Documento de Suporte - Novembro 2007

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE
SERVIO REGIONAL DE SADE, E.P.E
NOVEMBRO - 2007
Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 1
PREFCIO Caros Enfermeiros Esta actualizao do documento de suporte aos Sistemas de Informao em Enfermagem resulta do trabalho desenvolvido neste ltimos seis meses pelo Grupo Coordenador e Elementos de Ligao para o Projecto Sistemas de Informao em Enfermagem/CIPE. Agradecemos o retorno dado, nomeadamente as crticas e as sugestes. Foram adicionados novos focos e intervenes e realizaram-se algumas alteraes estruturais no sentido de facilitar a consulta, nomeadamente: - Tabela de focos, diagnsticos, objectivos e resultados e outros eixos essenciais construo do diagnstico; - Organizao por ordem alfabtica de focos e intervenes; - Retirada de procedimentos; - Modificao de juzos Referimos alguns exemplos de alteraes de termos: - Ao termo actual foi associado em alguns focos o nvel crescente, decrescente e ao mesmo nvel, nos objectivos e resultados, ex: dor; paralisia. - O termo educar por ser mais global no seu conceito (transmitir conhecimentos sobre alguma coisa a algum) foi substitudo pelo termo ensinar (dar informao sistematizada a algum sobre temas relacionados com a sade.) por se considerar ser mais correspondente nossa prtica de enfermagem. Consideramos que este nada mais que um valioso instrumento para o planeamento de cuidados e para a parametrizao da aplicao informtica. Para tal dever ser concretizado na tomada de deciso particular com base em evidncias reais. Esperamos assim, que constitua reflexo da prtica de Enfermagem na RAM. Reforamos que este um documento inacabado, cujos principais objectivos so facilitar o planeamento de cuidados, registos de enfermagem e desenvolver a parametrizao da aplicao informtica. Para tal necessita ser testado e que as crticas, dvidas e sugestes sejam enviadas para o endereo de e-mail criado para o efeito: sieram07@gmail.com e que periodicamente analisado. Perspectiva-se o desenvolvimento do Projecto em 2008 com a concretizao da aplicao informtica, a formao de grupos de trabalho para compilao de procedimentos, elaborao de guidelines e de catlogos por reas de interveno de enfermagem e reviso do documento de suporte. Agradecemos os contributos e relembramos a importncia da participao activa de todos os enfermeiros, e de um modo muito particular dos elementos de Ligao.
O Grupo Coordenador do Projecto Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 2
Estrutura do documento Este documento de suporte aos Sistemas de Informao Sistemas de Informao em Enfermagem/CIPE estrutura-se em cerca de 103 Focos principais e 333 Focos secundrios, propondo para cada um deles diversas possibilidades de Juzo para a elaborao dos Diagnsticos, Objectivos e Resultados de Enfermagem. Inclui os factores relacionados, Evidncias e Intervenes de Enfermagem, mais comuns aos Focos, a serem seleccionadas consoante o entendimento da sua adequao a cada cliente. Ao longo do texto surgem alguns smbolos, cuja terminologia e contedos est ainda em desenvolvimento e que significam: - Monitorizar (dados quantitativos) - Vigiar/Avaliar (dados qualitativos) - Procedimentos/protocolos - Escalas (Monitorizar) - Termos da CIPE Cor azul - Termos inexistentes na verso 1 da CIPE/termos preferidos Reforamos a necessidade de continuidade do trabalho de recolha e compilao de procedimentos, no registo de diagnsticos e intervenes mais frequentes, para as etapas seguintes de desenvolvimento do Projecto.
Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com
FUNES DOS ELEMENTOS DE LIGAO Para o Projecto SISTEMAS DE INFORMAO EM ENFERMAGEM
A estratgia de nomeao de elementos de ligao surgiu das necessidades expressas por significativo nmero de enfermeiros durante a frequncia da formao e respectivos folowup no sentido de dinamizar e acompanhar a implementao da CIPE nos servios do SRS. Nomeados estes elementos, pelas instituies, iniciaram-se os trabalhos em Junho de 2005, constituindo-se trs distintos grupos, com encontros trimestrais para partilha e discusso de informao. Todos os elementos foram informados das suas funes e finalidades dos workshops, constituindo-se: Finalidades: 1.Elaborar planos tipo - Discutir diagnsticos - Discutir intervenes - Discutir resultados 2.Elaborar procedimentos para as intervenes 3.Colaborar na elaborao de catlogos CIPE B- Metodologia de trabalho a desenvolver por cada elemento: 1- Recolher documentao existente nos servios 2- Elaborar planos tipo para os diagnsticos mais frequentes 3- Elaborar procedimentos para as intervenes (Adicionar os respectivos protocolos existentes no servio) 4- Recolher e Referenciar fontes bibliogrficas de apoio (Normas DGS, Normas da Instituio; Bibliografia de Referncia em Enfermagem; Recomendaes da OMS, etc) 5- Dinamizar nos locais de prtica o envolvimento da equipe (incluir os elementos em formao, para nos follow-up1discutirem dvidas) 6- Validar com a equipe do local de prtica os diagnsticos e intervenes em discusso (testar e discutir os planos) 7-Fazer levantamento de outros diagnsticos frequentes a incluir no documento de suporte
NDICE
1. 1.1 2. 2.1 3. 3.1 4. 4.1 5. 5.1 6. 6.1 7. 7.1 8. 8.1 9. 9.1 10. 10.1 11. 11.1 12. 12.1 13. 13.1 14. 14.1 15. 15.1 16. 16.1 17. 17.1 18. 18.1 19. 19.1 20. 20.1 21. 21.1 22. 22.1 23. 23.1
ABORTAMENTO ................................................................................................10 Intervenes de enfermagem ..............................................................................11 ACIDOSE METABLICA...................................................................................12 Intervenes de enfermagem ..............................................................................13 ACIDOSE RESPIRATRIA ................................................................................14 Intervenes de enfermagem ..............................................................................15 ADESO ...............................................................................................................15 Intervenes de enfermagem ..............................................................................17 AGITAO ..........................................................................................................18 Intervenes de enfermagem ..............................................................................19 ALCALOSE METABLICA ...............................................................................20 Intervenes de enfermagem ..............................................................................21 ALCALOSE RESPIRATRIA.............................................................................22 Intervenes de enfermagem ..............................................................................23 ALERGIA..............................................................................................................23 Intervenes de enfermagem ..............................................................................25 ALIMENTAR COM BIBERO ...........................................................................26 Intervenes de enfermagem ..............................................................................27 ALIMENTAR-SE..................................................................................................28 Intervenes de enfermagem ..............................................................................29 AMAMENTAO ...............................................................................................30 Intervenes de enfermagem ..............................................................................33 ANSIEDADE ........................................................................................................33 Intervenes de enfermagem ..............................................................................35 ARRITMIA ...........................................................................................................36 Intervenes de enfermagem ..............................................................................37 ASCITE .................................................................................................................38 Intervenes de enfermagem ..............................................................................38 ASPIRAO ........................................................................................................39 Intervenes de enfermagem ..............................................................................40 AUTO-IMAGEM ..................................................................................................41 Intervenes de enfermagem ..............................................................................43 CAIR......................................................................................................................45 Intervenes de enfermagem ..............................................................................46 CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL..................................................................47 Intervenes de enfermagem ..............................................................................48 CAPACIDADE PARA ARRANJAR A CASA ....................................................48 Intervenes de enfermagem ..............................................................................50 CAPACIDADE PARA PROTEGER ....................................................................50 Intervenes de enfermagem ..............................................................................52 CHOQUE ..............................................................................................................53 Intervenes de enfermagem ..............................................................................54 CICATRIZAO DA FERIDA ...........................................................................55 Intervenes de enfermagem ..............................................................................57 COMUNICAO .................................................................................................58 Intervenes de enfermagem ..............................................................................60 Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 5
24. 24.1 25. 25.1 26. 26.1 27. 27.1 28. 28.1 29. 29.1 30. 30.1 31. 31.1 32. 32.1 33. 33.1 34. 34.1 35. 35.1 36. 36.1 37. 37.1 38. 38.1 39. 39.1 40. 40.1 41. 41.1 42. 42.1 43. 43.1 44. 44.1 45. 45.1 46. 46.1 47. 47.1 48. 48.1
CONFORTO..........................................................................................................61 Intervenes de enfermagem ..............................................................................62 CONFUSO..........................................................................................................63 Intervenes de enfermagem ..............................................................................64 CONSCINCIA ....................................................................................................65 Intervenes de enfermagem ..............................................................................67 CONVULSO ......................................................................................................68 Intervenes de enfermagem ..............................................................................70 COPING ................................................................................................................71 Intervenes de enfermagem ..............................................................................73 CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL......................................................................74 Intervenes de enfermagem ..............................................................................76 DERMATITE SEBORREICA ..............................................................................77 Intervenes de enfermagem ..............................................................................78 DESENVOLVIMENTO INFANTIL ....................................................................78 Intervenes de enfermagem ..............................................................................80 DESIDRATAO ................................................................................................81 Intervenes de enfermagem ..............................................................................83 DIARREIA ............................................................................................................83 Intervenes de enfermagem ..............................................................................85 DISPNEIA .............................................................................................................85 Intervenes de enfermagem ..............................................................................87 DOR.......................................................................................................................87 Intervenes de enfermagem ..............................................................................90 EDEMA .................................................................................................................91 Intervenes de enfermagem ..............................................................................93 EMOO..............................................................................................................94 Intervenes de enfermagem ..............................................................................96 ENURESE .............................................................................................................99 Intervenes de enfermagem ............................................................................100 ERITEMA ...........................................................................................................100 Intervenes de enfermagem ............................................................................102 FAZER EXERCCIO ..........................................................................................103 Intervenes de enfermagem ............................................................................104 FERIDA CIRRGICA........................................................................................105 Intervenes de enfermagem ............................................................................106 FERIDA TRAUMTICA ...................................................................................107 Intervenes de enfermagem ............................................................................112 FLATULNCIA..................................................................................................114 Intervenes de enfermagem ............................................................................114 GRAVIDEZ.........................................................................................................115 Intervenes de enfermagem ............................................................................117 HIPERCALCMIA.............................................................................................118 Intervenes de enfermagem ............................................................................120 HIPERCALIMIA ..............................................................................................120 Intervenes de enfermagem ............................................................................121 HIPERFOSFATMIA ........................................................................................122 Intervenes de enfermagem ............................................................................123 HIPERGLICMIA ..............................................................................................123 Intervenes de enfermagem ............................................................................125 Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 6
49. 49.1 50. 50.1 51. 51.1 52. 52.1 53. 53.1 54. 54.1 55. 55.1 56. 56.1 57. 57.1 58. 58.1 59. 59.1 60. 60.1 61. 61.1 62. 62.1 63. 63.1 64. 64.1 65. 65.1 66. 66.1 67. 67.1 68. 68.1 69. 69.1 70. 70.1 71. 71.1 72. 72.1 73. 73.1
HIPERMAGNESMIA ......................................................................................126 Intervenes de enfermagem ............................................................................127 HIPERNATRMIA ............................................................................................127 Intervenes de enfermagem ............................................................................128 HIPERTENSO..................................................................................................129 Intervenes de enfermagem ............................................................................130 HIPOCALCMIA ...............................................................................................131 Intervenes de enfermagem ............................................................................132 HIPOCALIMIA ................................................................................................132 Intervenes de enfermagem ............................................................................134 HIPOFOSFATMIA...........................................................................................134 Intervenes de enfermagem ............................................................................135 HIPOGLICMIA ................................................................................................135 Intervenes de enfermagem ............................................................................137 HIPOMAGNESMIA.........................................................................................138 Intervenes de enfermagem ............................................................................139 HIPONATRMIA...............................................................................................140 Intervenes de enfermagem ............................................................................141 HIPOTENSO ....................................................................................................141 Intervenes de enfermagem ............................................................................143 HIPXIA.............................................................................................................143 Intervenes de enfermagem ............................................................................144 IMPACTAO...................................................................................................145 Intervenes de enfermagem ............................................................................146 INCONTINNCIA INTESTINAL .....................................................................146 Intervenes de enfermagem ............................................................................147 INCONTINNCIA URINRIA .........................................................................147 Intervenes de enfermagem ............................................................................149 INFECO .........................................................................................................149 Intervenes de enfermagem ............................................................................151 INGESTO NUTRICIONAL.............................................................................152 Intervenes de enfermagem ............................................................................158 INGURGITAMENTO MAMRIO ....................................................................162 Intervenes de enfermagem ............................................................................163 INTOLERNCIA ACTIVIDADE..................................................................163 Intervenes de enfermagem ............................................................................164 LESO ................................................................................................................165 Intervenes de enfermagem ............................................................................166 LIGAO ME-FILHO ....................................................................................167 Intervenes de enfermagem ............................................................................168 LIMPEZA DAS VIAS AREAS ........................................................................168 Intervenes de enfermagem ............................................................................170 LUTO ..................................................................................................................171 Intervenes de enfermagem ............................................................................173 MACERAO....................................................................................................174 Intervenes de enfermagem ............................................................................175 MEDO .................................................................................................................176 Intervenes de enfermagem ............................................................................178 MEMRIA..........................................................................................................178 Intervenes de enfermagem ............................................................................180 Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 7
74. 74.1 75. 75.1 76. 76.1 77. 77.1 78. 78.1 79. 79.1 80. 80.1 81. 81.1 82. 82.1 83. 83.1 84. 84.1 85. 85.1 86. 86.1 87. 87.1 88. 88.1 89. 89.1 90. 90.1 91. 91.1 92. 92.1 93. 93.1 94. 94.1 95. 95.1 96. 96.1 97. 97.1 98. 98.1
MOBILIDADE....................................................................................................182 Intervenes de enfermagem ............................................................................186 NUSEA .............................................................................................................189 Intervenes de enfermagem ............................................................................190 NEGLIGNCIA ..................................................................................................191 Intervenes de enfermagem ............................................................................192 OBSTIPAO ....................................................................................................192 Intervenes de enfermagem ............................................................................194 PADRO DE ELIMINAO URINRIA .......................................................194 Intervenes de enfermagem ............................................................................195 PARENTALIDADE............................................................................................195 Intervenes de enfermagem ............................................................................197 PERDA SANGUNEA........................................................................................198 Intervenes de enfermagem ............................................................................200 PLANEAMENTO FAMILIAR...........................................................................201 Intervenes de enfermagem ............................................................................202 PROCESSO DO SISTEMA MUSCULOSQUELTICO...................................202 Intervenes de enfermagem ............................................................................204 PROCESSO FAMILIAR.....................................................................................206 Intervenes de enfermagem ............................................................................207 PRURIDO............................................................................................................208 Intervenes de enfermagem ............................................................................209 QUEIMADURA..................................................................................................211 Intervenes de enfermagem ............................................................................213 RENDIMENTO FAMILIAR ..............................................................................213 Intervenes de enfermagem ............................................................................215 RETENO URINRIA ...................................................................................215 Intervenes de enfermagem ............................................................................216 SISTEMA TEGUMENTAR ...............................................................................217 Intervenes de enfermagem ............................................................................218 SONO ..................................................................................................................219 Intervenes de enfermagem ............................................................................221 STRESS...............................................................................................................222 Intervenes de enfermagem ............................................................................225 SUICDIO............................................................................................................227 Intervenes de enfermagem ............................................................................229 TERMORREGULAO....................................................................................230 Intervenes de enfermagem ............................................................................233 TOMAR CONTA ................................................................................................234 Intervenes de enfermagem ............................................................................236 LCERA ARTERIAL ........................................................................................236 Intervenes de enfermagem ............................................................................238 LCERA DE PRESSO ....................................................................................239 Intervenes de enfermagem ............................................................................241 LCERA VENOSA ............................................................................................242 Intervenes de enfermagem ............................................................................244 USAR O SANITRIO ........................................................................................245 Intervenes de enfermagem ............................................................................246 USO DE SUBSTNCIAS ..................................................................................247 Intervenes de enfermagem ............................................................................249 Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 8
99. VESTIR-SE E DESPIR-SE.................................................................................250 99.1 Intervenes de enfermagem ............................................................................251 100. VINCULAO...................................................................................................252 100.1 Intervenes de enfermagem ............................................................................253 101. VIOLAO ........................................................................................................253 101.1 Intervenes de enfermagem ............................................................................256 102. VIOLNCIA .......................................................................................................257 102.1 Intervenes de enfermagem ............................................................................259 103. VMITO .............................................................................................................261 103.1 Intervenes de enfermagem ............................................................................262 104. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................264
1.
ABORTAMENTO
ABORTAMENTO: Processo do sistema reprodutor com as caractersticas especficas: interrupo ou fim de uma gravidez e expulso de um feto no vivel; expulso uterina prematura de um feto no vivel.
EIXO: FOCO
Abortamento
FOCO PRINCIPAL: ABORTAMENTO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum Juzo: Actual Risco Nenhum Juzo: Actual Risco Nenhum Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Abortamento espontneo
Conhecimento sobre abortamento
Juzo: Juzo: Nenhum Actual Diminudo Melhorado Potencial para desenvolvimento (ex: casal ) FACTORES RELACIONADOS
EIXO: CLIENTE
Acidentes Amniocentese Ansiedade Antecedentes obsttricos Auto medicao Comportamentos desviantes Conflitos inter familiares Doenas congnitas Doenas da me (ex: diabete mellitus, nefropatias, etc) Doenas infecto-contagiosas Endometriose Esquema vacinal desactualizado Estabilidade emocional Exerccio fsico exagerado Factores scio econmicos Gestao distcica Hemorragias durante a gravidez Idade Incompatibilidade do grupo sanguneo Infertilidade Interveno cirrgica durante a gravidez Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 10
M formao fetal No adeso s consultas pr-natais No-aceitao da gravidez Nvel de instruo Personalidade narcsica Perturbaes de maturidade afectiva Perturbaes psicossomticas Rejeio da feminilidade e da gravidez Trabalho de parto Traumatismos Uso de substncias Vivncia patolgica do parto EVIDNCIAS Abortamento Ausncia de movimento fetal Contraces Dor na regio pbica Ecografia Expulso de um feto no vivel Expulso uterina prematura de um feto no vivel Hemorragia Ingesto de substncias abortivas Presena de substncias Resultados laboratoriais Verbalizao da vontade de abortamento Vmitos 1.1
Intervenes de enfermagem
Advogar para comportamento de procura de sade Advogar para vigilncia de sade Apoiar no processo de tomada de deciso Apoiar no processo familiar Avaliar a aceitao da gravidez no planeada Avaliar a atitude face ao trabalho de parto Avaliar adaptao gravidez Avaliar atitude face ao abortamento Avaliar capacidade para se ajustar ao evento Avaliar o processo familiar Avaliar resposta psicossocial ao ensino Avaliar risco de abortamento Calendarizar consulta com o enfermeiro no centro de sade/domiclio Encorajar a capacidade para se ajustar ao evento Encorajar comportamento de aceitao Encorajar o autocontrolo da emoo Ensinar para repouso Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 11
Ensinar sobre medidas de segurana: abortamento Ensinar sobre o desenvolvimento fetal Ensinar sobre vacina Executar tcnica de interaco Facilitar a comunicao de emoo Identificar comportamento agressivo Identificar comportamento interactivo Identificar crenas errneas Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a adeso vacina Incentivar o repouso Informar sobre o abortamento Informar sobre o processo de abortamento Informar sobre recursos da comunidade Informar sobre trabalho de parto Instruir sobre a terapia de orientao para a realidade Observar comportamento agressivo Planear a actividade e repouso Planear o regime diettico Prevenir o isolamento social Promover comportamento organizado Promover confidencialidade Promover hbito(s) de sade Promover o processo familiar Referir para servio ________ (ex: mdico) Tranquilizar ______ (ex: cliente) Validar conhecimento sobre o abortamento Validar resposta psicolgica 2. ACIDOSE METABLICA
ACIDOSE METABLICA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE METABLICA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Acidose metablica Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco Juzo: Juzo: Juzo: Nenhum Actual Actual Diminudo Melhorado Diminudo Potencial para Melhorado desenvolvimento Nenhum Potencial para desenvolvimento (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia) Juzo: Actual Risco Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 12 Juzo: Nenhum/a Melhorado/a
Conhecimento sobre acidose metablica
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Alterao do estado de conscincia/estado comatoso Choque Cirurgias prolongadas Diabetes descompensado Diarreias Hipotenso arterial Ingesto acidental de grande quantidade de aspirina, comum em crianas Insuficincia renal Insuficincia renal Obstruo intestinal alta Ps-operatrio imediato EVIDNCIAS Dados laboratoriais: PH plasmtico <7.35; HCO3- plasmtico<25 mEq/l no adulto e <20mEq/l na criana; pH Urinrio <6; K+ > 5.0mEq/l Desorientao letargia Estupor Coma Disritmias Falncia Respiratria Fraqueza msculo-esqueltica Hlito cetnico com cheiro a maa doce Respirao de Kussmaul 2.1
Alimentar o cliente com regime diettico segundo o plano mdico Assistir o cliente a alimentar-se Avaliar conhecimento sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Avaliar conscincia com frequncia Avaliar presso sangunea com frequncia Avaliar resposta psicossocial ao ensino Elogiar padro alimentar ou de ingesto de lquidos Ensinar sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Incentivar a alimentar-se Instruir sobre ingesto de lquidos Instruir sobre o regime diettico Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Orientar para alimentar-se Pesar doente Providenciar a ingesto de lquidos Providenciar medidas de segurana Referir para servios de sade ____________ (ex: mdico) Supervisionar o alimentar-se Validar conhecimentos sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Vigiar refeio
13
3.
ACIDOSE RESPIRATRIA
ACIDOSE RESPIRATRIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE RESPIRATRIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Acidose respiratria Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Melhorado/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre acidose respiratria
EIXO: CLIENTE
(ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)
FACTORES RELACIONADOS Afogamento Alterao do sistema nervoso que possam dificultar a respirao Alteraes traco-pulmonares Asma Atelectasias Bloqueadores neuromusculares Bronquite crnica Comas de qualquer natureza (ex: coma barbitrico) Derrame pleural Edema pulmonar Enfisema Hipercapnia permissiva Intoxicaes exgenas Leso do nervo frnico Leso medular Obstruo das vias areas altas Pneumonia grave Pneumonias extensas Pneumotrax extenso ou hipertensivo Sedao profunda com narcticos e medicao indutora do sono Traumatismo torcico Traumatismos crnio-enceflicos Traumatismos crnio-enceflicos
14
EVIDNCIAS Cefaleias Cianose Coma Dados laboratoriais: PH plasmtico <7.35; HCO3- plasmtico>29 mEq/l nos adultos e >25 mEq/l na criana; pH Urinrio <6; K+> 5.0mEq/l; PCO2 > 45mmhg Desorientao Diaforese Dispneia Disritmias Em geral, nos distrbios agudos a reserva de bases (bicarbonato real) normal Estupor Hipoventilao Letargia Respirao superficial, ofegante, e ruidosa Sonolncia Taquicardia 3.1
Apreciar padro respiratrio Auscultar pulmes Executar cinesiterapia respiratria Executar inaloterapia Gerir contacto (visitas) Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio ___________ oxignio) Instruir sobre a tcnica respiratria Instruir sobre a tcnica respiratria ou da tosse Instruir sobre inaloterapia Instruir sobre tcnica de inalao Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar perfuso dos tecidos (saturao perifrica de O2; CO2) Posicionar o doente ___________ (estrutura corporal/posio) Supervisionar tcnica respiratria Treinar a tcnica respiratria ou da tosse Vigiar perfuso dos tecidos Vigiar reflexo para tossir Vigiar ventilao
(ex: mscara de
4.
ADESO
ADESO: Volio com as caractersticas especficas: aco auto-iniciada para promoo do bem-estar, recuperao e reabilitao, seguindo as orientaes sem desvios, empenhado num conjunto de aces ou comportamentos. Cumpre o regime de tratamento, toma os Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 15
medicamentos como prescrito, muda o comportamento para melhor, sinais de cura, procura os medicamentos na data indicada, interioriza o valor de um comportamento de sade e obedece s instrues relativas ao tratamento. (Frequentemente associado ao apoio da famlia e de pessoas que so importantes para o cliente, conhecimento sobre os medicamentos e processo de doena, motivao do cliente, relao entre o profissional de sade e o cliente).
EIXO: FOCO
Adeso _______ (ex: regime medicamentoso, diettico, vacina) Conhecimento para a adeso _______ (ex: regime medicamentoso, diettico, vacina) Capacidade para a adeso _______ (ex: regime medicamentoso, diettico, vacina) EIXO: CLIENTE
FOCO PRINCIPAL: ADESO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
Juzo: Actual Melhorado/a
(ex.: doente, prestador de cuidados ) FACTORES RELACIONADOS
Alteraes no comportamento Alteraes perceptivo/cognitivas Baixo auto estima Crenas errneas (contra-indicaes das vacinas) Doena crnica Efeitos secundrios da medicao Experincias anteriores (reaces adversas) Factores scio econmicos Falta de conhecimento Falta de motivao Falta de suporte familiar/social Grupos de risco (Toxicodependentes, Idosos, Profissionais de Sade, outros) Hbitos de vida Ideao suicida Imunodeprimidos Incapacidade para compreender/memorizar a informao Isolamento Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 16
Mordeduras No adeso aos ensinos Situaes de crise Situaes geradoras de stress Socializao Traumatismos Viagem ao estrangeiro EVIDNCIAS Absentismo Comportamento negligente Dependncia de substncias Esquema de vacinao atrasado Motivao No cumprimento da teraputica Relao com o profissional de sade Verbalizao da no concordncia com o regime indicado 4.1
Avaliar a aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar atitude face gesto de medicamentos Avaliar disponibilidade para aprender Avaliar resposta medicao Avaliar resposta ao regime diettico Avaliar resposta psicossocial ao ensino Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime diettico Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime medicamentoso Calendarizar consulta com o enfermeiro no centro de sade/domiclio Calendarizar vacinas Contactar cliente Dar linhas de orientao (panfletos) sobre a vacina Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar comportamento de adeso ao regime diettico Elogiar comportamento de adeso ao regime medicamentoso Ensinar sobre administrao _____(ex: insulina, aranesp) Ensinar sobre como minimizar efeito colateral da vacina Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre o regime medicamentoso Envolver famlia no processo de adeso Executar protocolo de alergia medicao Explicar o(s) efeito(s) colateral(s) da medicao Incentivar a gerir regime diettico Incentivar a gerir regime medicamentoso Incentivar o comportamento de procura de sade Incentivar o prestador de cuidados para gerir do regime diettico Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 17
Incentivar o prestador de cuidados para gerir do regime medicamentoso Informar sobre efeito colateral da vacina Informar sobre necessidade (Vantagem) da vacina Informar sobre plano de vacina (esquema vacinal) Informar sobre vacina a administrar Instruir sobre administrao _______(ex: insulina, ananesp) Instruir sobre o regime diettico Instruir sobre o regime medicamentoso Negociar adeso ao regime diettico Negociar adeso ao regime medicamentoso Observar o cliente aps a administrao da vacina (reaco anafiltica) Obter consentimento antes de vacinar (VASPR em idade frtil) Promover adeso ao regime diettico Promover adeso ao regime medicamentoso Providenciar plano de vacina (boletim de vacinas) Referir para _______ (ex: servio nutrio, social) Supervisionar adeso (toma) medicao Supervisionar regime diettico Supervisionar regime medicamentoso Treinar o administrar de ____(ex: insulina, aranesp) Vacinar o cliente Validar o regime diettico Validar o regime medicamentoso Vigiar efeito colateral
5.
AGITAO
AGITAO: Hiperactividade com as caractersticas especficas: condio de excitao psicomotora sem objectivo, actividade incessante, andar sem parar; descarga de tenso nervosa associada com ansiedade, medo ou stress mental.
EIXO: FOCO
Agitao EIXO: CLIENTE
FOCO PRINCIPAL: AGITAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS

Juzo: Actual Risco (ex.: doente) FACTORES RELACIONADOS Juzo: Nenhum/a
RESULTADOS
Juzo: Nenhum/a Actual Risco
Abstinncia de drogas ou lcool Apneia do sono Astenia Capacidade cognitiva Cirurgia Demncias Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 18
Depresso Descarga de tenso nervosa associada com ansiedade, medo ou stress mental Dor Ambiente fsico Enurese Hiperactividade Hipercapnia intensa Hipotiroidismo Histria pessoal e familiar Medo No adeso teraputica Polifagia Poliuria Traumatismo Uso de substncias EVIDNCIAS Actividade incessante Agressividade fsica e verbal Alteraes do sono Alucinao Andar sem parar Astenia Aumento da temperatura corporal Aumento da tenso arterial Bocejo Desinteresse nos afectos Diminuio da capacidade de ateno Excitao psicomotora sem objectivo Hipertenso arterial Perda de domnio Raiva Reaces de defesa Sudorese Taquicardia Taquipneia Tremores das extremidades ou generalizados Verborreia 5.1
Adequar a comunicao Assegurar a identidade do doente Assistir na actividade executada pelo prprio Descrever instituio de sade na admisso Descrever instituio de sade na hospitalizao Escutar o doente Estabelecer ligao com o doente Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 19
Explicar necessidade de imobilizar Facilitar relacionamento com a famlia Gerir contacto (visitas) Gerir dispositivo de imobilizao ______ (ex: grades da cama; barreira limitadora) Gerir entidade ambiental Gerir medicao Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _____ (ex: mscara de oxignio) Identificar o uso de substncias Imobilizar ________ (estrutura corporal/posio) Informar sobre evento com frequncia Informar sobre hospitalizao Informar sobre momento ou intervalo de tempo Informar sobre plano de cuidados Informar sobre tempo Manter grades da cama elevado(as) Monitorizar a substncia corporal (glicmia ccapilar) Monitorizar a ventilao Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Organizar entidade ambiental Prevenir leso Prevenir o cair Restringir a actividade psicomotora Supervisionar a actividade executada pelo prprio Suprimir o uso de substncias Vigiar a aco do doente Vigiar a actividade psicomotora Vigiar a comunicao Vigiar a orientao Vigiar a ventilao Vigiar agitao Vigiar comportamento desorganizado 6. ALCALOSE METABLICA
ALCALOSE METABLICA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE METABLICA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Alcalose metablica Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para Juzo: Nenhum/a Melhorado/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado 20
Conhecimento sobre alcalose metablica
desenvolvimento
Nenhum Potencial para desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS NO TXICOS: Administrao excessiva de bicarbonato em falncia renal Remoo por aspirao do contedo gstrico cido Vmitos de qualquer etiologia, especialmente pacientes com estenose pilrica TXICOS: Bicarbonato Diurtico de Ala (ex: furosemida, cido etacrnico) Intoxicao com vmitos excessivos EVIDNCIAS Cianose Convulses Dados laboratoriais: PH plasmtico > 7.45; bicarbonato > 28mM/L; H um excesso de bases (BE), superior a +2mEq/L Desorientao Disritmias Espasmos musculares Hipertonicidade muscular Histria recente de nuseas, vmitos, diarreia, associado hopocalimia Irritabilidade PCO2 est normal Parestesias Respirao lenta superficial apneia Taquicardia Tetania 6.1
Adequar a ingesto de lquidos Adequar ingesto de alimentos Alimentar o cliente com regime diettico segundo o plano mdico Assistir o cliente a alimentar-se Avaliar conhecimento sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Avaliar resposta psicossocial ao ensino Dar gua (lquidos) Elogiar padro alimentar ou de ingesto de lquidos Ensinar sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 21
Incentivar a alimentar-se Instruir sobre ingesto de lquidos Instruir sobre o regime diettico Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar padro respiratrio Monitorizar peso corporal Monitorizar valor de tenso arterial Orientar para alimentar-se Providenciar (lquidos) Providenciar medidas de segurana Referir para servios de sade _______ (ex: mdico) Supervisionar ingesto de alimentos Supervisionar ingesto de lquidos Supervisionar o alimentar-se Validar conhecimentos sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos 7. ALCALOSE RESPIRATRIA
ALCALOSE RESPIRATRIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE RESPIRATRIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Alcalose respiratria Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Melhorado/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre alcalose respiratria
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS NO TXICOS: Alteraes primrias do SNC Ansiedade e hiperventilao Cirrose heptica Coma heptico Febre Hiperventilao em pacientes com respirao assistida Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 22
Hipoxemia Septicemia por gram-negativos TXICOS: Salicilatos (estadio inicial) EVIDNCIAS Convulses Dados laboratoriais: PH plasmtico >7.45; HCO3- plasmtico<25 mEq/l no adultos e >20 mEq/l na criana; pH Urinrio >7; K+ <3.5 mEq/l; PCO2 <35 mmhg Delrio Disritmia Formigueiro nos dedos das mos e no 1 dedo do p, avanando progressivamente para o brao e para a perna, com contraco muscular sbita Inconscincia Respirao rpida, muitas vezes relacionada com a ansiedade/hiperventilao Sinais de Chvostek e de Trousseau Tetania 7.1
Apreciar padro respiratrio Auscultar pulmes Gerir contacto (visitas) Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _____ (ex: mscara de oxignio) Instruir sobre a tcnica de inalao Instruir sobre a tcnica respiratria Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar perfuso dos tecidos (saturao perifrica de O2; CO2) Posicionar o doente ______ (estrutura corporal/posio) Supervisionar tcnica respiratria Vigiar perfuso dos tecidos Vigiar ventilao 8. ALERGIA
ALERGIA: Resposta fsica com as caractersticas especficas: resposta imunolgica a um antignio estranho que resulta em inflamao e disfuno orgnica.
EIXO: FOCO
Alergia
FOCO PRINCIPAL: ALERGIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Nenhum/a Risco 23
Alergia medicao
Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: abdmen, trax) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento
Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a
Alergia picada de insecto
Alergia alimentar
Alergia ao ltex
Juzo: Actual Nenhum/a Risco Juzo: Actual Nenhum/a Risco Juzo: Actual Nenhum/a Risco Juzo: Actual Nenhum/a Risco
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
EIXO: LOCALIZAO
(Estrutura corporal)
Conhecimento sobre alergia a ___________
Juzo: Actual Melhorado
Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex: doente, prestador de cuidados) FACTORES RELACIONADOS
Alergia protena do leite de vaca Desidratao Doenas alrgicas: a conjuntivite e rinite alrgicas, a asma, a urticria, a dermatite atpica (ex: eczema) Hiper-sensibilidade ou alergia a um alergeno como um soro, protena, droga, vacina, alimento, substncia qumica, veneno de insecto ou de cobra Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 24
Mordeduras de insectos Presena de caros (ex: p em casa) Presena de animais (ex: ces, gatos) Presena de plen Tabagismo materno durante a gravidez EVIDNCIAS Ansiedade intensa Arritmia Astenia Cardiomiopatias Cefaleia Confuso mental Conjuntivite, faringite, sinusite e otite alrgicas Coriza Diarreia Dificuldade respiratria Dispneia Dor abdominal Edema Edema da laringe, lngua e lbios Enfarte agudo do miocrdio Erupes cutneas Espirros Fadiga Febre Hipertenso arterial no corrigida Hipotenso Insuficincia circulatria perifrica Insuficincias cardacas Lacrimejo Marcas nas plpebras Nariz obstrudo, com respirao pela boca Palidez Pele fria Prurido Suores Taquicardia Tosse repetitiva Urticria Urticrias Vmitos 8.1 Administrar medicao
25
Administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _____ oxignio) Apreciar a pele e mucosa oral Assegurar ventilao Avaliar alergia Avaliar evento Avaliar incio da alergia Avaliar resposta psicolgica ao ensino Ensinar sobre como prevenir a alergia alimentar Ensinar sobre como prevenir a alergia ao ltex Ensinar sobre como prevenir a alergia medicao Ensinar sobre como prevenir a alergia picada de insecto Ensinar sobre primeiros socorros na alergia Identificar susceptibilidade a alergia Incentivar ingesto de lquidos Instruir sobre medidas de segurana na: alergia Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar o ritmo cardaco Monitorizar valor de tenso arterial Posicionar o doente ________ (estrutura corporal/posio) Solicitar servio mdico Vigiar a conscincia Vigiar efeito colateral da medicao Vigiar resposta ao produto sanguneo Vigiar ventilao 9. ALIMENTAR COM BIBERO
(ex: mscara de
ALIMENTAR COM BIBERO: Padro alimentar ou de ingesto de lquidos
FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR COM BIBERO EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Alimentar com bibero Juzo: Juzo: Potencialidade para Actual Comprometido Melhorado Juzo: Actual Melhorado Potencialidade para Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a 26
Conhecimento sobre alimentar com bibero Capacidade para a alimentar com bibero
Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para
desenvolvimento
Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex: pais, membro da famlia)
FACTORES RELACIONADOS Condies scio econmicas Crenas Disponibilidade Experincias anteriores Idade Incapacidade para compreender a informao Incapacidade para memorizar a informao Inexperincia Marketing/publicidade de produtos lcteos No adeso aos ensinos Patologia da criana Patologia mental Relao me filho/vinculao Uso de Substncias EVIDNCIAS Aumento ponderal do recm-nascido diminudo Choro frequente do lactente/sinais precoces de fome Dificuldade na adaptao de novos comportamentos Diminuio do tnus muscular Fontanelas deprimidas Horrios de refeies irregulares Incapacidade/dificuldade para alimentar com o bibero Manifestao de ansiedade Negao do papel maternal a assumir Omisso de refeies Postura da me Presena de resduos nos biberes Tetinas com grande abertura Vulnerabilidade da pele 9.1
Ensinar sobre como alimentar com o bibero Ensinar sobre como lavar o bibero Ensinar sobre como preparar o bibero Instruir sobre como alimentar com o bibero Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 27
Instruir sobre como lavar o bibero Instruir sobre como preparar o bibero Monitorizar peso corporal Observar a criana a sugar Validar conhecimentos sobre como alimentar com o bibero 10. ALIMENTAR-SE ALIMENTAR-SE: Autocuidado AUTOCUIDADO: Actividade executada pelo prprio com as caractersticas especficas: tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria.
EIXO: FOCO
Alimentar-se
FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR-SE DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Dependncia Parcial Total Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Juzo: Actual Melhorado Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre alimentar-se
Capacidade para se alimentar
EIXO: CLIENTE
Alterao do estado de conscincia/estado comatoso Alteraes musculoesquelticas Alteraes neuromusculares Ausncia de membro (s) Cirurgia Hemiplegia/hemiparsia Jejunostomia Mobilidade diminuda/imobilidade Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 28
Patologia mental Patologias degenerativas Traumatismo EVIDNCIAS Dificuldade em cortar e partir os alimentos em bocados manejveis Dificuldade em levar a comida boca, met-la na boca utilizando os lbios, msculos Incapacidade/dificuldade para alimentar-se Incapacidade/dificuldade para organizar a ingesto de alimentos sob a forma de refeies saudveis 10.1 Intervenes de enfermagem Alimentar o cliente/doente Aconselhar a manter autonomia no alimentar-se Adequar dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Alimentar atravs do dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Assistir na refeio Assistir no alimentar-se Assistir no uso de dispositivo de alimentao Avaliar aprendizagem cognitiva no alimentar-se Avaliar aprendizagem de capacidades no alimentar-se Avaliar conhecimento sobre ingesto de lquidos Avaliar conhecimento sobre padro alimentar Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre alimentar-se Dar refeio Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar a ingesto de lquidos Elogiar padro alimentar Ensinar sobre a ingesto de lquidos Ensinar sobre dispositivo de alimentao _______ (ex: colher, faca) Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre padro alimentar Ensinar sobre tcnica de alimentao Ensinar sobre tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem sonda gastrointestinal Ensinar sobre tcnica de alimentao atravs de estoma Ensinar sobre tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao _______ (ex: colher, faca) Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a alimentar-se Incentivar a ingesto de lquidos Incentivar a manter autonomia no alimentar-se Incentivar regime diettico Inserir dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Instruir para posicionar em ____ (estrutura corporal/posio), para alimentar Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 29
Instruir sobre a ingesto de lquidos Instruir sobre a tcnica de alimentao Instruir sobre a tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem sonda gastrointestinal Instruir sobre a tcnica de alimentao atravs de estoma Instruir sobre a tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Instruir sobre dispositivo de alimentao Instruir sobre o regime diettico Orientar para alimentar-se Promover a adaptao incapacidade Promover a autonomia no alimentar-se Providenciar dispositivo de alimentao ________ (ex: talheres com cabos adaptados, mesa adaptativa) Referir para servios de sade _________ (ex: nutrio) Supervisionar a ingesto de alimentos Supervisionar a ingesto de lquidos Supervisionar no alimentar-se Supervisionar o posicionar em ______ (estrutura corporal/posio), para alimentar Supervisionar o uso de dispositivo de alimentao Supervisionar tcnica de alimentao Supervisionar tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem sonda gastrointestinal Supervisionar tcnica de alimentao atravs de estoma Supervisionar tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Treinar o posicionar em _____ (estrutura corporal/posio), para alimentar Treinar sobre a tcnica de alimentao Treinar sobre dispositivo de alimentao Treinar tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Treinar tcnica de alimentao atravs de estoma Treinar tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Validar conhecimentos sobre a ingesto de lquidos Validar conhecimentos sobre o padro alimentar Vigiar a ingesto de alimentos Vigiar a ingesto de lquidos 11. AMAMENTAO AMAMENTAO: Padro alimentar ou de ingesto de lquidos com as caractersticas especficas: estabelecimento de uma relao maternal adequada com a criana enquanto a alimenta, dando-lhe leite da mama, ao mesmo tempo que a encoraja, estabelece contacto e compreende o seu temperamento e os sinais precoces de fome.
EIXO: FOCO
Amamentao
FOCO PRINCIPAL: AMAMENTAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado/a Juzo: Actual Comprometido/a 30
Comprometido/a Nenhum/a
Melhorado/a
Nenhum/a (quando deixa de amamentar)
Conhecimento sobre amamentao
Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento
Capacidade para a amamentao
Amamentao exclusiva
Juzo: Potencialidade para Comprometido/a Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre amamentao exclusiva
Capacidade para a amamentao exclusiva EIXO: CLIENTE
Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado/a Comprometido/a Potencialidade para Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
(ex: pais, membro da famlia) FACTORES RELACIONADOS
Lactente: Debilidade do reflexo de suco Doenas congnitas do corao Esfago com anomalias (ex: atresias, fstula) Fenda palatina Lbio fendido (ex: lbio leporino) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 31
Neuropatias Pneumonias Prematuridade Rinites obstrutivas Me: Alimentao Alterao do estado de conscincia/estado comatoso Alteraes fisiolgicas da mama (ex: malformaes, gretas, etc...) Cardiopatias descompensadas Crenas Debilidade Desnutrio crnica Disponibilidade Doenas infecciosas agudas Doenas mentais graves Doenas renais Epilepsia Experincias anteriores Falta de leite ou pouco leite Gravidez Gravidez gemelar Idade da me Incapacidade para compreender a informao Incapacidade para memorizar a informao Inexperincia Infeco da mama Influncia do marketing/publicidade de produtos lcteos Ingesto de alimentos/lquidos prejudiciais criana No adeso aos ensinos Paludismo Persistncia para amamentar Relao me filho/vinculao Tuberculose Tumores malignos Uso de substncias EVIDNCIAS Aumento ponderal do recm-nascido diminudo Choro frequente do lactente/sinais precoces de fome Choro persistente acompanhado de movimentos de flexo e extenso das pernas Clicas, abdmen distendido Dificuldade na adaptao de novos comportamentos Diminuio do tnus muscular Fontanelas deprimidas Horrios de refeies irregulares Incapacidade/dificuldade para amamentar Manifestao de ansiedade Negao do papel maternal a assumir Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 32
Omisso de refeies Postura da me para amamentar Vulnerabilidade da pele 11.1 Intervenes de enfermagem Apoiar pais (me) Apreciar tcnica da amamentao Elogiar a aprendizagem cognitiva Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar ligao me/filho Elogiar o peso corporal Ensinar sobre a necessidade da amamentao (vantagens) Ensinar sobre a tcnica da amamentao Ensinar sobre como extrair substncia secretada da mama aps a amamentao Ensinar sobre como tomar conta aps a refeio Ensinar sobre como tratar da mama Ensinar sobre eructao Ensinar sobre o processo de lactao Ensinar sobre padro alimentar do lactente Ensinar sobre padro alimentar da (Me) Ensinar sobre padro de eliminao (Me) Ensinar sobre padro de exerccio (Me) Ensinar sobre padro de higiene da Me/ lactente Ensinar sobre padro de repouso e padro de sono Ensinar sobre padro alimentar Facilitar privacidade Incentivar comunicao com o recm-nascido Incentivar o contacto no nascimento Instruir sobre a tcnica de amamentao Promover a amamentao Promover a ligao me/filho Promover o contacto com o recm-nascido Validar a aceitao da me amamentao Validar a disponibilidade para aprender tcnica da amamentao Validar conhecimentos sobre a amamentao 12. ANSIEDADE ANSIEDADE: Emoo com as caractersticas especficas: sentimentos de ameaa, perigo ou angstia sem causa conhecida, acompanhados de pnico, diminuio da autoconfiana, aumento da tenso muscular e do pulso, pele plida, aumento da transpirao, suor na palma das mos, pupilas dilatadas e voz trmula.
33
FOCO PRINCIPAL: ANSIEDADE EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Ansiedade Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Actual Nenhum Diminudo Comprometido Melhorado Juzo: Actual Nenhum/a
Auto controlo ansiedade
Juzo: Diminudo Comprometido Nenhum Juzo: Actual
Angstia de separao EIXO: CLIENTE
Juzo: Nenhum/a
(ex.: doente, prestador de cuidados )
FACTORES RELACIONADOS Factores cognitivos Factores emocionais Factores fisiopatolgicos Factores maturacionais Factores situacionais: pessoais e ambientais: Relacionada mudana real ou suposta na situao scio econmica Relacionado perda real ou suposta de pessoas significativas Relacionados ameaa Relacionados ameaa real ou suposta ao auto conceito Relacionados modificao real ou suposta no ambiente Relacionados transmisso da ansiedade Habilidades de interaco Relao interpessoal EVIDNCIAS Cognitivas: Bloqueio de pensamento Dificuldade de memorizao Esquecimento Falta de ateno Hipertenso Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 34
Incapacidade de concentrao Orientao para o passado, presente ou futuro Ruminao Emocionais: Apreenso Auto depreciao Choro Critica de si e dos outros Diminuio da auto-estima Exploses de raiva Falta de autoconfiana Falta de iniciativa Impotncia, perda de controlo, nervosismo Incapacidade de relaxar Irritabilidade, impacincia Reaces de espanto Retraimento Riso descontrolado Tendncia a culpar os outros Tenso ou sensao de preso Verborreia Fisiolgicas: Alteraes de temperatura Aumento da frequncia cardaca, palpitaes Fadiga, fraqueza, desfalecimento Frequncia respiratria aumentada Insnia Mico frequente e diarreia Presso sangunea elevada Rubor, palidez, sudorese, boca seca, pupilas dilatadas e dores no corpo Tonturas, nuseas, vmito Tremores na voz, mudana no tom, tremores, inquietao, parestesia 12.1 Intervenes de enfermagem Apoiar em situao(s) de angstia da separao Apoiar no processo de tomada de deciso Avaliar angstia de separao Avaliar ansiedade Avaliar resposta psicolgica Confortar _______ (ex: doente) Elogiar capacidade de desempenho Elogiar progresso Encorajar a comunicao de emoo Ensinar sobre tcnica de distraco Explicar evento Explicar o tratamento Facilitar material de tradio Facilitar privacidade Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 35
Facilitar processo de coping Gerir contacto (visitas) Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Identificar sinal(s) de angstia de separao Identificar sinal(s) de ansiedade Identificar sintoma(s) de angstia de separao Identificar sintoma(s) de ansiedade Identificar susceptibilidade angstia de separao Identificar susceptibilidade ansiedade Incentivar o autocontrolo da ansiedade Informar sobre evento que poder desenvolver ansiedade Informar sobre recursos da comunidade Informar sobre tratamento Instruir sobre a tcnica _______ (ex: relaxamento) Orientar para manter hbitos Prevenir a angstia de separao Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Promover a concentrao no presente Promover o autocontrolo da ansiedade Promover processo de coping Referir para servio_____ (ex: servio de terapia ocupacional) Suprimir barreiras comunicao Tranquilizar ______ (ex: doente) Treinar tcnica ______ (ex: relaxamento) 13. ARRITMIA ARRITMIA: Processo cardaco com as caractersticas especficas: variao do ritmo normal da contraco auricular e ventricular do miocrdio, associada funo de marcapasso ("pacemaker") do ndulo sino-auricular.
EIXO: FOCO
Arritmia EIXO: TEMPO
(Incio)
FOCO PRINCIPAL: ARRITMIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS

Juzo: Actual Risco Aguda Crnica (ex: doente) FACTORES RELACIONADOS Juzo: Nenhum/a
RESULTADOS
Juzo: Actual Risco Nenhum/a
EIXO: CLIENTE
Alteraes emocionais Anemia Arritmia como consequncia de outras patologias (ex: coronariopatia, endocardite ou miocardioesclerose, enfarte) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 36
Arritmia congnita Cafena Causa idioptica Choque Drogas Exerccio fsico Febre Medicao Medicao para reduzir o apetite e estimulantes Perturbao hormonal Stress EVIDNCIAS Alteraes da frequncia (ex: taquicardia, bradicrdia) Alteraes do ritmo cardaco ou da frequncia Desmaio Dificuldade respiratria Dor no peito Morte sbita Palpitaes Sncopes Vertigem 13.1 Intervenes de enfermagem Assistir na actividade executada pelo prprio Assistir no erguer-se Avaliar aprendizagem cognitiva Calendarizar consulta Ensinar para o autocontrolo Ensinar sobre medidas de segurana: arritmia Ensinar sobre o regime medicamentoso Gerir medicao Incentivar a monitorizar a frequncia cardaca no domiclio Incentivar o autocontrolo Incentivar o doente para as medidas de segurana Incentivar o repouso Informar sobre a actividade executada pelo prprio Instruir para andar na unidade de cuidados de sade, segundo protocolo Instruir sobre a tcnica de monitorizar presso sangunea no domiclio Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar ritmo cardaco (telemetria) Monitorizar valor de tenso arterial Orientar antecipadamente para a mobilidade, segundo protocolo Orientar para servio mdico Promover adeso ao regime medicamentoso Providenciar cadeira de rodas para mobilidade unidade de cuidados de sade Referir para servio mdico Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 37
Supervisionar a actividade executada pelo prprio Vigiar actividade executada pelo prprio Vigiar sinal(s) de arritmia 14. ASCITE ASCITE: Reteno de lquidos com as caractersticas especficas: condio de acumulao anormal de lquido intraperitoneal com uma concentrao elevada de protenas e electrlitos, aumento do permetro abdominal, edema, diminuio do dbito urinrio; associada a doenas como cirrose, cancro, insuficincia cardaca e parasitoses.
EIXO: FOCO
Ascite
FOCO PRINCIPAL: ASCITE DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Actual Diminudo/a Nenhum/a Risco
EIXO: CLIENTE
(ex: doente)
FACTORES RELACIONADOS Bloqueio da drenagem linftica Cirrose heptica Doena neoplsica Infeco resultando em spsis (ex: peritonite) Insuficincia cardaca Obstruo intestinal aguda Parasitose EVIDNCIAS Alteraes respiratrias Aumento anormal do permetro abdominal Diminuio do dbito urinrio Edema Hipoalbuminmia Onda asctica Rede venosa superficial visvel 14.1 Intervenes de enfermagem Adequar ingesto de lquidos Adequar regime diettico Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 38
Apreciar padro respiratrio Ensinar sobre como monitorizar peso corporal Extrair substncia corporal segundo procedimento Incentivar repouso Medir abdmen Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar ingesto de lquidos (balano hdrico) Monitorizar o peso corporal Monitorizar sada de lquidos (balano hdrico) Monitorizar valor de tenso arterial Restringir a ingesto de lquidos Vigiar dreno intraperitoneal Vigiar o padro respiratrio 15. ASPIRAO ASPIRAO: Processo do sistema respiratrio com as caractersticas especficas: inalao de substncias provenientes do exterior ou do estmago para as vias areas inferiores.
EIXO: FOCO
Aspirao
FOCO PRINCIPAL: ASPIRAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Risco Nenhum/a Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento 39
Juzo: Nenhum Diminudo Conhecimento sobre Potencial para como prevenir a desenvolvimento aspirao Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento
Capacidade para prevenir a aspirao
Juzo: Nenhum Diminudo Conhecimento sobre Potencial para como aspirar desenvolvimento mecanicamente
Capacidade para aspirar mecanicamente EIXO: CLIENTE
Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento
Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
FACTORES RELACIONADOS Diminuio da mobilidade Disfagia Doenas obstrutivas crnicas Doentes inconscientes Falta de conhecimento sobre meios eficazes para libertar secrees e expectorao Intervenes cirrgicas a nvel traco abdominal Miastenia Tcnica incorrecta da administrao de alimentao (ex: via oral ou por SNG) EVIDNCIAS Ausncia de tosse Baixa de saturao perifrica de O2 Dificuldade em expectorar Hipoxia Rudos respirao e auscultao pulmonar Tosse ineficaz 15.1 Intervenes de enfermagem Adequar dieta Adequar sonda gastrointestinal Administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _______ de oxignio) Aspirar mecanicamente substncia secretada pela cavidade nasal Aspirar mecanicamente substncia secretada pela cavidade oral Aspirar mecanicamente substncia secretada pela traqueostomia Aspirar mecanicamente substncia secretada pelo tubo endotraqueal Assistir no aspirar substncia secretada (secrees) Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar capacidade para expectorar Avaliar capacidade para tossir Avaliar resposta psicossocial ao ensino Elogiar a aprendizagem de capacidades Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com
(ex: mscara
40
Ensinar a adequar sonda gastrointestinal Ensinar a posicionar para dar a refeio Ensinar sobre a preparao dos alimentos Ensinar sobre a tcnica respiratria ou da tosse Ensinar sobre como administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio___ (ex: mscara de oxignio) Ensinar sobre como expectorar Ensinar sobre medidas de segurana para: prevenir a aspirao Ensinar sobre o aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Ensinar sobre sinail(s) de aspirao Estimular reflexo de tossir Executar tcnica respiratria ou da tosse Executar tcnicas respiratrias Inspeccionar a cavidade oral aps a refeio Instruir a adequar sonda gastrointestinal Instruir sobre a preparao dos alimentos Instruir sobre a tcnica respiratria ou da tosse Instruir sobre como aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Instruir sobre como expectorar Manter o cuff do tubo endotraqueal com ar durante a refeio Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar substncia gstrica antes das refeies Posicionar o doente _____ (estrutura corporal/posio) Prevenir aspirao atravs de tcnica de posicionamento Supervisionar o aspirar substncia secretada (secrees) Supervisionar tcnica respiratria ou da tosse Treinar a adequar sonda gastrointestinal Treinar a tcnica respiratria ou da tosse Treinar o aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Treinar sobre a preparao dos alimentos Validar conhecimentos Vigiar refeio Vigiar reflexo para tossir Vigiar ventilao
16. AUTO-IMAGEM AUTO-IMAGEM: Crena com as caractersticas especficas: modelo, percepes ou convices acerca da sua pessoa.
EIXO: FOCO
Auto-imagem
FOCO PRINCIPAL: AUTO-IMAGEM DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Comprometido/a Risco de _____ comprometido/a Juzo: Melhorado/a Juzo: Comprometido/a Melhorado/a Risco de _____ comprometido/a 41
Auto-estima
Juzo: Comprometido/a Diminudo/a Risco de _____ comprometido/a Juzo: Comprometido/a Risco de _____ comprometido/a Juzo: Comprometido/a Risco de _____ comprometido/a
Juzo: Melhorado/a
Juzo: Melhorado/a
Indentidade sexual
Juzo: Melhorado/a
Imagem corporal
Juzo: Comprometido/a Adaptao imagem Potencialidade corporal EIXO: CLIENTE
Juzo: Melhorado/a Actual
Juzo: Comprometido/a Melhorado/a Diminudo/a Risco de _____ comprometido/a Juzo: Comprometido/a Melhorado/a Risco de _____ comprometido/a Juzo: Comprometido/a Melhorado/a Risco de _____ comprometido/a Juzo: Comprometido/a Melhorado/a Actual Potencialidade
Aceitao do elogio e do encorajamento, bem como da crtica construtiva Alteraes fsicas da puberdade Alteraes musculo esquelticas Atitudes culturais Comportamentos masculinos e femininos Dfice fsico e mental Dependncia de terceiros Desfiguramento ou alterao permanente Divrcio Exemplos de papeis sexuais existentes Expectativa quanto ao papel a desempenhar sexualmente Factores scio-culturais Fracassos repetidos Gravidez Histria de abuso sexual Idade Imagens negativas sobre si Incesto Magreza Masculinidade ou feminilidade Obesidade Patologias Percepo distorcida Perda de emprego Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 42
Problemas sexuais antigos Procura recorrente dos servios de sade Relao intima instvel ou infeliz Relaes familiares e inter-pessoais Remoo cirrgica de uma parte do corpo Sofrimento espiritual Tratamentos (ex: quimioterapia) Uso de substncias Verbalizao das crenas sobre si prprio Verbalizao de auto-aceitao e de autolimitao Violao Viso do seu mrito e capacidades EVIDNCIAS Agresses Alopcia Aparncia fsica (ex: vesturio, higiene corporal) Ausncia de uma parte do corpo Auto-depreciao Comunicao de emoo Confiana em si Culpa Depresso Desconfiana Desespero Dificuldade na tomada de deciso Excessivamente apologtico Excessivamente dependente Expresso facial Falta de interesse Hesitar em exprimir pontos de vista ou opinies Hipertricose Isolamento social Labilidade emocional Negao do estado de sade Perturbaes do sono Peso corporal Postura corporal Recusa na visualizao de parte do corpo Relaes conflituais Sentimento de inferioridade Verbalizao da no aceitao do estado de sade Vergonha 16.1 Intervenes de enfermagem Avaliar a imagem corporal Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 43
Avaliar atitude face incapacidade Avaliar auto estima Avaliar auto imagem Avaliar capacidade para a adaptao imagem corporal Avaliar capacidade para se ajustar ao evento Avaliar identidade sexual Dar poder para gerir o stress Elogiar a imagem corporal Elogiar auto estima Elogiar comportamento de procura de sade Elogiar identidade sexual Elogiar resposta psicolgica em progresso Encorajar a comunicao de emoo Encorajar a emoo: confiana Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo Envolver ________ (ex: famlia) no processo de recuperao Escutar ________ (ex: doente) Estimular a percepo da regio corporal com negligncia Explicar o tratamento Facilitar aceitao da regio corporal com negligncia Facilitar privacidade Identificar comportamento agressivo Identificar crenas errneas Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a autonomia Incentivar a socializao Incentivar comportamento interactivo Incentivar hbito(s) do passado Incentivar o comportamento de procura de sade Incentivar relacionamento com indivduos com adaptao imagem corporal Incentivar relacionamento com indivduos com auto imagem melhorada Informar sobre efeito colateral da medicao Informar sobre evento Informar sobre evento que poder desenvolver a negligncia Informar sobre recursos da comunidade Informar sobre tratamento Instruir sobre terapia de orientao para a realidade Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social Orientar para terapia de grupo Prevenir o comportamento auto destrutivo Prevenir o isolamento social Promover a concentrao no presente Promover a esperana Promover aceitao do estado de sade Promover adaptao incapacidade Promover comportamento assertivo Promover dignidade Referir para servios de sade Reforar comportamento Reforar valores Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 44
Restabelecer hbitos de lazer Restabelecer hbitos de sade Suprimir barreiras comunicao Tocar o cliente Tranquilizar ________ (ex: cliente) 17. CAIR CAIR: Actividade executada pelo prprio com as caractersticas especficas: descida rpida do corpo de um nvel superior para um nvel mais baixo, devido a perda de equilbrio corporal ou falta de capacidade de sustentar o peso do corpo em diferentes posies.
EIXO: FOCO
FOCO PRINCIPAL: CAIR DIAGNSTICO OBJECTIVOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Risco nvel decrescente
RESULTADOS
Juzo: Nenhum Actual Risco mesmo nvel Risco nvel decrescente Risco nvel crescente
Cair
EIXO: LOCALIZAO EIXO: CLIENTE
Construo Estrutura social (ex.: doente) FACTORES RELACIONADOS
Alteraes fsicas ligadas ao envelhecimento Aumento de dependncia e incapacidade Calado ou roupas desadequadas Deixar a criana ao cuidado de outras Diminuio da acuidade visual, sensorial Doena Factores de risco ambientais: Deficiente iluminao (ex: nas escadas) Escadotes Inexistncia de corrimes, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de segurana Pisos molhados ou escorregadios Tapetes soltos ou enrugados Habitao em condies precrias Hipotenso ortosttica Histria de quedas anteriores Idade Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 45
Maturidade fsica e emocional Negligncia parental Perturbaes cognitivas Problemas de equilbrio, da mobilidade, a marcha (ex: doenas degenerativas osteoarticulares, alteraes ps AVC e doena de Parkinson) Profisso Queda no hospital ou no lar Quedas frequentes, aparentemente inexplicveis Toma de medicao (ex: sedativos centrais ou antihipertensores) Transferncias Traumatismo/fracturas Uso de substncias aditivas (ex: lcool, drogas) EVIDNCIAS Dor Falta de capacidade de sustentar o peso do corpo, em diferentes posies Feridas Fracturas Hospitalizaes frequentes Idas recorrentes ao servio de urgncia Perda de equilbrio corporal Traumatismo 17.1 Intervenes de enfermagem Assistir no transferir-se para a cadeira de rodas Assistir no transferir-se para a cadeira sanita Assistir no usar o sanitrio Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Avaliar o padro de mobilidade Avaliar resposta psicossocial ao ensino Descrever instituio de sade na admisso Descrever instituio de sade na hospitalizao Ensinar para adequar dispositivo de proteco ____ (ex: luvas) Ensinar sobre medidas de segurana no servio de emprego (trabalho) Ensinar sobre medidas de segurana: cair Explicar medidas de segurana a implementar _______ (ex: cliente) Gerir medidas de segurana Identificar recursos de adaptao ______ (ex: domiclio - localizao) Imobilizar ______________ (estrutura corporal/posio) Informar sobre dispositivo de proteco Instruir sobre a tcnica de transferncia Instruir sobre as medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Instruir sobre dispositivo de mobilizao ___ (ex: cadeira de rodas) Instruir sobre dispositivo de proteco Instruir sobre medidas de segurana no: cair Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 46
Monitorizar queda (escala de risco de queda) Providenciar dispositivo de mobilizao ________ (ex: barra de apoio, cadeira de rodas, bengala) Providenciar dispositivos de correco ___ (ex: culos/lentes de contacto) Providenciar medidas de segurana durante o transferir-se Referir para servio de sade ___________ (ex: fisioterapia) Supervisionar o andar Treinar sobre dispositivo de mobilizao ___ (ex: bengala) Treinar tcnica de transferncia Vigiar actividade executada pelo prprio Vigiar dispositivos de imobilizao Vigiar orientao 18. CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL: Infeco da mucosa oral com as caractersticas especficas: camada esbranquiada associada a infeco por fungos, manchas esbranquiadas e lceras superficiais.
FOCO PRINCIPAL: CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Candidiase da mucosa oral Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Nenhum/a Diminudo/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre como prevenir a candidase da mucosa oral EIXO: CLIENTE
Alterao da flora microbiana oral Alteraes endocrinas ou imunitrias Antibioterapia Corticoides Esterilizao incorrecta dos biberes Imunodificincia humana adquirida ou congnita Imunossupressores Infeco por fungos M higiene oral Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 47
EVIDNCIAS Anorexia Camada esbranquiada da mucosa oral Choro/irritabilidade Dificuldade na alimentao Edema da mucosa Manchas esbranquiadas na mucosa oral Recusa alimentar 18.1 Intervenes de enfermagem Adequar regime diettico Aplicar soluo ______________(ex: desinfectante oral) Assistir na ingesto de lquidos Assistir no cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Cuidar da higiene da mucosa Dar gua (lquidos) Dar alimento frio Ensinar sobre como esterilizar o bibero Ensinar sobre como lavar o bibero Ensinar sobre como prevenir a candidase da mucosa oral Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Ensinar sobre o regime diettico Incentivar ingesto de lquidos Instruir a lavar o bibero Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Instruir sobre como esterilizar o bibero Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria Lavar mucosa oral Lavar o bibero Planear a ingesto de lquidos Providenciar alimento frio Supervisionar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Supervisionar o esterilizar do bibero Supervisionar o lavar o bibero Suprimir a ingesto de alimentos Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Vigiar mucosa oral 19. CAPACIDADE PARA ARRANJAR A CASA CAPACIDADE PARA ARRANJAR A CASA: Capacidade de desempenho
48
FOCO PRINCIPAL: CAPACIDADE PARA ARRANJAR A CASA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado/a Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
Capacidade para arranjar a casa
EIXO: CLIENTE
(ex: doente; famlia, prestador de cuidados) FACTORES RELACIONADOS
Alterao da percepo da realidade Composio familiar Confuso Dfice cognitivo Dfice motor Depresso/isolamento social Doenas degenerativas (ex: Alzheimer) Esgotamento Factores culturais/educativos Fracos recursos econmicos Hbitos Idade Negligncia Patologias Sobrecarga de trabalho Stress Tratamento Uso de substncias: lcool/drogas EVIDNCIAS Condies habitacionais degradadas Criao de animais domsticos e de quinta dentro da casa Cultivo de plantas no interior da casa (ex: couve, alfaces, etc) Desarrumao da casa Falta de arejamento Lixo na casa e arredores Ms condies de higiene da casa Presena de animais rastejantes, insectos e/ou roedores Utente acamado por AVC Utente acamado por fractura
49
19.1 Intervenes de enfermagem Assistir no arranjar a casa Assistir no planear do arranjar a casa Avaliar a capacidade para arranjar a casa Avaliar atitude no arranjar da casa Avaliar capacidade de desempenho Avaliar capacidade para gerir recursos Avaliar disponibilidade para arranjar a casa Calendarizar consulta com o enfermeiro no centro de sade/domiclio Dar poder para gerir o stress Elogiar capacidade de desempenho Ensinar sobre o arranjar a casa Escutar _______ (ex: cliente/famlia) Explicar medidas de segurana Facilitar a comunicao de emoo Identificar recursos da famlia Incentivar a consecuo do arranjar a casa Incentivar a participao da famlia no arranjar a casa Incentivar a socializao Informar sobre recursos da comunidade Instruir sobre o arranjar a casa Negociar o arranjar da casa Observar comportamento no arranjar da casa Promover capacidade para gerir recursos Promover hbito frequente de limpar a casa Promover o comportamento organizado Referir para servio social 20. CAPACIDADE PARA PROTEGER CAPACIDADE: Status
FOCO PRINCIPAL: CAPACIDADE PARA PROTEGER EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Capacidade para proteger Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado/a Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
50
Conhecimento sobre medidas de segurana

(Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda Gastrointestinal; Tubo Endotraqueal...)
Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento
EIXO: TEMPO EIXO: CLIENTE
Evento Perodo do desenvolvimento (ex.: doente, prestador de cuidados ) FACTORES RELACIONADOS
Alteraes neurolgicas Aumento de dependncia e incapacidade Calado ou roupas desadequadas Cateteres Deficit de conhecimento sobre medidas de segurana rodoviria Diminuio da acuidade auditiva, visual, sensorial Doena Factores de risco ambientais: Deficiente iluminao (ex: nas escadas) Escadotes Exposio a produtos txicos Exposio ao rudo Inexistncia de corrimes, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de segurana Luzes ou janelas inacessveis Pisos molhados ou escorregadios Tapetes soltos ou enrugados Famlia de risco Habitao em condies precrias Hipotenso ortosttica Idade Infeces Maturidade fsica e emocional Negligncia parental Nvel de instruo Perturbaes cognitivas ou depresso Problemas de equilbrio, da mobilidade, a marcha (ex: doenas degenerativas osteoarticulares, alteraes ps AVC e doena de Parkinson) Problemas psicolgicos (ex: medo de cair, medo de sair rua) Profisso Toma de medicao (ex: sedativos centrais ou antihipertensores) Traumatismo e infeco Uso de substncias aditivas (ex: lcool, drogas)
51
EVIDNCIAS Afogamento Crianas no automvel, sem cadeira apropriada ou uso de cinto Deixar a criana ao cuidado de outras Dor Esquema vacinal atrasado Falta de capacidade de sustentar o peso do corpo, em diferentes posies Feridas Fracturas Hospitalizaes frequentes Idas recorrentes ao servio de urgncia Intoxicao Objectos cortantes do alcance das crianas Perda de equilbrio corporal Produtos txicos: limpeza, medicamentos ou outros, ao alcance das crianas Queimaduras Tomadas elctricas sem proteco Traumatismo lceras de presso 20.1 Intervenes de enfermagem Assistir no transferir-se para a cadeira de rodas Assistir no transferir-se para a cadeira sanita Assistir no usar o sanitrio Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Avaliar o padro de mobilidade Avaliar resposta psicossocial ao ensino Definir o perfil para trauma Descrever instituio de sade na admisso Descrever instituio de sade na hospitalizao Ensinar para adequar dispositivo de proteco ___ (ex: luvas) Ensinar sobre medidas de segurana na: capacidade para proteger Ensinar sobre medidas de segurana no servio de emprego (trabalho) Ensinar sobre primeiros socorros Explicar medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Explicar o protocolo da instituio de sade na admisso Gerir _____________ (ex: Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda, executar tratamento, trocar cateter, etc) Gerir contacto (visitas) Gerir medidas de segurana Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Imobilizar ______________ (estrutura corporal/posio) Informar sobre dispositivo de proteco Instruir sobre a tcnica de transferncia Instruir sobre as medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Instruir sobre dispositivo de mobilizao _____ (ex: bengala) Instruir sobre dispositivo de proteco Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 52
Instruir sobre dispositivos de proteco Instruir sobre medidas de segurana na: capacidade para proteger Instruir sobre primeiros socorros Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar substncia corporal do _______ (ex: Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda Gastrointestinal; Tubo Endotraqueal...) Providenciar dispositivo de mobilizao _______ (ex: bengala) Providenciar dispositivos de correco _____ (ex: culos/lentes de contacto) Providenciar medidas de segurana durante o transferir-se Referir para Servio de sade ___________ (ex: enfermagem) Solicitar ludoterapia Supervisionar o andar Treinar sobre dispositivo de mobilizao _______ (ex: bengala) Treinar tcnica de transferncia Treinar uso de dispositivos de proteco Vigiar a pele perifrica ao _________ (ex: Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda Gastrointestinal; Tubo Endotraqueal...) Vigiar actividade executada pelo prprio Vigiar dispositivos de imobilizao Vigiar orientao 21. CHOQUE CHOQUE: Processo do sistema circulatrio com as caractersticas especficas: insuficincia circulatria que se caracteriza por um deficiente retorno venoso ao corao com a consequente reduo do dbito cardaco, fluxo sanguneo inadequado, perda de volume circulatrio, disfuno celular com risco de vida, associada a ansiedade intensa, falta de foras, suores, falta de ar, hipotenso, arritmia, edema da laringe, nuseas, vmitos e diarreia, descida sbita e acentuada da presso sangunea, pele fria, taquicardia e oligria.
EIXO: FOCO
Choque Choque anafiltico Choque cardiognico Choque hipovolmico EIXO: CLIENTE
FOCO PRINCIPAL: CHOQUE DIAGNSTICO OBJECTIVOS

Juzo: Actual Juzo: Actual Juzo: Actual Juzo: Actual (ex: doente) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum
RESULTADOS
Juzo: Actual Nenhum Juzo: Actual Nenhum Juzo: Actual Nenhum Juzo: Actual Nenhum
53
FACTORES RELACIONADOS Arritmia Cardiomiopatias Desidratao Enfarte Agudo do miocrdio Hiper-sensibilidade ou alrgia a um alergnio como um soro, protena, droga, vacina, alimento, substncia qumica, veneno de insecto ou de cobra Hipertenso arterial no corrigida Insuficincia circulatria perifrica Insuficincias cardacas EVIDNCIAS Ansiedade intensa Astenia Confuso mental Dificuldade respiratria Diminuio do dbito urinrio Edema da laringe, lngua e lbios Hipotenso Palidez Pele fria e hmida Sinais de desidratao Suores Taquicardia Urticria 21.1 Intervenes de enfermagem Adequar a comunicao Administrar medicao Administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio ______ (ex: mscara de oxignio) Apreciar a pele e mucosa oral Assegurar ventilao Elevar pernas Elevar tronco do doente Escutar o doente Evitar a presso intracraneana elevado(a) Facilitar a comunicao de emoo Gerir entidade ambiental Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _____ (ex: mscara de oxignio) Identificar uso de substncias Implementar medidas de segurana no choque Informar sobre hospitalizao Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 54
Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar o ritmo cardaco Monitorizar perfuso dos tecidos (saturao perifrica de O2; CO2) Monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Monitorizar temperatura corporal Monitorizar valor de tenso arterial Observar o comportamento Posicionar o doente ________ (estrutura corporal/posio) Promover a comunicao Suprimir o uso de substncias Vigiar a conscincia Vigiar a orientao Vigiar a respirao Vigiar reflexo do vmito Vigiar reflexo para tossir Vigiar reflexo pupilar Vigiar respirao Vigiar ventilao Vigiar ventilao 22. CICATRIZAO DA FERIDA CICATRIZAO DA FERIDA: Processo de cura
FOCO PRINCIPAL: CICATRIZAO DA FERIDA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Cicatrizao da ferida EIXO: TEMPO
(Incio)
Juzo: Comprometido/a Agudo Crnico Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, abdmen)
Juzo: Actual
Juzo: Actual Comprometido/a
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
EIXO: LOCALIZAO
Juzo: Nenhum Conhecimento sobre Diminudo cicatrizao da ferida Potencial para desenvolvimento
Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum 55
Conhecimento sobre medidas de segurana na cicatrizao da ferida EIXO: CLIENTE
Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Alergias Ausncia de repouso Causa da ferida Crenas Dfice de conhecimento Dfice de higiene Dfices nutricionais (depleo proteica) Desidratao Diabetes mellitus Drogas (ex: corticoides e antineoplsicos) Factores cirrgicos Hipoxia e hipovolmia Idade Imunodepresso Infeco Irradiao Nvel de dependncia Regio lesada Tipo de pele Traumatismos Uremia EVIDNCIAS Cheiro ftido Cicatriz colide Cicatriz hipertrfica Colorao da pele Deiscncia Dimenso da ferida Dor Edema Epitelizao Hemorragia Infeco Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 56
Inflamao Pus 22.1 Intervenes de enfermagem Adequar regime diettico Administrar medicao analgsica Avaliar cicatrizao da ferida Avaliar complicao da ferida Ensinar sobre autocontrolo da dor Ensinar sobre como tratar a ferida Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex: colcho) Ensinar sobre medidas de segurana na: cicatrizao da ferida Ensinar sobre tcnica de mobilidade Ensinar sobre tcnica de tossir Ensinar sobre tcnica respiratria Executar penso de ferida Explicar o tratamento Gerir o administrar de analgsicos Identificar crenas errneas Identificar sinal(s) de cicatrizao da ferida Incentivar actividade psicomotora Incentivar repouso Informar sobre cicatrizao da ferida Informar sobre dispositivos aps cirurgia Informar sobre recursos da comunidade Informar sobre tratamento Informar sobre tratamento Instruir para apoiar a ferida durante o vmito Instruir para apoiar a ferida quando tossir Instruir sobre a tcnica de mobilidade Instruir sobre a tcnica de tossir Instruir sobre a tcnica respiratria Massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Observar atitude face dor Planear actividade executada pelo prprio Planear repouso Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posio) Prevenir complicao da ferida Prevenir pele hmida Promover o cuidar da higiene pessoal Referir para servio de sade _____ (ex: servio de nutrio) Remover material de sutura Supervisionar a actividade executada pelo prprio Supervisionar o repouso Supervisionar tcnica de mobilidade Supervisionar tcnica de tossir Supervisionar tcnica respiratria Treinar tcnica de mobilidade Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 57
Treinar tcnica de tossir Treinar tcnica respiratria Validar conhecimento sobre complicao de ferida Validar conhecimento sobre cuidado ferida Validar conhecimentos sobre a cirurgia Vigiar a pele perifrica ferida Vigiar cicatrizao da ferida Vigiar ferida Vigiar penso de ferida 23. COMUNICAO COMUNICAO: Comportamento interactivo com as caractersticas especificas: dar ou trocar informaes, mensagens, sentimentos ou pensamentos entre indivduos ou grupos, usando comportamentos verbais e no verbais, conversao face a face ou por meios de comunicao remota como o correio, correio electrnico ou telefone.
EIXO: FOCO
Comunicao
FOCO PRINCIPAL: COMUNICAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Comprometido/a Juzo: Actual Juzo: Actual Juzo: Actual Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado/a Juzo: Diminudo/a Nenhum/a Juzo: Diminudo/a Nenhum/a Juzo: Diminudo/a Nenhum/a Juzo: Actual Melhorado/a Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Actual Juzo: Diminudo/a Actual Nenhum/a Juzo: Diminudo/a Actual Nenhum/a Juzo: Diminudo/a Actual Nenhum/a Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
Afasia
Disartria
Barreira comunicao
Capacidade para comunicar
EIXO: CLIENTE
(ex: doente, prestador de cuidados)
58
FACTORES RELACIONADOS Aparncia Ateno diminuda secundrio a: fadiga (ex: afecta a capacidade de ouvir); raiva; ansiedade (ex: severa, pnico) Atraso mental, hipxia crnica/fluxo sanguneo cerebral diminudo Barreira psicolgica/medo, timidez Capacidade de produzir fala secundrio a deficincia respiratria, edema/infeco da laringe, deformidades orais (ex: lbio laporino ou fenda palatina, m ocluso ou maxilar fracturado) Capacidade de produzir fala secundrio: a entubao endotraquial, traqueostomia, traqueotomia, laringectomia Cirurgia da cabea, face, pescoo ou boca Cdigo lingustico (ex: idioma) Cultura Deficincia neurolgica diminuda: tetraplegia, doenas do sistema nervoso, paralisia das cordas vocais Deficincia sensorial (handicap) Dor (ex: boca ou garganta) Esteretipos sociais Estimulao inadequada Falta de acesso/mau funcionamento do equipamento auditivo Falta de dentes Falta de interpretao Falta de privacidade Funcionamento motor dos msculos da fala Idade Isqumia do lobo temporal ou frontal secundrio a deficincia cerebral: afasia expressiva ou receptiva, AVC, leso cerebral hemisfrio direito, depresso do sistema nervoso central/aumento da presso intracraniana Letrgia secundria aos depressores do sistema nervoso central, anestesia Nvel de escolaridade Pensamento distorcido, irreal, secundrio a: distrbio esquizofrnico, paranide, delirante ou psictico Perda de memria recente Poluio sonora Postura e linguagem corporal Religio Sndromes confusionais Traumatismo craniano Tumor (ex: cabea, pescoo, medula) EVIDNCIAS Afasia Alexia (incapacidade para compreender as palavras escritas) Anomia (dificuldade em identificar imagens ou objecto) Contacto visual Declarao de falta de compreenso ou ser mal entendido Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 59
Dificuldade em perceber mensagens faladas ou escritas Disartria Discurso Expresso facial Fala/resposta inapropriada ou ausente Gaguejar Incapacidade de falar a lngua dominante da cultura Incongruncia entre a mensagem verbal e no-verbal Jargonafasia Postura corporal Problemas para encontrar a palavra certa ao falar Recusa em falar Rumor indistinto Voz fraca ou ausente 23.1 Intervenes de enfermagem Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar capacidade para a comunicao Avaliar capacidade para socializao Avaliar comunicao Avaliar disponibilidade para socializao Diminuir o rudo Elevar voz Elogiar capacidade de desempenho Elogiar fora de vontade Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo Escutar o____ (ex: cliente/doente) Ensinar sobre dispositivo de comunicao Ensinar sobre dispositivo de correco Facilitar comunicao de emoo Facilitar privacidade Identificar barreiras comunicao Identificar comportamento agressivo Incentivar a comunicao Incentivar a comunicao entre membro(s) da famlia Incentivar a socializao Informar sobre os recursos da comunidade Instruir sobre o uso de prtese auditiva Observar comportamento agressivo Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social Promover a aceitao do estado de sade Promover a adaptao Promover a aprendizagem de capacidades Promover a comunicao atravs de tcnica de feedback Promover a comunicao atravs de tcnica de treino da fala Promover a comunicao atravs de tcnica de treino de memria Promover a comunicao entre membro(s) da famlia Promover a esperana Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 60
Promover o comportamento assertivo Promover o comportamento interactivo Promover o comportamento organizado Promover o coping Providenciar dispositivo de comunicao ____ (ex: material de aprendizagem) Providenciar prtese auditiva Referir para servio de sade _________ (ex: fisioterapia) Suprimir barreiras comunicao Tranquilizar ____ (ex: doente/famlia/casal/criana) Treinar a comunicao atravs de tcnica de treino da fala Treinar a comunicao atravs de tcnica de treino de memria Treinar o uso de prtese auditiva 24. CONFORTO CONFORTO: Status com as caractersticas especficas: sensao de tranquilidade fsica e bem-estar corporal.
EIXO: FOCO
Conforto EIXO: CLIENTE
FOCO PRINCIPAL: CONFORTO DIAGNSTICO OBJECTIVOS

