Avaliao dos sintomas de disfuno miccional em crianas e adolescentes com paralisia cerebral Evaluation of voiding dysfunction symptoms in children

and adolescents with cerebral palsy

Cssia Maria Carvalho Abrantes do Amaral1, Joo Toms de Abreu Carvalhaes2
RESUMO

Avaliar as disfunes do trato urinrio inferior (DTUI) em pacientes com paralisia cerebral (PC) e sua relao com variveis como: diagnstico neurolgico, idade, sexo, realizao ou no de pr-natal durante o perodo gestacional, peso ao nascimento, deambulao, fala, cognitivo, constipao intestinal e histria de infeco do trato urinrio (ITU), alm de verificar, entre os casos estudados, a presena de bexiga neurognica. Mtodos: Estudo transversal que avaliou 100 pacientes com idade entre 2 e 18 anos completos com diagnstico de PC que compareceram em consulta peditrica no ambulatrio de pediatria da Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD), sem deficincia mental (DM) grave atravs de avaliao psicolgica de QI, entrevista peditrica e estudo urodinmico. Resultados: Aps a avaliao de 100 casos de PC entre crianas e adolescentes de 2 a 18 anos, foram verificados 30 casos de pacientes com sintomas urinrios, 11 destes com quadros urolgicos de bexiga neurognica. Entre as variveis analisadas, apenas a mdia de idade (9,35 anos) apresentou relao estatisticamente significativa com a presena de sintomas urinrios. Concluso: As crianas e adolescentes com PC apresentaram sintomas de disfunes do trato urinrio independente das variveis analisadas, exceto pela idade, o que pode estar relacionado talvez menor gravidade de seus quadros de DM e deficincia motora. Entre os pacientes com sintomas urinrios, 11 apresentaram estudos urodinmicos compatveis com bexiga neurognica (36,67%). O diagnstico dos sintomas de disfuno do trato urinrio precoce tem como objetivo evitar possveis alteraes do trato urinrio superior, alm de significar um tratamento preventivo para estes pacientes, proporcionando uma melhora de qualidade de vida e ajudando no processo de sua reabilitao e incorporao sociedade.
PAlAvRAS chAvE

Trato Urinrio, Paralisia Cerebral, Crianas e Adolescentes, Bexiga Neurognica, Qualidade de Vida.
ABSTRAcT

To evaluate voiding dysfunction symptoms in subjects with cerebral palsy (CP) and their relationship with variables such as: neurologic diagnosis, age, sex, the fact of having received or not prenatal care, birth weight, walking, speech, cognitive involvement, constipation and previous urinary tract infection (UTI), besides verifying, among the studied cases, the presence of neurogenic bladder. Methods: It was a cross-sectional study, whitch evaluated one hundred patients aged between 2-18 years diagnosed with CP who attended pediatric appointments in the outpatient clinic of Pediatrics of the Associao de Assistncia Criana Deficiente AACD (Association of Assistence to the Handicapped Child), without severe mental deficiency. All these patients were submitted to IQ Tests, Pediatric Interview besides Urodynamic Study. Results: After recruiting and examining one hundred subjects with CP aged 2-18 years, the present study found 30 cases with urinary symptoms. Eleven of these cases were diagnosed as neurogenic bladder. Among the variables analysed, only the mean age (9,35 years) has shown statistically significant relation with urinary tract dysfunction. Conclusions: Children and adolescents with CP presented voiding dysfunction symptoms irrespective of the variables presented, except for the age, which might be related to the lower degree of their dementia and motor function diagnoses. Among the patients with urinary symptoms, 11 presented urodynamic studies compatible with neurogenic bladder (36,67%). The early urinary tract dysfunctional diagnosis is intended to avoid possible alteration of the Upper Urinary Tract. Also, it represents a preventive treatment for such patients, allowing them a better quality of life, hence contributing to
____ Recebido em 10 de Junho de 2005, aprovado em 15 de Agosto de 2005. Mestre em cincias, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), mdica pediatra da Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD). 2 Professor Adjunto do Departamento de Pediatria (UNIFESP). Chefe do Setor de Nefrologia da Disciplina de Especialidades Peditricas, Departamento de Pediatria (UNIFESP)
1

Endereo: Rua Carlos Weber 1288 apto: 12; Vila Leopoldina, So Paulo. Telef: 3645-0828, 9379-3479. cassiaca@ig.com.br

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their rehabilitation and integration into society.

