INSTITUTO SUPERIOR DE CINCIA E TECNOLOGIA DE MOAMBIQUE (ISCTEM) CURSO DE FARMCIA DISCIPLINA DE IMUNOLOGIA

2 TESTE Leia com ateno as questes e responda de forma directa.

1. Imunologia Bsica

1.1. O sistema imune funciona usando dois grupos de mecanismos para o controlo de infeces por organismos patognicos, os mecanismos inatos e adaptativos.

1.1.1. Indique cinco diferenas entre os receptores antignicos do sistema imune inato e adaptativo.

1.1.2. Mencione quatro grupos de receptores para antgenos bacterianos presentes na superfcie dos macrfagos, indicando tambm as molculas que esses receptores reconhecem.

1.2. O sistema complemento formado por um conjunto de protenas produzidas no fgado que normalmente circulam no sangue como precursores inactivos.

1.2.1. Quais as principais funes do sistema complemento? Promovem a fagocitose de microorganismos; Facilitam a activao de clulas B e produo de anticorpos; Estimula imunidade Humoral; Destruio do microorganismos por lise; Quimiotaxia de leuccitos e promoo do processo inflamatrio; Opsonizaao de microorganismos;

 Remoo de imuno complexos.

1.2.2. Indique as principais diferenas entre as trs vias de activao do sistema complemento.

Existem trs vias de activao do complemento: A via clssica - que activada por anticorpos ou pela ligao directa do componente do complemento C1q superfcie do patogeno. MB lectina - que activada pela lectina ligadora da Manose (MBL), um constituinte normal do Soro que se liga a algumas bactrias encapsuladas; Via Alternativa que activada directamente sobre as superfcies do patogeno. Todas elas produzem uma actividade enzimtica crucial que por sua vez gera as molculas efectoras do complemento. As trs consequncias principais da activao do complemento so a opsonizao dos patogenos, o recrutamento de clulas inflamatrias e a morte directa dos patogenos.

1.2.3. Quais so os componentes da cascata que medeiam as principais funes do sistema complemento.

2. Imunologia clnica

2.1. Doena hemoltica do recm-nascido

Uma mulher de 33 anos de idade, multpara (3 gestaes; 1 parto) apresentou-se na semana 11 da sua quarta gravidez. Sua primeira gravidez foi tranquila e a criana apresentava 13 anos de idade. Sua segunda e terceira gestaes terminaram com fetos mortos por hidropisia nas semans 36 e 23, respectivamente. O grupo sanguneo Rhesus da paciente era D negativo, mas o seu marido era heterozigoto para o antgeno D. A partir de amostras de sangue obtidas dos vasos umbilicais observou-se que o feto desta quarta gravidez era Rhesus D positivo com um nvel baixo de hemoglobina (70 g/l), indicando doena hemoltica do recm-nascido. Foram realizadas repetidas transfuses intra-uterinas intravasculares at o final da gravidez. Nasceu um beb do sexo feminino por cesariana na 34 semana. Os nveis de hemoglobina e de bilirrubina presentes no soro eram normais ao nascimento, mas a criana tornou-se gradualmente ictrica ao longo das 72h seguintes. Uma transfuso de troca foi feita, a criana respondeu bem e recebeu alta uma semana mais tarde.

2.1.1. Explique porque a doena hemoltica do recm-nascido torna-se mais agravante com gravidezes sucessivas?
Depois do primeiro parto, ou da transfuso acidental, o sangue da me entra em contacto com o sangue do feto e cria anticorpos contra os antgenos presentes nas hemcias caracterizadas pelo Rh+. Durante a segunda gravidez, esses anticorpos podem atravessar a placenta e provocar a

hemlise do sangue da segunda criana. Esta reaco nem sempre ocorre e menos provvel se a criana tiver os antignos A ou B e a me no os tiver.