Juzo: Nenhum Diminudo (ex: doente) FACTORES RELACIONADOS Juzo: Actual Melhorado
RESULTADOS
Juzo: Actual Nenhum Diminudo Melhorado
Acidentes Alteraes de temperatura Cirurgias Condies econmicas Condies habitacionais Consciencializao do estado de sade Dependncia fsica Dor Ferida Gravidez Hospitalizao Imobilidade Material no adequado Medicao Mudana de ambiente Patologias Posio Processo de inadaptao doena Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 61
Rudos Tratamentos Traumatismo Uso de substncias EVIDNCIAS Agitao Alteraes de humor Auto depreciao Comportamento Denegao Dor Entoao Expresso facial Feridas Fuga Gemidos Isolamento Lamentaes ambivalentes Postura corporal Presena de cateteres Sinais de manifestaes fisiolgicas Sudorese Taquicardia Verbalizao de bem-estar corporal e sensao de tranquilidade fsica 24.1 Intervenes de enfermagem Aplicar embalagem fria Aplicar embalagem quente Assistir na mobilidade Assistir no uso de dispositivos de mobilizao _____ (ex: cadeira de rodas) Assistir no uso de dispositivos de suporte _______ (ex: colcho) Assistir no virar-se Avaliar conforto Avaliar processo de adaptao ao evento Avaliar resposta fsica Confortar _______ (ex: doente) Descrever instituio de sade na admisso Descrever instituio de sade na hospitalizao Diminuir o rudo Elogiar progresso Encorajar a comunicao de emoo Ensinar sobre tcnica _______ (ex: relaxamento) Ensinar sobre tcnica de distraco Estimular a participao Explicar evento Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 62
Explicar o tratamento Facilitar privacidade Gerir contacto (visitas) Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Identificar sinal(s) de conforto Identificar sintoma(s) de conforto Incentivar a manter a autonomia Incentivar o comportamento de procura de sade Informar sobre evento que poder desenvolver emoo _____ (ex: sofrimento) Informar sobre recursos da comunidade Informar sobre tratamento Instruir sobre a tcnica _______ (ex: relaxamento) Massajar ______ (estrutura corporal), com ________ (ex: leo) Observar atitude face dor Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posio) Promover a autonomia Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Promover esperana Providenciar dispositivo(s) de mobilizao (ex: cadeira de rodas) Providenciar dispositivo(s) de suporte _____ (ex: colcho) Referir para servio_____ (ex: domicilirio) Suprimir barreiras comunicao Tocar ________ (ex: cliente) Tranquilizar ______ (ex: doente) Treinar tcnica ______ (ex: relaxamento) Vigiar comportamento na dor 25. CONFUSO CONFUSO: Processo de pensamento distorcido com as caractersticas especficas: compromisso da memria com desorientao em relao ao tempo, local ou pessoa; desorientao, discurso incoerente, agitao, ausncia de sentido de direco.
EIXO: FOCO
Confuso
FOCO PRINCIPAL: CONFUSO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Agudo Crnico (ex.: doente) FACTORES RELACIONADOS Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Nenhum/a Actual Diminudo/a Risco
EIXO: TEMPO (Incio) EIXO: CLIENTE
Abstinncia de sedativos, hipnticos Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 63
Abstinncia do lcool Anestesia geral Carncias vitamnicas Degenerao progressiva do crtex cerebral (ex: doena de Alzheimer) Desequilbrios hidroelectrolticos Distrbios psiquitricos Doena metablica (ex: cirrose, hipoglicmia, insuficincia renal, etc) Doena neurolgica degenerativa Doenas cardio-pulmonares (ex: DPOC, pneumonias, insuficincias respiratrias, insuficincias cardacas, enfarte do miocrdio, hipotenso) Doenas em fases terminais Dor Efeitos secundrios da medicao Factores ambientais (ex: hipertermia, hipotermia) Factores psicossociais (ex: stress, ansiedade, luto, depresso) Hipxia cerebral Imobilidade Impactao intestinal Intoxicao medicamentosa Intoxicao por metais pesados Intoxicao por monxido de carbono Intoxicao qumica (lcool, cocana, anfetaminas) Medicao (ex: anticolinrgicos) Reteno urinria Tabaco Tumores cerebrais EVIDNCIAS Agitao Agnosia Alucinao Apraxia Ausncia de sentido de direco Delrio Desorientao em relao ao tempo, local e/ou pessoa Desvio da ateno Discurso incoerente 25.1 Intervenes de enfermagem Atender identidade do doente (colocao de pulseira) Descrever instituio de sade na admisso Descrever instituio de sade na hospitalizao Ensinar sobre terapia de orientao para a realidade Escutar o doente Estabelecer ligao com o doente Estimular uso de dispositivo de comunicao _______ Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com
(ex: televiso, telefone) 64
Executar tcnica de distraco Executar tcnica de treino de memria Facilitar relacionamento com a famlia Gerir contacto (visitas) Gerir dispositivo de imobilizao ______ (ex: grades da cama; barreira limitadora) Gerir entidade ambiental Imobilizar ________ (estrutura corporal/posio) Incentivar o uso de dispositivo de orientao Informar sobre evento com frequncia Informar sobre hospitalizao Informar sobre momento ou intervalo de tempo Informar sobre plano de cuidados Informar sobre tempo Instalar dispositivo de correco Manter as grades da cama elevado(as) Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Permitir a participao no executar do plano de cuidados Permitir o uso de dispositivo de comunicao Permitir uso de dispositivo de correco Prevenir leso Prevenir o cair Providenciar dispositivo de correco Providenciar sistema de alarme Restringir a actividade psicomotora Treinar tcnica de treino de memria Vigiar a actividade psicomotora Vigiar a comunicao Vigiar a orientao Vigiar agitao Vigiar comportamento desorganizado 26. CONSCINCIA CONSCINCIA: Status neurolgico com as caractersticas especficas: capacidade de resposta da mente, resultante de uma combinao dos sentidos de forma a manter a mente alerta, acordada e sensvel ao ambiente exterior.
EIXO: FOCO
Conscincia
FOCO PRINCIPAL: CONSCINCIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Comprometido/a Risco Juzo: Actual
de Glasgow)
Juzo: Melhorado/a Actual Juzo: Nenhum Actual nvel decrescente
Coma
(escala
Risco
Juzo: Comprometido/a Melhorado/a Actual Risco Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel 65
Estupor
Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Agudo Crnico (ex.: doente)
Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a
Lipotmia
Sonolncia EIXO: TEMPO

(Incio)
decrescente Actual nvel crescente Nenhum Risco Juzo: Actual Risco Nenhum Juzo: Actual Risco Nenhum/a Juzo: Actual Risco Nenhum/a
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Acontecimentos imprevistos (ex: notcia de morte) Alteraes de temperatura (ex: choque de calor ou hipotermia) Anemia Asfixia Choque anafiltico Crises epilticas Distrbios psiquitricas Doenas vasculares Encefalopatias hipxicas (ex: DPCO, hipotenso mantida, encefalopatia de Wernick) Gravidez Hemorragias Infeco Insuficincia respiratria Insuficincias cardacas congestivas graves Leses expansivas Paralisia cerebral Perturbaes metablicas e sistmicas (ex: hipoglicmias, cetoacidoses, etc) Problemas perinatais Toxicidade (ex: metais pesados) Traumatismos Tumor intra-craneana Uso de substncias
66
EVIDNCIAS Agitao Alerta diminudo Alucinaes Astenia Aumento da presso intra-craneana Ausncia de respostas a estmulos dolorosos Cefaleias Convulso Dfice de memria Dfice e diminuio da mobilidade Desorientao Diminuio da ateno ao meio ambiente Diminuio da capacidade e desenvolvimento de actividades da vida diria Estonteamento Hipotonia Incontinncia Palidez Perda de conscincia Perturbaes visuais Queda Sono profundo Sonolncia Sudorese Torpor pernicioso, adormecimento no natural 26.1 Intervenes de enfermagem Adequar a comunicao Administrar medicao Administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _____ (ex: mscara de oxignio) Apreciar a pele e mucosa oral Assegurar ventilao Elevar pernas Elevar tronco do doente Escutar o doente Evitar a presso intracraneana elevado(a) Facilitar a comunicao de emoo Facilitar o uso de dispositivo de orientao Gerir entidade ambiental Gerir medicao Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _______ (ex: mscara de oxignio) Identificar uso de substncias Incentivar a comunicao Incentivar o uso de dispositivo de orientao Informar sobre hospitalizao Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 67
Informar sobre momento ou intervalo de tempo Informar sobre tempo Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar perfuso dos tecidos (saturao perifrica de O2; CO2) Monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Monitorizar temperatura corporal Monitorizar valor de tenso arterial Observar o comportamento Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posio) Promover a comunicao Suprimir barreiras comunicao Suprimir o uso de lcool Suprimir o uso de substncias Vigiar a orientao Vigiar a respirao Vigiar reflexo do vmito Vigiar reflexo para tossir Vigiar reflexo pupilar Vigiar respirao Vigiar ventilao 27. CONVULSO CONVULSO: Processo do sistema musculosqueltico com as caractersticas especficas: movimento muscular incontrolvel, contraces involuntrias de um grupo de msculos; paroxstico e episdico associado a doenas convulsivas, concusso cerebral ou febre.
EIXO: FOCO
Convulso
FOCO PRINCIPAL: CONVULSO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para 68
Juzo: Nenhum Conhecimento sobre Diminudo como prevenir a Potencial para convulso desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre medidas de segurana: na convulso
desenvolvimento EIXO: CLIENTE (ex.: doente, prestador de cuidados )
FACTORES RELACIONADOS Ansiedade Desidratao grave Doena renal Doenas cerebro-vasculares Epilepsia Febre Hereditariedade Hipoglicmia Hipoxmia (ex: perinatal) Imaturidade do centro termorregulador Infeces Intoxicaes ou reaces medicamentosas Meningite No adeso medicao Neoplasias Predisposio gentica Prematuridade Toxicidade (metais pesados) Traumatismos Tumor intra-craneano Uso de substncias EVIDNCIAS Alerta diminudo Alteraes da deglutio Apneia Aura Braos flectidos Cianose Contraco generalizada e simtrica de toda a musculatura corporal Contraturas sbitas e breves de um msculo ou grupo de msculos Desvio dos olhos/reviramento ocular Emisso de grito Emoes excessivas de medo, raiva e irritabilidade Espasmos tnicos das extremidades Estridor larngeo Fala de modo ininteligvel Hiperactividade e alteraes do sono Hipersalivao Incontinncia de esfncteres Interrupes temporrias de conscincia Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 69
Mordedura da lngua Movimentos: de pedalagem dos membros; de rotao da cabea; violentos, rtmicos e involuntrios Olhar fixo Perda de conscincia Perda sbita e momentnea do tnus e controle postural Perodos de hipotonia acentuada em fase ps critica Pernas, cabea e pescoo em extenso Reflexo de moro espontneo Respirao irregular Sensao de estonteamento Subida rpida de temperatura Temperatura corporal >38C Tremores, finos e prolongados das extremidades Vises, rudos, sabores e odores 27.1 Intervenes de enfermagem Administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _______ (ex: mscara de oxignio) Aspirar mecanicamente substncia secretada pela cavidade nasal Aspirar mecanicamente substncia secretada pela cavidade oral Aspirar mecanicamente substncia secretada pela traqueostomia Aspirar mecanicamente substncia secretada pelo tubo endotraqueal Escutar o doente Ensinar sobre com prevenir convulso Executar tcnica de diminuir temperatura corporal Ensinar sobre tcnica de diminuir temperatura corporal Ensinar sobre medidas de segurana: na convulso Orientar para evitar vesturio de proteco a comprimir o corpo Facilitar a expresso de emoo Gerir entidade ambiental (ex: reduzir estimulao sensorial - diminuir luz, evitar barulho) Gerir medicao Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _______ (ex: mscara de oxignio) Identificar crenas errneas Identificar uso de substncias Informar sobre complicao(es) da convulso Informar sobre complicao(es) da febre Instruir sobre a tcnica de diminuir temperatura corporal Inspeccionar a cavidade oral Instruir sobre medicao Manter vias areas sem obstruo Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar perfuso dos tecidos (saturao perifrica de O2; CO2) Monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 70
Monitorizar temperatura corporal Monitorizar valor de tenso arterial Observar o comportamento desorganizado Posicionar o doente _____ (estrutura corporal/posio) Promover repouso Proteger a cabea Remover artefacto Remover vesturio de proteco a comprimir o corpo Suprimir o uso de lcool Suprimir o uso de substncias Verificar se h incontinncia intestinal Verificar se h incontinncia urinria Vigiar a conscincia Vigiar a orientao Vigiar convulso Vigiar reflexo do vmito Vigiar reflexo pupilar Vigiar respirao Vigiar ventilao Virar para _________ (ex: direita) 28. COPING COPING: Atitude com as caractersticas especficas: disposio para gerir o stress que desafia os recursos que cada indivduo tem para satisfazer as exigncias da vida e padres de papel autoprotectores que o defendem contra ameaas, percebidas como ameaadoras da auto-estima positiva; acompanhada por um sentimento de controlo, diminuio do stress, verbalizao da aceitao da situao, aumento do conforto psicolgico.
EIXO: FOCO
Coping
FOCO PRINCIPAL: COPING DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Comprometido Juzo: Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Comprometido/a Nenhum/a Juzo: Melhorado Actual Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum Juzo: Actual Melhorado Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Risco Juzo: Actual Nenhum Diminudo Risco Juzo: Actual Melhorado/a Comprometido/a 71
Coping ineficaz
Coping defensivo
Aceitao _________ (ex: da dependncia, gravidez)
Aceitao do estado de sade Adaptao _________ (ex: dependncia, gravidez) Assimilao ________ (ex: conhecimento sobre)
Aculturao
Burn out
Negao _________ (ex: da dependncia, gravidez) EIXO: CLIENTE
Nenhum/a Juzo: Juzo: Juzo: Comprometido/a Melhorado/a Actual Nenhum/a Actual Melhorado/a Comprometido/a Nenhum/a Juzo: Juzo: Juzo: Comprometido/a Melhorado/a Actual Actual Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Juzo: Juzo: Comprometido/a Melhorado/a Actual Actual Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Juzo: Juzo: Comprometido/a Melhorado/a Actual Actual Melhorado/a Comprometido/a Nenhum/a Juzo: Juzo: Juzo: Actual Diminudo Actual Risco Nenhum Diminudo Nenhum Risco Juzo: Juzo: Juzo: Actual Diminudo/a Actual Risco Nenhum/a Nenhum/a Diminuda Risco (ex.: doente, famlia, prestador de cuidados ) FACTORES RELACIONADOS
Acontecimentos percebidos como ameaadores Alterao ambiente profissional Alterao inesperada de papis Alterao meio familiar Alteraes do ambiente (ex: clima, rudo) Alteraes dos hbitos de vida, Baixa auto-estima/desmotivao Falta de suporte familiar /social Novos desafios/mudanas sbitas ou inesperadas Perdas fsicas e psicolgicas Situaes de crise (ex: doena, morte, desemprego, crise econmica) Situaes geradoras de stress Sobrecarga fsica Sobrecarga psicolgica
72
EVIDNCIAS Abandono dos entretenimentos habituais Absentismo, rotatividade e diminuio na qualidade no trabalho Alteraes de sono Anomalias psicossomticas: digestivas, cardiovasculares, respiratrias, musculares, epidrmicas, imunolgicas e psicolgicas Comportamentos autodestrutivos/negligentes Consumo de tabaco e de bebidas alcolicas Dificuldade em interpretar o significado dos acontecimentos Dificuldade em relembrar informao armazenada Dificuldade em reter informao sobre factos recentes Erros de desempenho profissional Esgotamento (burn out) Falta de entusiasmo Fuga s relaes interpessoais Negao do seu estado de sade Perda de energia Perda de interesse sexual Recusa inconsciente de aceitar pensamentos, sentimentos, desejos, impulsos ou factos externos que conscientemente seriam intolerveis Tentativas de suicdio Verbalizao da no-aceitao da sua condio Violncia fsica, perda de controlo 28.1 Intervenes de enfermagem Apoiar ____ (ex: doente/famlia) Avaliar a aceitao Avaliar a aculturao Avaliar a assimilao Avaliar resposta psicossocial ao ensino Determinar processo comunitrio Determinar processo familiar Elogiar fora de vontade Elogiar progresso na resposta psicolgica Encorajar a capacidade para se ajustar ao evento Encorajar a comunicao de emoo Encorajar a emoo: confiana Encorajar comportamento de aceitao Encorajar o autocontrolo da emoo (medo, ansiedade) Envolver ____ (ex: cliente/famlia) Escutar o____ (ex: cliente/famlia) Estabelecer ligao com ____ (ex: cliente/famlia) Estabelecer prioridades nas necessidades Executar tcnica de interaco Facilitar comportamento interactivo Facilitar o contacto com indivduos com fora de vontade Identificar comportamento interactivo Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 73
Identificar crenas errneas Identificar o processo de coping ______ (coping ineficaz, coping defensivo, adaptao, aceitao, assimilao, aculturao, negao, burn out) Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar comportamento assertivo Incentivar comportamento de procura de sade Instruir sobre a tcnica calmante Instruir sobre a tcnica de distraco Instruir sobre a tcnica de relaxamento Instruir sobre a terapia de orientao para a realidade Interpretar o processo de coping ________ (ex: coping ineficaz, coping defensivo, adaptao, aceitao, assimilao, aculturao, negao, burn out) Observar resposta ao coping Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social Orientar no processo de tomada de deciso Orientar para servios de sade ________ (ex: terapia ocupacional) Orientar para terapia _____ (ex: com grupo de apoio) Promover a aceitao do estado de sade Promover a adeso Promover comunicao Referir para apoio social Referir para servios de sade ______ (ex: terapia ocupacional) Referir para terapia ________ (ex: de grupo) Restabelecer hbito(s) de lazer atravs de tcnicas de distraco Restabelecer hbito(s) de sono atravs de tcnicas de relaxamento Tranquilizar ____ (ex: doente/famlia) Validar resposta psicolgica 29. CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL: Autocuidado AUTOCUIDADO: Actividade executada pelo prprio com as caractersticas especficas: tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria.
FOCO PRINCIPAL: CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Cuidar da higiene pessoal Juzo: Dependncia Parcial Total Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Juzo: Actual Melhorado Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum 74
Conhecimento sobre cuidar da higiene pessoal
Capacidade para cuidar da higiene pessoal EIXO: CLIENTE
Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
Alteraes musculoesquelticas Alteraes neuromusculares Ambiente fsico da habitao Amputao de um membro Capacidade cognitiva Cirurgia Condies scio econmicas Dispneia funcional/em repouso Dor Falta de conhecimentos Fracturas Idade Interaco do prestador de cuidados/doente Limitaes fsicas Mobilidade diminuda/imobilidade No adeso aos ensinos Nvel de dependncia do doente Patologia mental Patologias cardacas Patologias degenerativas Traumatismo(s) EVIDNCIAS Cuidados de higiene inadequados Dificuldade/impossibilidade de manter a hidratao da pele Dificuldade/impossibilidade manter um padro contnuo de higiene Dificuldade/impossibilidade para lavar parte ou todo o corpo mantendo o corpo limpo e sem odor corporal Falta de competncias do doente/prestador de cuidados para cuidar da higiene Falta de interesse pela higiene Incapacidade para deslocar-se casa de banho
75
29.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal Aconselhar a manter padro de higiene aps alimentar-se Aconselhar a manter padro de higiene aps usar o sanitrio Arranjar couro cabeludo (cabelo) Arranjar unhas Assistir a cortar as unhas Assistir a lavar a cabea Assistir no cuidar da higiene pessoal Assistir no pentear Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar resposta psicossocial ao ensino Cortar as unhas Cuidar da higiene do _____ (ex: doente/criana) Dar banho na cama Dar banho no chuveiro Ensinar sobre como lavar a cabea Ensinar sobre o barbear Ensinar sobre o cortar as unhas Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal na cama Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal no chuveiro Ensinar sobre como massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _____ (ex: pente) Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de banho _____ (ex: chuveiro) Ensinar sobre pentear Ensinar sobre tcnica do cuidar da higiene pessoal Elogiar a aprendizagem cognitiva Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar padro de higiene Escovar couro cabeludo (cabelo) Escovar dente(s) Escovar prtese dentria Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal Incentivar padro de higiene Instruir sobre a tcnica do cuidar da higiene pessoal Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Instruir sobre como lavar a cabea Instruir sobre o barbear Instruir sobre o cortar as unhas Instruir sobre o cuidar da higiene pessoal na cama Instruir sobre o cuidar da higiene pessoal no chuveiro Instruir sobre o massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso ex: creme) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: pente) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de banho ________ (ex: chuveiro) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 76
Instruir sobre pentear Lavar _____ (estrutura corporal/posio) Lavar ________ (estrutura corporal/posio) aps usar o sanitrio Lavar a cabea Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria Massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Pentear couro cabeludo (cabelo) Preparar dispositivo(s) de arranjo ______ (ex: pente) Preparar dispositivo(s) de banho _______ (ex: chuveiro) Promover a adaptao incapacidade Promover a autonomia no cuidar da higiene pessoal Providenciar dispositivo(s) de arranjo ________ (ex: pente) Providenciar dispositivo(s) de banho _______ (ex: chuveiro) Referir para ___ (ex: servio de fisioterapia recurso) Supervisionar a cortar as unhas Supervisionar a lavar a cabea Supervisionar o cuidar da higiene pessoal Supervisionar o massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso ex: creme) Supervisionar o pentear Supervisionar o uso de dispositivo(s) de arranjo ____ (ex: pente) Supervisionar o uso de dispositivo(s) de banho ____ (ex: chuveiro) Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Treinar o cuidar da higiene pessoal na cama Treinar o cuidar da higiene pessoal no chuveiro Treinar o lavar a cabea Treinar sobre a tcnica do cuidar da higiene pessoal Treinar sobre o barbear Treinar sobre o cortar as unhas Treinar sobre pentear Treinar uso de dispositivo(s) de arranjo ______ (ex: pente) Treinar uso de dispositivo(s) de banho _____ (ex: chuveiro) 30. DERMATITE SEBORREICA DERMATITE SEBORREICA: Processo do sistema tegumentar com as caractersticas especficas: cobertura de pele por uma descamao moderada, seca ou hmida e oleosa, e crostas amareladas de substncia sebcea, principalmente no couro cabeludo.
FOCO PRINCIPAL: DERMATITE SEBORREICA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Dermatite seborreica Conhecimento sobre como controlar a Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Juzo Diminudo/a Nenhum/a Juzo: Actual Juzo: Actual Risco Diminudo/a Nenhum/a Juzo: Actual 77
dermatite seborreica
Diminudo Potencial para desenvolvimento
Melhorado
Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Aumento da secreo sebcea Fungos Nveis de andrognio materno ainda presente no lactente Pele seca Situaes de crise Stress EVIDNCIAS Crostas amareladas de substncia sebcea Descamao moderada, seca ou hmida e oleosa da pele Prurido 30.1 Intervenes de enfermagem Aplicar ___ (ex: leo) Apreciar couro cabeludo Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar padro de higiene Ensinar sobre como controlar a dermatite seborreica Ensinar sobre como lavar a cabea Instruir sobre como cuidar da higiene Instruir sobre como lavar a cabea Lavar a cabea Massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ Supervisionar o cuidar da higiene do couro cabeludo Treinar o lavar a cabea Validar conhecimentos sobre cuidar da higiene Validar conhecimentos sobre dermatite seborreica
(recurso - ex: leo)
31. DESENVOLVIMENTO INFANTIL DESENVOLVIMENTO INFANTIL: Desenvolvimento humano com as caractersticas especficas: processo de desenvolvimento fsico normal e progressivo, de acordo com a Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 78
idade aproximada e estdios de crescimento e desenvolvimento, desde o nascimento, atravs da infncia at idade adulta.
FOCO PRINCIPAL: DESENVOLVIMENTO INFANTIL EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Normal Comprometido Risco de ____ comprometido Potencialidade ____ normal Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Normal Diminudo Comprometido Risco Potencialidade para Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Normal Melhorado Juzo: Normal Melhorado Comprometido Risco de ____ comprometido Potencialidade ___ normal Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Normal Diminudo Risco Potencialidade para Nvel esperado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Desenvolvimento infantil
Conhecimento sobre desenvolvimento infantil
Desenvolvimento psicomotor
Juzo: Normal Melhorado Nvel esperado Juzo: Actual Melhorado
Conhecimento sobre desenvolvimento psicomotor EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, pai, prestador de cuidados ) FACTORES RELACIONADOS
Ambiente familiar Atraso de crescimento Comportamento interactivo Condies scio econmicas Deficincias: motoras, mentais e sensoriais Desemprego Doena crnica Doenas congnitas Gravidez no planeada Hospitalizao Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 79
Idade do prestador de cuidados Instabilidade familiar Negligncia parental Nvel de escolaridade Prematuridade Tipo de parto Uso de substncias Vinculao Violncia familiar (maus tratos) EVIDNCIAS Audio e linguagem Autonomia Cognitivo Controlo postoral passivo Controlo postural activo Fala e linguagem interaco social Locomoo Manipulao Percentil Viso 31.1 Intervenes de enfermagem Avaliar desenvolvimento infantil (Schedule of Growing Skills) Avaliar movimento corporal Avaliar reflexos Calendarizar consulta com o enfermeiro no centro de sade/domiclio Elogiar o prestador de cuidados Ensinar sobre comportamento infantil organizado Ensinar sobre comportamento interactivo Ensinar sobre controlo de esfncter anal Ensinar sobre controlo de esfncter urinrio Ensinar sobre desenvolvimento infantil Ensinar sobre desenvolvimento psicomotor Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre sexualidade Incentivar comportamento interactivo Instruir sobre a tcnica de amamentao Instruir sobre a tcnica de massajar Instruir sobre como estimular desenvolvimento infantil Instruir sobre desenvolvimento psicomotor Instruir sobre o regime diettico Massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Medir cabea (permetro ceflico) Monitorizar (ndice de massa corporal) Monitorizar altura (estatura) Monitorizar comprimento Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 80
Monitorizar desenvolvimento infantil (escala de Schedule of Growing Skills) Monitorizar peso corporal (tabela dos percentis) Monitorizar temperatura corporal Monitorizar valor de tenso arterial Observar dentio Observar pele Palpar cabea (fontanelas)) Palpar testculo Referir para servios de sade ______ (ex: terapia ocupacional) Validar conhecimentos sobre desenvolvimento infantil Validar o regime diettico Vigiar choro 32. DESIDRATAO DESIDRATAO: Processo do sistema regulador com as caractersticas especficas: condio de desequilbrio de volume de lquidos ou perda de lquidos orgnicos acompanhada de diminuio do dbito urinrio, urina concentrada, alterao dos electrlitos, diminuio do turgor da pele, pele vermelha e seca, acinzentada e fria, mucosas secas, lngua saburrosa, aumento da temperatura corporal, aumento da presso sangunea, pulso perifrico rpido e fraco, aumento da frequncia respiratria, globos oculares afundados e moles, afundamento das fontanelas (em crianas recm-nascidas e lactentes), irritabilidade e confuso.
EIXO: FOCO
Desidratao
FOCO PRINCIPAL: DESIDRATAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Risco Nenhum/a Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre como prevenir a desidratao EIXO: CLIENTE
(ex: doente, prestador de cuidados )
FACTORES RELACIONADOS Aumento da perda de lquidos: Diaforese intensa Diarreia Drenagem anormal (feridas, queimaduras) Excessiva eliminao de urina Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 81
Febre Suco gstrica Vmitos Diminuio da entrada de lquidos: Averso aos lquidos disponveis Cavidade oral inflamada Diminuio da sede Disfagia Dispositivos de drenagem Fadiga ou fraqueza extrema Falta de conhecimento Hemorragia Incapacidade de ingesto Queimaduras EVIDNCIAS Afundamento das fontanelas Alterao de electrlitos Aumento da frequncia respiratria Aumento da presso sangunea Aumento da temperatura corporal Confuso Diminuio do dbito urinrio Diminuio do turgor da pele Globos oculares afundados e moles Irritabilidade Lngua saburrosa Mucosas secas Pele vermelha e seca, acinzentada, fria Pulso perifrico rpido e fraco Referncia a sede Urina concentrada Na desidratao hipertnica: Acentuada letargia com hiperirritabilidade extrema estimulao Ausncia de lgrimas e saliva Espessamento da pele Irritabilidade ou confuso Lbios secos e gretados Mucosas ressequidas Pele seca, acinzentada e descamativa Sede intensa Turgor normal Na desidratao hipotnica: Diminuio do pulso e respirao Letargia/coma Mucosas levemente hmidas Pele pegajosa e fria Sem sinais de sede Temperatura corporal sub normal Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 82
Turgor muito fraco 32.1 Intervenes de enfermagem Adequar a ingesto de lquidos Assistir na ingesto de lquidos Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Dar gua (lquidos) Elogiar a aprendizagem cognitiva Ensinar sobre a ingesto de lquidos Ensinar sobre como prevenir a desidratao Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Ensinar sobre sinal(s) de desidratao Incentivar a ingesto de lquidos Instruir a vigiar o sinal(s) de desidratao Instruir sobre a ingesto de lquidos Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Instruir sobre ingesto de lquidos Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria Monitorizar a ingesto de lquidos Monitorizar a sada de lquidos Monitorizar peso corporal Monitorizar temperatura corporal Planear a ingesto de lquidos Providenciar lquidos Supervisionar ingesto de lquidos Supervisionar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Vigiar sinal(s) de desidratao hipertnica Vigiar sinal(s) de desidratao hipotnica 33. DIARREIA DIARREIA: Defecao com as caractersticas especficas: fluxo e defecao de fezes soltas, lquidas, no moldadas; aumento de frequncia de dejeces, acompanhada de aumento dos rudos intestinais, clicas e urgncia na defecao.
EIXO: FOCO
Diarreia
FOCO PRINCIPAL: DIARREIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Agudo Crnico Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 83 Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Nenhum/a Risco
EIXO: TEMPO (Incio)
Conhecimento sobre tratar a diarreia
Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre como prevenir a diarreia EIXO: CLIENTE
Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Disfuno heptica Efeitos secundrios de teraputicas Erros alimentares Falta de conhecimentos sobre como prevenir e tratar a diarreia Fisiopatolgicos: Aumento do peristaltismo, secundrio ao aumento do metabolismo hipertiroidismo) Deficincia de lactase Intolerncia lactose M absoro ou inflamao (ex: Doena de Crohn, Cancro do Clon, etc) Relacionados com o tratamento (ex: interveno cirrgica ao intestino) Hbitos alimentares deficientes Infeces Neuropatias diabticas Qualidade da gua ingerida Stress, ansiedade Uso de alguns medicamentos (ex: Laxantes, antibiticos, etc) EVIDNCIAS Afundamento das fontanelas Alterao da colorao e/ou cheiro das fezes Aumento da frequncia das dejeces Aumento da temperatura Aumento dos rudos intestinais Dor abdominal Fezes moles e/ou lquidas Necessidade urgente de defecar Palidez Perda de peso Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com
(ex:
84
Sede Sinais de desidratao Sonolncia 33.1 Intervenes de enfermagem Avaliar aprendizagem cognitiva Ensinar sobre a ingesto de alimentos Ensinar sobre como esterilizar o bibero Ensinar sobre como lavar o bibero Ensinar sobre como lavar o(s) alimento(s) Ensinar sobre como prevenir a desidratao Ensinar sobre como prevenir diarreia Ensinar sobre higiene pessoal Ensinar sobre sinal(s) de desidratao Gerir medicao Incentivar a ingesto de lquidos Incentivar a lavar mo(s) Incentivar amamentao exclusiva com frequncia Instruir a lavar o bibero Instruir sobre a ingesto de alimentos Instruir sobre como esterilizar o bibero Interromper a ingesto nutricional Lavar o bibero Monitorizar peso corporal Monitorizar temperatura corporal Planear o regime diettico Providenciar ingesto de lquidos Supervisionar o esterilizar do bibero Supervisionar o lavar o bibero Vigiar as fezes Vigiar eliminao do intestino Vigiar sinal(s) de desidratao 34. DISPNEIA DISPNEIA: Processo do sistema respiratrio com as caractersticas especficas: movimento laborioso da entrada e sada do ar dos pulmes, com desconforto e esforo crescente, falta de ar, associado a insuficincia de oxignio no sangue circulante, adejo nasal, alteraes na profundidade respiratria, sons respiratrios adventcios, sibilos, estertores, roncos, ressonncia dos sons percusso, uso dos msculos acessrios, restrio dos movimentos torcicos, expirao com lbios franzidos, frmito e sensao de desconforto.
EIXO: FOCO
Dispneia funcional
FOCO PRINCIPAL: DISPNEIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS

Juzo: Actual Juzo: Nenhum/a
RESULTADOS
Juzo: Actual mesmo 85
Risco
Actual nvel decrescente
Juzo: Actual Risco Dispneia em repouso
Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente
nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco
EIXO: TEMPO
(Incio)
EIXO: TEMPO
(Frequncia)
Agudo Crnico Contnua Intermitente Juzo: Actual Risco de Agudo Crnico (ex.: doente)
Intermitente Juzo: Nenhum/a Diminuda
Contnua Intermitente Juzo: Risco Nenhum/a Diminuda Actual
Ortopneia
EIXO: TEMPO
(Incio)
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Doenas pulmonares obstrutivas crnicas Edema pulmonar agudo Infeces respiratrias Insuficincia cardaca Intervenes cirrgicas EVIDNCIAS Adejo nasal Alteraes na profundidade respiratria Baixa de saturao perifrica O2 Cianose Estertores Expirao com lbios franzidos Frmito Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 86
Ressonncia dos sons percusso Restrio dos movimentos torcicos Roncos Sensao de desconforto Sibilos, Sons respiratrios adventcios Sudorese profusa Uso dos msculos acessrios 34.1 Intervenes de enfermagem Adequar unidade de cuidados de sade Apreciar padro respiratrio Assistir no administrar oxigenoterapia Auscultar pulmes Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Controlar actividade executada pelo prprio Elogiar a aprendizagem de capacidades Ensinar sobre actividades executadas pelo prprio Ensinar sobre como administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio___ (ex: mscara de oxignio) Ensinar sobre entidade ambiental Executar inaloterapia Executar tcnica de relaxamento Gerir contacto (visitas) Gerir entidade ambiental Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio ______ (ex: mscara de oxignio) Instruir sobre a tcnica de inalao Instruir sobre a tcnica de relaxamento Instruir sobre a tcnica respiratria Instruir sobre como administrar de oxigenoterapia Instruir sobre inaloterapia Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar perfuso dos tecidos (saturao perifrica de O2; CO2) Planear actividade executada pelo prprio Posicionar o doente _______ (estrutura corporal/posio) Supervisionar o administrar de oxignioterapia Supervisionar tcnica respiratria Treinar o administrar de oxigenoterapia Vigiar perfuso dos tecidos Vigiar ventilao 35. DOR DOR: Percepo com as caractersticas especficas: aumento de sensao corporal desconfortvel, referncia subjectiva de sofrimento, expresso facial caracterstica, alterao Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 87
do tnus muscular, comportamento de autoproteco, limitao do foco de ateno, alterao da percepo do tempo, fuga do contacto social, compromisso do processo de pensamento, comportamento de distraco, inquietao e perda de apetite.
EIXO: FOCO
DOR Oncologica Por ferida Musculoesqueltica Artrtica ssea Por fractura Muscular Neurognica Fantasma Disria Vascular Isqumica Enxaqueca Visceral Clica Dispareunia Dismenorreia Outros ______________ EIXO: TEMPO (Incio)
FOCO PRINCIPAL: DOR DIAGNSTICO OBJECTIVOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente
RESULTADOS
Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco
EIXO: TEMPO
(Frequncia)
Agudo Crnico Sempre Frequente s vezes Raramente Contnua Intermitente Tarde Anoitecer Noite Hoje Dia Manh Meio-Dia Presente Anterior Inferior Superior Distal Esquerda
s vezes Nunca Raramente Intermitente
EIXO: TEMPO
(Sequncia no tempo)
Sempre Frequente s vezes Nunca Raramente Contnua Intermitente
EIXO: TEMPO
(Intervalo de tempo)
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
88
Mediana Posterior Direita EIXO: LOCALIZAO

(ex: perna) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre controlo da dor
Capacidade para controlo da dor
Conhecimento sobre como gerir dispositivo com analgsico
Capacidade para gerir dispositivo com analgsico EIXO: CLIENTE
Amputao Ferida Infeco No adeso ao regime teraputico Operao cirrgica Patologias cardacas Patologias degenerativas Processo patolgico Traumatismo
89
EVIDNCIAS Alterao da percepo do tempo Alterao do tnus muscular Aumento da sensao corporal desconfortvel Comportamento de auto proteco Comportamento de distraco Compromisso do processo de pensamento Expresso facial caracterstica Fuga do contacto social Inquietao Limitao do foco de ateno Perda de apetite Referncia subjectiva de sofrimento 35.1 Intervenes de enfermagem Adequar temperatura Administrar medicao analgsica Aliviar a dor atravs da ______ ex: Aromaterapia Ludoterapia Musicoterapia Tcnica de biofeedback Tcnica de distraco Tcnica de imaginao guiada Tcnica de relaxamento Aplicar embalagem fria Aplicar embalagem quente Avaliar a aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial gesto da dor Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre a dor Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre medicao Contactar o mdico (se dor no controlada) Descrever a dor Diminuir o rudo Ensinar a gerir ______ (ex: unidade de cuidados de sade - estrutura) Ensinar a gerir analgsicos Ensinar a gerir dispositivo com analgsico Ensinar sobre a dor Ensinar sobre autocontrolo da dor Ensinar sobre como aplicar embalagem fria Ensinar sobre como aplicar embalagem quente Ensinar sobre como monitorizar dor com instrumento de avaliao Ensinar sobre controlo da dor Ensinar sobre dispositivo com analgsico Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex: colcho) Ensinar sobre resposta ao tratamento Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 90
Ensinar sobre tcnica ___________ Aromaterapia Ludoterapia Musicoterapia Tcnica de biofeedback Tcnica de distraco Tcnica de imaginao guiada Tcnica de relaxamento Executar tcnica _________ (ex: relaxamento) Gerir _______ (ex: unidade de cuidados de sade - estrutura) Gerir dispositivo com analgsico Gerir o administrar de analgsico Incentivar o autocontrolo da dor Incentivar o controlo da dor Incentivar o relacionamento com indivduos com autocontrolo dor Informar sobre a dor Informar sobre consulta da dor Informar sobre efeito colateral da medicao Instruir a gerir analgsicos Instruir sobre a tcnica ___________ (ex: relaxamento) Instruir sobre como aplicar embalagem fria Instruir sobre como aplicar embalagem quente Instruir sobre como monitorizar dor com instrumento de avaliao Instruir sobre o uso de dispositivo com analgsico Massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Monitorizar a dor (usando a escala) Observar a resposta ao analgsico Observar a resposta ao tratamento Observar atitude face dor Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posio) Referir para servios de sade _____ (ex: Servio de Enfermagem) Supervisionar o uso de dispositivo com analgsico Treinar a aplicar embalagem fria Treinar a aplicar embalagem quente Treinar a monitorizar dor com instrumento de avaliao Treinar sobre a tcnica__________ (ex: relaxamento) Treinar uso de dispositivo com analgsico Validar a resposta ao analgsico Validar a resposta ao tratamento Vigiar a dor Vigiar efeito colateral da medicao 36. EDEMA EDEMA: Reteno de lquidos com as caractersticas especficas: condio de excessiva acumulao de lquidos orgnicos nos espaos tecidulares; reteno de lquidos com tumefaco dos tecidos perifricos dos membros inferiores na posio de p, tumefaco da regio lombar na posio supina, edema central acompanhado de respirao superficial, alterao do padro respiratrio ou sons respiratrios anormais. Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 91
EIXO: FOCO
FOCO PRINCIPAL: EDEMA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Actual nvel decrescente Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum Risco
Edema
EIXO: TEMPO (Incio)
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
Agudo Crnico Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, p) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre como prevenir o edema
EIXO: CLIENTE
Administrao excessiva de lquidos por via oral ou intravenosa lcool Desequilbrio electroltico Desnutrio Grave Dieta Dispositivos de imobilizao Doena cardaca Doena heptica Doena neoplsica Doena renal Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 92
Drenagem linftica insuficiente secundria mastectomia Excesso de clisteres com gua da torneira Excesso de entrada de sdio Gravidez Hiper produo da hormona anti-diurtica Hipertiriodismo Hipotiroidismo Imobilidade Infeco resultando em spsis (ex: peritonite) Insuficincia venosa Medicao: hormonal, corticoides, antidepressiva, diurtica e anti-hipertensiva. Obstruo intestinal aguda Obstruo linftica ou venosa Parasitose Reposio excessiva de lquidos Vesturio que provoque compromisso circulatrio EVIDNCIAS Agitao Alterao do padro respiratrio (ex: edema central) Alteraes do estado mental Aumento ponderal Derrames Diminuio do dbito urinrio Intolerncia actividade Pele distendida e brilhante Sensao de desconforto (ex: intolerncia posio horizontal) Sinal de God positivo Tumefaco da regio lombar na posio supina Tumefaco dos membros inferiores na posio de p 36.1 Intervenes de enfermagem Adequar ingesto de lquidos Adequar regime diettico Aprontar meias elsticas Atenuar dispositivo de imobilizao Atenuar presso ______ (ex: estrutura corporal/posio) Atenuar vesturio de proteco Avaliar o padro alimentar Avaliar o padro de ingesto de lquidos Avaliar resposta psicossocial ao ensino Elevar ________ (estrutura corporal/posio) sobre almofada Ensinar sobre como prevenir edema na amputao de mama Ensinar sobre como prevenir edema na gravidez Ensinar sobre o regime diettico Estabelecer limites de ingesto de lquidos Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 93
Incentivar mobilidade intermitente Incentivar repouso Incentivar repouso intermitente Incentivar uso de meias elsticas Instruir sobre a tcnica de movimento articular activo (Burger-allen) Instruir sobre uso de meias elsticas Medir abdmen Monitorizar edema (escala de sinal de God) Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar ingesto de lquidos (balano hdrico) Monitorizar peso corporal Monitorizar pulso pedioso Monitorizar sada de lquidos (balano hdrico) Monitorizar valor de tenso arterial Planear regime diettico Restringir a ingesto de lquidos Supervisionar ingesto de lquidos Vestir (calar) meias elsticas Vigiar edema Vigiar o padro respiratrio 37. EMOO EMOO: Processo psicolgico com as caractersticas especficas: sentimentos e disposies para manter ou abandonar aces tendo em conta sentimentos de conscincia de prazer ou dor; os sentimentos so conscientes ou inconscientes, expressos ou no expressos; os sentimentos bsicos aumentam habitualmente em perodos de grande stress, perturbao mental ou doena, e durante vrias fases de transio da vida.
EIXO: FOCO
Cansao
FOCO PRINCIPAL: EMOO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Juzo: Nenhum Diminudo/a Juzo: Actual Melhorado/a Juzo: Actual Nenhum Diminudo Risco Juzo: Actual Risco Nenhum Diminudo/a Juzo: Actual Nenhum Diminudo/a Melhorado/a Potencial para 94
Exausto
Confiana _________ (ex: da famlia)
Depresso
Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Juzo: Actual Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco
Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Nenhum Diminudo Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Nenhum Diminudo/a Juzo: Nenhum Diminudo Juzo: Nenhum Diminudo Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Nenhum/a Diminudo/a
Desamparo
Falta de esperana Insegurana ____ (ex: no tomar conta) Sentimento de impotncia _____ (ex.: na morte)
Sofrimento
Solido
Tristeza EIXO: CLIENTE
desenvolvimento Juzo: Actual Risco Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Actual Risco Nenhum Diminudo Juzo: Actual Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Actual Nenhum Diminudo/a Juzo: Actual Risco Nenhum Diminudo Juzo: Actual Risco Nenhum Diminudo Juzo: Actual Risco Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Actual Risco Nenhum/a Diminudo/a
Acidentes Ambiente familiar Auto confiana Auto-estima Cirurgias Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 95
Consciencializao do estado de sade Dfice de conhecimento Dependncia fsica Factores culturais Factores econmicos Gravidez Hereditariedade Histria pessoal Hospitalizao Identidade sexual Insucesso Isolamento Medicao Morte/perda Mudana de ambiente Patologias Processo de inadaptao doena Rejeio Relaes interpessoais Tratamentos Uso de substncias EVIDNCIAS Alteraes de humor Auto depreciao Comportamentos Comunicao Denegao Entoao Expresses faciais Fuga Isolamento Lamentaes ambivalentes Posturas Sensaes agradveis/desagradveis de alegria ou dor Sinais de manifestaes fisiolgicas Sudorese Taquicardia Tiques 37.1 Intervenes de enfermagem Apoiar em situao(s) de depresso Apoiar em situao(s) de desamparo Apoiar em situao(s) de exausto Apoiar em situao(s) de falta de esperana Apoiar em situao(s) de insegurana Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 96
Apoiar em situao(s) de sentimentos de impotncia Apoiar em situao(s) de sofrimento Apoiar em situao(s) de solido Apoiar em situao(s) de tristeza Apoiar no processo de tomada de deciso Avaliar cansao Avaliar confiana Avaliar depresso Avaliar desamparo Avaliar exausto Avaliar falta de esperana Avaliar insegurana Avaliar processo de adaptao ao evento Avaliar resposta psicolgica Avaliar risco de cansao Avaliar risco de confiana Avaliar risco de depresso Avaliar risco de desamparo Avaliar risco de exausto Avaliar risco de falta de esperana Avaliar risco de insegurana Avaliar risco de sentimentos de impotncia Avaliar risco de sofrimento Avaliar risco de solido Avaliar risco de tristeza Avaliar sentimento de impotncia Avaliar sofrimento Avaliar solido Avaliar tristeza Confortar _______ (ex: doente) Descrever instituio de sade na admisso Descrever instituio de sade na hospitalizao Elogiar progresso Encorajar a comunicao de emoo Encorajar o autocontrolo da emoo Ensinar sobre tcnica _______ (ex: relaxamento) Ensinar sobre tcnica de distraco Estimular a participao Explicar evento Explicar o tratamento Facilitar o contacto (visitas) Facilitar privacidade Facilitar processo de coping Facilitar servios religiosos Gerir contacto (visitas) Identificar crena errnea Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Identificar sinal(s) de cansao Identificar sinal(s) de confiana Identificar sinal(s) de depresso Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 97
Identificar sinal(s) de desamparo Identificar sinal(s) de exausto Identificar sinal(s) de falta de esperana Identificar sinal(s) de insegurana Identificar sinal(s) de sentimentos de impotncia Identificar sinal(s) de sofrimento Identificar sinal(s) de solido Identificar sinal(s) de tristeza Identificar sintoma(s) de cansao Identificar sintoma(s) de confiana Identificar sintoma(s) de depresso Identificar sintoma(s) de desamparo Identificar sintoma(s) de exausto Identificar sintoma(s) de falta de esperana Identificar sintoma(s) de insegurana Identificar sintoma(s) de sentimentos de impotncia Identificar sintoma(s) de sofrimento Identificar sintoma(s) de solido Identificar sintoma(s) de tristeza Identificar susceptibilidade depresso Identificar susceptibilidade exausto Identificar susceptibilidade falta de esperana Identificar susceptibilidade insegurana Identificar susceptibilidade a sentimentos de impotncia Identificar susceptibilidade solido Identificar susceptibilidade tristeza Identificar susceptibilidade ao cansao Identificar susceptibilidade ao desamparo Identificar susceptibilidade ao sofrimento Incentivar a manter a autonomia Incentivar o autocontrolo da emoo Informar sobre evento que poder desenvolver emoo _____ (ex: tristeza) Informar sobre recursos da comunidade Informar sobre tratamento Instruir sobre a tcnica _______ (ex: relaxamento) Permitir chorar Prevenir a depresso Prevenir a desamparo Prevenir a exausto Prevenir a falta de esperana Prevenir a insegurana Prevenir a solido Prevenir a tristeza Prevenir o sofrimento Prevenir o sentimento de impotncia Promover a aceitao do estado de sade Promover a autonomia Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Promover a concentrao no presente Promover esperana Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 98
Promover o autocontrolo da emoo Promover processo de coping Providenciar servios religiosos Referir para servio_____ (ex: terapia ocupacional) Reforar valores Suprimir barreiras comunicao Tocar ________ (ex: cliente/doente) Tranquilizar ______ (ex: doente) Treinar tcnica ______ (ex: relaxamento) 38. ENURESE ENURESE: Incontinncia urinria com as caractersticas especficas: perda involuntria de urina noite, durante o sono.
EIXO: FOCO
Enurese EIXO: TEMPO
(Incio)
FOCO PRINCIPAL: ENURESE DIAGNSTICO OBJECTIVOS

