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Diretrizes Da Sociedade Brasileira de Reumatologia
Diretrizes Da Sociedade Brasileira de Reumatologia
REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
Artigo de Revisão
Brasil
k Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Programa de Residência Médica de Reumatologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
l Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil
m Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Ambulatório de Osteoporose e Doenças Osteometabólicas, Fortaleza, CE, Brasil
n Associação Médica Brasileira (AMB), Projeto Diretrizes, São Paulo, SP, Brasil
Histórico do artigo: Osteoporose, uma doença metabólica caracterizada por baixa massa óssea, deterioração da
Recebido em 5 de dezembro de 2016 microarquitetura do tecido ósseo e aumento da suscetibilidade a fraturas, é comumente
Aceito em 24 de maio de 2017 vista como um problema de saúde feminino. Essa visão tem fundamentos: em comparação
com os homens as mulheres têm densidade mineral óssea menor, têm vida mais longa
Palavras-chave: e perdem massa óssea mais rapidamente, principalmente após a menopausa, devido à
Osteoporose diminuição acentuada dos níveis séricos de estrógeno. Entretanto, nos últimos 20 anos a
Homens osteoporose no homem tem sido reconhecida como um problema de saúde pública devido
Diretrizes à ocorrência cada vez maior de fraturas por fragilidade. Cerca de 30% de todas as fraturas de
Diagnóstico quadril ocorrem em homens. Estudos recentes mostram que a probabilidade de fratura por
Terapia fragilidade do quadril, vértebra ou punho em homens brancos após os 50 anos, pelo resto
∗
Autor para correspondência.
E-mail: marcorl@uol.com.br (M.A. Loures).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.06.002
0482-5004/© 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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de suas vidas, situa-se em torno de 13%, 40% nas mulheres. Os homens apresentam perda
de massa óssea e fraturas mais tardiamente do que as mulheres. Embora os homens mais
idosos tenham maior risco de fratura, cerca de metade das fraturas de quadril ocorre antes
dos 80 anos. A expectativa de vida tem aumentado para ambos os sexos no Brasil e em
todo o mundo, porém em uma velocidade maior para homens do que para mulheres. Esta
Diretriz foi baseada em uma revisão sistemática da literatura com relação a prevalência,
etiologia, diagnóstico e tratamento da osteoporose em homens.
© 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
a b s t r a c t
Keywords: Osteoporosis, a metabolic disease characterized by low bone mass, deterioration of the bone
Osteoporosis tissue microarchitecture and increased susceptibility to fractures, is commonly regarded as
Men a women’s health problem. This point of view is based on the fact that compared with men,
Guidelines women have lower bone mineral density and longer lifespans and lose bone mass faster,
Diagnosis especially after menopause, due to a marked decrease in serum estrogen levels. However,
Therapy in the last 20 years, osteoporosis in men has become recognized as a public health problem
due to the occurrence of an increasingly higher number of fragility fractures. Approximately
30% of all hip fractures occur in men. Recent studies show that the probability of fracture
due to hip, vertebral or wrist fragility in Caucasian men older than fifty years, for the rest
of their lives, is approximately 13% versus a 40% probability of fragility fractures in women.
Men show bone mass loss and fractures later than women. Although older men have a
higher risk of fracture, approximately half of all hip fractures occur before the age of 80. Life
expectancy is increasing for both sexes in Brazil and worldwide, albeit at a higher rate for
men than for women. This Guideline was based on a systematic review of the literature on
the prevalence, etiology, diagnosis and treatment of osteoporosis in men.
