HIPERPLASIA CONGNITA DA SUPRA - RENAL (Genitlia Ambgua) Paulo R.

Margotto Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, 2a Edio, 2004
INTRODUO: O beb que se apresenta com genitlia ambgua constitui uma emergncia mdica. O mdico deve ter uma rpida e racional abordagem para a avaliao, tendo em mente que o objetivo no a determinao de que " isto", mas a atribuio de um sexo com o qual poder melhor funcionar anatmica e sexualmente. CLASSIFICAO: Segundo Grumbach e van Wyk 1- Distrbio da diferenciao gonadal - Disgenesia tubular seminfera (Sndrome de Klinefelter) - Sndrome da disgenesia gonadal (Sndrome de Turner) variantes - Hermafroditismo verdadeiro - Disgenesia gonadal pura 2- Pseudo hermafroditismo feminino: - Hiperplasia supra-renal congnita virilizante - Produo ou ingesto materna de andrgeno; - Malformaes do intestino e vias urinrias 3- Pseudo hermafroditismo masculino: - Pseudo hermafroditismo masculino de causa "hormonal" a) Defeito na formao e/ou ao do inibidor mulleriano b) Defeito na sntese de testosterona; c) Defeito na converso da testosterona em dihidrotestosterona: - Forma completa (Testculo feminizante); - Forma incompleta. d) Ingesto materna de estrgenos ou progestacionais. - Pseudo-hermafroditismo masculino disgentico. 4- Formas no classificadas de desenvolvimento sexual anormal - Em homens: a) Criptorquidismo b) Anorquia c) Hipospdias - Em mulheres: a) Ausncia do desenvolvimento de tero e trompas b) Ausncia congnita da vagina NOTAS: - As entidades sublinhadas so acompanhadas de genitlia externa aparentemente normal, no constituindo, inicialmente, problema na atribuio do sexo (alguns casos, no correspondem ao sexo cromossmico ou gonadal). - Pseudo-hermafroditismo feminino: gnada feminina + caracteres do sexo masculino. - Pseudo-hermafroditismo masculino: gnada masculina + caracteres do sexo feminino.

- Hermafroditismo verdadeiro: ambas as gnadas no mesmo indivduo com fentipos variveis. AVALIAO CLNICA E DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA GENITLIA AMBGUA: Observe o esquema para nos orientar no diagnstico diferencial dos estados intersexuais: GENITLIA EXTERNA AMBGUA
GNADAS PALPVEIS Cromatina sexual (-) 17 KS normais* Pseudohermafroditismo masculino Hermafroditismo verdadeiro Cromatina sexual (+) 17 KS normais Hermafroditismo verdadeiro GNADAS NO PALPVEIS Cromatina sexual (+) 17 KS normais Hermafroditismo verdadeiro Hermafroditismo feminino no adrenal 17 KS elevados Pseudo-hermafroditismo feminino adrenal Cromatina sexual (-) 17 KS normais Pseudohermafroditismo masculino ** Hermafroditismo verdadeiro variante da Snd. de Disgenesia Gonadal

* 17 KS: 17 Cetosterides urinrios ** Uma forma rara acompanhada por deficincia de cortisol e mineralocoticides e apresenta 17 KS elevados (deficincia de 3-beta-hidrxidoesteride-desidrogenase). PASSOS A SEREM SEGUIDOS PARA UMA RACIONAL ABORDAGEM: HISTRIA CLNICA: Deve ser detalhada, principalmente buscando a possibilidade do uso de substncias andrognicas durante a gestao. Estas substncias geralmente so utilizadas como antiabortivos A presena de abortos frequentes deve ser pesquisada. Muitas vezes estes so relacionados com aberraes cromossomiais. A histria pregressa de um filho morto ainda na primeira semana de vida, sem causa aparente, pode ser sugestiva de sndrome adrenogenital (hiperplasia congnita de supra-renal). EXAME CLNICO: essencial a deteco da presena ou ausncia de gnadas escrotais inguinais inferiores palpveis. Nesta posio, as gnadas so virtualmente sempre testiculares. Um