Juzo: Actual Agudo Crnico Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a
RESULTADOS
Juzo: Actual Nenhum/a
Conhecimento sobre como prevenir a enurese EIXO: CLIENTE
Etiolgicos: capacidade vesical alterada Fisiolgicos: deficincia na produo de hormona antidiurtica (vasopressina) Hereditariedade Maturacionais: Comportamento como forma de chamar a ateno Falta de motivao Pequena capacidade da bexiga Situacionais: Ambiente desconhecido Stress (ex: escola, irmos)
99
EVIDNCIAS Perda involuntria de urina noite, durante o sono 38.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar a eliminao urinria no perodo anterior ao sono Aconselhar o uso de dispositivos de proteco da cama noite Diminuir a ingesto de lquidos ao anoitecer e no tempo anterior ao sono Elogiar criana quando no urina na cama durante a noite Explicar crenas errneas sobre enurese Incentivar comunicao pais/criana sobre enurese Incentivar criana para treino vesical Incentivar pais para confortar a criana Instruir pais/criana para avaliar enurese atravs de instrumento de avaliao (ex: calendrio das noites secas) Instruir sobre a ingesto de alimentos Referir para servios de sade _____ (ex: psiclogo) Tranquilizar ____ (ex: famlia/criana) Vigiar enurese
39. ERITEMA ERITEMA: Processo do sistema tegumentar com as caractersticas especficas: erupo cutnea de diferentes cores e protuberncias, edema local, urticria, vesculas e prurido.
EIXO: FOCO
Eritema
FOCO PRINCIPAL: ERITEMA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco Juzo: Melhorado Nenhum Juzo: Actual Melhorado Juzo: Melhorado Nenhum Actual Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Melhorado Nenhum Actual Risco 100
Conhecimento sobre como prevenir o eritema
Eritema pelas fraldas
Juzo: Melhorado Nenhum
Conhecimento sobre como prevenir o eritema pelas fraldas
Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita
Eritema por calor
Juzo: Melhorado Nenhum
Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Melhorado Nenhum Actual Risco
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
EIXO: LOCALIZAO
(ex: mama, ndega, perneo, sacro) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre como prevenir o eritema por calor EIXO: CLIENTE
Alimentao Alteraes metablicas Calor Candida Albicans Componentes dos tecidos e materiais Cremes/pomadas/loes Diarreia Doenas infecciosas (ex: varicela, sarampo e rubola; exantema) Efeitos mecnicos Erupo de dentes Fezes Fralda Frico e macerao pela fralda Fungos Higiene precria Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 101
Humidade Imobilizaes Infeco urinria Mudana da fralda pouco frequente Negligncia do cuidador Produtos de higiene e limpeza Reaces anafilticas/alrgicas Roupas apertadas e quentes Temperatura elevada Toalhetes de limpeza Urina EVIDNCIAS Calor Dor Edema local Erupo cutnea de diferentes cores e protuberncias Erupo cutnea localizada na rea coberta pela fralda e nas pregas cutneas Prurido Rubor Urticria Vesculas 39.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar a adequar o material para limpar a pele Aconselhar para se proteger no clima quente Aplicar creme hidratante Assistir no cuidar da higiene Assistir no cuidar da higiene pessoal Assistir no trocar a fralda Assistir no trocar dispositivo de recolha ou absoro Cateterizar com cateter urinrio Cuidar da higiene do _____ (ex: doente) Cuidar da higiene do _____ (ex: doente/criana) Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar padro de higiene Ensinar para trocar dispositivo de recolha ou absoro com frequncia Ensinar para trocar fralda com frequncia Ensinar sobre a ingesto de alimentos Ensinar sobre a ingesto de lquidos Ensinar sobre como prevenir eritema Ensinar sobre como massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Ensinar sobre tcnica do cuidar da higiene pessoal Ensinar sobre vesturio de proteco Evitar tapar regio corporal com eritema Incentivar padro de higiene Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 102
Instruir para trocar dispositivo de recolha ou absoro Instruir para trocar fralda Instruir sobre a tcnica do cuidar da higiene pessoal Instruir sobre como cuidar da higiene Instruir sobre o massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso ex: creme) Massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Supervisionar o cuidar da higiene Supervisionar o cuidar da higiene pessoal Supervisionar o trocar da fralda Supervisionar o trocar dispositivo de recolha ou absoro Treinar o cuidar da higiene Treinar sobre a tcnica do cuidar da higiene pessoal Trocar dispositivo de recolha ou absoro Trocar fralda com frequncia Validar conhecimentos sobre cuidar da higiene Validar conhecimentos sobre eritema Vigiar pele 40. FAZER EXERCCIO FAZER EXERCCIO: Actividade executada pelo prprio com as caractersticas especficas: Executar actividades fsicas e programas de exerccios corporais com o objectivo de se manter em boa condio fsica, com mobilidade e saudvel.
FOCO PRINCIPAL: FAZER EXERCCIO EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Fazer exerccio Juzo: Comprometido Interrompido Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Melhorado Comprometido Interrompido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento 103
Conhecimento sobre o fazer exerccio
Capacidade para fazer exerccio
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com
FACTORES RELACIONADOS Capacidade cognitiva Capacidade fsica Disponibilidade Doena degenerativa Doena reumtica Dor Fracturas Gesto de tempo Idade Motivao Nvel de dependncia Orografia Paralisia Parsia Traumatismo EVIDNCIAS Astenia Calado/vesturio inadequado Diminuio da resistncia Dor Excesso de peso Fraqueza muscular Imobilidade Verbalizao da no realizao da prtica de exerccio 40.1 Intervenes de enfermagem Adequar plano de fazer exerccio na incapacidade Avaliar capacidade para fazer exerccio Avaliar o padro de exerccio Ensinar sobre como fazer exerccio Ensinar sobre medidas de segurana no: fazer exerccio Ensinar sobre padro de exerccio Incentivar a fazer exerccio Informar sobre recursos da comunidade Negociar o padro de exerccio Planear o fazer exerccio Promover o hbito de fazer exerccio Referir para servios de sade __________ (ex: fisioterapia) Supervisionar o fazer exerccio
104
41. FERIDA CIRRGICA FERIDA CIRRGICA: ferida com as caractersticas especficas: corte de tecido produzido por um instrumento cortante, de modo a criar uma abertura num espao do corpo ou num rgo, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, ou seja, sem mostrar quaisquer sinais de infeco ou pus.
FOCO PRINCIPAL: FERIDA CIRRGICA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Ferida cirrgica Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a Actual
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre cirurgia
Conhecimento sobre cuidado ferida cirrgica: ferida cirrgica
Conhecimento sobre medidas de segurana: ferida cirrgica EIXO: CLIENTE
105
FACTORES RELACIONADOS Capacidade cognitiva Cirurgia Condies scio econmicos Crena errneas Dfice de conhecimento Dor Estilos de vida inadequados Idade Mobilidade No adeso ao tratamento/ensinos No cumprimento da vigilncia de sade Pouca motivao EVIDNCIAS Ansiedade/medo Conflito decisional Cuidados de higiene inadequados Falta de competncias do doente/prestador de cuidados para cumprir com o tratamento Falta ou ausncia de conhecimentos acerca da cirurgia e sua preparao Leso aberta Sistema de drenagem Sutura 41.1 Intervenes de enfermagem Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar complicao(es) da ferida Avaliar medidas de segurana Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre ferida(s) Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados Cobrir com ligadura Encorajar a comunicao de emoo Ensinar sobre autocontrolo da dor Ensinar sobre como tratar ferida Ensinar sobre medidas de segurana na: ferida cirrgica Ensinar sobre tcnica de mobilidade Ensinar sobre tcnica de tossir Ensinar sobre tcnica respiratria Executar penso de ferida Executar tcnica de cortar plos (tricotomia) no local da cirurgia Explicar a necessidade de remover dispositivo de correco _________ artefacto - verniz das unhas, etc) Explicar a necessidade de suprimir a ingesto de alimentos Explicar a necessidade de suprimir a ingesto de lquidos Explicar sobre cirurgia Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com
(ex: prtese;
106
Identificar crenas errneas Identificar sintoma(s) de ansiedade Incentivar actividade psicomotora Incentivar repouso Informar sobre a cicatrizao da ferida Informar sobre cirurgia Informar sobre dispositivos aps cirurgia Informar sobre o cuidar da higiene antes da cirurgia Informar sobre plano de cuidados Informar sobre tcnica de limpar o sistema gastrointestinal Informar sobre vesturio de proteco antes da cirurgia Instruir para apoiar a ferida durante o vmito Instruir para apoiar a ferida quando tossir Instruir sobre a tcnica de cortar plos (tricotomia) no local da cirurgia Instruir sobre a tcnica de limpar o sistema gastrointestinal Instruir sobre a tcnica de mobilidade Instruir sobre a tcnica de tossir Instruir sobre a tcnica respiratria Monitorizar eliminao de substncia corporal atravs do dreno Planear actividade executada pelo prprio Planear repouso Prevenir complicao da ferida Promover o cuidar da higiene pessoal Referir para servios de sade __________ (ex: enfermagem) Remover dreno Remover material de sutura Supervisionar a actividade executada pelo prprio Supervisionar o repouso Supervisionar tcnica de mobilidade Supervisionar tcnica de tossir Supervisionar tcnica respiratria Treinar tcnica de mobilidade Treinar tcnica de tossir Treinar tcnica respiratria Validar conhecimento sobre complicao de ferida Validar conhecimento sobre cuidado ferida Validar conhecimentos sobre a cirurgia Validar conhecimentos sobre medidas de segurana Vigiar a pele perifrica ferida Vigiar ferida cirrgica Vigiar penso de ferida Vigiar substncia corporal atravs do dreno 42. FERIDA TRAUMTICA FERIDA TRAUMTICA: Ferida com as caractersticas especficas: soluo de continuidade inesperada de tecido na superfcie do corpo, associada a leso mecnica devido a agresso ou acidente; leso irregular da pele, mucosa ou tecido, tecido doloroso e Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 107
magoado, drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou infectado.
FOCO PRINCIPAL: FERIDA TRAUMTICA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Ferida traumtica Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Juzo: Actual Juzo: Actual 108 Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Actual Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a Actual
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre cuidado ferida: ferida traumtica
Conhecimento sobre medidas de segurana na ferida traumtica
Contuso
Juzo: Nenhum/a
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre medidas de segurana
na contuso
Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual
Melhorado
Corte
Juzo: Nenhum
Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Actual
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre medidas de segurana no corte
Escoriao
Juzo: Nenhum/a
Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Actual
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre medidas de segurana na escoriao Ferida por arma de fogo
Juzo: Nenhum/a
Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a 109
Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 110 Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Actual Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Actual
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre medidas de segurana na ferida por arma de fogo
Ferida por puno
Juzo: Nenhum/a
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre medidas de segurana na ferida por puno
Lacerao
Juzo: Nenhum/a
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
Posterior Direita EIXO: LOCALIZAO

(ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Actual
Conhecimento sobre medidas de segurana na lacerao
Necrose
Juzo: Nenhum/a
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre medidas de segurana na necrose EIXO: CLIENTE
Acidente Agresso fsica Agressividade Ambiente scio familiar Capacidade cognitiva Confrontos Dfice de conhecimento Desportos radicais Idade Infeco Isqumia Leso mecnica Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 111
Material explosivo No adeso ao tratamento/ensinos No cumprimento da vigilncia de sade Nutrio Obesidade Pancada Quedas Traumatismo Uso de substncias EVIDNCIAS Afeco dos nervos superficiais, at necrose azul e negra da pele Amputao Dor Drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou infectado. Equimose Escoriao Falta de competncias do doente/prestador de cuidados para cumprir com o tratamento Hematoma Hemorragia Inciso Leso aberta Leso irregular da pele, mucosa ou tecido Necrose Pele plida e branca Perda da sensibilidade Perda do tecido lesado e de partes do corpo Presena de objectos estranhos pontiagudos e perfurantes Rasgo irregular da pele Sinais inflamatrios Sutura Tecido doloroso e magoado 42.1 Intervenes de enfermagem Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar contuso Avaliar corte Avaliar escoriao Avaliar ferida por arma de fogo Avaliar ferida por puno Avaliar ferida traumtica Avaliar lacerao Avaliar necrose Avaliar resposta psicossocial ao ensino Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados Avaliar susceptibilidade complicao Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 112
Cobrir com ligadura Ensinar sobre como tratar a ferida Ensinar sobre medidas de segurana na: contuso Ensinar sobre medidas de segurana na: escoriao Ensinar sobre medidas de segurana na: ferida por arma de fogo Ensinar sobre medidas de segurana na: ferida por puno Ensinar sobre medidas de segurana na: ferida traumtica Ensinar sobre medidas de segurana na: lacerao Ensinar sobre medidas de segurana na: necrose Ensinar sobre medidas de segurana no: corte Executar penso de ferida Incentivar actividade psicomotora Incentivar repouso Informar sobre a cicatrizao da ferida Informar sobre plano de cuidados Instruir para apoiar a ferida durante o vmito Instruir para apoiar a ferida quando tossir Monitorizar eliminao de substncia corporal atravs do dreno Planear actividade executada pelo prprio Planear repouso Promover o cuidar da higiene pessoal Referir para servios de sade _____ (ex: enfermagem; hospitalar) Remover material de sutura Supervisionar a actividade executada pelo prprio Supervisionar o repouso Validar conhecimento sobre cuidado ferida Validar conhecimentos sobre complicao da contuso Validar conhecimentos sobre complicao da escoriao Validar conhecimentos sobre complicao da ferida por arma de fogo Validar conhecimentos sobre complicao da ferida por puno Validar conhecimentos sobre complicao da ferida traumtica Validar conhecimentos sobre complicao da lacerao Validar conhecimentos sobre complicao da necrose Validar conhecimentos sobre complicao do corte Vigiar a pele perifrica ferida Vigiar contuso Vigiar corte Vigiar escoriao Vigiar ferida por arma de fogo Vigiar ferida por puno Vigiar ferida traumtica Vigiar lacerao Vigiar necrose Vigiar penso de ferida Vigiar substncia corporal atravs do dreno
113
43. FLATULNCIA FLATULNCIA: Processo do sistema gastrointestinal com as caractersticas especficas: presena de uma quantidade excessiva de gases no estmago e intestino, aumento de flato, abdmen distendido, associado a distenso de rgos e dor fraca a moderada.
EIXO: FOCO
Flatulncia
FOCO PRINCIPAL: FLATULNCIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Agudo Crnico Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Juzo: Actual Nenhum Risco
EIXO: TEMPO
(Incio)
Conhecimento sobre como prevenir a flatulncia EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Alimentao por SNG incorrecta Falta de conhecimentos sobre alimentos que podem provocar flato/flatulncia (ex: dieta rica em hidratos de carbono, gorduras e alimentos libertadores de gases) Ingesto regular de bebidas com gs Mascar pastilha elstica regularmente Preparao incorrecta do bibero Temperatura elevada dos alimentos EVIDNCIAS Abdmen distendido Aumento de flato Dor fraca a moderada no abdmen 43.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar para fazer exerccio aps as refeies Aconselhar para manter a posio erecta aps as refeies Ensinar sobre a ingesto de alimentos Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 114
Gerir medicao Inserir sonda rectal Instruir sobre como alimentar com bibero Instruir sobre como alimentar por sonda nasogstrica Orientar para evitar actividades executadas pelo prprio que vo aumentar o ar no sistema gastrointestinal 44. GRAVIDEZ GRAVIDEZ: Processo do sistema reprodutor com as caractersticas especficas: condio de desenvolver e alimentar um feto no corpo, e que dura um perodo de aproximadamente 266 dias, desde o dia da fertilizao at ao nascimento; a gravidez normal, saudvel, mas implica alteraes rpidas e inevitveis nas funes corporais; o incio da gravidez indicado pela cessao dos perodos menstruais, enjoos matinais, aumento do volume das mamas e da pigmentao dos mamilos.
EIXO: FOCO
FOCO PRINCIPAL: GRAVIDEZ DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Potencial para desenvolvimento (normal) (em) Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Comprometido/a Potencialidade para Juzo: Comprometido/a Nenhum/a Juzo: Normal Mesmo nvel
(nota: relativamente ao risco)
Gravidez
Juzo: Normal (em) Risco Mesmo nvel
(nota: relativamente ao risco)
Conhecimento sobre gravidez
Conhecimento sobre sinal e sintoma (s) do trabalho de parto
Adaptao gravidez
Aceitao da gravidez
Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Comprometido/a Melhorado/a Risco Actual Potencialidade para Juzo: Actual Melhorado/a 115
Negligncia na gravidez Volio para a gravidez Disponibilidade para aprender sobre o trabalho de parto EIXO: CLIENTE
Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Juzo: Diminudo/a Comprometido/a Nenhum/a
Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Melhorado/a
Comprometido/a Nenhum/a Juzo: Nenhum/a Actual Risco Juzo: Actual Nenhum/a Juzo: Actual Melhorado/a Comprometido/a Diminudo/a Nenhum/a
(ex: casal ) FACTORES RELACIONADOS
Alteraes comportamentais Apoio social e financeiro disponvel Composio familiar Condies habitacionais Crenas culturais Desejo de engravidar Desempenho de actividades de risco Diabetes gestacional Disposio para abortar Estado civil Estado de sade da grvida Expectativas dos cuidados pr-natais Grau de instruo e profisso do casal Grvida sem apoio do companheiro/famlia Gravidez planeada Histria familiar Histria gentica (ex: doenas genticas, gemelaridade; antecedentes patolgicos pessoais Histria patolgica pregressa Histria psicossocial Idade Idade dos outros filhos ndice obsttrico Infertilidade Maturidade Medo do trabalho de parto No utilizao de mtodos contraceptivos Religio e espiritualidade Sexualidade Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 116
Uso de substncias Violao EVIDNCIAS Absentismo vigilncia de sade Alterao ponderal Amenorreia Aumento do permetro abdominal Dados laboratoriais Disponibilidade para amamentar Eclampsia: agravamento dos sintomas de pr-eclampsia, cefalia, vertigens, sonolncia, crises convulsivas e coma Excesso de trabalho Incumprimento do esquema vacinal Labilidade emocional Modificaes cutneas Modificaes mamrias Movimentos fetais Perturbaes gastrointestinais Pr-eclampsia: hipertenso, edema, albuminria, perturbaes visuais, dores gstricas, vmitos, ganho sbito de peso, urina escassa Rejeio/negao da gravidez Sinais de parto Sonolncia Uso de substncias Varizes Verbalizao da aceitao da gravidez Vesturio Vontade e disponibilidade para a preparao psicoprofiltica para o parto 44.1 Intervenes de enfermagem Advogar para comportamento de procura de sade Advogar para vigilncia de sade Apoiar no processo de tomada de deciso Apoiar no processo familiar Avaliar a aceitao da gravidez no planeada Avaliar a atitude face ao trabalho de parto Avaliar a gravidez (avaliao do risco pr-natal - Goodwinn modificado) Avaliar adaptao gravidez Avaliar atitude face gravidez Avaliar atitude face gravidez no planeada Avaliar capacidade para se ajustar ao evento Avaliar o processo familiar Avaliar resposta psicossocial ao ensino Calendarizar consulta com o enfermeiro no centro de sade/domiclio Elogiar fora de vontade Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 117
Elogiar volio para a gravidez Encorajar a capacidade para se ajustar ao evento Encorajar comportamento de aceitao Encorajar o autocontrolo da emoo Ensinar para repouso Ensinar sobre medidas de segurana na: gravidez Ensinar sobre o desenvolvimento fetal Ensinar sobre vacina Ensinar sobre vesturio de proteco do recm-nascido Ensinar sobre vesturio de proteco na gravidez Executar tcnica de interaco Facilitar a comunicao de emoo Identificar comportamento agressivo Identificar comportamento interactivo Identificar crenas errneas Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a adeso vacina Incentivar o repouso Incentivar para fazer exerccio Informar sobre a gravidez Informar sobre o processo de gravidez Informar sobre recursos da comunidade Informar sobre trabalho de parto Instruir para elevar perna(s) Instruir sobre a terapia de orientao para a realidade Medir abdmen Monitorizar edema (escala de sinal de God) Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar peso corporal Monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Monitorizar valor de tenso arterial Observar comportamento agressivo Planear a actividade e repouso Planear contacto com a unidade de cuidados de sade Planear o regime diettico Prevenir o isolamento social Promover comportamento organizado Promover confidencialidade Promover hbito(s) de sade Promover o processo familiar Referir para servios ________ (ex: mdico) Tranquilizar ______ (ex: cliente) Validar conhecimento(s) Validar resposta psicolgica 45. HIPERCALCMIA HIPERCALCMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 118
FOCO PRINCIPAL: HIPERCALCMIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Hipercalcmia Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Melhorado/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre hipercalcmia
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Cancros sseos; pulmo, mama, tiride, rim, fgado e pncreas Distrbios tubulares renais Doena de Hodgkin, linfomas, leucemia Doena de Paget do osso Doena granulomatosa (ex: tuberculose e sarcoidose) Fracturas sseas, combinadas com repouso no leito Hiperparatiroidismo causado por adenoma da paratiride, hiperplasia das glndulas tirides ou associada a hipofosfatmia Hipertiroidismo Hipofosfatmia Imobilizao prolongada Ingesto de determinados medicamentos Ingesto excessiva de suplementos de clcio Ingesto excessiva de vitamina D Mieloma mltiplo, com destruio ssea extensa Sndroma de leite-lcacis (ex: ingesto excessiva de leite e anticidos) Transplante renal EVIDNCIAS Exames laboratoriais: Alteraes sseas e reduo da densidade ssea Nvel srico de clcio superior a 10,5 mg/dl Iniciais: Clculos urinrios Desidratao Diminuio do apetite Dor abdominal Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 119
Hipertenso arterial Nuseas Obstipao Polidipsia Poliria Sonolncia Vmitos Na Hipercalcmia grave: Alterao das emoes/personalidade Alteraes significativas do ritmo cardaco, podendo ocorrer bradicardia ou mesmo paragem cardaca Alucinaes Astenia Coma Confuso Delrio Fraqueza ou flacidez muscular 45.1 Intervenes de enfermagem Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hipercalcmia Ensinar sobre medidas de segurana na: hipercalcmia Ensinar sobre sinal de hipercalcmia Ensinar sobre sintoma(s) de hipercalcmia Identificar susceptibilidade hipercalcmia Instruir sobre o regime diettico Monitorizar ritmo cardaco Monitorizar valor de tenso arterial Orientar para o regime diettico Planear o regime diettico Promover actividade executada pelo prprio Promover o andar Vigiar sinal de hipercalcmia Vigiar sintoma(s) de hipercalcmia
46. HIPERCALIMIA HIPERCALIMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
EIXO: FOCO
Hipercalimia
FOCO PRINCIPAL: HIPERCALIMIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Melhorado/a Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco 120
Conhecimento sobre hipercalimia
EIXO: CLIENTE
Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia) Juzo: Actual Melhorado FACTORES RELACIONADOS
Acidose metablica Cetoacidose diabtica Desidratao Diabetes descompensada, insulina diminuda Doena de Addison Ingesto de potssio superior excreo (ex: reposio EV de potssio; solues de hiperalimentao ricas em potssio) Insuficincia renal Leso celular, como em queimaduras, cirurgia, quimioterapia e coagulao intravascular disseminada Lpus eritematoso sistmico, anemia falciforme, nefrite intersticial, distrbios tubulares Obstruo intestinal Pseudo-hiperaldosteronismo Trauma Uso de diurticos poupadores de potssio EVIDNCIAS Alteraes bastante significativas no electrocardiograma (ex: arritmias graves e consequente paragem cardaca) Clicas abdominais e por vezes diarreia Confuso Paralisia muscular Parestesias 46.1 Intervenes de enfermagem Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hipercalimia Ensinar sobre medidas de segurana na: hipercalimia Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipercalimia Identificar susceptibilidade para a hipercalimia Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar ingesto de lquidos (balano hdrico) Monitorizar ritmo cardaco Monitorizar sada de lquidos (balano hdrico) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 121
Monitorizar valor de tenso arterial Vigiar sinal(s) e sintomas de hipercalimia 47. HIPERFOSFATMIA HIPERFOSFATMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
FOCO PRINCIPAL: HIPERFOSFATMIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Hiperfosfatmia Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Melhorado/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre hiperfosfatmia
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Acromeglia Cirrose Doena de Addison Fracturas no estdio de consolidao Hepatopatia Hipocalcmia Hipoparatiroidismo Ingesto excessiva de vitamina D Insuficincia renal e nefrite grave Pseudohiperparatiroidismo Reanimao cardaca Tumores sseos, metstases sseas EVIDNCIAS A longo prazo pode conduzir a calcificaes nos tecidos moles (ex.: articulaes, vasos sanguneos, crnea) Dor ou fraqueza muscular Espasmos Nveis sricos de fsforo acima de 4,5 mg/dl e presena de hipocalcmia Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 122
47.1 Intervenes de enfermagem Avaliar resposta psicossocial ao ensino Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hiperfosfatmia Ensinar sobre hemodilise Ensinar sobre medidas de segurana na: hiperfosfatmia Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre o regime medicamentoso Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hiperfosfatmia Identificar susceptibilidade para a hiperfosfatmia Monitorizar ingesto de lquidos (balano hdrico) Monitorizar sada de lquidos (balano hdrico) Pesar doente Supervisionar o regime diettico Vigiar sinais e sintomas de hiperfosfatmia 48. HIPERGLICMIA HIPERGLICMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
EIXO: FOCO
FOCO PRINCIPAL: HIPERGLICMIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual 123
Hiperglicmia
Conhecimento sobre hiperglicmia
Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum
Conhecimento sobre como prevenir a hiperglicmia Conhecimento sobre autocontrolo
Juzo: Actual
da hiperglicmia
Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento
Melhorado
Capacidade para o autocontrolo da hiperglicmia
Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
Aceitao da doena Alimentao Conhecimento da fisiopatologia Conhecimento sobre dispositivos de monitorizao (ex: aparelho de glicemia; canetas e seringas de insulina) Crena de sade Diabetes gestacional Diabetes Mellitus Dislipidmias Doena heptica Falta de conhecimento sobre medidas preventivas Falta de conhecimentos Falta de recursos econmicos Hereditariedade Infeco Nvel de escolaridade Obesidade Pancreatites EVIDNCIAS Alteraes da conscincia Cansao Cefaleias Corpos cetnicos na urina Dificuldade de cicatrizao de feridas Dificuldade na execuo da tcnica Diminuio dos nveis sricos de sdio e potssio Falta de conhecimentos sobre a tcnica Glicemia capilar superior a 180 mg/dl Hlito cetnico Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 124
Hemoglobina glicosilada (HgA 1c >7) Hipotenso Infeces urinrias frequentes Mucosas secas Nuseas Parestesias e dor Pele seca Perda de peso sem explicao Polidipsia Poliria Prurido vaginal Registo errado dos valores avaliados Respirao de Kussmaul Sonolncia Valor da substncia corporal Viso turva Vmitos Xerostomia 48.1 Intervenes de enfermagem Assistir o cliente a identificar a no adeso ao regime medicamentoso Avaliar a aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar crena de sade Avaliar disponibilidade para aprender Avaliar resposta psicossocial ao ensino Dar gua (lquidos) Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar comportamento de adeso Encorajar comportamento de adeso Ensinar a gerir o regime medicamentoso Ensinar sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hiperglicmia Ensinar sobre como gerir regime medicamentoso Ensinar sobre como interpretar resultado de substncia corporal (glicmia capilar) Ensinar sobre como registar resultados de substncia corporal (glicmia capilar) Ensinar sobre medidas de segurana na: hiperglicmia Ensinar sobre o padro de exerccio Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre sinal(s) de complicao(es) Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hiperglicmia Facilitar comportamentos de adeso Gerir medicao Gerir o injectar de insulina Incentivar adeso ao regime medicamentoso Incentivar a ingesto de lquidos Injectar insulina Instruir a interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 125
Instruir a registar resultados de substncia corporal (glicemia) Instruir sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Instruir sobre como prevenir complicao(es) Instruir sobre o injectar de insulina Instruir sobre o regime medicamentoso Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Monitorizar valor de tenso arterial Negociar adeso ao regime medicamentoso Promover o contacto com grupos as mesmas necessidades Providenciar gua Providenciar material de leitura sobre regime medicamentoso Referir para servios de sade ______ (ex: centro de sade) Reforar comportamento de procura de sade Reforar crena de sade Supervisionar o injectar de insulina Supervisionar o padro alimentar Supervisionar o regime diettico Treinar a interpretar resultado de substncia corporal (glicmia capilar) Treinar a registar resultados de substncia corporal (glicmia capilar) Treinar a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Treinar o injectar de insulina Treinar o regime medicamentoso Validar padro alimentar Vigiar a conscincia Vigiar perfuso dos tecidos Vigiar sinal(s) de desidratao Vigiar sinal(s) e sintoma(s) de hiperglicmia 49. HIPERMAGNESMIA HIPERMAGNESMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
FOCO PRINCIPAL: HIPERMAGNESMIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Hipermagnesmia Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco Juzo: Juzo: Juzo: Nenhum Actual Actual Diminudo Melhorado Diminudo Potencial para Melhorado desenvolvimento Nenhum Potencial para desenvolvimento (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia) Juzo: Actual Risco Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 126 Juzo: Nenhum/a Melhorado/a
Conhecimento sobre hipermagnesmia
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Acidose diabtica grave Desidratao Doena de Addison Hipotiroidismo Insuficincia renal ou reduo da funo renal Supra-renalectomia Uso de anticidos contendo magnsio e administrao de sais de magnsio EVIDNCIAS Alteraes no electrocardiograma: intervalos PR e Q-T prolongados, QRS alargado, bradicardia, arritmias cardacas Exames laboratoriais: nveis sricos de magnsio acima de 2,1 mEq/L Hipotenso, sonolncia e depresso respiratria Letargia, rubor, nuseas, vmitos, disartria Reflexos tendinosos profundos hipoactivos 49.1 Intervenes de enfermagem Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hipermagnesmia Ensinar sobre medidas de segurana na: hipermagnesmia Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipermagnesmia Identificar susceptibilidade para a hipermagnesmia Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar ritmo cardaco Monitorizar valor de tenso arterial Vigiar sinais e sintomas de hipermagnesmia 50. HIPERNATRMIA HIPERNATRMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
FOCO PRINCIPAL: HIPERNATRMIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Hipernatrmia Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Melhorado/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum 127
Conhecimento sobre hipernatrmia
Potencial para desenvolvimento EIXO: CLIENTE (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)
FACTORES RELACIONADOS Aldosteronismo primrio Coma Desidratao e ingesto insuficiente de gua Diabetes Diabetes inspida Diarreia intensa Doena de Cushing Ingesto excessiva de sdio associada dieta ou secundria administrao de solues parentricas hipertnicas e alimentao por sonda nasogstrica Queimaduras Sndroma de Conn Traqueobronquite EVIDNCIAS Exames Laboratoriais: nvel srico de sdio> 145 mEq/l Reflexos hiperactivos; convulses Sintomas de desidratao (ex: sede, taquicardia, membranas mucosas desidratadas, letargia) 50.1 Intervenes de enfermagem Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hipernatrmia Ensinar sobre medidas de segurana na: hipernatrmia Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipernatrmia Identificar susceptibilidade para a hipernatrmia Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar ingesto de lquidos (balano hdrico) Monitorizar peso corporal Monitorizar sada de lquidos (balano hdrico) Monitorizar valor de tenso arterial Pesar o doente Providenciar ingesto de lquidos Vigiar sinais e sintomas de hipernatrmia
128
51. HIPERTENSO HIPERTENSO: Processo do sistema circulatrio com as caractersticas especficas: bombagem do sangue atravs dos vasos sanguneos com presso superior normal.
EIXO: FOCO
FOCO PRINCIPAL: HIPERTENSO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual
da OMS)
Risco Hipertenso
Juzo: (escala Nenhum/a Actual nvel decrescente
EIXO: TEMPO
(Incio)
Conhecimento sobre como prevenir a hipertenso
Aguda Crnica Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre autocontrolo da hipertenso
Capacidade para o autocontrolo da hipertenso EIXO: CLIENTE
Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
FACTORES RELACIONADOS Andropausa Ansiedade Aterosclerose Consumo excessivo de lcool Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 129
Consumo excessivo de bebidas estimulantes Consumo excessivo de sal Deficit de conhecimentos sobre a medicao anti-hipertensiva Doena renal Exames complementares de diagnstico Hbitos alimentares Hbitos de repouso Histria familiar Idade Medicao Menopausa Obesidade Perturbao hormonal Sedentarismo Sexo Stress Toxicodependncia Uso de contraceptivos orais (ex: doena iatrognica) EVIDNCIAS Aneurisma dissecante da aorta AVC Cardiopatia isqumica Cefaleias Confuso Insuficincia cardaca Insuficincia renal Rinorragias Rubor facial Tonturas Valores de TA 51.1 Intervenes de enfermagem Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar crena de sade Calendarizar consulta Ensinar para fazer exerccio Ensinar para o autocontrolo Ensinar sobre a(s) complicae(s) da hipertenso Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre o regime medicamentoso Ensinar sobre sinal(s) de hipertenso Ensinar sobre tcnica de distraco Ensinar sobre tcnica de relaxamento Gerir medicao Incentivar o autocontrolo Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 130
Incentivar o repouso Incentivar para fazer exerccio Instruir sobre a tcnica de monitorizar valor de tenso arterial no domiclio Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar valor de tenso arterial Orientar para servio mdico Planear o regime diettico Promover adeso ao regime medicamentoso Promover hbito de sade Referir para servio mdico Supervisionar regime diettico Validar padro alimentar Vigiar sinal(s) de hipertenso 52. HIPOCALCMIA HIPOCALCMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
EIXO: FOCO
Hipocalcmia
FOCO PRINCIPAL: HIPOCALCMIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Melhorado/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre hipocalcmia
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Alcalose Alcoolismo, cirrose heptica Deficincia de vitamina D Desnutrio Eliminao ou excreo excessiva de clcio (ex: nos doentes a fazerem doses elevadas de lasix) Hiperfosfatmia causada por insuficincia renal, ingesto de laxantes, drogas citotxicas Hipoalbuminmia Hipoparatiroidismo (ex: associado a remoo cirrgica acidental das glndulas paratirides, radiao, hipomagnesmia, distrbios gastro-intestinais, perda renal) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 131
Insuficincia renal Mal absoro causada por doena celaca, disfuno pancretica Osteomalcia Pancreatite aguda EVIDNCIAS Alteraes significativas no electrocardiograma, com ocorrncia de arritmias e nos casos mais graves, paragem cardaca Aparecimento fcil de equimoses e petquias Confuso, perda de memria, delrio, depresso, alucinaes, alteraes de humor Dificuldade em suster hemorragias, aps cortes. Exames laboratoriais: nveis sricos de clcio inferiores a 8,5 mg/dl Excitabilidade neuromuscular (ex: dores musculares, parestesia perifrica e perioral; cibras, podendo ocorrer nos casos mais graves laringoespasmo, convulses e tetania) Hiperfosfatmia Hipomagnesmia Prolongamento do tempo da protrombina 52.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar a fazer exerccio Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hipocalcmia Ensinar sobre medidas de segurana na: hipocalcmia Ensinar sobre o regime diettico (ex: dieta rica em clcio) Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipocalcmia Identificar susceptibilidade para a hipocalcmia Monitorizar ritmo cardaco Planear a ingesto de alimentos ricos em clcio Planear o fazer exerccio Referir para servio de nutrio Supervisionar o regime diettico Vigiar sinal(s) de hipocalcmia Vigiar sintoma(s) de hipocalcmia 53. HIPOCALIMIA HIPOCALIMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
EIXO: FOCO
Hipocalimia
FOCO PRINCIPAL: HIPOCALIMIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Melhorado/a Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco 132
Conhecimento sobre hipocalimia
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Acidose tubular renal Administrao de diurticos, antibiticos e mineralocorticides Alcalose respiratria Alcoolismo Aldosteronismo primrio Anorexia Diarreia Distrbios na absoro Envenenamento por cloreto de brio Feridas exsudativas Fibrose qustica Hiperglicmia osmtica Queimaduras graves Sudorese intensa Tratamento da anemia megaloblstica com vitamina B12 ou cido flico Uso abusivo de laxantes Vmitos prolongados EVIDNCIAS Alteraes do padro cardaco (ex: hipotenso e pulso rpido) Alteraes do padro respiratrio: fraqueza dos msculos respiratrios, levando a cianose e paragem respiratria Alteraes neuromusculares: fadiga, fraqueza muscular, mialgias, msculos flcidos, parestesias Anorexia Apatia Coma Diminuio da motilidade intestinal Diminuio do nvel srico de bicarbonato Exames laboratoriais: nveis sricos de potssio inferiores a 3,5 mEq/l Hiperreflexia leo paraltico Irritabilidade Letargia Miastenias e cibras musculares Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 133
Nuseas PH elevado acima de 7,45 Sonolncia Tetania Vmitos 53.1 Intervenes de enfermagem Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hipocalimia Ensinar sobre medidas de segurana na: hipocalimia Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre sinal(s) de hipocalimia Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipocalimia Identificar susceptibilidade para a hipocalimia Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar ingesto de lquidos (balano hdrico) Monitorizar sada de lquidos (balano hdrico) Monitorizar valor de tenso arterial Promover a ingesto de lquidos com a medicao Providenciar regime diettico Supervisionar arritmia Vigiar sinal(s) de desidratao Vigiar sinal(s) de hipocalimia 54. HIPOFOSFATMIA HIPOFOSFATMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
FOCO PRINCIPAL: HIPOFOSFATMIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Hipofosfatmia Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco Juzo: Juzo: Juzo: Nenhum Actual Actual Diminudo Melhorado Diminudo Potencial para Melhorado desenvolvimento Nenhum Potencial para desenvolvimento (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia) Juzo: Nenhum/a Melhorado/a
Conhecimento sobre hipofosfatmia
EIXO: CLIENTE
134
FACTORES RELACIONADOS Administrao contnua de glicose endovenosa num doente no diabtico Coma diabtico Desnutrio grave Dilise Hepatopatia Hiperparatiroidismo Raquitismo ou osteomalcia Septicmia por Gram-negativos Vmitos EVIDNCIAS Anemia hemoltica Confuso Disfuno plaquetria Fadiga Fraqueza muscular Movimentos respiratrios superficiais e rpidos Nistagmo Nveis sricos inferiores a 2,5 mg/dl, hipercalcmia, elevao dos nveis de cratininafosfoquinase Parestesias 54.1 Intervenes de enfermagem Avaliar a presena de sinais de hipofosfatmia Avaliar resposta psicossocial ao ensino Ensinar sobre a ingesto de alimentos Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hipofosfatmia Ensinar sobre medidas de segurana na: hipofosfatmia Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipofosfatmia Identificar susceptibilidade para a hipofosfatmia Planear a ingesto de alimentos 55. HIPOGLICMIA HIPOGLICMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
EIXO: FOCO
Hipoglicmia
FOCO PRINCIPAL: HIPOGLICMIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel 135
Conhecimento sobre hipoglicmia
Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre como prevenir a hipoglicmia
Conhecimento sobre autocontrolo da hipoglicmia
Capacidade para o autocontrolo da hipoglicmia
decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
Aceitao da doena Anorexia Conhecimento da fisiopatologia Conhecimento sobre dispositivos de monitorizao (ex: aparelho de glicemia; canetas e seringas de insulina) Consumo de bebidas alcolicas Diabetes Mellitus Diarreia Dieta zero Doena heptica Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 136
Excesso de exerccio fsico Falta de conhecimento sobre medidas preventivas Falta de recursos econmicos Gastrectomia Hipersecreo de insulina Nvel de escolaridade Panceratites Pouca quantidade de alimentos Uso de substncias que provocam hipoglicmias Vmitos EVIDNCIAS Astenia Cefaleias Confuso Convulses Diaforese Dificuldade na execuo da tcnica Dormncia nos lbios e lngua Fadiga Falta de conhecimentos sobre a tcnica Falta de coordenao Glicemia capilar inferior a 70 mg/dl Irritabilidade Midrase Pele plida, hmida e fria Perda de conscincia Polifagia Registo errado dos valores avaliados Sonolncia Suores Taquicardia Tonturas/lipotmia Tremores Valor da substncia corporal (glicemia capilar) Viso turva ou dupla 55.1 Intervenes de enfermagem Alimentar o cliente/doente Assistir a alimentar-se Avaliar a aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar disponibilidade para aprender Avaliar resposta psicossocial ao ensino Elogiar a aprendizagem de capacidades Ensinar a gerir o regime medicamentoso Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 137
Ensinar sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hipoglicmia Ensinar sobre como interpretar resultado de substncia corporal (glicmia capilar) Ensinar sobre como registar resultados de substncia corporal (glicmia capilar) Ensinar sobre medidas de segurana na: hipoglicmia Ensinar sobre o padro alimentar Ensinar sobre o regime diettico Gerir medicao Gerir o injectar de insulina Incentivar a alimentar-se Instruir a interpretar resultado de substncia corporal (glicmia capilar) Instruir a registar resultados de substncia corporal (glicmia capilar) Instruir sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Instruir sobre o regime medicamentoso Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Monitorizar valor de tenso arterial Orientar para alimentar-se Providenciar alimento Referir para servios de sade Supervisionar o alimentar-se Supervisionar o padro alimentar Supervisionar o regime diettico Treinar a interpretar resultado de substncia corporal (glicmia capilar) Treinar a registar resultados de substncia corporal (glicmia capilar) Treinar a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Vigiar a conscincia Validar padro alimentar Vigiar perfuso dos tecidos Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipoglicmia Treinar o regime medicamentoso Vigiar sinal(s) de desidratao Vigiar sinal(s) e sintoma(s) de hipoglicmia 56. HIPOMAGNESMIA HIPOMAGNESMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
FOCO PRINCIPAL: HIPOMAGNESMIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Hipomagnesmia Conhecimento sobre hipomagnesmia Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum/a Melhorado/a Juzo: Actual Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco Juzo: Actual 138
EIXO: CLIENTE
Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia) FACTORES RELACIONADOS
Melhorado
Abuso de diurticos Alcoolismo crnico Cirrose heptica Colite ulcerosa Diarreia crnica Doena renal crnica Drenagem gstrica prolongada Hemodilise Hiperaldesteronismo Hiperalimentao a longo prazo Hipertiroidismo Hipoparatiroidismo Pancreatite crnica Perda excessiva de lquidos corporais (ex: sudorese) Queimaduras graves Sndromas de mal absoro Toxmia da gravidez Transfuso sangunea EVIDNCIAS Alteraes no electrocardiograma: intervalos P-R e Q-T prolongados; ondas T largas, extrassstoles ventriculares, taquicardia ventricular e fibrilhao Anorexia, nuseas e vmitos Confuso, Letargia, Insnia Exames laboratoriais: nveis sricos de magnsio inferiores a 1,3 mEq/L Hipocalcmia Hipocalimia Hipotenso Nutrio parentrica total, sem adio de magnsio Reflexos tendinosos profundos, hiperactivos Tremores musculares, espasmos, tetania 56.1 Intervenes de enfermagem Avaliar resposta psicossocial ao ensino Determinar o(s) reflexo(s) (tendinosos profundos) Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hipomagnesmia Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 139
Ensinar sobre medidas de segurana na: hipomagnesmia Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipomagnesmia Identificar susceptibilidade para a hipomagnesmia Monitorizar a sada de lquidos Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar ritmo cardaco Monitorizar valor de tenso arterial Providenciar medidas de segurana na: convulso 57. HIPONATRMIA HIPONATRMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos
EIXO: FOCO
Hiponatrmia
FOCO PRINCIPAL: HIPONATRMIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Melhorado/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre hiponatrmia
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Acidose diabtica Doena de Addison Edema Hipotiroidismo Ingesto de grandes quantidades de gua por via oral Insuficincia cardaca congestiva Nefrite grave Obstruo pilrica Perda excessiva de lquidos (ex: diarreia intensa, vmitos e sudorese) Queimaduras graves Sndroma de mal absoro Terapia diurtica prolongada Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 140
EVIDNCIAS Cibras musculares Cefaleias Coma Confuso Contraco muscular Convulses Exames laboratoriais: nvel srico de sdio inferior a 136 mEq/l Vertigens 57.1 Intervenes de enfermagem Adequar a ingesto de lquidos Avaliar resposta psicossocial ao ensino Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hiponatrmia Ensinar sobre medidas de segurana na: hiponatrmia Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hiponatrmia Identificar susceptibilidade para a hiponatrmia Monitorizar a sada de lquidos Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar peso corporal Monitorizar valor de tenso arterial 58. HIPOTENSO HIPOTENSO: Processo do sistema circulatrio com as caractersticas especficas: bombagem do sangue atravs dos vasos sanguneos com presso inferior normal.
EIXO: FOCO
FOCO PRINCIPAL: HIPOTENSO DIAGNSTICO OBJECTIVOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente
RESULTADOS
Hipotenso
EIXO: TEMPO
(Incio)
Conhecimento sobre como prevenir a hipotenso
Aguda Crnica Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para
Juzo: Actual Diminudo Melhorado 141
desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado
Conhecimento sobre autocontrolo da hipotenso
Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
Capacidade para o autocontrolo da hipotenso EIXO: CLIENTE
Choque sptico Desidratao Diarreia Distrbios das vlvulas cardacas Drogas vasodilatadoras (ex: nitratos, bloqueadores do clcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina) Embolia pulmonar Exposio ao calor Hbitos alimentares Hemorragia Histria familiar Intoxicaes Leso, perda ou disfuno do miocrdio Medicao psquitrica Mico excessiva Perturbao hormonal Ritmo cardaco anormal Sudorese excessiva Toxicodependncia EVIDNCIAS Confuso Convulses Desmaios Diminuio da fora muscular Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 142
Fadiga Nuseas Pele fria e hmida Sncope Sonolncia Sudorese Valores de tenso arterial Vertigens Viso turva 58.1 Intervenes de enfermagem Assistir no erguer-se Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar crena de sade Calendarizar consulta Elevar pernas Ensinar para o autocontrolo Ensinar sobre a(s) complicae(s) da hipotenso Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre o regime medicamentoso Ensinar sobre sinal(s) de hipotenso Gerir medicao Incentivar o autocontrolo Incentivar o repouso Instruir sobre a tcnica de monitorizar valor de presso arterial no domiclio Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar valor de tenso arterial Orientar para servio mdico Planear o regime diettico Promover adeso ao regime medicamentoso Referir para servio mdico Supervisionar regime diettico Validar padro alimentar Vigiar actividade executada pelo prprio Vigiar sinal(s) de hipotenso 59. HIPXIA
HIPXIA: Processo do sistema respiratrio com as caractersticas especficas: reduo da tenso de oxignio celular associada a cianose, taquicardia, vasoconstrio perifrica, sons respiratrios diminudos, acompanhados de tonturas e confuso mental.
EIXO: FOCO
Hipxia
FOCO PRINCIPAL: HIPXIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS

