REQUERIMENTO DO AUXÍLIO DE PASSE

PREFEITURA MUNICIPAL INSCRIÇÃO Nº RECEBIDO EM

INTEGRAL ESTUDANTIL - Questionário de
DE MONTES CLAROS-MG 00000134863 _______/_______/_______
Avaliação

IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE
Nome: bruna vitória santos soares Apelido: bruna vitória

Data de Nasc.: 03/04/2005 NIS:

Naturalidade: Montes Claros CPF: 70122066677

Endereço: Rua da Medicina Tel. Fixo: 38999909000

Número: 110 Tel. Celular: 38984161566

Bairro: Universitário Ponto de Referência: moradia estudantil da UFMG

CATEGORIA DA INSCRIÇÃO:
Nenhuma das opções Documentos para comprovação: - Programas Sociais: Declaração
assinada pelo Coordenador do Programa ou extrato bancário do
Beneficiário de sistema de reserva de vagas em Instituição de
benefício; - Sistema de Reservas de Vagas: Declaração original da
ensino público Instituição de ensino, de ingresso através do sistema de reserva de
Beneficiário de programas sociais vagas, devendo constar a data de ingresso e de previsão de formatura.

RENDA FAMILIAR PER CAPTA (R$):

Documentos para comprovação: - Cópia de documentos do estudante e
de todos os membros do grupo familiar (carteira de identidade/certidão
de nascimento/certidão de casamento). Inclusive, documento oficial em
caso de guarda ou adoção do menor. - Cópia da carteira de trabalho
(página em que constam os contratos de trabalho rescisão, a página
seguinte ao último contrato de trabalho e rescisão e as páginas que
identificam o portador) do estudante e de todos os membros do grupo
familiar. Independente de exercer ou não trabalho formal ou informal. -
mais de R$ 1,212,00 Cópia do contracheque (dos últimos três meses), ou declaração emitida
R$ 607,00 a R$ 1,212,00 pela empresa, em papel timbrado, assinado por pessoa competente,
mencionando o valor bruto mensal recebido do estudante e de
R$ 304,00 a R$ 606,00 membros do grupo familiar, se empregados. - Cópia de documentos que
Zero a R$ 303,00 comprovem a situação de pensionista, aposentado, afastado ou
qualquer benefício social recebido de órgão público ou privado, desde
que regular, do estudante e de membros do grupo familiar. Extrato dos
últimos três meses do recebimento do benefício. - Cópia de documentos
comprobatórios de outras rendas (aluguel de imóveis, etc) do grupo
familiar. - Declaração assinada de próprio punho, do estudante e dos
membros do próprio grupo familiar, de que exercem atividade
remunerada informal, constando o tipo de atividade e renda bruta
mensal. - Cópia da última declaração de imposto de renda.

ESCOLA EM QUE CURSOU OU ESTÁ CURSANDO O ENSINO MÉDIO

Parte em escola pública, parte em escola particular
Parte em escola particular, com bolsa parcial e em escola
pública
Escola Particular com bolsa integral
Escola Particular com bolsa parcial (mínimo 50%)
Escola Particular, com pagamento integral
Escola Pública
Documentos para comprovação: - Histórico escolar ou declaração
emitida pela instituição de ensino, assinada pelo (a) diretor (a),
constando o nome da escola em que o candidato cursou cada uma das
séries de Ensino Médio. - Declaração emitida pela instituição de ensino,
assinada pelo (a) diretor (a), identificando a condição especial de
pagamento ou bolsa (informar o percentual) com que o candidato foi
beneficiado, caso tenha feito ou faz Ensino Médio em escola particular

ESCOLA EM QUE CURSOU OU ESTÁ CURSANDO O ENSINO FUNDAMENTAL

Parte em escola pública, parte em escola particular
Parte em escola particular, com bolsa parcial e em escola
pública
Escola Particular com bolsa integral
Escola Particular com bolsa parcial (mínimo 50%)
Escola Particular, com pagamento integral
Escola Pública
Documentos para comprovação: - Histórico escolar ou declaração
emitida pela instituição de ensino, assinada pelo (a) diretor (a),
constando o nome da escola em que o condidado cursou cada uma das
séries de Ensino Médio. - Declaração emitida pela instituição de ensino,
assinda pelo (a) diretor (a), identificando a condição especial de
pagamento ou bolsa (informar o percentual) com que o candidato foi
beneficiado, caso tenha feito ou faz Ensino Médio em escola particular.

INSTITUIÇÃO EM QUE FEZ OU ESTÁ FAZENDO CURSO SUPERIOR

Não fez ou faz curso superior
Instituição Particular com bolsa integral Documentos para comprovação: - Declaração emitida pela instituição
de ensino, assinada pelo (a) diretor (a), indicando a condição especial
Instituição Particular com bolsa parcial (mínimo 50%)
de pagamento ou de bolsa (informar o percentual) com que o estudante
Instituição Particular, com pagamento integral foi beneficiado.
Instituição Pública

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 REQUERIMENTO DO AUXÍLIO DE PASSE
PREFEITURA MUNICIPAL INSCRIÇÃO Nº RECEBIDO EM
INTEGRAL ESTUDANTIL - Questionário de
DE MONTES CLAROS-MG 00000134863 _______/_______/_______
Avaliação