ovrio normal raramente poder herniar (quando o faz, aparece no lado externo da dobra inguinal e geralmente no migra para a dobra labioescrotal). A presena de um beb com genitlia ambgua e sem testculos na bolsa escrotal, fortemente sugestivo de Sndrome Androgenital. Vejamos o efeito da hiperplasia supra-renal virilizante sobre os rgos genitais: No feto masculino, a fuso do sulco urogenital com a formao do pnis e do escroto exige a presena de testosterona circulante derivada dos testculos fetais. Entre a oitava e a dcima semana da vida fetal, esta fuso est virtualmente completa no beb masculino, que converte a testosterona no derivado ativo, a diidrotestosterona. Normalmente a circulao do feto feminino no contm suficiente testosterona para produzir o fechamento de sulco urogenital, induzindo a uma abertura vaginal no colabada. No feto com uma das formas virilizantes da hiperplasia supra-renal congnita, a incapacidade das supra-renais para produzir cortisol induz a uma superproduo de vrios hormnios supra-renais, alguns dos quais so depois convertidos em testosterona. O processo que induz a uma excessiva produo destes hormnios comea antes da oitava semana de gestao. Assim, quantidades excessivas de hormnios virilizantes esto presentes na poca em que ocorre a fuso do sulco urogenital e quando o tubrculo genital pode alongar-se para formar o pnis. No feto feminino com hiperplasia congnita da supra-renal virilizante, este excesso de hormnios induz a variveis graus de fuso da abertura vaginal e aumento do clitris. A fuso comea na frcula posterior da vagina e progride para diante, para a ponta do falus. Na maioria dos bebs com hiperplasia supra-renal virilizante a fuso apenas parcial, envolvendo somente a parte posterior da vagina, com aumento do clitris, sendo tpico de todas as sndromes virilizantes do feto e, especialmente, a hiperplasia suprarenal congnita. A fuso labial posterior uma evidncia presuntiva de exposio excessiva a andrgenos no tero; a exposio a andrgenos de qualquer fonte entre a oitava e a dcima terceira semana de gestao, tem resultado em fuso posterior e cliteromegalia, enquanto a exposio aps a 13 a 14 semanas, pode produzir somente uma cliteromegalia e qual a importncia deste fato: com isto, a deficincia de 21hidroxilase pode no ser diagnosticada at que a virilizao ocorra, a no ser que o mdico saiba que a masculinizao do feto feminino no inclui invariavelmento a cliteromegalia.

SNTESE DOS HORMNIOS ESTERIDES Mineralocorticides Glicocorticides

COLESTEROL 20, 22 Desmolase DELTA-5-PREGNENOLONA 3-beta-OH-Esteride-Desidrogenase PROGESTERONA** 21-Hidroxilase 11-DESOXICORTICOSTERONA (DOCA) 11-Hidroxilase CORTICOSTERONA (Composto B) 18-Hidroxilase ALDOSTERONA (potncia 100 vezes maior que a DOCA 17-Hidroxilase 17-OH-PROGESTERONA* DIHIDROEPIANDROSTERONA 21-Hidroxilase 11-DESOXICORTISOL*** (Composto S) 11-Hidroxilase CORTISOL**** (Composto F) 3-beta-OH-Esteride Desidrogenase 17-OH PREGNENOLONA 17-Hidroxilase

Andrgenos

ANDROSTENODIONA

18-Hidroxilase CORTISONA TESTOSTERONA

*Metablito urinrio: Pregnanetriol **Metablito urinrio: Pregnanediol ***Metablito urinrio: 17 KS ****Metablito urinrio: 17 OH Pregnantriol: valores normais: 1 semana: 0,01 mg/dia HIPERPLASIA CONGNITA DA SUPRA-RENAL: Exceto o pseudo-hermafroditismo feminino por hiperplasia congnita da supra-renal (HCSR) as outras entidades requerem semiologia mais complexa para a sua caracterizao: endoscopia, laparotomia exploradora, bipsia de gnada. A HCSR um erro inato do metabolismo do cortisol que ocorre por uma deficincia enzimtica que leva a um acmulo de ACTH e o quadro clnico consequente ao acmulo de esteride pr-bloqueio e deficincia de esteride ps-bloqueio. uma doena autossmica recessiva (25% das crianas podem ser afetadas). O gene regulador da deficincia da 21- Hidroxilase encontrase no brao curto do cromossomo 6. A deficincia da 21-Hidroxilase responsvel por

