DEBATE

Introduo
Damos seqncia neste nmero ao Debate iniciado no nmero 8(2), de junho de 2005, com a publicao do artigo de Grvas & Prez Fernndez El fundamento cientfico de la funcin de filtro del mdico general. Esse debate prosseguiu nos dois nmeros posteriores do mesmo ano (setembro e dezembro). J havamos anteriormente publicado trabalho de mesma origem autoral, no nmero 7(3), de setembro de 2004, [Grvas, J. Cuidados primrios de sade na Europa: tendncias atuais. Rev Bras Epidemiol. 7(3): 350-369]. Realizado neste ms de maro em So Paulo, na Faculdade de Medicina da USP, o 1 Seminrio sobre ateno Primria sade: a Universidade e o Servio de Sade contou com a presena de Grvas que pronunciou conferncia sobre Ateno primria: um espao em desenvolvimento. Contou, ainda, com a notvel participao de Brbara Starfield, da Universidade Johns Hopkins, nos EUA. A Editoria da RBE props que a continuidade do debate tomasse um novo rumo: (1) publicando neste nmero de maro de

2006, como previsto, um comentrio dos autores do texto original a observaes de Paulo E. M. Elias; (2) acrescentando comentrio de Brbara Starfield, ainda neste nmero; (3) convidando dois dos organizadores do Seminrio, Sandra Grisi e Paulo Elias, a assumir a coordenao da continuidade do debate; (4) agendando para publicar no prximo nmero deste ano, em junho, o texto da conferncia de Grvas no mencionado Seminrio, completando uma trilogia que seria o foco do debate na seqncia. Acreditamos que essa soluo fortalecer e aumentar a eficcia da seo de debates. Ao mesmo tempo, iniciamos um novo debate sobre tema correlato: O que um problema de sade pblica ?. Introduzido por dois autores do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas, no Rio Grande da Sul, Juvenal Soares Dias da Costa e Csar G. Victora, este ltimo um dos Editores Associados da RBE a quem atribumos a bvia misso de conduzi-lo.

O Editor

O que um problema de sade pblica?

Ao introduzir no buscador Google, no dia 25.08.05, a expresso problema de sade pblica as seguintes respostas foram encontradas na primeira pgina: estresse, distrbio do sono, acidentes de trnsito, filariose linftica, rudo, esquizofrenia, infeces sexualmente transmissveis, sfilis e abortamento. Uma pesquisa mais detalhada evidenciou inmeras outras morbidades, muitas das quais de baixa freqncia na populao. Talvez na tentativa de valorizar teses ou dissertaes, observa-se que muitos autores utilizam constantemente a expresso problema de sade pblica em relao ao seu tema. Vale indagar se temas to diferentes podem ser caracterizados como verdadeiros problemas de sade pblica. Na tentativa de encontrar definio sobre o que constitui um problema de sade pblica recorreu-se a uma breve reviso de alguns textos clssicos de medicina preventiva e de sade pblica. Alguns textos consultados omitiram a definio procurada 1-3 , provavelmente porque no previam o amplo uso da expresso. O Dicionrio de Epidemiologia de Last, por exemplo, no inclui a expresso entre seus inmeros termos, porm define sade pblica como um dos esforos organizados pela sociedade para proteger, pro-

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mover e restaurar a sade de populaes. a combinao de cincias, habilidades e crenas que esto direcionadas para a manuteno e melhora dos nveis de sade de todas as pessoas atravs de aes coletivas ou sociais. Os programas, servios e instituies envolvidas enfatizam a preveno das doenas e as necessidades de sade de toda a populao. As atividades de sade pblica mudam de acordo com as inovaes tecnolgicas e dos valores sociais, mas os objetivos permanecem os mesmos: reduzir na populao a quantidade de doena, de mortes prematuras, de desconforto e incapacidades produzidas pelas doenas4. Tal definio pode ajudar na conceituao de interesse, uma vez que enfatiza os aspectos preventivos inerentes sade pblica, assim como valoriza aes direcionadas para o controle de mortes precoces e seqelas evitveis. Deve-se ressaltar que no texto de Leavell e Clark a definio de problema de sade expressa a partir de sua natureza, extenso, severidade e significncia 5. No livro de Morley verificou-se que os critrios que definiriam problemas prioritrios seriam: o interesse da comunidade, a prevalncia, a gravidade e a possibilidade de controle6. Na consulta ao Oxford Textbook of Public Health 7 no foi encontrada uma definio especfica para problema de sade pblica, entretanto chama a ateno que o primeiro princpio que deve ser atendido para implantao de qualquer medida de rastreamento que a condio investigada seja um importante problema de sade pblica. O texto enfatiza que ao se julgar sobre recomendaes de rastreamento deve-se considerar a carga de mortalidade, morbidade e sofrimento causados pela condio. Segundo os autores esta carga caracterizada em duas amplas reas: 1. O impacto no indivduo em termos de anos potenciais de vida perdidos, a extenso de incapacidade, dor e desconforto, o custo do tratamento, e o impacto na famlia do indivduo.

