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1. IDENTIFICAÇÃO (OBS. CASO O INTERESSADO SEJA MENOR DE IDADE OU PESSOA JURÍDICA, PREENCHER TAMBÉM O ITEM 5.2)
NOME
raul.boettcher3@gmail.com ( 51 ) 991478034 ( )
2. ENDEREÇO DE DOMICÍLIO
ENDEREÇO (RUA, AVENIDA, QUADRA, NÚMERO, APARTAMENTO, ETC.)
Casa 01 Niterói
CEP MUNICÍPIO UF
92130120 CANOAS RS
3. SOLICITAÇÃO DE SERVIÇO E LICENÇA DE ESTAÇÃO
PEDIDO RESPOSTA PRORROGAÇÃO / NOVA ATUALIZAÇÃO EXCLUSÃO OUTROS
✘ INICIAL AO OFÍCIO AUTORIZAÇÃO DE RF DE ENDEREÇO TOTAL (PREENCHER O ITEM 6)
ESTAÇÃO FIXA INSTALADA NO ENDEREÇO DE DOMICÍLIO? ✘ SIM NÃO (PREENCHER TAMBÉM O ITEM 5.1)
13216-21-14108/baofeng/UV-5R
CÓDIGO DE HOMOLOGAÇÃO / FABRICANTE / MODELO CÓDIGO DE HOMOLOGAÇÃO / FABRICANTE / MODELO
COMPLEMENTO BAIRRO
CEP MUNICÍPIO UF
INDICATIVO ANTERIOR 5.2 NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL POR MENOR DE IDADE OU PESSOA JURÍDICA
7. DECLARAÇÃO
DECLARO CONHECER AS NORMAS REGULATÓRIAS DO SERVIÇO RÁDIO DO CIDADÃO E SUJEITAR-ME ÀS CONDIÇÕES DE EXECUÇÃO DO SERVIÇO
NELAS FIXADAS.
DECLARO, AINDA, ESTAR CIENTE DE QUE O NÃO PAGAMENTO DOS BOLETOS DE PPDESS, PPDUR OU TFI DENTRO DO PRAZO E MINHA NÃO
MANIFESTAÇÃO NOS 30 DIAS SUBSEQUENTES AO VENCIMENTO ENSEJARÁ A EXTINÇÃO DA AUTORIZAÇÃO E COBRANÇA DO(S) DÉBITO(S),
QUANDO APLICÁVEL, ALÉM DO ARQUIVAMENTO DO PROCESSO EM DEFINITIVO.
RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS, COMPROVADAS PELOS SEGUINTES DOCUMENTOS ANEXOS:
- CÓPIA AUTENTICADA DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE (ANEXAR)
- CÓPIA SIMPLES DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA (ANEXAR)
Canoas
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18 / 03 /20 24
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LOCALIDADE/UF DATA ASSINATURA CONFORME IDENTIDADE
Formulário ANATEL - Serviço 400 - versão 2012.5