© 2017 Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
e a perda de massa óssea cortical, que progridem com o enve- óssea, o desenvolvimento longitudinal do osso, a iniciação
lhecimento, iniciam-se em fases diferentes para os homens. do estirão de crescimento, a fusão da placa de crescimento
A perda de massa óssea trabecular inicia-se no adulto jovem, epifisária na puberdade e a velocidade de remodelação óssea
enquanto que a perda de osso cortical é mais tardia e ocorre, no homem jovem.13 Assim, as concentrações séricas estro-
com maior frequência, após os 50 anos.5 A perda óssea mas- gênicas têm também papel importante na manutenção da
culina associada ao aparecimento de fraturas ocorre após os massa óssea no homem. Estudos transversais mostram que a
70 anos.6 densidade mineral óssea está mais diretamente relacionada
A diminuição da massa óssea trabecular em homens ao estrogênio do que aos androgênios circulantes. Homens
e mulheres é semelhante em quantidade, mas apresenta com maiores concentrações do estradiol circulante têm meno-
padrões distintos. No homem, embora as trabéculas se tor- res taxas de perda óssea ao longo do tempo em estudos
nem mais finas, sua conectividade é mais bem preservada, prospectivos.14 O limiar de estradiol sérico de 40 pmol/L parece
enquanto que nas mulheres predominam as cavidades de ser o patamar abaixo do qual a perda óssea masculina é
reabsorção com perda numérica trabecular, bem como da mais intensa.15 Tem sido proposto que diferenças significan-
conectividade entre elas.7 O resultado final é que a superfí- tes na atividade da aromatase, determinadas geneticamente,
cie total trabecular diminui menos em homens do que nas possam estar presentes entre os homens, medeiem diferen-
mulheres. O afinamento das trabéculas, no homem, está asso- tes concentrações de estradiol circulantes e, portanto, têm
ciado à diminuição da formação óssea, enquanto que a perda papel relevante nas diferenças de densidade mineral óssea
de trabéculas e conectividade, nas mulheres, parece estar entre indivíduos idosos.16 O entendimento da fisiopatologia
relacionada à aceleração da reabsorção óssea pela queda da osteoporose masculina está intimamente associado à sua
das concentrações plasmáticas do estrogênio.8 A preservação classificação, como veremos adiante.
do número de trabéculas explica, em parte, o menor risco
de fraturas no homem quando comparado com as mulhe-
res. Homens com osteoporose e fraturas têm maior perda Pergunta: Qual é a prevalência da osteoporose
de conectividade trabecular do que homens com osteopo- masculina?
rose sem fraturas.9 No osso cortical, com o avançar da idade,
há maior aposição periostal no homem do que na mulher, Discussão
enquanto que a perda endosteal na cavidade medular é seme-
lhante para os dois sexos. A formação óssea periostal, no A prevalência de osteoporose masculina varia de 2 a 8% acima
homem, aumenta o diâmetro do osso e compensa a perda dos 50 anos, 33% a 47% dos homens preenchem critérios para
endosteal. O resultado final é uma melhor manutenção da o diagnóstico de osteopenia.17,18 Evidências mostraram que a
área cortical que confere maior resistência ao osso do sexo probabilidade de fratura por fragilidade do quadril, vértebra ou
masculino.10 punho em homens brancos após os 50 anos, pelo resto de suas
Androgênios e também os estrogênios são importantes vidas, situa-se em torno de 13% (versus 40% em mulheres).19
para o desenvolvimento e a manutenção da massa óssea Os homens apresentam perda de massa óssea e fraturas cerca
no homem. Como visto anteriormente, os androgênios têm de 10 anos mais tardiamente do que as mulheres.20,21
papel importante na aquisição de massa óssea, particular- Um estudo analisou medidas de densidade mineral óssea
mente na expansão do periósteo e no aumento do diâmetro (DMO), em amostra de homens entre 60 e 74 anos, mostrou a
do osso, assim como no desenvolvimento da massa mus- prevalência de osteoporose em 10,2% da amostra.22
cular, com consequente aumento da massa óssea. Desde as O estudo MrOs (Osteoporotic Fractures in Men Study) acom-
descrições de 1) anormalidades de crescimento longitudinal panhou mais de seis mil homens, com média de 73,7 anos,
do esqueleto e baixa massa óssea em um homem jovem com por 4,5 anos. No início deste estudo, somente 2% deles foram
uma mutação inativadora do gene para receptor estrogênico,11 identificados com osteoporose e, no fim, cerca de 7%. A perda
2) homens deficientes em aromatase e 3) modelos genéticos óssea progressiva foi associada ao aumento de 3,2 vezes no
experimentais de deficiência enzimática e hormonal; ficou risco de fratura para cada desvio-padrão no T-score.23–25 A
mais clara a participação dos estrogênios no desenvolvimento associação DMO/fraturas em homens mais idosos também foi
do esqueleto masculino. Indivíduos deficientes em aromatase observada no estudo SOF (Study of Osteoporortic Fractures).26
tinham falta de fusão epifisária, maiores valores de marca- No estudo CaMos (Canadian Multicentre Osteoporosis Study),27
dores de remodelação óssea e baixa massa óssea, apesar apenas a fratura de quadril esteve relacionada com a idade,
de maiores concentrações plasmáticas de testosterona. Esses conforme observado no estudo MrOs.