Durante a gravidez, e principalmente na hora do parto, ocorrem rupturas na placenta, com passagem de hemcias da criana Rh+ para a circulao da me. Isso estimula a produo de anticorpos anti-Rh e adquirir a memria imunitria, ficando sensibilizada quanto ao factor Rh. Na primeira gravidez a sensibilizao geralmente pequena e o nvel de anticorpos no sangue no chega a afectar a criana. Na hora do parto, porm, a sensibilizao grande, de modo que, em uma segunda gestao, se o feto for Rh+, o sistema imunolgico j est preparado e "vacinado" contra o factor Rh+, os anticorpos anti-Rh atravessam a placenta e destroem as hemcias fetais, processo que ocorre incessantemente ao longo de todo perodo da gestao, facilitando assim um aborto natural.

2.1.2. Como feito o diagnstico da doena hemoltica do recm-nascido? Diagnstico O diagnstico tem que ser estruturado em 3 etapas essenciais: 1. DIAGNOSTICO DA IZOIMUNIZAO DA GRVIDA 2. DIAGNSTICO DO CONFLITO IMUNOLOGICO NO CORPO DO FETO 3. DIAGNSTICO DO CONFLITO IMUNOLOGICO NO CORPO DO RECEMNASCIDO 1. DIAGNOSTICO DA IZOIMUNIZAO DA GRVIDA
o o

CLINICO: Antecedentes obstetricais patolgicos (partos de fetos com diferentes formas de doenas hemolticas Desproporo entre o volume do tero e idade gestacional pode significar (mas no e uma regra) que o feto esta com edema (anasarca)

Teste de Coombs indireto:

Este teste para se detectar a presena de anticorpos anti-Rh no aglutinantes no soro dos indivduos Rh negativos. Neste teste o soro inicialmente incubado com hemcias do tipo O Rh positivas, que se ligaro caso os anticorpos anti-D estejam presentes. Utilizam-se hemcias do tipo O para evitar a ligao cruzada de antgenos A ou B cujos anticorpos tambm podem estar presentes no soro testado (por exemplo, se o indivduo Rh negativo for do tipo sanguneo O). Depois deste passo, as hemcias so lavadas para retirar os anticorpos no ligantes e, em seguida incubadas com anti-imunoglobulina. Este passo levar aglutinao das hemcias indicando a positividade do ensaio. Este mesmo ensaio feito para determinar a presena do antgeno Du.

2. DIAGNOSTICO DO CONFLITO IMUNOLOGICO NO CORPO DO FETO Esta baseado em: 1. Ultrassom 2. Amniocenrtese e avaliao da bilirubine 3. Sectrofotometria do liquido amnitico e o ndice ptico 4. Rx do feto 5. Biopsia placentaria 3. DIAGNSTICO DO CONFLITO IMUNOLOGICO NO CORPO DO RECEM-NASCIDO E possvel pelo exame clnico e de laboratrio. Ele tem que ser feito rpido, nas primeiras horas ps-parto, por isso, a clnica e menos importante (os sinais aparecem tardio).

LABORATRIO:
o

Determinar o grupo sanguneo do feto

Teste Coombs direto muito sensvel vai determinar os anticorpos incompletos j presentes no sangue do beb (eles provem da me). Praticamente e um Coombs indireto mais simples, no vai precisar mais de eritrcitos Rh positivas (porque so exactamente os eritrcitos fetais) ento, depois somente lavar os eritrcitos fetais com soluo salina, vai expor-lhes a anticorpos antiIgG. Se o sangue do recm-nascido aglutinar, ento ele tem j anticorpos anti-RH fixados nas hemcias.

2.1.3. A doena hemoltica do recm-nascido classificada como uma reaco de hipersensibilidade tipo II. O que a diferencia das reaces de hipersensibilidade tipo III.

Tipo II ou Citotxico uma reaco que ocorre, por exemplo, em algumas doenas auto-imunes como a tiridite, onde a pessoa forma anticorpos contra elementos (rgos e tecidos) de si prprio. So bons exemplos disso a rinite alrgica, certos tipos de asma brnquica aguda, ou reaces alrgicas a drogas. Tipo III ou Imunocomplexos uma reaco que se caracteriza pela formao de complexos antignio - anticorpo (imunocomplexos), os quais se depositam em tecidos ou entram na circulao sangunea. Os imunocomplexos atraem mediadores da inflamao, o que determina leses localizadas em certos rgos ou espalhadas por todo o corpo.