mais de 90-95% dos casos de HCSR.A incidncia da HCRS por deficincia da 21hidroxilase de 1 em 10.000 a 1 em 14.000 nascimentos. Importncia: a mais freqente causa de ambiguidade genital do RN e dos raros casos de intersexo no qual a fertilidade possvel e o nico estado intersexual que pode se acompanhar de risco de vida para o paciente. Efeitos sobre os rgos genitais: sexo feminino: fuso posterior da vagina, com cliteromegalia (lembrem-se: podemos ter apenas fuso da vagina sem cliteromegalia). sexo masculino: no nascimento, discreta hipertrofia do falus (freqentemente no percebida). Patognese: Para a perfeita interpretao dos exames e dos dados clnicos fundamental que tenhamos em mente a esteroidognese adrenal (aqui apresentado em esquema simplificado, para sermos mais objetivos). No vamos discutir todas as formas de bloqueio enzimtico possveis, apenas vamos salientar os dois bloqueios enzimticos que juntos quase totalizam 100% dos casos: deficincia da 21-hidroxilase e da 11-beta-hidroxilase. DEFICINCIA DA 21 HIDROXILASE Aproximadamente 95% dos pacientes com hiperplasia congnita da supra-renal tm deficincia da 21-hidroxilase, enzima que converte a 17 alfa-hidroxiprogesterona em 11desoxicortisol, precursor imediato do cortisol (este bloqueio confere a forma parcial da sndrome e representa 2/3 dos casos). Havendo bloqueio tambm na via metablica da aldosterona (1/3 dos casos), ocorre a forma completa ou perdedora de sal e esta perda agravada pela presena de dois intermedirios metablicos, a 17-hidroxiprogesterona e a progesterona, ambas antagonistas da ao da aldosterona sobre o tbulo renal. O aspecto preponderante da doena: Virilizao Sexo Feminino: Ambiguidade dos genitais Tanto em masculinos como em femininos, se a doena no for tratada, a virilizao progride: - aumento da fora muscular - acelerao do crescimento e maturao, epifisria (Nanismo precoce permanente) - crescimento prematuro de pelos pubianos e axilares - desenvolvimento precoce de acne - crescimento progressivo do pnis ou clitris - sexo feminino: retardo do incio da puberdade, no desenvolvimento dos seios, ausncia de menstruao. Beb com genitlia ambgua com suspeita de hiperplasia congnita da supra renal: Monitoriz-lo quanto aos sinais de perda de sal durante o 1 ms de vida (ocorre geralmente entre o 10 e o 20 dia de vida): Anorexia Vmito Desidratao

DIAGNSTICO -Dosagem srica da 17- hidroxiprogesterona O diagnstico da HCSR confirmado em RN feminino com ambigidade genital com ou sem perda de sal pela presena de elevados nveis sricos de 17hidroxiprogesterona e genitlia interna feminina normal pela ultra-sonografia plvica e um caritipo feminino normal (46XX). O nvel elevado da 17-hidroxiprogesterona (acima de 8 mcg% ou 50 nmol/l), somente diagnstico quando medido aps o 3 dia de vida, devido a concentraes relativamente altas no perodo neonatal imediato em RN normais. -Ultra-sonografia da supra-renal. Sensibilidade de 92% e especificidade de 100% para o diagnstico. - Genitograma: (exame radiolgico) Deve ser acompanhado pelo mdico que est mais diretamente em contato com a criana. Nestes casos, cistouretrografia tem-se mostrado de grande ajuda. Especial ateno deve ser dada forma como passado o cateter para injetar contraste, pois deve ser colocado apenas no orifcio do seio urogenital. O exame radiolgico mesmo quando feito com boa tcnica, no obrigatoriamente excluir a presena de uma vagina. Muitas vezes uma cistouretroscopia com injeo de contraste estar indicada. - Caritipo : indispensvel para se detectar alguma anormalidade cromossmica. - Na+ e K+ sricos: Na+ : baixo Reflexo da falta de + : elevado K aldosterona - Gasometria: temos observado acidose metablica - Uria, creatinina e sricas: ELEVADAS (diverso da circulao pr-renal) - Na+ e K+ urinrios (URINA DE 24 HORAS): Na+ : elevado Reflexo da falta de + : baixo K aldosterona Valores normais: Na+ urinrio: 43 a 220 mEq/24 horas (depende da ingesta) 18-60 mEq/1 + urinrio: 30 a 110 m/Eq/24h K ou 10 - 40 mEq/1 - Presso arterial: HIPOTENSO - Renina plasmtica: elevada Valores normais: Atividade plasmtica da renina, segundo Larag and Sealey, Kotchen et al e Hiner et al, citado por Charles E. Hollerman:
IDADE ATIVIDADE PLASMTICA DA RENINA (ng/ml/hora)

