DOSSIER

VIOLNCIA FAMILIAR

Maus tratos a crianas e adolescentes. Chegou o momento de dizer basta!

MRIO CORDEIRO*

*Professor de Pediatria e de Sade Pblica Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Nova de Lisboa

s maus tratos a crianas e jovens so um dos problemas mais importantes entre os que afectam a qualidade de vida na infncia e na adolescncia, com consequncias a vrios nveis, designadamente no futuro das pessoas envolvidas. As agresses fsicas, o abuso sexual e a negligncia grave, nas suas diversas expresses, incluindo o trabalho infantil, as crianas obrigadas a ser mendigos, e tantas outras situaes de desrespeito pela Conveno sobre os Direitos da Criana da ONU, que tem valor de Lei em Portugal, so formas infelizmente bem conhecidas mas que, muitas vezes, por motivos sociais e culturais vrios, passam ao lado dos profissionais e dos cidados em geral. So disso exemplo os abusos sexuais, assunto de extrema sensibilidade, em que as pessoas se sentem pouco vontade e em que revelam dificuldades na gesto dos casos, como ficou bem demonstrado no actual episdio de pedofilia na Casa Pia. Os maus tratos sempre existiram, mas isso no serve de argumento para tolerarmos mais um s, que seja. Por outro lado, a sociedade evoluiu, num caminho de promoo do bem-estar e de defesa dos direitos das pessoas, sendo, todos ns, cada vez mais sensveis a estes assuntos. Cada criana maltratada um caso a mais. E um caso intolervel. Choca-nos. Porventura h

alguns (no muitos!) anos, o atropelo dos direitos das crianas, o abuso sexual, o incesto e a pedofilia, passavam sem grandes alaridos. Mesmo quando eram do conhecimento das pessoas ou dos profissionais, gerava-se um muro de silncio, maneira de gerir uma situao incmoda, mas que acabava por ser uma conivncia com um crime. As vtimas remetiam-se ao silncio, por medo dos agressores e de no serem entendidas, ou at acusadas, pelos outros membros da famlia ou da comunidade. Os agressores, por razes bvias. Os outros membros da famlia, designadamente os cnjuges dos agressores, porque sentiam que estava em causa o seu papel, e tambm por medo e por estarem na mais completa dependncia econmica. Mas as coisas mudaram e os crimes de maus tratos so crimes e so crimes pblicos ou semi-pblicos qualquer pessoa que saiba de um caso tem o dever de o denunciar s Comisses de Proteco de Crianas e Jovens em risco (CPCJR) s autoridades policiais ou aos tribunais (ou atravs da Linha SOS criana 217 931 617. Actualmente, em Portugal, os maus tratos so um assunto em que no pode haver cedncia de princpios ou de valores mas, bem pelo contrrio, tem que haver uma actuao exigente e sem margem para dvidas. Mesmo quando os autores so os pais ou o Estado, que tantas vezes maltrata de maneira directa ou indirecta. O assunto difcil,
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porque nos confronta com as nossas prprias vivncias, com o lado mais hediondo da condio humana e porque sempre difcil aceitar que so os prprios pais ou as pessoas prximas, que supostamente nos deveriam defender, os primeiros a trair a criana. Antropologicamente, dos estranhos que receamos todos os perigos. Mas, ao contrrio do ttulo de um famoso filme, aqui o pecado no mora ao lado. O que que poderemos ento fazer? A atitude a tomar perante os maus tratos tem de ser sabedora, coordenada e organizada entre os vrios profissionais. Mas o conhecimento de um caso, mesmo que duvidoso, deve ser transmitido CPCJR ou a qualquer das outras autoridades policiais ou judiciais. Isso inclui todos os casos em que a criana agredida fisicamente, molestada na sua liberdade sexual, exposta a perigos que podero pr em risco a sua integridade fsica ou psicolgica, ou sempre que no lhe so providas as suas necessidades fundamentais (alimentao, vesturio, vacinas, preveno de acidentes, segurana, escola, afecto e amor...). A preveno dos maus tratos, nas suas diversas vertentes e apresentaes, possvel, desejvel e urgente. Se muitas das aces so da responsabilidade do Estado e das instncias sociais, os cidados, individualmente e nas famlias, na profisso ou na sociedade, podem fazer muito para diminuir este flagelo. No podemos ficar a olhar para os maus tratos a crianas e a adolescentes como espectadores, ou como se os maus estivessem do outro lado. Estamos todos, em maior ou menor grau, envolvidos no problema. Mas podemos, se quisermos, saltar para o lado da soluo. As crianas e os adolescentes agradecem e merecem.