2.2. Transplantes

Um estudante de 18 anos de idade em estgio final de insuficincia renal devido a glomerulonefrite crnica recebeu um transplante de rim. Ele havia estado em hemodilise de manuteno por dois meses, e em terapia anti-hipertensiva durante vrios anos. O seu grupo sanguneo era A e seu tipo de tecido era HLA-A1,-A9,-B8,-B40,-CW1, -CW3,-DR3,-DR7. O rim do doador tambm era do grupo sanguneo A e foi pareado para um dos antgenos DR e quatro dos seis antgenos ABC. Ele recebeu terapia imunossupressora trplice com ciclosporina A, azatioprina e prednisolona. Ele passou cinco litros de urina no segundo dia ps-operatrio e sua uria e creatinina cairam consideravelmente. No entanto, no stimo dia ps-operatrio, o enxerto tornou-se delicado, sua creatinina srica aumentou e teve uma febre leve (37,8 C). Foi confirmado um diagnstico clnico de rejeio aguda pela deteco de infiltrao linfocitria no crtex renal. Depois iniciou-se com tratamento intravenoso de trs dias com metilprednisolona. Vinte e quatro horas depois, sua creatinina havia cado e volume de urina aumentou. Posteriormente, o paciente teve episdios similares de rejeio cinco e sete semanas aps a cirurgia. Ambos episdios foram tratados com corticosterides intravenosos, e desde ento manteve-se bem por mais de trs anos. A ciclosporina A foi interrompida depois de nove meses, mas o estudante ainda tomava uma dose diria de manuteno de drogas imunossupressoras, ou seja, 5mg de prednisolona e 50mg de azatioprina.

2.2.1. Qual a importncia de parear os grupos sanguineos e tipos de tecidos (HLA) durante os transplantes?

No transplante renal, quanto maior a similaridade HLA entre o dador e o receptor, melhor a sobrevida do enxerto, especialmente no primeiro ano de transplante. 2.2.2. Para este caso porque foi necessrio tratar o paciente com drogas imunossupressoras?

2.2.3. Explica porque o paciente foi tratado com azatioprina e ciclosporina A, tomando em considerao o mecanismo de funcionamento destes frmacos.

2.3. Imunodeficincia secundria - HIV

Papato, um menino com 14 meses de idade, foi trazido ao HCM com uma histria de diarreia crnica e linfadenopatia generalizada. A me de Papato referiu tambm febre, perda de peso, tosse, vrios caroos no corpo da criana e feridas na pele. Na altura do internamento o clnico observou que o menino tinha a temperatura axilar de 38C, gengivo-estomatite, hepatomeglia, esplenomeglia e linfadenopatias cervico-axilo-inguinais. Segundo a me, as adenopatias surgiram quando a criana tinha sete meses de idade. Aos oito meses de idade apareceram em vrias regies do corpo de Papato ndulos cutneos de cor negra/roxa. O diagnstico de Sarcoma de Kaposi foi feito aps bipsias da pele e dos gnglios linfticos. Tanto a me como a criana eram positivos para anticorpos contra o HIV-1. A imunofenotipagem dos linfcitos revelou que Papato tinha uma imunodeficincia severa com apenas 10.2% de clulas T CD4 entre os linfcitos totais. Apesar dos esforos da equipe clnica, Papato faleceu um ms aps o internamento.

2.3.1. Explica a patognese da infeco por HIV.

A infeco por HIV inicia com a entrada do virus no organismo atravs da ligao deste aos linfocitos T, que na sua superficie apresentam a molecula CD4. Apos a ligao entra na clula, onde a transcriptase reversa funde o ARN do virus com o material genetico da clula (ADN), e se converte em ADN e induz o ADN das celulas CD4 a fazer copias do virus. A integrase permite a integracao do ADN viral no ADN da celula. Depois de integrar-se ao material do hospedeiro pode permanecer latente por muitos anos. A protease quebra os polipeptideos em proteinas funcionais do HIV e e responsavl pela formao de novos virus que iro infectar novas clulas. Se o ciclo de vida do HIV no for interrompido atravs do tratamento anti-retroviral o vrus espalhar-se- por todo organismo enfraquecendo o sistema imunologico do hospedeiro.

