GUIA DE AUTORIZAÇÃO

DE BENEFÍCIOS

DADOS DA UNIDADE CONCESSORA

Razão Social
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE
Município UF C.E.P.
LONTRAS SC 89.182-000
DADOS DO FORNECEDOR
Razão Social C.N.P.J. Inscrição Estadual
141 - FARMACIA MAIS VALE 18.672.107/0001-41 257119957
Endereço (Logradouro, Nº, Complemento) Bairro ou Distrito Telefone
RUA WILLY SCHROEDER, 147 RUA WILLY SCHROEDER (47)9886-54262
Município UF C.E.P.
420990-4 - LONTRAS SC
DADOS DO USUÁRIO
Nome Sexo Data Nasc. C.P.F.
9532 - JACINTA ISABEL CERRI F 16/06/1986 008.916.860-70
Endereço (Logradouro, Nº, Complemento) Bairro ou Distrito Telefone
R CONCORDIA, 770 - JACINTA CONCORDIA (89)0073-43352
Município de Residência UF C.E.P.
420990-4 - LONTRAS SC 89.182-000
BENEFÍCIO CONCEDIDO

Descrição Qtde. Valor R$

MEDICAMENTO CONFORME RECEITA 1 R$ 27,85

Solicito que seja fornecido ao Sr.(a): JACINTA ISABEL CERRI portador do Documento de Identidade e
CPF 00891686070, o que acima está especificado, indicando o valor correspondente ao auxílio requerido
pelo Usuário.

trazodona 50mg 60cp

JACINTA ISABEL CERRI CRISTIANE GRUBER

BENEFICIÁRIO(A) SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
09/02/2024 09/02/2024