adolescentes, corporizados em maus tratos fsicos e/ou emocionais, abuso sexual, negligncia a vrios nveis, ou na explorao (comercial, laboral ou outra), constituem crimes, por violao dos direitos fundamentais da pessoa, expressos na Constituio da Repblica, na Conveno sobre os Direitos da Criana, que tem fora de lei em Portugal, e em muitas leis e diplomas legais. Os maus tratos podem resultar em leses fsicas, psicolgicas ou sociais a curto, mdio e longo prazo, podendo marcar, de forma indelvel, a vida das crianas e dos adolescentes. Deste modo, o seu impacto ultrapassa o presente, manchando o futuro e o potencial da criana, em termos de vida, sobrevida, qualidade de vida, desenvolvimento da personalidade, da dignidade e do seu papel social e nos diversos ecossistemas. Os maus tratos atingem, assim, de forma quase sempre indelvel, o bem-estar fsico e o psicolgico, mas tambm as relaes interpessoais, a vivncia da sexualidade, a responsabilidade, a confiana e a gesto do poder. Quando existe uma situao de mau trato observa-se sempre uma quebra ou, pelo menos, uma perturbao marcada dos laos de afecto, com humilhao, violncia, exerccio de formas perversas de poder, ausncia de empatia, falta de sensibilidade ao sofrimento e, tambm, um comportamento pautado por fingimento, mentira e obsesso.

ALERTA EDITORIAIS PARA O PROBLEMA

A Sociedade Portuguesa est mais alerta relativamente questo dos maus tratos. Vrias mudanas de paradigmas, atitudes e prticas tm ocorrido nas ltimas dcadas, contribuindo para uma evoluo marcada em termos de vivncia da cidadania e dos direitos das pessoas, com a respectiva expresso no quadro legislativo e penal. Entre os

MAUS TRATOS DEFINIO GERAL EDITORIAIS

Os maus tratos e abusos a crianas e
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vrios factores que contriburam para a mudana de paradigmas contam-se: diminuio da natalidade, resultante directo das medidas de planeamento e responsabilizao familiar, modificaes na estrutura e arquitectura familiar, promoo dos direitos humanos e da criana, tendncia para uma sociedade mais humanista, conscincia social de que os maus tratos tambm nos dizem respeito, evoluo das tradies (designadamente da moldura aceitvel de castigos a aplicar a crianas e adolescentes), aumento do conceito de cidadania e respectiva vivncia prtica, e desenvolvimento de suportes e redes sociais. Resulta tambm, claro, de s crianas ser reconhecido o direito de cidadania, devendo, por exemplo, participar nas decises da comunidade, merecer respeito, compreenso e amor, tendo que lhes ser atribudos recursos de acordo com as suas necessidades, para que possam realmente beneficiar da proteco jurdica, psicolgica e econmica a que tm direito. Os maus tratos so, assim, numa sociedade que se deseja civilizada, um problema de vivncia ou de carncia de cidadania, na sua expresso mais plena.

