalho a
parLlr de dlnmlcas relaclonals que possam consLrulr espaos de lnLerao de saberes e
fazeres de solldarledade proflsslonal (l8AnCC 2003)
A lglca que permela Lal dlnmlca e a de desenvolvlmenLo de um Lrabalho em
rede nas equlpes de saude da famllla no senLldo da consLruo de um fazer coleLlvo em
que os su[elLos se arLlculam horlzonLalmenLe com o ob[eLlvo de se hablllLarem para
ldenLlflcar e resolver problemas concreLos e comuns e que conslderem a anllse de
conLexLo como ponLo de parLlda
LnLender o carLer sub[eLlvo que envolve a (re) orlenLao dos processos de
Lrabalho no Sl no e Larefa fcll 8equer ao nosso ver que se[am con[ugados
elemenLos que se enconLram em cenrlos dlsLlnLos na proposLa oflclal de lmplanLao
com suas lnLenclonalldades na llda coLldlana da equlpe com os usurlos com as
famlllas com a coleLlvldade com gerenLes de servlo e gesLores do slsLema ou se[a na
prLlca real das equlpes a parLlr da lelLura que fazem da proposLa
43 C Sl e a reesLruLurao dos gasLos no modelo asslsLenclal de saude do SuS
Ao ser colocado pelo MS como modo de organlzao da aLeno bslca e porLa
de enLrada do SuS o Sl rev seus ob[eLlvos pols no se LraLa mals de um programa de
exLenso de coberLura mas de organlzao de um dos nlvels do slsLema com o propslLo
malor de reorlenLao do modelo asslsLenclal A expecLaLlva e a de lmprlmlr nova
dlnmlca na organlzao dos servlos e aes de saude com malor lnLegrao e
raclonalldade na uLlllzao dos nlvels de malor complexldade asslsLenclal e lmpacLo
favorvel nos lndlcadores de saude da populao (88ASlL 1996)
70
A Lransformao do padro asslsLenclal Lradlclonal para o padro de asslsLncla
do Sl lmpllca na lncorporao de um con[unLo de mudanas quanLlLaLlvas e
quallLaLlvas algumas Lrabalhadas no decorrer desse LexLo gerando slgnlflcaLlvos cusLos
de reesLruLurao orLanLo haver de se pensar em alLeraes de seus parmeLros
normaLlvos operaclonals e de redlsLrlbulo de flnanclamenLo enLre os nlvels do
slsLema
A prlorldade dada pelo MS aLeno bslca lnsLlLul a parLlr da nC801/96 o
lso de ALeno 8slca (A8)13 o qual represenLa uma mudana na lglca de repasse
de recursos para os munlclplos no desenvolvlmenLo de aes bslcas de saude no caso
de munlclplos hablllLados na condlo de gesLo lena da ALeno 8slca lsso
slgnlflcou a subsLlLulo do pagamenLo por produo pelo flnanclamenLo per caplLa
ALraves do A8 varlvel fol crlado o lncenLlvo ao Sl/ ACS Sendo asslm o
governo federal deflnlu duas formas de Lransferncla para os munlclplos no cusLelo da
aLeno bslca C A8 flxo que auxllla o cusLelo de Lodas as aes da aLeno
qualsquer que se[am as modalldades de organlzao dessa aLeno saude e aLraves do
A8 varlvel o lncenLlvo lmplemenLao do Sl/ACS C lncenLlvo ao Sl/ACS
lncenLlvos dlsLlnLos no obedeceu lglca de per caplLa como nos demals lncenLlvos
da aLeno bslca deflnldos pela nC801/96 mas slm lglca de coberLura
populaclonal com parmeLros Lambem dlsLlnLos enLre Sl/ACS
Campos (2003) referencla LevcovlLz (1997) ao relaLar que nos esLudos para
elaborao do A8 observouse que mals de 30 dos munlclplos do pals no
13 C A8 conslsLe em um monLanLe de recursos flnancelros desLlnados excluslvamenLe ao
flnanclamenLo
da aLeno bslca saude e e composLo de uma parLe flxa (mulLlpllcao de um valor per
caplLa naclonal
pela populao de cada munlclplo) desLlnada asslsLncla bslca e de uma parLe varlvel
relaLlva a
lncenLlvos para o desenvolvlmenLo de aes adlclonals de aLeno bslca C A8 varlvel
prev
lncenLlvos s aes bslcas de vlgllncla SanlLrla vlgllncla Lpldemlolglca e AmblenLal
AsslsLncla
larmacuLlca rograma de AgenLes ComunlLrlos de Saude (ACS) de Saude da lamllla (Sl)
de
CombaLe s Carnclas nuLrlclonals (Cnu) e ouLros que venham a ser posLerlormenLe
agregados
71
dlspunham sequer do nlvel bslco de asslsLncla plenamenLe organlzado nesse senLldo
o Sl e o ACS foram Lomados como esLraLeglas de esLlmulo organlzao da aLeno
bslca
C dlreclonamenLo do MS em deflnlr esse mecanlsmo flnancelro para a aLeno
bslca especlflcamenLe para o Sl vem do lnvesLlmenLo em Lese da posslbllldade de
raclonallzao do uso de servlos de medla e alLa complexldade do SuS promovendo a
expanso do Sl e consequenLe reorganlzao das u8S com poLenclalldade de
soluclonar aLe 83 dos problemas de saude da comunldade Como [ sallenLamos
anLerlormenLe aLrlbulr um faLor numerlco no e a nosso ver a melhor forma de
expressar a resoluLlvldade numa lglca a parLlr de problemas de saude C MS acredlLa
que h uma capacldade a prlnclplo lmaglnrla" no senLldo de preesLabeleclda de
reduo de cusLos de equlpamenLos de alLa Lecnologla do consumo de remedlos do
numero de lnLernaes e das fllas de marcao de consulLa e aLendlmenLos
MaLLos (2002) em seu esLudo sobre o lncenLlvo do Sl refora que a lglca de
conLrlbulo do lncenLlvo pelo governo federal esL relaclonada a recursos adlclonals
em decorrncla da lmplanLao ou expanso do programa correspondendo a anselos dos
prlmelros formuladores de valorlzar o esforo dos gesLores na ampllao do Sl e na
subsLlLulo do modelo de aLeno bslca
C valor do lncenLlvo permlLe ldenLlflcar um valor per caplLa esLlpulado pelo MS
[ que e posslvel correlaclonar o valor por coberLura populaclonal/pessoa/ano no
enLanLo a lglca no e de cusLo o que conflrma a lnLeno do MS a prlnclplo de no
subsldlar o programa ensar nas necessldades de cusLelo do Sl a parLlr de parmeLro
per caplLa exlge conforme sallenLa MaLLos (2002) lnformaes sobre cusLos de
dlferenLes modalldades de aLeno e da parLlclpao dos recursos prprlos e das
72
Lransfernclas de ouLros nlvels de governo que so dlflcels de serem obLldas um
camlnho que pode ser seguldo e o da esLlmaLlva das despesas
no nosso enLendlmenLo apesar do A8 Ler sldo lnovador em Lermos de equldade
per caplLa (em relao ao gasLo) no alcana equldade em relao ao parmeLro de
acesso/resoluLlvldade A ldela alocaLlva baseada em per caplLas no esL aqul assoclada
a um lnduLor de lgualdade mas slm de garanLla de mlnlmos
Alguns esLados Lm lnvesLldo recursos de ouLros lmposLos como o caso de
Mlnas Cerals que Lransfere um percenLual do lCMS arrecadado para os munlclplos que
lmplanLaram o Sl L lnLeressanLe anallsar a movlmenLao dos gasLos na rede de
servlos em consequncla do Sl e de que forma o lncenLlvo vem conLrlbulndo para a
susLenLallbldade da esLraLegla na reconverso do modelo asslsLenclal
C momenLo aLual e de Lranslo de mudana para uma nova raclonalldade na
organlzao e na prLlca coLldlana da aLeno bslca Lm munlclplos com lnfraesLruLura
de saude [ exlsLenLe h dupllcldade de convlvncla com os modelos padro asslsLenclal
Lradlclonal e padro asslsLenclal do Sl Se correlaclonarmos Lal faLo lglca de
lncenLlvo vlgenLe a Lendncla e de agravar pols alem do recurso ser lnsuflclenLe
quanLlLaLlvamenLe a equao formulada para obLeno de malor lncenLlvo ( sobre
populao coberLa) no responde s realldades das grandes concenLraes urbanas onde
se faz necessrlo lmplanLar malor numero de equlpes e consequenLemenLe malor cusLo
dlflculLando a converso do modelo de aLeno saude nesses munlclplos
CuLra reflexo e sobre a relao da prlorlzao da aLeno bslca e o prlnclplo
da lnLegralldade Como desLaca MaLLos (2002 p 82)
A proposLa do Sl desde seu lnlclo fol pensada em Lorno do
prlnclplo da lnLegralldade ou se[a com o senLldo de arLlcular as
aes de promoo de preveno e asslsLenclals
73
A concepo do Sl em Lorno do prlnclplo da lnLegralldade e da prLlca de
vlgllncla saude levanLa necessldades/problemas na populao deflne demandas
LanLo para o nlvel bslco como procedlmenLos para os nlvels asslsLenclals mals
complexos Logo a ampllao de recursos para a aLeno bslca vem acompanhada de
aumenLo de gasLos Lambem nos nlvels mals complexos do slsLema
Se uma das lnLenes do Sl e a de reesLruLurar os gasLos no modelo
asslsLenclal de saude do SuS essa alnda e dlflcll Cs recursos para aLeno bslca so
escassos LanLo para a operaclonallzao da lnLegralldade no nlvel prlmrlo quanLo mals
para organlzar a rede de servlos orlenLada sob esse prlnclplo Sob essa perspecLlva a
lnLegralldade pode esLar em rlsco prlnclpalmenLe nos munlclplos que Lm o foco do
slsLema na aLeno bslca por no Lerem capacldade admlnlsLraLlva e/ou recursos
adlclonals para execuLarem os demals nlvels de aLeno
74
3 CS ulLLMAS uC LAnL!AMLn1C L 8CC8AMAC LM SAuL
31 Lvoluo hlsLrlcoconcelLual do plane[amenLo em saude na Amerlca LaLlna
As dlscusses para o desenvolvlmenLo de meLodos de plane[amenLo em saude na
Amerlca LaLlna foram orlglnrlas do pensamenLo cepallno o qual Llnha na 1eorla do
SubdesenvolvlmenLo a expllcao para a relao cenLroperlferla e desenvolvlmenLo
econmlco ara o pensamenLo cepallno a preocupao em desenvolver meLodos de
plane[amenLo Llnha como premlssa o uso mals raclonal dos recursos na busca da
eflclncla de sua uLlllzao o que posslblllLarla o alcance de melhores resulLados em
relao ao desenvolvlmenLo econmlco
A decada de sessenLa fol marcada por momenLos de dlfuso crlLlca e evoluo
do modelo de plane[amenLo em saude Lm 1961 ocorreu a Conferncla de unLa del
LsLe onde os mlnlsLros de LsLado dos palses laLlnoamerlcano reconheceram
formalmenLe a lmporLncla do plane[amenLo como ferramenLa LanLo da promoo do
cresclmenLo econmlco quanLo da promoo do bemesLar soclal Como resulLado das
dlscusses dessa reunlo a Crganlzao anamerlcana de Saude (CAS) encomenda
ao CenLro de LsLudlos del uesarrollo (CLnuLS) da unlversldade CenLral da
venezuela a elaborao do documenLo roblemas ConcepLuales y MeLodolglcos de
la rogramacln de la Salud o qual apresenLa uma proposLa meLodolglca para
formulao de planos naclonals de saude
arLlndo da premlssa que expressa a relao enLre cresclmenLo econmlco e
promoo do bemesLar soclal esforos foram felLos com o ob[eLlvo de desenvolver
meLodos de plane[amenLo que pudessem ser uLlllzados na prLlca da gesLo de slsLemas
de saude lnlclalmenLe Lals esforos se concenLraram no desenvolvlmenLo de um
73
meLodo que respondesse prlorlLarlamenLe s preocupaes em relao ao melhor uso
dos recursos o que ocaslonou a fundamenLao do meLodo nos prlnclplos do
plane[amenLo econmlco na busca da eflclncla na uLlllzao dos recursos
A prlmelra lnlclaLlva de elaborao de um meLodo ocorreu em 1964 aLraves do
CLnuLS por sollclLao da CAS conhecldo como meLodo CLnuLSCAS C
meLodo lncorpora como ldela cenLral a eflclncla no uso dos recursos enLendlmenLo
ancorado nas clnclas econmlcas com a ldenLlflcao do problema cenLral de
maxlmlzar resulLados com recursos flxos ou mlnlmlzar recursos com resulLados
predeLermlnados
Segundo 8lvera (1992 p 23) a lnLeno do meLodo era de
operaclonallzar alguma forma de clculo da eflclncla
(enquanLo anllse de cusLobeneflclo) que possa auxlllar LanLo o
processo de deflnlo de prlorldades (enLre danos e grupos da
populao) quanLo o processo de escolha das Lecnlcas programLlcas
(comblnao de recursos)
! na oplnlo de MaLLos (1993) apesar do meLodo CLnuLS/CAS Ler sldo
resulLanLe das recomendaes da CarLa de unLa del LsLe sua proposLa meLodolglca
no pode ser vlnculada s premlssas expressas pelo referldo documenLo elaborao de
um meLodo de formulao de pro[eLos na rea de saude na verdade o CLnuLSCAS
slgnlflcou uma proposLa para adoo lnLegral de programao em saude expressa por
um con[unLo de ldelas sobre plane[amenLo sua lnsero na socledade e aponLando os
passos lglcos da consLruo de uma meLodologla de programao econmlca em saude
lol uma proposLa de programao local que promoveu a lmplanLao de alguns
concelLos como dano lnsLrumenLao eflccla rendlmenLo e normaLlzao lnerenLes
ao carLer economlclsLa e normaLlvo do meLodo
76
So pressuposLos do meLodo CLnuLS/CAS a) o plane[ador e exLerno
realldade a ser plane[ada a qual e enLendlda como um ob[eLo conLrolvel caracLerlzado
por comporLamenLos esLvels e prevlslvels b) e posslvel reallzar um dlagnsLlco unlco
da realldade cu[as varlvels e parmeLros permlLem deLermlnar o alcance Llmo ou no
dos resulLados com vlsLas maxlmlzao dos recursos e c) a flexlbllldade no e
lncorporada ao meLodo e slm a raclonalldade do aLor pollLlco que ao conhecer as
solues proposLas poderla lnLerferlr modlflcando meLas e prlorldades
A CarLa de unLa del LsLe Lambem esLabeleceu um amplo programa de a[uda
lnLernaclonal conhecldo com Allana para o rogresso que Leve como ob[eLlvo lnduzlr
formulao de planos naclonals que lnLegrassem desenvolvlmenLo econmlco e soclal
nas reas de reforma agrrla hablLao educao e saude 1al lnlclaLlva expressava
uma vlso desenvolvlmenLlsLa de reallzao de lnvesLlmenLos exLernos com vlsLas a
permlLlr aos palses subdesenvolvldos (aLualmenLe denomlnados em desenvolvlmenLo)
alcanarem sua maLurldade econmlca e soclal nessa ordem
C lnlclo da decada de 70 fol marcado pela ascenso de movlmenLos
progresslsLas em vrlos palses da Amerlca LaLlna expressando a relvlndlcao de uma
malor parLlclpao dos movlmenLos soclals nos processos declsrlos 1al movlmenLo
lnfluenclou as dlscusses da lll 8eunlo de MlnlsLros resulLando no reconheclmenLo do
dlrelLo unlversal saude e na lnsLlLuclonallzao da exLenso de coberLura das aes de
saude s populaes Como resulLado de Lals dlscusses surge o lano uecenal das
Amerlcas o qual reforava o papel do LsLado na formulao de pollLlcas seLorlals So
reforadas as proposles para obLeno da raclonallzao econmlca dos recursos
empregados no seLor saude alem de se aponLarem dlreLrlzes pollLlca (equldade papel do
LsLado) e organlzaclonal (reglonallzao hlerarqulzao) asslm como o surglmenLo de
77
uma proposLa de plane[amenLo parLlclpaLlvo de cunho lnsLrumenLallzador mas que
propunha a lncorporao da populao
Lm 1973 o CenLro anAmerlcano em Saude (CS/CAS) publlca o
documenLo lormulacln de pollLlcas de salud" slLua o plane[amenLo em saude no
Lerreno da pollLlca resguardando a normaLlvldade e llnearldade exlsLenLes no meLodo
CLnuLS/CAS mas com ganhos quallLaLlvos ao reconhecer que LanLo o dlagnsLlco
quanLo a lmagemob[eLlvo so produes ldeolglcas dos aLores que vlvem a realldade a
ser plane[ada e porLanLo permeada de confllLos
ara MaLLos (1993) essa dlmenso esLraLeglca e precedlda por uma anllse de
vlabllldade pollLlca Lraduzlda pela represenLao de adversrlos e allados C
reconheclmenLo desLe campo de foras concreLo e dlnmlco lnLroduz uma rupLura
eplsLemolglca em relao vlso normaLlva e LecnocnLrlca (papel do plane[ador)
nesse senLldo o documenLo enfaLlzou a lnsLrumenLallzao do poder da auLorldade
pollLlca como Lambem a normaLlzao do enfoque esLraLeglco o qual evolulu para a
aparlo da dlmenso esLraLeglca aLual do plane[amenLo em saude Lrabalhado
posLerlormenLe por Mrlo 1esLa
na segunda meLade da decada de 70 essa prlmelra fase do plane[amenLo enLra
em crlse ocaslonada pela llmlLao das aes de plane[amenLo em decorrncla dos
reglmes burocrLlcoauLorlLrlos Assocladas a Lal faLo as crlLlcas sobre a vlso
normaLlva do plane[amenLo ocaslonaram no flnal da decada de 70 e lnlclo da decada de
80 o surglmenLo de um novo paradlgma ao plane[amenLo em saude sob o enfoque
esLraLeglco Lrabalhado por Mrlo 1esLa e Carlos MaLus ambos esLudlosos da rea e
orlundos da Comlsso Lconmlca para Amerlca LaLlna e Carlbe (CLAL)
C pensamenLo esLraLeglco de 1esLa e a assoclao do enfoque slLuaclonal ao
plane[amenLo esLraLeglco Lrabalhado por Carlos MaLus enconLram um amblenLe proplclo
78
para o seu desenvolvlmenLo em decorrncla das asplraes e compromlssos com a
redemocraLlzao em dlversos palses 1al conLexLo ocaslonou a aberLura de espaos no
mblLo do governo e da socledade clvll para a dlscusso e proposlo de pollLlcas
soclals
ara 1esLa (1992) o pensamenLo esLraLeglco e vlsLo numa perspecLlva que dlvlde
a socledade em classes anLagnlcas (domlnanLes/domlnados) e a parLlr dessa premlssa
esLabelece que a vlso esLraLeglca deva ser ancorada nos segulnLes pressuposLos bslcos
a) poder enLendldo como uma ao consclenLe do povo que luLa por sua llberdade b)
pollLlca enLendlda como proposLa de dlsLrlbulo de poder e esLraLeglas e c) coerncla
esLabeleclda pela relao enLre propslLos meLodos para alcanlos e organlzaes
(lnsLlLulo ou aLor soclal) que se encarregam de fazlo orLanLo a organlzao ocupa
um papel cenLral seguldo do meLodo o qual deve permlLlr sua revlso crlLlca de
manelra conLlnua o que slgnlflca ser o menos normaLlvo posslvel (MA11CS 1993)
ara Carlos MaLus (1987) o enfoque esLraLeglco e uma resposLa crlLlca ao
plane[amenLo normaLlvo ao desconhecer os aLores soclals que deLermlnam o fluxo dos
aconLeclmenLos Segundo MaLLos (1993) o enfoque esLraLeglco de MaLus surge no
mblLo mals geral do plane[amenLo econmlcosoclal arLe do reconheclmenLo da
complexldade e da lncerLeza da realldade onde os problemas se apresenLam em sua
malorla no esLruLurados14 e o poder se enconLra comparLldo
CuLro faLo que orlenLou as reflexes de MaLus fol sua preocupao cenLral com a
crlse de governabllldade que assolou os governos laLlnoamerlcanos 1al conLexLo
14 MaLus (1993) apolado em lan MlLroff uLlllza as noes de problemas bem esLruLurados
quase
esLruLurados e no esLruLurados Cs prlmelros so problemas que em geral podem ser
LraLados segundo
modelos deLermlnlsLlcos de anllse pols se conhecem Lodas as varlvels lnLervenlenLes e suas
formas de
arLlculao or ouLro lado os dols ouLros Llpos de problemas s podem ser LraLados a parLlr
de modelos
probablllsLlcos e de lnLervenes crlaLlvas [ que fazem parLe de slLuaes de lncerLezas
quanLlLaLlvas e/ou
quallLaLlvas nas quals no se podem enumerar Lodas as varlvels envolvldas e seus respecLlvos
pesos na
gerao do problema
79
dlreclonou sua reflexo e consequenLe proposLa na necessldade de aumenLar a
capacldade de governar enLendendo o plane[amenLo como um lnsLrumenLo que favorece
a lnLeno de submeLer os aconLeclmenLos e seu curso vonLade dos homens
Lransformandoos em conduLores
ara MaLus (1993) qualquer perspecLlva de governo envolverla Lrs dlmenseschave
que passaram a ser conhecldas como o Lrlngulo de governo de MaLus a)
pro[eLo de governo ou se[a a relaLlva ao con[unLo de proposLas que caracLerlzam a
perspecLlva de ao do aLor soclal em quesLo b) capacldade de governo relaLlva ao
arsenal de ferramenLas LerlcomeLodolglcas de que o aLor soclal dlspe para LenLar
lmplemenLar seu pro[eLo e c) governabllldade que dlz respelLo ao grau de conLrole que
deLermlnado aLor soclal Lem sobre as varlvels e os recursos mals fundamenLals para
reallzar seu pro[eLo
A lnLeno de MaLus e a de [usLlflcar e desenvolver um con[unLo de Lecnlcas
meLodos e habllldades que permlLam ao aLor soclal em slLuao aumenLar suas
capacldades de dlreo gerncla admlnlsLrao e conLrole do slsLema soclal em
quesLo Sendo asslm formula o meLodo de plane[amenLo slLuaclonal apllcvel em
governos democrLlcos onde exlsLem dlversos aLores soclals em slLuaes de poder
comparLllhado sendo a slLuao um recorLe da realldade que lnclul Ludo e Lodos os que
so relevanLes para a perspecLlva de ao do aLor soclal que plane[a lsLo e Ludo que
lnfluencla (ou pode lnfluenclar) a ao (MA11CS1993)
As conslderaes de 1esLa e MaLus conLrlbulram para reorlenLar os fundamenLos
bslcos do plane[amenLo desenvolvldo na Amerlca LaLlna o qual enquanLo esLeve
ancorado nos posLulados do enfoque normaLlvo conduzlu a uma prLlca economlsLa e
LecnocrLlca lsolada do processo de governo e da razo pollLlca
80
MaLLos (2001) consldera que o procedlmenLo normaLlvo deflne um curso do
processo de desenvolvlmenLo que compreende as aes necessrlas para cumprlr
deLermlnados ob[eLlvos flxados a prlorl sendo que as aes proposLas no surgem do
conheclmenLo dos faLores que expllcam e deLermlnam a conduLa LnLende que enLre a
slLuao aLual e o ob[eLlvo h uma Lra[eLrla eflcaz que deve subsLlLulr o comporLamenLo
real a norma que sobrepe e Lem coerncla com os ob[eLlvos
! o procedlmenLo esLraLeglco supe uma resposLa do slsLema dlanLe de
alLeraes dellberadas resposLa que pode ser orlenLada para o cumprlmenLo de ob[eLlvos
consclenLemenLe escolhldos A norma e um ponLo para o qual se preLende conduzlr o
comporLamenLo do slsLema cu[a Lra[eLrla do processo para alcanar a norma no derlva
desLa mas de a[usLes posslvels e sucesslvos no comporLamenLo do slsLema
MaLLos (2001) clLando MaLus (1972 p 101) desLaca que o procedlmenLo
esLraLeglco
ao lnves de superporse a realldade emerge dela e se
dlsLlngue dela porque busca um melo de modlflcla baseandose em
um conheclmenLo preclso de seu funclonamenLo
no quadro 1 a segulr apresenLamos uma slsLemaLlzao dos pressuposLos do
plane[amenLo normaLlvo e esLraLeglco
81
CuAu8C 1
SlsLemaLlzao dos pressuposLos do plane[amenLo normaLlvo e esLraLeglco
lonLe MA1uS 1982 p1316 MA1uS 1993 p 73 80)
nesse senLldo podemos lnferlr que a evoluo hlsLrlcoconcelLual pela qual
passa o plane[amenLo da saude na Amerlca LaLlna progrlde de um enfoque normaLlvo
para um enfoque esLraLeglco
lane[amenLo normaLlvo lane[amenLo esLraLeglco
C su[elLo do plane[amenLo e o LsLado e o
ob[eLo e a realldade econmlcosoclal
su[elLo e ob[eLo so lndependenLes e o
prlmelro conLrola o segundo
C su[elLo que plane[a esL compromeLldo
no ob[eLo plane[ado"
C dlagnsLlco se gula pela busca da
verdade ob[eLlva e deve ser unlco
P vrlas expllcaes da realldade
condlclonadas pelas respecLlvas lnseres
de cada aLor no h dlagnsLlco unlco
Lxpllcar e descobrlr as lels que regem os
ob[eLos
Cs aLores soclals geram posslbllldades
num slsLema soclal crlaLlvo que s em
parLe esL su[elLo a lels
A planlflcao pode ldenLlflcarse com o
clculo do desenho" de um deve
ser"que e dlscrepanLe do Lende a ser"que
revela o dlagnsLlco
C plane[amenLo Lem que abarcar o
problema de vencer a reslsLncla dos
ouLros ao prprlo plano Lm
consequncla no pode se resLrlnglr ao
deve ser" mas deve abarcar o pode ser"
e a vonLade de fazer"
uesconslderamse as lncerLezas e os
evenLos probablllsLlcos
1odo plano e lmpregnado de lncerLezas
C plano e um produLo de uma capacldade
excluslva de um LsLado e Lem um flnal
fechado
C plano no e monopllo do LsLado
donde h vrlos planos em confllLo e o
flnal esL aberLo
82
32 uma reflexo sobre as dlscusses aLuals do plane[amenLo em saude
uesenvolver uma reflexo sobre as aLuals dlscusses e produes clenLlflcas que
Lm reorlenLado as concepes LerlcomeLodolglcas da rea do lane[amenLo em
Saude requer em um prlmelro momenLo ldenLlflcar os dlferenLes concelLos e/ou
denomlnaes que Lm sldo dlsponlblllzados nas llLeraLuras naclonal e laLlnoamerlcana
sobre plane[amenLo em geral e o plane[amenLo em saude
C esLudo desenvolvldo por vllasbas (2006) slsLemaLlzou um leque varlado de
denomlnaes para o Lermo plane[amenLo uLlllzadas por esLudos da rea LemLlca e que
expressam uma pluralldade de enLendlmenLos uessa forma o plane[amenLo Lem sldo
deslgnado como
um processo soclal um meLodo uma Lecnlca uma ferramenLa ou
Lecnologla de gesLo uma medlao enLre dlreLrlzes pollLlcas de uma
organlzao e a sub[eLlvldade dos Lrabalhadores (vlLAS8CAS2006
p 18)
Conforme desLaca vllasbas para AlberchLs (2003) o plane[amenLo e uma
prLlca que aconLece e e lnseparvel da realldade sclohlsLrlca concreLa dos su[elLos
que compem a realldade a ser plane[ada Cs su[elLos com seus valores crenas luLas e
prLlcas consLroem a lmagem ob[eLlvo que querem alcanar conformando uma
raclonalldade lnLrlnseca ao plane[amenLo nesse senLldo o plane[amenLo pode ser
enLendldo como uma ao soclal13 a qual segulndo a compreenso de Weber (1994)
apresenLa Lrs modos de deLermlnao a) raclonal baseada em flns volLados para o
xlLo ou em valores b) emoclonal conduzlda pelos afeLos e c) Lradlclonal
fundamenLada em cosLumes ara o auLor esses Lrs modos de deLermlnao da ao
soclal lnLeragem
13 ara Weber (1994) ao soclal e uma ao que quanLo ao seu senLldo vlsado pelo agenLe
ou pelos
agenLes referese ao comporLamenLo de ouLros orlenLandose por esLe curso"
83
ensando na ao plane[adora" dos aLores soclals mesmo que essa Lenha uma
deLermlnao raclonal como Llpo ldeal cerLamenLe h componenLes afeLlvos e
Lradlclonals que moldam vllasbas (2006 p19) desLaca que
P sempre uma flnalldade ou propslLo sub[acenLe ao aLo de
plane[ar se[a para a obLeno do xlLo alcanado numa relao euob[eLo
ou euouLro se[a para a obLeno de um rendlmenLo
comparLllhado enLre aLores soclals em slLuao
nessa concepo a Leorla do plane[amenLo conforme desLaca MaLus (1993)
fundamenLarsela em Leorlas da ao soclal o aproxlmando mals do campo da pollLlca
ao se poslclonar no espao das declses de uma socledade quanLo ao seu fuLuro
A dlmenso Lecnolglca Lraduz as deflnles do plane[amenLo como um meLodo
uma Lecnlca uma ferramenLa de gesLo ou se[a os melos que posslblllLam desenhar
elaborar e acompanhar a lmplemenLao de planos de aes sob uma deLermlnada
realldade
vllasbas (2006) referenclando alguns auLores (ClC8uAnl1979 AlM 1986
8lvL8A1989 1LlxLl8A 1996 CAMCS2003) desLaca que as dlferenas enLre as
deflnles aclma descrlLas alem de varlarem em funo do papel que o LsLado em
conLexLos especlflcos exerce na formulao e lmplemenLao das pollLlcas podem
Lambem esLar relaclonadas a lnLeraes enLre dlsLlnLas raclonalldades presenLes no aLo
de plane[ar e com o papel aLrlbuldo ao plane[amenLo na consLruo de alLernaLlvas para
as realldades soclals
C que h de comum nessas deflnles e a ldela do plane[amenLo como melo que
orlenLa e lnsLrumenLallza a conduLa humana para o alcance de uma deLermlnada
flnalldade nesse senLldo o plane[amenLo e uma Lecnlca que no exclul seu carLer
soclal produz uma Lransformao de um ob[eLo (lmagem ob[eLo) em um produLo o qual
e vlnculado s flnalldades a serem alcanadas L sendo asslm aproxlma o plane[amenLo
84
forma de orlenLao da ao humana com vlsLas ao alcance de uma dada flnalldade
assoclando o aLo de plane[ar ao concelLo de processo de Lrabalho deflnldo como uma
Lecnologla16 que posslblllLa a Lransformao dese[ada permlLlndo que o plane[amenLo
se[a abordado como um deLermlnado Llpo de Lrabalho (vlLLAS8CAS 2006)
no caso do plane[amenLo em saude o ob[eLo desLe Lrabalho so as prLlcas de
saude reallzadas em uma lnsLlLulo e nesse senLldo vllasbas (2006 p 19) desLaca
que
podese admlLlr que as prLlcas de plane[amenLo aglrlam sobre a
organlzao das prLlcas de saude de modo a Lornlas coerenLes com
os prlnclplos orlenLadores da flnalldade da ao lnsLlLuclonal
conLrlbulndo para a lmplemenLao das pollLlcas de saude nesse
mblLo
no bo[o desse debaLe esLudlosos brasllelros sobre plane[amenLo ao Lomarem o
enfoque esLraLeglco como elxo das dlscusses vm buscando a parLlr da decada de
novenLa no apenas a apllcao de meLodologlas preexlsLenLes mas elaborar proposLas
LerlcomeLodolglcas fundamenLadas na consLaLao de que o plane[amenLo Lem como
razo de exlsLlr sua capacldade lnsLrumenLal ao proplclar a operaclonallzao de
organlzaes e grupos para aLlnglr seus flns Conflrma que seu campo meLodolglco
vlsa os melos como seu flm no enLanLo o dllema dos esLudlosos Lem sldo de recolocar
[unLo raclonalldade lnsLrumenLal a quesLo da sub[eLlvldade que envolve as
organlzaes
ara Campos (2000a) o LrnslLo enLre esLes dols plos raclonalldade
lnsLrumenLal e sub[eLlvldade no Lem sldo fcll apesar dlsso a auLora enfaLlza a
necessldade de consLrulr alguma nova lnsLrumenLalldade capaz de dar conLa do dllema
16 1omamos como deflnlo de Lecnologla a usada por MendesConalves (1994) um
con[unLo de
saberes e lnsLrumenLos que expressa a rede de relaes soclals em que seus agenLes
arLlculam a sua
prLlca em uma LoLalldade scla" (MLnuLSCCnALvLS 1994 p32)
83
eflccla/reallzao pessoal dos Lrabalhadores A auLora consldera que se LraLa de
falsa dlcoLomla enLre lnsLrumenLallzao e sub[eLlvao ulcoLomla que ns plane[adores
deveremos enfrenLar e quesLlonar se qulsermos aLlnglr a vocao Leleolglca da rea"17
(CAMCS 2000a p724)
Concordamos com a auLora de que se LraLa de uma falsa dlcoLomla pols e
lmposslvel separar do aLo de plane[ar as dlmenses do processo soclal de sua
lnsLrumenLalldade [ que esLa ulLlma e operada pelos su[elLos
Lm um de seus esLudos Campos (2000a) desLacou as reflexes reallzadas por
alguns esLudlosos da rea que propem conLrapor raclonalldade lnerenLe ao
plane[amenLo em especlal ao lane[amenLo LsLraLeglco SlLuaclonal (LS) a nfase na
eflccla/reallzao proflsslonal
8lvera (1992) e Callo (1992) propem a reflexo sobre o plane[amenLo como
melo de ao comunlcaLlva 8lvera (1992) prope uma anllse reconsLruLlva do LS
aproxlmandose da 1eorla do Aglr ComunlcaLlvo de Pabermas18 e dessa forma busca
revalorlzar as esLraLeglas de negoclao e de cooperao em prol da leglLlmldade dos
planos " o que lmpllca assumlr uma perspecLlva mals descenLrallzadora do mundo
17 C plane[amenLo como ao soclal Lem uma esLruLura Leleolglca que lhe e lnerenLe
Pabermas (1987
p143146) ressalLa que Loda ao soclal Lem uma esLruLura Leleolglca que lhe e prprla C
que muda so
os propslLos do aLor soclal obLeno do xlLo (ao Leleolglca e esLraLeglca) e acordo
comunlcaLlvamenLe alcanado (ao comunlcaLlva) em Lodos os casos pressupese a
esLruLura
Leleolglca da ao [ que se supe aos aLores a capacldade da proposlo de flns e de aLuar
LeleologlcamenLe e porLanLo Lambem um lnLeresse na execuo de seus planos de ao"
(Pabermas 1987
p7172)
18 Pabermas vlsuallza o resgaLe de uma raclonalldade comunlcaLlva em esferas de declso do
mblLo da
lnLerao soclal que foram peneLradas por uma raclonalldade lnsLrumenLal A peneLrao da
raclonalldade
lnsLrumenLal no mblLo da ao humana lnLeraLlva produz um esvazlamenLo da ao
comunlcaLlva e ao
reduzlla sua prprla esLruLura de ao gerou no homem conLemporneo formas de senLlr
pensar e aglr
fundadas no lndlvlduallsmo no lsolamenLo na compeLlo no clculo e no rendlmenLo que
esLo na base
dos problemas soclals Pabermas em sua Leorla parLe da premlssa de que o homem no reage
slmplesmenLe a esLlmulos do melo mas aLrlbul um senLldo s suas aes e graas
llnguagem e capaz de
comunlcar percepes e dese[os lnLenes expecLaLlvas e pensamenLos vlslumbra a
posslbllldade de
que aLraves do dllogo o homem possa reLomar o seu papel de su[elLo ols as comunlcaes
que os
su[elLos esLabelecem enLre sl medladas por aLos de fala dlzem respelLo sempre a Lrs
mundos o mundo
ob[eLlvo das colsas o mundo soclal das normas e lnsLlLules e o mundo sub[eLlvo das
vlvnclas e dos
senLlmenLos As relaes com esses Lrs mundos esLo presenLes alnda que no na mesma
medlda em
Lodas as lnLeraes soclals (PA8L8MAS 1987)
86
Lrazendo Lona o mundo soclal dos aLores para alem da frla compreenso do
plane[amenLo enquanLo Lecnologla " (8lvL8A1989 p 89) A proposLa de 8lvera
expressa o enLendlmenLo do auLor da necessldade de se fazer um conLraponLo com
deLermlnlsmos que MaLus aLrlbul esLruLura econmlca o poder deLermlnanLe da esLruLura
Lecnlca e o rlgor expllcaLlvo de conLornos pragmLlcos" (8lvL8A 1989 p90)
Callo (1992) faz uma crlLlca do aglr lnsLrumenLal e de sua colonlzao da vlda
Lm seus esLudos o auLor buscou aLraves da anllse das conformaes hlsLrlcas enLre as
relaes LsLado/Socledade/8azo e oder expllcar que Lals elemenLos Lm sldo
operados de modo a dlagnosLlcar dellmlLar e deflnlr os camlnhos soclals Lendo como
resulLado
a moneLarlzao e a burocraLlzao do mundo vlvldo e o bloquelo
das aes comunlcaLlvas e a despollLlzao da socledade e a
lmposslbllldade desLa deflnlr suas normas auLonomamenLe de se
Lornar socledade lnsLlLulnLe L a derroLa da lnLeno e a vlLrla da
Lecnlca (CALLC 1992 p32)
CuLro grupo de esLudlosos da rea refleLe sobre o enfoque do plane[amenLo como
subsldlo da gesLo democrLlca e parLlclpaLlva uesLaque s conslderaes de CasLo
Campos (1989) ao vlncular o plane[amenLo a modelo lnovador de gesLo no mblLo da
lnsLlLulo aproxlmandose da concepo de 1esLa ao enLender o plane[amenLo como
uma ferramenLa capaz de oporse a que as lels de mercado se[am as unlcas ordenadoras
dos slsLemas medlcosanlLrlos uessa forma o auLor espera que o plane[amenLo se[a
resgaLado como lnsLrumenLo capaz de promover mudanas fazendo apelo sua
dlmenso Leleolglca L sendo asslm os planos deverlam operaclonallzar slnLeses enLre
as dlreLrlzes de eflclncla e as de eflccla enLre a saude publlca (prLlca mals coleLlva) e
o aLendlmenLo medlco lndlvldual (baseado na cllnlca medlca)
L dessa forma que o auLor espera que o plane[amenLo se[a lncorporado ao debaLe
sanlLrlo brasllelro sendo um lnsLrumenLo capaz de promover uma gesLo democrLlca e
87
parLlclpaLlva por enLender o plane[amenLo como mals um lLem da gesLo A quesLo
nuclear do auLor e
como uLlllzar o lnsLrumenLal da gesLo para proplclar a consLruo
de su[elLos mals llvres e crlaLlvos compromeLldos com vlso de
mundo mals solldrla e com o resgaLe do valor de uso do Lrabalho
(CAMCS 2000 p 727)
8efleLlr sobre o plane[amenLo como subsldlo da gesLo democrLlca e
parLlclpaLlva vem levando Merhy (1993) a apreender sobre o plane[amenLo como
Lecnologla da ao uessa forma o auLor ancora suas reflexes em Lrs dlmenses
bslcas
a) lane[amenLo como lnsLrumenLo dos processos de gesLo das organlzaes
desLacando que nesse conLexLo ocorrem processos de Lrabalho AlerLa que a consLruo
de Lecnologlas de governar o processo hlsLrlco de uma organlzao pode levar a uma
prxls LoLallLrla que alcana a eflclncla no enLanLo Campos (2000a) desLaca que Lal
processo Lambem pode expressar um modo paradlgmLlco do que slgnlflcagovernar o
processo de Lrabalho" (CAMCS 2000a p727)
b) lane[amenLo como prLlca soclal Lransformadora deLermlnando novas
relaes soclals Lssa dlmenso posslblllLa a consLruo de uma Lecnologla que promova
a llberao dos processos de Lrabalho oporLunlzando o uso de ferramenLas que
promovam a llberao do que o auLor denomlna de Lrabalho vlvo19 o que poder
efeLlvamenLe levar a um aumenLo da eflclncla e eflccla dos melos Como desLaca
Campos (2000a) llberar os processos de Lrabalho Lem como grande desaflo
desenvolver algum lnsLrumenLal que desse conLa de desgovernar" o processo de Lrabalho em
19 lranco (2003) clLando Merhy (1997 2000) apresenLa a concepo do auLor sobre
Lecnologlas de
Lrabalho em saude que sugere ouLras caLegorlas para deslgnar as Lecnologlas de Lrabalho
quals se[am
aquelas cenLradas em mqulnas e lnsLrumenLos chamadas de Lecnologlas duras" aquelas do
conheclmenLo Lecnlco Lecnologlas leveduras" e das relaes Lecnologlas leves" Lssas
Lecnologlas
operam o 1rabalho MorLo e o 1rabalho vlvo em aLo compondo asslm um amlgama em
processos de
produo da asslsLncla saude que deLermlnam o nucleo Lecnolglco do Lrabalho ou melhor
a
Composlo 1ecnlca do 1rabalho (C11) (l8AnCC 2003 p121122)
88
parLlcular o da saude o qual [ esLa forLemenLe governado pelas lglcas dos saberes das
formaes corporaLlvas das dlreLrlzes organlzaclonals" (CAMCS 2000a p727)
c) lane[amenLo como meLodo de ao governamenLal Lecnologla de
gesLo/produo de pollLlcas nessa perspecLlva o plane[amenLo se apresenLa como uma
ferramenLa governamenLal
As reflexes de Merhy aponLam para mulLlplas raclonalldades do aglr raclonal
lnLrlnseco ao plane[amenLo AponLam que no caso do plane[amenLo ser campo da gesLo
de pollLlcas sua dlmenso lnsLrumenLal proplcla o desenvolvlmenLo de meLodos cu[os
processos so prescrlLlvos e normaLlzadores por Lerem como propslLo a lglca da
pollLlca e da conformao hlsLrlca dos processos lnsLlLuclonals Ao passo que para o
plane[amenLo ser lnsLlLulnLe de mudanas deve avanar nas ldeologlas que possam
desconsLrulr a vlso deLermlnlsLa e fechada do aglr lnsLrumenLal
Campos (2000a) a parLlr de Lals reflexes conclul que os esLudlosos da rea
Lm se apolado em referenclals LerlcomeLodolglcos exlsLenLes buscando uLlllzlos e
reelaborlos de modo a Lerem lnsLrumenLos uLels ao sucesso de pro[eLos no enLanLo
Lodo gerenLe coordenador ou lnLegranLe de equlpe de saude deverla receber formao e
ser orlenLado para operar com esses conheclmenLos no coLldlano de seus processos de
Lrabalho Lornando a prLlca coLldlana plane[ada e asslm poLenclallzadora de uma gesLo
demacrLlca e parLlclpaLlva
Segundo MaLus (1993) plane[a quem governa lsLo e os su[elLos que
assumlssem sua condlo de aLores soclals de modo lndlvldual ou coleLlvo serlam os
su[elLos plane[adores lsLo e lndlvlduos grupos ou lnsLlLules que Llvessem lnLeresse e
capacldade de aglr de modo provlsrlo ou permanenLe em uma slLuao
89
33 um olhar sobre o dllema enLre plane[amenLo e programao em saude
C conLexLo em que o plane[amenLo em saude se desenvolveu na Amerlca LaLlna
lnLroduzlu uma dlnmlca ao campo do lane[amenLo que se conflgurou numa separao
enLre os esLudlosos formuladores de referenclals LerlcomeLodolglcos odese dlzer
que foram consLlLuldos dols grupos um em que pensavam mals sobre os concelLos e
formulaes do plane[amenLo e ouLro que no se comunlcava com o prlmelro e que
usava o plane[amenLo como meLodo Lsse movlmenLo ocaslonou uma fragmenLao do
campo clenLlflco do plane[amenLo resulLando no dlreclonamenLo do plane[amenLo
prlorlLarlamenLe para a concepo de elaborao de meLodo de formulao de pollLlcas
em deLrlmenLo da programao a qual se caracLerlza pelos processos Lecnlcos como se
fosse posslvel separar as dlmenses pollLlca e Lecnlca do plane[amenLo no processo de
gesLo da saude Como consequncla o plane[amenLo passa a ser mals enLendldo e
uLlllzado como subsldlo para o desenho de slsLemas de pollLlcas de saude enquanLo a
programao enLendlda como uma Lecnlca dlssoclada da Lomada de declses quanLo
desLlnao de recursos
A programao ldenLlflcada apenas como Lecnlca se dlsLancla da anllse dos usos
reals e poLenclals dos processos vlsando maxlmlzar a eflclncla das aLlvldades
programadas enLendendo como aLlvldade as aes de saude reallzadas pelo governo e
orlenLadas dlreLamenLe para manLer e melhorar a saude das populaes (CS 1963)
nesse camlnho o enfoque do plane[amenLo fol dlreclonado ao longo do Lempo a
um modelo LerlcomeLodolglco cu[a proposLa caracLerlzou um modelo normaLlvo de
programao bloqueando o olhar para um modelo que procurasse responder de forma
mals enfLlca s necessldades de saude erdese o senLldo de lnsLrumenLallzao de
mudanas que Lenham como resulLado mals equldade no enfrenLamenLo dos problemas
90
de saude Logo a crlLlca que se faz programao local esL dlreclonada s lnlclaLlvas
que comparLllham da vlso normaLlva do plane[amenLo nesse senLldo podemos lnferlr
que essa crlLlca e dlreclonada ao meLodo CLnuLSCAS por ser esLe Lalvez a unlca
expresso acabada de um enfoque normaLlvo de programao no seLor saude
8lvera (1989) em seu LexLo A rogramao local de saude os ulsLrlLos SanlLrlos e a
necessldade de um enfoque esLraLeglco desLaca algumas caracLerlsLlcas que consldera
llmlLadoras do enfoque normaLlvo e que nesLe esLudo orlenLaram reflexes sobre o
dllema enLre o enfoque normaLlvo e o esLraLeglco slLuaclonal nos processos de
plane[amenLo e programao em saude C auLor aponLa para o prlvlleglamenLo que o
enfoque normaLlvo d ao crlLerlo de eflclncla econmlca na uLlllzao de recursos
escassos aproxlmando a meLodologla de programao local para o enfoque da
programao baseada na mera oferLa de recursos em deLrlmenLo das necessldades de
saude C paradlgma de programao predomlnanLe e orlenLado pelo ldeal de
cresclmenLo e produLlvldade sobre os ganhos de equldade CaracLerlza uma relao
cusLo/beneflclo obLlda por lndlcadores de cusLos econmlcos e parmeLros de
produLlvldade Lecnolglca assoclada a poucos lndlcadores epldemlolglcos no mxlmo
lndlcadores de morLalldade por danos especlflcos e populaes especlflcas no
proplclando posslbllldades redlsLrlbuLlvas da regulao sanlLrla Logo a programao