Juzo: Actual Juzo: Nenhum/a
RESULTADOS
Juzo: Actual 143
Risco EIXO: CLIENTE (ex.: doente)
Diminudo/a
Nenhum/a Diminudo/a Risco
FACTORES RELACIONADOS Broncofibroscopia Drenagem torcica Exames complementares de diagnstico Medicao que deprime o SNC Patologias associadas: hematolgicas, respiratrias, circulatrias Procedimentos invasivos pulmonares EVIDNCIAS Alteraes da conscincia Reduo da tenso de oxignio celular associada a cianose Sons respiratrios diminudos Taquicardia Tonturas Vasoconstrio perifrica 59.1 Intervenes de enfermagem Adequar medidas de segurana Adequar ventilador Administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _____ (ex: mscara de oxignio) Gerir contacto (visitas) Gerir medicao Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _______ (ex: mscara de oxignio) Incentivar repouso Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar perfuso dos tecidos (saturao perifrica de O2; CO2) Monitorizar valor de tenso arterial Posicionar o doente _______ (estrutura corporal/posio) Restringir actividade executada pelo prprio Ventilar doente Vigiar a conscincia Vigiar perfuso dos tecidos Vigiar ventilao
144
60. IMPACTAO IMPACTAO: Obstipao com as caractersticas especficas: ausncia de emisso de fezes, evacuao dolorosa, sensao de presso e preenchimento rectal, massa palpvel ou coleco de fezes endurecidas no recto.
EIXO: FOCO
Impactao
FOCO PRINCIPAL: IMPACTAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Agudo Crnico Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Nenhum/a Risco
EIXO: TEMPO
(Incio)
Conhecimento sobre tratar a impactao
Conhecimento sobre como prevenir a impactao EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Coma Confuso mental Desidratao Dieta pobre em fibras Realizao de exames com brio Repouso prolongado no leito Uso de medicamentos com efeito obstipante EVIDNCIAS Ausncia de emisso de fezes Coleco de fezes endurecidas no recto Evacuao dolorosa Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 145
Massa palpvel no recto Sensao de presso e plenitude rectal 60.1 Intervenes de enfermagem Ensinar sobre como prevenir a impactao Ensinar sobre impactao Identificar impactao Tratar impactao segundo protocolo Vigiar fezes Vigiar impactao 61. INCONTINNCIA INTESTINAL INCONTINNCIA INTESTINAL: Defecao com as caractersticas especficas: fluxo involuntrio e defecao incontrolada de fezes, associada a um relaxamento inadequado, pouco ou nenhum exerccio, fraca nutrio, tenso neuromuscular relacionada com esforo ou dfices musculoesquelticos e doenas.
FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA INTESTINAL EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Incontinncia intestinal Juzo: Actual Juzo: Comprometido Nenhum (ex.: doente) FACTORES RELACIONADOS Dfice msculo-esqueltico Esforo Exerccio fsico reduzido Fisiopatolgicos: Deficincia cognitiva e depresso Deficincia do esfncter rectal, secundrio a cirurgia anal/rectal ou traumatismo anal/rectal Doena intestinal inflamatria Falta de controlo voluntrio do esfncter anal, secundrio a: distrbio neuromuscular progressivo, traumatismo da medula, esclerose mltipla, AVC, etc Hiperdistenso do recto, secundria a obstipao crnica e idade avanada Nutrio insuficiente Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 146 Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Actual Comprometido Melhorado Nenhum
Autocontrolo da incontinncia intestinal EIXO: CLIENTE
Relacionados a intervenes cirrgicas: Colostomia Correco de fstula ano-rectal Hemorroidectomia Leso de natureza obsttrica Tenso neuromuscular Uso excessivo de laxantes EVIDNCIAS Perda involuntria de fezes Urgncia em defecar 61.1 Intervenes de enfermagem Ensinar a tcnica de treino intestinal Ensinar sobre exerccio com perneo aps eliminao intestinal Executar tcnica de treino intestinal Facilitar privacidade Identificar processo que desencadeia a incontinncia intestinal Incentivar a ingesto de lquidos Planear padro de eliminao intestinal regular Preparar equipamento para defecao Promover padro de eliminao intestinal regular Validar conhecimentos Vigiar padro de eliminao intestinal
62. INCONTINNCIA URINRIA INCONTINNCIA URINRIA: Eliminao urinria com as caractersticas especficas: fluxo involuntrio de urina, incapacidade de controlo dos esfncteres vesical e uretral.
FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA URINRIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Incontinncia urinria: Total De esforo Funcional Urgncia Autocontrolo da incontinncia urinria EIXO: CLIENTE Juzo: Actual Juzo: Diminudo/a Juzo: Actual Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Actual Comprometido Melhorado Nenhum
Juzo: Comprometido Nenhum (ex: doente)
147
FACTORES RELACIONADOS Falta de controle do esfncter vesical Fisiopatolgicos: Anomalias congnitas do trato urinrio Diminuio da capacidade da bexiga ou irritao da mesma, secundria a: infeco, trauma, uretrite, glicosria, carcinoma Incapacidade de reconhecer as indicaes da bexiga, secundria a: traumatismo da medula, traumatismo do crebro, AVC, cirurgia, etc Leso de natureza obsttrica Incontinncia urinria de esforo Fisiopatolgicos: Anomalias congnitas do trato urinrio Mudanas degenerativas nos msculos plvicos e nas estruturas de sustentao secundrias deficincia de estrognio Maturacionais: Idosos (ex: perda do tnus muscular) Situacionais: Relacionados alta presso intra-abdominal e faqueza da musculatura plvica secundrios obesidade e gestao Relacionadas fraqueza da musculatura plvica e das estruturas de sustentao secundrias a perda de peso recente e substancial e parto Incontinncia urinria - funcional Fisiopatolgicos: Relacionado diminuio das indicaes da bexiga e incapacidade para reconhecer as indicaes da bexiga, secundrias a: traumatismo, tumor, infeco cerebral; AVC; esclerose mltipla, Parkinsonismo, etc Uso de certos medicamentos (ex: relaxantes musculares) Maturacionais: Idosos (ex: perdas motoras e sensoriais) Situacionais: Relacionados s barreiras ambientais no acesso ao sanitrio Relacionados diminuio da ateno s indicaes da bexiga (depresso, confuso) Relacionados mobilidade prejudicada Incontinncia urinria - urgncia Fisiopatolgicos: Relacionados conduo prejudicada de impulsos acima do arco reflexo, secundria a: traumatismo da medula, tumor, infeco EVIDNCIAS Fluxo constante de urina, sem distenso da bexiga Mices frequentes Nictria mais do que duas vezes durante o sono Perda de urina ao esforo Perda involuntria de urina Sensao de urgncia para esvaziar a bexiga Incontinncia urinria de esforo
148
Perda de urina (geralmente menos de 50 ml) que ocorre com o aumento da presso abdominal: Correr Espirrar Fazer exerccio Levantar objectos pesados Rir Saltar Tossir Incontinncia urinria - funcional Incontinncia, antes ou durante a tentativa de alcanar o sanitrio Incontinncia urinria - urgncia Contraces involuntrias da bexiga Perda parcial ou completa da sensao de plenitude da bexiga ou de urgncia miccional Reflexos involuntrios que produzem a mico espontnea 62.1 Intervenes de enfermagem Adequar dispositivo de recolha ou absoro _______ (ex: fralda) Aplicar dispositivo de recolha ou absoro Diminuir a ingesto de lquidos Ensinar para gerir dispositivo de recolha ou absoro Facilitar privacidade Incentivar comunicao sobre incontinncia urinria Incentivar o cuidar da higiene pessoal Instruir para tcnicas de treino de incontinncia/ tcnicas de treino vesical Oferecer dispositivo de recolha ou absoro ______ (ex: arrastadeira) Orientar para o uso do dispositivo de recolha ou absoro _________ (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda) Permitir emoes Planear padro de eliminao urinria regular Preparar dispositivo de recolha ou absoro Referir para mdico Validar conhecimentos Vigiar a eliminao urinria Vigiar padro de eliminao urinria 63. INFECO INFECO: Processo patolgico com as caractersticas especficas: invaso do corpo por microorganismos patognicos que se reproduzem e multiplicam, causando doena por leso celular local, secreo de toxinas ou reaco antignio-anticorpo.
EIXO: FOCO
Infeco
FOCO PRINCIPAL: INFECO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a 149
Risco Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento
Diminudo/a
Diminudo/a Actual Risco
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre como prevenir a infeco
Conhecimento sobre sinal e sintoma de infeco
Conhecimento sobre susceptibilidade infeco
Capacidade para prevenir a infeco
Autocontrolo da infeco EIXO: CLIENTE
Juzo: Comprometido Nenhum
Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Comprometido Melhorado Nenhum Actual
150
FACTORES RELACIONADOS Cirurgia Falta de conhecimentos sobre medidas preventivas Mobilidade diminuda No adeso vacina Processo imunitrio diminudo Processos patolgicos EVIDNCIAS Apetite diminudo Astenia Calafrios Diarreia Diminuio de peso Disria Dor Expectorao purulenta Febre Ferida exsudativa Inflamao Odinofagia Otalgias Piria Prostrao Rigidez da nuca Rinorreia Vmitos 63.1 Intervenes de enfermagem Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar atitude face gesto de medicamentos Avaliar resposta medicao Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime medicamentoso Avaliar sintomas de infeco Elogiar comportamento de adeso ao regime medicamentoso Ensinar sobre autocontrolo infeco Ensinar sobre como prevenir a infeco Ensinar sobre medidas de segurana na: infeco Ensinar sobre o regime medicamentoso Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de infeco Envolver famlia no processo de adeso Explicar o(s) efeito(s) colateral(s) da medicao Incentivar a comunicao de sintoma(s) de infeco Incentivar a gerir regime medicamentoso Incentivar comportamento de adeso s medidas de segurana Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 151
Incentivar o comportamento de procura de sade Informar sobre infeco por substncia corporal (doenas sexualmente transmissveis) Instruir sobre medidas de segurana na: infeco Instruir sobre o regime medicamentoso Isolar o doente Monitorizar temperatura corporal Negociar adeso ao regime medicamentoso Preparar local da cirurgia _________ (estrutura corporal/posio) Promover adeso ao regime medicamentoso Supervisionar adeso (toma) medicao Supervisionar comportamento de adeso s medidas de segurana Supervisionar regime medicamentoso Validar conhecimentos Validar o regime medicamentoso Vigiar sinal(s) de infeco 64. INGESTO NUTRICIONAL INGESTO NUTRICIONAL: Status nutricional com as caractersticas especficas: quantidade e qualidade de nutrientes ou alimentos introduzidos no corpo.
FOCO PRINCIPAL: INGESTO NUTRICIONAL EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Comprometido/a Diminudo/a Elevado/a Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Melhorado/a Actual Juzo: Melhorado/a Actual Comprometido/a Diminudo/a Elevado/a Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para 152
Ingesto nutricional
Atitude face ingesto nutricional Comportamento face ingesto nutricional Conhecimento sobre a ingesto nutricional
Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado Juzo: Actual Melhorado
Apetite
Apetite insacivel
Juzo: Actual Diminudo Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Comprometido/a Elevado/a Diminudo/a Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Comprometido/a Elevado/a Diminudo/a Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido
Juzo: Nenhum Melhorado Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado Juzo: Actual Melhorado
Atitude face ao status nutricional Comportamento face ao status nutricional
Conhecimento sobre o status nutricional
Ingesto de alimentos Atitude face ingesto de alimentos Comportamento face ingesto de alimentos Conhecimento sobre a ingesto de alimentos
Ingesto de lquidos
Atitude face ingesto de lquidos Comportamento face ingesto de
Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado
desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Melhorado/a Actual Comprometido/a Diminudo/a Elevado/a Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Melhorado/a Actual Comprometido/a Diminudo/a Elevado/a Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado 153
lquidos Juzo: Actual Risco Excesso de peso (IMC) Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente
Atitude face ao excesso de peso Comportamento face ao excesso de peso Conhecimento sobre como prevenir o excesso de peso
Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco
(IMC)
Obeso (obesidade)
Atitude face obeso (obesidade) Comportamento face obeso (obesidade) Conhecimento sobre como prevenir a obeso (obesidade)
Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco
Baixo peso corporal
(IMC)
Juzo: Nenhum/a Actual nvel crescente
Comprometido Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel 154
Atitude face ao baixo peso corporal Comportamento face ao baixo peso corporal Conhecimento sobre como prevenir o baixo peso corporal
Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento
Emaciao Atitude face emaciao Comportamento face emaciao
Juzo: Nenhum/a Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado Juzo: Actual Melhorado
Conhecimento sobre como prevenir a emaciao
Juzo: Nenhum Diminudo Conhecimento sobre Potencial para necessidade diettica desenvolvimento Juzo: Comprometido Juzo: Comprometido/a Juzo:
Padro alimentar Atitude face ao padro alimentar Comportamento
Juzo: Melhorado Juzo: Melhorado/a Juzo:
decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco Nenhum/a Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: 155
face ao padro alimentar Padro ingesto de lquidos Atitude face ao padro ingesto de lquidos Comportamento face ao padro ingesto de lquidos Comportamento alimentar compulsivo Atitude face ao comportamento alimentar compulsivo Conhecimento sobre como prevenir o comportamento alimentar compulsivo
Comprometido Juzo: Comprometido Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Actual Risco Juzo: Comprometido/a Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento
Melhorado Juzo: Melhorado Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado Juzo: Melhorado Juzo: Melhorado/a Juzo: Actual Melhorado
Melhorado Comprometido Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Melhorado Actual Risco Juzo: Melhorado/a Comprometido/a
Inanio
Conhecimento sobre como prevenir a inanio
Malnutrio
Conhecimento sobre como prevenir a malnutrio EIXO: CLIENTE
Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Juzo: Juzo: Actual Nenhum/a Actual Risco Risco Nenhum/a Juzo: Juzo: Juzo: Nenhum Actual Actual Diminudo Melhorado Diminudo Potencial para Melhorado desenvolvimento Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Juzo: Juzo: Actual Nenhum/a Actual Risco Risco Nenhum/a Juzo: Juzo: Juzo: Nenhum Actual Actual Diminudo Melhorado Diminudo Potencial para Melhorado desenvolvimento Nenhum Potencial para desenvolvimento (ex.: doente, criana, idoso, prestador de cuidados ) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 156
FACTORES RELACIONADOS Alteraes fsicas ligadas ao envelhecimento Anorexia Aumento de dependncia e incapacidade Averso aos alimentos Crenas errneas Cultura Deficit conhecimento sobre ingesto nutricional Dificuldades econmicas Digesto difcil Distrbios da deglutio Doenas associadas (ex: diabetes, doenas cardiovasculares, diarreia, obstipao, problemas msculo-esquelticos e neurolgicos, anemia, desidratao, etc) Dor Estado da boca e dos dentes (ex: problemas da mucosa oral) Expresso de dificuldade em seguir o seu regime alimentar Falncia dos mecanismos de regulao Famlia de risco Fraqueza, fadiga Horrio de refeies irregulares Idade Ingesto de alimentos inferior s necessidades do organismo Ingesto de alimentos que ultrapassa as necessidades do organismo Ingesto de lquidos inadequada ao plano nutritivo Internamento Mastigao inadequada Negligncia parental Nvel de instruo Omisso de refeies Perda de mobilidade (ex: implica isolamento e depresso) Perdas recentes (ex: reforma, amigos, conjugue, casa, etc) Presena de estoma Problemas psicolgicos e cognitivos (ex: perda da noo sobre a sua imagem corporal) Profisso Quantidade de ingesto de lquidos superior restrio imposta Sedentarismo Solido Toma de medicao (ex: provoca estimulao ou inibio do apetite) Traumatismo e infeco lceras de presso Uso de substncias aditivas (ex: lcool, drogas) Utilizao de alimentao como recompensa ou reconforto EVIDNCIAS Abuso de drogas e lcool Alteraes analticas Amenorreia Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 157
Anemia Apatia Arritmias cardacas Astenia Cibras Desgaste emocional/depresso Desorientao Disfagia Dores sseas Edema Esteatorreia Fadiga Falta de conhecimentos Fome excessiva Grandes oscilaes de peso IMC Irritabilidade Obsesso por exerccio fsico Oligria Pele seca Recusa alimentar Referncias dos doentes sobre hbitos alimentares Roupa desajustada Sensibilidade e ulcerao ou hemorragia da cavidade oral e lbios Sinais de desidratao e desnutrio (ex: fsicos) Urina concentrada Vmitos constantes Vulnerabilidade da pele: pele seca, unhas quebradias, mucosas secas 64.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar a planear a refeio Adequar a ingesto de lquidos Adequar dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Adequar entidade ambiental Adequar regime diettico Alimentar atravs do dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Alimentar o cliente/doente Assistir na refeio Assistir no alimentar-se Assistir no uso de dispositivo de alimentao Avaliar a ingesto de alimentos Avaliar a ingesto de lquidos Avaliar a ingesto nutricional Avaliar apetite Avaliar aprendizagem cognitiva no alimentar-se Avaliar aprendizagem de capacidades no alimentar-se Avaliar atitude face a ingesto nutricional Avaliar atitude face obeso (obesidade) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 158
Avaliar atitude face ao baixo peso corporal Avaliar atitude face ao comportamento alimentar compulsivo Avaliar atitude face ao padro alimentar Avaliar atitude face ao padro de ingesto de lquidos Avaliar atitude face ao status nutricional Avaliar atitude face emaciao Avaliar atitude face excesso de peso Avaliar atitude face ingesto de alimentos Avaliar atitude face ingesto de lquidos Avaliar comportamento face a ingesto nutricional Avaliar comportamento face obeso (obesidade) Avaliar comportamento face ao baixo peso corporal Avaliar comportamento face ao padro alimentar Avaliar comportamento face ao padro de ingesto de lquidos Avaliar comportamento face ao status nutricional Avaliar comportamento face emaciao Avaliar comportamento face excesso de peso Avaliar comportamento face ingesto de alimentos Avaliar comportamento face ingesto de lquidos Avaliar conhecimento sobre baixo peso corporal Avaliar conhecimento sobre comportamento alimentar compulsivo Avaliar conhecimento sobre emaciao Avaliar conhecimento sobre excesso de peso Avaliar conhecimento sobre inanio Avaliar conhecimento sobre ingesto de alimentos Avaliar conhecimento sobre ingesto de lquidos Avaliar conhecimento sobre ingesto nutricional Avaliar conhecimento sobre malnutrio Avaliar conhecimento sobre obeso (obesidade) Avaliar conhecimento sobre padro alimentar Avaliar conhecimento sobre padro de ingesto de lquidos Avaliar o padro alimentar Avaliar o padro de ingesto de lquidos Avaliar resposta ao regime diettico Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre alimentar-se Dar gua (lquidos) Dar refeio Determinar a no adeso ao regime (ex: causas) Determinar percentil (peso, altura, idade) Determinar status nutricional (IMC) Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar a atitude face ingesto de alimentos Elogiar a atitude face ingesto de lquidos Elogiar a atitude face ingesto nutricional Elogiar capacidade de desempenho face ingesto de alimentos Elogiar capacidade de desempenho face ingesto de lquidos Elogiar capacidade de desempenho face ingesto nutricional Elogiar comportamento face ingesto de lquidos Elogiar comportamento face ingesto nutricional Elogiar comportamento face ao padro alimentar Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 159
Encorajar a comunicao de emoo Ensinar a planear a refeio Ensinar sobre a ingesto de alimentos Ensinar sobre a ingesto de lquidos Ensinar sobre a ingesto nutricional Ensinar sobre como prevenir a emaciao Ensinar sobre como prevenir a inanio Ensinar sobre como prevenir a malnutrio Ensinar sobre como prevenir a obeso (obesidade) Ensinar sobre como prevenir o baixo peso corporal Ensinar sobre como prevenir o comportamento alimentar compulsivo Ensinar sobre como prevenir o excesso de peso Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre tcnica de alimentao Ensinar sobre tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem sonda gastrointestinal Ensinar sobre tcnica de alimentao atravs de estoma Ensinar sobre tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao _______ (ex: colher, faca) Envolver __________ (ex: famlia) no processo de adeso Facilitar o contacto com indivduos com fora de vontade Gerir a ingesto de alimentos Gerir a ingesto de lquidos Gerir a ingesto nutricional Identificar crenas errneas Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a alimentar-se Incentivar a ingesto de alimentos Incentivar a ingesto de lquidos Incentivar a ingesto nutricional Incentivar a socializao na refeio Incentivar o regime diettico Informar sobre resposta fsica na emaciao Informar sobre resposta fsica na inanio Informar sobre resposta fsica na malnutrio Informar sobre resposta fsica no baixo peso corporal Informar sobre resposta fsica no comportamento alimentar compulsivo Informar sobre resposta fsica no excesso de peso Informar sobre resposta fsica no obeso (obesidade) Inserir dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Instruir sobre a ingesto de alimentos Instruir sobre a ingesto de lquidos Instruir sobre a ingesto nutricional Instruir sobre a tcnica de alimentao Instruir sobre a tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem sonda gastrointestinal Instruir sobre a tcnica de alimentao atravs de estoma Instruir sobre a tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Instruir sobre a terapia de orientao para a realidade Instruir sobre regime diettico Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 160
Medir abdmen Medir altura Monitorizar a eliminao do intestino Monitorizar a ingesto de lquidos Monitorizar a sada de lquidos Monitorizar altura Monitorizar comprimento Monitorizar eliminao urinria Monitorizar peso corporal Negociar plano de ingesto de alimentos Negociar plano de ingesto de lquidos Negociar plano de ingesto nutricional Observar boca (dentes, prteses) Observar comportamento na refeio Orientar para alimentar-se Pesar o cliente Planear a ingesto de alimentos Planear a ingesto de lquidos Planear a ingesto nutricional Planear regime diettico Promover o autocontrolo alimentar-se Providenciar dispositivo de alimentao ________ (ex: talheres com cabos adaptados, mesa adaptativa) Providenciar regime diettico Referir para servios de sade __________ (ex: nutricionista, dietista, assistente social, psiclogo) Supervisionar a ingesto de alimentos Supervisionar a ingesto de lquidos Supervisionar a ingesto nutricional Supervisionar no alimentar-se Supervisionar o uso de dispositivo de alimentao Supervisionar regime diettico Supervisionar tcnica de alimentao Supervisionar tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem sonda gastrointestinal Supervisionar tcnica de alimentao atravs de estoma Supervisionar tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Treinar sobre a tcnica de alimentao Treinar tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Treinar tcnica de alimentao atravs de estoma Treinar tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Validar conhecimentos sobre baixo peso corporal Validar conhecimentos sobre comportamento alimentar compulsivo Validar conhecimentos sobre emaciao Validar conhecimentos sobre excesso de peso Validar conhecimentos sobre inanio Validar conhecimentos sobre ingesto de alimentos Validar conhecimentos sobre ingesto de lquidos Validar conhecimentos sobre ingesto nutricional Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 161
Validar conhecimentos sobre malnutrio Validar conhecimentos sobre obeso (obesidade) Validar conhecimentos sobre padro alimentar Validar conhecimentos sobre padro de ingesto de lquidos Vigiar a ingesto de alimentos Vigiar a ingesto de lquidos Vigiar a ingesto nutricional Vigiar apetite Vigiar padro de eliminao urinria Vigiar sinal de desidratao Vigiar urina 65. INGURGITAMENTO MAMRIO INGURGITAMENTO MAMRIO: Ingurgitamento com as caractersticas especficas: tumefaco e aumento de peso da mama, dor localizada na mama, acompanhados de acumulao de leite nos canais secretores da mama; associado ao nascimento de uma criana.
FOCO PRINCIPAL: INGURGITAMENTO MAMRIO EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Ingurgitamento mamrio EIXO: CLIENTE Juzo: Actual Risco (ex: Doente / Me) FACTORES RELACIONADOS Alteraes genticas Amamentao comprometida (ex: dificuldades na amamentao, quer pelas alteraes a nvel da mama condicionadas pelo ingurgitamento, quer pela dor associada) Dfice de conhecimento sobre amamentao Dfice de conhecimento sobre esvaziamento mamrio Dfice de conhecimento sobre os sinais e sintomas associados ao ingurgitamento mamrio e sobre como actuar perante eles Excesso de produo lctea Sugar comprometido (ex: pelas alteraes no mamilo, o beb pode no se conseguir adaptar adequadamente mama, no sugando eficazmente o leite) EVIDNCIAS Dor nas mamas Mamas trgidas, distendidas, com aumento de volume e peso Mamilo curto e plano, com protuso diminuda e aurola resistente Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 162 Juzo: Nenhum Melhorado Juzo: Actual Nenhum Melhorado Risco
Massa dura e sensvel numa ou em ambas as axilas (uma vez que o tecido glandular mamrio se estende at axila, o ingurgitamento mamrio pode tambm afectar essa zona) Pele quente, vermelha e lustrosa ou brilhante na zona da mama Rede venosa visvel (por distenso das veias associada a aumento da vascularizao desta zona), podendo sentir uma pulsao nas mamas 65.1 Intervenes de enfermagem Aplicar embalagem quente Ensinar como prevenir ingurgitamento mamrio Ensinar sobre sinal de ingurgitamento mamrio Ensinar sobre sintoma de ingurgitamento mamrio Incentivar pais para a amamentao exclusiva Instruir sobre a tcnica de amamentao Instruir sobre o dispositivo - bomba elctrica de extraco de leite/bomba manual Instruir sobre o extrair o leite da mama atravs de dispositivo - bomba elctrica de extraco de leite /bomba manual Massajar a(s) mama(s) Validar conhecimentos sobre como prevenir ingurgitamento mamrio Validar conhecimentos sobre tcnica de amamentao Vigiar a(s) mama(s)
66. INTOLERNCIA ACTIVIDADE