2. O impacto na sociedade mortalidade, morbidade e custos do tratamento para a sociedade. De forma semelhante, Daly et al.8 apontam como critrios definidores de problema de sade pblica na rea de sade bucal a prevalncia da condio, o impacto da condio no nvel individual, seu impacto na sociedade (do ponto de vista econmico) e se a condio pode ser prevenida ou se existe um tratamento efetivo disponvel. Cabe ainda salientar como possvel critrio para definir um problema de sade pblica o seu potencial epidmico. Por exemplo, a gripe aviria, embora at o momento em que este texto esteja sendo escrito tenha atingido apenas um reduzido nmero de indivduos, precisa ser tratada como problema de sade publica devido a seu enorme potencial de expanso. Mais recentemente, o aumento vertiginoso dos custos de assistncia tem promovido a realizao de estudos de economia em sade, com a pretenso de auxiliar a definio de investimentos e de racionalizar gastos limitados diante de necessidades ilimitadas. Em funo de necessidades metodolgicas para estudos de custo-efetividade e custo-utilidade, foi proposto o indicador denominado de QALY (quality-adjusted life years), que leva em conta o impacto da morbidade sobre os a expectativa de vida livre de doena9. Outro indicador similar, ainda relacionado proposta do Banco Mundial para o investimento racional de recursos escassos, o DALY (disability-adjusted life years) que incorporou aos anos potenciais de vida perdidos (YPLL) uma medida de tempo de incapacidade. Assim, os anos de vida de incapacidade ajustados agregam aqueles perdidos pela mortalidade precoce assim como por morbidade ou incapacidade, o que permitiu o clculo da carga global de doenas (GBD The Global Burden of Disease ) 10. Sem entrar no mrito da metodologia usada para tais clculos diversos autores criticam o uso de ajustes arbitrrios e julgamentos subjetivos de valores11,12 uma metodologia deste tipo,

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se devidamente validada, pode contribuir para a definio do que efetivamente constituiria um problema de sade pblica. Voltando a nossa busca inicial, vale perguntar se distrbios de sono, esquizofrenia ou filariose linftica podem ser efetivamente caracterizados como problemas de sade pblica. Sem dvida so condies importantes que precisam ser adequadamente tratadas em nvel individual, mas coloclas no mesmo nvel de prioridade do que, digamos, causas externas, cncer de mama ou tabagismo no contribui para uma efetiva priorizao de aes sanitrias.

Embora a contextualizao de problema de sade pblica seja ampla, e uma determinada condio no precise certamente preencher ou atingir todos os critrios simultaneamente, sugere-se que a utilizao desta terminologia seja resguardada pela anlise dos princpios bsicos descritos acima.

Juvenal Soares Dias da Costa Cesar G. Victora Departamento de Medicina Social Universidade Federal de Pelotas jcosta@epidemio-ufpel.org.br

Referncias
1. Clark DW, MacMahon B. Preventive Medicine. Boston: Little, Brown and Company; 1967. 2. Ferrara FA, Acebal E, Paganini JM. Medicina de la Comunidad. Buenos Aires: InterMdica; 1976. 3. Sonis A. Medicina Sanitria y Administracion de Salud. Buenos Aires: El Ateneo; 1978. 4. Last JM. A Dictionary of Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1988. 5. Leavell HR. Planejamento para a Sade Comunitria. In: Leavell HR, Clark EG. Medicina Preventiva. So Paulo: MacGrawHill do Brasil; 1976. p-666-677. 6. Morley D. Pediatria no mundo em desenvolvimento: prioridades. So Paulo: Edies Paulinas; 1980. 7. Fowler G, Austoker J. Screening. In: Detels R, Holland WW, McEwen J, Omenn GS. Oxford Textbook of Public Health. New York: Oxford University Press; 1997. p.1583-1599. 8. Daly B, Watt R, Batchelor P, Treasure E. Essential Dental Public Health. New York: Oxford Press University; 2002. 9. Russel LB, Gold MR, Siegel JE, Daniels N, Weinstein MC, for the Panel on CostEffectiveness in Health and Medicine. The Role of Cost-effectiveness Analysis in Health and Medicine. JAMA 1996; 276(14):1172-7. 10. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press; 1996. 11. Paalman M, Bekedam H, Hawken L, Nyheim D. A critical review of priority setting in health sector: the methodology of the 1993 World Development Report. Health Policy Plan 1998; 13(1):13-31. 12. Almeida Filho, N. O conceito de sade: o ponto-cego da epidemiologia? Rev Bras Epidemiol 2000; 3(1-3): 4-20.

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