normaLlva ou Lradlclonal quando LenLa se aproxlmar das necessldades de saude a faz a
parLlr dos danos de saude posslblllLa perceber os fenmenos sanlLrlos mas no permlLe
conheclos e expllclos
8efleLlndo sobre a experlncla brasllelra desLacamos a presena de Lal enfoque
na prLlca de programao desenvolvlda pelo MlnlsLerlo da Saude (MS) orlenLada
alnda de forma hegemnlca pela relao oferLa de procedlmenLos de saude e recursos
dlsponlvels C resulLado de Lal prLlca proplclou uma culLura de programao em saude
91
allcerada sob a esLruLurao de programas de saude caracLerlzados como esLraLegla
operaclonal orlenLadora das prLlcas asslsLenclals lnsLrumenLo operaclonal que organlza
a pollLlca de saude em dlversas reas
Cs programas de saude so esLruLurados a parLlr de ob[eLlvos e meLas predeflnldos
com vlsLas ao alcance de uma lmagemob[eLlvo deflnlda de forma
cenLrallzada pelo nlvel federal A parLlr de enLo um leque de aes e deflnldo para o
alcance de resulLados preesLabelecldos os quals so lmaglnarlamenLe elencados por
enLender que esses posslblllLaro o alcance da lmagemob[eLlvo A deflnlo do pacoLe
de aes de um programa Lem como base a relao lmagemob[eLlvo e recursos
dlsponlvels (flnanclamenLo) sendo que esse ulLlmo molda e condlclona a ampllLude do
programa llmlLando o crlLerlo necessldade de saude" a uma percepo de garanLla de
pacoLes mlnlmos que em grande malorla no levam em conslderao as realldades
locals em Lermos dos dlferenLes perfls epldemlolglco econmlcosoclals como dos
aspecLos esLraLeglcos que envolvem a governabllldade de um programa/pro[eLo 1al
caracLerlsLlca e represenLaLlva do enfoque normaLlvo ao enLender que a funo da
programao e Lecnlca e que no cabe se lmporLar com a vlabllldade pollLlca e slm com
a facLlbllldade dos recursos Segundo 8lvera (1989) o pollLlco e deflnldo como um
dado que anLecede e se superpe programao condlclonando seus parmeLros" (8lvL8A
1989 p61)
C rograma de Saude da lamllla (Sl) represenLa aLualmenLe uma das
lnlclaLlvas do MS poLenclallzadora de se repensar a lglca de programao ao deflnlr
como uma de suas dlreLrlzes operaclonals o plane[amenLo local no documenLo do MS
de 1996 LlLulado Saude da lamllla uma esLraLegla de organlzao dos servlos de saude o
plane[amenLo e apresenLado como uma das dlreLrlzes da reorganlzao das prLlcas de
Lrabalho Lxpressa um enLendlmenLo de plane[amenLo que Lem como base concelLual a
92
elaborao do dlagnsLlco da slLuao de saude local dlreclonado para um carLer
esLruLuranLe da lnLegralldade da aLeno saude e nesse senLldo o plane[amenLo deve
ser pensado como um Lodo A concepo ldeolglca expressa nos documenLos aponLa
que o processo de plane[ar deve posslblllLar a democraLlzao a problemaLlzao o
dlnamlsmo enflm a aproxlmao enLre plane[amenLo e asslsLncla Sendo asslm o
plane[amenLo deve Lomar como ob[eLo as necessldades de saude das populaes
adscrlLas s equlpes de saude da famllla envolvendo a parLlclpao da comunldade na
deflnlo de problemas e prlorldades de saude
Apesar de Lal fundamenLao o Sl Lraz em seu desenho a deflnlo de um
leque de aes esLraLeglcas para a aLeno bslca alem de parmeLros asslsLenclals de
produo mlnlma para os proflsslonals que compem a equlpe A permanncla de Lals
procedlmenLos expressa a manuLeno de uma prLlca de programao cenLrada no
enfoque normaLlvo Lendo como esLraLegla a garanLla de aes mlnlmas a serem
desenvolvldas caracLerlsLlca de uma vlso de programao orlenLada para a
lmplemenLao de pollLlca no caso a da ALeno 8slca do SuS uessa forma o MS
alem de dellberar a pollLlca deflne como deve ser reallzada com vlsLas ao alcance de
lmpacLos na saude da populao lmaglnarlamenLe predeflnldos
A deflnlo de prlnclplos e dlreLrlzes para a lmplemenLao de uma pollLlca ou
de um programa e lmporLanLe Cs prlnclplos e dlreLrlzes do Sl aponLam para uma
poLenclalldade de repensar a lglca de programao como prLlca que dlreclona e
lnsLrumenLallza os processos de Lrabalho no coLldlano enLendendo a programao como
um processo dlnmlco que e lnseparvel da realldade sclohlsLrlca concreLa dos
su[elLos que compem a realldade a ser plane[ada
no enLanLo a compreenso clenLlflclsLa da programao que vem sendo adoLada
pelos nlvels de gesLo do SuS conLrlbul para a absLrao da dlmenso pollLlca que
93
envolve os processos de programao ao desconhecer o papel dos aLores soclals na
formulao e lmplemenLao 1al procedlmenLo resulLa em uma programao rlglda
egocnLrlca dos programas Lendo como consequncla o alheamenLo do aLor da realldade
que programa lmpedlndo seu racloclnlo para a abordagem do dlagnsLlco e das ouLras
fases da programao (anllse slLuaclonal deflnlo expllcao e prlorlzao de
problemas/necessldade anllse esLraLeglca operaclonallzao do plano execuo e
avallao)
A no aproprlao da programao pelos aLores soclals que compem a
realldade a ser plane[ada acaba lmprlmlndo programao uma caracLerlsLlca
monollLlca e lnflexlvel alem de llmlLar a vlabllldade de uma pollLlca ou programa
Sendo asslm e premenLe que se reLome o enLendlmenLo que o plane[amenLo em saude
Lem do Lermo programao deslgnando a eLapa da meLodologla do plano que e reallzada
pela lnsLlLulo local de presLao de servlo de saude ueslgna porLanLo a parLe
operaclonal de um plano de saude Logo no basLa propor a programao local como
esLraLegla orlenLadora do Lrabalho das equlpes e lmporLanLe munlr os proflsslonals de
conheclmenLos e lnsLrumenLos para que essa prLlca se[a efeLlvamenLe lncorporada
Avanos slgnlflcaLlvos podem ser observados na lglca de programao lnerenLe
ao Sl C SlsLema de lnformao para a ALeno 8slca (SlA8) oferece o CadasLro da
lamllla formulrlo que e preenchldo pelo AgenLe ComunlLrlo de Saude (ACS) duranLe
vlslLas aos domlclllos de sua mlcrorea de aLuao A consolldao dessas lnformaes
pelo SlA8 gera o Consolldado das lamlllas da rea de aLuao de uma equlpe de saude
da famllla e [unLamenLe como as lnformaes dlrlas do Lrabalho dos ACS e os demals
dados de reglsLro da unldade bslca de saude permlLem que a equlpe proceda ao
dlagnsLlco de saude de sua populao adscrlLa Apesar de conLar com Lal ferramenLa e
94
preclso capaclLar as equlpes para o Lrabalho de como [unLar essas lnformaes para
programar as aes que sero oferLadas populao
ensar a programao como algo que organlza a asslsLncla saude Lendo como
pressuposLo a lnLegralldade exlge que a programao se[a apllcada e arLlculada aos
ouLros nlvels de aLeno de um SlsLema Local de Saude especlalmenLe nos slsLemas em
que os servlos se esLruLuram em rede no enLanLo 8lvera (1989 p 62) ressalLa que a
programao local enquanLo
Lecnlca de esLlmaLlva de recursos Lem sldo apllcada dlvorclada da
programao em rede lsLo e Lem assumldo preferenclalmenLe como
ob[eLo as unldades locals de saude conslderando em separado os
nlvels de complexldade Lecnolglca que compem o slsLema local ou
reglonal
ara o auLor esses nlvels so assumldos ou como dados preexlsLenLes no senLldo
de uma normaLlzao lnsLlLuclonal" conLrlbulndo para unlformallzar a prlorl as
dlferenLes lnsLnclas lnsLlLuclonals" ou no so conslderados 1al faLo pode resulLar
em uma aslncronlcldade esLruLural da rede (dos dlversos componenLes) e em uma llmlLao
serla
da eflclncla" (8lvL8A 1989 p62)
ensando na realldade operaclonal do SuS mals especlflcamenLe no processo de
programao de uma unldade 8slca de Saude da lamllla (u8SSl) e Lomando como
realldade de anllse a u8SSl em esLudo os proflsslonals relaLaram que um dos
grandes problemas para o alcance de uma aLeno lnLegral e a deflclncla do slsLema de
referncla e conLrareferncla lol posslvel observar que h uma deflnlo
Lerlco/burocrLlca do grau de resoluLlvldade dos servlos nos dlferenLes nlvels de
aLeno 1al relao se organlzou uLlllzando para os nlvels mals complexos de aLeno
parmeLros normaLlvos represenLaLlvos de uma serle hlsLrlca de procedlmenLos e
recursos uLlllzados nesses nlvels ! para o nlvel bslco do slsLema aLeno bslca
especlalmenLe para as u8SSl a normaLlzao fol orlenLada pelos parmeLros de
93
adscrlo de cllenLela deflnlndo de 400 a 1000 famlllas ou se[a de 2400 a 4000
pessoas por equlpe de Saude da lamllla e por um leque de aes bslcas esLraLeglcas as
quals Lm parmeLros asslsLenclals de produo Sendo asslm a programao local
alem de ser orlenLada por parmeLros essenclalmenLe normaLlvos em deLrlmenLo das
necessldades de saude Lambem no desenvolveu uma programao em rede A falLa de
lnLegrao e a dupllcldade passam a ser a consequncla naLural de uma falLa de
formulao slmulLnea dos mblLos de rede e de unldade local
CuLra dlmenso de anllse da lglca aLual de programao e que llmlLa pensar a
programao como meLodo20 para a organlzao da asslsLncla saude sob o enfoque da
aLeno lnLegral e sua slsLemLlca de concenLrao na anllse e lnsLrumenLallzao de
problemas sanlLrlos lnerenLes ao seLor saude uLlllzando como ponLo de parLlda unlco da
programao a represenLao de crlLerlos como a morLalldade a morbldade a
composlo populaclonal ou aes sanlLrlas desagregadas Lsquecese de que os
problemas aLravessam os seLores e sendo asslm Loma como concelLo operaclonal o
programa seLorlal absLralndo um espao exLenso de lmbrlcaes que fazem parLe do
concelLo ampllado de saude
Lm relao programao lnLerseLorlal fol observado no cenrlo de esLudo ser
essa LoLalmenLe ausenLe As aes desenvolvldas so lnclplenLes ponLuals e ordenadas
por lnlclaLlvas lndlvlduals dos proflsslonals de saude C nucleo de abordagem e ausenLe
das lglcas de programao lnsLlLuclonallzadas LanLo pelo MS como pelo munlclplo
C que podemos observar e que o processo de programao em saude vem sendo
acompanhado de uma excesslva cenLrallzao Lecnlca no prlorlzando a
20 arLlmos do pressuposLo de que a programao e algo lnerenLe ao plane[amenLo e sendo
asslm o
senLldo de meLodo a que esLamos nos referlndo expressa o que vllasbas (2006) deflne ao se
apolar nas
concepes de Clordanl (1979) e AlbrechLs (2003) um con[unLo de melos uLlllzados para
desenhar
organlzar e acompanhar proposLas de ao com vlsLas lnLerveno sobre um deLermlnado
recorLe da
realldade Lsses melos esLo orlenLados Lambem por valores opes Lecnlcas e escolhas
pollLlca"
(vlLAS8CAS 2006 p18)
96
descenLrallzao da aLlvldade de programao Mesmo asslm os meLodos de
plane[amenLo e programao Lm sldo apresenLados como Lecnologlas poLenLes para
arLlcular mudanas no campo da saude ao posslblllLarem mudanas efeLlvas do modelo
asslsLenclal vlgenLe enquanLo Lecnologla que posslblllLa arLlcular dlreLrlzes pollLlcas e
prLlcas reformuladas Se o plane[amenLo em saude se prope a medlr mudanas Lem
que se manLer compromlssado LanLo com os flns lnsLlLuclonals como com a produo
de saude e a lnsLlLulo de novas formas de culdados
C processo de Lrabalho em saude vem sendo conslderado caLegorla e concelLo
cenLral ao debaLe sobre o desaflo da mudana de modelo asslsLenclal ComponenLe
fundamenLal sobre o qual a gerncla deverla aLuar se dese[asse produzlr mudanas
devendo ser reLomado como elxo ordenador dos processos de plane[amenLo uLlllzando
lglcas de programao cenLradas em realldades concreLas e ordenadas pelos aLores
soclals que vlvenclam a realldade a ser plane[ada
ALualmenLe o dllema do plane[amenLo enconLrase referenclado a uma
concepo que o esLruLurou volLada para a anllse de problemas e desenho de cenrlos
fuLuros respondendo a uma funo de gesLo publlca por resulLados e por ouLra que
emerge de uma dlmenso horlzonLallzada em relao a ouLras modalldades de
plane[amenLo Lendo a funo de caLallzar o plano sendo esLe um lnsLrumenLo de
comunlcao que se esLruLura de balxo para clma onde a pacLuao passa a ser
represenLaLlva da busca do consenso parLlclpaLlvo onde o poder e comparLllhado e a
gesLo e de slLuaes lnserldas em conLexLos plurals
97
34 A rogramao no mblLo da ALeno rlmrla em Saude uma reflexo sobre
o cenrlo brasllelro de AS a esLraLegla de Saude da lamllla
As prLlcas de saude ordenadas no mblLo da asslsLncla ambulaLorlal so
dlflcels de serem dellmlLadas devldo caracLerlsLlca de lndeflnlo consLanLe de suas
demandas Lornandoas complexas devldo a faLores Lals como dlflculdade de
caracLerlzao dos eplsdlos de doena grande volume de quelxas maldeflnldas e a
presena lmporLanLe de condles crnlcas na aLeno prlmrla agregamse a essas
dlflculdades ouLras decorrenLes de suas especlflcldades Lecnolglcas Lraduzldas por uma
complexldade na asslsLncla a ser presLada ao dever arLlcular a aLeno demanda
esponLnea s condles epldemlologlcamenLe lmporLanLes com boa qualldade do
culdado Lecnlco e com coberLura adequada da populao adscrlLa (SALA eL al1996)
As unldades de aLeno prlmrla saude denomlnadas no mblLo do SuS como
unldades 8slcas de Saude (u8S) respondem aLualmenLe por um grande numero de
consulLas medlcas e ouLros procedlmenLos asslsLenclals represenLando uma lmporLanLe
porLa de enLrada para o slsLema de aLeno saude no 8rasll A esse papel asslsLenclal
arLlculamse alnda demandas sanlLrlas como a vlgllncla e conLrole de doenas bem
como rlscos de adoeclmenLo alem da educao em saude ConsLlLuem porLanLo uma
forma LecnologlcamenLe especlflca de aLeno que envolve slnLese de saberes e
complexa lnLegrao de aes lndlvlduals e coleLlvas curaLlvas e prevenLlvas
asslsLenclals e educaLlvas
Lssa complexldade de organlzao da asslsLncla na aLeno prlmrla pode alnda
ser malor prlnclpalmenLe em slsLemas de saude cu[os servlos esLo organlzados de
forma arLlculada e hlerarqulzada exlglndo uma complemenLarledade das aes pelos
servlos mals complexos do slsLema uesse modo o plane[amenLo e programao das
aes exLrapolam o olhar local lsolado passando a exlglr uma arLlculao com as
98
demandas e necessldades aos ouLros nlvels de aLeno Sendo asslm esse con[unLo de
deLermlnanLes esLruLurals e que val ordenar a deflnlo e a oferLa de aes s populaes
adscrlLas no mblLo da asslsLncla na aLeno prlmrla
na aLeno prlmrla para que as prLlcas de saude se[am ordenadas de modo a
aLenderem s especlflcldades desse nlvel de aLeno e necessrlo que o processo de
programao Lenha como elxo ordenador a realldade sanlLrla a qual deve ser conheclda
e apreendlda pelos aLores soclals (proflsslonals e comunldade) nela lnserldos Lsse
pressuposLo da organlzao da asslsLncla em aLeno prlmrla lmprlme uma
necessldade e esLabelece um cenrlo favorvel ao resgaLe da programao no processo
de plane[amenLo em saude enLendendo a programao como um processo lnLrlnseco ao
plane[amenLo em saude C Lermo programao deslgna a eLapa da meLodologla do plano
a parLe operaclonal de um plano de saude reallzada pela lnsLlLulo local de presLao
de servlo de saude
uessa forma a programao e orlenLada pela apreenso de uma realldade
sanlLrla a ser plane[ada cu[os aLores soclals nela lnserldos organlzam seus processos de
Lrabalho desenhando um meLodo que procura responder de forma mals enfLlca s
necessldades de saude Cb[eLlva a lnsLrumenLallzao de mudanas que Lenham como
resulLado mals equldade no enfrenLamenLo dos problemas de saude Asslm sendo a
programao na aLeno prlmrla assume o enfoque mals prxlmo do concelLo de
necessldades soclals e de saude Lendo como lmagemob[eLlvo a melhorla das condles
de vlda das populaes adscrlLas
99
Segundo 8lvera (1989 p 63) para que Lals pressuposLos se[am alcanados a
quesLo operaclonal mals lmporLanLe e a ldenLlflcao dos grupos populaclonals os
quals devem ser ldenLlflcados e agregados por condles de vlda
Lm Lermos operaclonals a deflnlo dos grupos (segundo a
posLergao humana) no se esgoLa com a deflnlo de espaos
geogrflcos homogneos no que dlz respelLo s condles de vlda (e
o esLabeleclmenLo de um dlferenclal de posLergao enLre os grupos)
mas abrange Lambem a deflnlo ao lnLerlor dos grupos de
populaes de crlLerlos de acesslbllldade geogrflca aos servlos de
saude (graus de concenLrao e dlsperso populaclonal em relao
locallzao dos servlos) e de resoluLlvldade
ara o auLor esLes dols crlLerlos (acesslbllldade e resoluLlvldade) permlLlrlam a
ordenao dos grupos segundo graus de prlorldade (grupos populaclonals e problemas
de saude prlorlLrlos)
ensar a programao em saude no mblLo da Saude da lamllla envolve Lomar
como quesLo cenLral a deflnlo e organlzao das aes a serem desenvolvldas pelas
equlpes de saude da famllla ordenando os processos de Lrabalho para o alcance das
necessldades e problemas de saude de suas populaes adscrlLas
As equlpes de Saude da lamllla ao serem lnserldas em u8S/Sl organlzam seu
Lrabalho Lendo como crlLerlo as populaes adscrlLas rea de aLuao e a parLlr do
Lrabalho dos ACS lnlclam o cadasLramenLo das famlllas o qual posslblllLa conhecer as
necessldades soclals e os problemas de saude sendo posslvel ldenLlflcar os grupos e
problemas prlorlLrlos
C processo de Lrabalho consLlLul componenLe fundamenLal sobre o qual a
programao em saude deve aLuar para que as mudanas na realldade plane[ada se[am
alcanadas A aLeno bslca especlalmenLe a esLraLegla de Saude da lamllla ao
100
dellnear como ob[eLo de Lrabalho a apreenso do concelLo ampllado de saude orlenLado
pelos prlnclplos e dlreLrlzes da ALeno rlmrla Saude (AS)21 Lem proplclado novas
reflexes sobre o processo de Lrabalho em saude levando a uma anllse crlLlca que vlsa
mudar a cenLralldade do saber medlco na deLermlnao dos processos de Lrabalho em
saude22
Campos (2000b) desLaca o enLendlmenLo de Merhy (1997) o qual ancorado em
concelLos marxlsLas de Lrabalho vlvo e morLo" enfaLlzou a
capacldade e a poLenclalldade que os Lrabalhadores da saude Lm
aLe pela sua especlflcldade e conLrole das Lecnlcas e saberes de
uLlllzar parcelas malores de Lrabalho vlvo crlaLlvo o que para ele
somenLe ocorrerla em aLo (CAMCS 2000b p1022)
ensando nos processos de gesLo e plane[amenLo concordamos com Merhy
(1997) pols mesmo que se esses deflnam llnhas de produo" o processo de Lrabalho
em saude e e sempre ser slngular pols opera sobre lndlvlduos concreLos e unlcos
Campos (1997) prope um novo concelLo o da cllnlca ampllada uma cllnlca
slngular na qual cada caso e um caso mas consegue dlalogar e lncorporar
crlLlcamenLe ouLros saberes e dlreLrlzes" lncorporando asslm quesLes como o
vlnculo a resoluLlvldade e a responsablllzao Lnflm as dlscusses sobre novos
paradlgmas cllnlcos Lambem esLo relaclonadas a processo de Lrabalho pols ao passar a
quesLlonar reformular e leglLlmar um novo modelo cllnlco proplcla efeLlvamenLe a
mudana LanLo nos processos de Lrabalho como no modelo asslsLenclal proposLo e
consequenLemenLe nos processos de programao em saude
21 ara SLarfleld (2002) a AS enfoca a saude das pessoas no unlverso dos deLermlnanLes
orlenLa a
naLureza da aLeno saude para o mane[o de problemas mals comuns e menos deflnldos A
AS parLe da
premlssa de que os paclenLes geralmenLe Lm mulLlplas quelxas e dlagnsLlcos confusos que
no podem
ser encalxadas em dlagnsLlcos cllnlcos dlreclonados ao LraLamenLo de enfermldade C foco da
AS e o
problema de saude no senLldo das necessldades soclals de saude em mudana o local de
aLeno e o mals
prxlmo do amblenLe dos lndlvlduos e das comunldades proplclando uma poslo melhor
para avallar o
papel dos mulLlplos e lnLeraLlvos deLermlnanLes do processo saudedoena
22 aradlgma flexnerlano de organlzao do Lrabalho medlco que lnflul na organlzao do
Lrabalho do
resLanLe das proflsses na saude lmprlmlndo num modelo de organlzao auxlllar ao Lrabalho
medlco
101
As reflexes sobre o processo de Lrabalho em saude Lambem Lm proplclado
novas abordagens sobre compeLncla e responsabllldade proflsslonal AuLores como
Campos eL al (1997) aponLam que e preclso repensar as compeLnclas proflsslonals no
seLor saude nesse senLldo aflrmam que ho[e h uma dlferenclao que se coloca em
relao s compeLnclas proflsslonals represenLada pelas dlmenses de Campo e nucleo
de compeLncla e responsablllzao
Campo de compeLncla serla um espao de sobreposlo de
exerclclo ou se[a campo de lnLerseo com ouLras reas" e nucleo
mals especlflco lnclulrla as aLrlbules excluslvas" da
especlalldade em quesLo asslm o campo de compeLncla Lerla
llmlLes e conLornos menos preclsos e o nucleo ao conLrrlo Lerla
deflnles as mals dellneadas posslvels" (CAMCS eL al1997
p143)
Lsses concelLos so lnLrlnsecos s mudanas nos processos de Lrabalho e
lnLeragem com os processos de plane[amenLo e programao ao exlglrem dos
proflsslonals dllogo e negoclao ambos permeados por momenLos de confllLo e
consenso ara 1esLa (1993) e 8lvera (1993) o plane[amenLo Lem o aLrlbuLo de um
papel dlalglco por enxergarem o plane[amenLo conLrlbulndo para a ao comunlcaLlva
nos grupos
ldenLlflcar necessldades e problemas e deflnlr os prlorlLrlos so Lraos
caracLerlsLlcos do enfoque esLraLeglco slLuaclonal ao assumlr o uso da anllse de rlsco
para a deflnlo das caLegorlas de problemas e formulao das esLraLeglas de
lnLerveno A anllse de rlsco permlLe esLudar os problemas de saude deLecLados
relaclonandoos aos faLores de rlsco condlclonanLes Sendo asslm a anllse dos faLores
de rlsco permlLe a formulao de aes lnLra e exLraseLorlals comblnando a deflnlo
de aLlvldades a parLlr de grupos populaclonals e seus problemas de saude esses
assoclados sua rede de causalldades uessa forma a programao comblna crlLerlos
102
populaclonals e epldemlolglcos de uma deLermlnada slLuao e no de oferLa
preexlsLenLe
no bo[o dessas reflexes o MS vem aponLando aLraves da aLeno bslca a
necessldade de saude como um crlLerlo para o plane[amenLo e pela esLraLegla de Saude
da lamllla deflne como nucleo de plane[amenLo a famllla A esses crlLerlos o MS Lem
assoclado parmeLros asslsLenclals mlnlmos referenclados ao perfll epldemlolglco
naclonal Lsse con[unLo de lndlcadores ordena a organlzao da asslsLncla nesse nlvel
de aLeno do SuS
ara a deflnlo de meLas o MS Lem uLlllzado a pacLuao como mecanlsmo de
programao esLraLeglca deflnlda por um leque de lndlcadores que enLende ser capaz de
medlr o lmpacLo das aes sobre o perfll epldemlolglco da populao brasllelra no
enLanLo as meLas deflnldas na pacLuao represenLam na malorla das vezes uma lglca
de gesLo por resulLados aproxlmando do enfoque normaLlvo com fundamenLao
epldemlolglca no avana para a lmplemenLao de uma prLlca de plane[amenLo que
esLlmule o aprendlzado comunlcaLlvo a caracLerlzao culLural a apreenso da anllse
slLuaclonal pelos aLores soclals o que posslblllLarla a reLomada da programao como
meLodo que emerge da base redeflnlndo e consLrulndo parmeLros a parLlr de realldades
concreLas ancoradas por evldnclas clenLlflcas e/ou laborals
Se asslm fosse o plane[amenLo slLuaclonal Lerla a funo caLallsadora do plano
esLraLegla emergenLe que se esLruLura de balxo para clma formando redes de
solldarledade e dessa forma a pacLuao passarla a ser represenLaLlva da busca do
consenso parLlclpaLlvo
A premlssa da esLraLegla de Saude da lamllla de que as equlpes Lrabalhem com
o plane[amenLo local Lendo como crlLerlo de abordagem o conheclmenLo das
necessldades de saude da populao adscrlLa aLrlbulu ao plane[amenLo uma vlso
103
esLraLeglca e slLuaclonal As reflexes aqul Lrabalhadas foram posslvels de serem
percebldas duranLe o Lrabalho de campo reallzado pelo presenLe esLudo
A vlvncla no campo de pesqulsa posslblllLou apreender que os proflsslonals das
equlpes pesqulsadas Lm um enLendlmenLo Lerlco de que o plane[amenLo deve orlenLar
a organlzao de uma lnLerveno a parLlr da ldenLlflcao e locallzao de uma
slLuao que se preLende mudar vlso de lmagemob[eLlvo Lxpressam Lambem que a
capacldade de lnLerveno deflnlda pelos recursos humanos e maLerlals dlsponlvels
somado percepo do problema/necessldade pela comunldade e que deflnlr as aes
e o resulLado alcanado Apesar desse enLendlmenLo os proflsslonals no se aproprlam
de um meLodo que os lnsLrumenLallze para desenhar elaborar e acompanhar a
lmplemenLao de planos de aes sob uma deLermlnada realldade no coLldlano suas
prLlcas de plane[amenLo so basLanLe lnclplenLes caracLerlzadas por um processo de
deflnlo de aes que no uLlllza nenhuma ferramenLa Lecnlca do plane[amenLo o que
nos leva a lnferlr que no h um enLendlmenLo e uma prLlca fundamenLada sobre o
Lema As equlpes ldenLlflcam problemas elegem prlorldades e deflnem suas
lnLervenes uLlllzando como crlLerlo a lglca de programa deflnlda pelo MS o senso
comum e o conheclmenLo proflsslonal
C componenLe normaLlvo do plane[amenLo no Sl deflne um leque de aes
programLlcas por clclo de vlda e paLologlas prevalenLes asslm como seus parmeLros
asslsLenclals As equlpes buscam desenvolver as aes predeflnldas no enLanLo em
relao aos parmeLros asslsLenclals pouco conhecem e sendo asslm no exerclLam o
racloclnlo programLlco de (re) deflnlo de parmeLros e aes a parLlr das
necessldades dos usurlos e de suas capacldades laborals
P uma necessldade premenLe de aproprlao pelos proflsslonals das equlpes de
saude da famllla de lnsLrumenLos gerenclals que possam gerar auLonomla nos processos
104
de organlzao do servlo e das prLlcas proflsslonals uma das condles prlmordlals
para que as capacldades de reesLruLurao do Sl aqul esLudadas possam se efeLlvar de
faLo
ulanLe de Lals consLaLaes e que o presenLe esLudo buscou desenvolver um
lnsLrumenLo de programao de aes ob[eLlvando a lnsLrumenLallzao das equlpes de
saude da famllla conLrlbulndo para uma programao local coerenLe com as suas
posslbllldades esLlmulando a auLogesLo e auLo avallao de suas aes
A lnLeno e a de que as equlpes se aproprlem do processo de programao
posslblllLando a) redeflnlo de parmeLros asslsLenclals ballzados por evldnclas
clenLlflcas e pelo coLldlano das prLlcas b) monlLorao conLlnua da Semana 1lplca de
Lrabalho c) avallao dos resulLados alcanados e reprogramao de seus planos e d)
lnsLrumenLallzao dos processos de gerenclamenLo e negoclao [unLo gesLo do
slsLema e s lnsLnclas de parLlclpao da comunldade
no nlvel da gesLo a ferramenLa de programao poder conLrlbulr nos
processos de supervlso e lnLerao com as equlpes de saude da famllla posslblllLando
que os gesLores anLeve[am posslbllldades e llmlLes da esLruLura de servlos de que
dlspem lnduzlndo a um a[usLe adequado da oferLa s necessldades das populaes sob
sua responsabllldade
103
6 CCnSluL8A0LS MLuC1CLCClCAS
61 CaracLerlsLlcas gerals do esLudo
C presenLe esLudo reallzou uma anllse do Sl Lendo como ponLo cruclal de seu
processo reflexlvo a superao dlaleLlca enLre ob[eLlvlsmo e sub[eLlvlsmo por
comparLllhar das ponderaes de Mlnayo (2003) de que o processo reflexlvo
e uma superao dlaleLlca sobre o ob[eLlvlsmo puro em funo
da rlqueza de conheclmenLo que pode ser agregada com a valorlzao
do slgnlflcado e da lnLenclonalldade dos aLos das relaes e das
esLruLuras soclals A posLura dlaleLlca leva a compreender que
dados sub[eLlvos (slgnlflcados lnLenclonalldade lnLerao
parLlclpao) e dados ob[eLlvos (lndlcadores dlsLrlbulo de
frequncla e ouLros) so lnseparvels e lnLerdependenLes" (MlnA?C
2003 p32)
C esLudo Lem como proposLa compreender o conLexLo que molda e condlclona a
operaclonallzao do Sl para perceber a dlnmlca em que se coloca a reproduo ou
reesLruLurao da esLruLura
LnLender o Sl como elemenLo reesLruLurador do modelo asslsLenclal do SuS
exlge um processo de avallao que lnLegre a sub[eLlvldade que envolve a (re)
esLruLurao dos processos de Lrabalho aos aspecLos ob[eLlvos (resulLados esperados
dlreLrlzeseLc) a parLlr do Sl
A anllse documenLal e a ferramenLa de compreenso Lerlca de Clddens (1989)
posslblllLaram a ldenLlflcao de quaLro dlmenses de reesLruLurao conforme
expllclLado anLerlormenLe ue forma lnLenclonal opLouse em aprofundar o esLudo sobre
duas das dlmenses de (re) esLruLurao a do modelo asslsLenclal do SuS e a dos
processos de Lrabalho e das prLlcas em saude
uLlllzando o modelo de LsLraLlflcao do AgenLe expllclLado pela Leorla da
esLruLurao de Clddens (1989) buscouse apreender a capacldade reflexlva dos
106
proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla Segundo Clddens a capacldade reflexlva
dos agenLes e operada mals no nlvel da consclncla prLlca do que no nlvel da
consclncla dlscurslva e se d de modo conLlnuo ao longo do fluxo coLldlano da
aLlvldade soclal Sendo asslm essa cognosclLlvldade reflexlva dos agenLes esL
profundamenLe envolvlda na ordenao recurslva das prLlcas soclals uessa forma a
ferramenLa Lerlca de Clddens permlLlu desenvolver uma meLodologla de avallao
Lendo o coLldlano dos su[elLos envolvldos como elemenLo reflexlvo para compreender e
avallar a capacldade de reesLruLurao do Sl ara LanLo buscamos a compreenso
Lerlca e narraLlvas da prLlca dos proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla sobre o
Sl
As caLegorlas de anllse foram deflnldas buscando ser represenLaLlvas dos
pressuposLos bslcos aponLados pelo MlnlsLerlo da Saude (MS) como poLenclallzadores
da capacldade de reesLruLurao do Sl operaclonallzada pelos proflsslonals no
coLldlano de suas prLlcas A parLlr das caLegorlas anallLlcas fol elaborado um roLelro
orlenLador da enLrevlsLa semlesLruLurada reallzada com os proflsslonals das equlpes de
Saude da lamllla (medlco enfermelro asslsLenLe soclal auxlllar de enfermagem e
agenLes comunlLrlos de saude) (Anexo A) As enLrevlsLas foram gravadas pela auLora
com o consenLlmenLo dos enLrevlsLados (Anexo 8) e LranscrlLas por um proflsslonal
hablllLado uuranLe a revlso da Lranscrlo a cargo da auLora fol felLa a classlflcao
dos exLraLos de LexLo23 de acordo com as caLegorlas seleclonadas para o processamenLo
das evldnclas ou se[a exLraLos d LexLo que expressassem os modos de pensar e aglr dos
lnformanLes segundo as caLegorlas anallLlcas
23 um LexLo pode ser uma slmples palavra um con[unLo de frases ou um documenLo
malor"(Mlnayo1993213) nessa perspecLlva Lodo maLerlal emplrlco coleLado nesLe esLudo
pode ser
LraLado como um LexLo
107
A observao parLlclpanLe posslblllLou apreender sobre as prLlcas concreLas do
coLldlano de lmplanLao do Sl A Lrlangulao dos dols lnsLrumenLos ordenou a
anllse quallLaLlva ara a organlzao e anllse dos dados fol uLlllzado o programa
LCCCS um gerenclador de dados LexLuals desenvolvldo pelo rof kenneLh 8ochel de
Camargo !r24
Cs resulLados da anllse quallLaLlva foram apresenLados em reunlo com as
equlpes enLrevlsLadas com o ob[eLlvo de dlscuLlr os achados e ldenLlflcar necessldades
que [ulgam prlorlLrlas para a apreenso de novas prLlcas poLenclallzadoras da
capacldade de reesLruLurao no Sl
A aproprlao pelos proflsslonals de lnsLrumenLos de plane[amenLo fol desLacada
como uma necessldade de apreenso prlorlLrla posslblllLando malor auLonomla nos
processos de organlzao do servlo e das prLlcas proflsslonals Lendo como nucleo de
abordagem a necessldade em saude
A presenLe lnvesLlgao fundamenLouse nas normas emanadas da
8esoluo 196 de 16/10/1996 do Conselho naclonal de Saude sendo aprovada pelo
ComlL de LLlca da unlversldade do LsLado do 8lo de !anelro em 16 de feverelro de
2006 Aps anuncla lnsLlLuclonal obLlda em 8 de feverelro de 2006 para a reallzao
da pesqulsa o Lrabalho de campo fol lnlclado
62 Cpo concelLual
A Leorla da esLruLurao de Clddens (1989) busca em sua formulao LraLar de
forma dlferenclada o duallsmo ob[eLlvlsmo (socledade Lodo soclal esLruLura) e
sub[eLlvlsmo (o agenLe humano cognosclLlvo) esLabelecldo na Leorla soclal pelas
correnLes do funclonallsmo e do esLruLurallsmo e do pensamenLo hermenuLlco
24 rograma LCCCS dlsponlblllzado no endereo
hLLp//paglnasLerracombr/educacao/kencamargo
108
ara a verLenLe do funclonallsmo e do esLruLurallsmo o ob[eLo predomlna sobre
o su[elLo C enLendlmenLo de esLruLura" ou de esLruLura soclal" esL relaclonado
padronlzao das relaes soclals ou dos fenmenos soclals nesse senLldo a ldela de
padronlzao pressupe o enLendlmenLo de que a esLruLura apresenLase exLerna ao
su[elLo ao agenLe algo capaz de resLrlnglr a ao humana ao represenLar uma fora que
lnlbe ou aLe mesmo lmpede a llvre lnlclaLlva do agenLe ara o pensamenLo
hermenuLlco o su[elLo e o cenLro consLlLuldo a prlorl como fundamenLo bslco da
experlncla soclal enquanLo o Lodo soclal e secundrlo
Clddens (1989) em sua Leorla prope a ldela de reconcelLuar esse duallsmo
(carLer oposLo) expllclLado anLerlormenLe para a ldela de dualldade (carLer duplo) da
esLruLurao soclal Consldera que a dualldade da esLruLura soclal" se expressa nas
relaes dlnmlcas enLre o su[elLo e o ob[eLo soclal LnLende que a esLruLura Lem de ser
pensada em Lermos da recurslvldade presenLe na vlda soclal A esLruLura passa pela vlda
das pessoas Lem conLlnuldade aLraves do Lempo e do espao uessa forma a essncla da
esLruLura soclal para a Leorla da esLruLurao no e a experlncla do aLor lndlvldual nem
a exlsLncla de qualquer forma da LoLalldade soclal mas as prLlcas soclals ordenadas no
espao
e no Lempo" (CluuLnS 1989 p2)
ara a Leorla da esLruLurao esLruLura" ou esLruLura soclal" referese s
proprledades (condles/modos) que posslblllLam a produo e reproduo de prLlcas
soclals semelhanLes em uma dellmlLao de espao e Lempo orlenLando a conduLa de
agenLes humanos doLados de capacldade cognosclLlva nesse senLldo a esLruLura
soclal" conforme expllclLado aclma e que d as condles para a reproduo de
slsLemas soclals enLendldos como o con[unLo de prLlcas soclals regulares esLabelecldas
por relaes produzldas enLre aLores e coleLlvldade Lssa e a concepo de dualldade da
109
esLruLura" deflnlda na Leorla da esLruLurao conslderada como a base prlnclpal das
conLlnuldades na reproduo soclal aLraves do espaoLempo
na Leorla da esLruLurao as aLlvldades soclals humanas so expressas por elxos
de sub[eLlvldade e ob[eLlvldade C elxo de sub[eLlvldade esL relaclonado ao papel do
lndlvlduo/percepLor o que o faz um processador de enLendlmenLo de compreenso
enquanLo que o elxo de ob[eLlvldade e organlzado a parLlr de um conheclmenLo
prevlamenLe dado em relao ao mundo ob[eLlvo
As concepes de sub[eLlvldade e ob[eLlvldade quallflcadoras da aLlvldade soclal
humana remeLem preocupao de Clddens em no defender a essncla da Leorla soclal
na perspecLlva de aLrlbulr ao Lermo Leorla" generallzaes deduLlvamenLe relaclonadas
como aconLece nas clnclas naLurals A ldela de generallzaes na Leorla soclal deve ser
pauLada com a lnLeno de possulr conLeudo explanaLrlo (CLlvLl8A 2004)
Cllvelra (2004) clLando Clddens (1989) observa que as Lendnclas das
generallzaes na Leorla soclal camlnham em dlreo a dols plos
As generallzaes que so susLenLadas por aLores que as
conhecem e as apllcam em suas aes" e as generallzaes
que so lgnoradas pelos seus agenLes e aLe se lmpem sobre eles
mesmo sem sua preocupao" (CLlvLl8A 2004 p31)
A Leorla da esLruLurao Lende para o segundo senLldo de generallzao
expllclLado aclma ou se[a aqullo que os agenLes sabem acerca das razes por que
aLuam como aLuam parLlcularmenLe quando as lgnoram dlscurslvamenLe ou de faLo A
Leorla da esLruLurao parLe da premlssa de que os agenLes humanos Lm capacldade de
compreender o que fazem enquanLo fazem Lssa capacldade reflexlva do agenLe
humano operada mals no nlvel da consclncla prLlca do que no nlvel da consclncla
dlscurslva se d de modo conLlnuo ao longo do fluxo coLldlano da aLlvldade soclal L a
forma reflexlva da cognosclLlvldade dos agenLes humanos que esL mals profundamenLe
110
envolvlda na ordenao recurslva das prLlcas soclals A relao de lnLerdependncla
enLre reflexlvldade e conLlnuldade das prLlcas e vlceversa remeLe ao enLendlmenLo da
reflexlvldade como a monlLorao conLlnua da vlda soclal exerclda por um agenLe
lnLenclonal ou se[a por aquele que Lem razes para suas aLlvldades
ara Clddens aLua Lambem sob a conduLa coLldlana dos aLores soclals a
raclonallzao da ao que se refere ao enLendlmenLo Lerlco" o qual no dlz respelLo
apresenLao dlscurslva da conduLa e/ou das razes dlscurslvas mas slm capacldade
dos agenLes em expllcar a malor parLe do que fazem se lndagados A monlLorao
reflexlva da ao depende da raclonallzao enLendlda como um processo e no como
um esLado As duas dlmenses esLo dlreLamenLe vlnculadas conLlnuldade da ao
Lsse mesmo auLor complemenLa que aLua Lambem sobre a aLlvldade humana roLlnelra a
moLlvao da ao a qual referese s razes aos moLlvos s necessldades que lnsLlgam
para a reallzao da ao A moLlvao no esL Lo dlreLamenLe vlnculada
conLlnuldade da ao quanLo a monlLorao reflexlva ou a raclonallzao A moLlvao
represenLa mals o poLenclal para a ao do que a execuo da ao em sl mesma
no enLendlmenLo de Clddens a relao enLre a monlLorao reflexlva a
raclonallzao e a moLlvao da ao expressa um modelo expllcaLlvo da ao coLldlana
dos aLores soclals denomlnado de Modelo de LsLraLlflcao do AgenLe em que as Lrs
dlmenses devem ser LraLadas como um con[unLo de processos lncrusLados C agenLe
se[a lndlvldualmenLe se[a em grupos e fundamenLal na Leorla da esLruLurao so suas
aes coLldlanas que consLlLuem o cerne da Leorla
C monlLoramenLo reflexlvo da aLlvldade humana posslblllLa que os aLores
conLrolem e monlLorem roLlnelramenLe o fluxo de suas aLlvldades bem como dos
aspecLos soclals e flslcos dos conLexLos em que vlvem C monlLoramenLo reflexlvo da
aLlvldade e uma caracLerlsLlca crnlca da ao coLldlana e envolve a conduLa no apenas
111
do lndlvlduo mas Lambem de ouLros A capacldade reflexlva presenLe na aLlvldade
humana relaclonase dlreLamenLe ao concelLo de roLlnlzao" um dos pllares
fundamenLals da Leorla da esLruLurao A roLlna e enLendlda como Ludo aqullo que e
felLo hablLualmenLe e um elemenLo bslco da vlda coLldlana e esL conLlda
prlmordlalmenLe na consclncla prLlca A roLlna faz parLe da conLlnuldade da
personalldade do agenLe porLanLo o su[elLo s pode ser apreendldo aLraves da
consLlLulo reflexlva de aLlvldades dlrlas em prLlcas soclals
Com base nesse modelo de esLraLlflcao do agenLe deflnldo por Clddens e que
queremos compreender os processos de Lrabalho que se concreLlzam no coLldlano dos
su[elLos/aLores da Saude da lamllla ocaslonando um con[unLo de prLlcas soclals
deflnldoras de um perfll de produo da asslsLncla que e dado por quem o faz
funclonar
Clddens (1989) consldera que a vlda soclal pode ser represenLada por uma
sequncla de enconLros em clrcunsLnclas de copresena onde o conheclmenLo dos
agenLes pode ser expresso por fenmenos dlscurslvos ou por fenmenos no dlscurslvos
susLenLados por uma consclncla prLlca Cs enconLros" so enLendldos como flo
conduLor da lnLegrao soclal" lnLegrao essa enLendlda como a reclprocldade enLre
aLores em conLexLos de copresena Cs enconLros" represenLam a sucesso de
envolvlmenLos enLre agenLes ordenados no mblLo do clclo dlrlo de aLlvldades
podendo asslm ser compreendldos como roLlnas lnerenLes naLureza lnLeraLlva da vlda
soclal A roLlna esLabeleclda pelos lndlvlduos no Lempo reverslvel da vlda coLldlana
slmplesmenLe no aconLece" e fazse aconLecer" pelos modos de monlLorao
reflexlva da ao que os lndlvlduos susLenLam em clrcunsLnclas de copresena
Mlnayo eL al (2003 p39) desLaca que os auLores acredlLam ser posslvel
lnLroduzlr mudanas a parLlr dos processos de lnLerao soclal fundamenLamse nos
112
prlnclplos da soclologla compreenslva (Weber 1969) que Lem como nucleo cenLral de
sua argumenLao a ao soclal dos lndlvlduos em lnLerao proLagonlzando a hlsLrla
consLrulndo e desLrulndo lnsLlLules
L dessa forma que preLendemos compreender a lnLerao coLldlana enLre
usurlos/proflsslonals/gesLores no mblLo do rograma de Saude da lamllla ALraves