INTOLERNCIA ACTIVIDADE: Status com as caractersticas especficas: falta de capacidade para manter a energia, energia fsica e psicolgica insuficiente para tolerar ou completar as actividades dirias necessrias ou desejadas, cansao fcil, movimentos corporais extenuantes.
FOCO PRINCIPAL: INTOLERNCIA ACTIVIDADE EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Intolerncia actividade EIXO: CLIENTE Juzo: Actual Risco Juzo Actual Diminudo/a Nenhum/a Risco (ex: doente; lactente; criana; adolescente; adulto; idoso) FACTORES RELACIONADOS Efeitos secundrios a tratamentos: Anestesia Cirurgia Efeitos secundrios de medicamentos Relacionados com a quimioterapia, radioterapia Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 163 Juzo Nenhum Diminudo/a
Fisiopatolgicos: Deficits nutricionais Desidrataes Distrbios metablicos ou endcrinos Fraqueza muscular Oxigenao inadequada dos tecidos Processos inflamatrios crnicos Situaes causadoras de diminuio prolongada de actividade: Ansiedade Depresso Diarreia Distrbios do sono Dor Febre Idade Isolamento social Nuseas/vmitos Stress extremo EVIDNCIAS Adinamia Astenia Dificuldade respiratria Diminuio da mobilidade Incapacidade de manter as rotinas Verbalizao de falta de energia acentuada e intensa 66.1 Intervenes de enfermagem Administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio ________ (ex: mscara de oxignio) Assistir na actividade executada pelo prprio Avaliar actividade executada pelo prprio Avaliar capacidade de desempenho Avaliar o progredir da actividade executada pelo prprio Elogiar o progredir na actividade executada pelo prprio Encorajar a comunicao de emoo Explicar o processo da intolerncia actividade Gerir analgsico Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio ________ (ex: mscara de oxignio) Planear regime diettico Planear repouso entre a actividade executada pelo prprio Promover a autonomia na actividade executada pelo prprio Providenciar regime diettico Solicitar a famlia para apoiar o indivduo Solicitar a famlia para assistir na actividade executada pelo prprio Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 164
67. LESO LESO: Trauma
EIXO: FOCO
Leso
(ex: leso qumica; leso elctrica; leso por laser; leso mecnica; leso peri-operatria por posicionamento; leso por radiao; leso trmica; leso por transferncia)
FOCO PRINCIPAL: LESO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Risco Actual Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a Actual Risco
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, brao, face) (ex: doente ) FACTORES RELACIONADOS
EIXO: LOCALIZAO
EIXO: CLIENTE
Alteraes fsicas ligadas ao envelhecimento Aumento de dependncia e incapacidade Calado ou roupas desadequadas Contacto com objectos corto-perfurantes, etc Deixar a criana ao cuidado de outras Diminuio da acuidade visual, sensorial Doena Factores de risco ambientais: Deficiente iluminao (principalmente de escadas) Escadotes; Exposio a produtos txicos Inexistncia de corrimes, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de segurana Pisos molhados ou escorregadios Tapetes soltos ou enrugados Habitao em condies precrias Hipotenso ortosttica Histria de quedas anteriores Idade Maturidade fsica e emocional Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 165
Negligncia parental Perturbaes cognitivas Problemas de equilbrio, da mobilidade, a marcha (ex: doenas degenerativas osteoarticulares, alteraes ps AVC e doena de Parkinson) Profisso Queda no hospital ou no lar Quedas frequentes, aparentemente inexplicveis Toma de medicao (ex: sedativos centrais ou antihipertensores) Tomadas elctricas desprotegidas Transferncias Traumatismo/fracturas Uso de substncias aditivas (ex: lcool, drogas) EVIDNCIAS Dor Falta de capacidade de sustentar o peso do corpo, em diferentes posies Feridas Fracturas Objectos cortantes do alcance das crianas Perda de equilbrio corporal Produtos txicos: limpeza, medicamentos ou outros ao alcance das crianas Queimaduras Traumatismo 67.1 Intervenes de enfermagem Assistir no transferir-se para a cadeira de rodas Assistir no transferir-se para a cadeira sanita Assistir no usar o sanitrio Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Avaliar o padro de mobilidade Avaliar resposta psicossocial ao ensino Descrever instituio de sade na admisso Descrever instituio de sade na hospitalizao Ensinar para adequar dispositivo de proteco _______ (ex: luvas) Ensinar sobre medidas de segurana na: leso Ensinar sobre medidas de segurana no: servio de emprego Ensinar sobre primeiros socorros Explicar medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Gerir medidas de segurana Identificar recursos de adaptao no _________ (ex: domiclio - localizao) Imobilizar __________ (estrutura corporal/posio) Informar sobre dispositivo de proteco Instruir sobre a tcnica de transferncia Instruir sobre as medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Instruir sobre dispositivo de mobilizao ______ (ex: bengala) Instruir sobre dispositivo de proteco Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 166
Instruir sobre medidas de segurana na: leso Instruir sobre primeiros socorros Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar leso (escala de gravidade de leso) Providenciar dispositivo de mobilizao _______ (ex: bengala) Providenciar dispositivos de correco___ (ex: culos/lentes de contacto) Providenciar medidas de segurana durante o transferir-se Referir para servio ______ (ex: enfermagem) Solicitar ludoterapia Supervisionar o andar Treinar sobre dispositivo de mobilizao _______ (ex: bengala) Treinar tcnica de transferncia Vigiar actividade executada pelo prprio Vigiar dispositivos de imobilizao Vigiar orientao 68. LIGAO ME-FILHO LIGAO ME-FILHO: Apego com caractersticas especficas: estabelecimento de relaes prximas entre a me e filho, procura de mtuo contacto visual com a criana, iniciando o toque com os dedos da criana e chamando-a pelo nome.
FOCO PRINCIPAL: LIGAO ME-FILHO EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Juzo: Potencial para Melhorado/a desenvolvimento Comprometido/a Risco Nenhum/a (ex: pais) FACTORES RELACIONADOS Capacidades cognitivas Emigrao ou ausncia da me Estado emocional da me Reaco gravidez e criana Situao de doena da me/criana EVIDNCIAS Contacto visual me/criana: toque com os dedos da criana, chamar pelo nome Interaco entre a me/filho Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 167 Juzo: Melhorado/a Potencial para desenvolvimento Comprometido/a Risco Nenhum/a Actual
Ligao me-filho
EIXO: CLIENTE
68.1 Intervenes de enfermagem Avaliar ligao me/filho Conversar com os pais sobre as suas emoes Elogiar ligao me/filho Ensinar _______ (ex: pais) a interpretar resposta ______ criana) Ensinar sobre tcnica da massagem criana Incentivar ligao me/filho Instruir sobre tcnica da massagem criana Observar a ligao me-filho Promover a amamentao aps o nascimento Promover a comunicao com a criana Promover o contacto no nascimento Referir para servios de sade ________ (ex: enfermagem) Reforar progresso na ligao me/filho 69. LIMPEZA DAS VIAS AREAS LIMPEZA DAS VIAS AREAS: Processo do sistema respiratrio com as caractersticas especificas: processo de manter aberta ao fluxo do ar uma passagem tubular desde a boca, passando pela traqueia e brnquios at aos pulmes; capacidade de limpar as secrees, ou obstrues do tracto respiratrio, de modo a manter a livre passagem nas vias areas.
(ex: recm-nascido,
FOCO PRINCIPAL: LIMPEZA DAS VIAS AREAS EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Limpeza das vias areas Juzo: Comprometido/a Nenhum/a Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Melhorado/a Actual Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Comprometido/a Melhorado/a Nenhum/a Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual 168
Conhecimento sobre tcnica de tossir
Capacidade para tossir
Capacidade para expectorar
Juzo: Diminudo/a
Juzo: Actual
Potencial para desenvolvimento
Melhorado/a
Conhecimento sobre inaloterapia
Capacidade para executar inaloterapia
Conhecimento sobre como aspirar mecanicamente
Capacidade para aspirar mecanicamente EIXO: CLIENTE
Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
FACTORES RELACIONADOS Ansiedade Diminuio da mobilidade Doenas obstrutivas crnicas Doentes inconscientes Dor Falta de conhecimento sobre meios eficazes para libertar secrees e expectorao Intervenes cirrgicas a nvel traco abdominal Miastenia
169
EVIDNCIAS Ausncia de tosse Baixa de saturao perifrica O2 Dificuldade em expectorar Rudos respirao e auscultao pulmonar Tosse ineficaz 69.1 Intervenes de enfermagem Administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _______ (ex: mscara de oxignio) Aspirar mecanicamente substncia secretada pela cavidade nasal Aspirar mecanicamente substncia secretada pela cavidade oral Aspirar mecanicamente substncia secretada pela traqueostomia Aspirar mecanicamente substncia secretada pelo tubo endotraqueal Assistir no administrar oxigenoterapia Assistir no aspirar substncia secretada (secrees) Auscultar o trax Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar capacidade para expectorar Avaliar capacidade para tossir Avaliar resposta psicossocial ao ensino Dar gua (lquidos) Elogiar a aprendizagem de capacidades Ensinar a posicionar para dar a refeio Ensinar sobre a tcnica respiratria ou da tosse Ensinar sobre como administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio___ (ex: mscara de oxignio) Ensinar sobre como expectorar Ensinar sobre o aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Ensinar sobre o executar inaloterapia Ensinar sobre o regime medicamentoso Estimular reflexo de tossir Executar cinesiterapia respiratria Executar inaloterapia Executar tcnica respiratria ou da tosse Executar tcnicas respiratrias Gerir medicao Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio ____________ (ex: mscara de oxignio) Incentivar a ingesto de lquidos Instruir sobre a tcnica respiratria ou da tosse Instruir sobre como administrar oxigenoterapia Instruir sobre como aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Instruir sobre como executar inaloterapia Instruir sobre como expectorar Monitorizar frequncia respiratria Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 170
Planear ingesto de lquidos Posicionar o doente _____ (estrutura corporal/posio) Supervisionar o administrar de oxignioterapia Supervisionar o aspirar substncia secretada (secrees) Supervisionar o executar de inaloterapia Supervisionar tcnica respiratria ou da tosse Treinar a tcnica respiratria ou da tosse Treinar o administrar de oxigenoterapia Treinar o aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Treinar o executar de inaloterapia Validar conhecimentos Vigiar expectorao Vigiar reflexo para tossir Vigiar ventilao 70. LUTO LUTO: Emoo com as caractersticas especficas: sentimentos de pena associados a perda ou morte significativa, antecipatria ou real; choque e descrena (fase de choque); exausto, cansao extremo e letargia, angstia mental, reaces de perda e pranto, chorar ou soluar, alarme, descrena, raiva, negao (fase de reaco); ajuste, aceitao, reorientao, expresso de sentimentos de perda, aceitao da realidade da perda.
EIXO: FOCO
Luto
FOCO PRINCIPAL: LUTO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Comprometido Juzo: Actual Comprometido Juzo: Potencialidade Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Juzo: Melhorado Completo Juzo: Melhorado Completo Juzo: Actual Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Comprometido Melhorado Completo Juzo: Actual Comprometido Melhorado Completo Juzo: Actual Comprometido Potencialidade Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual 171
Processo de luto
Morrer com dignidade
Conhecimento sobre o luto
Conhecimento sobre processo de luto
Juzo: Actual
Diminudo Potencial para desenvolvimento EIXO: CLIENTE
Melhorado
(ex.: doente, famlia, prestador de cuidados ) FACTORES RELACIONADOS
Acidentes Crenas Doena crnica Ligaes afectivas Morte antecipatria Papel familiar Papel laboral/profissional Perda de animais Perda de bens materiais (ex: casa, carro) Perda de pessoas significativas EVIDNCIAS Estdio de Aceitao: Aceitao Aceitao da perda de facto Adaptao Ausncia de stress somtico Expresso de sentimentos de perda Expresso de sentimentos de perda Reorientao Estdio de choque: Aperto na garganta e no peito Choque e descrena Falta de ar Mau estar abdominal Estdio de Reaco: Alarme Angstia Cansao extremo e letargia Chorar ou soluar Descrena Exausto Negao Raiva Reaces de perda e trabalho de luto
172
70.1 Intervenes de enfermagem Adequar entidade ambiental Apoiar a __________ (ex: doente/famlia) Apoiar na aceitao do luto Apoiar no processo de tomada de deciso Avaliar capacidade para se ajustar ao evento Avaliar o luto (ex: estdio de choque; estdio de reaco; estdio de aceitao) Avaliar resposta ao trauma Confortar ___________ (ex: famlia) Confortar a __________ (ex: famlia) no processo de luto Encorajar o autocontrolo da emoo Envolver famlia no luto Envolver famlia no morrer com dignidade Envolver famlia no processo luto Escutar a __________ (ex: famlia) Escutar o____ (ex: cliente/famlia) Estabelecer ligao com ____ (ex: cliente/famlia) Executar tcnica de interaco Explicar o processo de luto Facilitar comunicao de emoo Facilitar o contacto (visitas) Facilitar material de tradio Facilitar privacidade Facilitar servios religiosos Gerir contacto (visitas) Identificar comportamento interactivo Identificar crena errnea Identificar recursos de adaptao para completar o luto Incentivar comportamento interactivo Informar a famlia da morte Informar sobre o processo de luto Instruir sobre a tcnica de interaco Instruir sobre a terapia de orientao para a realidade Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social Paliar ____ (ex: cliente/famlia) Permitir chorar Preparar corpo (segundo tcnica de posicionamento de Bopart) Prevenir o isolamento social Promover a aceitao do estado de sade Promover a esperana Promover comportamento assertivo Promover confidencialidade Promover dignidade Promover privacidade Providenciar servios religiosos Referir para apoio social Referir para servios ______ (ex: religiosos) Reforar valores Restabelecer hbito(s) de lazer atravs de tcnicas de distraco Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 173
Restabelecer hbito(s) de sono atravs de tcnicas de relaxamento Tocar __________ (ex: famlia) Tranquilizar a __________ (ex: famlia) Vigiar o prantear (trabalho de luto) Vigiar o processo de luto 71. MACERAO MACERAO: Ferida com as caractersticas especficas: abraso extensa do tecido de revestimento da superfcie do corpo associado presena contnua de humidade e de pele molhada.
EIXO: FOCO
Macerao
FOCO PRINCIPAL: MACERAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Nenhum/a Risco
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre como prevenir a macerao EIXO: CLIENTE
Alteraes sistmicas Ausncia de camas e colches adequados Compromisso cognitivo Dependncia nas actividades de vida Edema Estado nutricional deficiente Frico Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 174
Humidade Idade Imobilidade Imobilizaes Necessidade de meios mecnicos (ex: elevadores, cadeiras de rodas) Pele molhada Pele seca Perda sensorial Presso Queimaduras Traumatismo EVIDNCIAS Abraso extensa do tecido de revestimento da superfcie do corpo Dor Pele brilhante Pele quente Pele ruborizada Prurido 71.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar sobre equipamento Assistir no posicionar Atenuar presso ___________ (ex: estrutura corporal/posio) Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar medidas de segurana Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre como prevenir a macerao Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre macerao Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados Ensinar a posicionar Ensinar sobre a macerao Ensinar sobre como prevenir a macerao Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex: colcho) Ensinar sobre medidas de segurana na: macerao Executar penso de ferida: macerao Incentivar actividade psicomotora Incentivar repouso Informar sobre a cicatrizao da ferida: macerao Informar sobre plano de cuidados Instruir a posicionar Minimizar presso Planear actividade executada pelo prprio Planear repouso Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posio) Preparar equipamento Prevenir complicao da macerao Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 175
Prevenir o friccionar na mobilidade Prevenir pele hmida Prevenir pele seca Promover o cuidar da higiene pessoal Providenciar equipamento Referir para servios de sade ______ (Servio de Enfermagem; Servio de nutrio) Supervisionar a actividade executada pelo prprio Supervisionar o repouso Treinar a posicionar Validar conhecimento sobre cuidado ferida: macerao Validar conhecimentos sobre complicao da macerao Validar conhecimentos sobre medidas de segurana Vigiar a pele perifrica macerao Vigiar macerao Vigiar pele Vigiar penso de ferida 72. MEDO MEDO: Emoo com as caractersticas especficas: sentimentos de ameaa, perigo ou infelicidade com causa conhecida acompanhada por estado de alerta, concentrao na origem do medo, comportamento agressivo em posio de ataque com os olhos muito abertos ou fuga da fonte do medo.
EIXO: FOCO
Medo
FOCO PRINCIPAL: MEDO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Juzo: Diminudo Comprometido Nenhum Juzo: Nenhum Diminudo Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Nenhum Juzo: Actual Nenhum Diminudo Comprometido Melhorado
Auto controlo medo
EIXO: CLIENTE
Crenas Experincias anteriores Factores cognitivos Factores emocionais Factores fisiopatolgicos Factores maturacionais Factores situacionais: pessoais e ambientais: Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 176
Relacionada mudana real ou suposta na situao scio econmica Relacionado perda real ou suposta de pessoas significativas Relacionados ameaa Relacionados ameaa real ou suposta ao auto conceito Relacionados modificao real ou suposta no ambiente Relacionados transmisso da ansiedade Relacionados ao trabalho de parto Fobias Habilidades de interaco Pesadelos Relao interpessoal EVIDNCIAS Cognitivas: Bloqueio de pensamento Esquecimento Falta de ateno Hipertenso Incapacidade de concentrao Orientao para o passado, presente ou futuro Ruminao Emocionais: Apreenso, insegurana Falta de autoconfiana Impotncia, perda de controlo, nervosismo Irritabilidade, impacincia Critica de si e dos outros Exploses de raiva Retraimento, choro, gritos Riso descontrolado Verborreia Falta de iniciativa Tendncia a culpar os outros Auto depreciao Reaces de espanto Tenso ou sensao de preso Incapacidade de relaxar Fisiolgicas: Alteraes de temperatura Aumento da frequncia cardaca, palpitaes Fadiga, fraqueza, desfalecimento Frequncia respiratria aumentada Insnia Mico frequente e diarreia Presso sangunea elevada Rubor, palidez, sudorese, boca seca, pupilas dilatadas e dores no corpo Tonturas, nuseas, vmito Tremores na voz, mudana no tom, tremores, inquietao, parestesia Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 177
72.1 Intervenes de enfermagem Apoiar em situao(s) de angstia da separao Apoiar no processo de tomada de deciso Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Avaliar medo Avaliar resposta psicolgica Confortar _____ (ex: doente) Dar poder para suprimir o medo Elogiar capacidade de desempenho Elogiar progresso Encorajar a comunicao de emoo Ensinar sobre tcnica de distraco Explicar evento Explicar o tratamento Facilitar material de tradio Facilitar privacidade Facilitar processo de coping Gerir _______ (ex: estrutura social, domiclio, unidade de sade) Gerir contacto (visitas) Identificar crena errnea Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Identificar sinal(s) de medo Identificar sintoma(s) de medo Identificar susceptibilidade ao medo Incentivar a socializao Incentivar o autocontrolo do medo Informar sobre _______ (ex: cirurgia, gravidez - evento) que poder desenvolver ansiedade Informar sobre plano de cuidados Informar sobre recursos da comunidade Informar sobre tratamento Instruir sobre a tcnica ______ (ex: relaxamento) Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Promover a concentrao no presente Promover o autocontrolo do medo Promover processo de coping Referir para servio_____ Suprimir barreiras comunicao Tranquilizar ____ (ex: doente) Treinar tcnica ______ (ex: relaxamento) 73. MEMRIA MEMRIA: Processo psicolgico com as caractersticas especficas: actos mentais atravs dos quais so armazenadas e recordadas sensaes, impresses e ideias; registo mental, reteno e recordao de experincias, conhecimentos, ideias, sensaes e pensamentos passados. Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 178
EIXO: FOCO
Amnsia
FOCO PRINCIPAL: MEMRIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Melhorado/a Actual Juzo: Actual Nenhum/a Diminudo/a Risco Juzo: Comprometido/a Diminudo/a Risco Melhorado/a Actual Juzo: Comprometido/a Diminudo/a Risco Melhorado/a Actual
Juzo: Comprometido/a Diminudo/a Memria a curto prazo Risco Juzo: Comprometido/a Diminudo/a Memria a longo prazo Risco EIXO: CLIENTE (ex.: doente)
FACTORES RELACIONADOS Ausncia de estimulao da memria Demncias Doenas degenerativas Doenas do foro psiquitrico Esgotamentos Idade Solido Teraputica Tratamentos Traumas Traumatismos Uso de substncias EVIDNCIAS Agnosia Alterao do estado geral Aparncia descuidada Apatia Apraxia relativa s tarefas familiares Baixa auto estima Comportamentos repetitivos Desequilbrios do estado afectivo Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 179
Desorientao espao-temporal Deteriorao do julgamento e da conduta Diminuio da capacidade de expresso Diminuio ou incapacidade de recordar sensaes, impresses e ideias; experincias, conhecimentos, e pensamentos recentes e/ou passados Disfunes da linguagem Falncias da memria Falta de iniciativa Incapacidade para solucionar novos problemas Isolamento com o mundo exterior No reconhecimento da identidade do prprio e dos outros Perda da identidade Perda lenta e progressiva da autonomia Perturbaes do pensamento abstracto 73.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar a estimular a memria com o animal domstico Adequar a comunicao Assistir na actividade executada pelo prprio Atender identidade do doente (colocao de pulseira) Avaliar a capacidade para a socializao Avaliar capacidade de cognio Avaliar capacidade para processamento de informao Avaliar memria Avaliar recuperao da amnsia Descrever instituio de sade na admisso Descrever instituio de sade na hospitalizao Ensinar sobre o uso de dispositivo de orientao Escutar o doente Estimular audio Estimular memria atravs da aromoterapia Estimular memria atravs da biblioterapia Estimular memria atravs de Ludoterapia Estimular memria atravs de musicoterapia Estimular memria para identificar a estrutura social ________ (ex: enfermaria, lar) Estimular olfacto Estimular paladar Estimular percepo atravs de dispositivo de comunicao Estimular tacto Estimular uso de dispositivo de comunicao _______ (ex: televiso, telefone) Estimular viso Executar tcnica de distraco Executar tcnica de treino de memria Facilitar a comunicao de emoo Facilitar hbito(s) Facilitar material de aprendizagem Facilitar material de leitura Facilitar material de tradio Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 180
Facilitar o contacto Facilitar o uso de dispositivo de orientao Facilitar relacionamento Gerir entidade ambiental Gerir o contacto (visitas) Identificar uso de substncias Incentivar a comunicao Incentivar a socializao Incentivar o uso de dispositivo de orientao Informar ________ (ex: prestador de cuidados) sobre comportamento desorganizado Informar sobre evento com frequncia Informar sobre hospitalizao Informar sobre momento ou intervalo de tempo Informar sobre plano de cuidados Informar sobre tempo Instalar dispositivo de correco Instruir para a tcnica de orientao para a realidade Instruir sobre terapia de orientao para a realidade Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Organizar entidade ambiental segundo hbito Orientar para manter hbitos Orientar para organizar entidade ambiental segundo hbito Orientar para registar eventos Orientar para relatar eventos com frequncia Permitir a participao no executar do plano de cuidados Permitir o uso de dispositivo de comunicao Permitir uso de dispositivo de correco Planear actividade executada pelo prprio no dia a dia Prevenir o isolamento social Prevenir o sentimento de impotncia Prevenir tristeza na amnsia Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Promover a comunicao Promover a esperana Promover o comportamento interactivo Providenciar dispositivo de correco Providenciar material de aprendizagem Providenciar material de leitura Providenciar material de tradio Providenciar sistema de alarme Relatar os eventos com frequncia Supervisionar a actividade executada pelo prprio Suprimir barreiras comunicao Suprimir o uso de substncias Tranquilizar ___________ (ex: cliente) Treinar tcnica de treino de memria Vigiar a comunicao Vigiar a orientao Vigiar comportamento desorganizado
181
74. MOBILIDADE MOBILIDADE: Capacidade com as caractersticas especficas: movimento voluntrio e psicomotor do corpo, incluindo a coordenao dos movimentos musculares e articulares, bem como o desempenho do equilbrio, o posicionamento corporal e o deslocamento.
EIXO: FOCO
Mobilidade
FOCO PRINCIPAL: MOBILIDADE DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Dependncia Parcial Total Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Juzo: Actual Melhorado Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia 182
Conhecimento sobre mobilidade
Capacidade para mobilidade
Virar-se
Juzo: Dependncia Parcial Total Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento
Juzo: Independente Dependncia Parcial Juzo: Actual Melhorado
Conhecimento sobre virar-se
Capacidade para virar-se
Sentar-se
Juzo: Dependncia Parcial
Juzo: Independente Dependncia
Total Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento
Parcial Juzo: Actual Melhorado
Conhecimento sobre sentar-se
Capacidade para sentar-se
Erguer-se
Conhecimento sobre erguer-se
Capacidade para erguer-se
Transferir-se
Juzo: Dependncia Parcial Total Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a
Conhecimento sobre transferir-se
Capacidade para transferir-se
Juzo: Actual
Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual 183
Melhorado/a
Andar
Conhecimento sobre andar
Capacidade para andar
Andar com auxiliar de marcha
Conhecimento para andar com auxiliar de marcha
Capacidade para andar com auxiliar de marcha
Usar a cadeira de rodas Conhecimento sobre
Juzo: Dependncia Parcial Total Juzo:
Juzo: Independente Dependncia Parcial Juzo:
Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: 184
como usar a cadeira de rodas
Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento
Actual Melhorado
Capacidade para usar a cadeira de rodas
Mobilidade na cadeira de rodas
Conhecimento sobre mobilidade na cadeira de rodas
Capacidade para mobilidade na cadeira de rodas
Mobilidade na cama
Conhecimento sobre mobilidade na cama
Capacidade para mobilidade na cama
Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a 185
Potencial para desenvolvimento EIXO: CLIENTE (ex.: doente, prestador de cuidados ) FACTORES RELACIONADOS Alteraes musculoesquelticas Alteraes neuromusculares Ambiente fsico da habitao Amputao de um membro Capacidade cognitiva Cirurgia Condies scio econmicas Dispneia funcional/em repouso Dor Falta de conhecimentos Fracturas Idade Interaco do prestador de cuidados/doente Limitaes fsicas No adeso aos ensinos Nvel de dependncia do doente Patologia mental Patologias cardacas Patologias degenerativas Traumatismo(s) EVIDNCIAS Desmotivao Dificuldade/impossibilidade/incapacidade na mobilidade Dispositivo de imobilizao (ex: traco) Falta de competncias do doente/prestador de cuidados Falta de interesse na mobilidade Plgia Rigidez articular 74.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar a manter autonomia no andar Aconselhar a manter autonomia no erguer-se Aconselhar a manter autonomia no sentar-se Aconselhar a manter autonomia no transferir-se Aconselhar a manter autonomia no uso de cadeira de rodas Aconselhar a manter autonomia no virar-se Assistir na tcnica de exerccio muscular ou articular Assistir no andar Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 186
Assistir no equilbrio Assistir no erguer-se Assistir no sentar-se Assistir no transferir-se Assistir no uso de cadeira de rodas Assistir no uso de dispositivos de mobilizao _________ (ex: cadeira de rodas) Assistir no uso de dispositivos de suporte ______ (ex: colcho) Assistir no virar-se Assistir o posicionar ____________ (ex: cama, cadeira de rodas) Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar resposta psicossocial ao ensino Elogiar a aprendizagem de capacidades Ensinar sobre a(s) complicao(es) da mobilidade diminudo(a) Ensinar sobre coordenao motora Ensinar sobre o uso de dispositivos de levante Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de mobilizao _________ (ex: bengala) Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de suporte _____ (ex: colcho) Ensinar sobre tcnica de andar Ensinar sobre tcnica de erguer-se Ensinar sobre tcnica de exerccio muscular ou articular Ensinar sobre tcnica de sentar-se Ensinar sobre tcnica de transferir-se Ensinar sobre tcnica de virar-se Ensinar sobre tcnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas) Ensinar sobre tcnica movimento articular activo Ensinar sobre tcnica movimento articular passivo Ensinar sobre uso de cadeira de rodas Executar tcnica de exerccio muscular ou articular Executar tcnica movimento articular activo Executar tcnica movimento articular passivo Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a manter autonomia no andar Incentivar a manter autonomia no erguer-se Incentivar a manter autonomia no sentar-se Incentivar a manter autonomia no transferir-se Incentivar a manter autonomia no uso de cadeira de rodas Incentivar a manter autonomia no virar-se Incentivar a mobilidade pela ludoterapia Incentivar mobilidade Instalar dispositivo de imobilizao ___ (ex: aparelho gessado; tala) Instruir sobre a tcnica de andar Instruir sobre a tcnica de erguer-se Instruir sobre a tcnica de exerccio muscular ou articular Instruir sobre a tcnica de sentar-se Instruir sobre a tcnica de transferncia Instruir sobre a tcnica de virar-se Instruir sobre a tcnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas) Instruir sobre a tcnica movimento articular activo Instruir sobre a tcnica movimento articular passivo Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 187
Instruir sobre coordenao motora Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de mobilizao _______ (ex: bengala) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de suporte _______ (ex: colcho) Instruir sobre uso de cadeira de rodas Monitorizar movimento dos msculos (fora muscular grau) Monitorizar rigidez articular Posicionar na cama _______ (estrutura corporal/posio) Preparar cadeira de rodas Preparar dispositivo(s) de mobilizao _______ (ex: bengala) Preparar dispositivo(s) de suporte _________ (ex: colcho) Promover a adaptao incapacidade Promover a autonomia na mobilidade Promover a autonomia no andar Promover a autonomia no erguer-se Promover a autonomia no sentar-se Promover a autonomia no transferir-se Promover a autonomia no uso de cadeira de rodas Promover a autonomia no virar-se Providenciar cadeira de rodas Providenciar dispositivo(s) de mobilizao ________ (ex: bengala) Providenciar dispositivo(s) de suporte _____ (ex: colcho) Reabilitar _______ (estrutura corporal/posio) segundo linhas de orientao Referir para ______ (ex: servio de fisioterapia) Supervisionar dispositivo de imobilizao ___ (ex: aparelho gessado; tala) Supervisionar movimento articular activo Supervisionar movimento articular passivo Supervisionar no equilbrio Supervisionar o andar Supervisionar o erguer-se Supervisionar o sentar-se Supervisionar o transferir-se Supervisionar o uso de dispositivo(s) de mobilizao _________ (ex: bengala) Supervisionar o uso de dispositivo(s) de suporte _______ (ex: colcho) Supervisionar o virar-se Supervisionar tcnica de andar Supervisionar tcnica de erguer-se Supervisionar tcnica de exerccio muscular ou articular Supervisionar tcnica de sentar-se Supervisionar tcnica de transferncia Supervisionar tcnica de virar-se Supervisionar tcnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas) Supervisionar uso de cadeira de rodas Transferir para _____ (ex: cadeira de rodas) Treinar coordenao motora Treinar equilbrio Treinar msculo(s) _____ (estrutura corporal ex: brao) com o uso de dispositivo de mobilizao ________ (ex: dispositivo para levante) Treinar sobre a tcnica de exerccio muscular ou articular Treinar sobre a tcnica do posicionar na cama Treinar sobre a tcnica movimento articular activo Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 188
Treinar sobre a tcnica movimento articular passivo Treinar tcnica de andar Treinar tcnica de erguer-se Treinar tcnica de sentar-se Treinar tcnica de transferncia Treinar tcnica de virar-se Treinar uso de cadeira de rodas Treinar uso de dispositivo(s) de mobilizao ___________ (ex: bengala) Treinar uso de dispositivo(s) de suporte ____________ (ex: colcho) Vigiar a mobilidade Vigiar equilbrio Vigiar movimento do(s) msculo(s) Vigiar movimento do(s) msculo(s) Vigiar rigidez articular Virar para _________ (ex: direita) 75. NUSEA NUSEA: Percepo com as caractersticas especficas: sensao de enjoo e de vontade de vomitar; sensao desagradvel, vagamente referenciada ao epigastro e abdmen, ofensiva ao paladar ou ao olfacto.
EIXO: FOCO
Nusea
FOCO PRINCIPAL: NUSEA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Nenhum/a Actual Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre como prevenir a nusea EIXO: CLIENTE
Alergias Alteraes associadas ao transporte (ex: martimo, terrestre, areo, etc) Anomalias Ansiedade Cheiro ftido Cirurgia (ex: ps operatrio) Doenas de ouvidos, enfarte do miocrdio, insuficincia renal Dor Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 189
Enxaqueca Gravidez Infeco (ex: crebro) Intoxicaes Medicao Obstipao Crnica Padro alimentar comprometido Patologias (ex: obstruo intestinal, apendicite, colescistite, pancreatite, hepatite, etc), Presso intracraniana alterada Sndrome vertiginoso Tratamento (ex: quimioterapia, etc) Traumatismos (ex: cranianos, etc) Uso de lcool/drogas Uso de anticoncepcionais hormonais Vacinao EVIDNCIAS Ausncia de vontade de comer; vontade de estar parado, em determinada posio que facilite o conforto Desconforto Dor abdominal Sensao de enjoo Sensao desagradvel, vagamente referenciada ao epigastro e abdmen, ofensiva ao paladar ou ao olfacto Vontade de vomitar 75.1 Intervenes de enfermagem Adequar regime diettico Dar alimento frio Ensinar para adequar ingesto nutricional Ensinar sobre como prevenir nusea Ensinar sobre tcnica _______ (ex: relaxamento) Explicar nusea Gerir entidade ambiental Gerir medicao Incentivar a ingesto de lquidos Incentivar o autocontrolo Instruir sobre a tcnica _______ (ex: relaxamento) Interromper a ingesto de alimentos Interromper a ingesto de lquidos Orientar para deglutir com frequncia Planear a ingesto nutricional, segundo protocolo Supervisionar a ingesto nutricional Suprimir alimento Treinar tcnica ______ (ex: relaxamento) Validar conhecimentos sobre ingesto nutricional Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 190
Vigiar efeito colateral da medicao Vigiar nusea 76. NEGLIGNCIA NEGLIGNCIA: Atitude com as caractersticas especficas: no dar o devido cuidado ou ateno, ignorar.
EIXO: FOCO
Negligncia
FOCO PRINCIPAL: NEGLIGNCIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo/a Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Nenhum/a Risco
Conhecimento sobre como prevenir a negligncia
Juzo: Actual Risco Negligncia unilateral Esquerda Direita Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento
Juzo: Nenhum/a Diminudo/a
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
Conhecimento sobre como prevenir a negligncia unilateral EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados) FACTORES RELACIONADOS
Capacidade perceptual prejudicada secundria a: Acidente vascular cerebral Aneurisma cerebral Traumatismo/leso cerebral Tumor cerebral Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 191
EVIDNCIAS Hemianopsia homnima esquerda, dificuldade com as tarefas perceptuais espaciais e hemiplegia Negligncia das partes do corpo envolvidas e/ou do espao extrapessoal (ex: negligncia hemiespacial) e/ou negao da existncia do membro afectado ou do lado do corpo (anosognosia) 76.1 Intervenes de enfermagem Adequar comunicao Assistir no autocuidado Contactar pelo lado da regio corporal negligenciada Organizar dispositivos para lado esquerdo/direito Elevar ________ (estrutura corporal/posio) Ensinar sobre tcnica de andar Ensinar sobre uso de dispositivo de mobilizao________ (ex: barra de apoio, cadeira de rodas, bengala) Estimular a percepo da regio corporal com negligncia Facilitar aceitao da regio corporal com negligncia Gerir dispositivo de imobilizao ______ (ex: grades da cama; barreira limitadora) Gerir dispositivo de segurana Gerir entidade ambiental Instruir sobre a tcnica de andar Instruir sobre uso de dispositivo de mobilizao________ (ex: barra de apoio, cadeira de rodas, bengala) Promover a capacidade para se alimentar Promover a capacidade para se vestir Promover a capacidade para tomar banho Promover a capacidade para transferir-se Promover a capacidade para usar o sanitrio Promover orientao Providenciar dispositivo de mobilizao________ (ex: barra de apoio, cadeira de rodas, bengala) Providenciar superfcie de trabalho Referir para servio _______ (ex: enfermagem) Treinar tcnica de andar Treinar uso de dispositivo de mobilizao________ (ex: barra de apoio, cadeira de rodas, bengala) 77. OBSTIPAO OBSTIPAO: Processo do sistema gastrointestinal com as caractersticas especficas: diminuio na frequncia da defecao acompanhada por dificuldade ou passagem incompleta das fezes; passagem de fezes excessivamente duras e secas.
192
EIXO: FOCO
Obstipao
FOCO PRINCIPAL: OBSTIPAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Agudo Crnico Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Actual Nenhum/a Diminudo/a Risco
EIXO: TEMPO
(Incio)
Conhecimento sobre como tratar a obstipao
Conhecimento sobre como prevenir a obstipao EIXO: CLIENTE
Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
FACTORES RELACIONADOS Alimentao inadequada Anestesia Ansiedade Diminuio do peristaltismo, secundria a imobilidade, stress, gestao, sedentarismo Falta de conhecimento sobre meios de eliminao eficazes Falta de privacidade Fisiopatolgicos: Distrbios da espinal-medula, espinha bfida, demncia, AVC, doenas neurolgicas, cancro do intestino, sindroma do clon irritvel, hipotiroidismo Hemorridas (ex: dor ao defecar) Hidratao inadequada Obesidade Padres irregulares de eliminao Uso de alguns medicamentos EVIDNCIAS Anorexia Cefaleias Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 193
Esforo e dor ao defecar Fecaloma/impactao Fezes duras e secas Flatulncia Menos de 3 dejeces semanais Sensao de enfartamento Sensao de plenitude rectal Timpanismo 77.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar a fazer exerccio Auscultar o abdmen Ensinar sobre a ingesto de alimentos Facilitar privacidade Facilitar privacidade Gerir medicao Incentivar a ingesto de lquidos Instruir o doente a massajar o abdmen Irrigar o intestino Massajar o abdmen Orientar para uso de medicamentos laxantes Palpar o abdmen Percutir o abdmen Planear a ingesto de alimentos Planear a ingesto de lquidos Planear o fazer exerccio Promover padro de eliminao intestinal regular Providenciar a ingesto de lquidos Vigiar fezes Vigiar obstipao 78. PADRO DE ELIMINAO URINRIA PADRO DE ELIMINAO URINRIA: Padro de eliminao
FOCO PRINCIPAL: PADRO DE ELIMINAO URINRIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Padro de eliminao urinria EIXO: CLIENTE Juzo: Comprometido/a (ex: doente) Juzo: Normal Melhorado/a Juzo: Normal Melhorado/a Comprometido/a
194
FACTORES RELACIONADOS Fisiopatolgicos: Anomalias congnitas do trato urinrio Diminuio da capacidade da bexiga ou irritao da mesma, secundria a: infeco, trauma, uretrite, glicosria, carcinoma Incapacidade de reconhecer as indicaes da bexiga, secundria a: traumatismo da medula, traumatismo do crebro, AVC, etc Relacionado ao tratamento (ex: cirurgias; anestesia; cateterizao prolongada) Situacionais pessoais e ambientais: Relacionado diminuio da ateno s indicaes da bexiga, secundria a: depresso, confuso, delrio Relacionado diminuio do tnus muscular da bexiga, secundrio desidratao Relacionado fraqueza da musculatura plvica, secundria a: obesidade, envelhecimento, parto, etc Relacionado s barreiras ambientais para alcanar as instalaes sanitrias Uso de alguns medicamentos EVIDNCIAS Alterao da frequncia urinria Distenso da bexiga Enurese Grandes volumes de urina residual Incontinncia Nictria Urgncia urinria 78.1 Intervenes de enfermagem Diminuir a ingesto de lquidos ao anoitecer, no perodo anterior ao sono Ensinar sobre hbito de eliminao urinria Incentivar a ingesto de lquidos, durante a manh e tarde Instruir sobre a tcnica de treino vesical Referir para servio _______ (ex: mdico) Vigiar a eliminao urinria 79. PARENTALIDADE PARENTALIDADE: Aco de tomar conta com as caractersticas especficas: assumir as responsabilidades de ser me e/ou pai; comportamento destinado a facilitar a incorporao de um recm-nascido na unidade familiar; comportamentos para optimizar o crescimento e desenvolvimento das crianas; interiorizao das expectativas dos indivduos, famlias, amigos e sociedade quanto aos comportamentos de papel parental adequados ou inadequados.
195
EIXO: FOCO
FOCO PRINCIPAL: PARENTALIDADE DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Juzo: Risco de ____ Normal comprometido/a Melhorado/a Potencial de desenvolvimento Comprometido/a Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado/a Juzo: Risco de ____ comprometido/a Potencial de desenvolvimento Comprometido/a Normal Melhorado/a Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Potencialidade para Melhorado/a Actual Comprometido/a Juzo: Actual Comprometido/a Melhorado/a Potencialidade para Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para 196
Parentalidade
Capacidade parental
Conhecimento sobre tomar conta de recmnascido/lactente/cria na
Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Potencialidade para Comprometido/a Juzo: Comprometido/a Potencialidade para Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento
Adaptao parentalidade
Educao da criana
Conhecimento sobre educao da criana
Capacidade para a educao da criana
desenvolvimento EIXO: CLIENTE (ex: pais, membro da famlia)
FACTORES RELACIONADOS Aspiraes pessoais Capacidades cognitivas Condies scio econmicas Cultura Desconhecimento do desenvolvimento e crescimento da criana Estilos de vida e crenas dos pais Idade dos progenitores Instituies comunitrias de suporte (ex: creche) Interaco entre pais/filhos Interaces Suporte familiar/apoio social Tipo de famlia EVIDNCIAS Alteraes no desenvolvimento infantil Competncias dos pais para satisfazer as necessidades da criana Comportamento da criana Comportamentos parentais Cumprimento da vigilncia de sade Estilos de vida dos pais Insucesso escolar Interaco pais/filhos Isolamento Preparao do enxoval Reaco gravidez Rejeio da criana Socializao e educao da criana Tradies familiares 79.1 Intervenes de enfermagem Apreciar o tomar conta da criana Avaliar educao da criana Avaliar o conhecimento sobre como tomar conta criana Avaliar resposta psicossocial ao ensino Ensinar __________ (ex: pais) para estimular o desenvolvimento da ______ (ex: criana; lactente) Ensinar __________ (ex: pais) sobre como tomar conta da ______ (ex: criana; lactente) Ensinar __________ (ex: pais) sobre socializao Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 197
Ensinar os pais sobre o autocuidado ______ (ex: criana; lactente) Ensinar sobre como prevenir comportamento de risco na criana Ensinar sobre comportamento infantil organizado Incentivar amamentao exclusiva Incentivar o contacto com a famlia alargada Incentivar o contacto com outras crianas Incentivar pais para educar sobre comportamento sexual Incentivar pais sobre como educar sobre comportamento sexual Informar __________ (ex: pais) sobre como prevenir comportamento agressivo Informar sobre infeco por substncia corporal (doenas sexualmente transmissveis) Informar sobre plano de consultas de vigilncia de sade Instruir os pais sobre o autocuidado ______ (ex: criana; lactente) Observar o relacionamento entre a criana e membros da famlia Observar relacionamento Orientar antecipadamente __________ (ex: pais) sobre o desenvolvimento ______ (ex: criana; lactente) Orientar sobre brinquedos Referir para recursos da comunidade ________ (ex: creche) Referir para servios de sade_______ (ex: enfermagem) Reforar o comportamento Suprimir barreiras comunicao Validar os conhecimentos sobre como tomar conta criana 80. PERDA SANGUNEA PERDA SANGUNEA: Processo vascular com as caractersticas especficas: perda de sangue a partir do sistema vascular associada a leso de um ou mais vasos sanguneos, fluxo de sangue que pode ser externo, atravs de um orifcio ou de uma soluo de continuidade da pele, ou interno, para uma cavidade, rgo ou espao entre os tecidos.
FOCO PRINCIPAL: PERDA SANGUNEA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Perda sangunea Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Nenhum/a Diminudo/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual 198
Conhecimento sobre como prevenir perda sangunea
Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco
Hematoma
Juzo: Nenhum
Diminudo
Nenhum Diminudo Risco Juzo: Actual Nenhum/a Diminudo/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Nenhum/a Diminudo/a Risco
Hemorragia
Juzo: Actual Risco
Conhecimento sobre como prevenir hemorragia
Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco
Menorragia
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Aneurisma Anticoagulantes Ditese hemorrgica Doena diverticular Hemostase incompleta aps interveno cirrgica Neoplasia Traumatismo lceras gstricas Varizes esofgicas EVIDNCIAS Alterao da conscincia Choque Diminuio da diurese Dor (ex: ao toque; local ou irradiante) Epistaxis Hematemeses Hemoptises Hipotenso Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 199
Lipotmia Massa palpvel Melenas Pele dolorosa com colorao azul, esverdeado escuro ou amarela Pele sudada, fria e viscosa Perda menstrual excessiva em nmero de dias ou quantidade de sangue Polidipsia Presena de sangue arterial, venoso ou capilar, interna ou externamente Presso diastlica aumentada Pulso fino Pupilas em midrase Retorragias Sangue na urina Sonolncia Taquicardia Taquipneia Tonturas Torpor e obnubilao Vasoconstrio cutnea, muscular e visceral Viso turva Zumbidos 80.1 Intervenes de enfermagem Adequar temperatura dos alimentos Aplicar embalagem fria Aplicar tampo no nariz Comprimir ____________ (estrutura corporal/posio) Dar alimento frio Elevar ____________ (estrutura corporal/posio) Ensinar sobre como aplicar embalagem fria Executar tcnica hemostase Incentivar o repouso Instruir a comprimir ferida Instruir para apoiar a ferida Instruir sobre a tcnica hemostase Instruir sobre como aplicar embalagem fria Instruir sobre como aplicar tampo no nariz Manter repouso Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar a frequncia cardaca Monitorizar a frequncia respiratria Monitorizar perfuso dos tecidos (saturao perifrica de O2; CO2) Monitorizar ritmo cardaco (telemetria) Monitorizar substncia corporal do _______ (Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda Gastrointestinal; Tubo Endotraqueal...) Monitorizar valor de tenso arterial Observar pele e mucosa Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 200
Observar perfuso dos tecidos Pressionar ____________ (estrutura corporal/posio) Supervisionar a actividade executada pelo prprio Suprimir actividade executada pelo prprio Vigiar a resposta ao produto sanguneo Vigiar conscincia Vigiar fezes Vigiar fluxo menstrual Vigiar hemorragia Vigiar penso de ferida Vigiar pulso Vigiar substncia corporal Vigiar substncia gstrica Vigiar urina 81. PLANEAMENTO FAMILIAR PLANEAMENTO FAMILIAR: Processo familiar com as caractersticas especficas: processo comportamental de regular o nmero e espaamento etrio das crianas numa famlia, tendo em conta os costumes e a lei, o nmero de crianas e adultos ideal ou aceitvel na famlia ou a valorizao de um sexo em relao ao outro.
FOCO PRINCIPAL: PLANEAMENTO FAMILIAR EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Planeamento familiar Juzo: Actual Nenhum Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Nenhum Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a
Conhecimento sobre planeamento familiar
Adeso ao planeamento familiar EIXO: CLIENTE
(ex: adulto)
FACTORES RELACIONADOS Antecedentes obsttricos Condies scio econmicas Crenas Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 201
Disfunes sexuais Escolaridade Histria familiar Histria psico-sexual Infertilidade natural Infertilidade secundria a patologia ou tratamento Nmero de filhos Projectos de vida Relao com os pares Relao conjugal Vida sexual EVIDNCIAS Assiduidade s consultas Espaamento etrio das crianas Gravidez Presena do casal na consulta 81.1 Intervenes de enfermagem Atender recuperao sexual Avaliar resposta psicossocial ao ensino Confortar ________ (ex: casal) Elogiar adeso ao planeamento familiar Elogiar o executar da tcnica de exame mama Ensinar sobre exame ao tero (rastreio de colo do tero) Ensinar sobre sistema reprodutor feminino Ensinar sobre sistema reprodutor masculino Ensinar sobre tcnica de exame mama Envolver ________ (ex: famlia) Facilitar comunicao de emoo Identificar processo sexual Incentivar adeso ao exame do tero Incentivar vigilncia de sade Instruir sobre a tcnica de distraco Instruir sobre a tcnica de exame mama Promover a aceitao do estado de sade Promover a comunicao no casal Promover a privacidade Referir para servio de sade ________ (ex: mdico) Tranquilizar ________ (ex: casal) 82. PROCESSO DO SISTEMA MUSCULOSQUELTICO PROCESSO DO SISTEMA MUSCULOSQUELTICO: Processo corporal Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 202
FOCO PRINCIPAL: PROCESSO DO SISTEMA MUSCULOSQUELTICO EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Juzo: Actual Risco Paralisia Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Nenhum/a Risco
Juzo: Actual Risco Parsia
Rigidez articular EIXO: TEMPO

