ARTIGO ORIGINAL

Teletermografia: princpios fsicos, fisiolgicos e fisiopatolgicos da produo da imagem e suas indicaes na clnica de dor e reabilitao
Antnio C. de Camargo Andrade Filho*

RESUMO Este artigo faz uma reviso bibliogrfica da histria e faz uma atualizao sobre a teletermografia, suas bases fsicas, fisiolgicas e fisiopatolgicas. Tambm d uma viso sobre as indicaes desse exame na clnica de dor e medicina de reabilitao. UNITERMOS Termografia. Infravermelho. Teletermografia. Dor. Reabilitao. SUMMARY This article reviews the bibliography, history, and gives an up-to-date information on the later improvements of teletermography technology, physiological, physiopatological and physical basis. Also, gives the indications of uses of this technology in the rehabilitation and pain clinic as well. KEYWORDS Thermography. Infrared. Telethermography. Pain. Rehabilitation.

A histria da termometria humana e da deteco do infravermelho

A associao entre temperatura e doena j mencionada nas primeiras referncias na histria da humanidade. O livro Deuteronmio de 1500 a.C. refere sobre febre e inflamao (A Bblia)1. Ao redor de 460 a.C. Hipcrates (O livro dos prognsticos) mencionava a importncia da avaliao da temperatura das mos, ps, face, lbios e ouvidos e descrevia as manifestaes febris nas suas formas maligna, benigna, aguda, ter, etc. As observaes iniciais das variaes trmicas de pessoas doentes s podiam ser feitas pelo toque manual. Galeno (130-200 a.C.) sugeriu que o calor do corpo seria produzido pela biocombusto dos alimentos. A literatura relata como as primeiras tentativas de mensuraes da temperatura foram feitas por Galileo, por volta de 1592, com um tubo de vidro em que se observava as dilataes dos lquidos contidos de acordo com as variaes trmicas ao redor. Em 1665,

Chefe do Centro de Terapia da Dor e Medicina Paliativa e responsvel pelo Servio de Teletermografia, Hospital Amaral Carvalho, Ja, SP Endereo para correspondncia: Rua Dona Silvria, 150 CEP 17210-080 Ja So Paulo

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reas de hipotermia correspondente dor relatada pelo paciente. Diagnosticado sndrome do piriforme.

Figura 1: reas de hipotermia correspondente dor relatada pelo paciente. Diagnosticado sndrome do piriforme.

Hipotermia difusa acometendo todo membro superior esquerdo. LER em fase crnica, com hiperatividade simptica.

Figura 2: Hipotermia difusa acometendo todo membro superior esquerdo. LER em fase crnica, com hiperatividade simptica.

Huygens, um cientista alemo, prope a primeira escala-padro de temperatura para o ponto de fuso e o ponto de ebulio da gua. O dinamarqus Roemer, em 1702, comeou a utilizar a escala-padro proposta por Huygens em um tubo de vidro fechado e seis anos mais tarde Gabriel Fahrenheit colocou seu ponto de fuso do gelo em 32 e o ponto de ebulio da gua em 212. Anders Celsius, em 1742, props sua escala sendo 100 para o ponto de fuso do gelo e 0 para o ponto de ebulio da gua, mas, em 1750, Linnaeus inverteu essa escala, a qual permanece at hoje. Na mesma poca, George Martine publicou um importante trabalho sobre a temperatura normal do corpo humano. S em 1870, Carl Wunderlich, mdico alemo, faz
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pesquisas e publica seus achados sobre a temperatura normal e anormal relacionada a patologias. Por volta de 1620, Francis Bacon concluiu que havia um calor radiativo distinto da luz e que poderia ser filtrado pelo vidro. Em 1800, Sir William Herschell, msico e astrnomo, descobriu, no observatrio de sua casa em Bath, Inglaterra, a radiao trmica do infravermelho, a partir de estudos das temperaturas das faixas espectrais da luz visvel. Notou que, abaixo do vermelho visvel, se encontrava uma radiao invisvel muito poderosa em termos calorficos, a qual chamou calor escuro. O filho de Williams Herschell, John F. W. Herschell, foi quem pela primeira vez fez uma imagem termogrfica, reportando o fato nos Proceedings of the Royal Society, em 1840. Durante

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Intensa hipertermia e difusamente distribuda pelo membro superior esquerdo. LER fase inflamatria.