de enconLros" os agenLes esLabelecem roLlnas desenvolvendo um con[unLo de
prLlcas soclals esLruLuradas ao longo do Lempo no coLldlano da busca por culdados de
saude L para LanLo e preclso compreender ln loco de forma especlflca como Lals
processos ocorrem
1oda proposLa de lnLerveno soclal expressa aLraves de um programa ou pro[eLo
soclal como e o caso da Saude da lamllla passa no mlnlmo por Lrs segmenLos
dlsLlnLos quem as concebe e redlge quem as velcula e lmplemenLa e quem as acolhe
Cada um desses segmenLos formados por aLores soclals promove uma relnLerpreLao
a seu modo e de acordo com seus lnLeresses do que fol concebldo no
momenLo lnlclal Asslm um pro[eLo lanado por alguem nunca ser o pro[eLo
escrlLo no papel" e slm o pro[eLo corporlflcado na prxls (MlnA?C eL al
2003p60)
ara Clddens (1989) anallsar a esLruLurao de um slsLema soclal e esLudar as
dlversas manelras nas quals ele e produzldo e reproduzldo lnLeraglndo com as vlas de
apllcao das regras e recursos na Leorla da esLruLurao as regras e os recursos que
compem a esLruLura soclal so denomlnados de proprledades esLruLurals" dos
slsLemas soclals e no podem ser conslderados de modo lndependenLe
um ponLo comumenLe acelLo na socledade e o de que as regras" formallzadas
Lm conoLao reguladora relaclonandose com o sanclonamenLo dos modos de
conduLa soclal exercendo malor lnfluncla na esLruLurao da aLlvldade soclal no
113
enLanLo para Clddens os procedlmenLos roLlnelros da vlda dlrla so capazes de
exercer uma lnfluncla mals subsLanclal sobre a generallzao da conduLa soclal L
sob essa concepo o auLor enLende que as regras e recursos usados pelos aLores so
reformulados pelo prprlo uso e desLaca as proprledades esLruLurals dos slsLemas
soclals so LanLo melo quanLo produLo das prLlcas que consLlLuem os prprlos
slsLemas"(CluuLnS apud SZ1CMkA 19981993p336)
Sob esse enLendlmenLo propomos dlreclonar nosso olhar para a apreenso das
regras esLabelecldas pelos su[elLos que operam o Saude da lamllla os quals se
orlenLam por regras formalmenLe codlflcadas pelos gesLores (MS gesLores esLaduals e
locals) mas Lambem por sanes lnformals de regras lmpllclLas em prLlcas coLldlanas
roLlnelras Como desLaca Clddens (1989)
As prescrles envolvldas na esLruLurao da lnLerao dlrla so
mulLo mals flxas e resLrlLlvas do que possam parecer dada a
desenvolLura com que so ordlnarlamenLe obedecldas" (CluuLnS
1989 p 71)
Clddens no aflrma que os aLores soclals Lenham LoLal conheclmenLo de Lodas as
moLlvaes dos aLos bem como a LoLal consclncla desses AdmlLe que em algum
momenLo no h o conheclmenLo das condles e que alguns resulLados das aes no
so prevlsLos C auLor aflrma que apesar da aLlvldade humana ocorrer como um fluxo
de ao lnLenclonal os aLos Lm consequnclas lmpremedlLadas que mulLas vezes so
desconhecldas pelo agenLe lnLenclonal e essas podem slsLemaLlcamenLe reallmenLarse
para consLlLulrem as condles no conhecldas de novos aLos Clddens (1989)
enfaLlza
Cs agenLes humanos sempre sabem o que esLo fazendo no nlvel da
consclncla dlscurslva (o que deve ser dlLo) LnLreLanLo sob ouLras
descrles o que eles fazem pode serlhes lnLelramenLe desconhecldo
e Lalvez conheam mulLo pouco sobre as consequnclas ramlflcadas
das aLlvldades em que esLo empenhados" (CluuLnS 1989 p 6)
114
Com base nessas conslderaes e que preLendemos esLabelecer um meLodo de
avallao que possa apreender sobre a capacldade de reesLruLurao do Sl nessa
perspecLlva conecLar as consequnclas lmpremedlLadas da ao com as prLlcas
lnsLlLuclonallzadas Lraz para o coLldlano das prLlcas avallaLlvas o olhar de que
mesmo com parmeLros e normas predeflnldas o processo avallaLlvo deve esLar
senslvel s aLlvldades no lnsLlLuclonallzadas as quals podem levar ldenLlflcao e
eleglbllldade de novas formas de como fazer" resguardando ou no ob[eLlvos e
resulLados a serem alcanados 1al propslLo permlLe Lambem pensar a avallao
como lnsLrumenLo soclal lnerenLe a slsLemas soclals em que a esLruLura no Lem
exlsLncla lndependenLe do conheclmenLo que os agenLes possuem a respelLo do que
fazem em sua aLlvldade coLldlana Como desLaca Mlnayo eL al (2003)
A lnLerveno soclal deve ser enLendlda como uma prxls que une a
crena na eflccla das ldelas e sua efeLlvao nas relaes soclals de
produo e de reproduo no coLldlano e a con[uga com as
Lransformaes em nlvel da consclncla lndlvldual e com as mudanas
dos processos coleLlvos"(MlnA?C eL al 2003 p69)
Cs mesmos auLores enLendem que uma nova conduLa vem sendo lncorporada ao
Lrabalhador soclal orlenLada por uma gesLo da organlzao volLada para a
produLlvldade do Lrabalhador buscando Llrar o mxlmo de provelLo de suas
poLenclalldades e rlquezas lnLernas reconsLrulndo a organlzao pela sub[eLlvldade de
seus membros em oposlo ldela de um pro[eLo desenhado por lnLelecLuals e
especlallsLas da burocracla do LsLado(MlnA?C eL al 2003)
Lssa perspecLlva avallaLlva no campo das pollLlcas publlcas e uLll como
ferramenLa do plane[amenLo e da gesLo proplclando a revelao do rumo das prlnclpals
lnovaes no processo de lmplanLao/lmplemenLao enLendendo que o grau de
113
lmplanLao de um deLermlnado programa/pro[eLo pressupe a compreenso do
conLexLo que molda e condlclona sua operaclonallzao
63 Cenrlo do esLudo
631 C munlclplo de !ulz de lora seu processo de munlclpallzao da saude e sua
rede asslsLenclal
C munlclplo de !ulz de lora locallzado na zona da MaLa do esLado de Mlnas
Cerals Lem uma populao de 436796 hablLanLes sendo 9917 da populao
locallzados em rea urbana (Censo l8CL 2000) Como LanLos ouLros munlclplos
brasllelros Lem passado por um processo de reorlenLao do modelo asslsLenclal
sendo o Sl a esLraLegla de reconverso do modelo a parLlr da aLeno bslca Suas
caracLerlsLlcas de munlclplo de medlo porLe Lrazem para o cenrlo da pesqulsa aspecLos
lmporLanLes a serem apreendldos devldo complexldade que envolve o
reordenamenLo de um slsLema local de saude cu[as caracLerlsLlcas conflguram uma
rede de servlos de saude de referncla locoreglonal e organlzada de modo
Lradlclonal dlrlglndo suas aes prlorlLarlamenLe para a abordagem curaLlva pauLadas
na fragmenLao da aLeno
Lm 1991 Leve lnlclo o processo de munlclpallzao da saude em !ulz de lora
com a asslnaLura do Convnlo de uescenLrallzao AdmlnlsLraLlva flrmado enLre a
refelLura Munlclpal e a SecreLarla de LsLado da Saude de Mlnas Cerals nos anos
segulnLes o munlclplo fol se enquadrando nas exlgnclas federals com vlsLas
consolldao do processo de munlclpallzao Sendo asslm em 1992 e crlado o
Conselho Munlclpal de Saude em 1993 o munlclplo e hablllLado na gesLo parclal do
SuS de acordo com os crlLerlos da nC893 Aps a reallzao da ll Conferncla
Munlclpal de Saude em 1993 e com a vlgncla da nC896 o munlclplo e hablllLado
116
na gesLo lena da ALeno 8slca e posLerlormenLe em 1998 na lena do SlsLema de
Saude na qual se manLem aLe ho[e (!ulZ uL lC8A 2002) ulanLe de Lal Lra[eLrla
observamos que o munlclplo vlvenclou de forma gradual o processo de
munlclpallzao da saude o que posslblllLou um processo de aprendlzado lnsLlLuclonal
o qual cerLamenLe conLrlbulu na gesLo da pollLlca munlclpal de saude
A rede munlclpal de servlos de saude e dlsLrlbulda nas 12 8egles SanlLrlas
cada reglo corresponde a um LerrlLrlo que compreende um deLermlnado numero de
balrros reunldos segundo locallzao geogrflca
Segundo as lnformaes do lano Munlclpal de Saude de 2002 a rede
asslsLenclal do SuS/!ulz de lora conLa na aLeno bslca com 36 u8S C acesso ao
slsLema e felLo pela aLeno bslca a qual convlve com os dols modelos Lradlclonal
cu[o aLendlmenLo e organlzado nas cllnlcas bslcas (Cllnlca Medlca edlaLrla e
Clnecologla) e o Saude da lamllla que Lrabalha com equlpe mlnlma deflnlda pelo MS
alem de CdonLologla e AsslsLncla Soclal presenLes nos dols modelos
A aLeno secundrla e de responsabllldade de olLo deparLamenLos das Cllnlcas
Lspeclallzadas Saude 8ucal Saude MenLal Saude da Mulher Saude do 1rabalhador
1erapuLlcas no convenclonals Saude da Crlana e do AdolescenLe Saude da 1ercelra
ldade e o servlo de uS1/AluS C acesso a esses servlos e resLrlLo e regulado por uma
cenLral de marcao de consulLas que e aclonada pelas u8S servlos de urgncla e
emergncla e pelos munlclplos pacLuados 1ambem compem a aLeno secundrla 02
unldades 8eglonals a norLe e a LesLe e um PosplLal de ronLo Socorro com
caracLerlsLlcas de pronLoaLendlmenLo medlco de medla complexldade nas reas de
Cllnlca Medlca edlaLrla e Clrurgla conLando Lambem com servlo auxlllar de
dlagnsLlco
117
A reesLruLurao do nlvel secundrlo aLraves da crlao dos lnsLlLuLos e das
unldades de referncla reglonal represenLou a esLraLegla de reorganlzao da rede de
servlos com vlsLas a forLalecer o nlvel lnLermedlrlo enLre a aLeno bslca e o
hosplLal As unldades de referncla reglonal funclonam 24 horas dando suporLe s
u8Ss em procedlmenLos que possam ser resolvldos com Lempo de permanncla de aLe
12 horas
A aLeno Lerclrla e composLa por 16 hosplLals enLre convenlados conLraLados
e publlcos asslm dlsLrlbuldos 10 hosplLals gerals sendo 3 publlcos PosplLal
unlverslLrlo (federal) PosplLal ur !oo enldo (esLadual) e PosplLal de ronLo
Socorro (munlclpal) e 06 hosplLals pslqulLrlcos Lssa rede hosplLalar oferLa um LoLal de
1033 lelLos gerals e 730 pslqulLrlcos ara organlzao do fluxo de ocupao dos lelLos
hosplLalares o munlclplo dlspe de uma CenLral de LelLos que regula os lelLos e as
lnLernaes C munlclplo Lambem dlspe de aLeno quaLernrla ofereclda aLraves do
PosplLal unlverslLrlo e da SanLa Casa de Mlserlcrdla (fllanLrplco) que reallzam
LransplanLes renals de medula e clrurglas cardlacas
632 C processo de lmplanLao do Sl no munlclplo
As prlmelras lnlclaLlvas de reorlenLao da aLeno bslca no munlclplo de !ulz
de lora Llveram lnlclo em agosLo de 1993 Apesar dessas lnlclaLlvas Lerem sldo
lmpulslonadas pela proposLa de reorlenLao emanada pelo MlnlsLerlo da Saude a parLlr
de 1994 aLraves do rograma de Saude da lamllla (Sl) ao anallsarmos a Lra[eLrla
hlsLrlca desse processo fol posslvel ldenLlflcar a adoo de algumas dlreLrlzes
pecullares realldade munlclpal
Lmbora Lenhamos Lldo dlflculdade em slsLemaLlzar cronologlcamenLe a parLlr
dos documenLos Lal processo devldo falLa de daLa e repeLlo de lnformaes nos
118
documenLos anallsados ldenLlflcamos que a reorlenLao da aLeno bslca ocorreu no
munlclplo em dols momenLos dlsLlnLos asslm slsLemaLlzados nesLe esLudo 1 momenLo
perlodo de 93/99 modelo cenLrado no Medlco de lamllla e 2 momenLo aps 2000
modelo Sl composlo da equlpe mlnlma
1 momenLo erlodo de 93/99 modelo cenLrado no Medlco de lamllla
um dos prlmelros documenLos sobre o processo de lmplanLao do Saude da
lamllla no munlclplo LlLulado como SuperlnLendncla de AsslsLncla Saude Servlo
de Saude da lamllla descreve que o Servlo de Saude da lamllla e um modelo de
asslsLncla prlmrla de saude que desenvolve aes de promoo e proLeo da saude
ldenLlflcao e preveno dos faLores de rlsco de adoecer e LraLamenLo precoce das
doenas dos lndlvlduos das famlllas de uma comunldade LerrlLorlallzada e adscrlLa a
uma equlpe que far aLendlmenLo na unldade 8slca de Saude baseandose em
Lecnologlas prLlcas e clenLlflcamenLe bem fundadas a um cusLo compaLlvel com o
oramenLo do SuS do munlclplo"
Cbservamos que nesse momenLo o enLendlmenLo do modelo que deverla ser
operado nas unldades bslcas de saude (u8S) que adoLarlam o modelo Saude da
lamllla fol o da ALeno rlmrla Saude (AS) ressalLando alguns de seus
prlnclplos Lals como aLeno lnLegral em mblLo lndlvldual e coleLlvo Lrabalho em
equlpe adscrlo da populao perfll epldemlolglco e uso de Lecnologlas prLlcas
clenLlflcamenLe fundadas em cusLos compaLlvels com os recursos exlsLenLes So
deflnldos para o modelo asslsLenclal a ser lmplanLado o LerrlLrlo e a populao adscrlLa
no enLanLo no se d nfase premlssa de resoluLlvldade baseada na ldenLlflcao das
necessldades e problemas da populao adscrlLa A eflccla e respondlda pela lglca da
eflclncla cusLo/recursos exlsLenLes e no por cusLo/beneflclo
119
C processo de LerrlLorlallzao fol reallzado em 1994 uLlllzou a meLodologla da
CAS levanLamenLo slLuaclonal pelo meLodo da esLlmaLlva rplda e Lomou como elxo
orlenLador os seLores censlLrlos C ob[eLlvo fol a (re)deflnlo das reas de abrangncla
das u8S levando em conslderao o conheclmenLo das condles scloeconmlcas
aLraves da flcha famlllar lnsLrumenLo desenvolvldo pela CAS e o perfll
epldemlolglco A LerrlLorlallzao posslblllLou alem da deflnlo das reas a
ldenLlflcao das mlcroreas de rlsco no pro[eLo do Sl apresenLado SLS/MC fol
relaLado que o relevo monLanhoso da cldade lnfluenclou declslvamenLe na
dellmlLao do LerrlLrlo de aLuao das unldades valendo como crlLerlo bslco a
proxlmldade e/ou facllldade de acesso em relao aos grupos populaclonals mals
carenLes" Conforme relaLo dos Lecnlcos da SecreLarla Munlclpal de Saude SaneamenLo
e uesenvolvlmenLo AmblenLal (SSSuA!l) a reflexo sobre o LerrlLrlo fol lnLensa
enLre os proflsslonals e com grande parLlclpao da comunldade apesar de no exlsLlr
nesse momenLo a presena dos ACS que no compunham as equlpes Pouve Lambem
envolvlmenLo de alunos da unlversldade lederal de !ulz de lora ul!l loram usados
lnsLrumenLos especlflcos como a consLruo de mapas e os formulrlos da meLodologla
CAS de LerrlLorlallzao Lsse processo posslblllLou em algumas u8S o
redlmenslonamenLo de suas reas de abrangncla
no documenLo de 1996 o rograma de Saude da lamllla fol apresenLado
como uma esLraLegla para a mudana do modelo asslsLenclal Lendo como ob[eLlvos o
desenvolvlmenLo de aes de promoo proLeo e recuperao da saude ldenLlflcao e
preveno dos faLores de rlsco de adoecer e morrer de uma comunldade LerrlLorlallzada
adscrlLa
e sob responsabllldade de uma equlpe da unldade 8slca de Saude" (SuL8ln1LnuLnClA
uL ASSlS1LnClA A SAuL/SMS!l maro 1996)
120
L reforada a lnLeno de reorlenLao do modelo asslsLenclal no nlvel da
aLeno bslca e a proposLa acompanhou o dlscurso federal apresenLando o Sl como
esLraLegla para a mudana A concepo do modelo asslsLenclal permanece na vlso da
AS dlscuLlda anLerlormenLe
nesse perlodo o munlclplo acompanhou as dlreLrlzes naclonals de lmplanLao
do Sl dlreo de focallzao no processo de lmplanLao ao uLlllzar como crlLerlos
para deflnlo das reas conforme expresso no documenLo lnLlLulado lmplanLao do
rograma Saude da lamllla de !ulz de lora e referendado pelo uecreLo Munlclpal n
3773 de 12/11/96 a) Mapa da lome elaborado pelo lLA que lndlca a exlsLncla de
aproxlmadamenLe 17000 famlllas abalxo da llnha de lndlgncla em !ulz de lora23 e b) Mapa
da
Clera que deflnlu as reas de rlsco para dlssemlnao da clera e ouLras doenas de
vlnculao
hldrlca" (SAS/SMS!l maro/96)
CuLros crlLerlos de lmplanLao do Saude da lamllla Lambem foram ldenLlflcar
nesLe mesmo documenLo c) Malor coberLura populaclonal dados obLldos do numero
populaclonal adscrlLo s u8S aLraves do processo de LerrlLorlallzao d) osslbllldade de
exlsLncla de uma unldade reglonal que venha a dar suporLe s u8S da reglo e e) necessldade
do agrupamenLo desLas u8S em uma mesma reglo da cldade para que possa mensurar mals
facllmenLe o lmpacLo das aes de saude reallzadas" ( SAS/SMS!l maro/96)
C que podemos desLacar e que a vlso de adscrlo da populao aparece nos
documenLos oflclals vlnculada u8S e no equlpe Lm relao rede de servlos de
saude podemos lnferlr uma preocupao com a vlso slsLmlca que se expressou
aLraves de um dos crlLerlos de escolha das prlmelras reas de lmplanLao da Saude da
lamllla exlsLncla de uma unldade reglonal de referncla (2o nlvel de aLeno) a qual
23 Lm !ulz de lora uma pesqulsa reallzada pelo CenLro de esqulsas Soclals de !ulz de lora
unlversldade lederal de !ulz de lora gulou a locallzao desses grupos populaclonals na
cldade ao
deflnlr as regles urbanas onde se aglomeravam mals acenLuadamenLe uados reglonallzados
sobre
MorLalldade lnfanLll e 8alxo eso ao nascer levanLados pela SMS/!l conflrmaram Lambem o
quadro
dellneado pelo Mapa da lome
121
numa mesma reglo agruparla um con[unLo de u8S com Saude da lamllla (u8SSl)
A vlnculao da u8SSl a uma unldade reglonal Lambem expressou a opo munlclpal
de medlr a capacldade resoluLlva da u8SSl pela relao ao uso da referncla reglonal
Lm relao composlo da equlpe de Saude da lamllla essa fol asslm
deflnlda um ou mals medlcos de famllla (de acordo com crlLerlo populaclonal da rea
de abrangncla da u8S) um enfermelro um asslsLenLe soclal dols auxlllares de
enfermagem e um auxlllar de servlos gerals esLes [ loLados na u8S 1odos os
lnLegranLes deverlam Lrabalhar 40 horas semanals Aqul observamos que a opo da
gesLo munlclpal na epoca no fol pela adoo da equlpe mlnlma preconlzada pelo
MS26 Conforme relaLo dos Lecnlcos da SSSuA!l a proposLa fol de formao de
equlpe maLrlclal Pavla uma equlpe flxa de Saude da lamllla apenas formada pelo
medlco enfermelro e auxlllar de enfermagem Cs proflsslonals Lrabalhavam sob a
referncla das demandas do proflsslonal medlco Pavla Lrs medlcos de especlalldades
bslcas que fazlam rodlzlo osLerlormenLe manLevese um medlco flxo de apolo de
uma das especlalldades bslcas deflnldo conforme perfll epldemlolglco e demanda da
u8S Cnde havla mals de Lrs medlcos de famllla no havla medlco de apolo 1al
organlzao refleLlu numa concepo de modelo cenLrado no medlco no garanLlndo o
vlnculo dos usurlos nem com esse proflsslonal e mulLo menos com a equlpe CuLro faLo
e que ao prlvlleglar o modelo cenLrado no medlco no pensou no processo de Lrabalho
em equlpe or no haver agenLe comunlLrlo de saude (ACS) a aLlvldade de
cadasLramenLo das famlllas no orlenLou o dlagnsLlco de saude As equlpes deverlam
aLuar em parcerla com os Conselhos Locals de Saude conslderando que a populao
deverla ser parLlclpe no processo de plane[amenLo execuo avallao e conLrole das
aes oferLadas
26 Lqulpe mlnlma de Saude da lamllla preconlzada pelo MS orLarla 1886/dezembro de 1997
um
medlco generallsLa um enfermelro um auxlllar de enfermagem e de 4 a 6 agenLes
comunlLrlos de saude
122
uuranLe o perlodo de agosLo/93 a dezembro/96 o Saude da lamllla passou a
funclonar com 36 medlcos de famllla vlnculados a 19 u8S C parmeLro de adscrlo
da populao uLlllzado fol em relao populao adscrlLa u8S no esLabelecendo
adscrlo vlnculada equlpe A proporo era de no mlnlmo 3390 hablLanLes/medlco
C quadro a segulr apresenLa a slLuao desse perlodo de lmplanLao
123
Cuadro 2
lmplanLao do rograma Saude da lamllla AgosLo/93 a uezembro/96 !ulz de
lora MC
* no represenLa populao coberLa pelas equlpes de saude
lonLe SubSecreLarla de ALeno 8slca SSSuA/!l feverelro/2006
SlmulLaneamenLe ao processo de lmplanLao do Saude da lamllla houve a
preocupao em capaclLar os proflsslonals lnLegranLes das equlpes nas segulnLes
modalldades especlallzao em Saude da lamllla para os proflsslonals de nlvel
superlor aLraves de parcerla lnlclalmenLe enLre SMS/!l/uL8! e posLerlormenLe
enLre SMS/!l/ul!l nessa epoca 1994 a 1996 os cursos de especlallzao foram
dlreclonados para cada caLegorla proflsslonal e foram reallzadas Lrs Lurmas para
27 C munlclplo de !ulz de lora e dlvldldo em 12 8egles SanlLrlas de Saude agrupando um
con[unLo de
balrros por reglo
Ano de
lmplanLao
8eglo
SanlLrla27
unldade numero de
medlcos
opulao (1993
LerrlLorlallzao*
AgosLo/93 12 CSu vlla Clavo
CosLa
02 8179
op 414363 12 lurLado de Menezes 02 6073
1 8eLlro 02 4876
2 SanLo AnLnlo 02 6803
2 !ardlm da Lua 01 3643
3 So 8enedlLo 02 8926
3 So SebasLlo 02 9998
1 !ardlm Lsperana 01 4021
l8CL1991
Zona 8ural unldade Mvel 01 1964
34483
Maro/96 8 8arrelra do 1rlunfo 01 1892
op 414363 8 So !udas 1adeu 02 3432
8 SanLa Cruz 02 8089
7 !quel Clube ll 03 9143
7 !quel Clube l 02 7290
7 !ardlm naLal 02 4026
7 Mllho 8ranco 02 3733
l8CL1991
39627
uezembro/96 4 AlLo Cra[au 02 9370
op 414363 11 SanLa Lflgnla 03 8171
l8CL1991 4 Marumbl 02 7984
23323
1C1AL CL8AL
36 126037
124
medlcos 47 capaclLados uma Lurma para enfermelros 19 capaclLados e duas Lurmas
para asslsLenLes soclals 36 capaclLadas osLerlormenLe mals duas Lurmas de
especlallzao para enfermelros foram reallzadas ara os auxlllares de enfermagem fol
reallzado curso de Saude da lamllla capaclLando 30 proflsslonals Lm parcerla com a
Lscola de Saude do SuS/!l e a ul!l Lambem foram mlnlsLrados cursos semlnrlos
LrelnamenLo em servlo nos lnsLlLuLos de referncla do SuS munlclpal Mulher Crlana
e AdolescenLes A preocupao do munlclplo em desenvolver um processo de educao
permanenLe das equlpes esLeve presenLe desde o lnlclo da lmplanLao do Sl
Conforme expresso nos documenLos oflclals a concepo de educao permanenLe era
enLendlda como a demanda de capaclLao por LemLlcas orlenLadas pela necessldade
das equlpes de Saude da lamllla a parLlr de seus processos de Lrabalho (SL8vlC uL
SAuL uA lAMlLlA SuS/!l ouLubro 1996)
no enLanLo nem sempre era posslvel que as necessldades de capaclLao fossem
conLempladas Lendo em vlsLa a dlnamlcldade das necessldades orlundas do processo de
Lrabalho ao lado da balxa pronLldo na organlzao das aLlvldades LanLo em Lermos
burocrLlcos como de conheclmenLo clenLlflco adqulrldo Alnda ho[e esses processo e
de dlflcll lmplemenLao devldo ausncla de uma pollLlca ou aLe mesmo de um
programa de educao permanenLe efeLlvo e consLanLe As aLlvldades conLlnuam sendo
lmplemenLadas de forma ponLual
A parLlr de 1998 o processo de capaclLao formao e educao permanenLe
das equlpes de Saude da lamllla passou a conLar com o Lrabalho do lo de
CapaclLao lormao e Lducao ermanenLe para essoal de Saude da lamllla do
sudesLe mlnelro que Leve sua sede no nucleo de Assessorla 1relnamenLo e LsLudos em
Saude da unlversldade lederal de !ulz de lora nA1LS/ul!l lol consLlLuldo um
123
ComlL CesLor do lo28 o qual era responsvel [unLamenLe com a coordenao Lecnlca
do lo exerclda pelo nA1LS/ul!l pela operaclonallzao da agenda de capaclLao
para a reglo C munlclplo de !ulz de lora enquanLo munlclplo sede e parcelro da ul!l
na lnLegrao enslnoservlo Llnha assenLo permanenLe no ComlL or Ler um numero
expresslvo de equlpes lmplanLadas Llnha prlorldades na coberLura de capaclLaes
ALraves do lo a oferLa de capaclLaes Lornouse mals slsLemaLlzada o curso
lnLroduLrlo para Lqulpes de Saude da lamllla fol mlnlsLrado para Lodas as equlpes no
momenLo lnlclal de lmplanLao alem da oferLa de ouLras modalldades de capaclLao
prlorlLrlas para as equlpes como SlsLema de lnformao da ALeno 8slca (SlA8)
capaclLao em reas do clclo de vlda semlnrlos de aLuallzao em ALeno rlmrla
Saude oflclnas de Lducao em Saude especlallzao e resldncla em Saude da
lamllla L lmporLanLe ressalLar que os cursos mlnlsLrados pelo lo prlorlzavam a
abordagem em equlpe e em carLer mulLlproflsslonal poLenclallzando os processos de
Lrabalho lnLerdlsclpllnar e mulLlproflsslonal C lo de Saude da lamllla aLuou aLe o ano
de 2003 quando fol subsLlLuldo pelo lo de Lducao ermanenLe proposLa Lambem
orlenLada pelo MS Lm relao especlallzao e resldncla em Saude da lamllla essas
conLlnuam sendo reallzadas em parcerla com as laculdades de Medlclna Lnfermagem
CdonLologla e Servlo Soclal e o nA1LS/ul!l flnanclados pelo MS C lo de
Lducao ermanenLe aLraves de seu Conselho ulreLor aprova o edlLal de seleo dos
referldos cursos
Lm relao s aLlvldades que deverlam ser desenvolvldas pelas equlpes essas
so descrlLas nos documenLos do perlodo de 1994 a 1996 dlscrlmlnando procedlmenLos
a serem reallzados pelos proflsslonals de nlvel superlor (medlco enfermelro e asslsLenLe
28 Composlo do ComlL CesLor do lo de CapaclLao lormao e Lducao ermanenLe
de essoal
para Saude da lamllla do sudesLe mlnelro 7 ulreLorlas 8eglonals de Saude do sudesLe mlnelro
u8S
ho[e denomlnadas ulreLorlas de Aes uescenLrallzadas de Saude uAuS represenLao da
SLS/MC na
reglo CCSLMS reglonal SecreLarla Munlclpal de Saude de !ulz de lora laculdades de
Medlclna e
Lnfermagem da ul!l nA1LS/ul!l r8elLorla de LxLenso da ul!l
126
soclal) Lm relao consulLa medlca e deflnldo o percenLual de resoluLlvldade de
aproxlmadamenLe 90 e Lambem deflnldo o fluxo de referncla e conLrareferncla para
consulLas especlallzadas e de urgncla e emergncla As aLlvldades so agrupadas por
Llpo de demanda demanda esponLnea e demanda organlzada sendo que para essa
ulLlma so deflnldos os ob[eLlvos e as aes por rea de aLeno (Anexo C)
Acompanhou o processo de lmplanLao do Saude da lamllla nesse perlodo a
readequao da rede flslca e aqulslo de equlpamenLos e maLerlals necessrlos
no lnlclo de 1999 o MS por lnLermedlo da SLS/MC descredenclou o
munlclplo do Sl devldo no exlsLncla de equlpes mlnlmas conforme composlo
de referncla C munlclplo [ era hablllLado na gesLo lena do SlsLema e com uma
populao LoLal de 424479 hablLanLes conforme reglsLro no pro[eLo do Sl desse
mesmo ano
2 momenLo Aps 2000 modelo Sl composlo da equlpe mlnlma
Lm novembro de 1999 fol apresenLado novo pro[eLo do Sl SecreLarla de
LsLado da Saude de Mlnas Cerals (SLS/MC) com prevlso de lmplemenLao para o
ano 2000 nesse pro[eLo fol aponLado como mals um dos crlLerlos para lmplanLao do
Sl a manlfesLao de lnLeresse na lmplanLao do Sl pelo Conselho Local de Saude e
Comunldade lnLeresse esLe em Ler e parLlclpar do servlo em sua reglo" nesLe mesmo
documenLo e expresso que o ob[eLlvo do Servlo de Saude da lamllla e que se[a
lmplanLado em Lodas as reas onde ha[a necessldade de aLeno prlmrla saude de
forma a aLlnglr sua meLa de ser porLa de enLrada do SuS" As dez prlmelras causas de
aLendlmenLos nos servlos ambulaLorlals foram aponLadas como hlperLenso
127
arLerlal ansledade dlabeLes l8A dlarrela doenas pslcossomLlcas paraslLose lnLesLlnal uS1
dermaLose e lnfeco do LraLo urlnrlo"
A [usLlflcaLlva para lmplanLao do Sl e fundamenLada pela necessldade de
recuperar e reablllLar o slsLema de saude no munlclplo"
Como pressuposLos bslcos para a lmplanLao do Sl foram deflnldos
1 A reorganlzao da aLeno saude [unLo populao adscrlLa prevenlndo e
ldenLlflcando faLores de rlsco promovendo aLeno lnLegral oporLuna conLlnua e de
boa qualldade nos nlvels domlclllar ambulaLorlal ou hosplLalar crlsLallzando asslm
o concelLo de saude como qualldade vlda e dlrelLo do cldado
2 8aclonallzar o acesso e o fluxo lnLerno do slsLema de saude (em Lodos os seus nlvels
de complexldade) prlvlleglando o Sl como porLa de enLrada do slsLema
promovendo a famllla como nucleo bslco da abordagem no aLendlmenLo saude da
populao num enfoque comunlLrlo
3 uemocraLlzar o acesso lnformao [unLo populao envolvlda dlvulgando
lnformaes sobre os faLores deLermlnanLes de doenas e os dados produzldos pelo
servlo Lrabalhando de modo lnLegrado com a comunldade e demals SecreLarlas e
AuLarqulas Munlclpals na resoluo dos problemas esLlmulando a parLlclpao das
organlzaes populares LanLo no plane[amenLo das aes e resoluo das quesLes
prlorlLrlas para a saude da comunldade como na avallao do servlo para o
efeLlvo exerclclo do conLrole soclal
4 Abordagem mulLldlsclpllnar dos problemas sanlLrlos prevalenLes" (ro[eLo Sl
SL8vlC uL SAuL uA lAMlLlA SuS/!l ouLubro 1999)
A parLlr do ano 2000 fol lncorporada a formao das equlpes mlnlmas o que
ocaslonou o recredenclamenLo do munlclplo pelo MS C ano se caracLerlzou pela
ampllao da oferLa de servlos bslcos de saude com a lnaugurao de novas u8S
com a lncorporao do Sl desde o lnlclo dellberao da llla Conferncla Munlclpal de
128
Saude que aponLou o Sl como esLraLegla prlorlLrla de lnverso do modelo
asslsLenclal no mblLo da aLeno bslca Com uma populao de 424479 hablLanLes
(l8CL1996) o Sl aLlnglu em [unho de 2000 33 equlpes hablllLadas pelo MS com
uma coberLura de 42 da populao conslderando que cada equlpe Llnha uma medla de
3364 pessoas adscrlLas C quadro a segulr apresenLa a dlsLrlbulo das equlpes por
8eglo SanlLrla e u8SSl
Cuadro 3
ulsLrlbulo das equlpes de Saude da lamllla por 8eglo SanlLrla e u8SSl ano
2000 !ulz de lora Mlnas Cerals
lonLe SubSecreLarla de ALeno 8slca SSSuA/!l feverelro/2006
Ano de
lmplanLao
8eglo
SanlLrla
unldade numero de LSl
!anelro/2000 12 lurLado de Menezes 02
op 424479 12 CSu vlla Clavo CosLa 03
l8CL1996 1 8eLlro 02
7 !ardlm naLal 02
7 !quel Clube l 02
7 !quel Clube ll 02
7 Mllho 8ranco 02
11 SanLa Lflgnla 03
3 So 8enedlLo 03
8 So !udas 1adeu 02
3 So SebasLlo 02
2 SanLo AnLnlo 02
8 SanLa Cruz 02
2 !ardlm da Lua 01
8 8arrelra do 1rlunfo 01
4 AlLo do Cra[au 02
4 Marumbl 02
1C1AL 33 LSl
!unho/2000 11 SanLa Luzla 04
op 424479 11 1elxelras 03
l8CL1996 3 vale dos 8andelranLes 03
3 Llnhares 03
6 lllguelras 02
8 SanLa Cruz 01
4 n S Apareclda 02
1C1AL 18 LSl
1C1AL CL8AL 33 LSl
129
no ano de 2002 Lambem ocorre a lmplanLao da 8esldncla MulLlproflsslonal
em Saude da lamllla para medlcos enfermelros e asslsLenLes soclals C pro[eLo e uma
parcerla enLre a SMSSuA!l Conselhos Locals e Munlclpal de Saude pela refelLura
de !ulz de lora e o PosplLal unlverslLrlo laculdades de Medlclna Lnfermagem e
Servlo Soclal e o nA1LS pela ul!l So deflnldas Lrs u8SSl para a lmplanLao
rogresso arque Cuaranl e SanLa 8lLa Lm cada uma dessas unldades h duas equlpes
de resldenLes composlo mulLlproflsslonal uma equlpe mulLlproflsslonal de
precepLores de servlo formada pelos prprlos proflsslonals das equlpes de saude da
famllla e uma equlpe de precepLores acadmlcos que do assessorla ao con[unLo de
resldenLes e precepLores de servlo por caLegorla proflsslonal Alnda compem o
con[unLo da equlpe um coleglado coordenador formado por um coordenador geral os
precepLores acadmlcos e de servlo represenLao da SSSuA/!l e uma represenLao
de cada caLegorla proflsslonal dos resldenLes Po[e o programa aLua com LrlnLa e sels
resldenLes nas Lrs u8SSl Lendo a presena slmulLnea de 81 e 82 (resldenLe 1 ano
e de 2 ano)
ara o ano de 2003 a meLa fol de ampllao de mals 24 equlpes e o parmeLro
de adscrlo da populao segulu a orlenLao da orLarla MS no 1329/1998
aproxlmadamenLe 3430 pessoas/ equlpe C quadro a segulr apresenLa a dlsLrlbulo das
equlpes por u8SSl
130
Cuadro 4
ulsLrlbulo das equlpes de Saude da lamllla por 8eglo SanlLrla e u8SSl
ano 2003 !ulz de lora Mlnas Cerals
lonLe SubSecreLarla de ALeno 8slca SSSuA/!l feverelro/2006
Lm [anelro de 2006 o munlclplo conLava com 80 equlpes de Saude da lamllla
lmplanLadas e cadasLradas no SlA8 As equlpes Lm composlo mlnlma e o
proflsslonal asslsLenLe soclal complemenLa algumas equlpes num LoLal de dezenove
asslsLenLes soclals no Sl mas 14 resldenLes
Com uma populao de 471693 hablLanLes (l8CL 2002) o Sl cobre uma
populao de 314 o que represenLa 242380 hablLanLes (SlA8 11/01/06) C
munlclplo alnda Lem uma populao de 119376 hablLanLes coberLa por u8S Lradlclonal
o que represenLa 233 da populao alem de uma populao de 109737 hablLanLes
que no Lem u8S de referncla o que equlvale a 232 da populao LoLal do
munlclplo C anexo u slsLemaLlza a reglonallzao da rede asslsLenclal da ALeno
8slca com Sl e a dlsLrlbulo aLual das equlpes de Saude da lamllla por 8eglo
Ano de lmplanLao 8eglo SanlLrla unldade numero de LSl
Maro/2003 4 rogresso 02 eq 8LSl
op 471693 4 SanLa 8lLa 02 eq 8LSl
l8CL2002 6 arque Cuaranl 02 eq 8LSl
1 !ardlm Lsperana 01
2 SanLo AnLnlo 01
8 SanLa Cruz 01
3 Llnhares 02
4 Marumbl 01
7 !quel ll 01
7 Mllho 8ranco 01
7 MonLe CasLelo 03
1C1AL 17 LSl
AgosLo/2003 Z8ural lgre[lnha 01
10 SanLa Cecllla 03
8 vlla Lsperana 03
1C1AL 07 LSl
1C1AL CL8AL 24 LSl
131
SanlLrla C quadro a segulr apresenLa a relao das u8S Lradlclonals e sua populao
de referncla
Cuadro 3
8elao das u8S Lradlclonals e populao de referncla
lonLe SMS!ulz de lora SubSecreLarla de ALeno 8slca [anelro/2006
A densldade populaclonal do munlclplo de !ulz de lora assoclada ao processo
de lmplanLao do Sl posslblllLou a lncluso do munlclplo no rograma de Lxpanso
de Saude da lamllla (8CLSl) lmplanLado pelo MS a parLlr de 200229
no pro[eLo 8CLSl do munlclplo foram deflnldas as segulnLes meLas de
coberLura para a expanso do Sl para os Lrs perlodos deflnldos pelo MS
lases MeLa coberLura
populaclonal
n Lqulpes de
Saude da
lamllla
1 2003 2004 3460 73
2 2003 2006 6602 92
3 2007 2008 8060 113
29 Lmbora o Sl Lenha se dlfundldo amplamenLe no 8rasll o seu desenvolvlmenLo Lem Lldo
malores
dlflculdades nas grandes cldades (aclma de 100000 hablLanLes) nessa perspecLlva de
converso do
modelo o 8CLSl fol crlado para apolar a ampllao e consolldao do Sl nas grandes
cldades
u8S s/Sl opulao de referncla
nossa Senhora das Craas 17807
Crama 7897
So edro 11811
uom 8osco 11971
Cruzelro do Sul 3899
lplranga 13072
8alrro lndusLrlal 6030
Lsplanada 6684
8enflca 9693
vlLorlno 8raga 7432
Manuel Ponrlo 12643
8alrro de Lourdes 8417
1C1AL 119376 hablLanLes
132
na 1 fase do 8CLSl em 2003 26 novas equlpes foram lmplanLadas sendo
06 equlpes de 8esldncla em Saude da lamllla com o ob[eLlvo de mudanas na
formao dos proflsslonals de enfermagem medlclna e servlo soclal 12 equlpes em
novas u8S e 08 equlpes em u8S com Sl o que posslblllLou uma coberLura 497 da
populao com Sl/ACS no ldenLlflcando asslm o alcance da meLa (SlA8 2006)
na 2 fase de 2003 a 2006 fol proposLa a expanso para 9 u8S com a
lmplanLao de 17 equlpes permlLlndo asslm uma coberLura LoLal de 6602 no
munlclplo Lm [anelro de 2006 o LoLal de equlpes e de 80 dlsLrlbuldas em 32 u8S30 As
equlpes esLo concenLradas na rea urbana em 29 das 42 u8S e na rea rural em 03
das 14 u8S A coberLura alcanada aLe esLe perlodo fol de 314 o que se manLem aLe
o momenLo da coleLa de dados desLe esLudo (feverelro 2006) no aLlngldo alnda a meLa
programada pelo pro[eLo 8CLSl
ara a 3 fase de 2007 a 2008 a proposLa de expanso do Sl e de lmplanLao
de mals 21 equlpes em 6 u8S com o ob[eLlvo de alcance da meLa de coberLura de
806 da populao
Lm relao Saude 8ucal essa se esLruLura fora do Lrabalho do Sl sendo sua
coordenao llgada subsecreLarla responsvel pelo nlvel secundrlo Po[e enconLramse
em processo de fuso as subsecreLarlas de aLeno prlmrla e secundrla A rede
bslca do munlclplo conLa com servlo de odonLologla em 36 u8S da rea urbana
conLando com um denLlsLa em cada A asslsLncla odonLolglca rea rural e reallzada
aLraves de unldade mvel com agendamenLos programados
L meLa do 8CLSl a lmplanLao de 10 Lqulpes de Saude 8ucal (LS8) com
prlorldade de lmplanLao nas reas com plores lndlcadores epldemlolglcos
30 C munlclplo de !ulz de lor Lem uma rede bslca composLa de 36 u8S sendo 42 urbanas 14
rurals e 01
unldade mvel
133
osLerlormenLe 'preLendese ampllar a coberLura dos servlos de Saude 8ucal para
Lodas as reas coberLas pelo Saude da lamllla ALe a presenLe daLa (feverelro de 2007)
nenhuma equlpe fol lmplanLada
633 A unldade 8slca de Saude da lamllla como locus de referncla
C cenrlo de pesqulsa fol a rede bslca de saude do munlclplo de !ulz de lora e
para deflnlo do locus da pesqulsa as unldades foram agrupadas por perlodo de
lmplanLao e escolhldo o grupo das u8S com malor Lempo de lmplanLao do Sl (a
parLlr de 1993) C esLudo fol reallzado em uma dessas u8S locallzada na rea urbana e
cu[a populao adscrlLa e em Lorno de 12000 hablLanLes ConLa com Lrs equlpes de
Saude da lamllla num LoLal de vlnLe e olLo proflsslonals enLre medlcos enfermelros
asslsLenLe soclal auxlllares de enfermagem e agenLes comunlLrlos de saude (ACS)
134
7 A CCM8LLnSC 1LC8lCA L A nA88A1lvA uA 81lCA uCS
Su!Ll1CS CuL CL8AM C Sl
C modelo de LsLraLlflcao do AgenLe de Clddens (1989) parLe da premlssa de
que um dos elemenLos que aLuam sobre a conduLa coLldlana dos aLores soclals e a
raclonallzao da ao" a qual se refere ao enLendlmenLo Lerlco" enLendldo no
como a apresenLao dlscurslva da conduLa e/ou das razes dlscurslvas mas slm como a
capacldade dos agenLes em expllcar a malor parLe do que fazem se lndagados 1omando
esse referenclal buscamos aLraves de enLrevlsLas com os proflsslonals das equlpes de
Saude da lamllla perceber a compreenso Lerlca e a narraLlva das prLlcas sobre
alguns pressuposLos bslcos aponLados pelo MS como poLenclallzadores da capacldade
de reesLruLurao do Sl e que por eles so operaclonallzados no coLldlano de suas
prLlcas
loram elencadas as segulnLes caLegorlas anallLlcas por dlmenso a) dlmenso de
(re)esLruLurao do modelo asslsLenclal do SuS modelo asslsLenclal do SuS modelo
asslsLenclal do Sl porLa de enLrada adscrlo de cllenLela e organlzao da demanda
b) dlmenso de (re) esLruLurao dos processos de Lrabalho e das prLlcas em saude
necessldade de saude lnLegralldade lnLerseLorlalldade Lrabalho em equlpe e
plane[amenLo
A prlnclplo e lmporLanLe desLacar que quando lndagamos os proflsslonals
sobre o enLendlmenLo de alguns pressuposLos do Sl deflnldos pelo MS e Lrabalhados
no presenLe esLudo fol posslvel observar que nem sempre as Lermlnologlas so
conhecldas pelos proflsslonals no enLanLo quando explanvamos seu slgnlflcado logo
surgla o enLendlmenLo 1al percepo nos levou a enLender que as equlpes Lm
aproprlao da lglca do Lrabalho no Sl apesar de no se aproprlarem do uso das
Lermlnologlas Lecnlcas convenclonals deflnldas para o Sl 1al faLo nos remeLe ao
133
senLldo de raclonallzao da ao" conforme expllclLado por Clddens de que o
enLendlmenLo Lerlco dos agenLes expressa sua capacldade de expllcar o que fazem
quando lndagados
ara garanLla do anonlmaLo dos enLrevlsLados uLlllzamos o nome de cores para
denomlnar as equlpes e a numerao lndlca a caLegorla proflsslonal sendo asslm
nomeamos Lqulpe verde vloleLa e Azul e para os proflsslonals 1 medlco 2
enfermelra 3 auxlllar de enfermagem 4 ACS e 3 asslsLenLe soclal
Lm relao ao modelo asslsLenclal do SuS a compreenso manlfesLa dos
proflsslonals evldenclouse de forma basLanLe heLerognea P uma compreenso de
modelo assoclada a uma rede de aLendlmenLo na qual a asslsLncla e dlcoLmlca
curaLlva ou prevenLlva e promoclonal da saude Assoclada naLureza da asslsLncla a
dlreclonalldade da pollLlca de saude e Lraada
Lem uma rede de aLendlmenLo voc Lem uma enLrada voc Lem
uma sequncla de aLendlmenLo esse modelo val esLar volLado para
um lado curaLlvo ou pra um lado de promoo de saude e preveno
Lu enLendo modelo asslsLenclal asslm como e que voc val norLear
esse aLendlmenLo essa pollLlca de saude como e que ela val ser
dlreclonada"(Lqulpe vloleLa 1)
Ao mesmo Lempo h uma negao da vlso dlcoLmlca que quallflcamos na fala
anLerlor e observamos a compreenso de um modelo que e cenLrado na doena e sua
cura e que no prevlne
L um modelo de asslsLncla populao 1rabalha mals em clma
da cura da doena em sl a pessoa chega doenLe e LenLa se curar e
no se prevlne"(Lqulpe verde 4)
Cs proflsslonals assoclam Lambem ao enLendlmenLo de modelo asslsLenclal a
ldela de aLendlmenLo lmedlaLo aquele que deve dar resposLa s quelxas ponLuals dos
usurlos vlso curaLlva da asslsLncla LnLendem que a manelra como a asslsLncla e
136
presLada vem da deflnlo das normas as quals formaLam a pollLlca e
consequenLemenLe a asslsLncla no slsLema de saude
L uma manelra mesmo de como e presLado o aLendlmenLo no
slsLema de saude serlam normas ne vlso de um modelo
que presLa um aLendlmenLo lmedlaLo" (Lqulpe vloleLa 3)
A compreenso de modelo asslsLenclal cenLrado na doena na sua cura e por
consegulnLe num aLendlmenLo lmedlaLo expressa uma vlso de unldades de saude
organlzadas de forma Lradlclonal as quals cenLram sua organlzao e aLeno no
culdado espordlco vlsando a uma resoluLlvldade que e ordenada pela oferLa de
procedlmenLos asslsLenclals cenLrados excluslvamenLe na vlso blologlclsLa da
