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0873-9781/09/40-1/23 Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria

ARTIGO DE ACTUALIZAO

Doenas da gengiva e periodonto em crianas e adolescentes


Daniela Soares, Casimiro de Andrade, Ana Reis Pinto, Mariana Seabra,Viviana Macho. Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto

Resumo Estudos epidemiolgicos indicam que a gengivite praticamente universal em crianas e adolescentes. Com recurso a trabalhos publicados em revistas de renome, foi efectuada uma reviso bibliogrfica sobre o tema, seleccionando a informao mais til, para os mdicos, generalista e pediatra. A presena de placa bacteriana o principal agente desencadeante da patologia periodontal. Como reaco sua presena, surge uma inflamao que, na maioria das crianas se mantm ligeira, superficial, com ligeiro avermelhar da gengiva volta do colo do dente, mas que nos casos em que existam desequilbrios entre a aco microbiana e a resposta do hospedeiro, pode evoluir para periodontite, ou seja, originar perda ssea. Uma gengiva de aspecto edemaciado, hiperplsica, de contorno alterado, mais espessa e sensvel ao toque, fornece-nos a suspeita de patologia periodontal. Tambm a presena de hemorragia ao toque, ou durante a escovagem, a presena de secreo purulenta entre os dentes e/ou na gengiva, mobilidade ou esfoliao dentria precoce, alterao da posio dos dentes, clculo supra e subgengival, e recesso gengival so sinais de alerta. Apesar das formas graves de doena periodontal serem raras em crianas e jovens, cabe aos mdicos que as acompanham desde cedo ter este tipo de problema sempre presente, encaminhando o paciente para o mdico dentista logo que possvel, de modo a que este efectue o diagnstico precoce e promova uma interveno rpida que cesse a evoluo da doena Palavras-chave: Gengiva, periodonto, doena periodontal, criana, adolescentes Acta Pediatr Port 2009;40(1):23-29

most useful information to the general and paediatric doctors. The presence of dental plaque is considered to be the main factor in the origin of periodontal disease. As a reaction to its presence, inflammatory signs appear and are, in most children, of mild and superficial expression, characterized by redness of the marginal gingiva, but which may progress to periodontitis and consequent bone loss in cases where the balance between microbial challenge and host response is lost. An oedematous, hyperplasic and thick gingiva, with altered marginal contour and sensitive to touch are signs of possible periodontal disease. Also bleeding on touch or after teeth brushing, purulent exudation in teeth or gingiva, tooth movement, early tooth loss, supra or subgingival calculus and gingival recession must be seen as an alert to presence of disease. Although severe forms of periodontal disease are rarely found in children and young people, their medical assistant since early age, must have these problems in mind and, in the presence of any suspicious sign, must send them to the dental specialist, in order to proceed to the early diagnosis of disease and rapid treatment to prevent disease progression. Key-words: Gingiva (gums), periodontium, periodontal diseases, children,adolescents. Acta Pediatr Port 2009;40(1):23-29 Introduo Apesar de estar provado que a maioria das crianas surge afectada por uma forma de patologia periodontal reversvel a gengivite - muitas vezes esta situao ignorada, esquecendo-se os profissionais de sade que a mesma pode evoluir para um estado irreversvel - a periodontite -, com eventual perda de estruturas dentrias e possvel agravamento de condies sistmicas pr-existentes. Por outro lado, o diagnstico precoce destes estados orais, para alm de ser fundamental para a resoluo dos mesmos, poder orientar os clnicos para presena de outras patologias subdiagnosticadas, como leucemias ou neutropenias. Assim, vulgar encontrar

Gengival and periodontal diseases in children and adolescents


Abstract Epidemiological studies indicate that gingivitis has an universal expression in children and adolescents. Using recent and renowned publications, a review was made by choosing the

Recebido: Aceite:

24.09.2008 29.10.2008

Correspondncia: Daniela Soares danielaspsoares@gmail.com Rua Calouste Gulbenkian, 257, 3D 4445-361 Ermesinde

