PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO – PPG

Coordenadoria de Pesquisa

FORMULÁRIO DE INDICAÇÃO DE BOLSISTA

PROGRAMA DE BOLSAS DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA – PIBIC/FAPEMA

1- IDENTIFICAÇÃO DO BOLSISTA

CPF: CPF do bolsista.

Nome completo: Nome do bolsista.
Curso de graduação: Curso de Graduação.
Centro: ===Escolha o Centro da UEMA===
Código: Código. Sexo: Sexo.
Data de nascimento: dia mês ano.
Identidade: Identidade. Órgão emissor: órgão. UF: UF. Data de emissão: dia mês ano.
Conta Corrente n°: Clique aqui para digitar o número.
Agência do Banco do Brasil n°: Clique aqui para digitar o número.
Endereço residencial completo: Endereço. CEP: CEP. Telefone residencial: cód.. telefone.
Telefone celular: cód.. celular.
Email: e-mail.

2- IDENTIFICAÇÃO DO ORIENTADOR

CPF: CPF do orientador.

Nome completo: Nome do orientador.
Centro: ===Escolha o Centro da UEMA===
Departamento: === Escolha o Departamento da UEMA ===
Titulação: Clique aqui para digitar texto.
Matrícula: Clique aqui para digitar o número.
Data de nascimento: dia mês ano.
Identidade: Identidade. Órgão emissor: órgão. UF: UF. Data de emissão: dia mês ano.
Endereço residencial completo: Endereço. CEP: CEP. Telefone residencial: cód.. telefone.
Telefone celular: cód.. celular.
Email: e-mail.

3 – DADOS DO PROJETO

Título do projeto do orientador: Clique aqui para digitar texto.

Palavras-chave (no máximo três): Clique aqui para digitar texto.

Título do plano de trabalho do bolsista:

Clique aqui para digitar texto.

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Local: Cidade.. Data: dia mês ano

_______________________________________
Assinatura do orientador:

_______________________________________
Assinatura do aluno:

ANEXAR EM DUAS VIAS:

1 - CPF e RG do aluno
2 - Histórico escolar atualizado assinado pelo diretor do curso
3 - Comprovante de matrícula para o período letivo atualizado
4 - Termo de compromisso do bolsista
5 - Declaração negativa de vínculo empregatício
6 - Curriculum atualizado do aluno modelo Lattes
7 - Comprovante de conta corrente do Banco do Brasil no nome do bolsista
8 - Plano de trabalho do bolsista (UMA VIA)

OBS: Entregar os formulários impressos e assinados junto aos documentos acima listados na
Coordenadoria de Pesquisa da PPG.

2
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DECLARAÇÃO NEGATIVA DE VÍNCULO EMPREGATÍCIO

Eu, Nome completo. residente e domiciliado (a) endereço completo. CPF nº CPF. declaro
estar apto (a) a participar do Programa de Bolsas de Iniciação Científica - PIBIC /FAPEMA,
tendo em vista que não possuo nenhum vínculo empregatício, nem outros trabalhos
remunerados, como: monitoria, estágio extra curricular, bolsa de estudo e/ou trabalho.
Declaro ainda, que uma vez comprovada a acumulação desta com outros programas de bolsas
de outras agências de fomento, comprometo-me a devolver, em valores atualizados, as
mensalidades recebidas indevidamente.

São Luís (MA), dia mês ano .

___________________________________________
Assinatura do (a) aluno (a)

3
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TERMO DE COMPROMISSO

Eu, Nome completo. aluno (a) do Curso de curso. código código. comprometo-me a
cumprir as determinações contidas nas Normas do Programa de Bolsas de Iniciação Científica
da UEMA.
Caso as determinações não sejam cumpridas integralmente responsabilizo-me por restituir o
valor total correspondente à bolsa a mim concedida pelo Programa de Bolsa de Iniciação
Científica desta universidade.

São Luís (MA), dia mês ano .

________________________________________
Assinatura do (a) aluno (a)