entregue e discutido em 1994, e o II em 1999, j elaborado no mbito da Comisso Nacional dos Direitos da Criana. Para alm da Constituio da Repblica e da Conveno, existem diversos outros documentos que defendem os interesses e os direitos das crianas, no princpio legal de que os maus tratos constituem um atentado aos direitos, liberdades e garantias fundamentais e, portanto, um crime. QUE DADOS EPIDEMIOLGICOS? Um dos primeiros problemas que se colocam ao analisarmos este problema a relativa ausncia de dados epidemiolgicos fidedignos e representativos, dado que, antes mesmo das inmeras questes logsticas relacionadas com a metodologia de investigao, a prpria definio de caso controversa. Por outro lado, como ter estatsticas se o problema de deteco recente e, em muitos locais, ainda aceite ou tolerado? E embora os maus tratos a crianas no sejam de agora, as estatsticas esbarram com as fragilidades da histria e da cultura. Deste modo, torna-se difcil estimar a real incidncia e prevalncia, bem como a respectiva caracterizao, o que poderia ter interesse prtico, quanto mais no fosse para desfazer ideias preconcebidas, como por exemplo pensar que os maus tratos s ocorrem em nas classes sociais mais desfavorecidas ou que o abuso sexual sempre cometido por estranhos. Por outro lado, este no um assunto que se possa estudar com a metodologia cientfica habitual, existindo numerosos viezes, entre os quais os componentes morais e emocionais que rodeiam este assunto. Provavelmente a maioria dos casos nunca chega ao conhecimento das autoridades e, quando chegam os casos graves, no quer dizer que sejam os nicos que se possam ser nocivos deixar sequelas.
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A CONVENO SOBRE OS EDITORIAIS DIREITOS DA CRIANA

A Conveno sobre os Direitos da Criana foi aprovada pela Assembleia Geral da ONU em 1989, e ratificada por Portugal (Presidente da Repblica, Assembleia da Repblica e Governo) em 1990. Este documento tem fora de Lei no nosso pas (tal como a Constituio da Repblica) e qualquer aco que fira qualquer artigo da Conveno deve ser combatido e revogado. A aplicao da Conveno supervisionada pelas Naes Unidas, e Portugal elabora Relatrios multidisciplinares regularmente o I Relatrio foi

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Finalmente, no existe um mtodo de rastreio fivel que tenha um nmero aceitvel de falsos negativos e falsos positivos. Assim, a preveno encontra-se dificultada. Estaremos ento condenados a notificar os casos que, fatalmente, acontecero, sem poder desenvolver medidas preventivas? Se verdade que os dados que temos so apenas a ponta do icebergue, ou nem isso, porque no sabemos a dimenso do icebergue, tambm sabemos que h factores de risco que podero ser globalmente reduzidos, e factores protectores que devero ser potenciados. Os dados com que trabalhamos, apesar de escassos, provm dos hospitais e centros de sade, da polcia, dos tribunais,das CPCJR da segurana social e das instituies que recolhem crianas a limitao de fontes constitui, portanto, um viez. Mas, por outro lado, material e tecnicamente impossvel realizar inquritos a amostras representativas, com uma metodologia aceitvel - os inquritos realizados a adultos, por exemplo, com o objectivo de detectar os que foram abusados, esbarram com diversos obstculos, como o efeito do tempo, as idiossincrasias da memria e o branqueamento defensivo por parte das vtimas.