KEywORdS

Urinary Tract, Cerebral Palsy, Children and Adolescents, Neurogenic Bladder, Quality of Life.

Introduo
A Paralisia Cerebral (PC), tambm denominada encefalopatia crnica no progressiva da infncia, conseqncia de leso esttica ocorrida nos perodos pr, peri ou ps-natal que afeta o Sistema Nervoso Central em fase de maturao estrutural e funcional. uma disfuno predominantemente sensoriomotora, envolvendo distrbios do tnus muscular, postura e movimentao involuntria1. Estes distrbios se caracterizam pela falta de controle sobre os movimentos, por modificaes adaptativas do comprimento muscular, chegando a resultar em deformidades sseas em alguns casos2, e por comprometimento do processo de aquisio de habilidades, tais como a capacidade de deambulao, fala e atividades voluntrias3. A prevalncia dos quadros de PC nos pases desenvolvidos de 2 a 2,5/1000 recm-nascidos vivos. Nos pases em desenvolvimento, a principal causa da PC a anxia perinatal, afetando mais o sexo masculino, geralmente na forma mais grave da doena4. A PC est presente em todos os grupos tnicos e sociais, com prevalncia maior em crianas com baixo peso ao nascer (<2500g)4,5, sendo que alguns estudos tm demonstrado a presena de casos de PC em grupos de baixo nvel scio-econmico, principalmente, entre crianas com peso normal (>2500g) ao nascimento6. Entre as atividades voluntrias comprometidas nos quadros de PC est o controle esfincteriano urinrio, associado durante muitos anos a algum distrbio psicolgico. Os distrbios miccionais causados por alteraes neurolgicas, conhecidos como bexiga neurognica, tm sido a principal causa de leso do trato urinrio inferior no grupo etrio peditrico7. A realizao de avaliaes clnicas e laboratoriais mais criteriosas, tais como o estudo urodinmico, para analisar as origens dos sintomas urinrios (incontinncia urinria, urge-incontinncia e urgncia miccional) em crianas, demonstrou que a maior parte dos quadros de incontinncia urinria no apresentava distrbios isolados e sim associados a quadros de inabilidades. Os sintomas urinrios em crianas podem ser avaliados a partir da idade de 2 anos, uma vez que, a partir de ento se inicia a integrao dos centros supra-medulares; a expresso do desejo de mico (mielinizao), a capacidade de controle urinrio e do controle diurno e, posteriormente, noturno. Alm disto, a partir dos 2 anos a criana j pode ser analisada do ponto de vista cognitivo, atravs da anlise de seu esquema corporal, da noo de partes dentro de um todo, da realizao de encaixe simples, da formao de figuras e de frases8. Segundo Borzyskowsky9, a grande importncia de investigar crianas com sintomas urinrios est tanto na parte emocional quanto na preservao da funo renal e nas repercusses emocionais destes quadros. Neville10 verificou que a aquisio do quadro de 49