3-6 dias 1 ms a 2 anos 3 a 4 anos 5 a 6 anos 7 a 9 anos 10 a 12 anos 13 a 15 anos 16 a 18 anos Adulto

11,6 4,6 2,5 1,4 1,4 - 2,1 1,6 - 1,9 1,2 - 1,8 1,1 - 1,8 1,0 - ,5

evidente que no caso do bloqueio parcial da 21-hidroxilase, teremos: presso arterial normal, eletrlitos sricos e urinrios normais, uria e creatinina sricas normais -Glicemia: - hipoglicemia- Devido deficincia cortisol (coritsol plasmtico normal: 6,9 1,1 mcg%) TRATAMENTO: a) Clnico: EMERGNCIA: na crise de perda de sal 1- REPOSIO DE VOLUME: soro fisiolgico 0,9%: rpido durante as primeiras horas e, posteriormente, mais lento, obedecendo aos parmetros clnicos de hidratao. 2- HIDROCORTISONA: 10 mg/Kg EV e 5mg/kg EV de 4/4hs ou 6/6hs e medida que o RN melhora esta dose vai sendo espaada e diminuda a cada 4 a 6 horas 3- CORREO DA HIPERCALEMIA: (consulte o captulo de Hidratao Venosa) Se potssio em nveis crticos, isto , igual ou acima de 7 mEq/1, iniciar a infuso de bicarbonato de sdio se alteraes ECG; pode-se infundir gluconato de clcio (5 a 10 ml de uma infuso a 10%), em um perodo de 1 a 5 minutos, sob monitorizao eletrocardiogrfica constante. O gluconato de clcio tende a reverter as alteraes cardacas, embora no corrija os nveis elevados de potssio.

TERAPUTICA PROLONGADA: criana fora de perigo 1- CORTICOSTERIDES: durante toda a vida. Esquema: O principal objetivo do tratamento da Hiperplasia Congnita da Supra-Renal a reposio do glicocorticide, fornecendo ao organismo doses fisiolgicas de corticosteride e a reduo da secreo andrognica e suas conseqncias. Este exerce mecanismo de feedback negativo no hipotlamo e adeno-hipfise, reduzindo o CRH e ACTH, respectivamente. Assim, a ao do ACTH diminui, e a secreo de andrognios tende a se normalizar. O tratamento, no entanto, dificilmente consegue mimetizar a secreo fisiolgica, gerando dificuldade em conter a virilizao. Portanto, o uso de esteride visa a normalizar os andrgenos, diminuindo assim os sinais de