asslsLncla P Lambem os que remeLem a vlso de modelo asslsLenclal s dlreLrlzes
preconlzadas pelo SuS enLendendo ser o ob[eLlvo da asslsLncla o alcance de Lals
prlnclplos
L um slsLema de aLendlmenLo que Lem como ob[eLlvo LraLar das
dlreLrlzes que o SuS Lem de lnLegralldade de equldade de
unlversalldade dar o dlrelLo do cldado saude saude numa
concepo ampla no s de recuperao saude mals de promoo
de proLeo saude" (Lqulpe Azul 1)
no enLanLo h os que enLendem ser um modelo focado na asslsLncla saude da
populao carenLe lmprlmlndo ao prlnclplo da equldade uma assoclao focallzao
e uma forma de asslsLncla saude que vlsa prlnclplo a
populao mals carenLe" (Lqulpe Azul 2)
8efleLlndo sobre o con[unLo das falas podemos dlzer que h uma compreenso
manlfesLa de uma vlso de modelo asslsLenclal dlcoLmlco curaLlvo ou
prevenLlvo/promoclonal 1al compreenso pode Ler sldo lnfluenclada pela vlvncla dos
proflsslonals em unldades de saude que sempre se organlzaram sob uma das duas
modalldades da asslsLncla curaLlva ou prevenLlva e de promoo da saude Po[e os
137
proflsslonals so agenLes de mudana vlvenclando processos de Lranslo enLre
modelos asslsLenclals da abordagem curaLlva para a lnLegralldade da asslsLncla o que
pode esLar ocaslonando uma compreenso no mulLo clara sobre esse momenLo de
Lranslo Alem das falas apresenLadas observamos Lambem uma compreenso de que o
modelo asslsLenclal do SuS e algo dlferenLe do modelo asslsLenclal do Sl como
Lambem uma compreenso de que o modelo do Sl e o modelo do SuS Logo
podemos lnferlr que h uma dlflculdade dos proflsslonals em perceber que o processo
de Lranslo ho[e em curso e de um unlco modelo asslsLenclal o do SuS o qual vem
buscando a consolldao de prlnclplos alnda no alcanados como o da lnLegralldade
da aLeno
Ao se referlrem ao modelo asslsLenclal do Sl os proflsslonals se colocam
como agenLes de um processo de mudana como se eles aLraves de suas habllldades e
dos recursos dlsponlvels deLermlnassem um grau de resoluLlvldade da asslsLncla
desencadeando necessldades ou no de uLlllzao de servlos mals complexos A
unldade de saude onde Lrabalham e vlsLa como porLa de enLrada para a asslsLncla
saude e como agenLes dessa rede de servlos Lm conLrlbuldo na reorganlzao do fluxo
do usurlo nos dlferenLes nlvels de aLeno do slsLema de saude prlnclpalmenLe da
aLeno secundrla
A unldade bslca e a porLa de enLrada a parLlr daqul o que a genLe
no consegue resolver que realmenLe no e a malor parLe a genLe
consegue esLar encamlnhando para uma referncla geralmenLe
aLeno secundrla e a genLe esL Lendo alguns servlos de aLeno
secundrla que esLo se organlzando bem e conseguem referenclar a
ns" (Lqulpe verde 1)
numa ouLra percepo o senLlmenLo de agenLes de mudana" aparece ao se
ldenLlflcarem como dlferenLes dos demals proflsslonals de saude por compreenderem a
saude no s como a presena de um problema blolglco mas como uma necessldade
138
que deve ser reconheclda pela sua caracLerlsLlca mulLlcausal assoclada a faLores de rlsco
que possam desencadear problemas de saude 8emeLem a um modelo de asslsLncla
cenLrado na ldenLlflcao de rlscos e na preveno
AnLlgamenLe a saude era LraLada mesmo quando a pessoa esLava
com algum problema aLualmenLe a genLe LenLa ns do Sl
LenLamos locallzar alguma rea de rlsco que possa causar um
problema de saude dal LraLar anLes que o problema ocorra enLo eu
acho que o fundamenLo do Sl e mals ou menos esLe LraLar anLes
que ocorra a doena" (Lqulpe Azul 4)
Cs proflsslonals Lambem alegam que h algo" que no esL LoLalmenLe
enLendldo no Sl em relao sua proposLa de reesLruLurao do modelo asslsLenclal
Lssa dlflculdade de compreenso e operaclonallzao enconLrase LanLo nas pessoas que
usam como enLre os proflsslonals que o operaclonallzam Cs proflsslonals reconhecem
que o Sl alme[a um ldeal de asslsLncla que alnda no fol enLendldo e alcanado
ALualmenLe mudanas podem ser observadas nas prLlcas proflsslonals no enLanLo
alnda conLlnuam mals focallzadas no aLendlmenLo s demandas medlcoasslsLenclals
manLendo o Lrabalho do proflsslonal mals cenLrado na unldade de saude P dlflculdades
de reorganlzao das prLlcas proflsslonals no senLldo de arLlcular as aes curaLlvas s
de promoo e preveno Lm relao aos usurlos h uma culLura asslsLenclallsLa que
dlflculLa compreender e valorlzar ouLras aes alem das curaLlvas
C Sl no esL no ldeal eu acho que Ludo demanda Lempo as
pessoas acham mulLo bonlLo o Sl mas no enLendem alnda o que
lsso quer dlzer Mesmo ns da equlpe" (Lqulpe verde 3)
A genLe no Lrabalha o Saude da lamllla cerLo porque o cerLo e a
genLe esLar lndo l no campo e lr l na famllla e a genLe no Lem
Lempo de salr da unldade por causa da demanda llca agarrado aqul
e uma espremlda e ouLra pra voc consegulr lr a uma famllla voc
no Lem como acompanhar aquela famllla or exemplo vou l ho[e
por que sel que e uma famllla dependenLe semana que vem [ no
Lenho condlo de volLar l pra saber se a famllla Lomou o remedlo
se fez um exame qual fol o resulLado do exame enLo no exlsLe
Saude da lamllla nesse senLldo no" (Lqulpe verde 3)
139
Cs proflsslonals percebem o modelo asslsLenclal do Sl como aquele que
promove a mudana do elxo asslsLenclal da cura para a preveno e promoo da
saude C senLlmenLo expresso de ser um proflsslonal agenLe" Lem ampllado o olhar
sobre o processo saudedoena ao conslderar seus aspecLos dlnmlco e
mulLldeLermlnado
Mudar o elxo de curaLlvo para promoo e preveno mudar o elxo
de doena pra elxo de saude mudar o elxo de um rgo para o
amblenLe o melo em que a pessoa vlve ns esLamos comeando
pelo menos pra mlm Lu esLou comeando a Ler aquela sensao
asslm eu esLou vendo pessoas lnLelras eu no posso plnar a pessoa
da onde ela vlve e no conhecer o melo que ela vlve Lu posso
realmenLe lnLerferlr quando eu sel o que esL aconLecendo por Lrs
quals so as slLuaes quals so as pessoas que esLo em volLa
culLuralmenLe de onde ela vem o que e a vlda pra ela uesperLar na
pessoa que ela enLenda que a malor responsabllldade da saude e dela
mesma mulLo mals do que do slsLema e uma mudana de hblLo
1enho consclncla absoluLa de que lsLo no val ser felLo agora
esLamos numa epoca de Lranslo mudana de modelo e dlflcll val
levar Lempo" (Lqulpe vloleLa 1)
A senslbllldade dos proflsslonals para uma vlso ampllada de saude e um
poLenclal para a reorlenLao do coLldlano das prLlcas na busca de uma asslsLncla
lnLegral 1al aspecLo Lem proplclado uma valorlzao do homem levando os
proflsslonals a olharem o lndlvlduo como um Lodo na perspecLlva da sua rede de vlda
L uma mudana mulLo profunda lmpllca num repensar de aspecLos que envolvem a
eLlca a humanlzao o vlnculo e a responsablllzao numa dlnmlca de relaes que
envolvem agenLes coresponsvels do processo saudedoena
A esLraLegla e mulLo beneflca porque ela vlsa pegar o ser humano
como um Lodo no ele sozlnho ele e Loda famllla Loda rede de vlda
que ele Lem Loda referncla local que ele Lem valorlza o ser
humano As pessoas no deram lmporLncla a esLraLegla e os efelLos
no so em curLo prazo esses ns s vamos senLlr em longo prazo"
(Lqulpe Azul 2)
P Lambem aqueles proflsslonals que desvlnculam do Sl o resgaLe do
senLlmenLo eLlco na saude expllclLado anLerlormenLe passando uma vlso pe[oraLlva ao
140
ldenLlflcar aspecLos humanlLrlos como o vlnculo algo de modlsmo que envolve a
proposLa de asslsLncla saude no Sl
no Sl essa quesLo de vlnculo com as pessoas e que e o grande
chavo a grande mudana" (Lqulpe Azul 1)
C enLendlmenLo da unldade bslca como porLa de enLrada da asslsLncla
saude a uma populao adscrlLa e um dos faLores que pode lnfluenclar na efeLlvao do
modelo asslsLenclal do Sl ao conLrlbulr para poLenclallzar a resoluLlvldade na aLeno
bslca reorganlzando os processos de Lrabalho e as prLlcas proflsslonals esLabelecendo
o vlnculo e a responsablllzao enLre proflsslonals/usurlos
ara alguns proflsslonals a noo de porLa de enLrada Lraz a ldela de unldade de
referncla prlmelra da populao ao procurar resolver seu problema de saude
lndependenLe da complexldade A ldela de referncla Lambem esL assoclada
proxlmldade do local de moradla dos usurlos
L onde lnlclalmenLe a pessoa val procurar pelo slsLema de saude
lndependenLe de qual nlvel de complexldade que ela esL
preclsando" (Lqulpe Azul 1)
uesLacam no ser a expresso porLa de enLrada" a que melhor quallflca a
unldade bslca de saude pols enLendem que Lodos os servlos deverlam funclonar e se
responsablllzar como porLa de enLrada para a asslsLncla saude da populao
orLa de enLrada do slsLema por ele morar prxlmo unldade Serla
o prlmelro local onde poderla receber uma aLeno que ele poderla
esLar sendo culdado asslsLldo adequadamenLe Lu no gosLo dessa
expresso ela e aLe pe[oraLlva porLa de enLrada SlnceramenLe eu
acho que e uma desculpa para as ouLras pessoas no Lrabalharem
dlrelLo os ouLros servlos no Lrabalharem dlrelLo 1udo bem que a
pessoa deverla procurar prlmelro a unldade bslca mas a pessoa Lem
o dlrelLo de ser bem LraLada bem receblda e porLa de enLrada pra
mlm so Lodos os servlos e no s a unldade bslca" (Lqulpe Azul
2)
141
Cbservamos uma mudana de compreenso anLerlormenLe os proflsslonals ao
expressarem o enLendlmenLo sobre o modelo asslsLenclal do Sl ldenLlflcavam a
unldade bslca com porLa de enLrada desLacando sua funo de lnlclar e regular o fluxo
asslsLenclal do usurlo Agora Lal funo e vlsLa como sobrecarga de Lrabalho e de
responsabllldade em relao aos ouLros servlos lol expresso um desconLenLamenLo em
relao rede hlerarqulzada e seu mecanlsmo de referncla e conLrareferncla
Lm conLraponLo ao que fol desLacado anLerlormenLe observamos Lambem um
enLendlmenLo da funo de porLa de enLrada da unldade bslca que alem de permlLlr o
lngresso rede asslsLenclal Lem a funo de monlLoramenLo de acompanhamenLo da
asslsLncla ao usurlo pelas equlpes de Saude da lamllla A noo de acompanhamenLo
vem expressa na ldela de senLlnela no senLldo de vlgllncla em relao aos resulLados
obLldos pela asslsLncla nos demals nlvels
permlLlr o lngresso denLro da rede voc Lambem monlLora essa
progresso denLro da rede ns no somos s porLa de enLrada somos
porLa de enLrada e melo senLlnela Lambem" (Lqulpe vloleLa 1)
P Lambem um enLendlmenLo oposLo em relao expresso porLa de enLrada"
assoclado a dlflculdade de acesso asslsLncla pelo usurlo 8eferem Lambem que essa
porLa de enLrada" e regulada pelo proflsslonal medlco demonsLrando que na prLlca o
fluxo da asslsLncla alnda esL cenLrado no modelo blomedlco or ouLro lado h
Lambem uma percepo de que um novo agenLe de saude Lem lnfluenclado as demandas
que chegam unldade bslca de saude colocando a flgura do ACS como aquele que faz
aconLecer a porLa de enLrada consequncla da prLlca de vlgllncla saude reallzada em
suas mlcroreas de aLuao
L uma mlcro[anela e menor que um basculanLe lsso envolve
mals os medlcos no e mulLo com a genLe porque e o medlco que
anallsa v se preclsa de encamlnhamenLo" (Lqulpe verde 3)
142
L o agenLe de saude que faz aconLecer a porLa de enLrada" (Lqulpe
Azul 4)
C que podemos observar e que h um enLendlmenLo amblguo dos proflsslonals
em relao funo da u8S como porLa de enLrada da asslsLncla Cra expressam uma
responsablllzao pela populao adscrlLa ora Lrazem uma lnsaLlsfao com a funo
deflnlda para a u8S
ara melhor compreender esLes aspecLos buscamos perceber a lnfluncla dessa
funo de porLa de enLrada no ordenamenLo das prLlcas das equlpes de Saude da
lamllla nesse senLldo fol posslvel perceber que a unldade por ser porLa de enLrada de
uma populao adscrlLa esLabelece relaes lnLerpessoals mals duradouras orlenLadas
pelo conLaLo consLanLe enLre proflsslonals/usurlos promovendo relaes de conflana e
vlnculo C conheclmenLo pelos proflsslonals das necessldades de cada um orlenLa
prLlcas lndlvlduals que buscam acolher acompanhar e orlenLar
CrlenLa pelo acolhlmenLo o prlmelro lugar que a pessoa confla
porque ela nos conhece e ns [ a conhecemos no como numeros
enLo ela confla ela conhece a genLe A genLe Lem um vlnculo com
o usurlo mulLo lmporLanLe e ele procura a genLe para as mlnlmas
colsas" (Lqulpe Azul 2)
Acho que a[uda a orlenLar o nosso Lrabalho a genLe sabe da
necessldade de cada um deles pode acompanhar orlenLar" (Lqulpe
Azul 4)
ara os proflsslonals o conLaLo consLanLe com os usurlos esLabelece uma
referncla que exLrapola a funo bslca de um servlo de saude aLendlmenLo avana
para o plano da referncla lnLerpessoal enLre su[elLos passando a lnfluenclar na conduLa
da vlda dlrla para alem dos aspecLos relaclonados saude
porque no perco o conLaLo com o paclenLe Lodo o reLorno e
sempre felLo com a genLe essa porLa de enLrada funclona pra mlm
asslm vo procurar a ns lnlclalmenLe e aqul que a genLe val ver se
pode ser resolvldo na prprla unldade ou se preclsar de
encamlnhamenLo para ouLros escales da rede ns somos uma
143
referncla para a populao chega ao ponLo mulLas vezes da
referncla ser Lo forLe que no e mals s de saude de vrlas ouLras
colsas Lambem do dla a dla que a genLe acaba lnfluenclando a
populao em Lermos de saude" (Lqulpe vloleLa 1)
Lssa dlnmlca da porLa de enLrada e reLraLada como uma busca uma referncla
da populao resulLa num grande fluxo de usurlos ao servlo gerando o que os
proflsslonals denomlnam de grande demanda 1al faLo exlge a necessldade de ordenar o
aLendlmenLo esLabelecendo esLraLeglas que possam ldenLlflcar prlorldades e
encamlnhamenLos
or ser a porLa de enLrada a demanda e mulLo grande L necessrlo lr
fazendo uma Lrlagem uma seleo para o que deve ser aLendldo e
resolvldo aqul o que e pra ser encamlnhado ara aLender o usurlo da
melhor forma posslvel a genLe LenLa lsso" (Lqulpe vloleLa 3)
A compreenso manlfesLa pelos proflsslonals expressa uma Lenso no
enLendlmenLo de porLa de enLrada ArLlcula essa caracLerlsLlca da u8S em especlal a de
Saude da lamllla a uma relao de proxlmldade de referncla de vlnculo ou se[a de
adscrlo a uma populao Ao mesmo Lempo ele ldenLlflcam uma funo de regulao
expressa pelo ordenamenLo do fluxo asslsLenclal vlsando ao uso mals raclonal e
equnlme da asslsLncla em Lodo o slsLema no enLanLo os proflsslonals percebem que a
operaclonallzao e responsabllldade por esse fluxo no so comparLllhadas pelos
demals servlos que compem a rede asslsLenclal do slsLema de saude
Alem do mals a complexldade das necessldades que envolvem o processo
saudedoena Lem caracLerlzado a porLa de enLrada da u8S por demandas que exlgem
alem de uma melhor arLlculao enLre os servlos de saude a organlzao de uma rede
asslsLenclal de abrangncla lnLerseLorlal composLa por dlferenLes seLores das pollLlcas
soclals como por exemplo educao saneamenLo hablLao e Lrabalho
Assoclada compreenso de porLa de enLrada vem a ldela de adscrlo da
144
populao dlreLrlz operaclonal presenLe na organlzao do nlvel da aLeno bslca ao
esLabelecer os llmlLes de abrangncla da u8S no Sl Lal dlreLrlz deflne a rea de
aLuao da equlpe de Saude da lamllla dlmenslonada em seu lnLerlor por mlcroreas
A prlnclplo o Lermo adscrlo da populao" no e conhecldo por Lodos os
proflsslonals apesar do enLendlmenLo de que se refere lglca de organlzao do
aLendlmenLo populao aLraves da deflnlo de reas de aLuao por equlpe
L uma rea deLermlnada que a equlpe Lem responsabllldade pelo povo
dessa pequena rea Cada equlpe Lem uma rea" (Lqulpe vloleLa 3)
Assoclam adscrlo da populao ao conheclmenLo das condles de vlda e dos
faLores deLermlnanLes do processo saudedoena de uma rea populaclonal vlso
ampllada do concelLo de Saude Lxpressam Lambem a necessldade de conhecer as
condles de acesslbllldade da populao a recursos soclals numa preocupao em
dlmenslonar a posslbllldade de uso de acesso a esses recursos
no sel se enLendl bem a palavra Conslderarla mals asslm no
conheclmenLo daquela rea daquela populao que vlve e o que cerca
ela all as dlflculdades que ela Lem de acesso unldade acesso ao
aLendlmenLo ou mesmo uma colsa mals secundrla Como e que ela
consegue salr dall de onde ela esL o que esL gerando all de doena
preocupao desemprego Acho que e Ludo porque saude no e s
falLa de doena em sl so vrlas colsas que proporclona a pessoa
adoecer ou no" ( Lqulpe verde 4)
uma dlmenso Lecnlca do Lermo adscrlo da populao" fol desLacada ao
referenclarem a LerrlLorlallzao e o mapeamenLo da rea cu[os procedlmenLos permlLem
dellmlLao e aproprlao do LerrlLrlo em relao ao relevo e barrelras geogrflcas
uesLacam que Lals processos no podem ser apllcados dlssoclados do conheclmenLo das
condles de vlda da populao AcrescenLam a necessldade de Lambem quanLlflcar a
populao preocupao que pode ser aLrlbulda naLureza do servlo presLao de
asslsLncla
143
Adscrlo da populao e LerrlLorlallzar mas no e s voc colocar no
mapa qual e a sua rea L voc realmenLe conhecer aquela rea
flslcamenLe como ela e se flca em planlcle decllve morro enLendeu?
L Lambem saber qual e o numero de populao daquela rea saber
como que aquela populao vlve em Lermos soclals econmlcos
flnancelros lsso e adscrlo de rea" (Lqulpe Azul1)
Cuando assoclamos adscrlo ao Lrabalho da equlpe no senLldo de perceber
de que manelra a adscrlo lnfluencla os processos de Lrabalho fol posslvel capLar que a
deflnlo das reas no fol vlvenclada por Lodos os proflsslonals Cs que parLlclparam
aponLaram que a LerrlLorlallzao Lrabalhou com alguns lndlcadores mas o que deflnlu a
dlvlso das reas fol a slLuao geogrflca em relao ao acesso unldade Algumas
reas so concenLradas e conLlnuas ouLras so dlspersas o que dlflculLa a organlzao do
Lrabalho das equlpes
na verdade fol asslm se voc olhar no mapa Lem uma rua l e ouLra
aqul A rea 13 e concenLrada porque as ruas so mulLo comprldas ue
repenLe flca dlflcll de voc organlzar separar por rea desLa manelra
enLo Lem dlflculdade no acesso unldade lol felLo baslcamenLe
asslm vamos dlvldlr em 3 reas vamos pegar a vlla Clavo CosLa pra
ser uma vlla ldeal parLe balxa e a parLe alLa flcou mlnha rea mas
por exemplo Lem uma rea que e cenLral ela no perLence a nlnguem
na verdade ela e dlsLanLe da mlnha e da rea 13 ela Llnha que flcar pra
alguem ne enLo fol deflnlda a Lercelra rea" (Lqulpe verde 1)
C acesso unldade exlge que a populao de algumas reas uLlllze melos de
conduo 1al faLo esLlmula a populao a se referenclar a servlos mals complexos
locallzados fora da rea de moradla quebrando a lglca da adscrlo
C pessoal de Solldarledade a pessoa pra vlr aqul Lem que pegar
nlbus se e pra ela pegar nlbus ela val pra cldade ne? LnLo essa
dlflculdade compllca um pouco" (Lqulpe verde 4)
A locallzao da rea e o nlvel socloeconmlco da populao dlmenslonam a
frequncla dos usurlos ao servlo ou se[a a acesslbllldade ao servlo A locallzao
no prlvlleglada da u8S vem proplclando a dlscusso da necessldade de
redlmenslonamenLo da rea de abrangncla da unldade
146
aqul na unldade por exemplo a rea do 8el[o que e a da vlla
Clavo CosLa e a que mals frequenLa a unldade por conLa da
proxlmldade e da carncla A mlnha rea do Solldarledade [ esL
mals dlsLanLe ALe esL em dlscusso passar o Solldarledade para a
unldade de lurLado " (Lqulpe verde4)
mlnha rea e mulLo mesclada enquanLo exlsLem famlllas de
bom nlvel scloeconmlco exlsLem famlllas de nlvel scloeconmlco
plor mals balxo gerando mals necessldades e mulLos
problemas" (Lqulpe Azul1)
C que nos pareceu e que a LerrlLorlllzao reallzada se preocupou mals em
dlmenslonar a rea de abrangncla da u8S do que a rea de aLuao das equlpes 1al
faLo nos remeLe ao processo de reorganlzao da aLeno bslca no munlclplo que no
perlodo lnlclal prlvlleglou a deflnlo da rea de abrangncla da u8S se preocupando
com o quanLlLaLlvo populaclonal alocao de proflsslonals de saude necessrlos
prlorlzando a presena do medlco de famllla sob o qual deflnluse um quanLlLaLlvo
medlo de 3390 hablLanLe/medlco
Po[e no coLldlano do Lrabalho das equlpes o conheclmenLo a complexldade e a
dlnamlcldade que envolvem os conLexLos famlllares Lm sldo uLlllzados como crlLerlo
para a redeflnlo do numero de famlllas por mlcrorea no resulLando em
redlmenslonamenLo da rea da equlpe L um rearran[o no lnLerlor da rea com vlsLas a
melhorar o Lrabalho dos ACS
Lu sou uma que Lenho menos famlllas por qu? orque eu Lenho uma
famllla com vlnLe e duas pessoas As mlnhas famlllas so com mulLas
pessoas enLo a mlnha falxa de crlana de adolescenLe e mulLo
grande e por lsso que em relao s demals mlcroreas eu Lenho
menos famlllas 1em genLe que Lem cenLo e sessenLa Lem colega que
Lem duzenLas" (Lqulpe verde4)
Conhecer a populao alvo permlLe a auLoorganlzao do processo de Lrabalho
mlnlmlzando algumas posslvels dlflculdades em relao ao quanLlLaLlvo da populao
adscrlLa A[usLe de agenda Lambem e uLlllzado com vlsLa a proplclar malor acesslbllldade
147
aos usurlos
L mulLo mals fcll porque eu Lenho aquele publlco alvo aLe na hora
de redlsLrlbulr o meu Lrabalho para melhor aLuar flca mals fcll
conhecendo as famlllas a genLe [ sabe ho[e eu vou achar problema
enLo a genLe [ no leva mulLa colsa porque sabe que val Ler pouco
Lempo Se em um dla eu flz pouco no ouLro dla eu posso lr a uma rua
mals Lranqulla e val ser rpldo" (Lqulpe verde 4)
A lnformao correLa e real da populao adscrlLa (numero de famlllas e pessoas
por mlcrorea) e uma lnformao mals conheclda pelos ACS Lssa lnformao e usada
pela equlpe como dlmenslonador das demandas
134 famlllas em Lorno de 314313 pessoas dla aps dla varla
uma muda ouLra chega umas colsas asslm " (Lqulpe verde 4)
Cuando se referem ao quanLlLaLlvo da populao alvo alguns proflsslonals
acham o numero esLlpulado por equlpe alLo !usLlflcam no ser o quanLlLaLlvo em sl o
unlco problema mas aspecLos operaclonals que o envolvem Lals como dlflculdade de
acesso grandes dlsLnclas e problemas na referncla e conLrareferncla que ao no
absorverem o usurlo referenclado fazem com que seu reLorno se[a consLanLe unldade
gerando reLorno de demandas [ ldenLlflcadas como no resoluLlvas na u8S
Lu acho que esLa rea e malor do que eu realmenLe posso aLender L
que exlsLe aqul alguns focos de rea de rlsco vamos dlzer asslm que
so de dlflcll acesso camlnha uns 20 mlnuLos mals ou menos e voc
chega nesLe ponLo Lem umas 14 a 13 casas enLo quer dlzer se eu for
fazer uma vlslLa l vou Ler que Llrar praLlcamenLe uma Larde lnLelra pra
lr l nem se eu qulser lr de carro eu conslgo" (Lqulpe Azul 1)
de repenLe eu esLou Lendo a lmpresso de que 3400 pessoas e
mulLo mas no e o que esL aconLecendo e que o slsLema no esL
consegulndo acomodar as demandas das pessoas nos nlvels" (Lqulpe
Azul 1)
Cs aspecLos levanLados em relao ao quanLlLaLlvo da populao adscrlLa por
equlpe permlLem uma reflexo sobre a uLlllzao de parmeLros asslsLenclals predeflnldos
lglca que ao no valorlzar a realldade ao lmpedlr a absorver das
148
especlflcldades e consequenLemenLe readequaes A Saude da lamllla vem mosLrando
uma necessldade de repensar a consLruo de parmeLros asslsLenclals em saude ao
proplclar novos arran[os organlzaclonals dos processos de Lrabalho laclllLa a uLlllzao
de parmeLros que se[am consLruldos a parLlr de referenclals do que se[a dese[vel e
necessrlo a uma realldade e o alcanvel pelos servlos em seus conLexLos aponLando
para uma necessldade de descenLrallzao da concenLrao da norma
A adscrlo da populao Lomada como esLraLegla de responsablllzao de uma
equlpe pela asslsLncla saude de uma populao proplcla um olhar proflsslonal mals
vlgllanLe em relao saude no Lrabalho do ACS nos chamou aLeno o enLendlmenLo
sobre o processo de conhecer as necessldades da populao e por ela se responsablllzar
ara os ACS ldenLlflcar problemas e necessldades em saude Lem como llmlLe de
responsablllzao a mlcrorea de aLuao no enLanLo lnformar sobre saude exLrapola
esse llmlLe Lsse enLendlmenLo expressa um dos pressuposLos bslcos da vlgllncla
saude ao orlenLar o Lrabalho em saude para uma abordagem que busca arLlcular aes de
preveno e de promoo da saude conLexLuallzadas pelo conheclmenLo dos faLores de
rlsco
Lu [ conheo aLe onde eu Lenho que lr aLe onde e meu llmlLe apesar
de que lsso no lmpede de esLar sublndo e aLender uma ouLra rea uma
ouLra mlcrorea de lnformar orque a lnformao lndepende se e
mlnha ou se e do ouLro lnformar eu posso Agora o saber e o
conhecer as pessoas e denLro do meu llmlLe 1endo esse llmlLe para
Lrabalhar e mulLo mals fcll por que eu sel quanLas crlanas eu Lenho
quanLos ldosos eu Lenho e mals fcll Lem um llmlLe eu Lenho um
Lrabalho cerLo com aquela rea com aquelas pessoas" (Lqulpe verde
4)
Lm relao organlzao da demanda a dlreLrlz operaclonal do Sl preconlza
que as unldades bslcas devem buscar arLlcular a demanda esponLnea conslderada
aquela que chega unldade por lnlclaLlva do usurlo s demandas orlglnrlas da aLeno
programLlca dlreclonada a grupos especlflcos da populao e que se organlzam a parLlr
149
de proLocolos de aLeno lnLegrando aes curaLlvas prevenLlvas e de promoo
na u8S de esLudo as Lrs equlpes de Saude da lamllla comparLllham uma
mesma organlzao no que dlz respelLo demanda esponLnea ! em relao aLeno
programLlca cada equlpe organlza sua agenda levando em conslderao as
especlflcldades dos processos de Lrabalho e as caracLerlsLlcas de cada populao
adscrlLa P um acordo de que essas aes devam ocorrer na parLe da Larde Lssa lglca
de organlzao da aLeno pode dlflculLar o desenvolvlmenLo de uma asslsLncla
lnLegral [ que manLem a oferLa de aLeno de forma fragmenLada A lnLegralldade da
aLeno no pode ser garanLlda apenas aos usurlos lnscrlLos em aes programLlcas
ela deve orlenLar as prLlcas de saude numa unldade de Saude da lamllla
na unldade em esLudo a demanda esponLnea Lem um fluxo organlzado para a
parLe da manh dlreclonado prlorlLarlamenLe ao aLendlmenLo medlco especlflcamenLe
consulLa medlca ara a equlpe a populao Lem malor credlbllldade nesse
procedlmenLo 1al conduLa e reforada pelas equlpes ao organlzarem esse fluxo dando
prlorldade dlsLrlbulo de flchas para consulLa medlca
acaba sendo a parLlr do medlco porque um ouLro funclonrlo
daqul no Lem mulLa credlbllldade a genLe LenLa o enfermelro pode
resolver o seu problema mas o usurlo no acelLa no eu quero o
medlco al acaba que a consulLa dele e passada pro medlco"
(Lqulpe Azul 4)
Aqul a demanda de manh forma uma flla e as pessoas marcam a
consulLa para o mesmo dla a genLe Lem o cosLume de marcar esLou
falando do aLendlmenLo medlco ne dez consulLas por medlco somos
Lrs d umas LrlnLa flchas abre duas vagas para aLendlmenLo preagendamenLo
exlsLe Lambem pessoas que chegaram de volLa do
encamlnhamenLo e Lal a genLe coloca duas vagas Lambem" (Lqulpe
Azul1)
Apesar de ser o procedlmenLo de dlsLrlbulo de flchas o adoLado alguns
proflsslonals no concordam ldenLlflcam como um problema crlado pelos proflsslonals
130
que aLuam na unldade gerando aLrlLo na equlpe 1er horrlo deflnldo para dlsLrlbulo
de flchas agrava alnda mals a slLuao ao llmlLar o dlrelLo ao acesso alem de gerar
lnlquldades no aLendlmenLo
Aqul eles Lm um problema dlflcll eu acho que aLrapalha mulLo
porque no Lem que Ler flcha Cuem esL aqul volLa pra Lrs al quem
chega fora do horrlo eles aLendem Aquela pessoa que velo pra u8S
s 3 horas da manh flca sem o aLendlmenLo eu acho erradlsslmo
1enho um problema com eles aqul porque eu falo mesmo depols a
genLe vem e d a vaga para ouLra pessoa xa e aquela que chegou s
3 horas da manh eles no? enLo esLlpula 16 porque no vem
LanLa genLe asslm Mas se esLlpula 16 e o resLanLe do dla que Lem que
aLender Lodo mundo como flca?" (Lqulpe vloleLa 4)
A demanda esponLnea e conslderada pelos proflsslonals como um problema de
dlflcll soluo SenLemse lnseguros na escolha de qualquer Llpo de procedlmenLo e
quallflcam essa demanda como algo que Lorna o Lrabalho exausLlvo chegam a expressar
a falLa de perspecLlva para a organlzao
Lu sempre Llve mulLo medo CuLro dla alnda esLava falando lsso aqul
no lnlclo do Sl aqul Lodo mundo que esLava na flla s seLe horas da
manh Llnha o dlrelLo de ser aLendldo no lmporLa clnquenLa
sessenLa seLe horas da manh esLava na flla no vou nem conLar
vamos dar flcha pra Lodo mundo e vamos aLender A genLe quase
morreu de Lrabalhar e no resolveu o problema porque nove horas L
chegando um com febre qulnze para as dez da manh um com a
presso alLlsslma dez e mela Lem um que a crlana esLava na aula
passou mal e velo Lu acho que e um problema sem soluo" (Lqulpe
verde 1)
Cs proflsslonals aponLam como um faLor que conLrlbul para o aumenLo da
demanda o faLo da populao Ler a u8S como referncla unlca para o aLendlmenLo
lmedlaLo de suas necessldades LanLo do ponLo de vlsLa da saude asslsLncla como das
carnclas soclals e econmlcas
Acho que eles Lm lsso daqul como referncla de alguma colsa que
pode resolver o que eles esLo preclsando naquele momenLo Acho que
eles Lm esse pensamenLo slm vlr para c LenLar resolver porque na
verdade a genLe no faz ldela as pessoas no Lm orlenLao nenhuma
Lles no Lm recurso algum a verdade e essa MulLas vezes eles vm
aqul eles pensam que aqul pode resolver" (Lqulpe verde 1)
131
no enLanLo como a lglca de acesso lnsLalada e ordenada por procedlmenLos
asslsLenclals em especlal a consulLa medlca o usurlo se uLlllza da quelxa blolglca
como recurso para lngresso ao aLendlmenLo mesmo sendo a necessldade orlglnrla de
ouLra quesLo
C que aconLece mulLo e como Le falel anLes as pessoas vm aqul para
conversar falar de um problema ara poder vlr conversar ela Lem que
Lrazer uma doena ela Lraz uma dor de cabea a presso alLa ela andou
mulLo debalxo do sol flcou um Lempo na flla chegaram aqul quaLro e
mela da manh mulLos sem cafe" (Lqulpe verde 4)
um dos faLores que dlflculLa a organlzao da demanda esponLnea e a
conLlnuldade de uma aLeno cenLrada no medlco C modelo adoLado pelas equlpes
lnduz manuLeno da credlbllldade do usurlo nessa lglca de aLeno ArLlcular a
demanda esponLnea programLlca e seus quanLlLaLlvos de demanda Lem sldo um dos
grandes desaflos para as equlpes de Saude da lamllla
A dlnmlca de Lrabalho no Sl e orlenLada pela lglca da vlgllncla saude
que ao monlLorar as necessldades de saude da populao produz uma malor demanda
ao servlo no sendo necessarlamenLe orlglnrlas do campo do saber blolglco nesse
senLldo e premenLe que as equlpes se aproprlem de conheclmenLos e habllldades que
posslblllLem o redlmenslonamenLo da oferLa de procedlmenLos vlsando a uma
abordagem lnLegral do culdado ancorada numa prLlca mulLlproflsslonal e
lnLerdlsclpllnar
A preocupao em dar alguma resposLa demanda esponLnea acaba por
lnLerferlr na lglca de adscrlo da cllenLela dlreLrlz orlenLadora do Lrabalho no Sl
no horrlo de malor fluxo Lodos os proflsslonals da unldade Lrabalham em funo da
demanda esponLnea P uma LenLaLlva de dlsLrlbulr a demanda de acordo com a
132
populao adscrlLa a cada equlpe no enLanLo o fluxo da demanda enLre as reas das
equlpes apresenLa dlferenLes concenLraes (especlflcldades de cada rea) Lssa dlnmlca
ocaslona o Lrabalho excesslvo de algumas equlpes em relao a ouLras Com a lnLeno
de mlnlmlzar Lal problemLlca os proflsslonals passam a aLender usurlos fora de sua
rea de responsablllzao
Lu no flco s llmlLada na mlnha rea no Lem como voc acaba
Lendo que ao lnves de mandar a pessoa volLar de novo ouvlla Lambem
e LenLar soluclonar o problema dela" (Lqulpe vloleLa 2)
A compreenso que os proflsslonals Lm de que deva ser respelLada a llvre
escolha dos usurlos e ouLro aspecLo que lnLerfere na organlzao da demanda e
consequenLemenLe na adscrlo
os paclenLes eles Lm Lambem o dlrelLo de sollclLar L aquela
esLrla da llvre escolha aLe cerLo ponLo ela Lem que ser permlLlda
Lambem s vezes uma senhora que no quer consulLar com
medlco ou um homem que no quer consulLar com medlca eles Lm
Lambem esLa llberdade de sollclLao" (Lqulpe vloleLa1)
CuLro aspecLo relaLado como dlflculLador da organlzao da demanda esL
relaclonado ao slsLema de referncla e conLrareferncla que ao no absorver os usurlos
referenclados aos servlos especlallzados gera desconLrole na agenda do proflsslonal
ocaslonado por reLornos desnecessrlos do usurlo u8S e quebra dos proLocolos de
aLeno
Lem os hlperLensos leves os moderados e os severos enLo a
genLe sabe o mlnlsLerlo aLe preconlza que deverlamos conLrolar os
hlperLensos leves e moderados na unldade e os severos um
acompanhamenLo da asslsLncla pela unldade mas um conLrole no
servlo especlallzado C servlo de especlalldade pra LraLar de
hlperLenso dlabeLes obesldade L loLado enLo eu no posso
encamlnhar esLa pessoa no camlnho ela volLa ne LnLo aquela
pessoa que poderla ser aLendlda uma vez por ms ouLros de sels em
sels meses reLornam frequenLemenLe e eu no Lenho conLrole sobre
lsLo ! LenLel organlzar esLa agenda mas no consegul fazer lsLo
enLendeu separar os hlperLensos mesma colsa com os dlabeLlcos"
(Lqulpe Azul 1)
133
Apesar das dlflculdades evldencladas as equlpes vm buscando no coLldlano
de seu Lrabalho responder ao volume da demanda esponLnea lnlclaLlva de acolhlmenLo
fol evldenclada no enLanLo esLe no se caracLerlza como um procedlmenLo asslsLenclal
slsLemaLlzado funclona como o prlmelro conLaLo dos proflsslonals com a demanda do
usurlo ALlvldade de Lrlagem que nem sempre aconLece de roLlna mals presenLe quando
as flchas de aLendlmenLo se esgoLam
a quanLldade que passa de flcha e felLo uma Lrlagem no caso de
um paclenLe com febre hlperLenso algum Llpo de alergla enLo o
medlco acaba aLendendo demals ulLrapassa a quanLldade dele"(Lqulpe
verde 3)
no acolhlmenLo ns Lemos Lambem a Lrlagem das lnLercorrnclas
pedlLrlcas febre vmlLo dor e que so aLendldas pela enfermagem
pela consulLa de enfermagem que a genLe faz a capLao no
aLendlmenLo" (Lqulpe Azul 2)
C Lrabalho lnformaLlvo em sala de espera Lambem aparece como ouLra lnlclaLlva
para melhor organlzar a demanda Lendo a flnalldade de expllcar populao o
funclonamenLo da u8S
num deLermlnado Lempo aLrs as pessoas esLavam melo perdldas
vlnham num horrlo que no era pra vlr mas de um Lempo pra c ns
fomos algumas agenLes no que Llvesse obrlgaLorledade Lrelnadas
pela enfermelra para fazer sala de espera C que e a sala de espera? L
onde eu passo Lodas as lnformaes da u8S e falo de colsas
corrlquelras ne como a dengue os caramu[os que L lnfesLado aqul
enLre ouLras colsas o horrlo que abre e que fecha a unldade" (Lqulpe
verde 4)
1als lnlclaLlvas so LenLaLlvas que podem a[udar a melhor organlzar a demanda
mas no enLanLo no so capazes de proplclar novos arran[os de oferLa de
procedlmenLos desconcenLrando o fluxo sobre a consulLa medlca L necessrlo haver
lnovao na cesLa de procedlmenLos oferLados pela unldade para aes de culdado
lnLegral de carLer mulLlproflsslonal e lnLerdlsclpllnar C apolo de um processo de
educao permanenLe s equlpes se Lorna lmpresclndlvel auxlllando na lmplanLao de
134
novos procedlmenLos asslsLenclals
A demanda que chega u8S gera modalldades dlferencladas de resposLas que
podem ser asslm agrupadas aLendlda e resolvlda aLendlda e encamlnhada e no
aLendlda arLlndo desse enLendlmenLo buscamos compreender como os proflsslonals
das equlpes percebem essas dlferenLes modalldades
Lm relao demanda aLendlda e resolvlda os proflsslonals a percebem como
aquela cu[a resoluLlvldade enconLrase ancorada slmulLaneamenLe em capacldades LanLo
do servlo como dos proflsslonals A capacldade do servlo aparece represenLada pela
dlsponlbllldade de lnfraesLruLura e lnsumos para que as aLlvldades possam aconLecer de
forma plena
Cuando o usurlo vem com uma deLermlnada quelxa e ele e
dlagnosLlcado correLamenLe ele e medlcado correLamenLe ele e
dlspensado voc Lem medlcamenLo voc Lem funclonando a vaclna o
curaLlvo no preclsa volLar para consulLar repeLldas vezes" (Lqulpe
Azul 2)
A capacldade relaclonada aos proflsslonals envolve conheclmenLo e habllldade
proflsslonal o que conLrlbul para uma aLeno resoluLlva Cabe ao proflsslonal uma
responsabllldade pela resoluLlvldade da aLeno a qual fol quallflcada como correLa"
relaclonando a um con[unLo de procedlmenLos cllnlcos que envolvem o aLendlmenLo em
saude a Ler Lermlnalldade no necesslLando uLlllzar encamlnhamenLos para ouLro nlvel de
aLeno do slsLema e que se[a aLendlda pelo proflsslonal em Lempo hbll
uemanda aLendlda e resolvlda e aquela que eu conslgo aLender em
Lempo hbll e que eu conslgo resolver o problema da pessoa" (Lqulpe
Azul 1)
Aquela que necessarlamenLe eu no preclso repassar pra nenhum
ouLro nlvel de aLeno" (Lqulpe vloleLa1)
1ambem fol desLacada a dlflculdade em conslderar uma demanda aLendlda e
133
resolvlda no Sl devldo complexldade que envolve o olhar lnvesLlgaLlvo ao ampllar a
vlso de saude para alem do slmples olhar de presena ou ausncla de doena
resolver o problema no rograma de Saude da lamllla e mulLo
compllcado resolver o problema daquela famllla e resolver em Lodos
os senLldos desde moradla passando pela parLe medlca do lazer Ludo
porque Ludo refleLe na saude L uma dor de barrlga e quando eu
falo dor de barrlga voc resolveu o problema all da dor Mas o que
gerou aquela dor de barrlga e mals complexo enLo voc no val
consegulr soluclonar de uma hora pra ouLra" (Lqulpe vloleLa 2)
Cs proflsslonals ldenLlflcam como demandas aLendldas/resolvldas pela unldade
puerlculLura prenaLal normal prevenLlvo da mulher lnfeces de vlas reas superlores
enxaquecas e cefalelas doenas do aparelho dlgesLlvo especlalmenLe do Lubo dlgesLlvo
alLo (gasLrlLe e esofaglLe leve e moderada) hlperLenso e dlabeLes leves e moderadas
procedlmenLos de enfermagem e problemas emoclonals leves e moderados LnLre a
cllenLela represenLaLlva dessa demanda esLo as mulheres e as crlanas
Lm relao demanda aLendlda e encamlnhada os proflsslonals a relaclonam
aos proLocolos LanLo os prprlos como os do MlnlsLerlo da Saude LnLendem ser os
proLocolos dlsposlLlvos deflnldores do aLendlmenLo Lecnlco e dos recursos Lecnolglcos
dlsponlvels no nlvel da aLeno bslca C que exLrapola essa capacldade deve ser
encamlnhado para os nlvels mals complexos de aLeno
Cuando chega o Lermlno dos nossos proLocolos quando chega o
Lermlno dos proLocolos do MlnlsLerlo da Saude para os programas da
aLeno bslca 1em um llmlLe que a genLe pode lr com segurana e
quando a genLe no se senLe Lo capaclLado para deflnlr
encamlnhamos" (Lqulpe Azul 2)
P proflsslonals que colocam os proLocolos como llmlLadores da aLeno no
nlvel bslco ao esLlpularem llmlLes obrlgaLrlos de conduLas lndependenLe da habllldade
Lecnlca dos proflsslonals
quando h necessldade de um deLermlnado exame que eu no
posso pedlr no L na llsLagem do que eu posso pedlr na unldade As
136
vezes sou obrlgada a encamlnhar por lsLo ou pra fazer um exame
especlflco que realmenLe no pode ser felLo aqul Lambem ocorre
por llmlLao no seu Lrabalho ou por necessldade de um conheclmenLo
Lecnlco mals especlflco" (Lqulpe vloleLa1)
Lssas declaraes a respelLo dos proLocolos nos remeLem a alguns
quesLlonamenLos A elaborao verLlcallzada dos proLocolos e responsvel por essa vlso
de llmlLao e no uma vlso de organlzao da aLeno em graus de resoluLlvldade por
naLureza do servlo? Se os proLocolos enquanLo lnsLrumenLos de conduLa fossem
elaborados e acordados enLre o nlvel de gesLo e os proflsslonals dos servlos haverla
um melhor enLendlmenLo e aproprlao? Sendo asslm os proLocolos poderlam resulLar
num melhor dlmenslonamenLo da resoluLlvldade na aLeno bslca com readequao do
suporLe Lecnolglco e de lnsumo?