indivíduos responderam à terapia estrogênica com aumento Um estudo feito em Minnesota (EUA) verificou incidência
da massa óssea, ressaltando o papel do hormônio feminino na de fratura vertebral clínica ao redor de 0,7/1000 pessoas-
regulação da remodelação óssea masculina.12 No homem, as -ano.28 Outro estudo longitudinal conduzido na Austrália
concentrações séricas do estradiol são dependentes da ação da com duração de 3,2 anos verificou incidência de fratura
enzima aromatase sobre a testosterona. Apenas uma pequena de quadril e vertebral de 2,4/1000 e 0,8/1000 pessoas-ano,
fração do estradiol circulante deriva diretamente dos testí- respectivamente.29
culos e, portanto, a aromatização periférica dos androgênios Estudo observacional prospectivo mostrou que nos
testiculares e adrenais tem papel importante na definição das homens, com 60 anos ou mais, o risco relativo de fratura
concentrações estrogênicas no homem, principalmente em subsequente a uma fratura de baixo impacto foi maior em
idosos. O papel do estrogênio e sua predominância sobre o comparação com o verificado para as mulheres (RR = 3,47 e
androgênio ficou evidente para a obtenção do pico de massa RR = 1,95), respectivamente.30
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é acompanhado de sintomas (fraturas clínicas), a radiografia seguimento de, aproximadamente, cinco anos, que a taxa de
de coluna torácica e lombar deve ser feita em todos os pacien- fraturas aumentou de acordo com o aumento da idade (ao
tes na primeira consulta e repetida anualmente. redor de 0,7% para homens entre 65 a 69 anos e passou para
5% para aqueles com idade ≥ 85 anos). Foi possível identificar
Recomendação também que os indivíduos que apresentevam fraturas exibiam
menores valores de DMO tanto em coluna lombar quanto colo
A osteoporose é uma doença habitualmente assintomática, o femoral e eram mais propensos a apresentar quedas, essas
que dificulta o seu diagnóstico. A anamnese detalhada pode fraturas estavam, quase que invariavelmente, associadas a
identificar possíveis fatores de risco concorrentes para a perda mínimos traumas.68
de massa óssea ou sinais e sintomas sugestivos de fratura, Estudo transversal, que analisou amostra aleatória de
como dor em coluna vertebral, perda de estatura, ou ainda 600 homens entre 60 e 74 anos, submetidos a densitometria de
achados indicativos de doenças que podem ocasionar oste- dupla emissão de raios X (DXA) e avaliação de fratura verte-
oporose (causas secundárias). A ocorrência de fratura por bral, verificou que valores de DMO foram significativamente
fragilidade óssea frequentemente é a primeira manifestação menores entre indivíduos que apresentavam deformidades
da doença e também um alerta para investigação de suas cau- vertebrais e 24% deles tinham osteoporose.22
sas. Recomenda-se veementemente a obtenção de anamnese Análise conduzida em mais de 50 mil homens entre 1992-
minuciosa com acesso à história familiar, história de fratura 1997 com diagnóstico de câncer de próstata submetidos à
prévia, medicamentos usados, estilo de vida, doenças crônicas terapia de deprivação androgênica verificou aumento no risco
e histórico de quedas. para ocorrência de fratura osteoporótica. Nesse estudo, foi
possível observar que homens que receberam nove ou mais
doses de agonista do GnRH ou que foram submetidos à orqui-
Pergunta: Quais são os grupos de homens ectomia apresentavam risco relativo de 1,45 e 1,54 para a
que se beneficiam da densitometria óssea? ocorrência de fraturas ósseas, respectivamente.51