O ESTUDANTE OU ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA PARTICIPA DE PROGRAMA SOCIAL OU RECEBE BENEFÍCIO SOCIAL?
Não participa de programas sociais
Outro programa social
Prouni - Programa Universidade para Todos - Bolsa Parcial
FIES - Programa de Financiamento Estudantil Documentos para comprovação: - Declaração emitida pela instituição
de ensino, assinada pelo (a) diretor (a), indicando a condição especial
Poupança Jovem de pagamento ou de bolsa (informar o percentual) com que o estudante
Benefícios de prestação continuada (BPC) foi beneficiado.
Passe Livre para transportes coletivos interestaduais para
deficiente carente
PEP - Programa de Educação Profissional

SITUAÇÃO CIVIL DO ESTUDANTE:

União estável
Viúvo(a) Documentos para comprovação: - Cópia de certidão, sentença judicial
Separado(a) separação legalizada ou não / Divorciado(a) ou certificado de óbito do conjugue. - Cópia de comprovante de pensão
Casado(a) alimentícia (pagamento ou recebimento).
Solteiro(a)

SE O ESTUDANTE É SOLTEIRO E NÃO MORA COM A FAMÍLIA

Documentos para comprovação: - Cópia do contrato de aluguel em
Mora com parentes ou conhecidos nome do candidato ou de um dos membros do grupo familiar. -
Mora em república / pensão Declaração do responsável pela república de que o candidato mora no
local e comprovante de pagamento de mensalidade. - Declaração do
Mora sozinho, em imóvel alugado responsável pela residência de que o candidato mora no local e
Mora sozinho, em próprio imóvel declaração do pai ou mãe do candidato ou de que o mesmo mora com
parentes ou conhecidos.

SITUAÇÃO DA CASA EM QUE RESIDE O GRUPO FAMILIAR

Documentos para comprovação: - Cópia do contrato de aluguel em
Cedida por familiares / terceiros nome do candidato ou de um dos membros do grupo familiar. -
Própria (já paga / herdada) Declaração do responsável pela república de que o candidato mora no
local e comprovante de pagamento de mensalidade. - Declaração do
Própria (ainda em pagamento) responsável pela residência de que o candidato mora no local e
Alugada declaração do pai ou mãe do candidato ou de que o mesmo mora com
parentes ou conhecidos.

ALÉM DO PRÓPRIO ESTUDANTE, QUANTOS MEMBROS DO GRUPO FAMILIAR VÃO SE INSCREVER NO PROGRAMA
SOCIOECONÔMICO PARA A CONCESSÃO DO AUXILIO DE MEIO PASSE ESTUDANTIL?
02 ou mais membros Documentos para comprovação: - Declaração assinada pelo candidato,
01 membro indicando o nome, CPF e nº do documento de identidade de cada um
Nenhum membro dos membros do grupo familiar inscritos no programa, exceto ele.

O ESTUDANTE OU MEMBRO DO GRUPO FAMILIAR UTILIZA MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO?

02 ou mais membros Documentos para comprovação: - Cópia de receita do medicamento, em
01 membro nome do estudante ou do membro do grupo familiar, constando que é
Nenhum membro de uso contínuo, emitido nos últimos doze meses.

PARTICIPA DO PROGRAMA DE TARIFA SOCIAL DA COPASA?

Não Documentos para comprovação: - Cópia de conta (fatura) de água, uma
Sim dos três últimos meses (não precisa estar quitada).

PARTICIPA DO PROGRAMA SOCIAL DE TARIFA SOCIAL DE CEMIG?

Não Documentos para comprovação: - Cópia de conta (fatura) de energia
Sim elétrica, uma dos três últimos meses (não precisa estar quitada).

13 - SE O CANDIDATO TRABALHA, ESPECIFIQUE:

Local:
Endereço:
Telefone:

ATENÇÃO:
Ainda que o estudante e o grupo familiar não participem dos programas sociais da COPASA e da CEMIG, deverão apresentar a conta (fatura) de
água, energia elétrica e IPTU, uma dos três últimos meses, da casa onde residem, independente de consumo

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 REQUERIMENTO DO AUXÍLIO DE PASSE
PREFEITURA MUNICIPAL INSCRIÇÃO Nº RECEBIDO EM
INTEGRAL ESTUDANTIL - Questionário de
DE MONTES CLAROS-MG 00000134863 _______/_______/_______
Avaliação

Esta declaração deverá ser, obrigatoriamente, preenchida por todos os estudantes, ou seu responsável legal, que se inscreverem no Programa
Socioeconômico do Passe Integral Estudantil.

DECLARAÇÃO

Eu, _____________________________________________________________________________________________________________________, declaro que

todas as informações fornecidas para a inscrição no Programa Socioeconômico do Meio Passe Estudantil são verídicas,
estando sujeito a penalidades legais por falsas informações.

Montes Claros, domingo, 11 de fevereiro de 2024

__________________________________________________________________________________
Assinatura do (a) estudante ou Responsável Legal

Esta declaração deverá ser, obrigatoriamente, apenas pelos estudantes, ou seu responsável legal, que possuir renda familiar per capta, mensal, de
até um salário mínimo vigente no ato de sua inscrição no Programa Socioeconômico do Passe Integral estudantil.

DECLARAÇÃO

Eu, _____________________________________________________________________________________________________________________, para

inscrever no Programa Socioeconômico do Passe Integral Estudantil, declaro possuir renda familiar mensal per capta
igual ou inferior a R$ 1.320,00.

Montes Claros, domingo, 11 de fevereiro de 2024

__________________________________________________________________________________
Assinatura do (a) estudante ou Responsável Legal

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