QUE OLHAR SEDITORIAIS TRATOS? OBRE OS MAUS

, pois, praticamente impossvel, com a sabedoria actual, ter uma metodologia aceite, correcta e eficaz para conhecer pormenorizadamente a situao. Mas mesmo vivendo num certo nevoeiro epidemiolgico, a divulgao de casos e a discusso de metodologias de interveno, seja em cursos e aces de formao, em artigos, ou nas conversas de caf, podem contribuir, em muito, para aumentar a consciencializao das pessoas e ajudar a criar as respostas profissionais adequadas. Em Portugal, um dos primeiros es154
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tudos sistematizados foi conduzido pelo Dr. Fausto Amaro, do Centro de Estudos Judicirios, em Lisboa, na dcada de oitenta, o qual estimou existirem, em Portugal, cerca de 30.000 novos casos por ano (23.000 de negligncia, 6.000 de abuso fsico e 1.000 de abuso sexual); cr-se, contudo, que este nmero muito inferior ao nmero de casos reais. Mais recentemente, um estudo realizado sob a gide da Assembleia da Repblica, traou um quadro bastante aflitivo da realidade portuguesa. Existem alguns estudos pontuais, realizados no mbito da Sade e da Segurana Social, mas a maioria dos dados existentes so locais e muito focalizados. O INE, na classificao da mortalidade (CID9 e 10), tambm tem uma rubrica que refere os bitos por maus tratos, e o IGIF coordena o sistema de registo electrnico dos GDH (hospitalizaes por Grupos de Diagnstico Homogneos) todos estes sistemas tm grandes viezes e incorreces, referindo frequentemente as entidades clnicas e no a causa subjacente (por exemplo: fracturas e no agresso fsica). Contudo, nota-se um esforo para melhor conhecimento dos casos e das suas especificidades, nica forma de conseguir desenhar servios e respostas, bem como atitudes e medidas preventivas. A estabilizao das estruturas de proteco de menores permitir, seguramente, um conhecimento muito mais aprofundado da realidade portuguesa.

TIPOS EDITORIAIS DE MAUS TRATOS

MAUS TRATOS FSICOS Os maus tratos fsicos so agresses integridade fsica e resultam numa leso fsica actual ou futura. Resultam directamente de uma interaco negativa (ou da falta de uma interaco positiva necessria), da responsabilidade de uma pessoa que tem com a criana uma posio de poder, tutela ou confiana.

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No se medem pela qualidade nem pela quantidade. A tipologia das leses varivel, desde equimoses, fracturas, queimaduras (lquidos, gua, cigarros, metais, etc), a feridas e laceraes ou leses externas e internas, podendo atingir a pele, os rgos internos ou os olhos, crnio, genitais, abdmen, boca, nariz e orelhas. So comuns as leses intracranianas, designadamente as leses oculares, muitas vezes isoladas e, portanto, mais imperceptveis, como no chamado shaken baby syndrome, em que a criana violentamente abanada pelos ombros, podendo da resultar hemorragias retinianas graves ou leses cerebrais com consequncias nefastas. So sinais suspeitos de estarmos na presena de um mau trato fsico, os seguintes: fracturas em crianas com menos de 18 meses estado geral negligenciado distribuio caracterstica das fracturas, correspondendo a um padro de aco violenta (torcer, pontapear, puxar com fora, morder, etc) equimoses e leses tpicas de agresso em locais que no esto habitualmente expostos aos pequenos traumas das brincadeiras (regio tibial) leses de vrias idades, ou seja, que aconteceram em diversos perodos da vida da criana episdios repetidos de acidentes, sobretudo quando se percebe uma discrepncia entre o tipo de acidente e o tipo de leso (por exemplo, histria de queda por escadas abaixo com fracturas de toro) Existem tambm sinais e sintomas no especficos mas que, se integrados no contexto, podero orientar para o diagnstico: alteraes recentes e intensas do comportamento (choro, tristeza, desaparecimento dos comportamentos ldicos) desinvestimento escolar

medo brutal e incontrolvel dos adultos atitude defensiva quando um adulto, por exemplo, levanta a mo MAUS TRATOS PSICOLGICOS Os maus tratos psicolgicos definem-se como a falha em fornecer um ambiente de apoio apropriado ao desenvolvimento, incluindo a disponibilizao de uma figura de referncia que possa assegurar estabilidade das competncias emocionais e sociais. Podem ser passivos ou activos, com elevada probabilidade de deixar marcas indelveis mentais, cognitivos, espirituais, morais ou sociais. Nem sempre se revelam de um modo evidente, dado que podem no estar associados a marcas fsicas, mas to somente a ameaas, castigos, achincalhamento, esmagamento da auto-estima, exigncias desproporcionadas de maturidade em crianas pequenas, falta de afecto, indiferena e constante humilhao. Os sintomas e sinais esto geralmente associados a perturbaes da personalidade e do comportamento, revelando-se geralmente na escola ou jardim infantil, quer por tristeza, alheamento, desinteresse e apatia, quer por agressividade, excitao e excesso de apego aos professores. Os maus tratos psicolgicos deixam sequelas graves, por um lado porque so mais escondidos e porque, assim, perduram mais tempo, por outro lado porque moldam modelos de comportamentos e de valores, os quais enformam a vida futura, tendo uma elevada probabilidade de se repetirem quando as actuais crianas forem pais.
Negligncia