continncia urinria e do trato gastro-intestinal um processo longo e no muito fcil, portanto, acentuando a importncia do diagnstico o mais precoce possvel. Vrios so os trabalhos realizados sobre a origem dos sintomas urinrios em crianas com alteraes neurolgicas, porm, poucos foram os estudos realizados at hoje para investigar as causas destes sintomas em crianas com quadros de PC. Entretanto, o sucesso da abordagem em vrios pacientes em todas as faixas etrias estudadas tem levado os profissionais de sade responsabilidade e ateno cada vez maior aos sintomas e sinais. A presena concomitante de quadros de incontinncia urinria em pacientes com PC e sintomas de encoprese e enurese, cuja incidncia elevada11,12, freqentemente pouco avaliada. At pouco tempo, acreditava-se que estes problemas eram decorrentes tambm da incapacidade de aprendizado destes pacientes. Em estudo realizado por Blackburn et al13, com pacientes com quadro de mielomeningocele e incontinncia urinria associada, observou-se que os adolescentes acometidos com esta patologia apresentaram tambm angstia relacionada a contextos sociais e sexuais futuros. Roijen et al14, avaliando diferentes diagnsticos neurolgicos em pacientes com idade entre 4 e 18 anos, observaram a prevalncia da incontinncia urinria primria em 23,5% deles, sendo que 20% dos indivduos com mais de 10 anos apresentaram sintomas urinrios, contra 44% do grupo de 6 a 10 anos. Em estudo realizado por McNeal et al15, entre pacientes com QI acima de 40 e idade de 8 a 29 anos, predominaram os sintomas relacionados a quadros de enurese noturna (18 pacientes, 36%). Em estudo realizado por Mayo16, a principal sintomatologia foi de dificuldade para iniciar a mico, seguida pelo sintoma de urgeincontinncia. Quanto ao tipo de PC e a presena de sintomas urinrios, Roijen et al14 verificaram a associao com formas de tetraparesia e DM grave, principalmente associadas aos quadros neurolgicos mais graves e presena de quadros convulsivos. Decter et al17 observaram a predominncia dos quadros urolgicos nos pacientes com diagnstico de diplegia espstica, enquanto no estudo de McNeal et al15 predominaram os quadros de tetraparesia espstica. Em estudo realizado por Mayo16, dos 33 pacientes com sintomas urinrios, 31 apresentavam quadros de espasticidade e, em 2 indivduos, quadro coreoatetide, sendo que, independentemente do diagnstico neurolgico, 17 apresentaram alteraes urodinmicas, com um paciente apresentando quadro de dissinergia, trabeculao de bexiga e aumento da presso intravesical. Em outro estudo17, dos 57 pacientes avaliados, 80% apresentaram alteraes urodinmicas sugestivas de leso do neurnio motor superior, sendo que 11% dos pacientes apresentaram estudo eletromiogrfico mostrando leso incompleta do neurnio motor inferior. Este trabalho foi o nico que relacionou as alteraes urodinmicas aos quadros etiolgicos da PC, havendo predomnio da prematuridade em seu estudo, levantando o autor hiptese de que as alteraes com o neurnio inferior poderiam estar relacionados a leses da medula espinal, decorrentes da gravidade de hipxia destes pacientes durante o nascimento. O trabalho teve como objetivo avaliar a prevalncia dos sintomas urinrios em pacientes com a idade entre 2 a 18 anos e a relao

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entre a presena dos sintomas urinrios e as variveis: diagnstico neurolgico, idade poca do diagnstico, sexo, realizao ou no de pr-natal, peso ao nascimento, deambulao, fala, comprometimento cognitivo, convulso, ITU prvia ou associada aos sintomas, alm de avaliar a relao dos sintomas urinrios e o diagnstico de bexiga neurognica e possveis alteraes anatmicas do trato urinrio (TU).