Revisão sistemática com metanálise de 167 estudos con-
Discussão duzida com o intuito de verificar qual população de homens
deveriam fazer a densitometria óssea mostrou que a idade
Para o diagnóstico da perda de massa óssea deve ser usado o acima de 70 anos, baixos valores do IMC (20 a 25 kg/m2 ), perda
exame de densitometria óssea. A determinação da densidade de peso corporal (> 10%), sedentarismo, uso prolongado de
mineral óssea (DMO) é um preditor importante de fraturas. glicocorticoide e fratura osteoporótica prévia estavam asso-
Estudos mostram que a diminuição de cada desvio-padrão na ciados com maior risco de fraturas.69
DMO do quadril está associada a um aumento no risco rela- A indicação da densitometria óssea em homens segue as
tivo de fratura de quadril de 2,6 vezes. Dados epidemiológicos normas publicadas pela Sociedade Brasileira de Densitome-
mostraram que valores da DMO obtidos na coluna ou quadril tria Clínica (SBDens),70 atualmente Associação Brasileira de
conferem risco de fratura similar para homens e mulheres da Avaliação Óssea e Osteometabolismo (Abrasso): a) Homens
mesma idade.64 Homens com fratura por fragilidade podem com idade igual ou superior a 70 anos, b) Homens com his-
ser diagnosticados com osteoporose mesmo sem o uso da den- tória de fratura por fragilidade, c) Homens com doença ou
sitometria. Nesses casos a densitometria será usada apenas condição associada à baixa massa óssea, d) Homens em uso
como acompanhamento da evolução pós-terapêutica. Estudos de medicamentos associados à baixa massa óssea ou perda
que mostram evidências: óssea, e) Homens nos quais são consideradas intervenções
European Prospective Osteoporosis Study mostrou que o risco farmacológicas para osteoporose, f) Homens em tratamento
de fraturas em homens é semelhante àquele observado para para osteoporose, no sentido de monitorar a eficácia do tra-
mulheres quando são considerados os mesmos valores de tamento, e g) Homens que não estejam em tratamento, nos
DMO. Nesse estudo, apesar da medida da densidade mineral quais a identificação da perda de massa óssea possa determi-
óssea ter se mostrado maior entre homens comparada com nar a indicação de tratamento. Para determinar o valor relativo
a medida das mulheres, não foi possível identificar diferença da densidade óssea (T-score) deve ser usada como referência
na ocorrência de fraturas vertebrais entre ambos os gêneros a base de dados de normalidade para homens brancos para
quando da condução de análise ajustada para os mesmos valo- todos os grupos étnicos (não ajustar para a etnia). A osteopo-
res da DMO.65 rose pode ser diagnosticada em homens com 50 anos ou mais
Outro estudo, também de natureza observacional, con- se um T-score na coluna lombar, fêmur total ou colo femoral
duzido na Holanda, verificou que a ocorrência de fratura for igual ou < que -2,5. Para homens entre 20 e 50 anos deve ser
de quadril, quando ajustada para idade e valores da DMO, usado o Z-score. Nessa faixa etária, um Z-score de -2,0 ou infe-
à semelhança do que foi anteriormente apresentado, tam- rior é definido como “abaixo da faixa esperada para a idade” e
bém exibiu risco semelhante entre ambos os gêneros.66 Isso um Z-score acima de -2,0 deve ser classificado como “dentro
posto, para o diagnóstico de osteoporose em homens, parece dos limites esperados para a idade”. Para o cálculo do Z-score
ser razoável o uso dos mesmos critérios propostos pela deve ser usada a etnia definida pelo próprio paciente.
