SMSA

Secretaria Municipal de Saúde

Tipo de solicitação: Inclusão

Nome do estabelecimento: Unidade de Pronto Atendimento de Araucária

Dados pessoais

Nome completo do profissional:

Data de Nascimento:

Nome completo da mãe:

UF:
Município de nascimento:

CPF:

Registro de Identidade:

Órgão emissor:

Data de emissão:
Dados residenciais

Endereço:

Bairro:

UF:
Cidade:

CEP:

Dados de contato
E-mail:

Telefone celular:

Dados profissionais

CBO do profissional: 225125

Registro no Conselho de Classe:

UF do Registro de Classe: Paraná
MÉDICO GENERALISTA
Tipo de assistência prestada:
12 HORAS SEMANAIS
Carga horária semanal: AMBULATORIAL

Tipo de vínculo: PMT PARANÁ MEDICINA DO TRABALHO

Campo obrigatório apenas para estabelecimentos da Atenção Primária

Fará parte de equipe:

Data do preenchimento da ficha

Assinatura e Carimbo do Profissional / /

Assinatura e Carimbo do Responsável pelo Estabelecimento

Data da efetivação do registro no CNES

Assinatura e Carimbo do Gestor Municipal do CNES / /