2.3.2. Como se d a transmisso vertical do HIV?

A transmissao vertical do HIV da-se de tres formas : Durante a gestao (corresponde 10-25%) Durante o trabalho de parto e periodo expulsivo(corresponde 70%) Durante a amamentao (corresponde 12-14%)

E influenciada por seguintes factores: Maternos: Estado clnico da me

Carga viral materna Estado imunolgico da me (CD4 ) Estado nutricional da me Presena de ITS Comportamento sexual

Obstetricos: Ruptura prematura das membranas Parto prematuro Tipo de parto Infeco genital Manipulaes invasivas durante o parto Hemorragia intra-parto

Fetais: Prematuridade

Baixo peso ao nascer

Virais: Carga Viral Infeco recente ou reinfeco durante a gravidez / amamentao Resistncia viral HIV-1/ HIV-2

Aleitamento: Durao do aleitamento materno Aleitamento misto Abcessos nas mamas, feridas nos mamilos

2.3.3. Como se faz o diagnstico da infeco por HIV em crianas?

O diagnostico da infeccao por HIV e feito pelo metodo PCR/DNA ou PCR/RNA em crianas ate aos 18meses de vida e dois meses aps o desmame, devido a presenca de anti-corpos da me na criana. Mais detalhes no esquema a seguir:

Criana Exposta ao HIV de 4 semanas a 9 meses de idade NEGATIVO PCR ADN do HIV POSITIVO

Seguimento clnico na CCR Criana COM Sintomas Criana SEM Sintomas Repetir PCR e Referir ao Clnico para avaliao clnica e CD4

Alta da CCR Referir ao servio TARV para INICIAR TARV- CD4 Repetir teste rpido aos 18m

PCR POSITIVO

Teste Rpido 9 meses

PCR Negativo

Diuscutir o caso Negativo Positivo Alta da CCR Referir ao servio TARV para CD4 - TARV e seguimento Repetir teste rpido aos 18m

Seguimento na CCR Fazer o teste rapido aos 18m ou 2m aps desmame

Positivo

PCR polimerase chain reaction CCR- consulta de criancas de risco

2.3.4. Tendo como base o entendimento do ciclo de vida do HIV, designe os alvos teraputicos da terapia anti-retroviral.

Os alvos terapeuticos da terapia anti-retroviral so a inibio da: Transcriptase reversa Protease Integrase

Inibidores da Transcriptase Reversa Analogos de Nucleosidios : Zidovudina (AZT/ZDV)

Didanosina (dd) Stavudina (d4T) Lamivudina(3TC) Abacavir(ABC)

Nao- Nucleosidios : Nevirapina(NVP) Efavirenz(EFV) Delavirdina(DLV)

Inibidores da protease: Ritonavir Indinavir Saquinavir Nelfinavir

3. Imunologia aplicada 3.1. O conhecimento sobre o funcionamento do sistema imunolgico permitiu o desenvolvimento de novas abordagens teraputicas e preventivas.

3.1.1. Os interferons so um grupo de molculas similares porm com efeitos diferentes no organismo. Em que situaes os interferons , e podem ser usados na prtica clnica?

3.1.2. Qual o princpio do funcionamento das vacinas de DNA? O processo envolve a introduo directa do DNA plasmideano, que possui o gene codificador da protena antignica, e ser expressa no interior das clulas. Este tipo de vacinao apresenta uma grande vantagem, pois fornece para o organismo hospedeiro a informao gentica necessria para que ele fabrique o antgeno com todas as suas caractersticas importantes para gerao de uma resposta imune. Isto sem os efeitos colaterais que podem ser gerados quando so introduzidos patgenos, ou os problemas proporcionados pela produo das vacinas de subunidades em microrganismos. As vacinas de DNA, em teoria, representam uma metodologia que se aproxima da infeco natural, alcanando a induo da proteco desejada.

Bibliografia Mnica Deolindo Santiago Haddad: Determinao do volume de sangue necessrio para a correo da anemia fetal em gestantes isoimunizadas Tese de Doutorado UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Belo Horizonte 2006

Gonalves S, et al, Doena Hemoltica Perinatal . caso clnico, In: Acta Pediatr. Port., 2001; n 6; Vol. 32 :385-8.