Organização Mundial da Saúde originalmente sugeridos para o
diagnóstico da osteoporose em mulheres na pós-menopausa, Recomendação
baseados nos valores de T-score.67
Estudo prospectivo que incluiu mais de 5.900 homens com Homens com idade igual ou superior a 70 anos devem ser sub-
idade igual ou superior a 65 anos verificou, no período de metidos ao exame de densitometria óssea para o diagnóstico
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exercício de impacto em indivíduos idosos verificou, após Não obstante a importância do cálcio como constituinte
12 meses de seguimento, aumento significante na DMO de da matriz mineral óssea, não existe uniformidade quanto
colo femoral.85 Evidências têm demonstrado que a prática de aos efeitos exercidos pela sua suplementação em relação à
exercício físico durante a idade adulta, mais especificamente redução de fraturas osteoporóticas.92–94 O estudo conhecido
quando indicado para indivíduos com idade superior aos como Dipart – vitamin D Individual Patient Analysis of Randomized
60 anos, como verificado em revisão sistemática de ensaios Trials, o qual apresentou 14,4% de sua população constituída
clínicos randomizados, parece permitir tanto a manutenção por homens, não demonstrou redução na ocorrência de fratu-
da massa óssea adquirida durante a infância e adolescência ras em pelve (HR = 0,84 com IC95%: 0,70 a 1,01).95 Estudos que
quanto contribuir para aumento da DMO.89,90 Contudo, estudo analisaram modificações na densidade mineral óssea, especi-
secundário com mesmo nível de evidência demonstrou a ficamente relacionada à suplementação de cálcio e vitamina
ausência de indícios fortes suficientes para justificar a prática D na população masculina com diagnóstico de osteoporose,
de exercício gravitacionais ou de carga com o objetivo de são escassos, contudo algumas evidências são destacadas.
aumentar a densidade mineral óssea de coluna vertebral e Ensaio clínico conduzido por Daly et al., que incluiu homens
colo femoral em homens.91 com Z-score de coluna lombar ±2,0 DP e que foram rando-
mizados para suplementação de leite enriquecido com cálcio
Recomendação e vitamina D (1.000 mg de cálcio + 800 UI de colecalcife-
rol) verificou, após período de acompanhamento de 12 e
Dieta equilibrada com adequada ingestão de hidratos de 18 meses, que aqueles que receberam suplementação com
carbono, gorduras, proteínas e minerais é essencial para a leite fortificado apresentaram efeitos positivos sobre a
formação óssea. A boa ingestão de cálcio e vitamina D a partir densidade mineral óssea.96 Foi possível verificar aumento sig-
dos produtos da dieta é extremamente importante na adoles- nificante na DMO em coluna lombar ao redor de 0,8% no 12◦
cência, momento em que é atingido o pico de massa óssea, mês e 1,0% no 18◦ mês de seguimento. Em corroboração des-
mas também ao longo da vida. A prática regular de exercí- ses achados, outro ensaio clínico randomizado, elaborado por
cios com carga, importante fator para a obtenção do pico de Dawson-Hughes et al. também verificou que homens subme-
massa óssea permitido pelo potencial genético, e hábitos sau- tidos à suplementação de cálcio e vitamina D apresentaram
dáveis de vida devem ser mantidos ao longo de toda a vida, aumento significante na DMO do colo femoral em detrimento
para minimizar a perda de massa óssea. daqueles do grupo placebo (0,95 ± 4,07 versus -1,35 ± 4,70,
Programas de exercício físico não só afetam diretamente respectivamente).97
a saúde dos ossos, mas são igualmente importantes para a Por outro lado, resultados conflitantes quando do uso iso-
manutenção da massa muscular e melhoria do equilíbrio e, lado desses componentes (cálcio ou vitamina D) são relatados,
consequentemente, para a redução do risco de quedas e de como aqueles encontrados no estudo publicado em 2001 por
fraturas. Ebeling et al. no qual não se verificou, após dois anos de
É importante enfatizar que a maioria das atividades físi- seguimento, diferença na DMO de coluna lombar e colo femo-
cas é preferível a um estilo de vida sedentário e devem ser ral entre homens com diagnóstico de osteoporose primária e
incentivadas, contudo a indicação de qualquer atividade física pelo menos uma fratura óssea por fragilidade tratados com
tem obrigatoriamente que considerar idade, estado de saúde, calcitriol ou cálcio (1,9 ± 5,7 g/cm2 versus 1,6 ± 10,1 g/cm2 e
condição física e capacidade funtional do paciente. 2,0 ± 6,0 g/cm2 versus -0,05 ± 4,3 g/cm2 para cálcio e calcitriol,
respectivamente).98
da fração biodisponível de testosterona.99 Estudos in vitro ato de testosterona esteve associada, após seis e 12 meses, a
e in vivo indicam que os estrogênios e androgênios atuam aumento significante da DMO da coluna lombar e femur.108
por meio de mecanismos celulares distintos para o ganho Deve ser lembrado que antes da introdução da terapia hormo-
e manutenção da massa óssea. Enquanto os estrogênios nal androgênica uma avaliação completa da próstata deve ser
apresentam atividade antirreabsortiva, por meio da inibição feita para que efeitos colaterais indesejáveis do tratamento
dos osteoclastos, os androgênios parecem estimular a não possam comprometer o funcionamento da glândula ou
proliferação e diferenciação dos osteoblastos, além de inibir a mesmo estimular um processo proliferativo.