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Soares D et al Doenas gengivais e periodontais em idade peditrica

defeitos da funo dos neutrfilos, quando se diagnostica periodontite em crianas saudveis (periodontite juvenil localizada e periodontite pr-pubertria). Para este diagnstico fundamental conhecer as caractersticas do periodonto saudvel para uma melhor identificao de alteraes patolgicas, de modo a reencaminhar as crianas e jovens para os respectivos especialistas. Por outro lado, cabe ao mdico dentista generalista e aos pediatras incentivar as crianas, para desde o incio, procederem aos correctos cuidados de higiene oral, pois sabido que a placa bacteriana o principal factor desencadeante de gengivite. Metodologia Com recurso a trabalhos publicados em revistas de renome, com preferncia por aqueles mais recentes, e usando as palavras-chave j mencionadas (gengiva, periodonto, criana, adolescentes), foi efectuada uma reviso bibliogrfica sobre o tema, seleccionando a informao mais til, quer para o mdico generalista quer para o pediatra. Sero resumidos, de forma dirigida a mdicos pediatras e generalistas, os pontos referentes a definio, prevalncia, diagnstico, etiologia e etiopatogenia, preveno e tratamento, e complicaes das doenas periodontais nas crianas. 1 - Definio e Prevalncia A palavra periodonto (peri = em torno de; odonto = dente) representa uma unidade biolgica e funcional, cuja principal funo consiste na insero do dente no tecido sseo dos maxilares e na manuteno da integridade mastigatria1. A doena periodontal , tal como o prprio nome indica, um tipo de patologia que afecta os tecidos de suporte dentrio (gengiva, ligamento periodontal, osso e cemento radicular). Pode ser de origem, inflamatria, traumtica, neoplsica, gentica, metablica ou consequncia de um distrbio de desenvolvimento. Contudo, este termo utiliza-se sobretudo para designar patologias de origem inflamatria2. N o caso de ser um processo reversvel, no destrutivo e sem perda de tecidos de suporte, designa-se por gengivite3. Se a inflamao acompanhada por migrao e destruio de tecidos de suporte, passando a uma fase irreversvel, designase de periodontite3. Estudos epidemiolgicos indicam que a gengivite praticamente universal em crianas e adolescentes4-14. Efectivamente, um estudo efectuado numa populao portuguesa com idades compreendidas entre os seis e os quinze anos de idade refere 88% das crianas avaliadas como tendo diagnstico de gengivite15. E nos Estados Unidos da Amrica h registos de cerca de 82% dos adolescentes possurem sinais de gengivite16. As formas de periodontite em crianas, adolescentes e jovens adultos (periodontite agressiva) afectam aproximadamente 0,1% da populao de raa branca, atingindo cerca de 2,6% em indivduos de raa negra17. As forma localizadas da doena so diagnosticadas cerca de 4 vezes mais do que as formas generalizadas18. Apesar de as formas destrutivas de doena periodontal serem raras em crianas, estas podem desenvolver formas graves de periodontite, pois a inflamao que se inicia como uma reaco acumulao de placa bacte24