Figura 3: Intensa hipertermia e difusamente distribuda pelo membro superior esquerdo.

a II Guerra Mundial houve o desenvolvimento da tecnologia da deteco do infravermelho para estrito uso militar. No final dos anos 50 foi liberada a tecnologia para pesquisa, visando uso civil, mas ainda sob severa vigilncia e restries 1. O fisiologista e fsico Harvey foi o pesquisador que fez referncias ao corpo humano como corpo negro de irradiao de infravermelho. Em 1960, Lloyd Williams, na revista Lancet, chamou a ateno sobre as possibilidades da utilizao da deteco e mensurao da radiao do infravermelho com finalidades diagnsticas em medicina2 .

meteorolgica. Esse cerceamento, ao uso civil e mdico da termografia, contribuiu para um menor emprego e evoluo da termografia no campo mdico. A partir de meados dos anos 80, com o advento dos computadores mais velozes e de programas mais poderosos no processamento de dados e principalmente de imagens complexas, foi possvel compreender que o termografia deveria ser visto como um exame funcional, dinmico e no como o exame radiolgico convencional, que anatmico e esttico. Os Estados Unidos pelo FDA (Food and Drug Administration) reconhecem a teletermografia por infravermelhos como um meio auxiliar diagnstico vlido para a prtica mdica.

Introduo
A termografia foi exame muito preconizado na dcada de setenta para a deteco de tumores malignos do seio, outros tumores superficiais e de partes moles, patologias articulares inflamatrias, vasculopatias e outras aplicaes menos freqentes, mas caiu em desuso em decorrncia de dois fatores: avanos da tcnica da mamografia, maior base instalada de aparelhos radiolgicos, maior experincia dos radiologistas para a visualizao das imagens mamogrficas, a obteno dos termogramas de forma esttica e sua leitura nos mesmos moldes dos exames radiolgicos. Essa tecnologia sempre teve muito cerceamento para desenvolver-se em decorrncia de sua ampla utilizao no mbito militar, em cmaras, binculos e outros artefatos de vigilncia noturna, detetores de msseis em avies, sensores de cabeas dos msseis terra-ar, sensores de satlites espies e do Satlites de observao

Modalidades de exames termogrficos

Temos dois tipos de equipamentos para obtermos imagens termogrficas, sendo a termografia de contato a que utiliza membranas flexveis em camadas duplas preenchidas com cristais de colesterol lquido, presas a uma moldura, que, quando em contato com a pele, muda a colorao dos cristais de acordo com a temperatura da regio examinada. A termografia de contato no muito aceita devido ao exame estar muito sujeito a artefatos e erros, sendo difcil a reproduo dos posicionamentos da membrana em contato com a rea examinada e uniformidade da presso exercida pelo examinador, o que no acontece com a teletermografia por infravermelhos, que outra modalidade e a mais utilizada. Essa ltima recebe o nome de teletermografia devido mensurao
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trmica das regies examinadas ser feita distncia do paciente.