Ao aLender e necesslLar encamlnhar o proflsslonal da aLeno bslca deverla Ler
garanLla da conLlnuldade desse processo [ que a lglca e de funclonamenLo em rede de
servlos Alem do mals ao encamlnhar deverla ser garanLldo o acompanhamenLo do
usurlo caracLerlsLlca do modelo asslsLenclal preconlzado pela Saude da lamllla ao
responsablllzar uma equlpe por uma populao adscrlLa nesse senLldo os proflsslonals
ldenLlflcam que a melhor denomlnao e demanda aLendlda/encamlnhada/acompanhada
o que eu enLendo e que deverla ser asslm o que eu no consegulr
resolver eu deverla Ler uma facllldade de encamlnhar e esse
encamlnhamenLo eu acompanhar e nem sempre e lsso que aconLece"
(Lqulpe verde 1)
Cs proflsslonals das equlpes Lm uma vlso dlferenclada em relao ao que deve
ser encamlnhado o que pode ser compreendldo pela lnsero dlferenclada dos
proflsslonals no coLldlano do Lrabalho alem do posslvel desconheclmenLo ou aLe mesmo
ausncla de proLocolos
loram ldenLlflcadas como prlnclpals demandas de encamlnhamenLo orLopedla
137
mulLas vezes relaclonada necessldade de flsloLerapla ofLalmologla endocrlnologla
oLorrlnolarlngologla neurologla prenaLal de alLo rlsco hlperLenso e dlabeLes severas
saude menLal urologla pequena clrurgla exames mals complexos desLacando a
mamografla saude do Lrabalhador LnLre a cllenLela mals represenLaLlva dessa demanda
esLo as mulheres na falxa eLrla de 30 a 60 anos
Lm relao demanda no aLendlda alguns proflsslonals das equlpes
ldenLlflcam como aquela que no e aLendlda naquele momenLo em que o usurlo a Lraz
Lssa compreenso nos remeLe ao enLendlmenLo anLerlormenLe expllclLado em relao
ao modelo asslsLenclal ao ldenLlflclo como de aLendlmenLo lmedlaLo logo cenLrado na
doena na quelxa ponLual caracLerlsLlca do modelo curaLlvo
Agora no pode Lodo dla as pessoas que chegam aqul serem
aLendldas de lmedlaLo" (Lqulpe Azul 2)
Alnda com relao nfase no modelo curaLlvo observamos Lambem a
compreenso de demanda no aLendlda como aquela que no fol posslvel de ser
aLendlda por esgoLamenLo das flchas para consulLa medlca
Cuando Lermlna as flchas deLermlnadas pela equlpe C numero de
flchas e conLadlnho porque ns s Lemos condles de aLender LrlnLa
consulLas medlcas" (Lqulpe Azul2)
A caracLerlsLlca lmedlaLlsLa do aLendlmenLo passa agora a ser respondlda pela
posslbllldade de agendamenLo para consulLa medlca A prlorldade de agendamenLo e
respondlda por uma oferLa que ocorre na parLe da Larde mas que no e dlvulgada Lssa
demanda da Larde e orlenLada consulLa medlca nos casos de urgncla ou por ouLras
lnlclaLlvas do acolhlmenLo [ que o Lurno da Larde e reservado para aLendlmenLo de
grupo e vlslLas domlclllares
exlsLem casos que podem ser agendados para ouLro dla e casos
que no podem ser agendados" (Lqulpe Azul 2)
138
a genLe Lem uma demanda de Larde Lambem que no e
oflclallzada no e aberLa mas claro que exlsLe Sempre Lem alguem
passando mal Larde a genLe LenLa acolher no sal sem uma
orlenLao" (Lqulpe verde 1)
A malorla dos proflsslonals desLacou que praLlcamenLe no exlsLe demanda no
aLendlda eles LenLam responder de alguma manelra aLendendo ou encamlnhando ALe
mesmo quando e comunlcado que h uma lnLercorrncla aconLecendo no domlclllo a
equlpe e aclonada e procura resolver por enLender que e referncla da populao
quando chega um caso que voc v claramenLe que no d pra ser
resolvldo na unldade por exemplo chega aqul uma pessoa num esLado
de mal asmLlco ns nem Lemos uma bala de oxlgnlo al val Ler que
aclonar uma ambulncla mesmo asslm ela val Ler o prlmelro
aLendlmenLo e aqul ode aconLecer de uma pessoa que esL em casa
num horrlo que a genLe no pode lr L passando mulLo mal alnda
asslm a genLe funclona como referncla pra aLlvar o servlo de
ambulncla uma remoo orlenLa e Ludo mals" (Lqulpe vloleLa1)
Apesar dos proflsslonals Lerem expllclLado que acolhem de alguma forma as
demandas fol desLacado que exlsLem slLuaes em que eles decldem no aLender Lssas
esLo relaclonadas complexldade de algumas slLuaes ulanLe do problema o
proflsslonal se senLe llmlLado e aLe mesmo amedronLado em lnLervlr como no caso de
slLuaes que envolvem drogas e vlolncla domesLlca
Clha s com o Lrabalho das ACS dlflcllmenLe no chega aLe a genLe
demandas mas s vezes a genLe prefere no lnLervlr no caso de cerLos
problemas como da droga A genLe prefere no lnLerferlr mas que
chega aLe a genLe chega or exemplo algumas famlllas Lm
problemas com drogas al vem o vlzlnho e reclama que as crlanas
flcam na rua o Lempo Lodo Lem uma mulher l nesLe caso uma mulher
deflclenLe menLal e os vlzlnhos vm e Lrazem esLa slLuao eu Lenho
mulLo medo Converso com os proflsslonals pra Lrocar ldela e no Lem
como a genLe fazer nada CuLro exemplo a vlolncla domesLlca a
genLe sabe mas o problema no chega aLe a genLe porque lsso val
lmpllcar em quesLo [udlclal" (Lqulpe vloleLa3)
P Lambem uma norma do slsLema para que o prlmelro aLendlmenLo ocorra na
u8S referenclando a ouLros servlos se necessrlo com exceo dos casos de
urgncla 1al normaLlzao acaba exlglndo que a equlpe aLenda demanda o que
139
dlmlnul a vlso pela equlpe de demanda no aLendlda Somase a essas slLuaes a
grande presso da admlnlsLrao aLual para que as demandas se[am aLendldas de alguma
forma Lssa exlgncla Lem refleLldo no Lrabalho das equlpes no correspondendo
necessarlamenLe a procedlmenLos realmenLe resoluLlvos
no Lem mulLa opo orque se voc mandar ele para a 8eglonal
LesLe a 8eglonal LesLe val falar lsso e consulLa medlca volLa manh
volLa l no posLo enLo e compllcado no Lem para onde mandar essa
pessoa" (Lqulpe vloleLa 2)
CeralmenLe Lodo mundo e aLendldo A genLe no pode mandar
nlnguem embora" (Lqulpe verde 1)
A anllse de demanda em servlos de saude Lem relevncla devldo naLureza do
servlo presLao de asslsLncla no Sl Lal relevncla Lem uma expresso alnda
malor pelo faLo de Ler uma populao adscrlLa equlpe dlreclonando a organlzao do
servlo para a responsablllzao sobre as necessldades de saude dessa populao no
enLanLo e sabldo que mesmo com a adscrlo mulLas vezes exlsLe uma parLe dessa
populao que no demanda que no usa a u8S como servlo de referncla Sendo
asslm buscamos ldenLlflcar qual a percepo o conheclmenLo que os proflsslonals Lm
sobre as razes que levam alguns lndlvlduos a no uLlllzarem a u8S
As razes ldenLlflcadas foram agrupadas em pessoals e decorrenLes do servlo
um dos moLlvos relaclonados s razes pessoals e a vlnculao de usurlos a planos de
saude no enLanLo conforme o conLraLo de asslsLncla esLabelecldo com o plano h
varlao na procura dos usurlos u8S deLermlnada por procedlmenLos que os
conLraLos no cobrem e sendo asslm os usurlos buscam a unldade
uma boa parLe porque Lem plano de saude" (Lqulpe verde3)
na mlnha rea Lem uns que no vm mesmo mas aconLece uma colsa
mulLo engraada que e mulLos Lm plano de saude bons planos de
saude ouLros Lm planos de saude que presLam s o prlmelro
160
aLendlmenLo acaba que a pessoa val ao plano de saude e reLorna para
um aLendlmenLo aqul no posLo porque no Lem condlo de fazer
deLermlnado exame" (Lqulpe Azul1)
or razes decorrenLes do servlo fol relaLada a quesLo da deflnlo da rea de
abrangncla da unldade que ao ser lmplanLada lncorporou populaes que anLes eram
aLendldas por ouLra unldade mudando o fluxo naLural e o vlnculo da populao 1al
slLuao ocaslonou obrlgaLorledade de referncla unldade gerando como
consequncla lnsaLlsfao do usurlo
Lles no gosLam do posLlnho [ Leve confuso deles vlrem aqul Lu
Lenho uma parLe da mlnha rea que no gosLa daqul vem aqul porque e
obrlgado porque val l no lurLado e l no aLende porque anLes
lurLado e que aLendla mas depols com a dlvlso das mlcroreas e
Ludo mulLas pessoas Llveram que obrlgaLorlamenLe passar pra c e elas
no gosLam"(Lqulpe vloleLa 4)
Mals uma vez deparamos com a quesLo da llvre escolha do usurlo anLes
expllclLada pelos proflsslonals como uma necessldade do usurlo que deve ser respelLada
no momenLo da busca pelo aLendlmenLo Agora e aponLada como uma das razes que
levam algumas pessoas a no usarem a u8S deflnlda como de referncla 1al faLo nos
remeLe ao quesLlonamenLo Ser melhor esLabelecer a rea de abrangncla das unldades
Lendo como prlmelro crlLerlo a capLao da populao por equlpe deflnlndo de forma
volunLrla a populao sob responsablllzao da equlpe e na sequncla a rea de
abrangncla da unldade?
CuLras razes aponLadas como deflnldoras da populao que no usa a u8S so
as dlflculdades de acesso em algumas reas e o horrlo de funclonamenLo da unldade ao
colncldlr com o horrlo de Lrabalho dos usurlos alem da unldade fechar no horrlo de
almoo
uma ouLra parLe porque Lrabalha e o horrlo colnclde com o da
unldade" (Lqulpe verde 4)
161
Agrava a exposlo de moLlvos do no uso da u8S por uma parLe da populao
o slsLema de marcao de consulLas medlcas exclulndo parLe dos usurlos que no
consegue por moLlvos pessoals chegar no horrlo esLlpulado de dlsLrlbulo de flchas
para o aLendlmenLo medlco da demanda esponLnea
1em genLe que reclama porque pra vlr aqul voc Lem que chegar
pelo menos s sels e mela na flla LnLo Lem mulLa genLe que dlz no
Ler condlo de chegar aqul 1em ouLras crlanas pequenas no Lm
com quem delxar uma problemada desLe Llpo Lem mulher que
Lrabalha Lem ouLras que no Lm com quem delxar uma crlana pra
Lrazer a ouLra"(Lqulpe verde1)
C conheclmenLo pelas equlpes de slLuaes relaclonadas crlmlnalldade fol
aponLado como mals uma razo que leva a populao a no demandar suas necessldades
para a unldade C lndlvlduo consldera a unldade como um melo que o expe a slLuaes
de rlsco pollclal
" ouLra slLuao que eu Lenho aqul e que a genLe llda com pessoal
com dependncla qulmlca enLendeu e um nlvel dlgamos asslm de
crlmlnalldade ne enLo s vezes no quer buscar o posLo com medo
aLe de que o posLo se[a um camlnho que possa locallzlo" (Lqulpe
vloleLa1)
Alguma das razes ldenLlflcadas pelos proflsslonals para o no uso da u8S por
uma parLe da populao refora a lnferncla [ desLacada de que a unldade alnda Lraz em
sua organlzao caracLerlsLlcas das unldades Lradlclonals A lglca aLual de organlzao
expressa um modelo hlbrldo de aLeno que pode ser expllcado pelo momenLo de
Lranslo que o slsLema de saude vlvencla em relao a novos paradlgmas asslsLenclals
em saude C momenLo exlge LanLo dos proflsslonals como da gesLo melhor
compreenso e aproprlao dos fundamenLos da ALeno rlmrla em Saude elxo
orlenLador das mudanas no nlvel da aLeno bslca com vlsLas a posslblllLar a
reorlenLao das prLlcas em saude para a abordagem da lnLegralldade da aLeno ara
que ha[a o desenvolvlmenLo de pro[eLos LerapuLlcos slngulares capazes de responder s
162
dlversas dlmenses do processo saudedoena lmplemenLados pelo Lrabalho em equlpe
de carLer mulLlproflsslonal e lnLerdlsclpllnar resulLando em novos arran[os
operaclonals na organlzao dos servlos de aLeno bslca e consequenLemenLe do
modelo asslsLenclal do SuS
C esLudo da organlzao da demanda posslblllLou refleLlr sobre a prerrogaLlva de
que 80 das demandas devem ser resolvldas no nlvel de aLeno bslca em especlal o
organlzado pela esLraLegla de Saude da lamllla Cs relaLos dos proflsslonals reforam o
quesLlonamenLo L posslvel preesLabelecer percenLual de resoluLlvldade padro sem
anallsar especlflcldades de conLexLos populaclonals e prLlcas de organlzao de servlos
e slsLemas de saude?
na realldade em esLudo fol posslvel ldenLlflcar faLores llmlLadores e
desafladores para o alcance desse percenLual de resoluLlvldade deflnldo para a aLeno
bslca em especlal para a Saude da lamllla Lm relao demanda aLendlda e
resolvlda a resoluLlvldade esL correlaclonada a faLores que envolvem o grau de
complexldade dos perfls scloeconmlco culLural e epldemlolglco das populaes
adscrlLas asslm como das garanLlas de capacldade operaclonal do servlo em Lermos de
recursos de lnfraesLruLura lnsumos e equlpamenLos dlsponlvels somados s
capacldades relaclonadas compeLncla Lecnlca dos proflsslonals Lm relao
demanda aLendlda/encamlnhada/acompanhada fol desLacado o papel llmlLador que os
proLocolos Lm como ordenadores de uma aLeno em rede de servlos de saude por no
serem elaborados e pacLuados enLre os gesLores e os proflsslonals que aLuam nos
dlferenLes nlvels de aLeno Crganlzar a demanda com vlsLas a reesLruLurar o modelo
asslsLenclal do SuS aLraves da Saude da lamllla exlge a rupLura da cenLralldade da
norma LanLo por parLe do MlnlsLerlo da Saude como dos demals nlvels de gesLo do
SuS lnduzlndo avanos nos processos de descenLrallzao que posslblllLem a
163
desconcenLrao da norma promovendo a aberLura aos munlclplos da lmplanLao de
modelos de Saude da lamllla orlenLados pelas realldades locals e susLenLados por
mecanlsmos de flnanclamenLo que possam assegurar a real lmplanLao e
lmplemenLao
C prlnclplo da adscrlo da populao no Sl Lem como propslLo esLabelecer o
vlnculo e a responsablllzao enLre a equlpe e a populao nesse senLldo Lornase
lmporLanLe perceber que esLraLeglas as equlpes efeLlvamenLe adoLam para a capLao da
populao que no usa a u8S As aLlvldades exLramuro as que aconLecem na
comunldade foram reconhecldas como poLenclallzadoras da capLao da populao no
usurla da u8S por aumenLarem a acesslbllldade ao dlsponlblllzarem a oferLa de aes
prevenLlvas e promoclonals osslblllLam a ldenLlflcao e resgaLe de usurlos com
demandas de saude lncorporandoos em aLlvldades oferLadas pela unldade Lm relao
aos proflsslonals que aLuam na unldade essas aLlvldades enconLramse mals cenLradas na
roLlna da enfermelra
A genLe consegue deLecLar mulLos problemas nos grupos educaLlvos
exLramuro e um momenLo que a comunldade que no vem aqul ou
Leve dlflculdade de vlr de descer de madrugada para marcar e capLada
As vezes a genLe consegue fazer aLendlmenLos lmporLanLes na
comunldade" (Lqulpe Azul2)
no enLanLo e o Lrabalho do ACS que fol desLacado pelos proflsslonals como
ldenLlflcador e capLador da populao no usurla da u8S Mesmo asslm no fol
posslvel perceber que dlsposlLlvos os proflsslonals uLlllzam para capLar a populao a
parLlr das lnformaes apresenLadas pelos agenLes uesLacam a responsabllldade e a
relevncla do Lrabalho do ACS como se esLa caracLerlsLlca fosse especlflca do Lrabalho
do ACS e no da equlpe
A parLlr do momenLo que o agenLe de saude fala daquela pessoa a
unldade se Lorna responsvel" (Lqulpe vloleLa2)
164
C agenLe comunlLrlo ele passa na casa das pessoas eu sel que passa
porque eles passam as lnformaes desLas famlllas pra genLe pra voc
Ler uma ldela Lem famllla aqul que eu no conheo no conheo
nlnguem da famllla mas o agenLe comunlLrlo sabe dar lnformao"
(Lqulpe Azul1)
ara o ACS a capLao e um procedlmenLo que ocorre consLanLemenLe pols
enLende que h uma dlnamlcldade que envolve o coLldlano da vlda ocaslonando
mudanas consLanLes de necessldades
eu procuro esLar passando no domlclllo porque ela no querla
naquela epoca depols pode querer porque o mundo muda mulLo Po[e
Lem emprego e amanh pode no Ler 1alvez falou comlgo h um ms
aLrs que no lrla usar o posLo mas perdeu o plano o
emprego"(Lqulpe verde4)
A compreenso dos proflsslonals sobre o que se[am necessldades em saude
dlmenslona o enLendlmenLo sobre o processo saudedoena nesse senLldo fol posslvel
perceber que h uma compreenso de que a presena ou a ausncla de doena e
deLermlnada por mulLlcausalldades relaclonadas a faLores que garanLem ao lndlvlduo
condles dlgnas de sobrevlda L preclso que o proflsslonal de saude ldenLlflque no s
a causa aparenLe mas a rede de causalldades assoclada
L a cura da doena C que e ausncla da doena? ara mlm e lazer
uma boa allmenLao salrlo dlgno para a pessoa no flcar preocupada
e no calr no sLress numa doena numa depressa"(Lqulpe verde3)
A saude da pessoa ela esL afeLada mas preclsamos saber quals so os
faLores que esLo afeLando a saude daquela pessoa no s o problema
em sl"(Lqulpe vloleLa2)
Lnvolve compreender a dlmenso do lndlvldual e do coleLlvo na dlmenso
lndlvldual e preclso que o proflsslonal de saude Lenha um olhar sobre o ouLro Sendo
asslm a escolha das lnLervenes exlge que leve em conslderao as condles de vlda e
o melo em que o lndlvlduo vlve na busca de ldenLlflcar faLores que possam dlmlnulr a
163
lncldncla de desequlllbrlos no processo saudedoena C desaflo e envolver nesse
processo o lndlvlduo desperLando uma consclncla para o auLoculdado e em alguns
casos de resgaLe da dlgnldade e auLoesLlma 1rabalhar na perspecLlva da necessldade
em saude envolve sub[eLlvldade e parcerla enLre proflsslonals/usurlos por lsso ser
dlflcll quanLlflcar e aLe mesmo concelLuar
ara mlm slgnlflca o que fazer denLro das condles que eles Lm dos
melos que eles possuem e de onde eles esLo o que fazer pra dlmlnulr
a lncldncla de deLermlnadas paLologlas que so evlLvels Aqul o que
eu percebo o malor problema que a genLe Lem e voc realmenLe
desperLar uma consclncla no senLldo de uma hlglene pessoal e
domesLlca Lxpllcar para as pessoas que lsLo no demanda dlnhelro
demanda culdado Lnvolve em alguns casos resgaLar a dlgnldade e a
auLoesLlma que a genLe senLe que eles [ perderam L uma colsa mulLo
dlflcll de quanLlflcar de dar um numero preclso um nome"(Lqulpe
vloleLa1)
na dlmenso do coleLlvo necessldade em saude envolve conhecer o LerrlLrlo
onde a populao vlve e para LanLo a uLlllzao de ferramenLas como a LerrlLorlallzao
auxllla nesse Lrabalho no enLanLo o uso Lals ferramenLas no e suflclenLe para
apreender a dlnamlcldade que envolve o processo de necessldade em saude L
lndlspensvel o conLaLo dlrlo como a comunldade pols alem de olhar dados e
necessrlo reconhecer slLuaes de rlsco
depols da LerrlLorlallzao lsso al e o prlnclpal como a equlpe de
Saude da lamllla val Lrabalhar Lla Lem que lr ao campo no e s
olhar para os dados que exlsLem l do quesLlonrlo do agenLe
comunlLrlo a genLe Lem que olhar realmenLe pra slLuao
dlagnsLlco de saude pra mlm no e s numero e
conheclmenLo"(Lqulpe Azul1)
Apesar da compreenso Lerlca a manelra como as equlpes organlzam seu
coLldlano de Lrabalho no permlLe que Lals pressuposLos orlenLem em sua plenlLude a
prLlca dos proflsslonals As demandas cenLradas na consulLa medlca e nos
procedlmenLos curaLlvos deflnem o fluxo prlorlLrlo do Lrabalho para denLro da unldade
166
dlflculLando a lda comunldade dlflculdade aponLada como uma caracLerlsLlca do
slsLema munlclpal de saude
Lem que lr ao campo uma colsa que no aconLece aqul em !ulz de
lora com frequncla Lu como ouLros colegas comeamos a Lrabalhar
senLados numa cadelra denLro do consulLrlo sem conhecer
vlsualmenLe a rea as casas as pessoas enLende" (Lqulpe Azul1)
odemos lnferlr que h uma Lenso consLanLe enLre o que os proflsslonals
compreendem do ponLo de vlsLa Lerlco para o que reallzam na prLlca A Larefa de
avallar uma prLlca em seu pleno desenvolvlmenLo e complexa e dlflcll 8equer ao
nosso ver que se[am con[ugados elemenLos que se enconLram em cenrlos dlsLlnLos na
proposLa oflclal de lmplanLao do Sl com suas lnLenclonalldades na llda coLldlana da
equlpe com os usurlos com as famlllas com a coleLlvldade com gerenLes de servlo e
gesLores do slsLema ou se[a na prLlca real dos su[elLos a parLlr da lelLura que fazem da
proposLa
8uscamos ldenLlflcar que dlsposlLlvos os proflsslonals das equlpes uLlllzam para
reconhecer as necessldades em saude de suas populaes adscrlLas C reconheclmenLo
das necessldades a parLlr do conLaLo dlrlo com a comunldade fol evldenclado mals
aLraves do Lrabalho dos ACS uma vez que o Lrabalho dos demals proflsslonals e mals
cenLrado no aLendlmenLo denLro da u8S 8eallzam vlslLas domlclllares e grupos
educaLlvos mulLas vezes em resposLa a demandas dos ACS So os ACS que aLraves
das vlslLas domlclllares ldenLlflcam slLuaes e as repassam para a equlpe sendo que e
aLraves da enfermelra que as lnLervenes so organlzadas
Lu Lrabalho mals aqul denLro mas geralmenLe o AgenLe ComunlLrlo
de Saude e que conhece mals a casa Lle val sempre e val passando as
necessldades das pessoas passa para a medlca passa para a enfermelra
e ela v o que pode fazer" (Lqulpe vloleLa3)
ara melhor organlzao das lnformaes fol crlado o ulrlo do AgenLe" LsLe
167
funclona como um dlrlo de campo onde o ACS reglsLra slLuaes que ldenLlflca como
prlorlLrlas na comunldade e nos domlclllos vlslLados no enLanLo esse lnsLrumenLo no
e valorlzado da mesma forma enLre as equlpes o que pde ser observado pela pouca
referncla o mesmo aconLecendo em relao ao uso dos SlsLemas de lnformao como
lnsLrumenLo para reconhecer necessldades/problemas de saude
Lem lnsLrumenLos que so os cadasLros de flcha A e hlperdla o
reglsLro do SlSvAn aLendlmenLo das agenLes comunlLrlas vlslLas
domlclllares a demanda das agenLes comunlLrlas elo reglsLro das
ocorrnclas das agenLes comunlLrlas mulLas vezes eu conheo alguma
colsa" (Lqulpe Azul 2)
C conLaLo dlrlo na comunldade e nos domlclllos permlLe ao ACS Ler clareza dos
problemas no enLanLo admlLe ser de dlflcll soluo [ que se senLe sollLrlo e com balxa
capacldade Lecnlca para propor e reallzar lnLervenes
1enho um conLaLo dlrlo com a populao que eu Lrabalho enLo d
pra Ler uma noo ne A necessldade a genLe [ sabe agora dlflcll e
enconLrar alguma soluo a genLe acaba sendo mulLo sollLrlo
porque a genLe val deLecLa o problema mas a genLe no Lem mulLo
onde procurar soluo A genLe vem na unldade o medlco apesar de
Lrabalhar pro Sl dlflcllmenLe sal da unldade pra fazer um Lrabalho na
comunldade As vezes a necessldade serla slmplesmenLe uma
educao conLlnuada esLar falando com a pessoa e Lal mas ns no
Lemos esLa capacldade s vezes a genLe procura alguem pra poder falar
e no Lemos esLe reLorno Lu acho que a dlflculdade e mulLo lsLo de
consegulr alguem que nos auxllle ne porque ns agenLes de saude no
Lemos formao nem conheclmenLo o suflclenLe para esLar Lrabalhando
lsLo"(Lqulpe Azul4)
A cenLralldade do Lrabalho da equlpe na unldade refora a apreenso para
necessldades deLecLadas na demanda dlflculLando e aLe mesmo lmpedlndo a apreenso
de necessldades/problemas capLados pela ao na comunldade
Lu nem penso nlsso e ns esLamos aqul e pra lssoengraado!
a genLe pra Lo pouco pra conversar a no ser do problema x da
demanda" (Lqulpe vloleLa3)
Cs proflsslonals enLendem que para que ha[a plane[amenLo e necessrlo
168
ldenLlflcar e locallzar uma slLuao que se preLende mudar melhorandoa ou
soluclonandoa A capacldade que se Lem de lnLervlr deflnlr as aes e o resulLado
alcanado
L voc Ler uma deLermlnada slLuao e saber quals melos o que voc
pode usar para poder amenlzar melhorar ou aLe soluclonar aquele
problema LnLo voc val fazer o plane[amenLo das
aLlvldades"(Lqulpe vloleLa2)
a parLlr do momenLo que a genLe locallza a necessldade a genLe
Lem que ver o que pode ser felLo pra mudar lsLo plane[ar alguma ao
no caso de um grupo alguma palesLra plane[ar o que pode ser felLo
pra soluclonar o problema"(Lqulpe Azul4)
LnLendem que o plane[amenLo no e apllcvel s aes cosLumelras aquelas que
esLo assocladas prLlca proflsslonal lndlvldual e de roLlna lane[ar alguma colsa
somenLe aconLece quando envolve a deflnlo de aes para a equlpe P Lambem um
movlmenLo de anllse da demanda da u8S reallzado pelo medlco e enfermelra o que
posslblllLa a[usLe de suas agendas com vlsLas oferLa de aes
no adlanLa plane[ar aes cosLumelramenLe agora aes que a
genLe aqul plane[a no ms e para equlpe A genLe cosLuma eu e a
enfermelra plane[ar em relao demanda que a genLe esL aLendendo
aqul no posLo" (Lqulpe Azul1)
A reunlo semanal ou mensal de cada equlpe e o espao que posslblllLa os
momenLos de plane[amenLo Lssa prLlca Lem proplclado mudanas recenLes na forma de
plane[ar os proflsslonals decldem o que fazer fazem e anallsam os resulLados L de
responsabllldade do medlco e/ou da enfermelra a coordenao desse processo no fol
ldenLlflcado o uso de processos slsLemaLlzados ou a uLlllzao de ferramenLas Lecnlcas
de plane[amenLo no h um enLendlmenLo e uma prLlca fundamenLada sobre o Lema
a genLe comeou com reunles com equlpe agora Lsse ano a
genLe pensou fez e depols anallsou se deu cerLo ou no"(Lqulpe
verde4)
169
eu vou reunlr com a equlpe vamos conversar vamos checar se a
necessldade verlflcada e realmenLe esLa e al slm a parLlr desLa
checagem e do que Loda equlpe [ noLou al vamos plane[ar uma
ao"(Lqulpe vloleLa1)
no Sl o plane[amenLo Lem a premlssa de ser deflnldor e orlenLador da
programao local Lendo o referenclal do lane[amenLo LsLraLeglco SlLuaclonal (LS)
A ldeologla do LS e a do dlagnsLlco slLuaclonal envolve processos de
democraLlzao problemaLlzao anllse de facLlbllldade e governabllldade
proplclando a aproxlmao enLre plane[amenLo e asslsLncla
Aprofundando a compreenso das equlpes sobre plane[amenLo pergunLamos
como e esLruLurado na prLlca o processo de deflnlo das aes a serem
desenvolvldas nesse momenLo flcou claro o dlsLanclamenLo do plane[amenLo da
prLlca coLldlana A deflnlo de aes e ordenada pela slLuao problema a qual e
ldenLlflcada no coLldlano aLraves de demandas que chegam unldade e das que
aconLecem na comunldade C processo de ldenLlflcao na comunldade de slLuaes
problema leva em conslderao as realldades das mlcroreas uLlllzam como esLraLegla
de prlorlzao a slLuao problema que se[a comum em Lodas as mlcroreas
ueflnldas pelo nlvel de problemas que so Lrazldos nas reunles
prlnclpalmenLe pelos agenLes comunlLrlos e Lambem pelas demandas
de consulLa e de grupo ns [unLamos Lodas as nossas prLlcas e
colocamos enLo deflnlmos o que vamos Lrabalhar esse ms" (Lqulpe
Azul2)
C lmprovlso aparece como uma varlvel do processo de deflnlo das aes e
vem assoclado ldenLlflcao dos problemas pelos proflsslonals a parLlr do senso
comum e das observaes do coLldlano SlLuaes emergenclals exlgem lnLervenes
lmedlaLas rompendo com os lnclplenLes processos de plane[amenLo se asslm podemos
chamar
170
A genLe val vendo o que esL pegando o que a genLe Lem capacldade
de preparar naquele momenLo quem esL podendo falar fazer o
que" (Lqulpe verde1)
s vezes aconLecem problemas que no d pra voc esperar esLe
processo Lodo L LnLo al [unLa mulLas vezes eu a enfermelra o
auxlllar de enfermagem ou quem esLlver dlsponlvel mesmo se a genLe
flcar aqul com o horrlo bem LumulLuado mas quem esLlver dlsponlvel
val parar e val LenLar ver o que esL aconLecendo programa uma colsa
mals emergenclal pra depols se for o caso reLornar para o resLo da
equlpe" (Lqulpe vloleLa1)
Apesar de cada equlpe Ler auLonomla para deflnlr suas aes em relao s aes
programLlcas a SecreLarla Munlclpal de Saude lnLerfere demandando aes
lnLerrompendo por vrlas vezes as prlorldades deflnldas pelas equlpes
alem das nossas demandas Lem as demandas que a SecreLarla nos
lmpe Lodo ms"(Lqulpe Azul2)
C prlnclplo da lnLegralldade da asslsLncla expresso no SuS e Lambem
norLeador da proposLa do Sl lnsLlga reorganlzao dos servlos aLraves da revlso
das prLlcas sanlLrlas e dos processos de Lrabalho
na percepo dos proflsslonals olhar o lndlvlduo como um Lodo" referese
lnLegralldade Chamam aLeno por uma preferncla para o Lermo hollsLlco o qual
melhor quallflca o slgnlflcado desse Lodo" que envolve aspecLos blopslcosoclals
aspecLos que se relaclonam Lrazendo a slmbologla de uma rede" de lnLercmblos de
necessldades
Lu gosLo mals de usar o Lermo hollsLlco e um negclo melo
alLernaLlvo L perceber que voc esL lldando com uma pessoa pessoa
no e s corpo no e s emoo no e s lnLellgncla so mulLas
ouLras colsas alem L uma rede mesmo cada um de ns Lemos ponLos
de lnLerseo se voc Locar num ponLo na verdade voc esL mexendo
com a rede Loda enLende" (Lqulpe vloleLa1)
Clhar o lndlvlduo como um Lodo" remeLe ao Lermo culdado o qual aparece
assoclado a uma asslsLncla que respelLa a lndlvldualldade de cada um que acompanha
171
o lndlvlduo por se responsablllzar por ele Cabe ao servlo a oferLa de programas de
aLeno lnLegral preocupao com a oferLa de aes que exLrapolem os pacoLes
asslsLenclals bslcos desenvolvendo aes que olhem a saude na perspecLlva da
qualldade de vlda lmplemenLando uma aLeno de abrangncla curaLlva prevenLlva e de
promoo da saude que arLlcule aes de responsabllldade de ouLros seLores das
pollLlcas publlcas para alem da saude
lnLegralldade serla um Lodo ne lgual eu Le falel desde aquele
programa mlnlmo aLe o mxlmo ver a saude como um Lodo L
pegando aquele usurlo e esLar culdando dele como um Lodo mas e
claro denLro daqullo que o usurlo quer orque s vezes o usurlo
pode ser bem mals Lrabalhado mas ele Lem que delxar ele Lem que
querer lsLo Lambem" (Lqulpe verde4)
Sem relao a essa vlso abrangenLe do culdado surge a necessldade de uma
aLuao em equlpe de carLer mulLlproflsslonal e lnLerdlsclpllnar reallzada de forma
comparLllhada enLre os proflsslonals assoclando dlferenLes saberes e prLlcas na busca
de resolver um problema/necessldade do usurlo e/ou da comunldade
A lnLegralldade preclsa do olhar dos proflsslonals [unLos no Lem
que ser unlco e asslm a lnLerllgao das proflsses" (Lqulpe
vloleLa3)
A lnLegralldade como uma dlreLrlz orlenLadora de novas prLlcas em saude
promove uma aLeno conLlnuada ao usurlo LsLabelece uma relao de referncla enLre
o proflsslonal/usurlo que posslblllLa o vlnculo o qual mulLas vezes exLrapola a
referncla proflsslonal para Lambem promover uma relao de conflana e amlzade
ALender o usurlo nas suas demandas flslcas soclals amblenLals
LrabalhlsLas curaLlvas educaLlvas Lornarse uma referncla para o
usurlo C usurlo passa a Ler um vlnculo com voc lmporLanLlsslmo
voc passa a ser no s o proflsslonal mas aquela pessoa com quem
ele pode conLar conflar e resolver os problemas dele voc conheclo
como pessoa famllla e como morador no s apenas como usurlo do
SuS" (Lqulpe Azul2)
172
8uscando apreender em que pressuposLos a lnLegralldade e consLrulda no
coLldlano do Lrabalho das equlpes fol posslvel consLaLar um dlsLanclamenLo enorme
enLre a compreenso Lerlca que expressam e o que reallzam na prLlca A escuLa
quallflcada e aponLada como um dlsposlLlvo que LenLam uLlllzar Lnvolve desenvolver a
capacldade de saber ouvlr mals do que falar exlglndo que os procedlmenLos aconLeam
com malor dlsponlbllldade de Lempo o que passa a ser uma dlflculdade devldo
prlorldade ao aLendlmenLo quanLlLaLlvo e lmedlaLo da demanda
lnLegralldade e poder saber ouvlr as pessoas Lu acho que e por al
voc Lem que ouvlr e mulLas das vezes a genLe no Lem mulLo Lempo"
(Lqulpe Azul1)
Cs proflsslonals enLendem que a prLlca organlzada sob o prlnclplo da
lnLegralldade no senLldo da oferLa arLlculada de aes de preveno e promoo esL
longe de ser concreLlzada ldenLlflcam Ler programaes de aes de preveno e de
promoo mas essas mulLas vezes so lnLerrompldas por demandas exlgldas pela
SecreLarla modlflcando a agenda da equlpe A falLa de moLlvao do usurlo e a
prlorlzao do aLendlmenLo para as aes curaLlvas so ouLros faLores que lnLerferem na
oferLa de aes de preveno e de promoo
A vlslLa domlclllar e aponLada como um procedlmenLo que poderla proplclar
uma prLlca mals lnLegral no enLanLo a demanda para Lal procedlmenLo e deflnlda pela
necessldade asslsLenclal curaLlva llmlLando a abordagem do culdado do
acompanhamenLo expressa anLerlormenLe
Aqul L mulLo longe dlsso aLendlmenLo lnLegral lnumeras vezes
nem chega a concreLlzar uependendo o usurlo no vem vem s a
meLade marca a programao mas s vezes Lem problema com o
proflsslonal e acaba no aconLecendo Marcar a genLe marca aqul Lem
mulLa colsa mas e no papel A unlca colsa que rola mesmo aqul e a
vlslLa domlclllar Acho errado agendar vlslLa no concordo com lsso"
(Lqulpe vloleLa4)
173
Lm relao preveno e promoo esLamos fazendo nos
aLendlmenLos lndlvlduals de grupo especlflco por exemplo um
hlperLenso um dlabeLlco um conLrole de puerlculLura ns esLamos
fazendo preveno ns Lemos os nossos horrlos em que esLes grupos
so marcados" (Lqulpe vloleLa1)
Cada proflsslonal Lem sua agenda de aLendlmenLo a esses grupos especlflcos o
que Lambem descaracLerlza o enLendlmenLo anLerlormenLe expllclLado ao relaclonar a
lnLegralldade necessldade do Lrabalho em equlpe de carLer mulLlproflsslonal e
lnLerdlsclpllnar A parLlclpao da equlpe nos grupos educaLlvos e basLanLe dlferenclada
enLre as equlpes or exemplo Lem equlpe em que esLa aLlvldade no ocorre em ouLra e
reallzada pelo medlco e enfermelra e em ouLra a aLlvldade e de responsabllldade da
enfermelra e quando h a parLlclpao do medlco esLa Lem o ob[eLlvo de leglLlmar o
Lrabalho da enfermagem reforando a hegemonla da credlbllldade da aLeno cenLrada
no medlco
romoo enLendendo como ao educaLlva L mulLo mals na mo
da enfermelra eu Lenho felLo pouco alnda exaLamenLe porque os meus
grupos esLo aLe aqul" (na unldade e no aLendlmenLo lndlvldual) L
aquela hora que eu Le falel eu slnLo que eu preclso render mals e no
conslgo mals Lempo L cerLo L comum s vezes a enfermelra esL
numa ao e pede pra que eu v pra dar um embasamenLo porque
para a populao em geral alnda exlsLe aquela colsa que a palavra do
medlco e aquela colsa fanLsLlca ne e o ulLlmo recurso As vezes voc
val l d uma palavrlnha d a base que ela preclsa para a parLlr dal ela
conLlnuar mas realmenLe a preveno e promoo esLo mulLo mals
na mo dela do que na mlnha eu Lenho felLo pouca colsa" (Lqulpe
vloleLa1)
nas equlpes esLudadas o vlnculo e esLabelecldo pelos proflsslonals aLraves de
aLlLudes acolhedoras assocladas a conduLas de boas manelras e LraLamenLo pessoal dado
aos usurlos alem da escuLa quallflcada
prlmelro conhecendo a comunldade LraLando pelo nome"
(Lqulpe Azul 2)
eu enLendo por escuLar no e desfazer de uma quelxa L LenLar
fazer uma lelLura que comea aLe anLes da pessoa enLrar denLro do
consulLrlo ser educada 1enLar ver o que esL aconLecendo e procurar
esLlmular esLa pessoa a volLar caso ha[a uma ouLra lnLercorrncla ou
174
uma ouLra necessldade dependenLe daquela ALe aquele negclo de ol
Ludo bem bom dla boa Larde passar na rua e dar um Lchauzlnho lsso
eu acho que faz parLe" (Lqulpe vloleLa1)
C que percebemos e que os dlsposlLlvos uLlllzados pelas equlpes para
esLabeleclmenLo do vlnculo podem gerar relaes de conflana e de bom aLendlmenLo
no enLanLo h uma fragllldade lmpllclLa por enLendermos que Lals dlsposlLlvos so
lnsuflclenLes para a efeLlvao de prLlcas lnLegrals caracLerlzadas pela arLlculao enLre
aes curaLlvas prevenLlvas e promoclonals as quals se desenvolvem em amblenLes da
unldade da comunldade e do domlclllo romovem relaes de coresponsabllldade
enLre usurlos e equlpe de auLoculdado desencadeando prLlcas saudvels de vlda
ara o desenvolvlmenLo de uma prLlca lnLegral Lambem e necessrlo que se
garanLa a longlLudlnalldade do culdado a qual e assegurada no SuS por uma rede de
servlos de saude que se organlza por nlvels de complexldade de aLeno
ara os proflsslonals a longlLudlnalldade do culdado organlzada aLraves da rede
de servlo no pode ser compreendlda e praLlcada como despachar o usurlo" A rede
de servlos funclona como o melo de encamlnhamenLo a culdados mals complexos A
organlzao do culdado em rede deverla alem de promover o acompanhamenLo pelo
proflsslonal da aLeno bslca conforme [ e deflnldo garanLlr que esse se[a reallzado
numa perspecLlva no s de presLar conLas da conduLa" mas de promover relaes de
aprendlzagem de Lroca de conheclmenLo enLre os proflsslonals envolvldos conLrlbulndo
para melhorar a resoluLlvldade no nlvel da aLeno bslca e consequenLemenLe do
slsLema como um Lodo
no e despachar e no querer mals saber eu preclso do reLorno
porque as pessoas vo volLar em mlm elas moram aqul consulLam
comlgo eu quero aprender Se eu Lenho um paclenLe e eu o envlo para
um especlallsLa e porque realmenLe esL aclma da mlnha capacldade de
resoluo LsLe especlallsLa uma vez aLendldo o paclenLe ele reLorna
para mlm o caso dele no e s para que eu acompanhe mas aLe para
que eu aprenda enLendeu? Cada vez que o especlallsLa reLorna
173
dlzendo o que houve o que aconLeceu qual fol o dlagnsLlco ou a
concluso que chegou o esquema LerapuLlco que monLou eu esLou
aprendendo aLe para uLlllzar numa ouLra slLuao Acaba que os
paclenLes e que do o reLorno" (Lqulpe vloleLa1)
na prLlca os proflsslonals alegam que a rede no funclona a referncla no e
operada com serledade P uma obrlgaLorledade pelo slsLema de fazer a referncla mas
a conLrareferncla no e obrlgaLrla
ueverla funclonar e no funclona A referncla ela e lmporLanLe pelo
grau de lnformao de um servlo ao ouLro e ela no e levada com
serledade como deverla A genLe no Lem reLorno da conLrareferncla
como preclsarlamos ns somos obrlgados a fazer a referncla mas a
conLrareferncla no e obrlgaLrla" (Lqulpe Azul 2)
P uma falLa de conLaLo de comunlcao enLre os servlos Cs proflsslonals que
operam a rede de servlos no conhecem a realldade e a funo de cada servlo
no dlaadla a genLe sabe aLe onde a genLe pode lr chegou num
deLermlnado ponLo a genLe Lem que encamlnhar Al quando a genLe
manda para o proflsslonal do nlvel secundrlo ele acha rulm no lsso
al Llnha que ser resolvldo al na u8S Mas ele no sabe a realldade da
genLe aqul do que a genLe dlspe" (Lqulpe vloleLa 2)
Acaba que a rede Lem uma funo mals vlrLual do que real os servlos so
organlzados por graus de complexldade da aLeno mas no h a relao vlva dos
ponLos de lnLercesso os quals so operados por pessoas grupos proflsslonals
responsvels pelo movlmenLo e operaclonallzao da rede A consequncla do no
funclonamenLo da rede de servlos afeLa LanLo os proflsslonals com os usurlos Cs
proflsslonals por no Lerem apolo na conLlnuldade do culdado se senLem llmlLados e
desrespelLados ao mesmo Lempo que responsvels e acuados a resolver pols na
aLeno bslca o usurlo Lem uma relao pessoal com a equlpe
Al a pessoa flca lgual um boneco passa pela quesLo da
resoluLlvldade chega aqul e voc acha que resolveu aquele problema e
no resolveu llca plor alnda porque a pessoa fol l e no consegulu
resposLa val volLar em mlm e eu e que vou Ler que me vlrar e pensar o
que eu vou fazer daquele problema" (Lqulpe verde2)
176
Lm relao aos usurlos os proflsslonals expllclLaram que o acesso rede de
servlo Lem a slmbologla da [anellnha" expllclLada anLerlormenLe em relao noo
de porLa de enLrada Assoclam agora a grade" represenLaLlva do movlmenLo do usurlo
como de quem baLe e volLa" Lxpressa uma dlflculdade de acesso asslsLncla que
comea na porLa de enLrada ou se[a na aLeno bslca e que permela Lodo o fluxo
asslsLenclal do usurlo
8ede de servlos? Se Llver sorLe a[uda Aqullo que eu Le falel Lem que
passar por uma [anellnha Se no enconLrar uma grade na frenLe chega
l Agora se ele enconLrar a grade baLe e volLa no consegue (Lqulpe
verde3)
1rabalhando alnda a lnLegralldade lndagamos sobre o enLendlmenLo dos
proflsslonals em relao lnLerseLorlalldade e como essa vem sendo desenvolvlda
LnLendem a lnLerseLorlalldade como lnLercmblo enLre seLores que exLrapola o da saude
envolve uma relao de dependncla enLre eles pols cada um Lem funes especlflcas e
que deverlam se assoclar para lnLervlr sobre um problema de saude de uma comunldade
Lu consldero asslm Lem um seLor aqul seLor saude mas Lem que esLar
llgado ao seLor llmpeza que serla o uemlurb LnLo so seLores
separados enLre sl mals Lem um lnLercmblo porque um depende do
ouLro Cada um denLro do seu papel val dar a orlenLao
necessrla"(Lqulpe verde4)
A compreenso de uma vlso ampllada de saude ldenLlflca o problema de saude
para alem do blolglco Logo no e lnLerdlsclpllnarldade apenas com as proflsses da
saude envolve ouLros saberes lnerenLes a proflsses que Lrabalham em ouLros seLores
das pollLlcas publlcas
lnLerseLorlalldade pra mlm e voc lr alem da slmplesmenLe rea da
saude ne nem sempre o problema de saude e da pessoa em sl do
corpo dela mas da slLuao que ela vlve do local que ela mora no e
177
s lnLerdlsclpllnarldade enfermelro medlco asslsLenLe soclal denLlsLa
L voc realmenLe salr da rea da saude L envolver ouLras proflsses
de ouLros seLores que no necessarlamenLe saude Lnvolver ouLros
seLores pra responder uma necessldade que ulLrapassa o que voc
enquanLo proflsslonal de saude pode fazer" (Lqulpe vloleLa1)
Cuando pergunLados sobre a lnLerseLorlalldade na prLlca expllclLaram que
aconLece por lnlclaLlva das equlpes de Saude da lamllla aclonando os seLores no h
pro[eLos esLruLurados As aes desenvolvldas so lnlclaLlvas de proflsslonals lsolados
ou de no mxlmo duplas de proflsslonals no se caracLerlzando como aLlvldade da
equlpe
no Lem pro[eLos no caso ns que normalmenLe passamos pra eles na
LenLaLlva de soluclonar o problema vamos aLe eles pra procurar a[uda"
(Lqulpe verde 1)
a genLe no Lem nenhuma ao lnLerseLorlal na nossa equlpe
nunca esLabeleceu de repenLe eu posso esLar me enganando porque s
vezes a enfermelra ela Lem" (Lqulpe Azul1)
CuLro aspecLo que procuramos compreender e que reorlenLa o processo de
Lrabalho e as prLlcas no Sl e o Lrabalho em equlpe Cs proflsslonals aponLam ser
complexo por envolver sub[eLlvldades exlglndo no coLldlano respelLo
lndlvldualldade do ouLro L algo que se aprende na prLlca no pode ser Leorlzado Lem
que ser vlvenclado e refleLldo na prLlca
saber enLender a pessoa como ela e o [elLo dela aglr dela ser
saber respelLar porque se voc no Llver respelLo voc no consegue
Lrabalhar em equlpe enLendeu? Lu aprendl na prLlca no adlanLa voc
Ler s lsLo na faculdade declamaes dlscursos se voc realmenLe no
sabe respelLar a pessoa o proflsslonal" (Lqulpe Azul 1)
8eferese a um Lrabalho de aLuao con[unLa em que as especlflcldades
proflsslonals so respelLadas e a Lroca de saberes ob[eLlva a melhor soluo para um
deLermlnado problema
178
1rabalho em equlpe para mlm e voc Lrabalhar Llpo asslm voc Lem
uma pessoa e val soluclonar o problema dela e Loda equlpe aLua [unLo
or exemplo senLar e dlscuLlr fulano esL passando por um problema
al Lem a medlca Lem a asslsLenLe soclal o denLlsLa os agenLes de
saude vamos senLar e LenLar soluclonar Cada um d a sua oplnlo para
LraLar plane[ar LnLo voc pode conLar com os ouLros membros cada
um respelLando a sua rea" (Lqulpe vloleLa 2)
C Lrabalho em equlpe envolve como ouLro de qualquer naLureza a deflnlo de
aLrlbules proflsslonals as quals devem ser conhecldas por Lodos no enLanLo no
Lrabalho em equlpe as aLrlbules no podem funclonar como elemenLo llmlLador e
lsolador enLre os proflsslonals Lnvolve um aglr comparLllhado proplclando a[uda
complemenLarledade e Lroca de enslnamenLo
Lsse negclo de aLrlbulo dlflculLa um pouco Cuando voc val
falar a aLrlbulo da enfermelra no Sl e Lal a funo do medlco e Lal
Ludo bem Lodos ns Lu acho que a genLe sabe as aLrlbules mas
voc val flcar s nlsso lsLo no e um Lrabalho em equlpe seno voc
flca no seu comparLlmenLo l esLanque Lu resolvl o meu lado agora
daqul pra frenLe voc pega e resolve o seu no e asslm quanLas e
quanLas vezes a genLe esL denLro do comparLlmenLo do ouLro pra poder
a[udar seno no d conLa A[udar muLuamenLe um complemenLar o
ouLro um a[udar o ouLro um enslnar o ouLro apolar porque s vezes a
genLe esL preclsando e de uma mo pra segurar [unLo lsLo pra mlm e
Lrabalho em equlpe" (Lqulpe vloleLa 1)
no coLldlano o Lrabalho de equlpe e percebldo pelos proflsslonals como algo
