Limpar Campos

REQUERIMENTO DO SERVIO DE RADIOAMADOR

N. DO FISTEL (CASO EXISTA) N. DO PROCESSO DO SERVIO NA ANATEL (CASO EXISTA)

1. SOLICITAO (*) OBS.: SE NECESSRIO, UTILIZE O ITEM 7 OBSERVAES PARA DETALHAR SUA SOLICITAO

DE CERTIFICADO: EMISSO DE COER CLASSE MUDANA DE CLASSE PARA 2 VIA DO COER

DE SERVIO: PEDIDO INICIAL PRORROGAO / AUTORIZAO RF ALTERAO EXCLUSO TOTAL OUTROS (*)

DE ESTAO: INCLUSO ALTERAO EXCLUSO 2 VIA DE LICENA INDICATIVO ESPECIAL / IARP

2. IDENTIFICAO (*) OBS.: CASO SEJA MENOR DE IDADE OU PESSOA JURDICA, PREENCHER TAMBM O ITEM 5 RESPONSVEL
NOME (*)

CPF (OU CNPJ) DOCUMENTO DE IDENTIDADE RGO EMISSOR/UF DATA DE NASCIMENTO

3. ENDEREO DE DOMICLIO
ENDEREO E COMPLEMENTO (RUA, AVENIDA, QUADRA, NMERO, ANDAR, APARTAMENTO, ETC.) CEP

BAIRRO/DISTRITO MUNICPIO UF

E-MAIL TELEFONE COM DDD CELULAR COM DDD

( ) ( )
4. ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA (PREENCHER SOMENTE SE FOR DIFERENTE DO ITEM 3)
ENDEREO E COMPLEMENTO (RUA, AVENIDA, QUADRA, NMERO, ANDAR, APARTAMENTO, ETC.) CEP

BAIRRO/DISTRITO MUNICPIO UF

5. RESPONSVEL PELO MENOR DE IDADE OU TITULAR DE COER CLASSE "A" RESPONSVEL PELAS ESTAES DE PESSOA JURDICA
NOME

_______ CPF DOCUMENTO DE IDENTIDADE RGO EMISSOR/UF DATA DE NASCIMENTO

E-MAIL TELEFONE COM DDD CELULAR COM DDD

( ) ( )
6. TIPOS DE ESTAO OBS.: ASSINALE CASO FAA USO DE SATLITES DE RADIOAMADOR

MVEL (Tipo 6) Qtde.: ______ FIXA na mesma UF (Tipo 1) FIXA em outra UF (Tipo 2) FIXA de Emisso de Sinais Pilotos (Tipo 3)

Repetidora SEM conexo a redes (Tipo 4) Repetidora COM conexo a redes (Tipo 5) Estao TERRENA via satlite (Tipo 7)

INDICATIVO DE ESTAO INDICATIVO ESPECIAL OU OUTRAS OPES DE INDICATIVO DE ESTAO

6.1. DADOS DA ESTAO FIXA OBS.: ASSINALE CASO A ESTAO SEJA NO MESMO ENDEREO DE DOMICLIO (ITEM 3)
ENDEREO E COMPLEMENTO (RUA, AVENIDA, QUADRA, NMERO, ANDAR, APARTAMENTO, ETC.) CEP

BAIRRO/DISTRITO MUNICPIO UF

6.2. DADOS COMPLEMENTARES DA ESTAO (Somente para estaes de tipos 3, 4 e 5)

FREQUNCIA DE RECEPO FREQUNCIA DE TRANSMISSO POTNCIA (W)

MHz kHz MHz kHz

LATITUDE (No padro gg mm' ss,dd) LONGITUDE (No padro gg mm' ss,dd) ALTITUDE DA LOCALIDADE (m) ALTURA DA ANTENA (m)

7. OBSERVAES (Se necessrio, detalhe aqui sua solicitao. Utilize tambm o verso ou uma folha anexa.)

8. DECLARAO
DECLARO CONHECER AS NORMAS REGULATRIAS DO SERVIO DE RADIOAMADOR E SUJEITAR-ME S CONDIES DE EXECUO DO SERVIO NELAS
FIXADAS. RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DAS INFORMAES PRESTADAS, COMPROVADAS PELOS SEGUINTES DOCUMENTOS ANEXOS:
- CPIA AUTENTICADA DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE (ANEXAR).
- CPIA SIMPLES DO COMPROVANTE DE RESIDNCIA (ANEXAR).

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LOCALIDADE/UF DATA ASSINATURA (CONFORME IDENTIDADE)
Formulrio ANATEL - Servio 302 - verso 2012.5 Formulrio ANATEL - 014