Define-se negligncia como a falha em prover s necessidades da criana ou do adolescente, em qualquer dos campos sade, educao, requisitos para o crescimento e para o desenvolvimento, abrigo, segurana ambiental, conforto,
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etc... que, em situao normal, devem ser asseguradas pelos cuidadores. H que distinguir o no provimento das necessidades por impossibilidade dos pais (pobreza, misria, ignorncia) dos casos em que h dolo, ou seja, em que os pais esto bem cientes do que a criana precisa e no do provimento a essas necessidades. A negligncia pode ser praticada, no apenas pelos pais, mas tambm pelos profissionais, pelas instituies e pelo Estado. A negligncia, embora menos chamativa e meditica, pode ser to prejudicial como os maus tratos e abuso, pois impede que a criana se desenvolva de forma plena de acordo com o seu potencial e pode levar a situaes de risco de vida; as crianas tm um potencial gentico e que s o atingiro se o ambiente lhes proporcionar as respostas aos requisitos bsicos e s necessidades fundamentais sade, educao, alimentao, afecto, preveno de doenas, promoo de estilos de vida saudveis, etc... SNDROMA DE MUNCHAUSEN (POR PROCURAO) O nome desta sndroma, cada vez mais frequente, foi retirado do nome do Baro de Munchausen, que viveu no sculo XIX, e que ficou famoso pelas suas patranhas, invenes e histrias. O termo sndroma de Munchausen por procurao foi identificado h cerca de 20 anos e, desde ento, surgiram centenas de registos de casos e artigos. Diz-se por procurao, porque no a prpria criana que inventa os sintomas ou sinais desta sndroma. Como resultado da sndroma de Munchausen, as vtimas so submetidas a inmeros exames e tratamentos, por vezes muito cruentos, ou ento so levados praticamente todos os dias aos servios de sade, com queixas vrias veiculadas pelos pais. Na maioria dos casos, a me que insiste que o seu filho est doente ou, inclusivamente, quem pro156
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voca a sua doena. Esta me devota de uma presena formidvel, assiste a criana, est no hospital nas vinte e quatro horas do dia, aceita os exames de diagnsticos e tratamentos e, numa primeira abordagem, parece ser uma excelente aliada dos profissionais de sade. So geralmente pessoas com alguns conhecimentos mdicos, sabem dar alguma congruncia histria, e revelam-se peritos em simular sintomas e inventar sinais de doena, que podem ir desde sangue na urina, febre (por aquecimento do termmetro numa lmpada) at episdios de apneia (por sufocao com uma fralda). Poucos outros comportamentos so to enigmticos como este. Trata-se de uma procura de ateno dramtica, mas em que o abusador pretende ficar com o papel de heri da histria. Pode haver tambm um componente de desafio relativamente aos mdicos e Medicina, mas o que existe em comum uma grande incapacidade de gerir o stress, e uma componente de perturbao acentuada da personalidade, com tendncias destrutivas. A sndroma de Munchausen por procurao um caso de mau trato, pelo que a proteco da criana essencial. Trata-se de um caso grave, com uma elevada taxa de mortalidade (algumas casusticas referem 10%) e deve ser includa nos diagnsticos diferenciais, embora a grande dificuldade resida na existncia de dezenas de situaes que podem ser fabricadas ou induzidas, designadamente atravs da manipulao de frmacos e txicos. E um obstculo srio o cuidado que se tem que ter a formular esta hiptese de diagnstico, pelo risco de estar a no valorizar uma doena real e, por outro lado, a acusar uma pessoa injustamente. So sinais de suspeita, por exemplo: uma diferena entre a histria relatada e o que se observa, ou o que faria sentido encontrar-se;