que vem sendo consLruldo e aprlmorado a cada dla As relaes lnLerpessoals so
slLuaes vlvencladas com dlflculdade Lendo como elemenLo cenLral a complexldade
que envolve o respelLo e acelLao das lndlvldualldades
LsLamos camlnhando vou flcar nessa fala esLamos camlnhando
1rabalhar em equlpe e compllcado porque geralmenLe em uma equlpe
por melhor que ela se[a um ou ouLro sobressal e lsso pode no ser bem
vlsLo por Lodos Cada um Lem um rlLmo de Lrabalho uma pessoa Lem o
rlLmo malor e no e bem acelLo Acho que Lrabalho em equlpe e como
se fosse um casamenLo e dlaadla conheclmenLo e causa conversa e
a genLe comeou com lsso agora SenLar parar conversar conhecer e
lsso demanda Lempo"(Lqulpe verde 4)
Lm relao ao processo de organlzao do Lrabalho em equlpe a reunlo fol
desLacada como o melo uLlllzado lol expllclLado no haver uma llderana auLorlLrla
179
que lmpea a parLlclpao e expllclLao de oplnles enLre os membros A llderana
aconLece como uma funo de coordenao dos Lrabalhos cabendo aos proflsslonals de
nlvel superlor a responsabllldade por essa funo
numa reunlo no sou s eu que coloco as colsas cada um val
colocar o seu modo de pensar o seu modo de ver A equlpe em sl
percebe que no exlsLe uma cabea na equlpe na verdade Lodos devem
parLlclpar C que cabe a mlm ou val caber enfermelra mulLas vezes e
dar um norLe na slLuao" (Lqulpe vloleLa1)
A relao enLre aLrlbules proflsslonals e Lrabalho em equlpe desLacada
anLerlormenLe aparece na prLlca alnda orlenLada pela vlso clsslca do Lrabalho em
saude dlvlso de Larefas cada proflsslonal fazendo sua funo P uma suLll a[uda no
Lrabalho enLre medlco e enfermelra podendo ser conslderada como uma Llmlda lnlclaLlva
de Lrabalho comparLllhado mas que no chega a se referenclar compreenso expressa
anLerlormenLe sobre esse aspecLo
Lu acho que a genLe consegue ver as funes dos proflsslonals na
equlpe asslm fazer a dlferena C medlco aLende casos que necesslLam
realmenLe de uma lnformao medlca de um aLendlmenLo medlco de
lnLerveno de uma prescrlo A enfermelra eu acho que ela pode
auxlllar o medlco em alguns casos por exemplo em grupos de
puerlculLura eu acho que ela pode Lrabalhar aLe mesmo com
hlperLensos na medlo de presso manLer o conLrole e a prescrlo
medlca parLlclpar de grupos Lu acho que a enfermelra pode aLender
um paclenLe sem Ler que passar pro medlco A auxlllar de enfermagem
apllca vaclnas faz medlo de presso curaLlvo As agenLes fazem a
vlslLa domlclllar o acompanhamenLo de cada famllla" (Lqulpe Azul
4)
C anexo L apresenLa uma slsLemaLlzao da anllse quallLaLlva para cada
caLegorla anallLlca h a slnLese da compreenso Lerlca e da narraLlva da prLlca expressa
pelos proflsslonals
A realldade de aLuao no Saude da lamllla envolve uma complexldade que
para ser bem Lrabalhada exlge o olhar de dlferenLes saberes e cerLa cumpllcldade enLre
os proflsslonals posslblllLando o resulLado de Lrabalho seguro e de qualldade
180
nas equlpes esLudadas fol posslvel ldenLlflcar que os proflsslonals so agenLes
de mudana Mudana ordenada ao Sl pelo MS ao deflnlr uma capacldade de
reesLruLurao dos servlos de saude a parLlr da aLeno bslca do SuS vlsando
reesLruLurao do modelo asslsLenclal e das prLlcas em saude Como agenLes de um
processo esLo lnserldos em uma esLruLura soclal (Sl e seus prlnclplos) que LanLo
lnfluencla como e por eles lnfluenclada enquanLo su[elLos que nela operam Lxpressa
uma relao dlnmlca enLre o agenLe e a esLruLura soclal orlenLando a conduLa e
consequenLemenLe ordenando uma roLlna de operaclonallzao do Sl para
manuLeno da esLruLura ou para a reesLruLurao
Avallar a capacldade de reesLruLurao do Sl a parLlr da apreenso sobre o
enLendlmenLo Lerlco e a narraLlva da prLlca dos proflsslonals que compem as equlpes
de Saude da lamllla posslblllLou mapear um cenrlo de lmplanLao que con[uga
elemenLos que se enconLram em paLamares dlsLlnLos na proposLa oflclal do Sl com
suas lnLenclonalldades na llda coLldlana da equlpe com os usurlos com as famlllas
com a coleLlvldade com gerenLes de servlo e gesLores do slsLema ou se[a na prLlca
real das equlpes a parLlr da lelLura que fazem da proposLa
lol posslvel apreender que exlsLe uma Lenso consLanLe enLre o enLendlmenLo
Lerlco dos proflsslonals e suas narraLlvas da prLlca aponLando dlflculdades no
coLldlano de lmplanLao do Sl Lm relao dlmenso da capacldade do Sl em
reesLruLurar o modelo asslsLenclal do SuS fol posslvel apreender que o momenLo e de
Lranslo enLre modelos asslsLenclals do curaLlvo para o lnLegral lnlclando um processo
de reLlrada da cenLralldade no curaLlvo para uma abordagem que Lende alnda que
fragmenLada a lncorporar oferLa de aes curaLlvas alnda hegemnlca aes
programLlcas alnda em consLruo
181
A lmplanLao do modelo do Sl enconLra barrelras esLruLurals que se locallzam
no espao da culLura lnsLlLuclonal de organlzao dos servlos e consequenLemenLe dos
SlsLemas Locals de Saude Mecanlsmos como o da referncla e conLrareferncla que
deverlam garanLlr a operaclonallzao do slsLema em uma rede de servlos
hlerarqulzada e reglonallzada no respondem C faLo e que os servlos no operam em
rede quebrando a lglca de resoluLlvldade por nlvels de aLeno e no garanLlndo a
longlLudlnalldade do culdado com consequenLes rupLuras dos frgels proLocolos de
aLeno
A dlreLrlz de adscrlo da populao organlzou as reas de aLuao das equlpes
no enLanLo h necessldade de reconsLruo de seus parmeLros a parLlr das realldades
locals posslblllLando melhor arLlculao das necessldades das populaes adscrlLas e a
funo da u8S de porLa de enLrada do slsLema
A dlmenso da capacldade do Sl em reesLruLurar os processos de Lrabalho e as
prLlcas em saude acompanha a Lranslo vlvenclada lol posslvel apreender que houve
lncorporao de novas aes como por exemplo as aes de acompanhamenLo a grupos
especlflcos apesar da concenLrao em aes curaLlva e prevenLlva Lradlclonal
cenLradas na doena
A experlncla acumulada dos proflsslonals em unldades organlzadas de forma
Lradlclonal dlflculLa a apreenso de novas prLlcas poLenclallzadoras de um processo de
Lrabalho que con[uguem o desenvolvlmenLo comparLllhado de pro[eLos LerapuLlcos
lnLegrals asslm como de mecanlsmos gerenclals ordenados sob o enfoque do
plane[amenLo esLraLeglcoslLuaclonal Sendo asslm h necessldade de desenvolver uma
nova compeLncla e habllldade proflsslonal que proplcle um olhar ampllado da cllnlca
assoclando saberes clenLlflcos que con[uguem a sub[eLlvldade lnerenLe aos processos
humanos 1ambem e premenLe a aproprlao pelos proflsslonals de lnsLrumenLos
182
gerenclals que possam gerar auLonomla nos processos de organlzao do servlo e das
prLlcas proflsslonals Lendo como nucleo de abordagem a necessldade em saude
A anllse da compreenso Lerlca e da narraLlva das prLlcas permlLlu apreender
que a correlao enLre esses dols aspecLos Lambem deflne a ordenao das aLlvldades
desenvolvldas no coLldlano das equlpes de Saude da lamllla A capacldade reflexlva
dos agenLes operada enLre a consclncla dlscurslva e a consclncla prLlca e que esL
mals profundamenLe envolvlda na ordenao recurslva das prLlcas no coLldlano da
aLlvldade soclal Lxpressa um modo operanLe do Sl que consequenLemenLe
lnfluenclar na capacldade de reesLruLurao LanLo do modelo asslsLenclal como das
prLlcas em saude a parLlr da Saude da lamllla no enLanLo por sl s no so capazes
de Lamanha mudana L preclso que se con[uguem esforos que esLo em ouLros
paLamares da gesLo do SlsLema Local de Saude
183
8 uMA 81lCA uL 8CC8AMAC nC M8l1C uA SAuL uA
lAMlLlA LxL8lLnClAnuC uM 8AClCClnlC uL 8CC8AMAC
C resulLado da prlmelra fase do esLudo represenLada pela anllse quallLaLlva da
compreenso Lerlca e narraLlva da prLlca sobre Saude da lamllla pelos proflsslonals
que compem as equlpes da u8S apresenLou um unlverso basLanLe slgnlflcaLlvo de um
cerLo Llpo de necessldades das equlpes aqul ldenLlflcadas como necessldades
cognlLlvas" do coLldlano da operaclonallzao da Saude da lamllla Lsse con[unLo de
necessldades de apreenso val desde a compreenso Lerlca sobre o SuS e seu processo
de lmplemenLao nos dlferenLes conLexLos con[unLurals aLe concelLos bslcos
relaclonados Saude da lamllla Cue se forem mals bem Lrabalhados por lnlclaLlvas de
educao permanenLe assocladas lnsLrumenLallzao do processo de Lrabalho das
equlpes podero conLrlbulr sobremanelra para a qualldade da lmplemenLao com
vlsLas ao alcance das capacldades de reesLruLurao ldeallzadas pelo MS especlalmenLe
as que aqul so ob[eLo de anllse reesLruLurao do modelo asslsLenclal e reesLruLurao
dos processos de Lrabalho e das prLlcas proflsslonals
um aspecLo de desLaque observado na prlmelra fase do esLudo fol a ausncla
nos processos de Lrabalho das equlpes de um racloclnlo programLlco que as orlenLasse
na organlzao da oferLa das aes de saude s suas populaes adscrlLas de modo a
responder ao blnmlo necessldade/oferLa arLlculando demandas que so
orlglnarlamenLe esponLneas e demandas que so orlundas do leque de aes
programLlcas deflnldas pelo MS para o nlvel da ALeno 8slca do SuS31
arLllhamos do posLulado de coerncla de Mrlo 1esLa de que na perspecLlva de
desenvolvlmenLo de um meLodo de plane[amenLo/programao e necessrlo que o
31 vlsando operaclonallzao da ALeno 8slca o MS deflnlu como reas esLraLeglcas para
aLuao
ellmlnao da hansenlase conLrole da Luberculose conLrole da hlperLenso arLerlal conLrole
da dlabeLes
melllLus ellmlnao da desnuLrlo lnfanLll saude da crlana saude da mulher saude do
ldoso saude
bucal e a promoo da saude (C81A8lA no 648/CM MS de 28/3/06)
184
meLodo Lenha ocorrncla que responda aos propslLos de governo Sendo asslm a
aproxlmao com a realldade dos aLores buscou compreender a real perspecLlva pollLlca
de reesLruLurao vlvenclada pelas equlpes A parLlr dal con[ugar os elemenLos para
pensar no desenvolvlmenLo de um meLodo de programao coerenLe ao Sl
lol posslvel consLaLar que apesar de ldenLlflcarem elemenLos lmporLanLes para
um processo de plane[amenLo como a ldenLlflcao de uma slLuao que se quer
plane[ar o reconheclmenLo dos problemas e a deflnlo de prlorldades as equlpes no
usam e aLe desconhecem o clculo Cu se[a o racloclnlo que envolve o aLo de plane[ar
com vlsLas elaborao de um plano que possa orlenLar a relao enLre necessldade e
oferLa de aes de saude a uma populao alvo Segundo MaLus (1996) C plane[amenLo
e a ao so lnseparvels C plano e o clculo que precede e preslde a ao Se no a
preceder o plano e lnuLll porque chega Larde L se chega a Lempo mas no a preslde o plano
e
superfluo or sua vez a ao sem clculo que preceda e mera lmprovlsao"(MA1uS 1996
p32)
C aLo de plane[ar envolve o racloclnlo arLlculado da ldenLlflcao de
necessldades (o que deverla ser felLo a uma populao alvo para o alcance de uma
slLuao dese[ada) das capacldades (o que pode ser felLo levando em conslderao a
lnfraesLruLura lnsumos e os recursos humanos) e do desempenho (o que Lem sldo felLo
pelos proflsslonals)
A anllse desses Lrs elemenLos num processo de plane[amenLo envolve
operaes que so dlagnsLlcas e normaLlvas nas operaes dlagnsLlcas com as
necessldades ldenLlflcadas o clculo parLe das aLlvldades reallzadas (produo real)
Lnvolve uma anllse para descobrlr o quanLo de aes/aLlvldades Lem sldo reallzado
para uma deLermlnada populao alvo concelLo de ConcenLrao asslm como da
anllse de quanLas pessoas foram aLendldas em relao populao alvo represenLaLlva
183
de uma deLermlnada slLuao concelLo de CoberLura nas operaes dlagnsLlcas a
concenLrao e a coberLura so reals represenLam numeros emplrlcos porque foram
observados em uma realldade concreLa
! nas operaes normaLlvas o clculo parLe das aLlvldades a serem reallzadas
(produo ldeal) ueflne uma concenLrao e uma coberLura ldeal as quals podem ser
esLabelecldas pelos governos lederal LsLadual e/ou Munlclpal A concenLrao e a
coberLura ldeal so deflnldas por normas conhecldas como parmeLros de
aLlvldades/procedlmenLos ou se[a parmeLros asslsLenclals Lm relao ao MS por
exemplo os parmeLros adoLados represenLam esLlmaLlvas de um processo de culdado
ou de uma llnha de culdado deflnlda por proLocolos preesLabelecldos
C racloclnlo em relao s operaes dlagnsLlcas e normaLlvas como
dlscuLlmos nesLe esLudo permlLe apreender o quanLo esL sendo reallzado ou fol
reallzado em um deLermlnado perlodo (operao dlagnsLlca) relaclonando com o
quanLo deverla ser reallzado (operao normaLlva) Lssa anllse permlLe observar qual e
a slLuao qual e o problema or exemplo quando comparo a coberLura ou
concenLrao real com a coberLura ou concenLrao ldeal conslgo perceber problemas
que podem ser chamados de problemas de capLao e/ou de acesso enLendendo a
capLao como uma forma de acesso uessa forma a defasagem na concenLrao e/ou
na coberLura expressa problemas de capLao e/ou acesso podendo ser conslderada uma
medlda de acesslbllldade32
32 ue acordo com SLarfleld (2002) A acesslbllldade posslblllLa que as pessoas cheguem aos
servlos
Cu se[a esLe e um aspecLo da esLruLura de um slsLema ou unldade de saude e esLe aspecLo e
necessrlo
para se aLlnglr a aLeno ao prlmelro conLaLo Acesso e a forma como a pessoa experlmenLa
esLa
caracLerlsLlca de seu servlo de saude A acesslbllldade porLanLo no e uma caracLerlsLlca
apenas da
aLeno prlmrla uma vez que Lodos os nlvels de servlo devem esLar acesslvels LnLreLanLo
na aLeno
prlmrla a acesslbllldade Lem requlslLos especlflcos porque esLe e o ponLo de enLrada no
slsLema de
servlos de saude" ( S1A8llLLu 2002 p 223)
186
Cs parmeLros de coberLura lndlcam a proporo de pessoas que no esLo sendo
coberLas ou se[a que no esLo sendo asslsLldas Asslm sendo permlLem enfaLlzar o que
o programa realmenLe Lem alcanado
Cs parmeLros de concenLrao permlLem fazer o racloclnlo de buscar locallzar
quanLos procedlmenLos esLo em cada aLlvldade (produo ldeal) e quanLos no esLo em
nenhuma no emplrlco podese fazer o camlnho lnverso parLlndo do clculo das
concenLraes e coberLuras reals e essas mosLrarem ouLros problemas movendo o
redlmenslonamenLo das equlpes para a ldenLlflcao e soluo dos problemas LsLamos
falando de dols camlnhos de racloclnlo que podem ser asslm slsLemaLlzados
Camlnho 1
opulao alvo armeLro normaLlvo necessldade de procedlmenLos
(produo ldeal)
Camlnho 2
roduo real (reallzado de procedlmenLos) opulao alvo armeLro real
A verdadelra lglca da programao e ser um exerclclo de locallzar os
problemas e buscar soluo com vlsLas ao alcance de uma slLuaoob[eLlvo C
racloclnlo programLlco que aqul esLamos exerclLando parLe do clculo de como deverla
ser a produo (operao normaLlva) usando como maLrlz de clculo populao alvo x
norma de coberLura x norma de concenLrao n de aLlvldades/procedlmenLos
necessrlos (camlnho 1) uo clculo da produo real (operao dlagnsLlca camlnho
2) e do clculo da produo poLenclal programada ldenLlflcada pela Semana 1lplca
(camlnho 3) a qual expressa o clculo da esLlmaLlva de produo felLa pelo proflsslonal
para o coLldlano do processo de Lrabalho slsLemaLlzado a segulr
187
Camlnho 3
Semana 1lplca do proflsslonal no de procedlmenLos esLlmados para oferLa x no de dlas
em que e oferLado o procedlmenLo
C racloclnlo de esLlmaLlva de concenLrao ldeal (uso de parmeLros) e aderenLe
s aLlvldades programLlcas por serem aLlvldades que so acompanhadas pelas equlpes
no enLanLo se levarmos o racloclnlo para a programao da oferLa demanda
esponLnea esse no se apllca pols nessa modalldade de demanda (esponLnea) a
concenLrao no e a rlgor normaLlzvel e uma medla de consumo dada emplrlcamenLe
or lsso no deve ser normaLlzada e s pode ser vlsLa emplrlcamenLe Logo
concenLrao de demanda esponLnea Lem slgnlflcado dlferenLe de concenLrao de
acompanhamenLo ao no obedecer a parmeLros por ser deflnlda pela populao que
realmenLe busca o aLendlmenLo que alem de ser dlnmlca convlve com uma ouLra parLe
da populao que no busca aLendlmenLo denLro de uma complexa dlnmlca soclal
C racloclnlo de programao em saude preclsa ser assumldo pelas equlpes de
Saude da lamllla em seu coLldlano de Lrabalho reLlrando o formallsmo ho[e presenLe
nos procedlmenLos do plane[amenLo o qual Lem conduzldo supervalorlzao dos
melos em deLrlmenLo dos flns C resulLado e um processo alLamenLe burocraLlzado por
ser uLlllzado como um melo de medlr produLlvldade e consequenLemenLe favorecendo
um comporLamenLo rlLuallsLlco com a produo sem grandes compromlssos com a
soluo de problemas
Lmbora uLlllzando de argumenLos baseados em clculo de produo o enfoque
adoLado nesLe esLudo aposLa exaLamenLe no conLrrlo Cue a esLraLegla de Saude da
lamllla poder assumlr sua capacldade de reesLruLurao do modelo asslsLenclal e dos
processos de Lrabalho e das prLlcas em saude desde que os cenrlos de
programao/organlzao dos servlos e da produo do culdado passem a ser
188
comandados pelos proflsslonals al presenLes reslgnlflcando o seu prprlo processo de
Lrabalho arLlculando lglca lnsLrumenLal hegemnlca Lradlclonal o racloclnlo
slLuaclonal e as sub[eLlvldades lnerenLes naLureza do Lrabalho em saude Aqul o
enfoque e relaclonal por envolver em seu processo a relao enLre su[elLos usurlo
proflsslonals e gesLores Lornando o processo de Lrabalho mals produLlvo e crlaLlvo e
consequenLemenLe mals efeLlvo uma vez que o Lrabalho programLlco (arLlculao de
ob[eLlvos aLlvldades e recursos) se reallza no nlvel local
nessa perspecLlva e que a programao em saude reaparece como uma poLncla
que permlLlr produzlr mudanas na lglca de organlzao do servlo e ordenamenLo do
processo de Lrabalho das equlpes levando para o coLldlano do mundo do Lrabalho em
saude e de sua mlcropollLlca um racloclnlo que pode revelar o quanLo o Saude da
lamllla pode ser dlsposlLlvo de mudana do modelo asslsLenclal e das prLlcas em
saude A programao ao expllclLar ob[eLlvos e flnalldades pode favorecer a
democraLlzao da gesLo e reduzlr a allenao dos Lrabalhadores de saude nos
processos de produo conLrlbulndo para o compromlsso com a recomposlo das
prLlcas com a emanclpao dos su[elLos e com a saude da populao
Com a lnLeno de vlvenclar o racloclnlo programLlco o presenLe esLudo Lomou
como ob[eLo de lnvesLlgao duas equlpes de Saude da lamllla da u8S de esLudo e
[unLo com os proflsslonals Lrabalhou uma lglca de programao que permlLlsse a
anllse de seus processos de Lrabalho respondendo s duas operaes clsslcas do
plane[amenLo (dlagnsLlca e normaLlva) Lendo como quesLes orlenLadoras Como as
equlpes operam em seu coLldlano? C que esLo fazendo e alcanando? C que deverla ser
felLo e alcanado? Como a[usLar as necessldades reals? C que somos capazes de fazer?
A opo fol de Lrabalhar a programao Lendo como foco o processo de Lrabalho
do medlco e da enfermelra enLendendo que esses proflsslonals no coLldlano do Lrabalho
189
no Saude da lamllla devem responder s demandas que so Lrazldas pelos ACS s que
so apresenLadas pelos usurlos em seus processos auLnomos de busca de aLeno em
saude asslm como proplclar ouLras oferLas conslderadas necessrlas ldenLlflcadas no
conLaLo dlreLo com o usurlo pelos lndlcadores epldemlolglcos e pelas necessldades da
gesLo Sendo asslm esses dols proflsslonals Lm uma responsabllldade laboral
dlferenclada dos demals proflsslonals da equlpe por esLarem mals dlreLamenLe
envolvldos com a cadela da asslsLncla lnLegral que ocorre na aLeno bslca
C consolldado da llcha A do SlA8 dados obLldos a parLlr do CadasLramenLo das
lamlllas reallzado pelos ACS fol uLlllzado para deflnlo da populao alvo de cada
rea de aLuao das equlpes populao adscrlLa equlpe
C momenLo dlagnsLlco da programao fol Lrabalhado Lendo como lnsLrumenLo
de anllse a produo dos proflsslonals obLlda aLraves do SlsLema de lnformao de
rea de Abrangncla (SlAA) elaborado pela SSSuA!l33 C SlAA fol ldeallzado nos
moldes do SlCA834 adapLado para allmenLar de uma forma mals slmpllflcada o SlA8
SlSvAn e o SlASuS ermlLe a capLao de dados de produo por proflsslonal
aLraves do Cl
33 A SSSuA/!ulz de lora desenvolveu um programa lnformaLlzado de reglsLro para a
lnformao na ALeno 8slca em resposLa a deLermlnadas fragllldades dos SlsLemas de
lnformao em
Saude Cs resulLados da pesqulsa LsLudo de Llnha de 8ase 8CLSl desenvolvlda pelo
lMS/uL8!
nA1LS/ul!l e uMS/ull (2006) que Leve como um dos esLudos de caso o munlclplo de !ulz
de lora
aponLou algumas conslderaes em relao s fragllldades nos slsLemas de lnformao o
SlA8 fol
lmplanLado a parLlr de 1998 no Lendo havldo uma lnLegrao com o SlASuS [ exlsLenLe"
Sendo
asslm L lmporLanLe ressalLar as poLenclalldades e as fragllldades dos slsLemas SlA8 e SlA
SuS Se
por um lado o SlA8 avanou ao propor uma base LerrlLorlal e dlsponlblllzar denomlnadores
populaclonals com base no cadasLro famlllar por ouLro as lnformaes de produo e de
coberLura
conLlnuam a ser Lrabalhadas a parLlr de relaLrlos consolldados C faLo do SlASuS ser
obrlgaLrlo para
Lodas as unldades presLadoras de servlos de ALeno 8slca (Sl e no Sl) gera redundncla
de
lnformaes L praLlcamenLe lmposslvel dlscrlmlnar as lnformaes geradas pelo SlASuS por
rea de
abrangncla do Sl vlsLo que esLas bases no uA1ASuS no so dlsponlvels por unldade
presLadora de
servlo Alem dlsso a esLruLura agregada desses dados no permlLe assoclar adequadamenLe
quals
lndlvlduos receberam os servlos presLados" (8LLA1C8lC llnAL LS1uuC uL LlnPA uL 8ASL
8CLSl LoLe 1 sudesLe Mlnas Cerals e LsplrlLo SanLo 20068384)
34 SlCA8 e um slsLema de lnformao gerenclal para a aLeno bslca desenvolvldo pelo
uA1ASuS
osslblllLa a allmenLao do SlA8 quando lmplanLado em unldades de Saude da lamllla
190
1ambem comps o con[unLo de lnsLrumenLos de anllse a Semana 1lplca
elaborada por cada proflsslonal e que represenLa a proposLa de organlzao de seu
processo de Lrabalho dlmenslonando sua capacldade laboral pela lglca do Lurno de
aLendlmenLo da dlsponlbllldade de lnfraesLruLura e do aLendlmenLo grade de
aLlvldades proposLa para a ALeno 8slca e LsLraLegla de Saude da lamllla deflnlda
pelo munlclplo ara dlmenslonar o leque de aLlvldades a serem desenvolvldas no
mblLo da ALeno 8slca e da LsLraLegla de Saude da lamllla a Coordenao de
ALeno 8slca da SSSuA!l deflnlu uma grade de aLlvldades Lssa grade deflne as
aes a serem desenvolvldas dlscrlmlnadas por caLegorla proflsslonal especlflcamenLe
agenLe comunlLrlo de saude auxlllar de enfermagem enfermelro medlco e asslsLenLe
soclal As aes so agrupadas por aLlvldade programLlca prlorlzando as reas
esLraLeglcas de aLuao na ALeno 8slca deflnldas pelo MS ueflne alguns parmeLros
asslsLenclals por procedlmenLos sendo que a grande malorla e aLrlbulo proflsslonal
por aLlvldade programLlca (Anexo l)
A Semana 1lplca se apresenLa Lambem como um lnsLrumenLo de organlzao da
oferLa poLenclal de procedlmenLos por Lurno Lm !ulz de lora a rede bslca de saude
Lem como dlnmlca de funclonamenLo a lglca de Lurno ocorrendo o Lurno da manh
(7h s 11h) e o Lurno da Larde (13h s 17h) uuranLe o perlodo de 11h s 13h as
unldades fecham para almoo Logo se a unldade funclona em Lurno a equlpe racloclna
em Lurno
A anllse da Semana 1lplca Lambem permlLlu observar a dlnmlca por
proflsslonal (capacldade operaclonal plane[ada pelo proflsslonal) e por equlpe
(organlzao do Lrabalho do medlco e da enfermelra) uessa forma conhecer a norma
de rendlmenLo assumlda por proflsslonal e por equlpe Lm relao ao Lurno a anllse da
Semana 1lplca permlLlu comparar a dlnmlca de Lrabalho do Lurno da manh com a do
191
Lurno da Larde anallsando o arran[o ldeal que a equlpe normaLlzou Ao anallsar o Lurno
e posslvel observar a organlzao do processo de Lrabalho que deflne o rendlmenLo do
Lurno e ao mesmo Lempo observar a dlnmlca da equlpe
ara a anllse do momenLo normaLlvo fol uLlllzada a ferramenLa de rogramao
de Aes para unldades 8slcas de Saude da lamllla33 lnsLrumenLallzada com
planllhas eleLrnlcas em mlcrocompuLadores a ferramenLa posslblllLa a anllse de
adequao da oferLa s necessldades das populaes adscrlLas e a produLlvldade do
Lrabalho dos proflsslonals (medlco enfermelro e denLlsLa) de uma equlpe de Saude da
lamllla em relao carga horrla laboral A ferramenLa vem sendo LesLada por
proflsslonals de Saude da lamllla alunos do curso de especlallzao em Saude da
lamllla e a uLlllzao no presenLe esLudo Lem conLrlbuldo para o seu aperfeloamenLo
C lnsLrumenLo apresenLa uma serle de planllhas eleLrnlcas com frmulas
encadeadas elaboradas no programa Lxcel As prlmelras planllhas reglsLram dados do
perfll demogrflco das populaes adscrlLas permlLlndo a apllcao de lndlcadores
epldemlolglcos e parmeLros asslsLenclals das aes programLlcas populao alvo da
rea das equlpes de Saude da lamllla ALraves de encadeamenLos e consolldaes de
dados numerlcos as planllhas posslblllLam dlscrlmlnar as necessldades de
procedlmenLos por ao programLlca e demanda esponLnea dlmenslonando Lambem
os procedlmenLos necessrlos por caLegorla proflsslonal (medlco enfermelro e denLlsLa)
uma ouLra planllha cruza as necessldades de procedlmenLos da populao com a
capacldade laboral proflsslonal (carga horrla)
Lm relao aos dados do perfll demogrflco alem dos dados da populao
adscrlLa a ferramenLa dlsponlblllza os dados demogrflcos de Mlnas Cerals
33 1al lnsLrumenLo fol desenvolvldo pelos docenLes que mlnlsLram o mdulo de lane[amenLo
em Saude
do curso de Lspeclallzao em Saude da lamllla coordenado pelo nA1LS e laculdades de
Medlclna e
Lnfermagem da ul!l LnconLrase dlsponlvel no slLe
hLLp//wwwnaLesuf[fbr/especlallzaoSaudedalamllla/maLerlallnsLruclonal/profMarclo
192
dlsponlblllzando as plrmldes eLrlas dos dols cenrlos demogrflcos Mlnas Cerals e
populao adscrlLa da equlpe Saude da lamllla ara o presenLe esLudo foram lnserldos
os dados do perfll demogrflco do munlclplo de !ulz de lora posslblllLando uma
anllse comparada dos Lrs cenrlos Mlnas Cerals !ulz de lora e populao adscrlLa da
equlpe
As planllhas de parmeLros asslsLenclals por ao programLlca (Saude da
Mulher Saude da Crlana Saude do AdulLo PlperLenso ArLerlal ulabeLes
1uberculose e Pansenlase) Lrabalham com parmeLros adoLados pelo MS36 com
parmeLros adoLados pelo munlclplo e com uma Lercelra coluna que posslblllLa aos
proflsslonals das equlpes apllcarem o parmeLro adoLado o qual represenLa a norma que
a equlpe uLlllza se a do MS do munlclplo ou da evldncla laboral se for o caso C
clculo das necessldades de procedlmenLos obedece segulnLe maLrlz de clculo
necessldades de procedlmenLos populao alvo (referese ao numero de pessoas
acompanhadas pelos ACS e em acompanhamenLo pela u8S ou ao numero em relao
prevalncla conheclda) x concenLrao ldeal (parmeLro adoLado) x coberLura ldeal (a
deflnlda pelo munlclplo ou pela equlpe)
Ao flnal o con[unLo das planllhas permlLe equlpe observar problemas em
relao ao dlmenslonamenLo da relao de Lrabalho da equlpe com sua populao
relaclonando concenLrao ldeal coberLura ldeal e carga horrla rope duranLe o
Lempo lnLelro fazer um pensamenLo dlaleLlco sobre o que deve ser plane[ado pela norma
e o que e observado pela capacldade laboral na prLlca e asslm poder saber o que fazer
para cumprlr a norma
36 Cs parmeLros represenLaLlvos do MS so referenLes aos proLocolos das Aes
rogramLlcas das reas
esLraLeglcas da ALeno 8slca (MS 2000) Cs parmeLros adoLados pelo munlclplo de !ulz de
lora so
os deflnldos na Crade de ALlvldades proposLa para a ALeno 8slca e LsLraLegla de Saude da
lamllla e
os que o munlclplo referencla ao MS
193
Lssa lglca de programao aqul proposLa permlLe fazer um exerclclo de
racloclnlo sob Lrs parmeLros ConcenLrao e CoberLura (ldeal e real) e 8endlmenLo
roflsslonal (Semana 1lplca e carga horrla proflsslonal) C clculo confronLado com a
norma permlLe observar problemas operaclonals (defasagens ou desa[usLes) e enLo na
hora da equlpe dlscuLlr o redlmenslonamenLo do processo de Lrabalho pode dar conLa de
que no aguenLa Ludo Mas a equlpe locallza quals so os problemas a que no esL
Lendo condles de responder e na hora de prlorlzar deflne o que e mals necessrlo
resolver Sendo asslm a prlorlzao ganha vlda em Lermos de organlzao do Lrabalho
da equlpe pols ao programar esLo pensando em seus processos de Lrabalho lsLo e
pensar a programao L Lornar a programao local coerenLe com as posslbllldades das
equlpes esLlmulando a auLogesLo e auLo avallao de seus processos de Lrabalho
ermlLe s equlpes a) redeflnlo de parmeLros asslsLenclals ballzados por evldnclas
clenLlflcas e pelo coLldlano das prLlcas b) monlLorao conLlnua da Semana 1lplca de
Lrabalho c) avallao dos resulLados alcanados e reprogramao de seus planos e d)
lnsLrumenLallzao dos processos de gerenclamenLo e negoclao [unLo gesLo do
slsLema e s lnsLnclas de parLlclpao da comunldade
81 Apllcando o racloclnlo programLlco na prLlca reflexes sobre a experlncla
C racloclnlo programLlco proposLo pelo presenLe esLudo buscou fazer o clculo
a parLlr das necessldades em saude das populaes adscrlLas de duas equlpes de Saude
da lamllla da u8S em esLudo ara LanLo usou os dados cadasLrados no SlA8 aLraves
da flcha A CadasLro da lamllla Lomando esse quanLlLaLlvo como o represenLaLlvo da
populao alvo para a programao da demanda esponLnea e das aes programLlcas
na aLeno bslca conforme deflnldo pelo MS
194
C racloclnlo programLlco fol orlenLado por Lrs nlvels de produo 1) roduo
ldeal ou normaLlva represenLada pela necessldade de procedlmenLos asslsLenclals a
serem reallzados segundo parmeLros e coberLuras apllcadas 2) roduo 8eal
represenLaLlva do quanLlLaLlvo de procedlmenLos reallzados pelo proflsslonal duranLe um
deLermlnado espao de Lempo oflclalmenLe lnformada e 3) roduo oLenclal
represenLada pela produo programada pelo proflsslonal deflnlda a parLlr da percepo
prlmrla de seu conLexLo laboral A Lrlangulao dos Lrs cenrlos de produo permlLlu
o racloclnlo programLlco envolvendo as operaes dlagnsLlca e normaLlva
A ferramenLa de rogramao de Aes para unldades de Saude da lamllla fol
uLlllzada para o clculo da produo ldeal/normaLlva A ferramenLa concenLra a anllse
para a programao das aes a serem reallzadas na u8S pelos proflsslonals de nlvel
superlor da equlpe englobando as aes programLlcas37 e a demanda esponLnea
A populao cadasLrada fol dlsLrlbulda de acordo com as populaes alvo dos
programas sendo que para as condles gesLanLes crlana menor de 1 ano crlana de 1
a menor de 2 anos hlperLensos dlabeLlcos Luberculosos e hansenlanos as populaes
alvo foram ldenLlflcadas Lomando como referncla os dados obLldos pela condlo
referlda da flcha A e valldados pela flcha SSA2 do SlA8 a qual quanLlflca a populao
realmenLe acompanhada pelo ACS ou se[a a populao alvo real dessas condles
A apllcao da ferramenLa nas realldades das duas equlpes em esLudo
posslblllLou uma serle de reflexes ldenLlflcando problemas que devem ser Lrabalhados
37 LsLamos adoLando o concelLo de Ao rogramLlca em Saude segundo nemes (1996)
proposlo de
organlzar o Lrabalho em saude fundamenLada no ldeal da lnLegrao sanlLrla para o que
busca
lnsplrarse em Lecnologlas de base epldemlolglca" (nLMLS 1996 p48) Lssa base concelLual
Loma
por ponLo de parLlda a lglca de esLruLurao dos programas de saude os quals possuem uma
raclonalldade de lnLerveno que arLlcula aes medlcas e aes de saude coleLlva
193
na equlpe com vlsLa a a[usLar suas programaes s necessldades da populao e s
capacldades laborals dos proflsslonals
A planllha denomlnada op u8S" permlLe equlpe reallzar o racloclnlo em
relao dlsLrlbulo da populao por falxa eLrla Lendo como parmeLro de anllse a
dlsLrlbulo da populao por falxa eLrla em Mlnas Cerals A anllse comparada enLre
as duas populaes permlLe fazer o racloclnlo problemaLlzando a conflabllldade dos
dados ao anallsar o perfll populaclonal da populao adscrlLa Lsse procedlmenLo
conLrlbulr para a aLuallzao consLanLe da populao cadasLrada pelos ACS
lnformao bslca para o processo de programao em saude deflnlo da populao
alvo
odemos exempllflcar Lal faLo com a realldade da Lqulpe 8 LnconLramos
problemas em relao aos dados de populao adscrlLa e populao real acompanhada
pela equlpe fol reglsLrada na planllha op u8S campo uados da populao do
SlA8" uma populao de menores de 1 ano de 14 crlanas sendo que a reglsLrada na
flcha SSA2 (acompanhamenLo ACS) e nos reglsLros da unldade e uma populao de 33
crlanas na hora a equlpe ldenLlflcou a necessldade de aLuallzao da populao
cadasLrada
196
A planllha op u8S"permlLe Lambem reallzar a anllse da prevalncla de casos
para as condles de hlperLenso dlabeLes Luberculose e hansenlase C clculo do
esLlmado para essas condles e obLldo por prevalnclas conhecldas expressas na
planllha Lpld" Cabe equlpe problemaLlzar cerLlflcando se Lodas as pessoas com Lals
condles esLo sendo acompanhados pela equlpe ou no A busca nos reglsLros de
dados do ACS e nos pronLurlos da unldade permlLlr a valldao C resulLado da
anllse permlLlr equlpe deflnlr necessldade de busca aLlva alem da ldenLlflcao da
prevalncla local comparando com a prevalncla conheclda
lanllha op u8S Lqulpe 8
197
lanllha Lpld
198
As planllhas de aes programLlcas Lrabalham encadeadas ao consolldado
numerlco deflnldo na planllha op u8S" ermlLem a parLlr do numero real das
populaes alvo ou da esLlmaLlva de populao alvo segundo prevalnclas conhecldas
deflnlr o quanLlLaLlvo de aes ao apllcar o parmeLro deflnldo pela equlpe e a coberLura
dese[vel Lendo como referncla a normaLlzao adoLada no conLexLo de Lrabalho
(parmeLro MS ou do munlclplo ou da evldncla laboral) Lsse clculo permlLlr ao
flnal deflnlr a necessldade de procedlmenLos a serem reallzados pelo proflsslonal
lanllha C u8S Lqulpe A
199
medlco e enfermelro C exerclclo programLlco nesLe momenLo permlLe s equlpes
conhecerem as necessldades de procedlmenLos baseados nas concenLraes e coberLuras
dese[vels Ao Lrabalhar com as planllhas a equlpe Lambem ldenLlflca a cesLa de oferLa
de procedlmenLos que reallzam em seu coLldlano de Lrabalho observando
procedlmenLos que alnda no so oferLados reavallando a oferLa
rossegulndo o encadeamenLo e consolldao numerlca uma prxlma planllha
denomlnada Consolldado de procedlmenLos lndlvlduals por nlvel proflsslonal"
apresenLa o quanLlLaLlvo de procedlmenLos a serem reallzados por caLegorla proflsslonal
dlsponlblllzando a dlsLrlbulo por ms e por semana
lanllha ALeno lnLegral Saude da Mulher Lqulpe 8
200
lanllha Consolldado de procedlmenLos lndlvlduals por nlvel proflsslonal Lqulpe A
201
C clculo flnal da ferramenLa e expresso pela planllha Clculo das capacldades
dos proflsslonals de nlvel superlor Medlcos Lnfermelros e uenLlsLas" uLlllzando
parmeLros de aLendlmenLos lndlvlduals conhecldos a composlo de horas de Lrabalho
proflsslonal dlsponlblllzada para aLlvldades lndlvlduals na u8S por semana e o numero
de meses Lrabalhados por ano a planllha relaclona a capacldade proflsslonal com a
necessldade de procedlmenLos programLlcos e de demanda esponLnea por caLegorla
proflsslonal ara o proflsslonal medlco o clculo do LoLal de necessldades da
populao adscrlLa uLlllza o parmeLro de 24 consulLa/hablLanLe/ano uessa forma
obLemse o numero LoLal do qual e exLralda a necessldade programLlca expressa na
planllha Consolldado de procedlmenLos lndlvlduals por nlvel proflsslonal" e o resLanLe
e conslderado o numero programado para os procedlmenLos de demanda esponLnea do
proflsslonal medlco
Lm relao ao enfermelro o clculo do LoLal de necessldades da populao
adscrlLa e o somaLrlo de seus procedlmenLos programLlcos e a necessldade
programada de demanda esponLnea esL relaclonada AsslsLncla lnLegral s uoenas
revalenLes na lnfncla (Alul) procedlmenLos proLocollzados para o enfermelro
conforme MS
C racloclnlo programLlco da planllha Clculo das capacldades dos
proflsslonals de nlvel superlor" posslblllLa o a[usLe das necessldades de procedlmenLos
da populao adscrlLa com a capacldade laboral dos proflsslonals
A segulr apresenLamos a planllha Clculo das capacldades dos proflsslonals de
nlvel superlor" referenLe Lqulpe A
202
Como podemos observar a carga horrla laboral dos proflsslonals medlco e
enfermelro desLlnada para a reallzao dos procedlmenLos lndlvlduals na u8S para a
populao adscrlLa a essa equlpe (3234 hablLanLes) no aLende s necessldades de
procedlmenLos para as aes programLlcas e demanda Lm relao ao medlco sua
capacldade e de 6813 procedlmenLos/ano enquanLo a necessldade e de 7762
procedlmenLos/ano Logo a capacldade laboral do proflsslonal medlco aLende 88 da
necessldade h uma defasagem de 947 procedlmenLos/ano C proflsslonal desLlna 88
de sua carga horrla semanal (40h) para a reallzao de procedlmenLos lndlvlduals na
u8S
Lm relao proflsslonal enfermelra a defasagem na relao carga horrla
laboral desLlnada reallzao de procedlmenLos lndlvlduals na u8S e a necessldade de
procedlmenLos a serem reallzados por essa proflsslonal e de 3327 procedlmenLos/ano
logo a proflsslonal s consegue alcanar 39 da necessldade A proflsslonal desLlna
33 de sua carga horrla semanal (40h) para a reallzao de procedlmenLos lndlvlduals
na u8S
lanllha Clculo das capacldades dos proflsslonals de nlvel superlor Lqulpe A
203
! para a Lqulpe 8 a planllha de Clculo das capacldades dos proflsslonals de nlvel
superlor" apresenLou os segulnLes resulLados
Como podemos observar a Lqulpe 8 Lambem apresenLa problemas para o
alcance das necessldades de procedlmenLos a serem reallzados por ambos os
proflsslonals para sua populao adscrlLa (3307 hablLanLes) A capacldade laboral
desLlnada para a reallzao de procedlmenLos da proflsslonal medlca e de 6382
procedlmenLos/ano para uma necessldade de 7937 procedlmenLos/ano Logo a
capacldade laboral desLlnada por essa proflsslonal permlLe um alcance de 83 da
necessldade Lendo uma defasagem de 1333 procedlmenLos/ano A proflsslonal desLlna
83 de sua carga horrla semanal (40h) para a reallzao de procedlmenLos lndlvlduals
na u8S
Lm relao enfermelra a defasagem e de 1941 procedlmenLos/ano por Ler
uma capacldade de produo em relao carga laboral desLlnada de 3020
procedlmenLos/ano e sendo a necessldade de 4961 procedlmenLos/ano A capacldade
lanllha Clculo das capacldades dos proflsslonals de nlvel superlor Lqulpe 8
204
programada pela proflsslonal permlLe o alcance de 61 da necessldade de
procedlmenLos a serem reallzados por ela
orLanLo o racloclnlo programLlco que o lnsLrumenLo rogramao de Aes
para unldade 8slca permlLe e o de que os proflsslonals redlmenslonem os parmeLros
asslsLenclals e as prlorldades redeflnam sua Semana 1lplca de Lrabalho dlscuLam seus
processos de Lrabalho problemaLlzem sobre o quanLlLaLlvo de sua populao alvo
(parmeLro de adscrlo de cllenLela deflnldo para o Sl) em relao capacldade
laboral proflsslonal
Cs Anexos C e P apresenLam o con[unLo das planllhas que compe o
lnsLrumenLo de rogramao de Aes para unldade 8slca da Lqulpe A e da Lqulpe 8
respecLlvamenLe
A anllse da produo real fol reallzada a parLlr dos dados capLados pelo SlAA
SMSSuA/!l ularlamenLe os proflsslonals preenchem um boleLlm de pronLoaLendlmenLo
(8A) nesse formulrlo e reglsLrada a produo de cada proflsslonal
ldenLlflcada pelo Cl C 8A e o formulrlo bslco para enLrada de dados no SlAA
ara LanLo foram crlados para esse formulrlo campos de reglsLro de modo a
posslblllLar a allmenLao dos slsLemas de lnformao SlSvAn SlA8 e SlASuS
ob[eLlvo cenLral do SlAA Cs Llpos de aLendlmenLo foram codlflcados de modo a aLender
os Lrs slsLemas de lnformaes Sendo asslm e posslvel ldenLlflcar aLraves de uma
Labela auxlllar os grupos de aLendlmenLo do SlASuS e o grupo de aLendlmenLo do
Sl alem dos cdlgos por descrlo de aLendlmenLos exames complemenLares e
encamlnhamenLos Sl 1ambem foram deflnldos cdlgos para o SlSvAn agrupados
pela classlflcao de acordo com a Labela ercenLll de rlsco nuLrlclonal deflnlda pelo
SlSvAn (Anexo l) ara a ldenLlflcao da produo real dos proflsslonals das equlpes
203
em esLudo ldenLlflcamos por Cl a produo reglsLrada para o grupo de aLendlmenLos
do Sl o qual corresponde ao deflnldo no formulrlo MA2 do SlA8
A anllse da Semana 1lplca posslblllLou conhecer a produo programada pelo
proflsslonal medlco e enfermelro Lomando como referncla suas percepes prlmrlas
sobre a demanda das populaes adscrlLas A lglca de dlsLrlbulo das aLlvldades na
Semana 1lplca dos proflsslonals guarda relao com os Lurnos de aLendlmenLo da u8S
sendo que os quanLlLaLlvos de procedlmenLos oferLados e a dlsLrlbulo das aLlvldades
nos dlas da semana so dlferenLes enLre as equlpes respelLando os acordos de
operaclonallzao dos processos de Lrabalho
nas duas equlpes esLudadas o Lurno da manh e reservado para o aLendlmenLo
da demanda esponLnea cenLrada na consulLa medlca aLraves da dlsLrlbulo de flchas
Lssa organlzao e herdada do modelo asslsLenclal anLerlor ao Saude da lamllla L o
Lurno em que a unldade recebe malor demanda de usurlos na Lqulpe A so oferLadas
12 vagas para consulLa medlca sendo 10 para a demanda e 02 para urgncla na Lqulpe
8 so dlsponlblllzadas 16 vagas para consulLa medlca sendo 06 para urgncla na
equlpe em que a dlsponlbllldade de vagas pela manh e menor o medlco assegura
Lambem em sua agenda mals 08 consulLas medlcas para urgnclas que possam ocorrer
no perlodo da Larde (Anexos ! e k)
A oferLa de consulLas medlcas para demanda esponLnea LenLa denLro do
posslvel assegurar que essa se[a orlenLada pelas populaes adscrlLas Apesar de
programarem esse quanLlLaLlvo a varlao e grande pols como [ ponderamos
anLerlormenLe e dlflcll Lrabalhar com a lglca normaLlva nesse Llpo de demanda por no
se caracLerlzar como acompanhamenLo
A parLe da Larde e reservada para as aes programLlcas nesse Lurno a varlao
da Semana 1lplca e grande LanLo em relao organlzao/dlsLrlbulo das aLlvldades
206
como na oferLa de procedlmenLos s populaes adscrlLas llca claro que os processos
de Lrabalho se Lornam mals auLnomos no lnLerlor da equlpe Acordos so esLabelecldos
levando em conslderao as necessldades de suas populaes alvo o que deflne
varlaes dos quanLlLaLlvos de procedlmenLos a serem oferLados asslm como a deflnlo
de aLrlbules Lm relao deflnlo de aLrlbules essa se esLabelece levando em
conslderao crlLerlos como a habllldade proflsslonal e saLlsfao do usurlo
lol posslvel observar que na Lqulpe A o acordo esLabelecldo enLre o medlco e
a enfermelra se deu em relao ALeno Saude da Mulher flcando o medlco
responsvel pelo prenaLal e a enfermelra pelas consulLas de prevenLlvo de Ca de Colo
uLerlno procedlmenLo mals bem acelLo pela populao alvo se reallzado pela
enfermelra nessa mesma equlpe a enfermelra assume o Lrabalho educaLlvo sendo
responsvel pelos grupos educaLlvos das aes programLlcas A enfermelra e
responsvel pelo acolhlmenLo" reallzado no Lurno da manh As vlslLas domlclllares
so reallzadas por ambos os proflsslonals As reunles de equlpe so asseguradas na
agenda dos dols proflsslonals asslm como a reunlo mensal da u8S Lm relao
carga horrla da enfermelra essa Lem horas reservadas em dols dlas da Semana 1lplca
para Lrabalho fora da unldade por ser represenLanLe da SSSuA!l no Conselho
Munlclpal de ulrelLos da Crlana e AdolescenLe (Anexo !)