riana e, na maioria das crianas se mantm como um fenmeno superficial, nalguns casos, pode evoluir para periodontite, como consequncia de desequilbrios entre o desafio microbiano e a resposta do hospedeiro16,18. Em alguns casos, podem ser manifestao de doena sistmica subjacente, enquanto noutros a susceptibilidade aumentada para a doena, tem causa desconhecida, evidenciando muitas vezes uma tendncia familiar, a qual sugere predisposio gentica. Apesar da pouca evidncia, pensa-se que a susceptibilidade para a periodontite poder ter as suas primeiras manifestaes durante o perodo da dentio temporria17,19. Uma vez que os tipos de periodontite agressiva so muito difceis de controlar efectivamente, o diagnstico e tratamento precoces so fundamentais20. 2 - Diagnstico Para um despiste eficaz das diferentes patologias que afectam a gengiva e periodonto da criana, importante existir um conhecimento prvio das caractersticas de um periodonto so21. N o periodonto saudvel, a gengiva apresenta cor rsea, superfcie opaca e consistncia firme e elstica, com aspecto liso ou finamente pontilhado; a sua poro marginal livre, nos dentes temporrios, adquire um aspecto parablico espesso devido anatomia tpica dos mesmos1,21,22. N a fase de dentio mista, que se inicia com a erupo dos primeiros molares e incisivos permanentes e termina com a colocao dos segundos molares permanentes, a erupo dentria conduz a alteraes morfolgicas e estruturais que o clnico deve conhecer a fim de ser capaz de distinguir uma situao fisiolgica de uma alterao patolgica. Portanto, neste perodo a gengiva pode surgir com aspecto mais inflamado e espesso, e com cor mais avermelhada. Esta mais reactiva do que em idade mais jovens a factores locais de agresso, nomeadamente placa bacteriana, a restauraes transbordantes e/ou dispositivos ortod nticos. na puberdade que surgem alteraes metablicas e morfolgicas que conduzem a uma reactividade ainda maior dos tecidos gengivais21. Ao observar-se uma gengiva de aspecto edemaciado, com volume aumentado (hiperplsica)23, com contorno gengival alterado, margem gengival mais espessa e sensvel ao toque, sem dvida que estamos perante algum tipo de patologia periodontal (Figura 1). A presena de hemorragia ao toque, ou aps escovagem, dos tecidos gengivais, a existncia de matria purulenta nos dentes e/ou na gengiva, a mobilidade ou esfoliao dentria precoce, a alterao da posio dos dentes ou indcios de perda de suporte sseo dentrio so tambm sinais de alerta, tal como a presena de clculo supra e subgengival e recesso gengival (tipo de alterao dos tecidos em que a morfologia e/ou a quantidade de gengiva se encontra diminuda) (Figura 2)16,23,24. As crianas com os sinais acima mencionados devem ser consideradas pacientes com risco elevado de periodontite, devendo por isso ser reencaminhados de imediato para um odontopediatra ou periodontologista, ou mdico dentista generalista, o qual dever proceder ao exame periodontal completo, que inclui a recolha de dados clnicos e radiogrficos, e, eventualmente, exame microbiolgico ou de outro tipo16,24. A hiperplasia gengival pode ocorrer em crianas com diagnstico mdico dependente de medicamentos, como por

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Figura 1

Gengivite exuberante em indivduo do sexo masculino,

com 12 anos.

disposta numa matriz de polmeros de origem bacteriana e salivar com estrutura tridimensional, como sendo a principal causa do aparecimento de patologia periodontal26,27; foram identificados defeitos genticos que predispem para a periodontite, verificou-se a import ncia do papel dos factores de risco na susceptibilidade da doena e foram descobertos mecanismos celulares e moleculares do hospedeiro que esto implicados na destruio de tecidos periodontais27,28. De entre os factores de risco, so de salientar o baixo nvel socioeconmico, a raa (por exemplo, indivduos de raa negra), a m higiene oral, o recurso a determinados medicamentos (ex.:anticancergenos, antidepressivos e frmacos com aco xerostomizante) e alteraes do foro sistmico (de que so exemplo a sndrome de Down e a diabetes) (ver quadro I e II)27. A nvel oral, so factores de risco para o aparecimento de gengivite, as anomalias de ocluso (nomeadamente, apinhamentos dentrios), as restauraes dentrias mal adaptadas, o uso de dispositivos ortod nticos, a respirao bucal e a prpria erupo dentria, os quais favorecem a acumulao de placa bacteriana24. 4 - Preveno e tratamento N ormalmente, cuidados adequados de higiene oral, com uma correcta remoo da placa bacteriana por mtodos mec nicos, eventualmente auxiliada de mtodos qumicos, so normalmente suficientes. importante incentivar uma correcta t cnica de escovagem, com escova manual ou elctrica, e o recurso a pastas dentfricas e colutrios para bochechos dirios, contendo subst ncias anti-spticas (clorohexidina, triclosan ou flor, por exemplo)24. Contudo, o pediatra dever estar alertado com as doses recomendadas, uma vez que estes produtos possuem formulaes para uso preventivo, com alta diluio, e outras para uso em fase aguda, mais concentradas. A utilizao dos frmacos mais concentrados por perodos superiores a trs semanas deve ser evitada, pelo risco de provocar super-infeces. Contudo, em situaes mais graves, poder ser necessria medicao por via sistmica ou at recorrer a procedimentos cirrgicos27. O tipo de dieta pode favorecer o aparecimento de doena periodontal, uma vez que a resistncia do hospedeiro para a infeco pode surgir diminuda em casos de m nutrio, ficando este mais susceptvel patologia. Por este motivo, em alguns casos de suspeita de dfice nutricional, podem ser recomendados suplementos vitamnicos e minerais como forma de ultrapassar a doena infecciosa24. Q uanto mais precoce for o diagnstico, mais hipteses de sucesso ter o tratamento29, sendo, por isso, de extrema import ncia o reencaminhamento destes doentes para o mdico dentista ou odontopediatra. 5 - Doena Periodontal no tratada Como j foi referido, a gengivite uma patologia inflamatria reversvel, tratvel muitas vezes apenas com cuidados de higiene oral bsicos. Contudo, se no for interrompida, poder evoluir para um tipo de patologia periodontal mais grave, e esta situao, muitas vezes ignorada, traz consequncias sistmicas a longo prazo, para alm das consequncias locais mais evidentes. N a grvida, a presena de periodontite aumenta o nmero de
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Figura 2

