PROGRAMA Atenção Primária

à Saúde, Estratégia
DE EDUCAÇÃO de Saúde da Família
PERMANENTE e Territorialização
EM SAÚDE
DA FAMÍLIA

UNIDADE 1
A Atenção Primária
em Saúde
e a Estratégia
de Saúde da Família

Tiago Rocha Pinto

Aula 1: Marcos históricos e conceituais
da Atenção Primária à Saúde

Caro(a) aluno(a), a partir dos elementos apresentados na situação problema que você acabou
de assistir, iremos apresentar um conjunto de informações organizadas nas aulas seguintes.
Nesse sentido, recomendamos que atente para o encadeamento dos conhecimentos que
iremos lhe apresentar que, em seu conjunto, irão lhe fornecer uma compreensão rica de ele-
mentos históricos, conceituais e de subsídios teórico-práticos sobre o trabalho na Atenção
Primária à Saúde – APS. Assim, espera-se que você compreenda a situação ilustrativa como
“fio condutor” dessa trajetória, a qual ganhará maior sentido e relevância à medida que você
for avançando nas discussões e articulando-as com a sua própria experiência profissional
em seu cotidiano de trabalho.

Vamos começar fazendo uma viagem na história para compreender melhor a Atenção Pri-
mária à Saúde. Reconhecendo a necessidade de obtermos uma compreensão processual do
conhecimento e de seu caráter dinâmico e transitório ao longo da história, iremos lhe apre-
sentar um percurso que evidencie alguns dos principais marcos históricos que permearam
essa temática e que repercutem na forma com que os saberes, as práticas, os modelos e os
sistemas de saúde adquiriram a sua conformação nos dias de hoje. Para tanto, daremos iní-
cio apresentando como a APS foi assumindo diferentes expressões no cenário mundial e de
como isso se fez presente na América Latina, em especial, de seus pressupostos e particu-
laridades no contexto nacional. Você já parou para pensar nisso? Consulte a linha do tempo
que está na nossa Unidade 1.

Linha do tempo

Percebendo, assim, a importância desses períodos na linha do tempo, vamos continuar nos-
sa reflexão. Precisamos saber que, naquela época, a APS tomou lugar de “cesta restrita” de
serviços básicos selecionados e voltados à população em situação de maior pobreza e passou
a ser hegemônica para diversas agências internacionais, como o Banco Mundial. Na América
Latina, teve ampla difusão com ações organizadas em programas verticais focalizados, em
especial, aqueles direcionados à proteção materno-infantil, aumentando a fragmentação e
a segmentação características dos sistemas de saúde latino-americanos (CONILL; FAUSTO,
2007; CONILL et al., 2010).

As ações de saúde para os pobres se justificariam porque sua falta de recursos econômicos
os impediria de satisfazer suas necessidades de saúde no mercado, corroborando para que
o acesso ficasse restrito a um conjunto mínimo de ações essenciais de saúde. Assim, reco-
nhece-se que os processos de implantação de políticas e de reformas no setor saúde se deu
em distintas modalidades nos países latino-americanos que recorreram à concepção bási-
ca do modelo banco-mundialista num contexto marcadamente neoliberal (LAURELL, 1997).

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Se por um lado o caráter da reforma significou a redução de direitos para amplos seto-
res da população, por outro, originou novas relações de poder dentro do setor saúde e a
emergência de poderosos atores como as companhias privadas de seguros e as grandes
empresas médicas.

Dessa forma, é importante ressaltar que as mudanças econômicas, ideológicas e políticas

definidas por especialistas do Banco Mundial apelaram para o esvaziamento do papel do
Estado e, em contrapartida, para o fortalecimento do mercado para financiar e oferecer cui-
dados à saúde. Entre outras recomendações, constaram vários programas de ajuste fiscal,
como, por exemplo, contenção da demanda pela redução dos gastos públicos, realocação
de recursos, além de reformas nas políticas para aumentar a eficiência nos sistemas eco-
nômicos (COSTA, 1996). No Brasil, sugeriu-se uma agenda com alguns pontos para reforma
social, entre elas: aumentar a focalização do gasto público; descentralização na execução de
programas sociais e o fortalecimento do papel do governo federal no controle de qualidade
e provisão de informações ao consumidor.

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Aula 2: A perspectiva da APS
no contexto brasileiro

Após compreender a APS em um contexto mundial, vamos estudar o seu surgimento no

contexto brasileiro. Para isso, é importante que você compreenda que a Reforma Sanitária
possibilitou que, em 1988, a saúde se tornasse direito de todos e dever do Estado por meio
de um Sistema Único de Saúde. Contudo, para alcançar os princípios propostos pelo novo
sistema, fazia-se necessária uma maior preocupação com a atenção básica. Vamos relembrar?

Desde a década de 1920, várias tentativas de organizar a APS no Brasil estiveram em curso,
sendo que os Centros de Saúde Escola tiveram papel fundamental ao disparar vários mode-
los e configurações em diferentes regiões do país com distintas concepções e interesses
(LAVRAS, 2011). Inicialmente propostos por Paula Souza, em São Paulo, os Centros de Saúde
preconizavam uma atenção integral e permanente com ênfase na educação sanitária e na
promoção de saúde, em contraponto ao modelo campanhista adotado pela saúde pública
até então, focado prioritariamente no saneamento do espaço público e no controle das
doenças endêmicas (TEIXEIRA, 2006).