(Incio)
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
Juzo: Actual Risco Agudo Crnico Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, brao, face) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento
Juzo: Nenhum/a
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre como prevenir rigidez articular EIXO: CLIENTE
203
FACTORES RELACIONADOS Capacidade cognitiva Cirurgia Doena crebro-vascular Doenas degenerativas Doenas infecciosas Doenas musculo-esquelticas (ex: fibromialgia) Doenas reumticas (ex: osteoartrite) Hipoxia Idade Imobilidade Traumatismo Tumor cerebral EVIDNCIAS Abolio das pregas frontais Afundamento da parte interna das sobrancelhas Alterao do movimento, do tnus muscular, da postura, do equilbrio, da coordenao Alteraes no paladar ou, at mesmo, abolio deste em certas regies internas da cavidade bocal Apagamento da comissura labial Bochecha pendente Desvio do nariz, boca e lngua para o lado no afectado Dor Fraqueza muscular Olho ressecado e/ou com dores em torno do mesmo, assim como no ouvido do lado afectado Presena de movimentos involuntrios Ptose da plpebra superior e inferior Sensao de dormncia Sensao de presso ou edema na regio afectada Sensao gustativa abolida Sinal de Charles de Bell (incapacidade de ocluso do olho) na hemiface afectada 82.1 Intervenes de enfermagem Assistir na tcnica de exerccio muscular ou articular Assistir no equilbrio Assistir no uso de dispositivos de mobilizao _________ (ex: cadeira de rodas) Assistir o posicionar ____________ (ex: cama, cadeira de rodas) Avaliar recuperao fsica Elogiar recuperao fsica Ensinar sobre a(s) complicao(es) da mobilidade diminudo(a) Ensinar sobre como mobilizar a articulao ____________ (estrutura corporal/posio) Ensinar sobre coordenao motora Ensinar sobre equilbrio Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 204
Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de mobilizao ______ (ex: bengala) Ensinar sobre tcnica de exerccio muscular ou articular Ensinar sobre tcnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas) Ensinar sobre tcnica movimento articular activo Ensinar sobre tcnica movimento articular passivo Estimular sistema sensorial da regio corporal com paralisia Estimular sistema sensorial da regio corporal com parsia Estimular sistema sensorial da regio corporal com rigidez articular Executar tcnica de exerccio muscular ou articular Executar tcnica movimento articular activo Executar tcnica movimento articular passivo Gerir entidade ambiental Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a recuperao fsica Incentivar mobilidade Instruir para mobilizar articulao ____________ (estrutura corporal/posio) Instruir sobre a tcnica de exerccio muscular ou articular Instruir sobre a tcnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas) Instruir sobre a tcnica movimento articular activo Instruir sobre a tcnica movimento articular passivo Instruir sobre coordenao motora Instruir sobre equilbrio Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de mobilizao _______ (ex: bengala) Mobilizar articulao ____________ (estrutura corporal/posio) Monitorizar movimento dos msculos (fora muscular grau) Monitorizar rigidez articular Posicionar o doente _______ (estrutura corporal/posio) Preparar dispositivo(s) de mobilizao ______ (ex: bengala) Promover a adaptao incapacidade Promover a autonomia na mobilidade Providenciar dispositivo(s) de mobilizao _______ (ex: bengala) Reabilitar ____________ (estrutura corporal/posio) segundo linhas de orientao Supervisionar movimento articular activo Supervisionar movimento articular passivo Supervisionar no equilbrio Supervisionar o uso de dispositivo(s) de mobilizao ______ (ex: bengala) Supervisionar tcnica de exerccio muscular ou articular Supervisionar tcnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas) Treinar coordenao motora Treinar equilbrio Treinar msculo(s) _____ (estrutura corporal ex: brao) com o uso de dispositivo de mobilizao ______ (ex: dispositivo para Levante) Treinar sobre a tcnica de exerccio muscular ou articular Treinar sobre a tcnica do posicionar __________ (ex: cama, cadeira de rodas) Treinar sobre a tcnica movimento articular activo Treinar sobre a tcnica movimento articular passivo Treinar sobre como mobilizar a articulao ____________ (estrutura corporal/posio) Treinar uso de dispositivo(s) de mobilizao _________ (ex: bengala) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 205
Vigiar a mobilidade Vigiar equilbrio Vigiar movimento do(s) msculo(s) Vigiar movimento do(s) msculo(s) Vigiar rigidez articular 83. PROCESSO FAMILIAR PROCESSO FAMILIAR: processo com as caractersticas especficas: interaces positivas ou negativas que se vo desenvolvendo e padres de relacionamento entre os membros da famlia.
FOCO PRINCIPAL: PROCESSO FAMILIAR EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Comprometido Normal Risco de ____ comprometido Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Normal Melhorado Juzo: Comprometido Normal Melhorado Risco de ____ comprometido Juzo: Actual Nenhum/a Risco Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
Processo familiar
Juzo: Nenhum/a
Famlia disfuncional
Crise familiar
Juzo: Nenhum/a Melhorado/a Juzo: Actual Melhorado/a
Capacidade para gerir crise familiar
EIXO: CLIENTE
(ex: doente, famlia, famlia alargada) FACTORES RELACIONADOS
Alteraes no comportamento Ambiente Baixo limiar frustrao Classe social Doena/acidentes Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 206
Estado civil Etapas do ciclo familiar Etnia Existncia de consumos Falta de comunicao Gravidez no planeada/no desejada Histria profissional/realizao profissional Perdas significativas Poder econmico Raa Realizao pessoal Relao famlia/escola Religio e espiritualidade Socializao Sucesso ou insucesso escolar/familiar EVIDNCIAS Alianas e unies Composio da famlia Comunicao emocional verbal, no verbal, circular e linear Crenas Desempenho de papis familiares Famlia extensa Gnero Incapacidade para recorrer a ajuda de terceiros Influncia e poder Intolerncia para com os outros Isolamento Limites Negligncia pessoal/habitao Ordem de nascimento Orientao sexual Sistemas mais amplos Soluo de problemas Subsistemas Violncia 83.1 Intervenes de enfermagem Apoiar no processo familiar Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar capacidade para gerir recursos da famlia Avaliar capacidade para socializao Avaliar comunicao (escala do manual da famlia) Avaliar disponibilidade para socializao Avaliar famlia (Avaliao de Calgary, genograma e ecomapa) Avaliar o processo familiar Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 207
Avaliar resposta psicolgica crise familiar Avaliar resposta psicossocial ao ensino de tcnicas de interaco na famlia Confortar __________ (ex: famlia) na crise familiar Dar poder famlia para gerir o stress na crise Desenvolver na famlia capacidade para gerir recursos Elogiar capacidade de desempenho Elogiar fora de vontade Elogiar recursos da famlia Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo Ensinar sobre tcnicas de interaco na famlia Identificar comportamento agressivo Incentivar a comunicao entre membro(s) da famlia Incentivar a socializao Informar sobre recursos da comunidade Observar comportamento agressivo Promover a adaptao crise familiar Promover a aprendizagem de capacidades Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Promover a comunicao entre membro(s) da famlia Promover na famlia hbitos de sade Promover o comportamento assertivo Promover o comportamento interactivo Promover o comportamento organizado Promover o coping na famlia Promover o processo familiar Promover ritual(s) na famlia Referir para servio de sade_______ (ex: social, mdico; terapia familiar) Suprimir barreiras comunicao Tranquilizar a famlia na crise familiar Validar resposta psicolgica crise familiar 84. PRURIDO PRURIDO: Percepo com as caractersticas especficas: sensao de formigueiro desagradvel, sensao cutnea, seguida do impulso de arranhar a pele ou o couro cabeludo.
EIXO: FOCO
Prurido
FOCO PRINCIPAL: PRURIDO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum Actual Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para 208
Conhecimento sobre como prevenir o prurido
Capacidade para prevenir o prurido
desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
Alergias Calor Componentes dos tecidos e materiais Cremes/pomadas/loes Desequilbrios hidroelectrolticos Humidade Intoxicaes Ms condies de higiene Medicao Patologias (ex: pediculose, escabiose, dermatites, infeco por fungos, alteraes metablicas, infeco urinria, infeco vulvo-vaginal, doenas infecto-contagiosas, etc) Pele seca Produtos de higiene e limpeza Reaces psicognicas Stress Tratamento Uso de anticoncepcionais hormonais (ex: transdrmico) Vacinao EVIDNCIAS Descamao cutnea Eritema Exantema Impulso para arranhar a pele ou o couro cabeludo Leses cutneas Pele seca Rush cutneo Sensao cutnea Sensao de formigueiro desagradvel 84.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar a adequar o material para limpar a pele Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 209
Aconselhar para se proteger no clima quente Assistir no cuidar da higiene pessoal Assistir no massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Assistir no trocar dispositivo de recolha ou absoro Assistir no trocar fralda Avaliar a pele/couro cabeludo Avaliar prurido Cortar as unhas Cuidar da higiene do _____ (ex: doente/criana) Dar banho ao doente (tpido) Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar padro de higiene Ensinar a prevenir prurido Ensinar para trocar dispositivo de recolha ou absoro com frequncia Ensinar para trocar fralda com frequncia Ensinar sobre a ingesto de alimentos Ensinar sobre a ingesto de lquidos Ensinar sobre a(s) complicao(es) do prurido Ensinar sobre como massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Ensinar sobre tcnica do cuidar da higiene pessoal Ensinar sobre vesturio de proteco Gerir medicao Incentivar padro de higiene Instruir para o cortar as unhas Instruir para trocar dispositivo de recolha ou absoro com frequncia Instruir para trocar fralda com frequncia Instruir sobre a tcnica do cuidar da higiene pessoal Instruir sobre como cuidar da higiene Instruir sobre como massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Promover ludoterapia Referir para servios de sade _________ (ex: mdico) Supervisionar o cuidar da higiene Supervisionar o massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso ex: creme) Supervisionar o trocar dispositivo de recolha ou absoro Supervisionar o trocar fralda Suprimir a ingesto de alimentos Suprimir a ingesto de lquidos Treinar o cuidar da higiene Treinar sobre a tcnica do cuidar da higiene pessoal Trocar dispositivo de recolha ou absoro com frequncia Trocar fralda com frequncia Validar a capacidade para se arranjar Validar conhecimentos sobre cuidar da higiene Validar conhecimentos sobre prurido Vigiar complicao do prurido Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 210
Vigiar couro cabeludo Vigiar efeito colateral da medicao Vigiar pele 85. QUEIMADURA QUEIMADURA: Ferida traumtica com as caractersticas especficas: rotura e perda da camada exterior do tecido da superfcie do corpo ou das camadas mais profundas, devida a leses pelo calor resultantes de exposio a agentes trmicos, qumicos, elctricos ou radioactivos; caracterizada por coagulao das protenas das clulas, aumento do metabolismo, perda da reserva de nutrientes nos msculos e no tecido adiposo, perda de protenas e compostos azotados, por grande dor, desconforto e stress, com risco de choque e com risco de vida; necrose dos tecidos, infeco da ferida, contracturas, escara hipotrfica com rigidez por espessamento, em que o doente fica profundamente desfigurado; queimadura de 1 grau, 2 grau e 3 grau.
EIXO: FOCO
FOCO PRINCIPAL: QUEIMADURA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco
Queimadura
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo 211
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre medidas de segurana na queimadura Conhecimento sobre como prevenir a queimadura
Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco Queimadura por frio Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente
Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre medidas de segurana na queimadura por frio EIXO: CLIENTE
Agentes elctricos Agentes qumicos Agentes radioactivos Agentes trmicos Alterao: Circulatria Sensibilidade Sistmica Ausncia de vesturio/dispositivos de proteco Desconhecimento sobre preveno e primeiros socorros No cumprimento de medidas de segurana Temperaturas extremas
212
EVIDNCIAS Necrose dos tecidos Infeco da ferida Contracturas Escara hipotrfica com rigidez por espessamento em que o doente fica profundamente desfigurado Rotura e perda da camada exterior do tecido da superfcie corporal ou das camadas mais profundas Trombose dos capilares Congelao do lquido extracelular Perda de sensao e dor Profunda leso dos tecidos com pele branca e gelada 85.1 Intervenes de enfermagem Avaliar medidas de segurana Avaliar resposta psicossocial ao ensino Cobrir com ligadura Ensinar sobre medidas de segurana na: queimadura Ensinar sobre medidas de segurana na: queimadura por frio Ensinar sobre primeiros socorros Executar penso de ferida: queimadura Gerir contacto (visitas) Informar sobre a queimadura em progresso Informar sobre complicao(s) da queimadura Instruir sobre primeiros socorros Isolar o doente Monitorizar queimadura Referir para ________ (ex: servio nutrio recurso) Referir para servios de sade _______ (ex: servio de enfermagem; servio de nutrio) Treinar primeiros socorros Validar conhecimento sobre complicao da queimadura Validar conhecimento sobre medidas de segurana na queimadura Validar conhecimentos sobre medidas de segurana na queimadura por frio Validar conhecimentos sobre primeiros socorros Vigiar a pele perifrica Vigiar penso de ferida: queimadura Vigiar queimadura 86. RENDIMENTO FAMILIAR RENDIMENTO FAMILIAR: Rendimento com as caractersticas especficas: salrios, fundos, dividendos ou outros recursos, que permitem famlia cobrir as suas despesas; associado com o nvel de sade, condies habitacionais, vesturio, hbitos alimentares e gesto do oramento familiar. Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 213
FOCO PRINCIPAL: RENDIMENTO FAMILIAR EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Capacidade para gerir o rendimento familiar Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado/a Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre como gerir o rendimento familiar
EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Analfabetismo Crenas errneas Deficincias Mentais Deficincias Motoras Desemprego Distrbios Psicolgicos (psicose, neurose, depresso) Divrcio Doenas crnicas Emigrao/imigrao Neoplasias Relaes familiares Uso de lcool Uso de Drogas EVIDNCIAS Atraso no pagamento das despesas Condio scio econmicas Condies habitacionais Doenas parasitrias Hbitos alimentares Impossibilidade em cobrir as despesas: Alimentao Habitao Sade Reduo dos bens essenciais Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 214
Vesturio 86.1 Intervenes de enfermagem Apoiar o cliente/famlia Avaliar capacidade para gerir rendimento familiar Avaliar recursos Avaliar resposta psicossocial ao ensino Elogiar fora de vontade Elogiar recuperao financeira Elogiar recursos da famlia Encorajar a emoo: confiana Encorajar a participao em servio de emprego Ensinar a gerir rendimento familiar Envolver famlia alargada Escutar o cliente Estabelecer ligao com a famlia Identificar recursos de adaptao Identificar recursos de adaptao Informar sobre recurso da comunidade Orientar no processo de tomada de deciso Orientar para estabelecer prioridades nas necessidades Promover processo comunitrio Referir para apoio social Referir para servio de emprego 87. RETENO URINRIA RETENO URINRIA: Processo do sistema urinrio com as caractersticas especficas: acumulao involuntria de urina na bexiga, esvaziamento incompleto da bexiga associado a perda da sua funo muscular, efeitos secundrios da medicao narctica ou leso da bexiga.
FOCO PRINCIPAL: RETENO URINRIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Reteno urinria Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Nenhum/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Nenhum/a Diminudo/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento 215
Conhecimento sobre como prevenir a reteno urinria EIXO: CLIENTE
(ex: doente, prestador de cuidados) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com
FACTORES RELACIONADOS Fisiopatolgicos: Relacionados deficincia das vias aferentes secundria a: traumatismo da medula, traumatismo do crebro, AVC, etc Relacionados ao bloqueio do esfncter secundrio a determinadas patologias (ex: hipertrofia da prstata, edema perineal, etc) Infeco Leso da bexiga Perda da funo muscular Repouso absoluto prescrito Situacionais: Obstruo do orifcio da bexiga, secundrio impactao Traumatismo (ex: retirar a sonda vesical) Uso de certos medicamentos (ex: anticolinrgicos e narcticos) EVIDNCIAS 100 ml ou mais de urina residual Ausncia de emisso de urina Dificuldade em iniciar a mico Distenso da bexiga com pequenas mices frequentes ou gotejamento Disria Globo vesical Sensao de no esvaziamento completo da bexiga aps a mico 87.1 Intervenes de enfermagem Adequar o cateter urinrio Assistir o trocar saco de urina Cateterizar com cateter urinrio Dar saco de urina Ensinar a trocar saco de urina Ensinar sobre cateter urinrio Ensinar sobre sinal(s) de reteno urinria Ensinar sobre tcnica de treino vesical Estimular tcnica de treino vesical Executar tcnica de treino vesical Facilitar privacidade Instruir sobre a tcnica de treino vesical Instruir sobre como trocar saco de urina Instruir sobre medidas de segurana: com o cateter urinrio Permitir mobilidade para usar o sanitrio Planear padro de eliminao urinria Posicionar o doente _______ (estrutura corporal/posio) Preparar dispositivo de recolha ou absoro Supervisionar o trocar saco de urina Treinar o trocar saco de urina Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 216
Treinar tcnica de treino vesical Trocar cateter urinrio Trocar saco de urina Validar conhecimentos Vigiar a eliminao urinria Vigiar cateter urinrio Vigiar padro de eliminao urinria Vigiar sinal(s) de reteno urinria 88. SISTEMA TEGUMENTAR SISTEMA TEGUMENTAR: Sistema corporal com as caractersticas especficas: revestimento da superfcie corporal: pele, epiderme , mucosas, tecido conjuntivo e derme, incluindo glndulas sudorparas e sebceas, cabelo e unhas, tendo como funes: a manuteno da temperatura corporal; a proteco do tecido subjacente da abraso fsica, da invaso bacteriana, da desidratao e da radiao ultravioleta; o arrefecimento do corpo quando a temperatura sobe; a deteco, atravs dos rgos sensoriais, de estmulos relacionados com a temperatura, o tacto, a presso e a dor; a perspirao, atravs de rgos excretores, de gua, sais e compostos orgnicos; a secreo do suor e do sebo; a sntese de vitamina D e a activao dos componentes do sistema imunitrio.
FOCO PRINCIPAL: SISTEMA TEGUMENTAR - MUCOSA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Sistema tegumentar mucosa Juzo: Juzo: Comprometido Melhorado Risco de Normal ______Comprometido Juzo: Actual Risco Juzo: Melhorado Nenhum/a Juzo: Melhorado Normal Comprometido Risco de _____ Comprometido Juzo: Actual Melhorado Nenhum/a Risco
Sistema tegumentar membrana mucosa seca EIXO: LOCALIZAO

(ex: cavidade: oral, nasal, vaginal) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre como prevenir membrana mucosa seca EIXO: CLIENTE
217
FACTORES RELACIONADOS Alteraes da deglutio Corticoterapia Desidratao Doenas do tecido conjuntivo Estados comatosos Falta de secreo Fungos Higiene precria Imunodepresso Pouca humidade Quimioterapia Radioterapia Sonda nasogstrica Stress Traumatismos EVIDNCIAS Ausncia de muco Colorao Descamao Prurido Secura 88.1 Intervenes de enfermagem Aplicar soluo _________ (ex: Lubrificante, lgrima artificial, saliva artificial) Assistir na ingesto de lquidos Assistir o autocuidado: higiene Cuidar da higiene da mucosa Dar gua (lquidos) Dar alimento frio Ensinar sobre como prevenir membrana mucosa seca Ensinar sobre o autocuidado: higiene Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Ensinar sobre o regime diettico Incentivar ingesto de lquidos Incentivar o autocuidado: higiene Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Instruir sobre o autocuidado: higiene Lavar _________ (estrutura corporal/posio) Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria Planear a ingesto de lquidos Providenciar alimento frio Supervisionar o autocuidado: higiene Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 218
Treinar sobre o autocuidado: higiene Vigiar mucosa _____ (estrutura corporal - ex: cavidade: oral, nasal, vaginal) 89. SONO SONO: Repouso com as caractersticas especficas: reduo recorrente da actividade corporal, marcada por uma diminuio da conscincia, no se manter acordado, em que a pessoa no est alerta, metabolismo diminudo, postura imvel, actividade corporal diminuda, e sensibilidade diminuda mas prontamente reversvel a estmulos externos.
EIXO: FOCO
Sono
FOCO PRINCIPAL: SONO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Comprometido Diminudo Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco de Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Normal Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Diminudo Comprometido Normal Juzo: Nenhum/a Actual Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Actual Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Actual Risco Risco diminudo Juzo: Actual 219
Hipersnia
Conhecimento sobre como prevenir hipersnia
Insnia
Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Melhorado
Conhecimento sobre como prevenir insnia
Sonambulismo
Juzo: Actual Risco de
Juzo: Nenhum Risco diminudo Juzo: Actual
Conhecimento sobre como
Juzo: Nenhum
prevenir sonambulismo
Melhorado
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, pai, prestador de cuidados )
FACTORES RELACIONADOS Adopo de hbitos de sono contraproducentes Alimentao Alterao do ritmo de sono-viglia (ex.: Efeito de jet-lag, trabalho por turnos) Ambiente estranho e/ou barulhento Andropausa Ansiedade Autocontrolo e auto-avaliao do sono incorrectos Depresso Desconforto Distrbios gastrointestinais Doena Dor Efeitos colaterais de medicamentos Enurese Gravidez Horrios de dormir/acordar irregulares ou continuamente alterados Hospitalizao (rudo, companheiro de quarto perturbante, medo) Imobilidade, percepo de perda de utilidade Ingesto de herona ou cocana Ingesto excessiva de cafena, nicotina ou lcool Medo Menopausa Perturbao da funo cerebral, respiratria, circulatria Preocupao pessoal com a impossibilidade de voltar a dormir bem Presena de alteraes dermatolgicas Presena de cateres (ex: vesical, drenos, nasogstricas, torcicos) Psicoses Sonhos Sonolncia durante o dia Stress Tempo total de sono reduzido Tenso Variao de temperatura EVIDNCIAS Agitao psicomotora Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 220
Alteraes de humor Bocejar Cansao Confuso Deambulao durante o perodo nocturno Deambular a dormir sem memria do episdio ao acordar (ex: sonambulismo) Desejo de dormir com os pais (crianas) Despertar frequente durante a noite Dificuldade /impossibilidade de manter um padro de sono normal Diminuio da concentrao Espertina Expresso facial alterada Fadiga ao despertar ou durante o dia Falta de sono Incapacidade de dormir ou de se manter a dormir a noite toda ou durante perodos de sono planeados Inquietao no leito Mudana de posio frequente Olheiras Referencia de falta de sono Sonolncia durante o dia Verborreia 89.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar a suprimir dispositivo de comunicao Aconselhar a suprimir sesta Adequar temperatura da entidade ambiental Adequar temperatura da roupa da cama Apreciar cama Apreciar colcho Assegurar conforto Avaliar adeso ao regime medicamentoso Diminuir a ingesto de lquidos ao anoitecer e no tempo anterior ao sono Diminuir o rudo Elogiar progresso Encorajar o autocontrolo da emoo: ansiedade Ensinar a diminuir o rudo Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex: colcho) Ensinar sobre medidas de segurana no: sonambulismo Ensinar sobre o cuidar da higiene da roupa de cama Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre tcnica de relaxamento Estabelecer prioridades nas necessidades de sono Estimular cliente Executar com o doente plano de sono Executar massagem Executar tcnica de relaxamento Facilitar a comunicao de emoo Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 221
Facilitar uso de dispositivo de comunicao Gerir a entidade ambiental _________ (ex: domiclio - localizao) Gerir intervenes no perodo de sono Gerir medicao Identificar atitude face ao sono Identificar crenas errneas Identificar hbito de sesta Identificar padro de repouso Identificar padro de sono Identificar recursos de adaptao no _________ (ex: domiclio - localizao) Identificar regime diettico Incentivar a diminuir a ingesto de lquidos noite Incentivar a diminuir o uso de substncias Incentivar a executar tcnica de distraco Incentivar a fazer exerccio Incentivar comportamento interactivo Incentivar hbito de sono Incentivar o hbito de repouso Instruir sobre a tcnica calmante Instruir sobre a tcnica de relaxamento Instruir sobre o cuidar da higiene da roupa de cama Manter grades da cama elevado(as) Oferecer alimento para facilitar o sono Orientar para registar actividade executada pelo prprio no dia e noite Orientar para terapia do sono Planear o fazer exerccio Planear repouso Planear sono Prevenir o isolamento social Promover sono Referir para servios de sade _________ (ex: mdico) Suprimir a ingesto de lquidos noite Suprimir o rudo Validar conhecimento Vigiar aco do cliente 90. STRESS STRESS: Status com as caractersticas especficas: sentimento de estar sob presso e ansiedade ao ponto de ser incapaz de funcionar de forma adequada fsica e mentalmente, sentimento de desconforto, associado a experincias desagradveis, associado dor, sentimento de estar fsica e mentalmente cansado, distrbio do estado mental e fsico do indivduo.
EIXO: FOCO
Stress
FOCO PRINCIPAL: STRESS DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Juzo: Nenhum Juzo: Actual 222
Risco Stress do prestador de cuidados Stress por mudana de ambiente Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum Juzo: Actual Melhorado/a
Capacidade para gerir o stress
Nenhum Risco Juzo: Actual Nenhum Risco Juzo: Actual Nenhum Risco Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
EIXO: LOCALIZAO
(Estrutura social)
EIXO: CLIENTE
Domiclio Hospital Local de trabalho (ex.: doente, prestador de cuidados ) FACTORES RELACIONADOS
Biolgicos, fsicos, qumicos: lcool Anestesia Astenias s infeces Cafena Cirurgia Desconforto Doenas Dor Fadiga Frmacos Gravidez Hipercapnia Hipoglicemias Hipotenso Hipovolmia Hipoxia Imobilizao Luz sempre acesa Meios limitativos da liberdade de movimentos Privao do sono Queimaduras Rudos Substncias de contraste radiolgica Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 223
Transfuses de sangue Traumatismos Sociais, de desenvolvimento, culturais, psicolgicos: Alterao da imagem corporal Ansiedade Barreiras lingusticas Culpa Dfice de conhecimentos Dependncia Estigma do diagnstico Excesso de trabalho Exposio do corpo Imagens e sons desagradveis Incerteza Internamento hospitalar Invaso da privacidade Isolamento Medo Mudana de ambiente Mudana de ambiente: internamentos em lar de idosos, mudana para casa de familiares Mudana de funes Perda Perda da capacidade funcional Perda de domnio Perda sensorial Raiva Sobrecarga sensorial Sobrecargas financeiras Sons que no so familiares EVIDNCIAS Agitao ou vivacidade Agressividade Angstia Arrepios Boca seca Choro Depresso Desmotivao para as actividades Dificuldade em deglutir Dificuldade na tomada de deciso e na concentrao Diminuio da auto estima Diminuio da resistncia s infeces Diminuio ou ganho ponderal Dor no peito Fadiga crnica Frustrao Hiperglicmia Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 224
Hipertenso arterial Hiperventilao Hipotermia das extremidades Impacincia Insnia Irritabilidade Isolamento Naseas e vmitos Oligria Palpitaes Pele fria, plida, hmida Perturbaes de memria Perturbaes gastrointestinais Poliria Presena de edema Pupilas dilatadas Riso nervoso Rubor Sensao de tontura ou desequilbrio Sudorese Taquicardia Taquipneia Tenso muscular generalizada Tremores Uso de substncias Veborreia 90.1 Intervenes de enfermagem Advogar sobre o trocar da entidade ambiental Apoiar em situao(s) de angstia da separao Apoiar no processo de tomada de deciso Apoiar no processo familiar Apoiar o prestador de cuidados Avaliar aceitao do prestador de cuidados incapacidade Avaliar capacidade para gerir o stress Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Avaliar o processo familiar Avaliar resposta psicolgica Avaliar stress Avaliar stress por mudana de ambiente Confortar _______ (ex: doente) Controlar dor Dar poder para gerir o stress Dar poder para suprimir o stress Descrever instituio de sade na admisso Descrever instituio de sade na hospitalizao Diminuir o rudo Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 225
Elogiar capacidade de desempenho Elogiar fora de vontade Elogiar progresso na resposta psicolgica Elogiar progresso Encorajar a capacidade para se ajustar ao evento Encorajar a comunicao de emoo Ensinar o prestador de cuidados sobre como gerir o regime diettico Ensinar o prestador de cuidados sobre como gerir o regime medicamentoso Ensinar o prestador de cuidados sobre como gerir o tratamento Ensinar sobre tcnica de distraco Escutar ______ (ex: doente) Estabelecer prioridades nas necessidades Estabelecer ligao ______ (ex: doente) Explicar evento Explicar o tratamento Facilitar a aceitao do estado de sade Facilitar hbito(s) Facilitar material de tradio Facilitar o contacto com indivduos com fora de vontade Facilitar privacidade Facilitar processo de coping Gerir _______ (ex: estrutura social, domiclio, unidade de sade) Gerir contacto (visitas) Identificar crena errnea Identificar recursos de adaptao no _________ (ex: domiclio - localizao) Identificar sinal(s) de stress Identificar sintoma(s) de stress Identificar susceptibilidade ao stress Incentivar a socializao Incentivar comportamento assertivo Incentivar o autocontrolo do stress Informar o prestador de cuidados sobre a incapacidade Informar sobre entidade ambiental Informar sobre evento que poder desenvolver stress Informar sobre plano de cuidados Informar sobre recursos da comunidade Informar sobre tratamento Instruir para a tcnica de orientao para a realidade Instruir sobre a tcnica _______ (ex: relaxamento) Negociar o plano de cuidados Negociar o uso de substncias Observar comportamento Organizar entidade ambiental segundo hbito Orientar para estabelecer prioridades nas necessidades Orientar para organizar entidade ambiental segundo hbito Orientar para terapia de grupo Permitir acesso a material e dispositivo do indivduo (objectos pessoais) Permitir o gerir da entidade ambiente pelo indivduo Planear actividade executada pelo prprio no dia a dia Prevenir o comportamento autodestrutivo Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 226
Prevenir o isolamento social Promover a adaptao incapacidade Promover a autonomia Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Promover a concentrao no presente Promover o autocontrolo do stress Promover o processo familiar Promover processo de coping Referir para servios de sade ___________ (ex: terapia ocupacional) Relatar os eventos com frequncia Restabelecer hbitos de lazer Restabelecer hbitos de sono Suprimir barreiras comunicao Suprimir eventos de stress Tranquilizar ______ (ex: doente) Treinar tcnica ______ (ex: relaxamento) Validar resposta psicolgica 91. SUICDIO SUICDIO: Comportamento autodestrutivo com as caractersticas especficas: execuo de actividades suicidas que levam prpria morte.
EIXO: FOCO
Suicdio
FOCO PRINCIPAL: SUICDIO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Juzo: Nenhum Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Nenhum Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Nenhum/a
Conhecimento sobre como prevenir o suicdio
Tentativa de suicdio EIXO: CLIENTE
Juzo: Nenhum/a
(ex: Indivduo; prestador de cuidados) FACTORES RELACIONADOS
Abandono Alteraes do comportamento Baixa auto estima Baixa tolerncia a frustraes Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 227
Comportamento compulsivo Condio socio-econmica e cultural Crenas Culpabilizao Deformaes fsicas (ex: mutilao) Depresso Desapego Desemprego Disputas domsticas Doenas terminais Dor Estao do ano Estrutura familiar Eventos traumticos Falta de perspectivas Gravidez indesejada/aborto Histria de suicdios na famlia Idade Inadaptao reforma Infeco por HIV ou outra doena sexualmente transmissvel Insegurana Insucessos amorosos, escolares ou familiares Orientao sexual Penas prolongadas Perda de um ente prximo (ex: morte, divrcio) Perturbaes psicolgicas/mentais Relaes sociais Religio Stress Surto de suicdio Transtornos de personalidade (anti-social) Uso de armas de fogo (ex: acesso facilitado) Uso de substncias/overdose Violncia domstica EVIDNCIAS Agressividade fsica Agressividade verbal Alteraes de humor Ansiedade/angstia/desespero Crises de choro Desapego de objectos pessoais Despedida de entes queridos Feridas traumticas Gestos agressivos Hematomas Ideias suicidas Isolamento social Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 228
Maus-tratos fsicos Medo/pnico Posturas agressivas Preocupao com assuntos relativos morte Tenso Traumatismos Verbalizao do desejo de por termo vida 91.1 Intervenes de enfermagem Apoiar _______ (ex: doente/famlia) Apoiar no processo familiar Avaliar ansiedade Avaliar capacidade de recuperao emocional aps tentativa de suicdio Avaliar capacidade de recuperao fsica aps tentativa de suicdio Avaliar capacidade para a comunicao Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Avaliar o processo familiar Avaliar trauma aps tentativa de suicdio Confortar _______ (ex: doente) Dar poder para desenvolver a auto estima Elogiar adeso aos servios de sade Elogiar capacidade de desempenho Elogiar fora de vontade Encorajar a comunicao de emoo Encorajar a emoo: confiana Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo Ensinar sobre tcnica de distraco Envolver famlia no processo de recuperao Escutar ______ (ex: doente) Estabelecer ligao ______ (ex: doente) Facilitar comportamento interactivo Facilitar processo de coping Identificar comportamento agressivo Identificar crena errnea Identificar sinal(s) de suicdio Identificar sinal(s) de tentativa de suicdio Identificar susceptibilidade tentativa suicdio Identificar susceptibilidade ao suicdio Incentivar a manter terapia familiar Incentivar a socializao Incentivar autocontrolo Incentivar comportamento assertivo Incentivar comportamento de adeso s medidas de segurana Incentivar o indivduo a relatar o evento Incentivar para hbitos de sade Informar sobre recursos da comunidade Negociar o uso de substncias Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 229
Observar comportamento Observar comportamento agressivo Orientar para terapia de grupo Prevenir comportamento de violncia Prevenir o comportamento autodestrutivo Prevenir o comportamento autodestrutivo Prevenir o isolamento social Promover a auto-estima Promover a autonomia Promover a comunicao atravs de tcnica de feedback Promover a concentrao no presente Promover a esperana Promover confidencialidade Promover dignidade Promover o comportamento organizado Promover o processo familiar Promover processo de coping Promover recuperao emocional aps tentativa de suicdio Promover recuperao fsica aps tentativa de suicdio Referir para servios de sade ___________ (ex: mdico) Referir para terapia familiar Requerer servio religioso Suprimir barreiras comunicao Tranquilizar ______ (ex: doente/famlia) Validar resposta psicolgica 92. TERMORREGULAO TERMORREGULAO: Processo do sistema regulador com as caractersticas especficas: controlo da produo e da perda de calor atravs de mecanismos fisiolgicos activados pelo hipotlamo, pele e temperatura corporal.
FOCO PRINCIPAL: TERMORREGULAO EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Termorregulao Juzo: Comprometido/a Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Melhorado Juzo: Comprometido/a Actual Juzo: Nenhum Actual Risco Juzo: Nenhum/a Actual Risco Juzo: Actual Diminudo 230
Calafrio
Exausto pelo calor
Conhecimento sobre Juzo: Nenhum como prevenir Diminudo exausto pelo calor
Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco Febre Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente
Conhecimento para controlo da febre
Capacidade para controlo da febre
Golpe de calor
Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco
Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente
Hipertermia
Conhecimento para controlo da hipertermia
Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a
Capacidade para controlo da
Juzo: Actual
Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Actual Risco Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual 231
hipertermia
Melhorado/a
Juzo: Actual Risco Hipotermia
Conhecimento para controlo da hipotermia
Capacidade para controlo da hipotermia EIXO: CLIENTE
Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
FACTORES RELACIONADOS Condies scio econmicas Crenas errneas Dfice de conhecimento sobre medidas preventivas Efeitos colaterais da anestesia Exposio prolongada ao sol/calor/frio Idade Infeco Tratamentos Traumatismos cerebrais Vacinao Variao de temperatura
232
EVIDNCIAS Agitao Arrepios Astenia Cibras Cefaleias Choque pelo calor Colapso Confuso Contraco muscular Convulso Crispao por sensao de frio Desidratao Diaforese Dilatao/contraco pupilar Flictenas Hipersensibilidade trmica Hipertenso Hipotenso Inconscincia Leitos ungueais cianosados Nuseas/vmitos Palidez Pele fria Pele hmida Pele quente Pele ruborizada Pele seca Perda da conscincia Piloereco Preenchimento capilar lento Reduo do suor Rigidez Sonolncia Taquicardia Taquipneia Temperatura superior ou inferior ao normal (ex: consoante o local de avaliao) Tonturas Tremor involuntrio Vertigens 92.1 Intervenes de enfermagem Adequar dispositivo de aquecimento/arrefecimento Adequar roupa de cama Adequar temperatura dos alimentos Adequar vesturio de proteco Aplicar dispositivo de aquecimento/arrefecimento Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 233
Dar gua (lquidos) Dar alimento frio Ensinar sobre autocontrolo da temperatura corporal Ensinar sobre como aplicar embalagem fria Ensinar sobre como aplicar embalagem quente Ensinar sobre como gerir a ingesto de lquidos Ensinar sobre medicao Executar tcnica de aumentar temperatura corporal segundo linhas orientadoras Executar tcnica de diminuir temperatura corporal segundo linhas orientadoras Gerir entidade ambiental Identificar crenas errneas Incentivar a ingesto de lquidos Incentivar actividade psicomotora Incentivar repouso Informar sobre complicao(es) da exausto pelo calor Informar sobre complicao(es) da febre Informar sobre complicao(es) do calafrio Informar sobre complicao(es) golpe pelo calor Informar sobre complicao(es) hipertermia Informar sobre complicao(es) hipotermia Informar sobre efeito colateral da medicao Informar sobre efeito colateral da vacina Instruir sobre a tcnica de aumentar temperatura corporal segundo linhas orientadoras Instruir sobre a tcnica de diminuir temperatura corporal segundo linhas orientadoras Instruir sobre como aplicar embalagem fria Instruir sobre como aplicar embalagem quente Instruir sobre medicao Instruir sobre como prevenir a exausto pelo calor Instruir sobre como prevenir a febre Instruir sobre como prevenir a hipertermia Instruir sobre como prevenir a hipotermia Instruir sobre como prevenir calafrio Instruir sobre como prevenir o golpe de calor Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar a frequncia cardaca Monitorizar a frequncia respiratria Monitorizar a temperatura corporal Monitorizar valor de tenso arterial Observar a pele Observar perfuso dos tecidos Planear a ingesto de lquidos Remover colcha 93. TOMAR CONTA TOMAR CONTA: Actividade executada pelo prprio com as caractersticas especficas: aces de providenciar cuidados quando necessrios, apoiando todas as idades e tipos de necessidades bsicas, frequentemente associado a educao, estimulao ou sustento. Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 234
EIXO: FOCO
FOCO PRINCIPAL: TOMAR CONTA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado/a Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Risco Nenhum Juzo: Actual Diminudo/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
Capacidade para tomar conta
Stress por tomar conta
Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento
Juzo: Nenhum Diminudo Juzo: Actual Diminudo/a
Adaptao ao processo de tomar conta EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, criana, prestador de cuidados) FACTORES RELACIONADOS
Alteraes musculoesquelticas Alteraes neuromusculares Ambiente fsico da habitao Capacidade cognitiva Condies socio-econmicas Falta de conhecimentos Idade Interaco do prestador de cuidados/doente Limitaes fsicas No adeso aos ensinos Nvel de dependncia Patologia mental Patologias cardacas Patologias degenerativas EVIDNCIAS Falta de competncias do doente/prestador de cuidados para cuidar da higiene Falta de interesse
235
93.1 Intervenes de enfermagem Apoiar o prestador de cuidados Apoiar o prestador de cuidados no processo de tomada de deciso Assistir o prestador de cuidados a estabelecer prioridades Assistir o prestador de cuidados na recuperao do processo de tomar conta Avaliar a aceitao do processo de tomar conta pelo prestador de cuidados Avaliar atitude face ao cuidado no domiclio Elogiar capacidade de desempenho do prestador de cuidados para tomar conta Elogiar o prestador de cuidados Elogiar participao do prestador de cuidados Encorajar capacidade de desempenho do prestador de cuidados para tomar conta Ensinar o prestador de cuidados sobre o processo de tomar conta Ensinar o prestador de cuidados sobre tcnica de relaxamento Incentivar comportamento de procura de sade do prestador de cuidados com os servios de sade Incentivar o prestador de cuidados a atender o doente Incentivar o prestador de cuidados a demonstrar a sua emoo Incentivar o prestador de cuidados a trabalhar em rede Incentivar o prestador de cuidados na comunicao de sentimentos de impotncia Incentivar participao da famlia Incentivar relacionamento do prestador de cuidados com a comunidade Incentivar relacionamento do prestador de cuidados com a famlia Informar o prestador de cuidados sobre servios de sade Instruir o prestador de cuidados sobre o processo de tomar conta Instruir o prestador de cuidados sobre tcnica de relaxamento Planear consulta com o prestador de cuidados Planear visita domiciliria com o prestador de cuidados Referir o doente para centro de dia Referir para servio social Solicitar servio domicilirio Solicitar servio social Treinar o prestador de cuidados sobre o processo de tomar conta Treinar o prestador de cuidados sobre tcnica de relaxamento Validar conhecimento do prestador de cuidados sobre o processo de tomar conta 94. LCERA ARTERIAL LCERA ARTERIAL: lcera com as caractersticas especficas: leso circunscrita semelhante a uma loca, normalmente situada no calcanhar, malolos ou dedos do p, pele em torno da ferida plida ou prpura escura, lcera serosa com zonas de necrose amarelas e pretas, exposio de tendes, ps frios, forte dor na ferida e dor ao andar e em repouso; associada a insuficincia arterial.
FOCO PRINCIPAL: LCERA ARTERIAL EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

lcera arterial Juzo: Actual Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual mesmo 236
Risco
Actual nvel decrescente Risco nvel decrescente
nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco mesmo nvel Risco nvel decrescente Risco nvel crescente
EIXO: TEMPO
(Incio)
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
Agudo Crnico Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre cuidado ferida: lcera arterial
Conhecimento sobre medidas de segurana: lcera arterial
Conhecimento sobre como prevenir a lcera arterial EIXO: CLIENTE
237
FACTORES RELACIONADOS Alcoolismo Alterao: Circulatria Nutricional Sensibilidade Sistmica Anticonceptivos Dfice de conhecimento Efeitos irritantes: Mecnicos Qumicos Trmicos Hereditariedade Idade Imobilidade No adeso ao tratamento/ ensinos Obesidade Raa Sedentarismo Sexo Stress Tabaco EVIDNCIAS Alteraes trficas (ex: pele fria, diminuio de pelos; atrofia muscular; espessamento unhas) Claudicao intermitente, no incapacitante (ex: caminhar pelo menos 150m) Cuidados de higiene inadequados Dor em repouso Falta de competncias do doente/prestador de cuidados para cumprir com o tratamento Formigueiro, parestesias e cambras no tero distal dos membros inferiores 94.1 Intervenes de enfermagem Assistir no posicionar Atenuar presso ______ (ex: estrutura corporal/posio) Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Avaliar medidas de segurana Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre ferida(s) Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados Cobrir com ligadura Ensinar a posicionar Ensinar sobre a ingesto nutricional Ensinar sobre a(s) complicao(es) da lcera arterial Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 238
Ensinar sobre como prevenir a lcera arterial Ensinar sobre como tratar da lcera arterial Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex: colcho) Ensinar sobre medidas de segurana na: lcera arterial Ensinar sobre padro de exerccio Executar penso de ferida: lcera arterial Incentivar o repouso Incentivar o uso de sapato ortopdico Informar sobre a lcera arterial em progresso Informar sobre plano de cuidados Instruir a posicionar Massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Monitorizar risco de lcera arterial Monitorizar lcera arterial Planear a actividade e repouso Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posio) Prevenir complicao de lcera arterial Promover o cuidar da higiene pessoal Referir para servios de sade ________ (Servio de Enfermagem; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico; Servio de nutrio) Supervisionar ingesto nutricional Treinar a posicionar Validar conhecimento sobre cuidado ferida: lcera arterial Vestir (calar) sapato ortopdico Vigiar a pele perifrica lcera arterial (Mod 226/CS) Vigiar penso de ferida (lcera arterial) Vigiar lcera arterial (Mod 226/CS) 95. LCERA DE PRESSO LCERA DE PRESSO: lcera com as caractersticas especficas: dano, inflamao ou ferida da pele ou estruturas subjacentes como resultado da compresso tecidular e perfuso inadequada.
FOCO PRINCIPAL: LCERA DE PRESSO EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente Risco nvel decrescente Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco mesmo nvel Risco nvel decrescente 239
lcera de presso
Risco nvel crescente EIXO: TEMPO