Princpios fsicos da teletermografia

O exame teletermogrfico feito a partir de imagens produzidas por uma cmara de TV com capacidade de varredura de toda, ou de segmentos, da superfcie corporal, captando a irradiao do infravermelho, com detetores especiais, na faixa de 3-5, ou 8-12 micrmetros (no nvel da pele na faixa de 30 a 34 C). A sensibilidade trmica do sistema para variaes de 0,05 C a 0,1 C da temperatura corporal. O grande valor do exame reside no fato de as imagens serem funcionais e dinmicas, pois o exame possibilita o estudo da fisiologia ou fisiopatologia do paciente no momento em que est sendo filmado. Os detetores de infravermelho utilizados nas cmaras atualmente, so: de antimoneto de ndium, arsenieto de glio, telureto de mercrio e os mais recentes, que na verdade so chips carregados (CCD coupled charged divice) sensveis ao infravermelho, extremamente rpidos, que possibilitam varredura em tempo real e conseqentemente necessitando de computadores ou sistemas acoplados com videoteipe que possibilitem tambm a anlise das imagens em tempo real3. Anlise computacional das imagens obtidas O programa, um software de termografia mdica, faz o arquivamento das imagens em seqncias dinmicas (tipo filmes) com 16 imagens na freqncia de dois segundos, no caso de serem obtidas com os detetores de antimoneto de ndium. Com posterior possibilidade de anlise esttica (qualitativa e quantitativa) e tambm dinmica das imagens por pontos ou por rea das regies corporais de interesse ou que apresentem alguma anomalia ou suspeita de alterao trmica (distrbio da emissividade do infravermelho). Os programas (softwares) mais novos j possibilitam anlises estatsticas estticas, dinmicas, com histogramas comparativos de reas, pontos e cortes de superfcies que esto sendo examinadas e isso aumenta a sensibilidade e confiabilidade do auxlio diagnstico ou nas comparaes seqenciais que se fazem nos seguimentos de preveno ou de terapias de molstias3.

vermelha dependente do fluxo e volume sangneo circulatrio subcutneo. Esse calor vem, principalmente, da atividade metablica muscular e, dependendo da fase alimentar que se encontra a pessoa, pode ser, em menor parcela, da atividade metablica visceral. Mais de 90% do suprimento sangneo da pele passam por arterolas com dimetro < 0,3 mm, diretamente ligadas ao plexo venoso (shunts), para regular a temperatura corporal e apenas 10% para o sistema capilar que nutre a pele. Essas pontes venosas (shunts) subcutneas esto ligadas ao tecido muscular e tero maior ou menor comprimento, dependendo da espessura do tecido adiposo, e fazem um fluxo de contracorrente com o sistema de arterolas, que por sua vez serve para dar maior equilbrio trmico do sangue, devido troca trmica existente entre vnulas e arterolas. Por volta de 3% a 4% do dbito cardaco normalmente vai para o fluxo cutneo e, em condies de estresse, pelo calor, o fluxo pode ser aumentado at 10 vezes e o fluxo sangneo na rede de capilares da nutrio cutnea pode ter apenas 1%. O fluxo sangneo da rede arteriolar e venular subcutnea controlado pelo sistema nervoso simptico (noradrenalina), diminuindo-o e conseqentemente decrescendo a emissividade do infravermelho 6. Portanto, qualquer patologia que afete direta ou indiretamente o sistema nervoso simptico provocar diminuio da emissividade do infravermelho (hipotermia) e, em caso de falncia deste, ocorrer aumento do fluxo sangneo e conseqente aumento da emissividade. Nos casos de patologias dolorosas de origem inflamatria neurognica, infecciosas ou no, ocorrer nas terminaes nervosas do tipo C a liberao de substncia P (SP) e, no endotlio capilar ou nos macrfagos, a produo e/ou liberao do xido ntrico produzindo intensa vasodilatao e conseqente aumento significativo da emissividade do infravermelho (hipertermia). Nas patologias inflamatrias por trauma, reumticas ou infecciosas, teremos a produo e liberao das prostaciclinas e bradicinina, potentes vasodilatadores que, por sua vez, liberaro SP e xido ntrico 3,5. Teremos tambm alteraes hipertrmicas ou hipotrmicas, em patologias especficas que atinjam direta ou indiretamente o sistema venoso, arterial e/ou microvascular.