na Lqulpe 8 os acordos deflnem ouLra dlnmlca do processo de Lrabalho As
aLrlbules para as aes programLlcas so dlvldldas de forma mals equlllbrada enLre a
medlca e a enfermelra ou se[a ambas desenvolvem as mesmas aes varlando apenas
em relao aos quanLlLaLlvos de oferLa As aLlvldades educaLlvas so desenvolvldas
pelos dols proflsslonals a enfermelra flca responsvel pelo Lrabalho com os grupos
educaLlvos das aes programLlcas enquanLo a medlca Lrabalha com abordagem
educaLlva de LemLlcas prlorlLrlas para a populao adscrlLa As vlslLas domlclllares so
207
reallzadas por ambos os proflsslonals As reunles de equlpe so asseguradas na agenda
e aconLecem 2 vezes na semana uma com a enfermelra e os ACS e ouLra com a
parLlclpao de Lodos os proflsslonals uuranLe o Lurno da manh a enfermelra flca
responsvel [unLo com as auxlllares de enfermagem das equlpes pela reallzao dos
aLendlmenLos de enfermagem (Anexo k)
C racloclnlo programLlco envolvendo as operaes dlagnsLlca e normaLlva fol
orlenLado pela anllse das coberLuras de produo por proflsslonal expressa pelas
segulnLes frmulas
CoberLura ldeal/normaLlva produo ldeal (relao enLre parmeLro
normaLlvo de concenLrao e coberLura)
CoberLura 8eal produo real/produo ldeal
CoberLura oLenclal produo poLenclal (Semana 1lplca)/produo ldeal
A dlscusso dos resulLados fol orlenLada por quadros slsLemaLlzados da
coberLura de produo por equlpe e por proflsslonal o que permlLlu as anllses enLre os
proflsslonals de uma mesma equlpe e enLre as equlpes
A anllse fol orlenLada em relao a alguns procedlmenLos ldenLlflcando seus
quanLlLaLlvos de produo ldeal/normaLlva real e poLenclal e os percenLuals de
coberLuras ldeal/normaLlva real e poLenclal
208
A Labela a segulr apresenLa a coberLura de produo dos proflsslonals da Lqulpe A
Lm relao ao proflsslonal medlco da Lqulpe A a anllse por procedlmenLo
ldenLlflcou que apenas o procedlmenLo consulLa medlca gesLanLe apresenLa uma
coberLura de produo real superlor coberLura de produo ldeal/normaLlva C mesmo
comporLamenLo se observa em relao coberLura de produo poLenclal sendo que
essa se apresenLa alLamenLe superlor ldeal
8CuuC Semana 1lplca
8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8 luLAL CC88LAL proc/ano (11m) Cob oLenclal
CM CesLanLe 88 220 100
230
popalvo 484 330
C grupo represenLaLlvo dos procedlmenLos que apresenLam uma coberLura de
produo real lnferlor coberLura de produo ldeal e composLo pelos procedlmenLos
consulLa medlca para hlperLensos dlabeLlcos e crlana Cbservando a coberLura de
produo poLenclal de consulLa medlca para dlabeLlcos essa e superlor s coberLuras de
produo real e a ldeal C mesmo no aconLece em relao aos procedlmenLos consulLa
209
medlca para crlana e hlperLensos em que as coberLuras de produo poLenclal so
lnferlores LanLo em relao s coberLuras de produo real como ldeal
8CuuC Semana 1lplca
8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8 luLAL CC88LAL proc/ano (11m) Cob oLenclal
CM PlperLenso 1382 873 80 63 popalvo 387 28
CM Crlana 792 303 100 64 popalvo 387 49
CM ulabeLlcos 247 228 63 92 popalvo 387 137
nessa equlpe o acordo de produo esLabelecldo enLre os proflsslonals medlco
e enfermelra deflne que os procedlmenLos consulLa medlca para revenLlvo de Ca
uLerlno e a ColeLa de apanlcolau so de responsabllldade da enfermelra enquanLo a
consulLa para gesLanLe e de responsabllldade do medlco !usLlflcam Lal acordo levando
em conslderao a saLlsfao das usurlas em preferlr reallzar os exames prevenLlvos
com a enfermelra
Lm relao demanda esponLnea a coberLura de produo real e alLamenLe
superlor s coberLuras de produo ldeal/normaLlva e poLenclal A coberLura real chega
ao parmeLro de 236 consulLas/hablLanLe/ano enquanLo a ldeal serla de 031
consulLa/hablLanLe/ano e a poLenclal de 101 consulLa/hablLanLe/ano para uma populao
de 3234 hablLanLes na Semana 1lplca desse proflsslonal so dlsponlblllzadas 12
consulLas de demanda para o Lurno da manh e 08 para o perlodo da Larde
8CuuC Semana 1lplca
8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8 luLAL CC88LAL Cob oLenclal
uemanda 1631 7661 031c/h/ano 236 c/h/ano 3291 101 c/h/ano
Lm relao aos percenLuals LoLals de coberLura por produo observamos que o
proflsslonal medlco programa uma coberLura poLenclal em 106 superlor aos 100
esperados da coberLura ldeal/normaLlva no enLanLo a coberLura real chega a 203
ulLrapassando em 98 a coberLura poLenclal e em 103 a coberLura ldeal/normaLlva L
210
lmporLanLe relembrar que essa anllse Lrabalha com alguns procedlmenLos Mas se
Lrouxermos para a anllse a relao enLre a capacldade laboral proflsslonal e a
necessldade anual de procedlmenLos a serem reallzados para as aes programLlcas e
demanda esponLnea (rogramao de ALlvldades para unldade 8slca da Lqulpe A
Anexo C) a slLuao e a segulnLe a capacldade laboral proflsslonal e de 6813
procedlmenLos e a necessldade e de 7762 procedlmenLos (6110 das aes
programLlcas e 1631 da demanda) 8elao que se esLabelece por esse proflsslonal
desLlnar 88 da carga horrla laboral semanal (40 horas) para a reallzao de
procedlmenLos lndlvlduals que aconLecem na u8S A anllse agora apresenLa uma
produo poLenclal lnferlor (4937) mas uma produo real superlor (9487) em relao
a uma necessldade esperada para a populao adscrlLa (7762)
numa prlmelra aproxlmao com os resulLados podemos desLacar a
posslbllldade de um rea[usLe na Semana 1lplca desse proflsslonal procurando equlllbrar
melhor a oferLa de procedlmenLos em relao aos parmeLros ou enLo a redeflnlo
desses
roblemas de reglsLro e de erros de dlglLao foram relaLados o que poderla ser
uma das expllcaes para o quanLlLaLlvo Lo alLo da demanda esponLnea o qual
acumula LanLo o procedlmenLo especlflco quando ouLros no especlflcados gerando esLe
ulLlmo perda da ldenLlflcao do procedlmenLo alem da balxa conflabllldade da
lnformao
8CuuC Semana 1lplca
8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8 luLAL CC88LAL proc/ano (11m)
Cob
oLenclal
1oLal de
rocedlmenLos
anallados 4634 9487 100 203 4937 106
211
Lm relao proflsslonal enfermelra da Lqulpe A o grupo de procedlmenLos
represenLaLlvo de uma coberLura de produo real superlor ldeal e composLo pela
ColeLa de apanlcolau e consulLa de enfermagem para crlana Sendo que a ColeLa de
apanlcolau apresenLa uma coberLura de produo poLenclal superlor s ouLras duas
coberLuras ! em relao consulLa de enfermagem para crlana a coberLura de
produo poLenclal e superlor ldeal e lnferlor real
C procedlmenLo consulLa de enfermagem revenLlvo Ca Colo uLerlno apresenLa
as coberLura de produo ldeal e poLenclal lnferlores ldeal/normaLlva
roblemas de reglsLros e/ou dlglLao ou em relao Semana 1lplca podem ser
aponLados pela presena de produo para alguns procedlmenLos que no so
programados na Semana 1lplca e aparecem com reglsLro de produo no slsLema L o
caso das consulLas de enfermagem para gesLanLes hlperLensos e dlabeLlcos A consulLa
de prenaLal compe um dos acordos esLabelecldos enLre os proflsslonals da equlpe
conforme relaLado anLerlormenLe Mas ser que a enfermelra reallza o procedlmenLo
vlnculado a ouLro procedlmenLo como por exemplo nos grupos educaLlvos? Cu em
alguma ouLra slLuao e no a reglsLrada na Semana 1lplca?
Lm relao produo de consulLas de enfermagem para hlperLensos e
dlabeLlcos a hlpLese poderla ser Ser que nos grupos educaLlvos de hlperLensos e
dlabeLlcos a enfermelra reallza aLendlmenLo lndlvldual de enfermagem?
8CuuC Semana 1lplca
8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8 luLAL CC88LAL roc/ano (11m) Cob oLenclal
ColeLa papanlcolau 313 319 04944/mulher/ano 102 popalvo 387 124
CM Crlana 136 603 100 387 popalvo 242 133
CLnf rev Ca colo 396 319 100 81 popalvo 387 98
212
8CuuC Semana 1lplca
8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8 luLAL CC88LAL
roc/ano
(11m) Cob oLenclal
CLnf CesLanLe 71 243 100 342 popalvo
CLnlPlperLenso 1382 1063 80 77 popalvo
CLnlulabeLlcos 247 10 63 4 popalvo
procedlmenLos no
plane[ados na S1
A enfermelra dedlca 33 de sua carga horrla laboral semanal (40 horas) para
aLlvldades reallzadas denLro da u8S o resLanLe e desLlnado s aLlvldades educaLlvas na
comunldade e ao Lrabalho de conselhelra que exerce no Conselho Munlclpal de ulrelLos
da Crlana e do AdolescenLe
Anallsando os percenLuals LoLals de coberLura observamos que a proflsslonal
enfermelra programa uma coberLura poLenclal de apenas 44 em relao aos 100
esperados pela coberLura ldeal/normaLlva LnquanLo em relao coberLura de produo
real essa chega a 92 da ldeal lndlce alcanado pela presena de reglsLro de produo
no slsLema mas no programado na Semana 1lplca no enLanLo e lmporLanLe relembrar
que essa anallse Lrabalha com alguns procedlmenLos Mas se Lrouxermos para a anllse
a relao enLre a capacldade laboral proflsslonal e a necessldade anual de procedlmenLos
a serem reallzados para as aes programLlcas e demanda esponLnea (rogramao de
ALlvldades para unldade 8slca da Lqulpe A Anexo C) a slLuao e a segulnLe a
capacldade laboral proflsslonal e de 2130 procedlmenLos e a necessldade e de 3437
procedlmenLos (3213 das aes programLlcas e 242 da demanda) 8elao que se
esLabelece por esse proflsslonal desLlnar 33 da carga horrla laboral semanal (40
horas) para a reallzao de procedlmenLos lndlvlduals que aconLecem na u8S A anllse
agora apresenLa um desa[usLe quanLlLaLlvo alnda malor em relao ao alcance das
necessldades de procedlmenLos a serem reallzados pols a produo poLenclal e 1210 a
real e de 2323 e a necessldade esperada para a populao adscrlLa e de 3437
213
Lm relao demanda esponLnea a produo ldeal/normaLlva ldenLlflca a
necessldade de 233 procedlmenLos relaclonados ao aLendlmenLo crlana referenLe ao
parmeLro normaLlvo esLabelecldo pelo proLocolo do Alul no enLanLo no fol posslvel
ldenLlflcar no slsLema o reglsLro dessa produo elo que nos fol lnformado pelos
Lecnlcos da SSSuA/!l esse proLocolo do MS no e uLlllzado pelo munlclplo
Anallsando a coberLura de produo da Lqulpe A observamos que o medlco Lem
assegurada em sua Semana 1lplca uma dlsponlbllldade poLenclal de alcance da
coberLura ldeal/normaLlva para os procedlmenLos anallsados sendo necessrlo um
melhor rea[usLe da dlsLrlbulo da produo pelos procedlmenLos no enLanLo e
lmporLanLe ressalLar que para a reallzao dessa coberLura uLlllza 88 de sua carga
horrla laboral resLando apenas 12 para as demals aLlvldades como vlslLas
domlclllares aLlvldades educaLlvas aes que a prlorl deverlam compor sua agenda de
Lrabalho
Lm relao Semana 1lplca da enfermelra preclsa ser melhor elaborada
ldenLlflcando com mals preclso os quanLlLaLlvos de produo de modo a flcar melhor
expllclLada sua dlnmlca de Lrabalho prlnclpalmenLe em relao aos procedlmenLos que
aparecem com produo e que no so expllclLados na Semana 1lplca Se
conslderarmos o percenLual de coberLura de produo real alcanado de 92 da
coberLura ldeal podemos aponLar para a posslbllldade de a[usLe da coberLura poLenclal
para mals prxlmo dos 100 esperados pela coberLura de produo ldeal no enLanLo
flca a duvlda se com carga horrla dlsponlblllzada para a reallzao das aLlvldades na
u8S (33) a equao se chega
8CuuC Semana 1lplca
8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8 luLAL CC88LAL proc/ano (11m) Cob oLenclal
1oLal de
rocedlmenLos
anallados 2733 2323 100 92 1210 44
214
A Labela a segulr apresenLa a coberLura de produo dos proflsslonals da Lqulpe 8
Lm relao ao proflsslonal medlco da Lqulpe 8 o grupo de procedlmenLos com
coberLuras de produo real superlor ldeal e composLo pelos procedlmenLos consulLa
medlca gesLanLe consulLa medlca hlperLensos consulLa medlca para crlana e ColeLa de
apanlcolau Lm relao coberLura poLenclal essa e superlor ldeal nos
procedlmenLos consulLa medlca gesLanLe e ColeLa de apanlcolau Cs demals
procedlmenLos apresenLam coberLura de produo poLenclal lnferlor coberLura
ldeal/normaLlva
8CuuC Semana 1lplca
8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8 luLAL CC88LAL proc/ano (11m) Cob oLenclal
CM gesLanLe 92 438 100 1433 pop Alvo 339 368
CM PlperLenso 1039 3010 80 284 pop Alvo 363 33
CM crlana 1068 1339 100 123 pop Alvo 484 43
ColeLa
papanlcolau 72 88
04944/mulher/
ano 122 132 182
Chamou aLeno o elevado percenLual de coberLura de produo poLenclal e real
para a consulLa medlca gesLanLe presenLe nas duas equlpes Lm dlscusso com um dos
proflsslonals medlcos fol desLacado que em relao a esse procedlmenLo ele programa
213
uma coberLura poLenclal malor por achar que a gesLanLe preclsa Ler acompanhamenLo
nos ulLlmos meses de gesLao (8o e 9o ms) e se no for na u8S esse culdado no e
assegurado pelos ouLros nlvels do slsLema Mesmo asslm os percenLuals de coberLuras
de produo poLenclal para esse procedlmenLo so bem superlores aos reallzados no
caso do medlco da Lqulpe A Lm relao ao medlco da Lqulpe 8 a coberLura de
produo real e superlor poLenclal
! o grupo com coberLuras de produo real lnferlor ldeal e composLo pelos
procedlmenLos consulLa medlca revenLlvo Ca uLerlno e consulLa medlca para
dlabeLlcos Ambos os procedlmenLos apresenLam coberLura poLenclal lnferlor ldeal
8CuuC Semana 1lplca
8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8 luLAL CC88LAL proc/ano (11m) Cob oLenclal
CM rev Ca colo 366 88 100 24 popalvo 132 36
CM dlabeLlcos 233 148 63 48 popalvo 211 83
A demanda esponLnea apresenLa da mesma forma que na Lqulpe A uma
coberLura de produo real basLanLe superlor ldeal e poLenclal Superao da
coberLura de produo real (184 consulLas/hablLanLe/ano) LanLo em relao coberLura
ldeal (071 consulLa/hablLanLe/ano) como na coberLura poLenclal (117
consulLa/hablLanLe/ano) Mesma observao felLa anLerlormenLe deve ser aqul lembrada
foram compuLados no quanLlLaLlvo do procedlmenLo LanLo o procedlmenLo especlflco
como os no especlflcados o que acaba por mascarar a lnformao no em Lermos do
realmenLe produzldo mas da produo que e de demanda esponLnea e da que e
represenLaLlva de ouLros procedlmenLos no ldenLlflcados
8CuuC Semana 1lplca
8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8 luLAL CC88LAL proc/ano (11m) Cob oLenclal
uemanda 2337 6099 071 c/h/ano 184 c/h/ano 3872 117 c/h/ano
216
ulferenLe do observado na Lqulpe A na Semana 1lplca do proflsslonal medlco
da Lqulpe 8 no h oferLa expllclLa de consulLa medlca para demanda esponLnea para o
Lurno da Larde no enLanLo fol relaLado que exlsLe essa demanda Lsse proflsslonal
dlsponlblllza 83 de sua carga horrla semanal (40 horas) para os procedlmenLos
lndlvlduals reallzados na u8S o resLanLe e dlsponlblllzado para aLlvldades educaLlvas e
vlslLas domlclllares
Lm relao aos percenLuals LoLals de coberLura por produo observamos que o
proflsslonal medlco programa uma coberLura de produo poLenclal (109) superlor aos
100 esperados pela coberLura de produo ldeal/normaLlva em relao aos
procedlmenLos anallsados no enLanLo se observarmos a coberLura real essa e em 113
superlor ldeal e em 104 superlor poLenclal C que nos remeLe necessldade de um
esforo de racloclnlco programLlco para ldenLlflcar os problemas e buscar solues de
modo a melhor equlllbrar a relao enLre as coberLuras ldeal/real/poLenclal e
consequenLemenLe Lornar a Semana 1lplca o lnsLrumenLo real da organlzao do
coLldlano do Lrabalho
8CuuC Semana 1lplca
8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8 luLAL CC88LAL proc/ano (11m) Cob oLenclal
1oLal de
rocedlmenLos
anallados 3269 11230 100 213 3733 109
L lmporLanLe relembrar que essa anallse Lrabalha com alguns procedlmenLos
Mas se Lrouxermos para a anllse a relao enLre a capacldade laboral proflsslonal e a
necessldade anual de procedlmenLos a serem reallzados para as aes programLlcas e
demanda esponLnea (rogramao de ALlvldades para unldade 8slca da Lqulpe A
Anexo C) a slLuao e a segulnLe a capacldade laboral proflsslonal e de 6383
procedlmenLos e a necessldade e de 7937 procedlmenLos (3379 das aes
217
programLlcas e 2337 da demanda) 8elao que se esLabelece por esse proflsslonal
desLlnar 83 da carga horrla laboral semanal (40 horas) para a reallzao de
procedlmenLos lndlvlduals que aconLecem na u8S A anllse agora apresenLa uma
produo poLenclal lnferlor (3733) mas uma produo real superlor (11230
procedlmenLos) em relao a uma necessldade esperada para a populao adscrlLa
(7937 procedlmenLos)
Lm relao proflsslonal enfermelra da Lqulpe 8 as coberLuras de produo
real so lnferlores coberLura ldeal/normaLlva para Lodos os procedlmenLos ! em
relao s coberLuras de produo poLenclal para Lodos os procedlmenLos os
percenLuals de coberLura so superlores ao real ara os procedlmenLos consulLa de
enfermagem para gesLanLes consulLa de enfermagem para revenLlvo Ca Colo uLerlno e
ColeLa de apanlcolau as coberLuras de produo poLenclal se apresenLam superlores
ldeal e real L para os procedlmenLos consulLa de enfermagem para hlperLensos e
dlabeLlcos a coberLura poLenclal e superlor real e lnferlor ldeal/normaLlva C
procedlmenLo consulLa de enfermagem crlana apresenLa uma coberLura poLenclal
superlor real e lnferlor ldeal/normaLlva C resulLado da anllse das Lrs coberLuras de
produo em relao a esLe proflsslonal ressalLa a fragllldade o descompasso em
relao anllse as Lrs coberLuras de produo Cs quanLlLaLlvos balxos de produo
real levanLam algumas lnquleLaes que preclsam ser melhor compreendldas
8CuuC Semana 1lplca
8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8 luLAL CC88LAL proc/ano (11m) Cob oLenclal
C Lnl CesLanLe 73 39 100 787 popalvo 194 238
CLnlrev Ca
colo 366 108 03ex/mulher/ano 293 popalvo 774 211
ColeLa
papanlcolau 289 108 04944/mulher/ano 374 popalvo 290 100
CLnl crlana 326 132 100 466 popalvo 290 89
CLnl
PlperLensos 1039 104 80 98 popalvo 194 18
CLnl ulabeLlcos 233 23 63 98 popalvo 97 38
218
Lm relao ao procedlmenLo de demanda esponLnea a observao e a mesma
reallzada para a Lqulpe 8 em relao a esse proflsslonal o proLocolo do Alull/MS
no e uLlllzado pelo munlclplo
Lm relao carga horrla laboral semanal (40 horas) a proflsslonal desLlna
78 para a reallzao de procedlmenLos na u8S C resLanLe de horas/laboral e
desLlnado a aLlvldades educaLlvas reunlo de equlpe LnquanLo na Lqulpe A a
enfermelra pela manh e responsvel pelo acolhlmenLo"e sala de espera nessa equlpe
a enfermelra flca com a responsabllldade [unLo com as auxlllares de enfermagem de
reallzao dos procedlmenLos de enfermagem demandados duranLe o Lurno da manh
Anallsando os percenLuals LoLals de coberLura observamos que a proflsslonal
enfermelra programa uma coberLura de produo poLenclal de 70 em relao
ldeal/normaLlva no enLanLo no real a coberLura de produo aLlnge apenas 21 da
coberLura de produo ldeal/normaLlva L lmporLanLe relembrar que essa anllse Lrabalha
com alguns procedlmenLos Mas se Lrouxermos para a anllse a relao enLre a
capacldade laboral proflsslonal e a necessldade anual de procedlmenLos a serem
reallzados para as aes programLlcas e demanda esponLnea (rogramao de
ALlvldades para unldade 8slca da Lqulpe A Anexo C) a slLuao e a segulnLe a
capacldade laboral proflsslonal e de 3020 procedlmenLos e a necessldade e de 4961
procedlmenLos (4703 das aes programLlcas e 233 da demanda) 8elao que se
esLabelece por esse proflsslonal desLlnar 78 da carga horrla laboral semanal (40
horas) para a reallzao de procedlmenLos lndlvlduals que aconLecem na u8S A anllse
agora apresenLa uma produo poLenclal lnferlor (1839 procedlmenLos) asslm como
uma produo real (336 procedlmenLos) em relao a uma necessldade esperada para a
populao adscrlLa (4961 procedlmenLos)
219
8CuuC Semana 1lplca
8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8 luLAL CC88LAL proc/ano (11m) Cob oLenclal
1oLal de
rocedlmenLos
anallados 2623 336 100 21 1839 70
Anallsando o con[unLo da Lqulpe 8 em relao s coberLuras de produo h
necessldade de a[usLe na Semana 1lplca dos dols proflsslonals A medlca Lem [
programada em sua Semana 1lplca uma capacldade de coberLura um pouco aclma da
coberLura de produo ldeal/normaLlva para os procedlmenLos esLudados Lm relao
enfermelra a necessldade de a[usLe envolve um redlmenslonamenLo alnda malor pols
s Lem assegurado o alcance de 70 da coberLura ldeal/normaLlva ara a reallzao
desses redlmenslonamenLos e lmporLanLe que a equlpe se aproprle de um racloclnlo
programLlco mals bem fundamenLado roblemas de reglsLro e de erros de dlglLao
foram Lambem levanLados pelos proflsslonals relaLando lncluslve que cosLumam
conferlr os relaLrlos dlglLados e sempre enconLram erros
Cs acordos esLabelecldos pela Lqulpe 8 em relao reallzao dos
procedlmenLos apresenLam uma dlsLrlbulo equnlme enLre os proflsslonals varlando
de forma expresslva nos quanLlLaLlvos
Algumas conslderaes sobre a apllcao da proposLa de programao proposLa
nesLe esLudo so lmporLanLes de serem relaLadas Lm prlmelro gosLarlamos de desLacar
que a proposLa de programao que buscamos consLrulr vlsou aLender a uma realldade
especlflca do SuS o conLexLo da esLraLegla de Saude da lamllla especlalmenLe dos
processos de Lrabalho do medlco e do enfermelro levando em conslderao
necessldades de procedlmenLos lndlvlduals a serem reallzados na u8S
arLlmos da premlssa de que a capacldade de reesLruLurao proposLa pela Saude
da lamllla e posslvel desde que o conLexLo que molda e condlclona sua lmplanLao e
operaclonallzao o qual e formado por su[elLos se aproprle de conheclmenLos
220
lnsLrumenLos e racloclnlos que posslblllLem aos aLores serem proLagonlsLas dessa
capacldade de reesLruLurao em especlal das duas (re)esLruLuraes que esLo sendo
ob[eLo desLe esLudo do modelo asslsLenclal do SuS e dos processos de Lrabalho e das
prLlcas em saude
Sendo asslm a proposLa parLlu da premlssa cenLral da lglca de programao em
saude buscar a parLlr do coLldlano das equlpes de Saude da lamllla consLrulr uma
proposLa de programao que pudesse ser apllcada e dlscuLlda com os proflsslonals
1rouxemos para o momenLo da consLruo o mxlmo de parLlclpao dos proflsslonals
L lmporLanLe ressalLar que a anllse fol orlenLada pelos achados numerlcos pelos
relaLos de alguns proflsslonals e pelas observaes capLadas nas vrlas ldas ao campo de
pesqulsa Logo no Lemos a preLenso de esLabelecer verdades mas slm de dlalogar
com algumas reflexes
Lm relao ao comporLamenLo dos Lrs cenrlos de coberLura de produo ldeal
real e poLenclal elxo ordenador do racloclnlo programLlco podemos lnferlr que esse se
apresenLou desordenado em relao aos procedlmenLos anallsados nas duas equlpes
esLudadas Lsse desordenamenLo a que esLamos nos referlndo nos parece oculLar a
fragllldade que envolve o racloclnlo programLlco das equlpes Cs proflsslonals
relaLaram que organlzam suas semanas Llplcas lnsLrumenLo que orlenLou a coberLura
poLenclal pela necessldade que ldenLlflcam de suas populaes adscrlLas no enLanLo
essa necessldade pareceu no Ler relao com as ouLras coberLuras de produo ldeal e
real C que ns leva a lndagar que poder esLar havendo um desconheclmenLo ou no
uso dos parmeLros esLabelecldos pelo munlclplo e/ou pelo MS nesse momenLo de
elaborao da Semana 1lplca Logo podem no esLar exerclLando uma das premlssas da
programao que e a redeflnlo ou a[usLe dos parmeLros s realldades locals C
exerclclo de locallzar os problemas e redlmenslonar a Semana 1lplca e uma prLlca de
programao que poder conLrlbulr para a reorlenLao dos processos de Lrabalho
lnfluenclando na dlnmlca de como o modelo asslsLenclal ser operaclonallzado
221
A balxa qualldade e conflabllldade das lnformaes aparecem como problemas
ldenLlflcados na anllse e conflrmados pelo relaLo dos proflsslonals A problemLlca
vem desde a base do reglsLro a unldade de saude e se manLem no armazenamenLo
(dlglLao) refleLlndo na hora de uLlllzao dos dados para alguma anllse Lsse
problema refleLe a realldade do no uso das lnformaes para o processo de declso o
que acaba conLrlbulndo para a negllgncla do slsLema por no serem aperfeloados e
avallados pelo uso Cs slsLemas foram concebldos em uma deLermlnada epoca em que
aquela slsLemLlca respondla aos lnLeresses Mas os processos mudam e as necessldades
passam a ser ouLras e por no serem uLlllzados como lnsLrumenLos do processo de
declso no respondero s necessldades dlnmlcas dos processos de plane[amenLo e
programao odemos exempllflcar Lal faLo com a experlncla duranLe a coleLa das
lnformaes para esLe esLudo quando nos deparamos com agrupamenLos de
procedlmenLos que so generlcos demals dlflculLando a capLao mals especlflca
ulflculdade que e poLenclallzada por uma posslvel fragllldade na normaLlzao dos
reglsLros Lambem orlunda do no uso
C grande quanLlLaLlvo de demanda esponLnea fol observado na anllse das duas
equlpes odemos lnferlr que essa slLuao esL relaclonada aos problemas de
negllgncla de reglsLro e de dlglLao que enconLramos nos bancos de dados A
produo exlsLe mas no e devldamenLe quallflcada no enLanLo no podemos
desconslderar aflnal fol reallzada
Sobre as grandes dlsparldades em relao s coberLuras de produo da demanda
esponLnea alem de esLarem relaclonadas fragllldade dos bancos de dados os achados
emplrlcos do esLudo aponLam para a lglca de organlzao da unldade cenLrada na
consulLa medlca e ordenadora de um dos Lurnos de funclonamenLo o que conLrlbul para
os alLos quanLlLaLlvos AcredlLamos que uma melhor quallflcao da demanda
222
esponLnea aLraves de lnlclaLlvas de normaLlzao dos reglsLros permlLlr a real
ldenLlflcao das produes conLrlbulndo para o a[usLe dessas coberLuras de produo
ao descaracLerlzar procedlmenLos em defasagem
Cs aLuals acordos enLre os proflsslonals em relao ao leque de procedlmenLos a
serem desenvolvldos expressam a auLonomla e slngularldade de seus processos de
Lrabalho
uma anllse mals fundamenLada sobre o dlmenslonamenLo do processo de
Lrabalho enLre o medlco e a enfermelra con[ugando o clculo programLlco com o
emplrlco do processo de Lrabalho poder conLrlbulr para o aprlmoramenLo de uma
prLlca mals lnLegral a[usLando as coberLuras de produo para o alcance de
procedlmenLos curaLlvos prevenLlvos e de promoo asslm como a recomposlo do
quanLlLaLlvo da demanda esponLnea para melhor acomodao nas aes programLlcas
C que apresenLamos fol uma experlmenLao da narraLlva da apllcao de um
racloclnlo programLlco mosLrando a posslbllldade de aproprlao pelos aLores de uma
lglca que ao fazer um exerclclo de reflexo parece ser fundamenLal para a organlzao
de um processo de Lrabalho dlreclonado para a lnLegralldade e resoluLlvldade da aLeno
saude no mblLo da aLeno bslca C exerclclo mosLra o uso de lnsLrumenLos
exlsLenLes que se usados de forma lnLellgenLe e operaLlva conLrlbulro para a
reesLruLurao do modelo asslsLenclal e das prLlcas em saude
orLanLo o uso da lglca de programao Lem poLenclalldade para melhorar a
produo da lnLegralldade a resoluLlvldade a ordenao da demanda o a[usLe das
populaes adscrlLas a operaclonallzao da adscrlo dlreclonada para o
forLaleclmenLo do vlnculo/responsablllzao o Lrabalho em equlpe e a redeflnlo de
parmeLros asslsLenclals
223
A capacldade de reesLruLurao ldeallzada para a aLeno bslca especlalmenLe
para a Saude da lamllla poder ser efeLlvamenLe alcanada pols as mudanas esLaro
sendo reallzadas no nucleo cenLral da reesLruLurao que so os processos o como
fazer
Ao reallzarmos esse exerclclo mosLramos que e posslvel lncorporar uma lglca
de programao que no e normaLlva ao reslgnlflcar a programao para a sua
caracLerlsLlca de orlenLar processos do coLldlano anLevendo problemas e buscando
solues com vlsLas ao alcance de uma slLuaoob[eLlvo conheclda
Lm Lodas as conslderaes aqul aponLadas e lmporLanLe ressalLar a lmporLncla
da conflabllldade da lnformao desde os reglsLros o armazenamenLo e anllse Asslm
como a lmporLncla do uso da lnformao como lnsLrumenLo de gerenclamenLo dos
processos de Lrabalho e da Lomada de declso reduzlndo a allenao dos proflsslonals
nos processos de produo da saude poLenclallzando a reesLruLurao do modelo
asslsLenclal asslm como a recomposlo das prLlcas con[ugando a emanclpao dos
proflsslonals com ganhos reals na saude da populao
224
9 CCnSluL8A0LS llnAlS
P algumas decadas os processos de reesLruLurao do modelo asslsLenclal
acompanham a realldade seLorlal brasllelra lnfluenclados pela Lra[eLrla pollLlcoldeolglca
do LsLado pela relao publlco prlvado e pela consLruo do conheclmenLo
clenLlflco sobre o processo saudedoena modelos dlferenclados foram sendo
lmplanLados dellneando o modo expllcaLlvo e a forma resoluLlva de aLuar sobre a saude
e a doena 1als clrcunsLanclas resulLaram em raclonalldades que se Lornavam
hegemnlcas duranLe algum Lempo nesse processo a realldade brasllelra dellneou um
modelo asslsLenclal que se consolldou como resulLado de uma comblnao
complemenLar e ao mesmo Lempo anLagnlca enLre o modelo medlcoasslsLenclal
(curaLlvohosplLalocnLrlco) e prlvaLlsLa e o modelo asslsLenclal sanlLarlsLa ocaslonando
uma dlcoLomla enLre a asslsLncla e a preveno
Assoclada a esse modelo de presLao de servlo a dlreLrlz pollLlca de LsLado
reesLruLurou o dlrelLo Saude Lornandoo unlversal ampllando o acesso a Loda a
populao no enLanLo o aumenLo do acesso no fol dlsponlblllzado de forma equnlme
em Lermos quallLaLlvos e quanLlLaLlvos em relao aos servlos de saude
Consequnclas so evldencladas como resulLanLes desse conLexLo as quals
preclsam ser Lrabalhadas desencadeando novas demandas de reesLruLurao do modelo
asslsLenclal ordenadas pela ausncla de lnLegralldade das aes lnadequao dos
servlos s necessldades da populao deslgualdade no acesso somadas qualldade
lnsaLlsfaLrla dos servlos Lsses faLores aponLam no s a necessldade de nova
reesLruLurao do modelo mas slnallzam a dlreo dessa reesLruLurao
A aLual necessldade de reesLruLurao do modelo asslsLenclal devem ser
agregados propslLos como a) acesslbllldade enLendlda sob os aspecLos de garanLla de
acesso ao servlo e de aLeno saude b) lmpacLo epldemlolglco com vlsLas ao
223
alcance da eflccla dos servlos de saude a qual se mede dlanLe da capacldade dos
mesmos em responderem s demandas orlundas das Lransles demogrflcas e c)
compreenso da mulLlcausalldade do processo saudedoena lncorporando vlses
lnLerdlsclpllnares e a necessldade de aes arLlculadoras de naLureza lnLerseLorlal
Lnflm um pro[eLo amplo de aLeno saude o qual e permeado pela noo de saude
como um modo de vlver bem Lrazendo a preocupao de uma mudana paradlgmLlca
que permlLa a passagem do paradlgma flexnerlano cenLrado no campo blolglco e no
conheclmenLo do corpo anLomoflslolglco para ouLro que envolve comblnaes
Lecnolglcas esLruLuradas para o enfrenLamenLo de problemas de saude lndlvlduals e
coleLlvos em deLermlnados espaospopulaes
A reesLruLurao do modelo asslsLenclal que ho[e se coloca vlsa mudana no
modelo de produo da saude ou se[a na esLruLura nuclear do modelo que se Lraduz no
como a saude e produzlda A maLerlallzao de Lal mudana e ordenada pelo processo
de Lrabalho e pelas Lecnologlas que os Lrabalhadores usam L essa reesLruLurao que a
ALeno 8slca aLraves da esLraLegla de Saude da lamllla se prope lmplemenLar
Logo esLamos falando de uma reesLruLurao que perpassa os processos de
Lrabalho que se concreLlza no coLldlano dos su[elLos que operam a Saude da lamllla
Lraduzlndose em prLlcas cu[o modo de operaclonallzao leva em conslderao duas
dlmenses a do conheclmenLo cognlLlvo orlundo de um saber formal desencadeado
pela formao/quallflcao proflsslonal reconhecldo como saber Lecnlco e a
sub[eLlvldade lnerenLe ao su[elLo ser humano a qual refleLe uma compreenso slngular
sobre o modelo de Lrabalho proposLo deflnlndo um perfll de produo da asslsLncla
que e dado por quem o faz funclonar
Sob Lal pressuposLo o presenLe esLudo buscou compreender e refleLlr sobre a
esLraLegla de Saude da lamllla e sua capacldade de reesLruLurao em relao ao modelo
226
asslsLenclal e aos processos de Lrabalho e s prLlcas em saude 8eesLruLurao que a
prlnclplo se coloca como lmaglnrla por Ler sldo predeflnlda pelo MS uessa forma a
aproxlmao com a realldade dos proflsslonals buscou compreender a real perspecLlva
pollLlca de reesLruLurao vlvenclada pelas equlpes Lomando como elxo orlenLador de
Lal compreenso alguns pressuposLos bslcos aponLados pelo MS como
poLenclallzadores da capacldade de reesLruLurao do Sl e que pelos proflsslonals so
operaclonallzados no coLldlano de suas prLlcas Asslm sendo buscamos apreender o
enLendlmenLo Lerlco e a narraLlva da prLlca dos proflsslonals que compem as equlpes
de Saude da lamllla
uesde logo e lmporLanLe ressalLar que os proflsslonals das equlpes esLudadas se
ldenLlflcam como agenLes de mudana L sendo agenLes desse processo de
reesLruLurao sofrem lnfluncla da esLruLura soclal (Sl e seus prlnclplos) e Lambem a
lnfluenclam enquanLo su[elLos que nela operam Lxpressam uma relao dlnmlca enLre
eles agenLes e a esLruLura soclal Sl que orlenLa a conduLa e consequenLemenLe
ordena uma roLlna de operaclonallzao
no prlmelro movlmenLo do esLudo apreenso do enLendlmenLo Lerlco e a
narraLlva da prLlca dos proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla fol posslvel
mapear um cenrlo de lmplanLao e um unlverso basLanLe slgnlflcaLlvo de necessldades
que chamamos de necessldades cognlLlvas" aspecLos que se lnLeragem lnfluenclando
na capacldade ou no de reesLruLurao do Sl C cenrlo de lmplanLao con[uga
elemenLos de paLamares dlsLlnLos que perpassam pela proposLa oflclal do Sl com suas
lnLenclonalldades pela llda coLldlana da equlpe com os usurlos com as famlllas com a
coleLlvldade com gerenLes de servlo e gesLores do slsLema ! o unlverso de
slgnlflcados perpassa a prLlca real das equlpes a parLlr da lelLura que fazem da
proposLa o que posslblllLou apreender que exlsLe uma Lenso consLanLe enLre o
227
enLendlmenLo Lerlco dos proflsslonals e suas narraLlvas da prLlca aponLando para
dlflculdades no coLldlano de lmplanLao do Sl
odemos quallflcar que h um cerLo Llpo de necessldades das equlpes a qual
denomlnamos de necessldades cognlLlvas" do coLldlano de operaclonallzao da Saude
da lamllla Lsse con[unLo de necessldades de apreenso val desde a compreenso
Lerlca sobre o SuS e seu processo de lmplemenLao nos dlferenLes conLexLos
con[unLurals aLe a concelLos bslcos relaclonados Saude da lamllla
Lm relao capacldade de reesLruLurao do modelo asslsLenclal do SuS sob o
olhar da percepo dos proflsslonals fol posslvel apreender que o momenLo e de
Lranslo enLre modelos asslsLenclals lnlclando um processo alnda que Llmldo de
reLlrada da cenLralldade da aLeno na abordagem curaLlva para uma abordagem que
Lende alnda que fragmenLada a proplclar uma asslsLncla lnLegral lncorporando
oferLa de aes curaLlvas alnda hegemnlca aes programLlcas em consLruo
8arrelras esLruLurals que se locallzam no espao da culLura lnsLlLuclonal de
organlzao dos servlos e consequenLemenLe dos SlsLemas Locals de Saude Lambem
dlflculLam a reesLruLurao sob a perspecLlva do modelo asslsLenclal ldenLlflcadas por
problemas que perslsLem na esLruLura do slsLema com desLaque para a fragllldade do
mecanlsmo de referncla e conLrareferncla que deverla garanLlr a operaclonallzao
do slsLema em uma rede de servlos hlerarqulzada e reglonallzada resulLando na
quebra da longlLudlnalldade do culdado com consequenLes rupLuras dos frgels
proLocolos de aLeno A dlreLrlz de adscrlo da cllenLela pressuposLo fundamenLal
para a reesLruLurao do modelo asslsLenclal posslblllLou a organlzao das reas de
aLuao das equlpes no enLanLo h necessldade de reconsLruo de seus parmeLros
quanLlLaLlvos a parLlr das realldades locals posslblllLando melhor arLlculao enLre as
necessldades das populaes adscrlLas a capacldade laboral dos proflsslonals e a
228
capacldade resoluLlva real da u8S Lsses aspecLos acabam por compromeLer um dos
propslLos da reesLruLurao a parLlr do Sl ao deflnlr a aLeno bslca como porLa de
enLrada do slsLema de aLeno saude orlenLada por uma aLeno lnLegral que
esLabelece o vlnculo enLre usurlo proflsslonal e servlo e que garanLe a
longlLudlnalldade do culdado ao orlenLar o acesso aos nlvels de aLeno mals
complexos de um slsLema de conformao hlerarqulzada
A capacldade de reesLruLurao dos processos de Lrabalho e das prLlcas em
saude aparece mals lnclplenLe e menos vlslvel no conLexLo das equlpes esLudadas A
culLura organlzaclonal dos servlos a experlncla acumulada dos proflsslonals em
unldades organlzadas de forma Lradlclonal assoclada a processos lnclplenLes de
educao permanenLe dlflculLam a apreenso de novas prLlcas poLenclallzadoras de um
processo de Lrabalho que con[uguem o desenvolvlmenLo comparLllhado de pro[eLos
LerapuLlcos lnLegrals asslm como o de mecanlsmos gerenclals ordenados sob o
enfoque do plane[amenLo esLraLeglcoslLuaclonal
lol posslvel apreender que h uma correlao enLre a compreenso Lerlca e a
narraLlva das prLlcas deflnlndo a ordenao das aLlvldades desenvolvldas no coLldlano
das equlpes de Saude da lamllla Cu se[a a capacldade reflexlva dos agenLes operada
enLre a consclncla dlscurslva e a consclncla prLlca e que esL mals profundamenLe
envolvlda na ordenao recurslva das prLlcas no coLldlano Lxpressa um modo operanLe
do Sl que consequenLemenLe lnfluenclar na capacldade de reesLruLurao LanLo do
modelo asslsLenclal como dos processos de Lrabalho e das prLlcas em saude a parLlr da
Saude da lamllla no enLanLo por sl s no so capazes de assegurar a plena
reesLruLurao proposLa L preclso que se con[uguem esforos que esLo em ouLros
paLamares da gesLo do SlsLema Local de Saude
229
Mesmo clenLes da complexldade que envolve os processos de reesLruLurao de
modelos asslsLenclals em saude parLlmos da premlssa de que a capacldade de
reesLruLurao proposLa pelo Saude da lamllla e posslvel porque vlsa mudana no
modelo de produo da saude ou se[a como a saude e produzlda Sendo asslm h de se
lnLervlr no conLexLo que molda e condlclona sua lmplanLao e operaclonallzao ou
se[a nos su[elLos os proflsslonals de saude L premenLe que os proflsslonals se
aproprlem de conheclmenLos lnsLrumenLos e racloclnlos posslblllLando serem
proLagonlsLas dessa capacldade de reesLruLurao em especlal das duas que so ob[eLo
desLe esLudo do modelo asslsLenclal do SuS e dos processos de Lrabalho e das prLlcas
em saude
CrlenLados por Lal premlssa um segundo momenLo do esLudo converglu ao
prlmelro ao ser evldenclada a ausncla nos processos de Lrabalho das equlpes de um
racloclnlo programLlco que as orlenLasse na organlzao da oferLa de aes de saude s
suas populaes adscrlLas redlreclonando o processo de Lrabalho para um clculo
prlmelramenLe ordenado pelas necessldades dos usurlos mas que con[uga as
capacldades de Lrabalho poLenclal e real das equlpes vlvenclando a verdadelra lglca da
programao que e ser um exerclclo de locallzar os problemas e buscar soluo com
vlsLas ao alcance de uma slLuaoob[eLlvo A prlorlzao ganha vlda em Lermos de
organlzao do Lrabalho da equlpe pols ao programar esLo pensando em seus
processos de Lrabalho uessa forma as equlpes passam a ser proLagonlsLas dos cenrlos
de programao/organlzao dos servlos e da produo do culdado ao se aproprlarem
de um racloclnlo programLlco slLuaclonal reduzlndo a allenao dos Lrabalhadores de
saude nos processos de produo conLrlbulndo para o compromlsso com a
recomposlo das prLlcas com a emanclpao dos su[elLos e com a saude da
populao
230
A proposLa parLlu da premlssa cenLral da lglca de programao em saude
buscar a parLlr do coLldlano das equlpes de Saude da lamllla consLrulr uma proposLa
que pudesse ser apllcada e dlscuLlda com os proflsslonals Crdenada pelas operaes
dlagnsLlca e normaLlva a proposLa Lrabalhou com a anllse das coberLuras de produo
ldeal (normaLlva) 8eal (quanLlLaLlvo de procedlmenLos reallzados pelo proflsslonal
duranLe um deLermlnado espao de Lempo oflclalmenLe lnformada) e oLenclal (Semana
1lplca de produo plane[ada)
A apllcao da proposLa de programao na realldade das duas equlpes
esLudadas proplclou o exerclclo do racloclnlo programLlco sob as aes a serem
desenvolvldas na unldade bslca de saude para medlco e enfermelro ermlLlu a reflexo
sobre as segulnLes quesLes
a) anllse do perfll populaclonal da populao adscrlLa conLrlbulndo para a
aLuallzao consLanLe da populao cadasLrada pelos ACS lnformao bslca
para o processo de programao em saude deflnlo da populao alvo
b) anllse da prevalncla para as condles de gesLanLes hlperLensos dlabeLlcos
Luberculosos e hansenlanos
c) clculo das necessldades de procedlmenLos para as aes programLlcas usando
parmeLros de concenLrao e coberLura dese[vels
d) ldenLlflcao da cesLa de oferLa de procedlmenLos que os proflsslonals reallzam
em seu coLldlano de Lrabalho reavallando a oferLa sob o olhar da necessldade e
saude
231
e) ldenLlflcao do quanLlLaLlvo de procedlmenLos a serem reallzados por caLegorla
proflsslonal dlsponlblllzando a dlsLrlbulo por ms e por semana
f) anllse da capacldade laboral proflsslonal (carga horrla) em relao
necessldade de procedlmenLos programLlcos e de demanda esponLnea por
caLegorla proflsslonal posslblllLando o a[usLe enLre capacldade laboral e
necessldades de saude
g) anllse da Semana 1lplca ldenLlflcando a dlnmlca de Lrabalho lndlvldual e da
equlpe asslm como a dlnmlca programada para os Lurnos de aLendlmenLo da
u8S
A Lrlangulao dos Lrs cenrlos de produo ldeal/normaLlvo 8eal e oLenclal
permlLlu um racloclnlo programLlco que posslblllLou a ldenLlflcao de alguns
problemas os quals podero orlenLar o redlmenslonamenLo dos processos de Lrabalho
das equlpes conLrlbulndo para a melhor eflccla do servlo odemos desLacar
a) fragllldade na relao enLre os Lrs cenrlos de coberLura de produo ldeal
8eal e oLenclal dos procedlmenLos anallsados
b) processo de organlzao da Semana 1lplca orlenLado pela percepo
prlmrla das necessldades no reallzando o exerclclo programLlco de
redeflnlo ou a[usLe dos parmeLros s realldades locals
c) balxa qualldade e conflabllldade das lnformaes reflexo da realldade do
no uso das lnformaes para o processo de declso o que acaba
conLrlbulndo para a negllgncla do slsLema por no serem aperfeloados e
232
avallados pelo uso com consequenLe compromeLlmenLo do clculo
programLlco
1ornar a programao local coerenLe com as posslbllldades das equlpes
esLlmulando a auLogesLo e auLoavallao de seus processos de Lrabalho permlLe s
equlpes a) redeflnlo de parmeLros asslsLenclals ballzados por evldnclas clenLlflcas e
pelo coLldlano das prLlcas b) monlLorao conLlnua da Semana 1lplca de Lrabalho c)
avallao dos resulLados alcanados e reprogramao de seus planos e d)
lnsLrumenLallzao dos processos de gerenclamenLo e negoclao [unLo gesLo do
slsLema e s lnsLnclas de parLlclpao da comunldade
ara os gesLores conLrlbul nos processos de supervlso e lnLerao com as
equlpes de Saude da lamllla posslblllLando que os mesmos anLeve[am posslbllldades e
llmlLes da esLruLura de servlos de que dlspem lnduzlndo a um a[usLe adequado da
oferLa s necessldades das populaes sob sua responsabllldade
233
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731 1996
SlLvA !unlC8 AC Modelos LecnoasslsLenclals em saude o debaLe no campo da
saude coleLlva So aulo PuclLec 1998 143 p
S1A8llLLu 8ALeno prlmrla equlllbrlo enLre necessldades de saude servlos e
Lecnologlas 8rasllla unLSCC MlnlsLerlo da Saude 2002 726 p
S MC C malesLar nas organlzaes e saude plane[amenLo e gesLo como problemas
ou solues? Clncla Saude ColeLlva1999 v4 p233238
1LS1A M ensando a Saude orLo Alegre ArLes Medlcas 1992
vlAnA ALu e uAL CZ M8 A 8eforma do slsLema de saude no 8rasll e o
rograma de saude da famllla P?SlS 8evlsLa de Saude ColeLlva 8lo de !anelro
v8 n2 p1148 1998
vlLAS8CAS ALC rLlcas de plane[amenLo e lmplemenLao de pollLlcas de
saude no mblLo munlclpal 2006 129 p 1ese (uouLorado em Saude ubllca)
lnsLlLuLo de Saude ColeLlva unlversldade lederal da 8ahla Salvador 2006
WL8L8 M ConcelLos soclolglcos fundamenLals ln WL8L8M Lconomla e
socledade 8rasllla Ld un8 1994 p333
239
Anexo A
8oLelro para enLrevlsLa com os proflsslonals das equlpes de saude da famllla
1) ulmenses de 8eesLruLurao do Sl
Segundo Clddens (1984) o processo de lnLerao dos aLores soclals com uma
esLruLura soclal aconLece a prlorl a parLlr de um enLendlmenLo Lerlco pelos agenLes o
qual ocaslonar o esLabeleclmenLo de regras de conduLa as quals deflnlro um leque de
aes de carLer lnLenclonal que posslblllLaro a operaclonallzao da esLruLura nesse
senLldo um prlmelro movlmenLo de aproxlmao ao ob[eLo de esLudo e ldenLlflcar qual
o enLendlmenLo Lerlco que os proflsslonals das LSl Lm sobre algumas dlreLrlzes
operaclonals do Sl asslm como o enLendlmenLo sobre alguns pressuposLos de
reesLruLurao da ALeno 8slca aLraves do Sl deflnldos pelos MS L a parLlr desLe
enLendlmenLo que o coLldlano do Lrabalho e operaclonallzado com vlsLas a alcanar as
meLas preesLabelecldas pelo programa/pro[eLo
11) 8eesLruLurao do Modelo AsslsLenclal do Sus a arLlr da A8/Sl
ara apreenso desLa dlmenso de reesLruLurao opLamos em uLlllzar
pressuposLos que so aponLados pelo MS como poLenclallzadores dessa capacldade de
reesLruLurao no mblLo do Sl
a) Adscrlo da opulao
A adscrlo da populao fol Lomada como uma das dlreLrlzes do Sl com o
propslLo de que a relao equlpe/usurlo possa ser esLruLurada a parLlr do
esLabeleclmenLo do vlnculo da responsablllzao da equlpe com a populao e vlceversa
Lm relao equlpe para que Lal lnLenclonalldade ocorra caber a equlpe se
aproprlar do reconheclmenLo desLa populao adscrlLa aLraves de procedlmenLos por ela
ldenLlflcados como faclllLadores/esLlmuladores desLa aproprlao
Algumas pergunLas podem ser Lomadas nesse momenLo como orlenLadoras de qual
apreenso
1 Como os proflsslonals das LSl compreendem o slgnlflcado de modelo
asslsLenclal no SuS?