apoptose.101–103 Evidências sugerem que, no homem, a perda
de massa óssea ao longo do tempo encontra-se mais relacio- Recomendação
nada à redução do estrogênio do que dos androgênios.104–106
Estudo observacional prospectivo que analisou a relação A ministração da testosterona em homens com hipogo-
entre o hipogonadismo (concentração sérica de testosterona nadismo primário ou secundário e/ou com diagnóstico de
inferior a 300 ng/dL), concentração sérica de estradiol e osteoporose apresenta evidência limitada de aumento na
densidade mineral óssea em 405 homens idosos (68 a 96 DMO, principalmente em coluna lombar. Ainda não há evidên-
anos), verificou que a DMO do colo femoral, coluna lombar cias de que o uso da testosterona esteja relacionado à redução
e rádio distal não apresentou diferença significante entre no risco de fraturas por fragilidade óssea.114
indivíduos considerados eugonádicos e com diagnóstico de
hipogonadismo.104 Contudo, quando os indivíduos foram
Pergunta: Qual é o papel dos bisfosfonatos
analisados conforme a concentração média de estradiol, uma
no tratamento da osteoporose masculina?
associação linear significativa entre concentração de estradiol
e DMO foi estabelecida. Assim, homens que apresentavam
menores valores de estradiol tinham menor DMO.104 Discussão
Ao contrário do que é observado para as fraturas por fragi-
lidade óssea, nas quais não há correlação definida em relação Os bisfosfonatos são análogos sintéticos não hidrolisáveis do
à terapia hormonal androgênica e a incidência de fraturas pirofosfato inorgânico e se caracterizam por duas ligações
na osteoporose involucional (uma vez que a fratura não se carbono-fósforo (P-C-P). São compostos que se depositam na
apresenta como desfecho analisado nos estudos), diversos matriz óssea devido à afinidade aos cristais de hidroxiapa-
ensaios clínicos, controlados ou não, têm demonstrado que a tita que atuam em sítios de formação e reabsorção ósseas.
ministração da testosterona se encontra associada a aumento Os mecanismos pelos quais esses compostos impedem a
da DMO, tanto em indivíduos com diagnóstico de hipogo- reabsorção ainda não estão completamente identificados, mas
nadismo primário ou secundário quanto para aqueles com aparentemente atuam nos processos de reabsorção por meio
osteoporose.107–111 Já, quando se efetua análise dos efeitos da redução da atividade dos osteoclastos. A eficácia dessa
da terapia hormonal androgênica sobre a DMO em homens classe de medicamentos tem sido demonstrada em inúmeros
considerados eugonádicos, os resultados se mostram contro- estudos, tanto em mulheres como em homens, são consi-
versos. Anderson et al., em ensaio clínico, verificaram que derados fármacos de primeira linha para o tratamento da
a suplementação de androgênio pelo período de seis meses osteoporose.
ministrado a homens eugonádicos com diagnóstico de oste-
oporose estabelecida esteve associada a aumento na DMO de Alendronato
coluna lombar.107 Por outro lado, estudo que também incluiu
homens eugonádicos submetidos ao tratamento com tes- Ensaios clínicos têm demonstrado que o uso do alendro-
tosterona ministrada pela via transdérmica não verificou os nato por homens com diagnóstico de osteoporose encontra-se
mesmos resultados.112 relacionado a aumento significante da DMO. Orwoll et al.