(Incio)
EIXO: LOCALIZAO
(Posio)
Agudo Crnico Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: sacro, isquio, trocanter, maleoar, cabea, calcanhar e escapular) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre cuidado ferida: lcera de presso
Conhecimento sobre medidas de segurana na lcera de presso
Conhecimento sobre como prevenir a lcera de presso EIXO: CLIENTE
Alterao: Circulatria Nutricional Sensibilidade Sistmica Dfice de conhecimento Doenas crnicas Efeitos irritantes: Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 240
Mecnicos Qumicos Trmicos Imobilidade Medicao No adeso ao tratamento/ ensinos EVIDNCIAS Cuidados de higiene inadequados Destruio da epiderme e parte da derme, flictena Destruio total da epiderme e derme, com envolvimento das camadas subcutneas profundas Eritema/hipermia no reversvel ao alvio da presso Extensa destruio tecidular, envolvendo msculo, tendes e osso com tecido necrosado Falta de competncias do doente/prestador de cuidados para cumprir com o tratamento 95.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar sobre equipamento Assistir no posicionar Atenuar presso ______ (ex: estrutura corporal/posio) Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar conhecimento sobre como prevenir a lcera de presso Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Avaliar conhecimento sobre a cicatrizao da lcera de presso Avaliar medidas de segurana Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre lcera de presso Avaliar resposta psicossocial ao plano de cuidados Cobrir com ligadura Ensinar a posicionar Ensinar sobre a ingesto nutricional Ensinar sobre a(s) complicao(es) da lcera de presso Ensinar sobre como prevenir a lcera de presso Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex: colcho) Ensinar sobre medidas de segurana na: lcera de presso Ensinar sobre o executar penso de ferida Executar penso de ferida: lcera de presso Incentivar o cuidar da higiene pessoal Informar sobre a cicatrizao da ferida: lcera de presso Informar sobre plano de cuidados Instruir a posicionar Lavar ________ (estrutura corporal/posio) Massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Minimizar presso em repouso Monitorizar risco de lcera de presso (escala de Braden) Monitorizar lcera de presso (escala de Norton) Observar resposta psicossocial ao plano de cuidados Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 241
Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posio) Preparar equipamento Prevenir complicao da lcera de presso Prevenir o friccionar na mobilidade Prevenir pele hmida Prevenir pele seca Promover o cuidar da higiene pessoal Providenciar equipamento Referir para servios de sade ____ (Servio de Enfermagem; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico; Servio de nutrio) Supervisionar a ingesto nutricional Treinar a posicionar Validar conhecimentos sobre complicao de lcera de presso Validar conhecimentos sobre medidas de segurana Vigiar a pele perifrica lcera de presso (IC-3004.19 e Mod 226/CS) Vigiar pele Vigiar penso de ferida (lcera de presso) Vigiar lcera de presso (Modelos: IC-3004.19 e Mod 226/CS) 96. LCERA VENOSA LCERA VENOSA: lcera com as caractersticas especficas: leso circunscrita semelhante a uma loca, normalmente situada na perna, acima do malolo, com edema e pele seca em torno da ferida, com descamao acastanhada, descolorao, lipodermatosclerose, atrofia da pele, exantema, dor e dor na ferida, associada a insuficincia venosa crnica, leso dos retalhos venosos e diminuio do retorno do sangue venoso dos membros inferiores para o tronco.
FOCO PRINCIPAL: LCERA VENOSA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente Risco nvel decrescente Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco mesmo nvel Risco nvel decrescente Risco nvel crescente
lcera venosa
EIXO: TEMPO
(Incio)
EIXO: LOCALIZAO
Agudo Crnico Anterior Inferior Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 242
CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE (Posio)
Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
EIXO: LOCALIZAO
Conhecimento sobre cuidado ferida: lcera venosa
Conhecimento sobre medidas de segurana: lcera venosa
Conhecimento sobre como prevenir a lcera venosa EIXO: CLIENTE
FACTORES RELACIONADOS Alcoolismo Alterao: Circulatria Nutricional Sensibilidade Sistmica Anticonceptivos Dfice de conhecimento Efeitos irritantes: Mecnicos Qumicos Trmicos Gravidez Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 243
Hereditariedade Idade Imobilidade No adeso ao tratamento/ensinos Permanecer muito tempo de p Raa Sedentarismo Sexo Stress Tabaco EVIDNCIAS Cuidados de higiene inadequados Edema no tero distal, pele seca, reas descamativas e lipodermose Exantema, prurido e dor Falta de competncias do doente/prestador de cuidados para cumprir com o tratamento Sensao de peso e dor nos membros inferiores 96.1 Intervenes de enfermagem Assistir no posicionar Atenuar presso ______ (ex: estrutura corporal/posio) Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar conhecimento sobre como prevenir a lcera venosa Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Avaliar resposta psicossocial ao ensino Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados Avaliar medidas de segurana Cobrir com ligadura Elevar __________ (estrutura corporal/posio) Ensinar a posicionar Ensinar sobre a ingesto nutricional Ensinar sobre a(s) complicao(es) da lcera venosa Ensinar sobre como prevenir a lcera venosa Ensinar sobre como tratar a lcera venosa Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex: colcho) Ensinar sobre medidas de segurana na: lcera venosa Ensinar sobre vesturio de proteco Executar penso de ferida: lcera venosa Incentivar a fazer exerccio Incentivar o repouso Incentivar o uso de meia elstica Incentivar o uso de sapato ortopdico Informar sobre a cicatrizao da ferida: lcera venosa Informar sobre plano de cuidados Instruir a posicionar Instruir sobre vesturio de proteco Lavar ________ (estrutura corporal/posio) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 244
Massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Monitorizar risco de lcera venosa Monitorizar lcera venosa Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posio) Prevenir complicao de lcera venosa Promover o cuidar da higiene pessoal Referir para servios de sade _________ (Servio de Enfermagem; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico; Servio de nutrio) Supervisionar ingesto nutricional Treinar a posicionar Validar conhecimentos sobre medidas de segurana Vestir (calar) meias elsticas Vestir (calar) sapato ortopdico Vigiar a pele perifrica lcera venosa (Mod 226/CS) Vigiar penso de ferida (lcera venosa) Vigiar lcera venosa (Mod 226/CS ) 97. USAR O SANITRIO USAR O SANITRIO: AUTOCUIDADO AUTOCUIDADO: Actividade executada pelo prprio com as caractersticas especficas: tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria.
FOCO PRINCIPAL: USAR O SANITRIO EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Usar o sanitrio Juzo: Dependncia Parcial Total Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Juzo: Actual Melhorado Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre usar o sanitrio
Capacidade para usar o sanitrio
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados ) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 245
FACTORES RELACIONADOS Alterao do estado de conscincia/estado comatoso Alteraes musculoesquelticas Alteraes neuromusculares Ausncia de membro Cansao fcil/intolerncia actividade Cirurgia Fracturas Hemiplegia/hemiparsia Incontinncia de esfncteres Mobilidade diminuda/imobilidade Patologia mental Patologias cardacas Patologias degenerativas Traumatismo EVIDNCIAS Dificuldade para deslocar-se casa de banho Dificuldade para executar a sua higiene ntima, para limpar-se depois de urinar ou evacuar e deitar fora os produtos de eliminao Dificuldade/incapacidade para controlar o esvaziamento da bexiga at usar o sanitrio 97.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar a manter autonomia no usar o sanitrio Adequar dispositivo de recolha ou absoro ________ (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda) Aprontar dispositivo de recolha ou absoro ________ (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda) Assistir a usar o sanitrio Assistir no uso de dispositivos de recolha ou absoro _________ (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda) Assistir o cuidar da higiene do estoma Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar conhecimento sobre padro de eliminao Avaliar resposta psicossocial ao ensino Cuidar da higiene do estoma Elogiar a aprendizagem cognitiva Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar padro de eliminao Ensinar sobre dispositivo de recolha ou absoro ________ (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda) Ensinar sobre medidas de segurana no: usar o sanitrio Ensinar sobre o cuidar da higiene do estoma Ensinar sobre padro de eliminao Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 246
Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a manter autonomia no usar o sanitrio Incentivar a usar o sanitrio Instruir sobre dispositivos de recolha ou absoro _______ (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda) Instruir sobre medidas de segurana no: usar o sanitrio Instruir sobre o cuidar da higiene do estoma Oferecer dispositivo de recolha ou absoro ______ (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda) Orientar para o uso do dispositivo de recolha ou absoro _________ (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda) Orientar para usar o sanitrio Promover a adaptao incapacidade Promover a autonomia no usar o sanitrio Providenciar dispositivo de recolha ou absoro _________ (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda) Supervisionar o cuidar da higiene do estoma Supervisionar o usar o sanitrio Supervisionar o uso de dispositivos de recolha ou absoro _____ (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda) Treinar o cuidar da higiene do estoma Treinar o uso de dispositivos de recolha ou absoro _____ (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda) Validar conhecimento sobre padro de eliminao 98. USO DE SUBSTNCIAS USO DE SUBSTNCIAS: actividade executada pelo prprio com as caractersticas especficas: uso regular, para efeitos no teraputicos, de substncias que podem ser prejudiciais sade e causar adio.
FOCO PRINCIPAL: USO DE SUBSTNCIAS EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Dependncia Juzo: Actual Risco Dependncia Juzo: Actual Risco Juzo: Diminudo Nenhum Juzo: Actual Risco Dependncia Diminudo Nenhum Juzo: Actual Risco Dependncia Diminudo Nenhum Juzo: Actual Risco 247
Uso de substncias
Uso de lcool
Juzo: Diminudo Nenhum
Uso de tabaco
Juzo: Diminudo Nenhum
Dependncia Juzo: Actual Risco Dependncia Juzo: Diminudo Nenhum
Uso de drogas
Dependncia Diminudo Nenhum Juzo: Actual Risco Dependncia Diminudo Nenhum
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, individuo) FACTORES RELACIONADOS
Alteraes no comportamento Baixo auto estima Baixo limiar frustrao Cirrose Comportamentos aditivos Existncia de consumos por parte dos pais Facilidade na aquisio de substncias Falsos conceitos sobre as substncias Histria matrimonial Histria profissional/realizao profissional Histria psico-sexual Ideao suicida No adeso ao regime medicamentoso Perdas significativas Projectos de vida Realizao pessoal Recada do consumo Relao com os pares/grupo de pertena Relao famlia/escola Socializao Sucesso ou insucesso escolar EVIDNCIAS Agitao Alucinaes Ascite Aspecto pouco cuidado Confuso Discurso lentificado Hlito/cheiro (ex: lcool, tabaco) Hematomas e fibroses por puno Ictercia Inquietao Presena de substncias (ex: lcool, seringas, etc) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 248
Recm-nascido com sndrome de abstinncia Rubor facial Tremor 98.1 Intervenes de enfermagem Avaliar atitude face gesto de medicamentos Avaliar o uso de substncias Avaliar resposta medicao Avaliar resposta psicolgica terapia de grupo Avaliar resposta psicolgica terapia familiar Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre complicao (es) e efeito(s) do uso de substncias Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre complicao (es) e efeito(s) do uso de lcool Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre complicao (es) e efeito(s) do uso de tabaco Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre complicao (es) e efeito(s) do uso de drogas Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre medicao Calendarizar consulta com o enfermeiro no centro de sade/domiclio Elogiar comportamento de procura de sade Elogiar fora de vontade Ensinar para hbito(s) de sade Ensinar sobre efeito(s) colateral(s) do uso de substncias Ensinar sobre efeito(s) colateral(s) do uso de tabaco Ensinar sobre efeito(s) colateral(s) do uso de lcool Ensinar sobre efeito(s) colateral(s) do uso de drogas Ensinar sobre a(s) complicao(es) do uso de substncias no organismo Ensinar sobre a(s) complicao(es) do uso de substncias na famlia Ensinar sobre a(s) complicao(es) do uso de substncias na comunidade Ensinar sobre a(s) complicao(es) do uso de lcool no organismo Ensinar sobre a(s) complicao(es) do uso de lcool na famlia Ensinar sobre a(s) complicao(es) do uso de lcool na comunidade Ensinar sobre a(s) complicao(es) do uso de tabaco no organismo Ensinar sobre a(s) complicao(es) do uso de tabaco na famlia Ensinar sobre a(s) complicao(es) do uso de tabaco na comunidade Ensinar sobre a(s) complicao(es) do uso de drogas, no organismo Ensinar sobre a(s) complicao(es) do uso de drogas, na famlia Ensinar sobre a(s) complicao(es) do uso de drogas, na comunidade Envolver famlia no processo de recuperao Identificar o uso de substncias Incentivar a manter terapia de grupo Incentivar a manter terapia familiar Incentivar adeso ao regime medicamentoso Incentivar o comportamento de procura de sade Incentivar para a terapia (tratamento) _______ (ex: grupo) Negociar adeso ao regime medicamentoso Negociar incio de terapia das drogas Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com
colateral(s) colateral(s) colateral(s) colateral(s)
249
Negociar incio de terapia do lcool Negociar incio de terapia do tabaco Orientar para terapia de grupo Orientar para terapia familiar Prevenir o comportamento autodestrutivo Prevenir o isolamento social Prevenir o uso de drogas Prevenir o uso de substncias Prevenir o uso do lcool Prevenir o uso do tabaco Promover autocontrolo Promover hbito(s) de sade Referir para _______ (ex: servio mdico, psiclogo) Supervisionar adeso (toma) medicao
99. VESTIR-SE E DESPIR-SE VESTIR-SE E DESPIR-SE: Autocuidado AUTOCUIDADO: Actividade executada pelo prprio com as caractersticas especficas: tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria.
FOCO PRINCIPAL: VESTIR-SE E DESPIR-SE EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Vestir-se e despir-se Juzo: Dependncia Parcial Total Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Juzo: Actual Melhorado Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento
Conhecimento sobre vestir-se e despir-se
Capacidade para vestir-se e despir-se
EIXO: CLIENTE
250
FACTORES RELACIONADOS Alteraes musculoesquelticas Alteraes neuromusculares Amputao de um membro Capacidade cognitiva Cirurgia Condies socio-econmicas Dispneia funcional/repouso Dor Falta de conhecimentos Fracturas Idade Interaco do prestador de cuidados/doente Limitaes fsicas Mobilidade diminuda/imobilidade No adeso aos ensinos Nvel de dependncia do doente Patologia mental Patologias cardacas Patologias degenerativas Traumatismo(s) EVIDNCIAS Dificuldade/impossibilidade vestir-se/despir-se/calar-se/ir buscar vesturio/escolher Falta de competncias do doente/prestador de cuidados para o vestir-se/despir-se Falta de interesse pelo vestir-se/despir-se Incapacidade para vestir-se/despir-se 99.1 Intervenes de enfermagem Aconselhar a manter autonomia no vestir-se e despir-se Assistir no calar Assistir no despir-se Assistir no trocar de roupa Assistir no uso de dispositivo(s) de arranjo ____ (ex: caladeira, pente) Assistir no vestir-se Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar atitude face ao autocuidado Avaliar atitude face ao cuidado no domiclio Avaliar resposta psicossocial ao ensino Despir o doente Elogiar a aprendizagem cognitiva Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar a autonomia no vestir-se e despir-se Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _____ ( ex: caladeira, pente) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 251
Ensinar sobre tcnica do despir-se Ensinar sobre tcnica do vestir-se Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a manter autonomia no vestir-se e despir-se Instruir sobre a tcnica do despir-se Instruir sobre a tcnica do vestir-se Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: caladeira, pente) Preparar dispositivo(s) de arranjo (ex: caladeira, pente) Promover a adaptao incapacidade Promover a autonomia no vestir-se e despir-se Promover a autonomia no vestir-se e despir-se Providenciar dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: caladeira, pente) Providenciar vesturio de proteco Referir para servio ______ (ex: fisioterapia) Supervisionar no trocar de roupa Supervisionar o despir-se Supervisionar o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: caladeira, pente) Supervisionar o vestir-se Treinar o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: caladeira, pente) Treinar sobre a tcnica do despir-se Treinar sobre a tcnica do vestir-se Trocar de roupa Vestir (calar) doente Vestir o doente 100. VINCULAO VINCULAO: Aco de parentalidade com as caractersticas especificas: ligao entre a criana e me e/ou pai; formao de laos afectivos.
EIXO: FOCO
FOCO PRINCIPAL: VINCULAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Potencial para desenvolvimento Comprometido/a (ex: pais) FACTORES RELACIONADOS Juzo: Melhorado/a Actual Juzo: Melhorado/a Nvel esperado Actual Potencial para desenvolvimento
Vinculao
EIXO: CLIENTE
Capacidades cognitivas Estado emocional dos pais Reaco gravidez e criana Situao de doena e emigrao ou ausncia de um ou ambos os progenitores Tipo de famlia Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 252
EVIDNCIAS Alterao no desenvolvimento da criana Interaco entre me pai/criana Laos afectivos: toque, olhar 100.1 Intervenes de enfermagem Assistir na tcnica de massagem criana Avaliar vinculao Conversar com os pais sobre as suas emoes Elogiar ligao me/filho Elogiar relacionamento pais/filho Ensinar _______ (ex: pais) a interpretar resposta do ______ (ex: recm-nascido, criana) Ensinar sobre tcnica da massagem criana Escutar pais Facilitar o contacto do pai no trabalho de parto e aps o nascimento Gerir contacto (visitas) Incentivar a comunicao dos pais com a criana Incentivar contacto durante a hospitalizao Incentivar ligao me/filho Incentivar o pai para tomar conta da criana Incentivar pais a comunicar com a criana Incentivar pais a tocar na criana Incentivar participao dos pais no plano de cuidados Informar _______ (ex: pais) sobre a resposta do _________ (ex: recm-nascido, criana) Instruir sobre tcnica da massagem criana Negociar participao dos pais no plano de cuidados Observar o relacionamento pais/filho Promover a comunicao com a criana Promover a participao do pai no autocuidado da criana Promover o contacto Promover o contacto com a criana Reforar progresso na ligao me/filho Supervisionar tcnica de massagem criana 101. VIOLAO VIOLAO: Abuso sexual com as caractersticas especficas: ataque sexual, crime violento ou cometido sob ameaa de violncia, forando a participao numa relao sexual ou cpula.
253
EIXO: FOCO
Violao
FOCO PRINCIPAL: VIOLAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Juzo: Actual Juzo: Actual Juzo: Actual Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a Juzo: Completa Juzo: Completa Juzo: Completa Juzo: Nenhum Juzo: Actual Nenhum/a Risco Juzo: Actual Nenhum/a Risco Juzo: Actual Completa Juzo: Actual Completa Juzo: Actual Completa Juzo: Actual Nenhum
Violao de menor Resposta composta ao trauma psviolao Resposta ao trauma ps-violao Resposta silenciosa ao trauma psviolao Trauma ps- violao EIXO: CLIENTE
(ex: criana, adulto, prestador de cuidados )
FACTORES RELACIONADOS Alteraes no comportamento Ambiente familiar Ambiente social Baixo nvel social Distrbios mentais Histria psico-sexual Ligaes afectivas Personalidade polimorfa Relao com os pares/grupo de pertena Sexo (masculino) Situacionais, pessoais e ambientais: Relacionados a eventos traumticos de origem natural incluindo: Acidentes automobilsticos srios Assalto Derrocadas Desastres de avio Enchentes Epidemias Grandes incndios Outros desastres naturais que so assustadores para a maioria das pessoas Relacionados a eventos traumticos de origem humana tais como: Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 254
Tempestades Violao Uso de substncias Vivncias anteriores EVIDNCIAS Ansiedade ou depresso crnica Apatia psquica emocional Ateno diminuda ou desateno/atordoamento Autodestruio (ex: abuso de lcool, e drogas, tentativas de suicdio, conduo irresponsvel, actividades ilegais, etc) Baixa auto-estima e auto-confiana Busca de actividades emocionais Comportamento estereotipado. Comportamentos auto destrutivos Confuso, dissociao ou amnsia Desenvolvimento de fobias em relao ao trauma Dificuldade nos relacionamentos interpessoais Dificuldade nos relacionamentos interpessoais e comunicao Emoo dolorosa, auto culpabilidade, vergonha, tristeza Enurese Estilo de vida alterado Evita situaes ou actividades que lembrem o trauma Gravidez Higiene excessiva Infeces urinrias recorrentes Insucesso escolar Interesse reduzido em actividades significativas Interpretao prejudicada da realidade, memria prejudicada Irritabilidade, mau controlo dos impulsos Isolamento social, retraimento, auto conceito negativo Labilidade emocional Leses fsicas Pensamentos intrusos Perda da f nas pessoas ou no mundo sensao de falta de significado para a vida Perturbaes alimentares Perturbaes do sono, distrbios emocionais Preocupao somtica/sintomas fisiolgicos mltiplos Reconhece o invento traumtico, falando sobre a experincia, expressando sentimentos de medo, raiva e culpa Rememorao do invento traumtico Sensao de distanciamento/alienao Sensao de entorpecimento Sensao de iminente ou distrbio na orientao do futuro Sensao de no atingir as metas de vida normalmente esperadas Sonhos repetitivos/pesadelos Submisso, passividade ou dependncia Traumatismos Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 255
Usar roupa excessiva (ex: interior) Verbalizao excessiva acerca do invento traumtico 101.1 Intervenes de enfermagem Avaliar capacidade de recuperao emocional do trauma ps-violao Avaliar capacidade de recuperao fsica do trauma ps-violao Avaliar capacidade de recuperao sexual do trauma ps-violao Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Avaliar resposta ao trauma ps-violao Avaliar resposta composta ao trauma ps-violao Avaliar resposta silenciosa ao trauma ps violao Avaliar trauma ps-violao Confortar atravs da tcnica de interaco Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo Envolver _____ (ex: famlia) no processo de recuperao do trauma ps-violao Explicar evento: violao _____ (ex: criana) Explicar resposta ao trauma ps-violao Facilitar comunicao de emoo Facilitar o contacto (visitas) Identificar comportamento agressivo Identificar comportamento interactivo Identificar crenas errneas Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a comunicao Incentivar a socializao Incentivar autocontrolo Incentivar autonomia Incentivar hbito(s) do passado Informar sobre consequncias de gravidez no planeada Informar sobre infeco por substncia corporal (doenas sexualmente transmissveis) Instruir sobre a terapia de orientao para a realidade Interpretar o trauma Observar comportamento agressivo Prevenir gravidez Prevenir isolamento social Prevenir trauma ps-violao Prevenir violao Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Promover a comunicao Promover a esperana Promover confidencialidade Promover dignidade Promover o comportamento assertivo Promover o comportamento interactivo Promover privacidade Referir para servio _________ (ex: polcia, jurdico, familiar; ludoterapia) Reforar valores Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 256
Suprimir barreiras comunicao Tocar o cliente Tranquilizar no trauma ps-violao
102. VIOLNCIA
VIOLNCIA: Comportamento agressivo com as caractersticas especficas: demonstrao enrgica de aces ou do uso desleal de fora ou de poder com a finalidade de ferir, causar dano, maus tratos ou atacar: aces violentas, prejudiciais, ilegais ou culturalmente proibidas para com outros; estado de luta ou conflito pelo poder.
EIXO: FOCO
Violncia EIXO: LOCALIZAO
(Estrutura social)
FOCO PRINCIPAL: VIOLNCIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Escola Lar Local de trabalho Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Nenhum/a Risco
Conhecimento sobre como prevenir a violncia
Violncia domstica
Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Melhorado
Conhecimento sobre como prevenir a violncia domstica
Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex: Indivduo; prestador de cuidados)
FACTORES RELACIONADOS Alteraes do comportamento Antecedentes de violncia na famlia Assalto Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 257
Baixa auto estima Baixa tolerncia a frustraes Comportamento compulsivo Condio scio econmica e cultural Crenas Deficincia fsica Desemprego Disputas domsticas Estrutura familiar Factores culturais Falta de perspectivas Histria matrimonial Histria psico-sexual Idade Perturbaes psicolgicas/mentais Religio Stress Transtornos de personalidade (anti-social) Uso de substncias EVIDNCIAS Abuso de autoridade para obter favores sexuais Agredir com armas ou objectos (ex: pau, rgua, cinto, chicote, faca, etc.) Agresso fsica (ex: bofetadas, puxar, empurrar, esmurrar, beliscar/picar, morder, arranhar, socos, pontaps, cuspir) Agresso psicolgica e sexual Agressividade fsica Agressividade verbal Aluses grosseiras, humilhantes, embaraosas Ameaas: fazer mal s crianas, animais; ameaar usar uma arma, ameaar matar-se, perseguir (ex: telefonemas incessantes, e-mails ou mensagens ameaadores, fazer esperas) Ansiedade Assdio Convites constrangedores Depresso Exibio de objectos ofensivos Feridas traumticas Gestos agressivos Hematomas Insultos, humilhao, ridicularizao, desvalorizao, culpabilizao, crticas constantes, hostilizao, indiferena, rejeio Intimidao Isolamento Isolamento social Leses cerebrais Maus-tratos fsicos, emocionais, verbais e psicolgicos Medo Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 258
Olhares ofensivos Perguntas indiscretas sobre a sua vida privado Posturas agressivas Privao e controlo econmico Telefonemas, mensagens ou e-mails ofensivos Tenso Traumatismos Violncia econmica (ex: tirar o dinheiro; esconder a situao financeira do casal, negar o acesso conta bancria; obrigar a pedir dinheiro e a prestar contas; controlar as despesas (ex: o que comprou, quanto gastou, o uso do carro, o uso do telefone) Violncia emocional (ex: Criticar pensamentos, sentimentos, opinies e aces, interromper quando est a comer, a falar; culpar de tudo o que corre mal; deitar abaixo devido a defeitos fsicos; perseguir no contexto do emprego, famlia ou amigo/as; ter atitudes de extremo cime (ex: acusa-a de ter amantes, de andar a enganar); controlar as conversar telefnicas; proibir de usar o telefone, de ver amigas/os; no deixar sair de casa; forar a fazer coisas degradantes (por exemplo: ajoelhar-se); Violncia fsica, psicolgica Violncia nas crianas: problemas de linguagem repentinos, extrema passividade ou agressividade, sensaes de medo, angstia e raiva, baixa iniciativa e motivao, autodesvalorizao (ex: "sou feio/a"; "no fao nada bem feito"), atrasos no desenvolvimento fsico, mental e emocional, baixa auto-estima, baixo rendimento escolar, dificuldades de relacionamento interpessoal Violncia sexual: criticar; ofensas verbais; toques no desejados; forar a actos sexuais que no deseja (ex: sexo oral, actuao pornogrfica); forar a ter relaes sexuais com outras pessoas; exigir sexo quando est doente, cansada ou depois de lhe ter batido; violao Violncia verbal (ex: insultar, chamar nomes; fazer comentrios cruis) 102.1 Intervenes de enfermagem Apoiar ____ (ex: doente/famlia) Apoiar no processo de tomada de deciso Apoiar no processo familiar Avaliar ansiedade Avaliar capacidade de recuperao emocional aps violncia Avaliar capacidade de recuperao fsica aps violncia Avaliar capacidade de recuperao sexual aps violncia Avaliar capacidade para a comunicao Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Avaliar o processo familiar Avaliar trauma aps violncia Confortar _______ (ex: doente) Dar poder para desenvolver a auto estima Dar poder para suprimir o medo Elogiar capacidade de desempenho Elogiar fora de vontade Elogiar progresso Encorajar a comunicao de emoo Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 259
Encorajar a emoo: confiana Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo Ensinar sobre tcnica de distraco Envolver ________ (ex: famlia) Envolver famlia no processo de recuperao Escutar ______ (ex: doente) Estabelecer ligao ______ (ex: famlia) Explicar evento _____ ( ex: criana, etc) Facilitar comportamento interactivo Facilitar comunicao de emoo Facilitar privacidade Facilitar processo de coping Gerir contacto (visitas) Identificar comportamento agressivo Identificar crena errnea Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Identificar sinal(s) de ansiedade Identificar sinal(s) de medo Identificar sinal(s) de violncia Identificar sinal(s) de violncia domstica Identificar sintoma(s) de ansiedade Identificar sintoma(s) de medo Identificar susceptibilidade violncia Identificar susceptibilidade ao stress Incentivar a comunicao entre membro(s) da famlia Incentivar a manter terapia familiar Incentivar a socializao Incentivar autocontrolo Incentivar comportamento assertivo Incentivar comportamento de adeso s medidas de segurana Incentivar comportamento de procura de sade Incentivar o indivduo a relatar o evento Informar sobre recursos da comunidade Negociar o uso de substncias Observar comportamento Observar comportamento agressivo Orientar para terapia de grupo Prevenir o comportamento autodestrutivo Prevenir o comportamento autodestrutivo Prevenir o isolamento social Promover a autonomia Promover a comunicao atravs de tcnica de feedback Promover a concentrao no presente Promover a esperana Promover confidencialidade Promover dignidade Promover o comportamento organizado Promover o processo familiar Promover processo de coping Referir para servios de sade ___________ (ex: mdico) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 260
Referir para terapia familiar Suprimir barreiras comunicao Suprimir eventos de stress Tranquilizar ______ (ex: doente) Tranquilizar a famlia na crise familiar Validar resposta psicolgica 103. VMITO VMITO: Processo do sistema gastrointestinal com as caractersticas especficas: expulsar ou trazer de volta alimentos processados ou contedo gstrico atravs do esfago e para fora da boca.
EIXO: FOCO
Vmito EIXO: TEMPO
(Incio)
FOCO PRINCIPAL: VMITO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Risco Agudo Crnico Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum Actual Risco
Conhecimento sobre como prevenir o vmito EIXO: CLIENTE
Alergias Alteraes associadas ao transporte (ex: martimo, terrestre, areo, etc) Anomalias Ansiedade Cheiro ftido Cirurgia Distrbios alimentares (ex: anorexia/bulimia) Dor Enxaqueca Gravidez Infeco Intoxicaes Medicao Padro alimentar comprometido Patologias (ex: obstruo intestinal, etc) Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 261
Presso intracraniana alterada Tratamento (ex: quimioterapia, etc) Traumatismos (ex: cranianos, etc) Uso de lcool/drogas Uso de anticoncepcionais hormonais Uso excessivo de laxantes Vacinao EVIDNCIAS Desconforto (ex: abdominal) Desidratao Dor abdominal Expulso do contedo gstrico pela boca Nuseas Sialorreia 103.1 Intervenes de enfermagem Adequar regime diettico Apreciar vmito Assistir durante o vmito Assistir no cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria, aps o vmito Dar alimento frio Ensinar a gerir a ingesto de lquidos Ensinar a gerir a ingesto nutricional Ensinar para adequar ingesto nutricional Ensinar sobre como prevenir o vmito Ensinar sobre complicao do vmito Ensinar sobre medidas de segurana: vmito Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Ensinar sobre padro respiratrio Explicar processo do vmito Gerir a ingesto de lquidos Gerir a ingesto nutricional Gerir entidade ambiental Gerir medicao Inserir dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Interromper a ingesto de alimentos Interromper a ingesto de lquidos Irrigar o estmago Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria, aps o vmito Monitorizar peso corporal Observar comportamento na refeio Planear a ingesto nutricional, segundo protocolo Posicionar o doente _________ (estrutura corporal/posio)
262
Providenciar dispositivo de recolha ou absoro _________ (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda) Providenciar resguardo Referir para servio de sade __________ (ex: nutrio, mdico, etc) Supervisionar a ingesto nutricional Suprimir a ingesto de alimentos Suprimir a ingesto de lquidos Suprimir alimento Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Validar conhecimentos sobre ingesto nutricional Vigiar efeito colateral da medicao Vigiar nuseas Vigiar sinal(s) de desidratao Vigiar substncia gstrica Vigiar vmito
263
104. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Bare, Brenda G. & Smeltzer, Suzanne C. (1993). Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. (7 ed). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. Cordeiro, J. Dias (1987) A Sade mental e a vida (2 ed). Lisboa: Edies Salamandra. Estanqueiro, Antnio (1992). Saber lidar com as pessoas Princpios da comunicao interpessoal. Lisboa: Editorial Presena. Gambirsio, Alberto, Ferreira, AA et al (1975). Grande enciclopdia mdica (vol. 5). So Paulo: Editora Abril Cultural. Grodin, Louise; Lussier Rita; Phaneuf, Margot et al (1992) Planificao dos Cuidados de Enfermagem. Lisboa : Instituto Piaget. Kaplan&Sadock (1986) Compndio de Psiquiatria dinmica (3ed). Porto Alegre: Editora artes mdicas sul Lda. Kindersley, Dorling. (1992) Enciclopdia da Medicina. (1ed., vol. I, II), Portugal, Seleces do Reader's Digest. Lazure, Hlene. (1994). Viver a relao de ajuda. Lisboa: Lusodidata. Leal, Filomena da Luz B. G. (2001). Enfermagem em neurologia. Coimbra:Formasau. Lossow, Jacob Francone (1990). Anatomia e Fisiologia Humana. (5 ed.), Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan. Matos, Antnio Coimbra (2001) A depresso (1 ed) Lisboa: Climepsi Editores Miles, Stanley(1970). Manual de Primeiros Socorros. Mem martins: Publicaes Europa Amrica. Neeb, Kathy (1997) Fundamentos de Enfermagem de Sade Mental. Loures: Lusocincia. Pdua, Prof Fernando (s.d.)Instituto nacional de cardiologia preventiva: Os nossos concelhos sobre o tabaco [Panfleto] (2 ed) Lisboa. Phaneuf, Margot (1995). Relao de Ajuda - Elemento de Competncia da Enfermeira, Coimbra:Cuidar. Phaneuf, Margot (2001). Planificao de Cuidados, um sistema Integrado e personalizado. Coimbra: Quarteto. Phaneuf, Margot (2002) Comunicao, Entrevista, Relao de Ajuda e Validao, Loures: Lusocincia. Potter&Perry (2003) Fundamentos de Enfermagem (5 ed) Loures: Lusocincia Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 264
Santos, E. M.; Queirs, Ana A & Silva, Lgia C.C. (2000). Educao em Enfermagem, Coimbra: Quarteto editora. Stanhope, Mrcia & Lancaster, Jeannette. (1999). Enfermagem Comunitria- Promoo da sade de grupos, famlias e individuos, (1 ed). Loures: Lusocincia. Taylor, Cecelia Monat (1992) Fundamentos de Enfermagem Psiquitrica de Mereness (13 ed). Porto Alegre: Artes Mdicas. Vieux, Norbert & Jolis, Pierre (1977). Manual de Primeiros socorros.Ed. Afrodite 1977 [s.l.] Warner, Carmen Germaine (1980). Enfermagem em emergncias (2 ed.). Rio de Janeiro: Interamericana.
265
CONSIDERAES FINAIS
Conscientes do que ainda h por fazer agradecemos aos enfermeiros a apreciao crtica do documento, a aplicao nos registos, a dinamizao da formao e espaos de discusso nos servios, o registo de dificuldades e sugestes e o retorno de informao para o grupo coordenador atravs do endereo sieram07@gmail.com .
O grupo agradece a vossa colaborao!
266

Documento de Suporte - Novembro 2007

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Documento de Suporte - Novembro 2007

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

SERVIO REGIONAL DE SADE, E.P.E

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

O Grupo Coordenador do Projecto Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com 2

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

FUNES DOS ELEMENTOS DE LIGAO Para o Projecto SISTEMAS DE INFORMAO EM ENFERMAGEM

Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

FOCO PRINCIPAL: ABORTAMENTO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Conhecimento sobre abortamento

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

ACIDOSE METABLICA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos

FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE METABLICA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Conhecimento sobre acidose metablica

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

ACIDOSE RESPIRATRIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos

FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE RESPIRATRIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Conhecimento sobre acidose respiratria

(ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

FOCO PRINCIPAL: ADESO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Juzo: Actual Melhorado/a

(ex.: doente, prestador de cuidados ) FACTORES RELACIONADOS

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

FOCO PRINCIPAL: AGITAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

ALCALOSE METABLICA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos

FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE METABLICA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Conhecimento sobre alcalose metablica

Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Nenhum Potencial para desenvolvimento

(ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

ALCALOSE RESPIRATRIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos

FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE RESPIRATRIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Conhecimento sobre alcalose respiratria

(ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

FOCO PRINCIPAL: ALERGIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Novembro - 2007 Sieram07@gmail.com

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a

Alergia picada de insecto

Conhecimento sobre alergia a ___________

Juzo: Actual Melhorado

Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento

(ex: doente, prestador de cuidados) FACTORES RELACIONADOS

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE