AUTODECLARAÇÃO DE COR/ETNIA

Eu, (NOME COMPLETO), portador da carteira de identidade nº xxxxxxxxxx, expedida pelo

ORGÃO/UF, inscrito no CPF de nº xxxxxxxxx-xx, declaro, em conformidade com o quesito raça
ou cor utilizadas pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com base
na Lei n.º 12.288/2010 alterada pela Lei n.º 14.553/2023 e de acordo com meu fenótipo, isto
é, conforme minhas características físicas, que sou:

( ) Preto(a)

( ) Pardo(a)

( ) Indígena

( ) Branco(a)

( ) Amarelo(a)

Declaro também que as informações prestadas são de minha inteira responsabilidade, estando
ciente de que, em caso de falsidade ideológica, estarei sujeita às penalidades previstas no
Código Penal Brasileiro, bem como a classificação e seleção será tornada sem efeito.

Esta declaração tem validade apenas para fins de registro administrativos direcionados a
órgãos e entidades da Administração Pública e obrigações legais trabalhistas.

E por ser verdade, firmo a presente para que surtam seus efeitos legais.

Município/UF, xxx de xxxxx de 2024

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NOME DO DECLARANTE