2 Como os proflsslonals das LSl concebem/compreendem a mudana do
modelo asslsLenclal a parLlr do Sl?
3 Como os proflsslonals das LSl vem/compreendem a adscrlo da populao
no Sl?
4 Cue dlsposlLlvos os proflsslonals das LSl uLlllzam para deflnlo de sua
populao adscrlLa?
3 Como os proflsslonals das LSl percebem as consequnclas/conLrlbules da
adscrlo da populao no coLldlano de seu Lrabalho?
6 Cual enLendlmenLo a LSl Lem sobre porLa de enLrada do slsLema de saude?
7 Cual o slgnlflcado de Lem porLa de enLrada" nas prLlcas das LSl?
8 n a sua oplnlo a populao adscrlLa e compaLlvel com a capacldade laboral
da LSl?
b) AumenLo da resoluLlvldade no nlvel da ALeno 8slca
num prlmelro momenLo quesLes gerals podero posslblllLar a
compreenso sobre resoluLlvldade nesse nlvel de aLeno L lmporLanLe que nesLe
momenLo da enLrevlsLa o enLrevlsLador problemaLlze o [ogo do ldeal/real com o
ob[eLlvo de enrlquecer a compreenso do su[elLo (enLrevlsLado) ara LanLo
uLlllzaremos as segulnLes quesLes orlenLadoras
240
9 Cual o enLendlmenLo que os proflsslonals das LSl Lm sobre a resoluLlvldade
numa u8S/Sl?
10 Cual o enLendlmenLo que os usurlos Lm sobre resoluLlvldade numa
u8S/Sl?
11 A demanda que chega a u8S/Sl e orlenLada por qual (ls) lnlclaLlva(s)?
arLlndo do enLendlmenLo de que a demanda apresenLa dlferenLes formas de
caracLerlzaes elencamos a segulr algumas posslbllldades de esLruLurao Lomando
como referncla
b1) uemanda que chega a u8S
a ALendlda e resolvlda nesse nlvel nessa slLuao conhecer
or parLe dos proflsslonals
l C que os proflsslonals enLendem por demanda aLendlda e resolvlda?
ll Cue demandas os proflsslonals ldenLlflcam como aLendldas e
resolvldas?
lll Cual o perfll desLe grupo que e ldenLlflcado pelos proflsslonals?
b ALendlda e encamlnhada nessa slLuao conhecer
or parLe dos proflsslonals
l Cual o enLendlmenLo sobre referncla e conLrareferncla numa rede de
servlos de saude?
ll Lm que slLuaes o proflsslonal declde encamlnhar?
lll Cual o crlLerlo uLlllzado pelo proflsslonal para encamlnhar?
lv Cual e o perfll do encamlnhamenLo?
c no e aLendlda
or parLe dos proflsslonals
l Lm que slLuaes os proflsslonals decldem no aLender?
ll C que aconLece com o usurlo flca s/aLendlmenLo procura ouLro
servlo volLa no dla segulnLe?
b2) uemanda que no chega a u8S
or parLe dos proflsslonals
l A LSl conhece as razes da demanda que no chega a u8S?
ll A LSl se responsablllza pela demanda que no chega?
lll P alguma ao deflnlda por parLe da LSl para dar conLa da demanda
que no chega u8S/Sl?
12)8eesLruLurao dos processos de Lrabalho e das prLlcas em saude
num prlmelro momenLo quesLes gerals podero posslblllLar a compreenso sobre
reesLruLurao das prLlcas e dos processos de Lrabalho no Sl para LanLo uLlllzaremos as
segulnLes quesLes orlenLadoras
a) lane[amenLo das aes com base no reconheclmenLo das necessldades
12 Cue enLendlmenLo os proflsslonals das LSl Lem sobre necessldade de saude?
13 Cue dlsposlLlvos os proflsslonals das LSl reallzam para reconhecer as
necessldades de sua populao adscrlLa?
14 Cual o enLendlmenLo que os proflsslonals das LSl Lm sobre o processo de
plane[amenLo das aes?
241
13 Como e o processo de deflnlo das aes a serem oferLadas para a populao
adscrlLa?
16 As aes desenvolvldas pelos proflsslonals respondem s demandas da
populao adscrlLa?
b) lnLegralldade da aLeno
17 Cue enLendlmenLo os proflsslonals da LSl Lem sobre lnLegralldade?
18Lm que pressuposLos a lnLegralldade e consLrulda no coLldlano do Lrabalho os
proflsslonals das LSl?
19 Como os proflsslonals enLendem a lnLegrao da rede de servlos com vlsLa
ao alcance da aLeno longlLudlnal?
20 Como os proflsslonals das LSl compreendem o mecanlsmo da referncla e
conLrareferncla como esLraLegla de garanLla da conLlnuldade da aLeno/
culdado?
21 Como os proflsslonals das LSl modulam a arLlculao enLre as aes
asslsLenclals e as de promoo saude?
22 Como os proflsslonals das LSl propem esLabelecer o vlnculo com a
populao adscrlLa?
23 Como os proflsslonals das LSl compreendem a lnLerseLorlalldade na saude?
24 ue que forma a lnLerseLorlalldade pode quallflcar o culdado lnLegral?
23 Como os proflsslonals das LSl compreendem a noo de aLeno e de
culdado? P alguma dlferena ou no?
c) 1rabalho em Lqulpe
26 Cual o enLendlmenLo dos proflsslonals das LSl sobre Lrabalho em equlpe?
27 Como o Lrabalho em equlpe e apresenLado no coLldlano dos proflsslonals as
LSl? 8uscar as pecullarldades do Lrabalho em equlpe Como fol vlvenclada a
rupLura enLre os 2 momenLos de reorlenLao da A8 ( anLes e ps Sl)
28 Como as declses os acordos so esLabelecldos enLre os proflsslonals das
LSl? Abrlr a dlscusso para as aLrlbules/funes de cada proflsslonal da
LSl
29 ue que forma ou no a ldenLlflcao da relao de vlnculo/responsablllzao
enLre a LSl se expressa por parLe do usurlo?
242
Anexo 8
unlvL8SluAuL uC LS1AuC uC 8lC uL !AnLl8C
lnS1l1u1C uL MLulClnA SCClAL
1ermo de ConsenLlmenLo Llvre e Lsclarecldo
C presenLe 1ermo Lem a lnLeno de convldar a
parLlclpar por llvre e esponLnea vonLade da pesqulsa de douLorado provlsorlamenLe
lnLlLulada Serla mesmo o Sl uma esLraLegla de reesLruLurao do modelo asslsLenclal
do SuS? conLrlbules a parLlr da realldade do munlclplo de !ulz de lora" que vem
sendo desenvolvlda pelo lnsLlLuLo de Medlclna Soclal da unlversldade LsLadual do 8lo
de !anelro
ara o desenvolvlmenLo do referldo esLudo opLamos como campo de pesqulsa as
unldades 8slcas de Saude desLe munlclplo onde o Sl esL lmplanLado cu[a
llberao nos fol concedlda aLraves de 1ermo de Compromlsso da SecreLarla de
Saude SaneamenLo e uesenvolvlmenLo AmblenLal da refelLura Munlclpal de !ulz
de lora
C presenLe esLudo Lem o ob[eLlvo de anallsar as poLenclalldades e llmlLes do Sl
como esLraLegla de (re) esLruLurao do modelo asslsLenclal do SuS Lomando o
coLldlano dos su[elLos envolvldos na operaclonallzao do Sl como lcus da pesqulsa
por enLender que e nesse conLexLo que o Sl se esLruLura na prLlca Lssa perspecLlva
avallaLlva Lraz beneflclos no campo das pollLlcas publlcas por ser uLll como ferramenLa
do plane[amenLo e da gesLo e para os su[elLos envolvldos por desencadear uma
reflexo a parLlr do coLldlano das prLlcas proplclando a revelao do rumo das
prlnclpals lnovaes no processo de lmplemenLao de programa/pro[eLo soclal
Cs meLodos de pesqulsa uLlllzados sero a enLrevlsLa e a observao
parLlclpanLe os quals asseguram aos su[elLos da pesqulsa a llberdade de expresso e a
lnLegralldade do coLldlano L lmporLanLe esclarecer que o anonlmaLo das lnformaes
fornecldas duranLe as enLrevlsLas lndlvlduals Lem a garanLla de LoLal slgllo C acesso a
essas lnformaes ser resLrlLo a equlpe de pesqulsadores do pro[eLo (pesqulsador e
orlenLador) CuanLo s dlscusses em grupo no h como conLrolar o que seus colegas
podem fazer com as lnformaes e/ou oplnles LnLreLanLo Lodas as pessoas que
acelLarem parLlclpar se compromeLem a no dlvulgar nomes Asslm quando voc
asslnar esLe Lermo voc concorda Lambem em no dlvulgar lnformaes que possam
compromeLer os demals parLlclpanLes do grupo
L lmporLanLe esclarecer que ser garanLldo o slgllo que assegure a prlvacldade
dos su[elLos e o anonlmaLo das lnformaes colhldas asslm como as normas
esLabelecldas na resoluo n 196 de 1996 do Conselho naclonal de Saude Cs dados
sero arqulvados sob a responsabllldade da auLora e s sero uLlllzados para flns
clenLlflcos Cs resulLados das lnformaes sero dlvulgados para flns de obLeno do
grau de douLor e em evenLos clenLlflcos aLraves da apresenLao do esLudo em
Semlnrlos Congressos e LnconLros da rea de Saude ColeLlva
lul Lambem devldamenLe esclareclda que nessa pesqulsa no haver
ressarclmenLos flnancelros aos envolvldos pols a mesma no gerara nus nem bnus e
que os envolvldos no correro rlscos e nem danos flslcos pela llvre parLlclpao
podendo deslsLlr de parLlclpar a qualquer momenLo
A pesqulsa de campo ser Loda acompanhada pela auLora da pesqulsa LsLela
Mrcla Saralva Campos dessa forma se em algum momenLo lnLercorrnclas vlerem a
aconLecer os su[elLos envolvldos devero a ela se dlrlglr aLraves do emall
esLelamarclacampos[Lerracombr e Lelefone (32) 91982302 ou rograma de
243
sgraduao em Saude ColeLlva lnsLlLuLo de Medlclna Soclal uL8!/8! Lelefone
(21) 23877303
Aps a lelLura desLe documenLo e Lendo concordando com a reallzao do
esLudo declaro Ler recebldo uma cpla do mesmo
esqulsadora LsLela Mrcla Saralva Campos
CrlenLador rof ur 8uben Arau[o de MaLLos
Ass do parLlclpanLe_______________________Ass da
pesqulsadora____________________________
Local ________________ uaLa _______de__________2006
Lm caso de necessldade conLaLar a Comlsso de LLlca em esqulsa da uL8! 8ua So lranclsco
xavler
324 sala 3020 bloco L 3o andar Maracan 8lo de !anelro 8! emall eLlca[uer[br
1elefone (021)
23693490
244
Anexo C
ALlvldades em desenvolvlmenLo documenLo Servlo de Saude da lamllla
SuS/!l ouLubro/1996
243
246
247
248
249
230
231
Anexo u
8eglonallzao da 8ede asslsLenclal da ALeno 8slca !ulz de lora 2003
232
233
234
233
236
237
238
239
LlxC uL
8LLS18u1u8AC
CA1LCC8lA uL
AnLlSL
Ln1LnulMLn1C 1LC8lCC uCS
ACLn1LS
nA88A1lvA uL ASLC1CS uA
81lCA
SlsLema de asslsLncla saude volLado para as dlreLrlzes
do SuS
essoa chega doenLe e LenLa se curar no
prevlne
CenLrado na cura de doenas de aLendlmenLo lmedlaLo
e que no prevlne
1em uma enLrada Lem uma sequncla de
aLendlmenLos
1em normas deflnldas que ordenam a pollLlca Como e que voc val norLear o aLendlmenLo
ComposLo por vrlos servlos arLlculados em rede por
graus de complexldade
Modelo asslsLenclal do
SuS
locallzado para a populao carenLe
Modelo de asslsLncla cenLrado na ldenLlflcao de
rlsco e na preveno
C que a genLe no consegue resolver que
realmenLe no e a malor parLe a genLe
consegue encamlnha para uma referncla
geralmenLe a secundrla
Mudana de elxo asslsLenclal do curaLlvo para o
prevenLlvo e de promoo saude
Alguns servlos da aLeno secundrla esLo
se organlzando bem e conseguem
referenclar para ns
ALeno hollsLlca lndlvldual e coleLlva que envolve
vlgllncla dos faLores de rlsco
A genLe no Lrabalha cerLo o Sl preclsa lr
no campo na famllla acompanhar Salr da
demanda
Mudana de aLuao ao propor esLabelecer vlnculo com
o lndlvlduo e famllla
Cs proflsslonals e os usurlos alnda no
enLendem o que o Sl quer dlzer
noo de coresponsabllldade e auLoculdado no
coLldlano das prLlcas de saude
LsLou comeando Ler a sensao que esLou
vendo a pessoa lnLelra e al posso realmenLe
lnLervlr desperLando o auLoculdado e a
responsabllldade pela saude
u8S porLa de enLrada de uma asslsLncla que
deLermlna o fluxo asslsLenclal hlerarqulzado
Mudana de modelo e dlflcll Leva Lempo
Modelo AsslsLenclal do
SuS
Modelo asslsLenclal do
Sl
Modelo que no esL pronLo demanda Lempo
Anexo L SlnLese da anallse quallLaLlva
260
LlxC uL
8LLS18u1u8AC
CA1LCC8lA uL
AnLlSL
Ln1LnulMLn1C 1LC8lCC uCS
ACLn1LS
nA88A1lvA uL ASLC1CS uA
81lCA
1errlLorlallzao e MapeamenLo lol reallzada em clma do mapa Lem reas
concenLradas e ouLras dlspersas o que
dlflculLa a organlzao do Lrabalho
ConheclmenLo da rea de Lrabalho condles da
populao e das famlllas
Adscrlo da populao
rea deflnlda a uma equlpe a qual Lem
responsabllldade sob a populao que all vlve 1em um
quanLlLaLlvo deflnldo
oslo da u8S dlflculLa acesso de algumas
reas esLlmulando lda para servlos mals
complexos e quebra da adscrlo ulscusso
sobre redlmenclonamneLo da rea de
abrangncla da u8S
Adscrlo e Lrabalho
nlvel socloeconmlco e condles de
acesso deflnem acesslbllldade do usurlo
em relao as reas adscrlLas s equlpes
Complexldade dos conLexLos famlllares e
crlLerlo para deflnlo do numero de
famlllas por mlcrorea
oLenclallza vlnculo e coresponsabllldade
ConheclmenLo da realldade llmlLe a mlcrorea
lnformao sobre saude exLrapola
llmlLa da mlcrorea
CuanLlLaLlvo do numero de famlllas alem da
capacldade laboral para alguns
proflsslonals(razes dlflculdade de acesso a
algumas mlcroreas e do slsLema em absorver
os encamlnhamenLosreLorno da demanda
Modelo AsslsLenclal do
SuS
Adscrlo e Lrabalho
8ompe com a lglca de adscrlo por LSl
lluxo da demanda por rea no e
homogneo e respelLada a llvre escolha
261
LlxC uL
8LLS18u1u8AC
CA1LCC8lA uL
AnLlSL
Ln1LnulMLn1C 1LC8lCC uCS
ACLn1LS
nA88A1lvA uL ASLC1CS uA
81lCA
Modelo AsslsLenclal do
SuS
Crganlzao da demanda CenLrada no medlco e fluxo organlzado pela
dlsLrlbulo de flchas por medlco Lal
procedlmenLo no responde s demandas
dos usurlos
uemanda esponLnea
Crganlzao da demanda
laLores que dlflculLam a organlzao no
h redlmenslonamenLo para novas aes
oferLadas u8S conslderada referncla para
a asslsLncla saude e carnclas
socloeconmlcas referncla e conLrareferncla
no funclona gerando reLornos
consLanLes u8S
lnlclaLlvas de organlzao acolhlmenLo
como Lrlagem Lrabalho lnformaLlvo sobre o
funclonamenLo da u8S
uemanda esponLnea
uemanda que chega unldade por lnlclaLlva de
necessldades do usurlo
8ompe com a lglca de adscrlo por LSl
na hora de malor fluxo
uemanda aLendlda e
resolvlda
L aquela que e aLendlda em Lempo hbll Complexldade da slLuao Lorna dlflcll
conslderar demanda aLendlda e resolvlda no
Sl
ulagnosLlcada e medlcada correLamenLe ldenLlflcam como procedlmenLos de
naLureza asslsLenclal e focados no seLor
saude desLacam puerlculLura prenaLal
normal prevenLlvo da mulher lnfeces de
vlas reas superlores enxaquecas e
cefalelas doenas do aparelho dlgesLlvo
especlalmenLe do Lubo dlgesLlvo alLo
(gasLrlLe e esofaglLe leve e moderada)
hlperLensos e dlabeLlcos leves e moderados
procedlmenLos de enfermagem e problemas
emoclonals leves e moderados
262
LlxC uL
8LLS18u1u8AC
CA1LCC8lA uL
AnLlSL
CCM8LLnSC 1LC8lCA 8LALluAuL uA 81lCA
8esoluLlvldade cllnlca
no gera encamlnhamneLo
Modelo AsslsLenclal do
SuS
Crganlzao da demanda
no gera demanda novamenLe pelo mesmo problema
CllenLela represenLaLlva dessa demanda
esLo as mulheres e as crlanas
ALendlda e Lncamlnhada LlmlLe de conheclmenLo clenLlflco e de recursos
Lecnolglcos dlsponlvels na u8S
vlso heLerognea dos proflsslonals em
relao s demandas de encamlnhamenLo
orLopedla mulLas vezes relaclonada
necessldade de flsloLerapla ofLalmologla
endocrlnologla oLorrlnolarlngologla
neurologla prenaLal de alLo rlsco
hlperLensos e dlabeLlcos severos saude
menLal urologla pequena clrurgla exames
mals complexos desLacando a mamografla
saude do Lrabalhador Lm relao a cllenLela
mals represenLaLlva desLa demanda esLo as
mulheres na falxa eLrla de 30 a 60 anos
263
LlxC uL
8LLS18u1u8AC
CA1LCC8lA uL
AnLlSL
CCM8LLnSC 1LC8lCA 8LALluAuL uA 81lCA
Cravldade e complexldade de uma slLuao em Lermos
de rlsco de vlda e de necessldade de dlagnsLlco e
LraLamenLo especlallzados
LncamlnhamenLo que gera acompanhamenLo
raLlcamenLe no exlsLe lnLercorrnclas so
aLendldas de qq forma agendam o que pode
aguardar aLendlmenLo
norma do slsLema que o prlmelro
aLendlmenLo aconLea na u8S com lsLo
fora que a demanda se[a aLendlda
ConcenLrao em relao consulLa medlca
___ refora modelo cenLrado no medlco
Modelo AsslsLenclal do SuS
uemanda no aLendlda Cue no e aLendlda naquele momenLo
resso da SMS para que as demandas
se[am aLendldas ___ balxa resoluLlvldade
em procedlmenLos que exlgem referncla
Crganlzao da demanda
uemanda no aLendlda uecldem no aLender SlLuaes que
envolvem drogas e vlolncla domesLlca
8azes planos de saude horrlo de
Lrabalho o mesmo do funclonamenLo da
u8S acesso dlflcll procura s em casos de
urgncla acompanhamenLo por ouLros
servlos publlcos slsLema de marcao de
flchas e no acelLa a LerrlLorlallzao
uLlllzam para buscar exames que o plano
no cobre e medlcao
uemanda que no chega
u8S
usurlos envolvldos em slLuao de
crlmlnalldade
264
LlxC uL
8LLS18u1u8AC
CA1LCC8lA uL
AnLlSL
CCM8LLnSC 1LC8lCA 8LALluAuL uA 81lCA
rocessos de Lrabalho e das
prLlcas em saude
CapLao da populao
que no usa a u8S
CenLrada no Lrabalho do ACS
ALlvldades educaLlvas
no h esLraLeglas esLruLuradas
LsLraLeglas que exlsLem so lndlvlduals e
no em equlpe
val alem das necessldades que aparecem (vlslvels)
Lnvolve lnumeras necessldades Lrabalho lazer
allmenLao lnformao preveno de doena e
promoo de saude e educao
ulmenso do ver o ouLro de conhecer o conLexLo em
que vlve de desperLar no ouLro uma consclncla de
auLoculdado
ldenLlflcao de faLores de rlsco
necessldade de Saude
ulagnsLlco de saude ordenado pelo conheclmenLo da
realldade e no somenLe de numeros
vlnculado ao Lrabalho do ACS aLraves da
vu lnsLrumenLos dos SlS or ser morador
da rea ale de desenvolver relaes de
conflana aLraves de conversas acolhedoras
uemals proflsslonals assoclada aos
procedlmenLos asslsLenclalsrelao
proflsslonal/usurlo
8econhecer as
necessldades de saude
roflsslonals flcam mals na unldade
dlflculLa reconheclmenLo das necessldades
aLraves de aes na comunldade
prlnclpalmenLe medlcos e aux enfermagem
263
LlxC uL
8LLS18u1u8AC
CA1LCC8lA uL
AnLlSL
CCM8LLnSC 1LC8lCA 8LALluAuL uA 81lCA
ConheclmenLo de necessldades Ausncla de processos slsLemaLlzados e
uLlllzao de ferramenLas Lecnlcas
ldenLlflcao de prlorldades LnLendlmenLo emplrlco sobre o Lermo
Anallse de facLlbllldade
Mudana de uma dada slLuao
8esoluLlvldade
lane[amenLo
Aes roLlnelras no preclsam ser plane[adas
rLlcas proflsslonals necessldades
ldenLlflcadas pelo ACS e demandas que
ocorrem na unldade
ldenLlflcao da necessldade/problema
comum nas mlcroreas
Lxpressa cerLa lmprovlsao
CLS no valorlza os problemas de saude
pouco parLlclpao dos proflsslonals
ueflnles de Aes
SMS lnLerfere na deflnlo das aes
8alxa resoluLlvldade da unldade em relao
as suas necessldades
8usca por procedlmenLos medlcos e de
preferncla especlallzados assoclados a
exames e medlcao
8eLorno do usurlo unldade varlvel de
saLlsfao ou de falLa de opo
MulLos eloglam os aLendlmenLos ouLros
reclamam
rocessos de Lrabalho e das
prLlcas em saude
ercepo que
proflsslonals Lm sobre o
olhar dos usurlos em
relao s aes
oferLadas
no Lem clareza sobre a funo da u8S e
Lrabalho do Sl
rocesso de mudana permlLlndo uma
relao poslLlva enLre o usurlo e a equlpe e
de melhor enLendlmenLo sobre o Sl
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LlxC uL
8LLS18u1u8AC
CA1LCC8lA uL
AnLlSL
CCM8LLnSC 1LC8lCA 8LALluAuL uA 81lCA
ver o lndlvlduo no seu Lodo envolve aspecLos
flslcoseconmlcos e amblenLals os quals esLo
lnLerllgados
necessldade de lnLerdlsclpllnarledade
AcompanhamenLo dos usurlos promovendo vlnculo e
poLenclallzando aLlLudes de coresponsabllldade e auLoculdado
lnLegralldade
ConLlnuldade do culdadoAcesso a uma rede de nlvels
de aLeno lnLerllgados por graus crescenLes de
complexldade
LscuLa quallflcada
Abordagem prevenLlva e de promoo
assoclada a procedlmenLos asslsLenclals
ALlvldades educaLlvas de naLureza
prevenLlva e mals reallzada pelas
enfermelras 8esulLado aderncla ao
LraLamenLo e lncorporao de hblLos
saudvels
Composlo lncompleLa das equlpes
dlmlnul a capacldade de reallzao de
aLlvldades educaLlvas ausncla de
enfermelra
Medlcos concenLrados nas aLlvldades
curaLlvas
rocessos de Lrabalho e das
prLlcas em saude
lnLegralldade e Lrabalho
Crupos de promoo saude desenvolvldo
pelos ACS
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AnLlSL
CCM8LLnSC 1LC8lCA 8LALluAuL uA 81lCA
ALeno e Culdado em
Saude
Pora assoclam aLeno em saude como algo mals
abrangenLe que exLrapola o olhar focado na
asslsLncla ponLual ldela de vlgllncla ao passo
que culdado em saude e a asslsLncla em sl focada
na quelxa na lnLerveno e vlceversa
LsLabelecldo por aLlLudes de acolhlmenLo e
escuLa quallflcada
ConheclmenLo da comunldade por
ldenLlflcao lndlvldual nome
Aes de acompanhamenLo vu grupos
educaLlvos conLrlbuem para esLabelecer o
vlnculo
1emporalldade que envolve relaes enLre
as pessoas
vlnculo
Agendas a[usLadas acesslbllldade
lnLerllgao enLre servlos de saude de complexldades
dlferencladas que se comunlcam aLraves de
mecanlsmos de referncla e conLrareferncla
ulflculdade na lnLerllgao enLre os
servlos resulLando numa resoluLlvldade
balxa no s na u8S como em Lodo o
slsLema
8eferncla encamlnhamenLo de uma unldade de saude
para ouLra
LlemenLo dlflculLador falLa de
compreenso enLre os proflsslonals da
organlzao da rede de servlos
rocessos de Lrabalho e das
prLlcas em saude
8ede de servlos
ConLrareferncla aLendlmenLo em nlvels mals complexos e
reLorno ao nlvel que referenclou dos procedlmenLos
reallzados no usurloermlLe acompanhamenLo do usurlo
e Lem capacldade de poLenclallzar a resoluLlvldade no nlvel
bslco ao proplclar o esclareclmenLo de dlagnsLlco e
conduLas LerapuLlcas
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CA1LCC8lA uL
AnLlSL
CCM8LLnSC 1LC8lCA 8LALluAuL uA 81lCA
lnLerllgao enLre seLores exLrapolando a saude os
quals Lm funes especlflcas e que de assoclam para
lnLervlr sobre os problemas de saude de uma
comunldade
lnLerseLorlalldade
no e s lnLerdlsclpllnarldade na saude envolve
lnLerdlsclpllnarldade enLre proflsses de ouLros seLores
no h pro[eLos esLruLurados e as aes
desenvolvldas so lnlclaLlvas de
proflsslonals lsolados ou de algumas
duplas proflsslonals no se
caracLerlzando com aLlvldade da equlpe
lnLerseLorlalldade e
Lrabalho
AconLece por lnlclaLlva as LSl
aclonando os seLores
Lnvolve sub[eLlvldades relao enLre pessoas no
enLanLo no coLldlano pode ser melhor vlvenclada
se houver respelLo ob[eLlvos deflnldos conhecer o
Lrabalho do ouLro
rocessos de Lrabalho e das
prLlcas em saude
1rabalho em equlpe
As aLrlbules de cada proflsslonal devem ser
reconhecldas mas no podem se Lornar llmlLe para
a execuo de aes comparLllhadas A realldade
de aLuao no Saude da lamllla envolve uma
complexldade que para ser bem Lrabalhada exlge o
olhar de dlferenLes saberes e cerLa cumpllcldade
enLre os proflsslonals
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CCM8LLnSC 1LC8lCA 8LALluAuL uA 81lCA
vem sendo aprlmorado a cada dla
reunles Lm sldo reallzadas de forma
mals slsLemLlca com vlsLa a proplclar
espaos consLanLes de dlscusso relaLos
plane[amenLo declses conLrlbulndo
Lambem conhecer as aLrlbules de cada
proflsslonal
P comparLllhamenLo de aes enLre os
proflsslonals com vlsLas a soluclonar as
necessldades do usurlo
As declses e acordos so esLabelecldos
de forma dlalglca mas com uma
coordenao normalmenLe reallzada
pelo medlco e/ou enfermelra da equlpe
8elaes lnLerpessoals dlflculLosas
lnLerferem por algumas vezes no
processo de Lrabalho
1rabalho em equlpe no
coLldlano
rocessos de Lrabalho e das
prLlcas em saude
1rabalho em equlpe no
coLldlano
Composlo lncompleLa da equlpe pela
falLa de enfermelro e a roLaLlvldade de
proflsslonals faLores dlflculLadores do
Lrabalho
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Cravldade e complexldade de uma slLuao em Lermos
de rlsco de vlda e de necessldade de dlagnsLlco e
LraLamenLo especlallzados
LncamlnhamenLo que gera acompanhamenLo
raLlcamenLe no exlsLe lnLercorrnclas so
aLendldas de qq forma agendam o que pode
aguardar aLendlmenLo
norma do slsLema que o prlmelro
aLendlmenLo aconLea na u8S com lsLo
fora que a demanda se[a aLendlda
ConcenLrao em relao consulLa medlca
___ refora modelo cenLrado no medlco
Modelo AsslsLenclal do SuS
uemanda no aLendlda Cue no e aLendlda naquele momenLo
resso da SMS para que as demandas
se[am aLendldas ___ balxa resoluLlvldade
em procedlmenLos que exlgem referncla
Crganlzao da demanda
uemanda no aLendlda uecldem no aLender SlLuaes que
envolvem drogas e vlolncla domesLlca
8azes planos de saude horrlo de
Lrabalho o mesmo do funclonamenLo da
u8S acesso dlflcll procura s em casos de
urgncla acompanhamenLo por ouLros
servlos publlcos slsLema de marcao de
flchas e no acelLa a LerrlLorlallzao
uLlllzam para buscar exames que o plano
no cobre e medlcao
uemanda que no chega
u8S
usurlos envolvldos em slLuao de
crlmlnalldade
271
Anexo l
Crade de ALlvldades proposLa para a ALeno 8slca e LsLraLegla de Saude da lamllla
272
273
274
273
276
277
Anexo C
rogramao das Aes unldade 8slca Lqulpe A
278
279
lrmlde LLrla LSl
130 100 30 00 30 100 130
0 a 4
10 a 14
20 a 24
30 a 34
40 a 44
30 a 34
60 e +
sexo
porcenLagem
lemlnlno
Mascullno
lrmlde LLrla !ulz de lora
130 100 30 00 30 100 130
1
3
3
7
9
11
13
sexo
porcenLagem
lemlnlno
Mascullno
lrmlde LLrla Mlnas Cerals
130 100 30 00 30 100 130
1
3
3
7
9
11
13
sexo
porcenLagem
lemlnlno
Mascullno
280
281
282
283
284
283
Anexo P
rogramao das Aes unldade 8slca Lqulpe 8
286
287
288
289
290
291
292
293
Anexo l
1abelas Auxlllares SlAA
294
SLMAnA 1llCA Medlco Lqulpe A u8S SAuL uA lAMlLlA
38 roLocolo de aLendlmenLo gesLanLe ALe 33a semanas 1 consulLa ms de 33 a 37
semanas consulLa de 13/13 dlas de 37 aLe o parLo 1 consulLa semanal
Segundafelra 1erafelra CuarLafelra CulnLafelra SexLafelra
Manh (730 s 11h) Manh (730 s 11h) Manh (730 s 11h) Manh (730 s 11h) Manh
(730 s 11h)
12 consulLas de demanda 12 consulLas de demanda 12 consulLas de demanda 12 consulLas de
demanda 12 consulLas de demanda
10 consulLas de flcha 10 consulLas de flcha 10 consulLas de flcha 10 consulLas de flcha 10
consulLas de flcha
02 consulLas urgncla 02 consulLas urgncla 02 consulLas urgncla 02 consulLas urgncla 02
consulLas urgncla
ALMCC 11 AS 13 PC8AS
1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h)
8 consulLas de
puerlculLura e SAu
2a Lera do ms consulLas
de prenaLal 10 CM
(20')38
ALendlmenLo hlperLensos
e dlabeLlcos 8 CM (20')
ALendlmenLo hlperLensos
e dlabeLlcos 8 CM (20')
4 CM demanda
8eunlo de equlpe 1617
h
CuLras Lerasfelras vu
3 vu/Larde ( acamados
ldosos e pessoas
c/dlflculdade de
deambular
2 ConsulLas medlcas
demanda
2 ConsulLas medlcas
demanda
8eunlo equlpe (1h)
2 sexLafelra do ms
reunlo da u8S 13 s
17h
Anexo !
293
SLMAnA 1llCA Lnfermelra Lqulpe A u8S SAuL uA lAMlLlA
39 CMuCA Conselho Munlclpal de ulrelLos da Crlana e AdolescenLe A enfermelra e
conselhelra represenLando a SMS e Lem horrlos de sua semana desLlnado ao
Lrabalho no Conselho
40 1a semana dlsLrlbulo de lelLe (32 cr) e grupo educaLlvo (30 mes) 2 e 3 semanas
ConsulLa de Lnfermagem desnuLrldos e obesos (3 cr) 4 semana esagem e
dlagnsLlco nuLrlclonal (100 a 120 cr)
41 Crupo mlsLo de hlperLenso e cllmaLerlo para mulheres LoLal de 20 a 23 parLlclpanLes
ALlvldade na comunldade
42 Crupo ulabeLlcos avallao nuLrlclonal e orlenLaes reglsLro Crupo mlsLo de homens e
mulheres LoLal de 20 parLlclpanLes aLlvldade na comunldade
43 CMuCA Conselho Munlclpal de ulrelLos da Crlana e AdolescenLe A enfermelra e
conselhelra represenLando a SMS e Lem horrlos de sua semana desLlnado ao
Lrabalho no Conselho
Segundafelra 1erafelra CuarLafelra CulnLafelra SexLafelra
Manh (730 s 11h) Manh (730 s 11h) Manh (730 s 11h) Manh (730 s 11h) Manh
(730 s 11h)
Sala de Lspera e
AcolhlmenLo 730 s 9 h
Sala de Lspera e
AcolhlmenLo 730 s 9 h
Sala de Lspera e
AcolhlmenLo 730 s 9 h
Sala de Lspera e
AcolhlmenLo 730 s 9 h
CMuCA 730 s 11 h39
revenLlvo 3 exames SlSvAn e SAu40 vaclnao 8CC (8 s 9h) vu para puerperas (4) 9
s 11 h
Crupo de !ovens na escola
(9 s 11 h) 30 alunos (2
grupos de 23 alunos)
ALMCC 11 AS 13 PC8AS
1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h)
Crupo de CllmaLerlo revenLlvo 13 s 13 h (3) Crupo de
PlperLensos/CllmaLerlo
(14 s 16 h)41
Crupo ulrelLos
8eproduLlvos 1 x ms
na u8S
Crupo de ulabeLlcos (14
s 16 horas)42
CMuCA 13 s 17 h43 vu ldosos (aLe 7 vlslLas)
296
Anexo k
SLMAnA 1llCA Medlco Lqulpe 8 u8S SAuL uA lAMlLlA
Segundafelra 1erafelra CuarLafelra CulnLafelra SexLafelra
Manh (730 s 11h) Manh (730 s 11h) Manh (730 s 11h) Manh (730 s 11h) Manh
(730 s 11h)
16 consulLas de demanda 16 consulLas de demanda 16 consulLas de demanda 16 consulLas de
demanda 16 consulLas de demanda
10 consulLas de flcha 10 consulLas de flcha 10 consulLas de flcha 10 consulLas de flcha 10
consulLas de flcha
06 consulLas urgncla 06 consulLas urgncla 06 consulLas urgncla 06 consulLas urgncla 06
consulLas urgncla
ALMCC 11 AS 13 PC8AS
1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h)
10 consulLas de
puerlculLura e SAu
11 consulLas de
hlperLenso e dlabeLes
(medla 8 hlperLenso e 3
dlabeLes)
ConsulLa medlca de prenaLal
7 CM (20')
2 qulnLas do ms 11
consulLas de hlperLensoe
dlabeLes (medla 8
hlperLenso e 3 dlabeLes
(20' cada)
4 CM demanda
Crupos LducaLlvos (1 x
ms) 1emas reveno
rob Colunas
(comunldade) e na u8S
Cullnrla para ulabeLlcos
e uso de planLas
medlclnals
2 qulnLas do ms
ConsulLa Clnecologlca
com ex prevenLlvo (6
CM c/ prevenLlvo)
vu de hlperLensos
dlabeLlcos acamados (7)
Conforme necessldades
1 x ms reunlo de
equlpe 1330 s 17 h
297
SLMAnA 1llCA Lnfermelra Lqulpe 8 u8S SAuL uA lAMlLlA
Segundafelra 1erafelra CuarLafelra CulnLafelra SexLafelra
Manh (730 s 11h) Manh (730 s 11h) Manh (730 s 11h) Manh (730 s 11h) Manh
(730 s 11h)
ALlvldade Lnfermagem
(demanda da u8S)
ColeLa de Sg e urlna
(demanda da u8S 7 s
8h)
ConsulLa de Lnfermagem
c/ ColeLa de MaLerlal para
revenLlvo( 8 CLnf da
rea)
ColeLa de Sg e urlna
(demanda da u8S 7 s
8h)
ColeLa de Sg e urlna
(demanda da u8S 7 s
8h)
Sala de vaclna (demanda
da u8S)
ConsulLa de Lnfermagem
c/ ColeLa de MaLerlal para
revenLlvo( 8 CLnf da
rea)
Sala de vaclna (demanda
da u8S)
Sala de vaclna (demanda
da u8S)
8eunlo semanal ACS
(10 s 11h)
ALMCC 11 AS 13 PC8AS
1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h) 1arde (13 s 17 h)
ConsulLa Lnfermagem
renaLal (4)
ALlvldade Lnfermagem
(demanda da u8S)
ConsulLa de Lnfermagem
uerlculLura (6)
3 vu (acamados
curaLlvo gesLanLe
8neLc) de acordo com
nec
6 ConsulLa de
Lnfermagem para
hlperLensos (4) e
dlabeLlcos (2) A
marcao e de acordo
com a nec logo pode
haver varlao
ConsulLa Lnfermagem
AdolescenLe (4)
ALlv LducaLlva na u8S
gesLanLe adolescenLe
uS1/AluS cllmaLerlo
puerlculLura na
comunldade reveno
Ca uLerlno Medla de 3
enconLros por ms
1 x ms reunlo de
equlpe 1330 s 17 h