C lculo dent rio em incisivos inferiores, com recess o

gengival associada.

exemplo na epilepsia (fenitona), nos transplantes (ciclosporinas) e nas doenas cardacas (bloqueadores dos canais de clria. 3 - Etiologia e patogenia das doenas periodontais De acordo com a classificao mais recente, aceite internacionalmente (quadro I e II)21,25, existe uma longa lista de patologias que afectam o periodonto, sendo as duas mais prevalentes a gengivite induzida por placa bacteriana e a periodontite crnica. Os avanos efectuados na ltima dcada conduziram ao reconhecimento da placa bacteriana como um biofilme, o qual funciona como uma comunidade microbiana complexa,

Figura 3

Inflama o gengival em adolescente de 15

anos, do sexo

feminino, e em tratamento com antidep ressivos.

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2 A O O ISG N IASID ZD SP RP A AB C E IN P T L G A E G V I N U IA O L C A T RA A
1.1. Gengivite associada exclusivamente de p laca p resen a - S em influ ncias de factores locais - C om influ ncias de factores locais - D eformidades ou condi es adq uiridas ou desenvolvidas - factores relacionados com o dente q ue p redisp em p atologia gengival induz ida p or p laca: A natomia dent ria, R estaura es dent rias, F racturas radiculares, R eabsor o cervical

1.2. P atologias gengivais modificadas p or factores sist micos

A ssociadas ao sistema end crino

p uberdade diabetes insulino- dep endente

A ssociadas a discrasias sanguineas

L eucemias O utro

1.3 . P atologias gengivais modificadas p or medicamentos

H ip erp lasias gengivais medicamentosas

1.4 . P atologias gengivais p or

Gengivite associada a falta de vitamina C

G E N G IV A IS

malnutri o

2 E SG N IASN O ID ZD SP RP A AB C E IN L S E E G V I N U IA O L C A T RA A
2.1 P atologias gengivais de origem bacteriana

2.2. P atologias gengivais de origem viral

Infec es p or H erp es vrus Gengivoestomatite p or p rimo- infec o h erp tica R ecorr ncia h erp tica Infec es p or varicella- z oster O utro

P A T O L O G IA S

2.3 . P atologias gengivais f ngicas

Infec es p or c ndida Gengivoestomatite generaliz ada p or c ndida Gengivoestomatite eritematosa p or c ndida H istop lasmose O utro

2.4 . L es es gengivais de origem gen tica

F ibromatose gengival h eredit ria O utro

D esordens mucocut neas

R eac es al rgicas a material deretaura o dent rio: 2.5 . L es es gengivais de desordens gerais R eac es al rgicas atribuidas a:

erc rio

N iq uel R esina A crlica O utro

D entrificos C olut rios aditivos de P astilh as E l sticas A limentos e aditivos O utro

2.6 . L es es traum ticas ( artificiais, iatrog nicas ou acidentais)

L es es q umicas L es es fsicas L es es t rmicas

2.7 . R eac es a corp o estranh o

2.8 . N o esp ecificadas

Quadro 1 26

C lassifica o das doen as p eriodontais adap tado

crian a - L es es e doen as da gengiva

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1. P eriodentite C r nica

1.1. L ocaliz ada 1.2. Generaliz ada

2. P eriodentite A gressiva

2.1. P eriodentite 1.2. Generaliz ada

3 .1 A ssociada a dist rbios h ematol gicos

N eutrop enia adq uirida L eucemias O utras

N eutrop enia familiar ciclica 3 . P eriodentite C omo M anifesta o de S ndromes de D ow n S ndromes de ader ncia leucocit ria deficiente S ndromes de P ap illo- L ef vre S ndromes de C h ediak - H igash i 3 .2 A ssociada a H istiocitose D oen as de armaz enamento de glicog nio A granulocitose gen tica infantil S ndrome de C oh en S ndromesde E h lers- D anlos ( tip o IV H ip ofosfat sia O utras e V III)