virilizao, a velocidade do crescimento e o avano da idade ssea, permitindo a instalao normal da puberdade. O uso do esteride reverte tambm os quadros de hipertenso arterial presente (deficincia da 11-betahidroxilase), devido normalizao da secreo do 11-desoxicortisol). Na infncia, a droga de eleio a hidrocortisona (ou o acetato de cortisona), por via oral. Este contribui parcialmente para a reteno de sal e interfere menos no crescimento que os glicocorticides mais potentes. Os lactentes podem requerer doses elevadas de hidrocortisona (20 - 25mg/m2), mas a dose habitual, passado este perodo, em torno de 10 15mg/m 2, dividido em trs tomadas dirias. Para melhor supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, recomendvel o uso de da dose pela manh e na metade do dia e da dose noite, para bloquear a elevao do ACTH que normalmente ocorre durante o sono. prefervel o uso da hidrocortisona em comprimidos, pois a soluo oral apresenta absoro irregular. Enquanto a hidrocortisona a droga de escolha entre lactentes e crianas maiores, os glicocorticides de ao prolongada podem ser uma boa opo quando o crescimento j est completo. Prednisona e prednisolona (sendo a ltima prefervel em relao primeira por ser a droga ativa) podem ser usadas na dose de 2-4 mg/m2 (aproximadamente 1/5 da dose usada de hidrocortisona), dividido em duas tomadas dirias. A dose de dexametasona de 0,25 mg/m2, uma vez ao dia. Recentemente foi proposto o uso de dexametasona em crianas (melhorando a adeso ao tratamento, por necessitar apenas uma tomada diria), porm usando dose de converso diferente da habitualmente preconizada (os autores calcularam uma potncia da dexametasona 70 vezes maior que a da hidrocortisona, em vez das 30 vezes normalmente utilizadas), visando no supresso do crescimento. Este estudo ainda merece maior aprofundamento, permanecendo vlida at esta data a orientao para se evitar o uso de dexametasona em crianas. A administrao dos corticosterides assegurando uma adequada de reposio bastante prxima da fisiolgica, mantendo assim adequadamente suprimidos os nveis ACTH e a produo de andrgenos adrenais: 50% da dose : pela manh 25% da dose : tarde 25% da dose : noite Em casos de infeco, trauma ou qualquer outro stress, duplicar ou mesmo triplicar a dose do corticosteride. - extraes dentrias ou pequenas cirurgias com anestesia local: 50 mg de Hidrocortisona IM 1 hora antes e continuar com a dosagem dobrada por 48 horas. - nas cirurgias com anestesia geral: 25 - 50 mg de Hidrocortisona IM 2 horas antes da cirurgia, 25 mg EV em gotejamento contnuo durante a cirurgia. Continuar com 50 100 mg IM a cada 6 horas no primeiro dia do ps-operatrio; diminuir a dosagem gradativamente nos dias subsequentes, de acordo com a evoluo, at passar para a dose habitual. 2- MINERALOCORTICIDE: para paciente com PERDA DE SAL 9-ALFA-FLUORHIDROCORTISONA: via oral na dose de 0,05-0,1 mg/dia, 1 a 2 vezes ao dia.

 importante o controle de: - eletrlitos plasmticos - presso arterial (Hipertenso: sinal precoce de hiperdosagem) NOTAS: 1- Nome comercial do 9 - alfa - fluorhidrocortisona: FLORINEF (1 comprimido = 0,1 mg): no disponvel no Brasil (manipular). 2- Use o corticosteride associado ao mineralocorticide. Segundo Jansen e cl, as crianas com Hiperplasia Congnita da supra-renal, devido ao bloqueio da 21-Hidroxilase com elevada atividade da renina plasmtica (valor normal: 0,06 - 0,18 ng/dia; mdia: 0,12 ng/dia), a teraputica mineralocorticide (FLORINEF) juntamente com a corticoterapia necessria, pois assim, h um melhor controle, reduo significante do requerimento do glicocorticide e melhor crescimento linear. Uma dose de 0,6 - 0,18 mg/dia de FLORINEF foi necessria para a supresso da atividade da renina plasmtica. s vezes, no incio da terapia, necessrio uma dose maior, pois as supra-renais so hiperplsicas, produzindo grandes quantidades de esterides com propriedades natriurticas. Apesar da vida mdia do FLORINEF quando ministrado por via oral ser aproximadamente 5 horas, a administrao dessa droga uma vez ao dia apresentou bom efeito. Na experincia de Jansen e cl, o efeito foi melhor com a administrao da dose trs vezes ao dia. Segundo Hughes e cl, a administrao de FLORINEF junto ao corticosteride, resultou em nveis normais de 17- HIDROXIPROGESTERONA e atividade da renina plasmtica em 4 pacientes perdedores de sal; em 2 perdedoras de sal com altos nveis plasmticos de testosterona, comearam a menstruar quando a concentrao plasmtica retornou ao normal aps o tratamento com FLORINEF. Concentraes consistentemente elevadas de testosterona em uma garota adolescente pode resultar em distrbios menstruais e possivelmente em reduo de fertilidade. Pacientes com hiperplasia congnita da supra-renal perdedores de sal deveriam receber a teraputica com mineralocorticide associada ao corticosteride pelo menos at a idade adulta. Crianas mais velhas podem tolerar uma reduo ou mesmo uma cessao da terapia com mineralocorticide, no entanto, necessria uma alta ingesto de sdio: a excessiva carga de sal pode ser prejudicial a longo prazo (aumento da carga de gua ao rim, diminuio da produo de renina e da produo de aldosterona e, na vida adulta, HIPERTENSO). Ento: mais racional aumentar a reabsoro de sdio usando um hormnio que o retenha (mineralocorticide). b) Cirrgico: Sexo feminino: Cliteroplastia ou reduo clitoridiana (com 18 a 24 meses, pois isto permite o tempo para o crescimento de algum tecido a fim de facilitar a reconstruo, e bastante cedo para evitar o auto-reconhecimento da ambiguidade). Vaginoplastia extensiva: na adolescncia ou idade adulta jovem, pois aps a cirurgia, a paciente pode ser obrigada a usar dilatadores ou moldes mecnicos e sua cooperao e motivao so essenciais. Nos casos de ambiguidade genital em meninos, faz-se a correo da hipospdia e criptorquidia antes dos dois anos de idade. ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE:

