DECLARAÇÃO DE SEGURO

APOLICE: RCF-GO nº 4000020 001 0655 RCTR-C 4000023 001 0654 ORIGEM: MACEIÓ - AL DESTINO: NOVA VENEZA - GO
USUÁRIO: FELIPE SATIRO PRAXEDES Nº DE SERVIÇO:
CPF: 026.009.901-51 RG: 4432391 SSPGO
CONTRATADA: ATLANTIC MUDANÇAS E SERVIÇOS LTDA CNPJ: 09.144.019/0001-86 CNPJ:: 09.144.019/0001-86

Prezado Cliente: A garantia de averbação do seguro depende do correto preenchimento deste formulário. Leia-o atentamente, frente e verso. Em seguida, preencha-o, atribuindo com
fidedignidade os valores atribuídos aos bens cuja guarda nos está sendo confiada. Na falta de preenchimento ou em caso de preenchimento incompleto, eventual indenização se baseará
em rateio a ser feito entre o valor global atribuído aos bens e o número de itens transportados, conforme cláusula contratual constante do verso.

QUANT. DESCRIÇÃO VALOR TOTAL QUANT. DESCRIÇÃO VALOR TOTAL QUANT. DESCRIÇÃO VALOR TOTAL
ESTAR E JANTAR DORMITÓRIOS ESCRITÓRIOS
ABAJOUR R$ - ARCA BAÚ R$ - AR CONDICIONADO R$ -
APARELHO DE SOM R$ - ARMÁRIO 2 PORTAS R$ - ARMÁRIO AÇO R$ -
AR CONDICIONADO R$ - ARMÁRIO 3 PORTAS R$ - ARQUIVO R$ -
10 ARRANJOS ORNAM. R$ 300,00 1 ARMÁRIO 4 PORTAS R$ 1.200,00 1 CADEIRA ESTOFADA R$ 100,00
1 BANQUETA R$ 80,00 ARMÁRIO DUPLEX R$ - CALCULADORAS R$ -
BAR R$ - CAMA BELICHE R$ - COFRE R$ -
BIOMBO R$ - CAMA BERÇO R$ - COMPUTADOR (Gabinete) R$ -
BUFFET C/ CRISTAL R$ - CAMA CASAL R$ - ESCRIVAN. EM L R$ -
BUFFET GRANDE R$ - CAMA CRIANÇA R$ - 1 ESCRIVANINHA R$ 100,00
BUFFET PEQUENO R$ - CAMA SOLTEIRO R$ - ESTANTE AÇO R$ -
CADEIRA DE BALANÇO R$ - CAMA TRILICHE R$ - 1 ESTANTE MADEIRA R$ 200,00
CADEIRA DE BRAÇO R$ - CARRINHO BEBÊ R$ - VASO DE PLANTA R$ -
CADEIRA DE CRIANÇA R$ - COLCHÃO BERÇO R$ - IMPRESSORA ) R$ -
CADEIRA SIMPLES R$ - 1 COLCHÃO QUEEN R$ 800,00 MÁQUINA ESCREVER R$ -
CAIXA DE SOM PEQ. R$ - COLCHÃO SOLTEIRO R$ - MATERIAL ESCRITÓRIO R$ -
CARRINHO DE CHÁ R$ - CÔMODA/PENTEADEIRA R$ - MESA DE REUNIÃO R$ -
CD / DISCO R$ - CRIADO-MUDO R$ - MONITOR R$ -
CONSOLE / APARADOR R$ - 2 MALA GRANDE R$ 600,00 TECLADO/ MOUSE R$ -
CRISTALEIRA R$ - MALA PEQUENA R$ - LONGARINA R$ -
DVD/BLURAY R$ - MESA CABECEIRA R$ - TOTAL R$ 400,00
ELETRO-ELETRONICO R$ - NICHO DE PAREDE R$ - DIVERSOS
ESPELHO R$ - PERSIANAS R$ - 1 ASPIRADOR DE PÓ R$ 100,00
ESTANTE BAIXA R$ - POLTRONA AMAMENT. R$ - 1 BALANÇA ELETRÔNICA R$ 30,00
HOME THEATER R$ - ROUPAS PESSOAIS R$ - BEBIDAS LACRADAS R$ -
LUSTRE/LUMINÁRIA R$ - SOFÁ-CAMA R$ - BICICLETA ERGOMETRICA R$ -
