FOR.TOX.001.

V00
INNOVATOX ANÁLISES E PESQUISAS LTDA

CNPJ: 28.256.904/0001-00
FORMULÁRIO DE CADEIA DE CUSTÓDIA
R. Levindo Lima, 55, 2° andar - Pq. Campolim - Sorocaba - SP
Resultado: https://www.innovatox.com.br/
CEP: 18047-720 - FONE: (15) 3359-1768 - www.innovatox.com.br

Dados do posto de coleta Drogas Analisadas

Unidade de coleta: LAB CENTER • Anfepramona (Anfepramona)
Número CAGED/RENACH: 0GTN60IX000320511 • Anfetaminas (Anfetamina, MDA)
CNPJ: 17.237.107/0001-50 • Cocaína (Cocaína, Benzoilecgonina,
N° de amostra: 0003C77819 Norcocaina, Cocaetileno)
• Femproporex (Femproporex)
Dados da amostra Finalidade
• Canabinoides (THC, Carboxi THC)
Data da coleta: 12/04/2024 17:06:56 Tipo: CNH
• Metanfetaminas (Metanfetamina, MDMA)
Tipo: Pelo Objetivo: Renovação
• Mazindol (Mazindol)
Origem: Perna. CNH: 05462129989
• Opiáceos (Morfina, Codeína,
Janela de detecção: Mínimo 90 dias.
6-acetilmorfina)

Não informado uso de substância.

Não informado procedimento químico.

Declaração de responsabilidade do doador

Nome: BRAULIO VIEIRA PINTO
Sexo: MASCULINO Data de nascimento: 05/02/1993 CPF: 052.740.633-30
Telefone: (86) 9926-3145 E-mail: labcenterteresina@outlook.com.br
Endereço: RUA HENRIQUE COUTO, 520
Cidade/UF: TERESINA-PI
Confirmo que autorizei a coleta das amostras indicadas acima e que ambas foram devidamente identificadas e lacradas
Digital do (a) doador (a)
sob minha supervisão. Autorizo o laboratório Innovatox Análises e Pesquisas LTDA a realizar o exame toxicológico,
conforme contrato de Prestação de Serviço e legislação vigente. Autorizo o envio do resultado para o e-mail informado,
bem como seu posterior compartilhamento ao RENACH (para exame CNH) e/ou outras partes interessadas.

Assinatura do doador (a)

Declaração de responsabilidade do coletor

Eu, ULIANA DE ALMEIDA LOPES, o portador (a) do CPF 055.719.***-**, declaro que realizei a coleta da amostras
identificadas acima, conforme procedimento correto, de maneira imparcial e confidencial, não possuindo qualquer
vínculo com o doador.

Digital do (a) coletor (a)

Assinatura do coletor (a)

Declaração de responsabilidade da testemunha

Eu, IOANA MARIA DE SOUSA, declaro que possuo vínculo empregatício com a unidade coletora e que presenciei a
coleta da amostra identificada acima de maneira imparcial e confidencial.

Assinatura da testemunha Digital da testemunha

O preenchimento da digital do coletor e da testemunha, bem como participação da testemunha é exclusivo para as finalidades CLT e CNH. Item não
obrigatório para outras finalidades.
Analisado por: Innovatox Análises e Pesquisas LTDA.
Método Utilizado: Cromatografia Líquida Acoplado a Espectrometria de Massas