A superviso do paciente dever ser feita posteriormente a cada 3 meses no 1 o ano de vida e semestralmente a partir de ento, observando sinais de virilizao, sinais de superdosagem (hipercortisolismo e retardo do crescimento), avaliao clnica (ausncia de Cushing e curva de ganho pndero-estatural normal) e dosagens laboratoriais (17Hidroxiprogesterona e androstenediona), alm de Raio X de mo e do punho esquerdo para determinar se a acelerao da maturao epifisria (cada 6 a 12 meses). DEFICINCIA DA 11-BETA-HIDROXILASE Segundo Holcombe e cl, a hiperplasia congnita de supra-renal por deficincia da 11-beta-hidroxilase a segunda forma, em frequncia (5%); pacientes no tratados retm sdio secundariamente a uma produo aumentada de 11- desoxiscorticosterona (consulte a esteriognese dos hormnios da supra-renal) e hipertenso frequentemente associada. Holcombe e cl publicaram um caso de um beb com genitlia ambgua que apresentou uma perda de sal tpica do bloqueio da 21-hidroxilase, mas que na idade de 11 anos foi confirmada a deficincia da 11-beta-hidroxilase. O beb apresentava fuso posterior moderada das pregas lbios-escrotais e falus hipospdico com meato uretral na base e cromatina sexual positiva. O caso destes autores ilustra a dificuldade, durante o perodo neonatal, para a diferenciao entre o bloqueio da 21-hidroxilase e a menos freqente forma, que o bloqueio da 11-beta-hidroxilase. Parmetros clnicos, como falha no ganho de peso, hipercalemia e especialmente perda de sdio, no so de ajuda na distino entre ambas as formas; importante notar que a perda de sal pode ser induzida em pacientes com bloqueio da 11-beta-hidroxilase que receberam terapia supressora com esterides (haveria assim, uma supresso na produo endgena de desoxicorticosterona; hipotenso arterial pode ser erroneamente diagnosticado como apresentando a forma perdedora de sal por bloqueio da 21-hidroxilase. No suficiente se basear no diagnstico se valendo do curso clnico do paciente. Deve ser feita a determinao do 11-desoxicortisol e 17-hidroxicorticosterona. Interessante: esta criana que estes autores publicaram, na idade de 11 anos apresentava-se pigmentada, virilizada e com presso arterial de 290/210. PROGNSTICO: O prognstico clnico da hiperplasia congnita da supra-renal bom, inclusive quanto capacidade reprodutiva. ACONSELHAMENTO GENTICO O tratamento da criana com genitlia ambgua dever incluir o aconselhamento gentico e uma adequada educao da famlia. Os pais da criana com hiperplasia congnita da supra-renal so hetrozigticos para o gene. por ser considerado um erro inato do metabolismo, transmitido por um gene autossmico recessivo, h um risco de 25% de recorrncia em irmos dos afetados. DIAGNSTICO PR-NATAL: Diagnstico e tratamento pr-natal da hiperplasia congnita da supra-renal por deficincia de 21-Hidroxilase: A metodologia proposta pela literatura para o diagnstico e tratamento intra-uterino a partir de um caso conhecido de irmos: orientar a famlia para que no primeiro atraso menstrual procurar o Servio Mdico para confirmar a gravidez. A dose recomendada de