MÁRMORE/GRANITO R$ - UMIDIFICADOR R$ - BICICLETAS R$ -
MESA DE CENTRO R$ - TOTAL R$ 2.600,00 BRINQUEDOS R$ -
MESA DE TELEFONE R$ - COZINHA 13 CAIXAS R$ -
MESA DOBRÁVEL R$ - ADEGA R$ - CESTO P/ ROUPAS R$ -
MESA JANTAR R$ - ARMÁRIO ALTO R$ - 2 CADEIRA DE PRAIA R$ 100,00
MESA LATERAL R$ - ARMÁRIO BAIXO R$ - CRISTAIS ,ESTANHO,PRATAS R$ -
MESA TV R$ - ARMÁRIO PAREDE R$ - CX. TALHERES R$ -
PAINEL TV R$ - 1 BATEDEIRA R$ 100,00 4 EDREDON R$ 200,00
POLTRONA R$ - BOTIJÃO DE GÁS(Vazio) R$ - ESCULTURAS R$ -
4 PORTA RETRATOS R$ 200,00 CAFETEIRA R$ - ESTEIRA ERGOMETRICA R$ -
PUFF R$ - CHURRASQUEIRA R$ - 12 FERRAMENT. DOMÉST. R$ 200,00
RACK R$ - ENCERADEIRA R$ - 120 LIVROS DIVERSOS R$ 300,00
RÁDIO R$ - EXAUSTOR/COIFA R$ - 1 GUARDA-SOL R$ 100,00
RELÓGIO DE PÉ R$ - FERRO PASSAR R$ - 1 MÁQ. COSTURA R$ 200,00
SOFÁ C/ 02 ALMOF. R$ - 1 FILTRO R$ 80,00 2 LIXEIRA R$ 100,00
SOFÁ C/ 03 ALMOF. R$ - FOGÃO/COOKTOP R$ - 8 PANELAS R$ 150,00
SOFÁ C/ 04 ALMOF. R$ - 1 AYRFRIER R$ 300,00 1 MOP R$ 50,00
SOFÁ CHAISE R$ - FREEZER R$ - PORCELAS E ADORNOS R$ -
TAPETE GRD.PEQ. R$ - FRIGOBAR R$ - PRATARIA R$ -
TV 32 R$ - FRITADEIRA ELETRICA R$ - PRATOS DECORADOS R$ -
TV 40 R$ - GELADEIRA R$ - PROJETOR R$ -
1 TV 55 R$ 2.500,00 LAVA ROUPAS R$ - 3 QUADROS E TELAS R$ 200,00
TV 60 R$ - LAVA-LOUÇAS R$ - 5 ROUPA/CAMA/MESA/BANHO R$ 200,00
TOTAL R$ 3.080,00 1 LIQUIDIFICADOR R$ 150,00 8 SAPATOS EM GERAL R$ 800,00
INSTRUMENT. MUSICAIS MESA R$ - 30 VASILHAS DE PLASTICOS R$ 200,00
PIANO ARMARIO R$ - MICROONDAS R$ - 1 VARAL DE ROUPA DE CHÃO R$ 50,00
BATERIA ELETRICA R$ - 10 COPOS R$ 60,00 VASO CRISTAL R$ -
GUITARRA R$ - 10 PRATOS R$ 200,00 TOTAL R$ 2.980,00
PIANO CAUDA R$ - 30 TALHERES R$ 50,00 VEICULO - MOTOCICLETA
TECLADO R$ - PANELA ELETRICA R$ - R$ -
VIOLÃO R$ - SECADORA R$ - R$ -
TOTAL R$ - TOTAL R$ 940,00 TOTAL R$ -
TOTAL DO SEGURO R$ 10.000,00

Declarado para todos os efeitos legais e contratuais serem de minha propriedade os itens constantes deste formulário, que devem ser segurados pelo valores acima que reconheço como
reais para efeito e qualquer indenização que venha a se tornar necessária por perda ou total impossibilidade de Recuperação em caso de avarias, estando de pleno acordo com todas as
cláusulas contratuais no verso. * A planilha permite a edição dos itens caso, seja necessario a inclusão de itens não existentes)

MACEIÓ , 01 de Fevereiro de 2024

LOCAL E DATA ASSINATURA DO CLIENTE