D oen a C r nica

P E R IO D E N TA IS

doen a gen tica

N o esp ecificadas

4 . D oen as P eriodontais

4 .1. Gengivite ulceronecrosante

4 .2.P eriodontite ulceronecrosante

P A T O L O G IA S

5 .1. A bcesso gengival 5 . A bcesso P eriodontal 5 .2. A bcesso p eriodontal

5 .3 . A bcesso p ericoron rio

6 . P eriodontite associada a les o ondo- p eriodontal

7 .1. F actores locais associados ao dente q ue modificam/p redisp em a p laca bacteriana a induz ir gengivite ou p eriodontite

F actores anat micos dent rios R estaura es dent rias F racturas radiculares R eabsor o radicular cervical, p rola de cemento

R ecess o gengival ou dos tecidos moles 7 . M - forma es 7 .2 D efeitos mucogengivais e condi es em redor do dente D fice de gengiva q ueretiniz ada D iminui o da p rofundidade do vestibulo P osi o anormal dos freios ou dos m sculos H ip ertrofia gengival C olora o anormal

adq uiridas ou de desenvolvimento

7 .3 . A ltera es mucogengivais e condi es dos sectores ed ntulos

7 .4 . T raumatismo oclusal

T raumatismo p rim rio T raumatismosecund rio

Quadro 2

C lassifica o das doen as p eriodontais adap tado

crian a - p atologias p eriodontais

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partos prematuros e o nmero de crianas com baixo peso ao nascimento30-36; um estudo de 2007 verificou que a terapia periodontal em grvidas com esta patologia reduzia significativamente a taxa de partos prematuros. Tambm tem sido mencionada a existncia de uma relao positiva entre periodontite e problemas pulmonares e cardiovasculares, nomeadamente no aumento de risco de ataque cardaco38. De facto, literatura recente tem vindo a relacionar a inflamao crnica presente na periodontite com a patognese da aterosclerose39, bem como fonte de agentes que conduzem a inflamao e doena cardiovasculares40. Estudos41,42 demonstraram que o tratamento periodontal no-cirrgico promove a reduo dos marcadores inflamatrios e da protena C reactiva no sangue (relacionados com patologia cardaca e aterosclerose). Vrias infeces respiratrias podem estar associadas presena de doena periodontal, existindo referncias de que patogneos responsveis pelo aparecimento de pneumonia colonizam as cavidades orais de pacientes hospitalizados43,44. Por outro lado, alguns trabalhos demonstraram que cuidados de higiene oral com subst ncias anti-spticas em pacientes internados em instituies promovem a reduo das infeces respiratrias45-47. A doena periodontal e a diabetes possuem uma relao bidireccional48: indivduos diabticos tm maior tendncia para serem afectados por doenas periodontais do que os indivduos que no sofrem desta patologia sistmica, por outro lado, indivduos com periodontite tm maiores dificuldades de controlo da glicemia38,49. Um estudo recente50 refere que adultos jovens com periodontite e alguns molares ausentes prematuramente, tm risco aumentado por morte precoce devido a doenas tais como neoplasias e patologias dos sistemas circulatrio e digestivo. Apesar dos vrios trabalhos efectuados at data, e que nos alertam para a import ncia das doenas periodontais da sade geral, so ainda necessrios mais e melhores estudos para o estabelecimento de relaes mais precisas51.

Concluso N a criana, a doena periodontal surge nas suas formas mais leve ou moderada, raramente originando desconforto, estando a gengivite presente em mais de metade das crianas e jovens. Contudo, e porque este tipo de doena pode ter uma evoluo para situao mais grave com o passar do tempo, imperativo diagnosticar e tratar precocemente este tipo de patologias em pacientes jovens, sendo essencial o reencaminhamento, pelo pediatra, para a consulta de odontopediatria.

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