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sintomas e sinais que no respondem ao tratamento, conforme seria de esperar; os problemas aparecerem ou aumentarem quando est presente o abusador, e desaparecerem quando este se afasta; os problemas recrudescerem sempre que se diz ao abusador que a criana est melhor e que vai ter alta, ou que se vai esperar e no fazer mais exames e tratamentos. Podem traar-se algumas linhas gerais do perfil do abusador, embora no sejam caractersticas de rastreio ou sinais patognomnicos: so geralmente mes, tidas como normais e at muito bem vistas na sociedade; so pessoas manipuladoras, convincentes, mentirosas, mitmanas, com explicaes para tudo; com conhecimentos de sade, incluindo profissionalmente (muitas destas mes so enfermeiras ou paramdicas); revelam interesse relativamente ao estado de sade da criana, mas no uma grande ansiedade ou o grau de preocupao que seria de esperar perante uma criana que no melhora; s admitem os factos quando extensamente provados; mantm o comportamento, mesmo quando sob suspeita frequentemente at se tornam mais perigosas; podem ter perturbaes mentais detectveis, mas na maioria das vezes so consideradas pessoas normais; podem encontrar-se histrias anteriores semelhantes, delas ou de outros familiares; mantm uma boa relao com os profissionais de sade, mas reagem mal se os exames e tratamentos diminuem, e se se perspectiva uma alta; reagem bem se forem o centro das atenes e forem elogiadas pelo seu excelente papel de mes; sob suspeita, podem alterar, estrate-

gicamente, os seus comportamentos e iniciar uma escalada de fabrico de sintomas, que pode pr em risco a vida da criana. Os profissionais devero estar atentos a casos em que: h mltiplos problemas mdicos que no responderam ao tratamento e que no se enquadram num puzzle lgico; se regista uma impossibilidade na evoluo da doena; h uma relao muito directa entre os sintomas e a presena do abusador, e entre a sua ausncia e a ausncia deste; as boas notcias so interpretadas pelos abusadores como ms notcias (devendo, no entanto, salvaguardar-se a existncia do que podermos chamar sndroma da orfandade de muitos pais, natural no momento da alta e do regresso a casa, quando ficam sem o apoio dos profissionais de sade); a me toma conta de tudo (parecendo ser um excelente apoio e alvio nas rotinas dos profissionais) mas precisa de ateno fanaticamente e reage mal se no for elogiada como a melhor das mes; a histria familiar revela casos de doenas prolongadas ou graves em familiares, que mobilizaram a ateno dos restantes membros da famlia; influncia da TV e dos noticirios (os sintomas coincidem com casos recentemente descritos nos media). VIOLNCIA INTERPARES A violncia interpares um fenmeno crescente e pode revelar-se de muitas formas, mas constitui, tambm, uma forma de maus tratos, se bem que um pouco diferente dos que so exercidos por adultos. Estudos realizados pela Universidade do Minho revelaram que em Portugal, semelhana do que acontece noutros pases europeus, existe uma elevada prevalncia deste tipo de violncia, que se pode expressar de vrias formas e
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com vrios gradientes: desde humilhao (desdenhar, gozar com o nome ou com as roupas, etc...), ostracismo, agresso verbal, tentativa de fazer da criana um bode expiatrio na sala de aula ou no recreio, at agresso fsica, terror psicolgico e mesmo sistemas mafiosos de pagamentos e servides. Torna-se importante detectar estas situaes, nas escolas e noutros locais frequentados por grupos de crianas. Muitas vezes, o medo e a chantagem fazem com que as crianas no falem do assunto aos pais ou professores, mas no apenas pelo receio de represlias dos abusadores, como tambm por crerem no serem tidas como estando a falar a verdade. A violncia interpares pode pr em causa o bem estar presente e as potencialidades futuras, designadamente a performance acadmica e social. Importa, pois, identificar e caracterizar o problema, designadamente atravs de estudos cientficos, e elaborar estratgias de preveno. Para alm dos problemas de sobrelotao das escolas e do ambiente pouco promotor de comportamentos saudveis e respeitadores, uma das questes mais candentes a falta de empatia e de entendimento que o sofrimento dos outros tambm , de alguma forma, o nosso prprio sofrimento. Algumas estratgias preventivas tm-se revalado eficazes, como elaborar estudos de situao em escolas e, posteriormente, divulgar e debater os resultados desses estudos com os alunos, sem atitudes acusatrias mas tentando que sejam os prprios a acertar estratgias, designadamente com os professores. Esta metodologia reduz o nmero de agressores e d s vtimas mais apoio e sensao de poder, passo essencial para vencer. Os profissionais de sade, actuando nas escolas, devero tambm tentar resolver algumas causas basais (como a desadequao dos espaos e das estruturas escolares, a gesto dos tempos
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e dos recreios, etc...). O desenvolvimento de comportamentos assertivos, num esprito de aco comum uma boa via para a diminuio da violncia interpares.