dexametasona de 20-a 25 mcg/ kg/dia 2 a 3 vezes ao dia iniciando por volta da 5 semana de amenorria (a partir desta data, comea a diferenciao sexual: se nesta poca houver uma produo aumentada de andrgenos, ter incio a virilizao da menina). As metodologias usadas para o diagnstico so: puno trofoblstica (12 semanas de gravidez) ou a puno do lquido amnitico (a partir da 16 semana de gravidez). O objetivo do diagnstico e tratamento intra-uterino para evitar a ambiguidade genital em meninas afetadas, minimizando as consequncias da ambiguidade genital, tais como a genitoplastia e a definio do sexo social. O tratamento materno previne ou reduz a virilizao em aproximadamente 75% do feto do sexo feminino afetado, mas o sucesso no ocorre em todas as gestantes. Assim, o tratamento s deve ser oferecido a pacientes que tm um claro entendimento dos possveis riscos e benefcios e que tm conscincia da necessidade de uma rigorosa monitorizao durante a gravidez e a necessidade de um longo follow-up do beb (at a vida adulta). CONCLUSES: O mdico que tratar da criana com ambiguidade genital deve estar preparado para lidar com um problema que varia desde uma emergncia aguda mdica da aferio do sexo at o tratamento do paciente e da sua famlia a longo prazo. Quanto escolha do sexo: orientar, usando o desempenho do indivduo na vida sexual adulta para uma perfeita integridade psquica e social do doente. Poucos distrbios na criana oferecem ao mdico um maior desafio e poucos propiciam maior gratificao para uma teraputica bem sucedida... Bibliografia
1.

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11.

Mercado A B, Weilsom RC, Cheng KC et al. Prenatal treatment and diagnosis of congenital adrenal hyperplasia owing to steroid 21-hidroxilase deficiency. J Clin Endocrinol Metab 80:2014, 1995 Pang S. Congenital adrenal hiperplasia. Endocrinal Clin North Am 26:853, 1997 Al-Alivan I, Navarro O, Daneman D, Daneman A. Clinical utility of adrenal ultrasonography in the diagnosis of congenital adrenal hyperplasia J Pediatr 135: 71, 1999 Vogeatzi MG, Gunn S, et al. Adrenal crises in the newborn: details leading to the correct diagnosis. J Clin Endocrinol Metab 80: 1079,1995 Margotto PR. Hiperplasia congnita da supra-renal: Conduta diagnstica e teraputica. Boletim informativo Peditrico (BIP)- Braslia, N 18,1981. Al Saedi S, Dean H, Dent W, Cronin C. Reference ranges for serum cortisol 17Hidroxiprogesterone levels in preterm infants. J Pediatr 126. 985,1995 Silva IN, Chagas AJ, Cordeiro JGH. Hiperplasia congnita da supra-renal por deficincia da 21-hidroxilase. J Pediatr (Rio J) 65:241, 1989 Guerra G. Tratamento da hiperplasia adrenal congnita intra-tero : Previne a genitlia ambgua? IN Margotto PR. Boletim Informativo Peditrico BIP(Braslia) N 61, pg 96, 1998. American Academy of Pediatrics.Techical Report: Congenital Adrenal Hyperplasia. Pediatrics 106:1511, 2000 Rivkees S, Crawford J. Dexamethasone treatment of virilizing congenital adrenal hyperplasia: the ability to achieve normal growth. Pediatrics 105:767, 2000. JOINT LWPES/ESPE CHA WORKING GROUP. Consensus statement on 21-

hydroxylase deficiency from the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab.87:4048, 2002 12. Merke D, et al. Hydrocortisone suspension and hydrocortisone tablets are not bioequivalent in the treatment of children with congenital adrenal hyperplasia... Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 86: 441, 2001 13. Gadelha MM. Hiperplasia Adrenal Congnita (Reviso e Perfil dos Pacientes do Servio de Endocrinologia Peditrica do Hospital Regional da Asa Sul. Monografia apresentada para a concluso da Residncia Mdica em Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul, 2003