Estudo com duração de três anos que analisou população verificaram que homens randomizados para tratamento com
de homens idosos (idade superior a 65 anos) com diagnós- alendronato na dose de 10 mg/dia apresentaram no fim do
tico de hipogonadismo e que foram tratados com androgênio 24◦ mês de seguimento aumento significante da DMO da
(enantato de testosterona) demonstrou aumento superior a coluna lombar (7,1% ± 0,3%).115 Outro ensaio clínico condu-
8,9% na densidade mineral óssea em comparação com aqueles zido por Ringe et al. randomizou homens com diagnóstico
que receberam placebo.113 Em corroboração desses achados, de osteoporose para tratamento com alendronato (10 mg/dia)
outro ensaio clínico randomizado conduzido por Basurto et al. ou 1-alfacalcidiol (1,0 g/dia). Nesse estudo foi possível veri-
(2008) avaliou o impacto da terapia hormonal androgênica ficar, após 24 meses de seguimento, aumento significante
com enantato de testosterona na dose de 250 mg ministrada a da DMO da coluna lombar e colo femoral entre indiví-
cada três semanas durante período de 12 meses sobre a den- duos que receberam o alendronato.116 Achados semelhantes
sidade mineral óssea de homens com idade superior a 60 anos foram encontrados em outro ensaio clínico também ran-
e valores plasmáticos de testosterona inferiores a 320 ng/dL.110 domizado, no qual homens com média etária de 56,9 ±
Nesse estudo, foi possível verificar aumento significante 11 anos e diagnóstico de osteoporose foram tratados com
na DMO da coluna lombar (de 1,198 ± 0,153 g/cm2 para alendronato (10 mg/dia) associado ao cálcio ou uso de cálcio
1,240 ± 0,141 g/cm2 ).110 Outro estudo, também randomizado, isoladamente.117 Foi possível verificar, após seguimento de
que incluiu pacientes idosos (média etária de 68,2 ± 5,2 36 meses, aumento significante da DMO da coluna lombar
anos) e com diagnóstico de osteoporose, constatou que a (4,2% no primeiro ano; 6,3% e 8,8% para os 2◦ e 3◦ anos, res-
administração da terapia hormonal na forma do undecano- pectivamente).
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Recomendação Recomendação
Pergunta: Qual é o papel dos regimes A Organização Mundial de Saúde (OMS) introduziu em 2008
combinado ou sequencial no tratamento um algoritmo de avaliação do risco de fratura denominado
da osteoporose masculina? FRAX® – Fracture Risk Assessment Tool – que incorporou aos
valores obtidos na densitometria mineral óssea fatores indi-
viduais de risco. Essa ferramenta, disponível em 57 países e
Discussão
que cobre 79% da população mundial acima de 50 anos, foi
desenvolvida com base em análises de estudos epidemioló-
Em virtude dos diferentes mecanismos de ação, poder-se-ia
gicos conduzidos na Europa, nos Estados Unidos e na Ásia.
pensar que o uso sequencial ou simultâneo de medicamentos
Tem por objetivo quantificar o risco absoluto, nos próximos
com ação anabólica e antirreabsortiva apresentariam exce-
dez anos, em pacientes entre 40 e 90 anos, da ocorrência de
lente potencial para aumento da densidade mineral óssea
fratura de quadril (fêmur proximal) ou de outra fratura maior
mais do que qualquer um dos agentes empregados em mono-
por fragilidade óssea (antebraço, fêmur proximal, úmero ou
terapia.