Bases fisiolgicas e fisiopatolgicas da imagem teletermogrfica

A dissipao do calor (energia trmica) corporal em grande parte faz-se por radiao infra58

Dinmica normal e patolgica da emissividade do infravermelho

A emissividade do infravermelho, a partir das superfcies cutneas, no ocorre de maneira constante e uniforme, tendo uma pulsatividade

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com freqncias e amplitudes conhecidas. A pulsatividade na emisso do infravermelho dependente das freqncias termorregulatrias (FTR) do sistema nervoso perifrico e do sistema microvascular subcutneo, e essas freqncias oscilam de 60 a 1.600 Hz, com variaes acima ou abaixo desses limites relacionadas a patologias que interferem com as funes daqueles sistemas3.

Caractersticas e condies tcnicas para o exame

A teletermografia um exame dependente do examinador, embora muitos centros utilizem tcnicos especializados para a obteno das imagens. de grande sensibilidade e sua acurcia tem aumentado muito ultimamente em decorrncia do conhecimento da dinmica da emisso do infravermelho do corpo humano, avanos e melhorias dos programas (softwares), dos computadores e das cmaras. O exame deve ser feito em salas climatizadas com temperaturas estabilizadas na faixa de 18,5 C para exames vasculares e na faixa de 22 C a 25 C para os exames do sistema nervoso perifrico e simptico. O paciente deve iniciar o exame s aps 10 ou 15 minutos de climatizao e estabilizao trmica, em uma ante-sala climatizada nas mesmas condies trmicas da sala do aparelho de termografia. O paciente deve evitar o fumo por um tempo mnimo de quatro horas antes do exame, pois a nicotina pode induzir vasoconstrio significativa, podendo interferir no resultado qualitativo e quantitativo da imagem termal6.

tico); Diagnstico diferencial nos casos de dor psicognica e do paciente simulador. Dores de manuteno simptica subjacentes s dores fantasmas, dores ps-traumas e, ou neuropticas. LER (Leses de Esforos Repetitivos) com grande sensibilidade, tanto na fase aguda como crnica. Quantificao da atividade simptica na distrofia de Sudeck e na causalgia pr e ps-tratamento e no seguimento do paciente. Auxlio diagnstico nas artralgias, artrites e seu seguimento. Auxlio diagnstico nas neuralgias, dores faciais e desordens dolorosas das ATMs (articulaes temporomandibulares). Auxlio diagnstico nas neuropatias sensitivas e simpticas dos diabticos. Auxlio diagnstico e prognstico nas angiopatias e microangiopatias dos diabticos. Preveno e seguimento das lceras plantares dos diabticos e hansenianos e nas leses esportivas agudas e crnicas4. Auxlio na indicao do nvel timo de amputao de acordo com a vascularizao e vitalidade da pele6.

Referncias bibliogrficas
1. RING, E.F.J. Infrared imaging, the history of thermal imaging. Thermologie Osterreich Heft 4(October): 159-160, 1994. 2. ABERNATHY, M.; UEMATSU, S. Medical thermology, 1986, American Academy of Thermology, Georgetown University, Washington, DC, USA. 3. ANBAR, M. Quantitative dynamic telehermometry in medical diagnosis and management, 1994, CRC Press, Boca Raton, Florida, USA. 4. HARDING, J.R.; WERTHEIM, D.F.; WILLIAMS, R.J.; MELHUISH, J.M.; BANERJEE, D.; HARDING, K.G. Infrared imaging in diabetic foot ulceration. European Journal of Thermology 8: 1451998. 5. AMMER, K.; RING, E.F.J. The thermal image in medicine and biology, Uhlen Verlag, Wien, 1995. 6. WOODROUGH, R.E. Medical infrared thermography, principles and practice, Cambridge University Press, 1982.

Indicaes para o uso da teletermografia dinmica na clnica de dor e de reabilitao

Dores crnicas obscuras (em que os exames convencionais no elucidam o diagns-

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