Mtodos
Projeto de pesquisa aprovado pela comisso de tica em pesquisa da Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD) e pela comisso de tica da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Estudo transversal, realizado com 100 pacientes portadores de PC que passaram em avaliao peditrica no Ambulatrio de Pediatria da AACD. O encaminhamento ao Ambulatrio de Pediatria realizado pelos mdicos fisiatras da AACD, que realizam em suas avaliaes o diagnstico neurolgico do paciente, confirmado pela avaliao da neuropediatria da instituio. Aps reviso de todo o pronturio do paciente, com a histria pr-natal, perinatal e ps-natal, alm dos exames subsidirios para o diagnstico do paciente (tomografia computadorizada de crnio e ressonncia magntica), estes pacientes eram submetidos a exame clnico detalhado, com exame do dorso do paciente, para verificar a presena ou no de cicatrizes, pilosidade, depresses e/ou atrofias musculares18, pensando-se no diagnstico diferencial com as alteraes decorrentes da alterao no fechamento do tubo neural, cujo diagnstico de bexiga neurognica cerca de 90% dos casos19. Em seguida foi avaliada a genitlia dos pacientes, para descartar possveis alteraes anatmicas como epispdia e a extrofia vesical. O sintoma de perda urinria no adulto bem definido mas, em relao s crianas, necessrio perguntar diretamente para o paciente ou para as mes como ocorre o quadro e sobre os sintomas que precedem ou acompanham a perda de urina: se so durante o riso, o sono, a tosse, exerccio ou se a perda est associada urgncia miccional. Alm destas avaliaes, foi perguntado aos familiares o tempo de incio destes sintomas e qual o impacto sobre a qualidade de vida do paciente, alm de histria pregressa de cirurgias anteriores, medicamentos e doenas associadas. De maneira geral, as informaes fornecidas pelos familiares foram confiveis, principalmente para formarmos um quadro prognstico inicial20. Os sintomas urinrios foram classificados como quadros de urgncia, incontinncia diurna, noturna ou mista, incontinncia urinria de esforo e urge-incontinncia21. Estes foram investigados atravs de anamnese clnica padronizada. Alm da anamnese e exame fsico, era realizada observao das perdas urinrias espontneas durante o exame fsico ou provocadas por Valsalva (choro ou tosse) ou ento por manobras de cred. Partia-se, ento, para a anamnese em relao locomoo da criana no momento de urinar, se de maneira independente, considerando deste grupo tanto os pacientes que necessitavam de rteses para se locomoverem, como tambm os que engatinhavam ou se arrastavam. Em outro grupo, foram relacionados os pacientes no 50

deambuladores, ou seja, aqueles pacientes que s se locomoviam com ajuda de algum familiar ou, ento, de seu cuidador. A avaliao da fala nestes pacientes considerou como pacientes que falavam aqueles que se expressavam atravs de gestos, palavras ou sons, o desejo miccional. Avaliou-se tambm o padro de evacuao destes pacientes, considerando-se os pacientes constipados os que apresentavam menos de trs evacuaes por semana, sem perdas fecais22,23. Em relao aos pacientes com histria de infeco do trato urinrio (ITU) sem sintomas disfuncionais e sem investigao prvia, caso apresentassem sintomas de constipao intestinal, estes eram inicialmente orientados em relao ao quadro de constipao e aps, submetidos investigao inicial com exames laboratoriais para avaliao da funo renal (dosagem de uria e creatinina srica) e investigao de desequilbrios metablicos (dosagem de sdio e potssio sricos). Em seguida, era realizada a ultra-sonografia das vias urinrias no setor de radiologia da AACD, no intuito de verificar o tamanho dos rins, a presena de cicatrizes pielionefrticas, a relao cortico-medular, a presena de uretero-hidronefrose e outras possveis mal-formaes. Aps esta avaliao inicial, os pacientes realizavam a uretrocistografia miccional, no intuito de se avaliar a presena de refluxo vesico-ureteral, a forma da bexiga, do colo vesical e da uretra e a presena de resduo ps-miccional. Quando verificado no estudo ultra-sonogrfico alteraes do trato urinrio superior (TUS) ou inferior (TUI), os pacientes foram submetidos a estudo atravs da medicina nuclear. Em relao aos pacientes com histria de sintomas disfuncionais do TUI, aps a anamnese dirigida para melhor elucidao dos sintomas, com o objetivo de verificar-se a provvel localizao da leso, era questionado famlia se j havia iniciado o treinamento esfincteriano do paciente, e como estas orientaes ocorreram ou estavam ocorrendo. Aps esta avaliao, era verificado o padro de evacuaes destes pacientes e a investigao tinha seqncia com exames laboratoriais, para avaliar a funo renal e desequilbrios hidroeletrolticos e possveis quadros de ITU associados. Posteriormente, realizou-se o ultra-som das vias urinrias, seguido da uretrocistografia miccional e estudo urodinmico. Critrio de incluso: Crianas entre 2 a 18 anos completos com diagnstico de PC confirmado atravs de anlise clnica e radiolgica. Critrios de excluso: crianas com avaliao de QI abaixo de 35 (deficincia mental grave), uma vez que estes pacientes no apresentam habilidades motoras e cognitivas para o controle esfincteriano. Obs: Os pacientes com QI a partir de 70 foram considerados com variao normal da inteligncia (VNI), j valores de QI entre 36 e 69 foram considerados como pacientes que apresentavam deficincia mental (DM). As avaliaes do cognitivo destes pacientes foram todas realizadas pelo setor de psicologia da AACD, usando-se como padro de avaliao a classificao da OMS1 que pode ser aplicada para crianas a partir de 2 anos de vida . No houve nenhum caso de abandono durante o processo de investigao diagnstica e tratamento.

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Anlise Estatstica consideraes sobre as variveis Considerando-se que os dados originaram-se de uma amostra de tamanho limitado pelas prprias caractersticas epidemiolgicas da patologia em questo, no se poderia esperar todos os efeitos de interao representados como numa amostra probabilstica suficientemente grande. Optou-se ento pela obteno de grupos emparelhados. Os cem pacientes foram inicialmente agrupados quanto aos valores assumidos para as variveis intervalares por meio de anlise de conglomerados hierrquica (similaridades calculadas por meio de distncias euclidianas com algoritmo de agrupamento por Centroid Method) por no haver critrios pr-estabelecidos para classificao dos valores intervalares em categorias nominais sem interferir na anlise dos efeitos de interao. Foram variveis intervalares: idade dos pacientes poca do diagnstico e o peso ao nascimento. Foram variveis nominais: sexo; crises convulsivas; diagnstico neurolgico; deambulao; comprometimento cognitivo; fala; tipo de parto; infeco do trato urinrio; constipao; pr-natal. Os pacientes ,ento, foram agrupados em grupos quanto aos valores das variveis exceto aquela cujo efeito isolado seria analisado, por meio de Anlise de Conglomerados Hierrquica, com similaridades testadas pela Prova de Qui-Quadrado para uma Amostra e algoritmos de agrupamento por Complete-Linkage or Farthest-Neighbor Method. Anlise do efeito das variveis nominais Freqncias observadas diminutas em alguns casos, nulas em outros, em especial quando se procurou comparaes dentro dos grupos, levaram a que se considerasse o emprego de pares de casos semelhantes aleatoriamente selecionados de diferentes clusters, formando grupos emparelhados considerados como amostras relacionadas (dependentes) para a escolha da prova estatstica no paramtrica: Prova de McNemar para freqncias esperadas (de diferenas) maiores ou iguais a 5 e Prova Binomial (considerandose p e q = 0,5) nos demais casos. Anlise do efeito das variveis intervalares Considerou-se a anlise dos efeitos das variveis intervalares indiretamente por meio da comparao das mdias de dois grupos emparelhados: um formado por pacientes que apresentavam sintomas urinrios e outro formado por seus pares sem sintomas urinrios, com anlise de varincia e teste de significncia para um N maior ou igual a 22 casos (11=10+1 pares), garantindo um poder de 80% a um nvel de significncia de 0,95, teste bicaudal, no emprego de ANOVA Repeated Measures de dados emparelhados.

sintomas urinrios, sendo que, destes, 11 (36,67%) tinham bexiga neurognica. A idade dos pacientes poca do diagnstico foi em mdia de 10,104,33 anos e a idade daqueles com bexiga neurognica foi em mdia de 10,824,69. O peso ao nascimento foi de 2174,00 803,15g. Efeitos das variveis intervalares ANOVA de medidas repetidas para dados de 23 pares de casos revelou que a idade dos pacientes que apresentavam sintomas urinrios 9,353,68 anos era em mdia menor do que idade dos seus pares 11,524,13 anos em um nvel estatisticamente significante (F0,95[1,22] = 4,434, p<0,05). O peso ao nascimento dos pacientes que apresentavam sintomas urinrios 2019,26763,71g no diferiu (F0,95[1,26] = 0,001 p>0,05) em mdia do peso ao nascimento dos seus pares 2026,10g743,19g. Efeitos das variveis nominais Foi possvel analisar o efeito de sete dentre as dez variveis nominais. As variveis diagnstico neurolgico e tipo de parto no tiveram pares representantes de todos os cruzamentos de seus nveis. Na Tabela 1 e na Tabela 2 encontram-se as freqncias observadas destas variveis.
Tabela 1 Freqncias observadas de cada diagnstico neurolgico entre os 100 pacientes deste estudo.
Diagnstico Diparesia espstica Tetraparesia espstica Coreoatetide Hemiparesia espstica Outros Total fo 65 10 1 15 9 100