“A proposta era inovadora, mas não completamente original por

aqui, porquanto um modelo inicial já vinha sendo desenvolvido pelos
postos de higiene instalados em São Paulo desde finais da década
de 1910. Construídos em parceria com a Fundação Rockefeller, tais
postos propunham-se ao combate das três principais endemias:
ancilostomose, tracoma e malária. O Posto Municipal Permanente
destinava-se ‘não somente a manter e melhorar os resultados obtidos
pelas campanhas intensivas, como também a enfrentar, de modo
mais completo e definitivo, outros problemas sanitários, que não o
da alçada da campanha intensiva propriamente dita’ (SOUZA, 1926).
Suas atividades resumiam-se em nove pontos essenciais: ‘educa-
ção sanitária; tratamento das endemias – ambulatórios; profilaxia
das endemias; inspeção médico-escolar; laboratório; combate às
endemias; profilaxia das epidemias; estoque das vacinas e soros;
policiamento sanitário – vistoria das casas, etc.’” (SOUZA, 1926).

Saiba mais neste link.

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 Figura 1 - Revolta da vacina.

Fonte: <http://pre.univesp.br/sites/530bb90f9caf4daaa9000029/
assets/537382809caf4d74850079a4/revolta-da-vacina-size-620-ok.jpg>.
Acesso em: 18 jan. 2017.

A década de 1960 assistiu à criação da Fundação Serviço Especial de Saúde Pública (SESP),
cujas ações se deram nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, organizando e operan-
do serviços de saúde pública e de assistência médica. Nesse mesmo período, ocorreu a
expansão dos centros de saúde vinculados às Secretarias de Estado da Saúde, com atuação
voltada predominantemente para a atenção materno-infantil e para o desenvolvimento de
ações de saúde pública, incluindo o enfrentamento das grandes endemias (LAVRAS, 2011).

Sob a influência do Movimento da Reforma Sanitária e com o apoio das Universidades, a

década de 1970 deu início à participação dos municípios no desenvolvimento da APS no país
que permaneceram em diferentes modelos e perspectivas até a constituição do Sistema
Único de Saúde (SUS) na Constituição Federal de 1988.

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 Figura 2 - 8a Conferência Nacional de Saúde.

Fonte: <https://upload.wikimedia.org/
wikipedia/commons/c/ca/Cnsaude.png>.
Acesso em: 18 jan. 2017.

No final dessa década, também ocorreram diversas experiências dos municípios articuladas
ao Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS). O PIASS previa
o uso de tecnologias mais simples, com a utilização ampla de pessoal auxiliar e agentes de
saúde residentes na comunidade, que aconteceu no período áureo da proposta de APS for-
mulada em Alma-Ata (ainda que seletivo).

A esse respeito, faz-se necessário ressaltar que os anos de 1980 foram marcados pela disse-
minação de programas seletivos de atenção primária. O cenário de crise econômica do perí-
odo alavancou os ideários de “cestas básicas” de serviços de saúde preconizados pelo Banco
Mundial. Apesar disso, também ocorreram tentativas de superar a característica seletiva do
PIASS, tal como postulavam as prerrogativas do Programa Nacional de Serviços Básicos de
Saúde (Prev-Saúde), em 1981.

No decorrer dessa década outras mudanças e reformulações também estiveram em curso,

entretanto, somente com a municipalização do SUS, no início da década de 1990, é que come-
çou a haver uma estruturação mais uniforme da APS sob a responsabilidade dos municípios
brasileiros incentivados pelo Ministério da Saúde por meio de normatizações e financiamento.

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 Período em que a atenção à saúde no país foi reformulada a partir
da redefinição de responsabilidades e competências de cada nível
de governo e pela perspectiva de racionalização dos gastos públicos,
no qual a eficiência e a equidade adquiriram especial importância
(SENNA; COHEN, 2002).

Nesse contexto, constata-se que, desde suas origens, a ênfase para a mudança no modelo
de atenção à saúde priorizada pelo SUS se deu na valorização do nível básico de atenção e
na implementação de vários sistemas assistenciais, tais como “vigilância em saúde”, “ações
programáticas de saúde”, “saúde da família”, entre outros. Esse período ainda foi marca-
do pela abertura da participação, em caráter complementar, das instituições privadas no
setor do SUS, quanto ao financiamento e à participação do orçamento de seguridade social
(COHN, 1999; MARQUES; MENDES, 2002).

Vale apontar que a Norma Operacional Básica (NOB-96) passou a ser implantada num
cenário em que a área da saúde sente intensamente os reflexos das políticas de ajus-
te adotadas pelo governo federal para combater o déficit público e promover o paga-
mento dos serviços da dívida interna e externa. Em consequência, verifica-se uma intensa
retração do Estado como produtor de serviços de saúde, ensejando a busca de parce-
rias com a iniciativa privada. Concomitantemente, ensaiaram-se as primeiras articulações
em torno da suposta necessidade de se promover a focalização das ações de saúde,
adotando-se medidas de restrição à racionalização do atendimento, tais como as ado-
tadas pelos pacotes básicos de saúde (ELIAS, 1999). Desse modo, pode-se dizer que, no
Brasil, o uso do termo “atenção básica” para designar a atenção primária no Sistema
único de Saúde (SUS) buscou diferenciar as políticas propostas pelo movimento sanitário,
distanciando-as dos programas de APS seletivos e focalizados, difundidos pelas agências
internacionais (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012).

Da década de 1990 até hoje, o SUS vem enfrentando inúmeros obstáculos para a sua conso-
lidação efetiva como sistema universal, humanizado e de qualidade. Desde a sua criação, o
subfinanciamento vem sendo um problema crucial a ser solucionado. Nesse caso, a necessi-
dade de reformulação do modelo assistencial emergiu como questão prioritária, colocando
a expansão da atenção básica como um desafio estratégico.

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