coluna vertebral) com base em fatores de risco clínicos de
Estudos que analisaram o desempenho de regimes tera-
fácil obtenção, como idade, histórico de fraturas anteriores,
pêuticos combinados em mulheres na pós-menopausa com
antecedente familiar de fratura osteoporótica, uso de glicocor-
diagnóstico de osteoporose demonstraram aumento signi-
ticoide, baixo índice de massa corporal, tabagismo e consumo
ficante da DMO da coluna vertebral e colo do fêmur em
excessivo de álcool.149 A densidade mineral óssea (DMO) do
comparação com o uso dos fármacos em monoterapia. Con-
colo do fêmur pode ou não ser incluída para melhorar a
tudo, ensaio clínico verificou para essa mesma população
estratificação do risco de fratura. É importante observar, na
que o uso da teriparatida isoladamente encontrava-se asso-
interpretação desse instrumento, que são consideradas ape-
ciado a maior ganho da DMO, tanto de coluna lombar
nas variáveis com evidência clínica estabelecida. Algumas
quanto colo femoral, em detrimento do regime combinado
variáveis como atividade física, deficiência de vitamina D,
com alendronato141–144 Poucos ensaios clínicos que incluí-
diabetes, perda de massa óssea verificadas entre medições
ram pequeno número de pacientes do sexo masculino foram
sequenciais da DMO e quedas, embora importantes, ainda
desenhados com a proposta de verificar o comportamento
não apresentam evidências clínicas relativas a sua associação
da terapia combinada no tratamento da osteoporose. Walker
com fraturas suficientes para serem consideradas no FRAX.
et al. randomizaram 29 homens com diagnóstico de osteo-
Para a construção desse algoritmo, foi conduzida metanálise
penia (T-score < -2,0 DP) para tratamento com risedronato
dos dados de grandes estudos epidemiológicos, inclusive mais
(35 mg/semana); teriparatida (20 g/dia) ou a combinação de
de 59.000 indivíduos, dos quais 74% eram mulheres, com o
ambos.145 Nesse estudo, controlado com placebo, verifica-
objetivo de identificar os fatores de risco de fratura, indepen-
ram no fim do 18◦ mês que todas as terapias contribuíram
dentemente da densidade mineral óssea.149 Dessa maneira,
para o aumento da densidade mineral óssea de coluna lom-
em virtude da metodologia usada para avaliação da possí-
bar, não foi verificada diferença entre os grupos. Por outro
vel relevância associada a cada fator de risco, generalização
lado, outro ensaio clínico também randomizado, conduzido
dos resultados em população que não apresentem estudos
por Finkelstein et al., demonstrou que pacientes que haviam
epidemiológicos específicos torna-se imprópria. Assim, a pro-
sido tratados com teriparatida em monoterapia apresenta-
babilidade de fratura difere amplamente em diferentes partes
ram maior incremento da DMO em comparação com aqueles
do mundo, deve a calibração do instrumento FRAX® ser feita
que haviam sido tratados com alendronato ou a combinação
individualmente para cada país onde a epidemiologia da fra-
de ambos os medicamentos.146 Os mesmos autores, ao veri-
tura de quadril e mortalidade foram publicadas. A inclusão do
ficar modificações dos marcadores de remodelação óssea,
risco de morte é importante, uma vez que indivíduos com alta
concluíram que o tratamento com alendronato prejudica a
probabilidade de óbito próximo apresentam menor probabili-
capacidade da teriparatida de aumentar a densidade mineral
dade de fratura em comparação com aqueles com expectativa
óssea, uma vez que atenua a estimulação induzida por esse
de vida longa. Além do mais, alguns fatores de risco afetam
medicamento na formação óssea.146
a probabilidade de óbito tanto quanto a probabilidade de fra-
tura. Exemplos incluem o aumento da idade, o uso prolongado
Recomendação de corticosteroides e o tabagismo.
O modelo FRAX® para o Brasil encontra-se disponível
Assim como verificado entre mulheres na pós-menopausa, desde 1 de maio de 2013. Dados de quatro estudos epidemio-
a ministração prévia ou concomitante de bisfosfonatos para lógicos conduzidos nas regiões Nordeste, Sul e Sudeste foram
o tratamento da osteoporose em homens se associa a coletados e analisados para obtenção de dados nacionais da
maior supressão da remodelação óssea, retarda os efeitos da incidência de fratura de quadril e mortalidade.150 Os resul-
ministração de fármacos anabólicos como a teriparatida.147,148 tados mostraram que, na população brasileira, a incidência
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