Tabela 2 Freqncias observadas de cada tipo de parto entre os 100 pacientes deste estudo.
Tipo de Parto Frceps Normal Cesrea Total fo 2 78 20 100

RESUlTAdOS
Dentre os cem casos includos neste estudo trinta apresentavam 51

Embora os valores da varivel pr-natal tenham sido considerados no emparelhamento dos casos, seu efeito sobre o desenvolvimento de sintomas urinrios no pde ser isolado pelas caractersticas de sua distribuio: apenas um paciente no fez pr-natal. Os efeitos das variveis nominais potencialmente intervenientes, passveis de anlise a partir do conjunto de dados deste estudo no se mostraram estatisticamente significantes. As provas empregadas

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e os valores de p obtidos encontram-se na Tabela 3.

Tabela 3 Significncia dos efeitos das variveis nominais potencialmente intervenientes sobre o desenvolvimento de sintomas urinrios (SU) e de infeco do trato urinrio (ITU), prova empregada em cada anlise e respectivos valores de p encontrados.
Efeito Sexo x SU Convulso x SU Deambulao x SU Comprometimento cognitivo x SU Fala x SU ITU x SU Constipao x SU Constipao x ITU McNemar Prova Binomial Prova Binomial McNemar McNemar o2 = 0,267, gl = 1, p>0,05 p = 0,344 p = 0,227 o2 = 0,071, gl = 1, p>0,05 o2 = 0,900, gl = 1, p>0,05 Prova McNemar Prova Binomial McNemar Significncia o2 = 3,368, gl = 1, p>0,05 p = 0,254 o2 = 1,136, gl = 1, p>0,05

discusso
Apenas a idade, entre as diferentes variveis estudadas, mostrou-se estatisticamente associada presena de sintomas urinrios disfuncionais. Quando analisada a idade dos pacientes com sintomas urinrios, observou-se a mdia de 9,35 anos, sendo que a mdia dos pacientes sem sintomas urinrios foi de 11,52 anos. A varivel diagnstico neurolgico e a presena ou no de sintomas urinrios no foram estatisticamente significativas neste trabalho, devendo-se, talvez ao fato de ter-se excludo pacientes com quadros motores graves (QI abaixo de 35), havendo, ento predomnio dos casos de diplegia neste estudo. Tal fato poderia explicar, tambm, o diagnstico de bexiga neurognica encontrado na amostra (36,67%). Estes resultados so semelhantes aos da literatura14, 17, 24, 25. Em relao s alteraes do TUS, apenas 1 paciente (1%) apresentou, no estudo ultra-sonogrfico, alterao da estrutura renal associada hidronefrose, sendo que um dos primeiros trabalhos relacionados ao tema foi realizado por Brodak et al24, o qual avaliou radiologicamente pacientes com diagnsticos diversos de PC, no intuito de verificar possveis alteraes do TUS, baseando-se na dificuldade destes pacientes em se comunicar, assim muitos quadros urolgicos poderiam no estar sendo investigados e, por conseqncia, leses renais poderiam estar sendo ignoradas. Foram ento realizados estudos ultra-sonogrficos em todos os pacientes, sendo que apenas 1 apresentava hidronefrose, o qual, aps a realizao de estudo urodinmico, apresentava hiperreflexia detrusora com dissinergismo. Em estudo realizado por Edby e Mrid25, concluiu-se que, apesar de 85% dos pacientes apresentarem bexiga neurognica, com hiperatividade do detrusor sem dissinergismo, alm da presena de urina residual em achados ultra-sonogrficos, as alteraes do TUS estiveram presentes em apenas 2 pacientes (8%). J Mayo16, ao estudar 33 pacientes com sintomas disfuncionais, entre os 17 (51,5%) que apresentavam alteraes urodinmicas, em apenas 1 (5,9%) caso foi diagnosticado o quadro de dissinergismo, trabeculao de bexiga e aumento da presso intravesical. 52

Outro ponto a ser analisado a relao entre os sintomas urinrios disfuncionais e a ITU, associao que no foi estatisticamente significativa no trabalho realizado. Tal resultado mostrou-se semelhante aos dos outros autores mencionados, com exceo do trabalho realizado por Decter et al17, cuja associao com ITU correspondeu a 10% dos casos analisados, encontrando alteraes do TUS em 83% dos pacientes. Tal estudo j nos leva a pensar na necessidade de investigao dos pacientes com PC, principalmente quando estes tm como diagnstico inicial ITU, ou ento quando este quadro est associado a sintomas urinrios disfuncionais. Outra varivel analisada e que no se mostrou estatisticamente significativa foi a relao entre o quadro de constipao intestinal e os sintomas urinrios. Dos trabalhos analisados, apenas 1 avaliou a relao16, onde apenas 1 paciente entre os 50 avaliados apresentou associao entre o quadro urinrio e constipao intestinal grave. Em todos os estudos mencionados, no se notou relao estatstica entre o sexo e os sintomas urinrios, bem como a deambulao, apesar desta varivel ter sido analisada apenas no trabalho de Decter et al17. Logo, apesar de no termos alteraes estatisticamente significativas de alteraes do TUS em pacientes com bexiga neurognica e PC, o fato de alguns pacientes apresentarem alteraes radiolgicas decorrentes das alteraes disfuncionais (hidronefrose), determina a necessidade da investigao, principalmente quando existe um quadro de ITU associado. Apesar de verificarmos que com o decorrer da idade muitos pacientes adquirem controle esfincteriano, alm de apresentarem melhora de seus sintomas urinrios disfuncionais, alguns pacientes s apresentaro melhora do quadro urinrio aps investigao radiolgica e de estudo urodinmico, alm da introduo de tratamento adequado como medidas de orientao diettica e a indicao de drogas anti-colinrgicas e realizao do cateterismo intermitente, de acordo com o resultado da investigao urodinmica. Como j discutido, os pacientes compareceram com idade mdia de 10,1 anos, o que pode ser considerado tardio quando consideradas as medidas preventivas e de orientao. Talvez esse atraso no incio da avaliao especializada se deva dificuldade das famlias em reconhecer que o quadro no faz parte de um estado irreversvel da alterao neurolgica do paciente, como tambm dos profissionais que acompanham estes pacientes em observar os sintomas urinrios, fato demonstrado pelo questionrio inicial aplicado, onde apenas 2 deles (6,6%) referiram como queixa principal o sintoma urinrio disfuncional. Logo, devemos ter como objetivo, verificar os sintomas urinrios o mais precocemente possvel, no intuito de orientarmos estes pacientes no sentido de que em muitos casos os sintomas iro ter uma evoluo positiva com o decorrer da maturao neurolgica dos mesmos, bem como verificar os casos que devero proceder a uma investigao maior. Outro ponto a ser analisado que as crianas avaliadas apresentavam capacidades motoras e cognitivas de menor gravidade, portanto com maior possibilidade de insero social, fazendo com que seus distrbios miccionais pudessem acarretar em conseqncias negativas em relao a sua auto-estima e sua qualidade de vida. Portanto, com o tratamento adequado e orientao das famlias alm de estarmos

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atuando de maneira a evitar danos ao TUS, estaremos contribuindo para uma melhor qualidade de vida deste paciente e de sua famlia, bem com atuando em melhorar seu processo de reabilitao e incorporao sociedade.

Agradecimentos
Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD) que viabilizou a realizao deste trabalho.

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