COMO ACTUAR EERANTE UM MAU TRATO? PDITORIAIS

A abordagem dos casos de maus tratos, suspeitos ou certos, sempre muito delicada. prioritrio defender e proteger a criana, designadamente a sua vida e sade, tendo em conta que mesmo os casos aparentemente suaves podem, rpida e inesperadamente, aumentar de gravidade, pondo em risco a integridade fsica e psicolgica da criana. A proteco da criana passa sempre pela proteco do seu melhor interesse. Neste sentido, a recuperao da famlia dever ser um passo e um objectivo essencial. Os profissionais de sade no so juzes e, assim, devem abster-se de juzos de valor. Uma actuao firme no incompatvel com uma viso mais a longo prazo e de envolvimento da famlia, mesmo que os abusadores devam ser denunciados pela prtica de crime. A denncia das situaes obrigatria, mas existem diversos patamares, desde as Comisses de Proteco de Crianas e Jovens em Risco aos Tribunais, passando pelas autoridades policiais e pelas instituies de apoio criana. Temos que estar cientes de que o envolvimento local, alm de ser mais fcil, tambm permite, logo de incio, pensar nas estratgias e solues a longo prazo, que tero que ser dadas a esse mesmo nvel. Cada caso um caso, e dever ser a equipa que decide, em cada um, a quem comunicar o facto. fundamental, pois, perante um caso de mau trato, actuar bem, no sentido de compreender o que est em jogo, os vrios interesses e personagens em questo e os graus de liberdade das eventuais solues.

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Os profissionais devero sempre trabalhar em equipa, quer para garantia de uma melhor resposta, quer para defesa de si prprios este assunto um dos muitos em que no se admitem erros ou incorreces, ou uma atitude de facilitismo, j que o que est em causa centra-se num equilbrio muito instvel, e tambm porque o desgaste psicolgico dos prprios profissionais muito grande.

O FUTURO EDITORIAIS
O futuro das crianas e adolescentes depende de inmeros factores, ocorrncias e vivncias positivas e negativas, bem como dos factores de risco e dos factores protectores e da resilincia prpria de cada um, a que se juntam caractersticas genticas e da personalidade. Assim, apesar de os maus tratos representarem uma perturbao brutal e trgica na vida de uma pessoa, temos que ter em conta que ser abusado ou negligenciado no a nica m experincia que se pode ter na infncia e que pode influenciar o desenvolvimento da pessoa. O efeito negativo (ou no) da experincia depende, pois, de numerosos factores relacionados no apenas com o abuso em si, mas tambm com todo o envolvimento, factores protectores, resilincia e tipo de resposta dos adultos, profissionais e servios. No obrigatrio, pois, ficar-se marcado para a vida inteira. claro que a criana tem diversos mecanismos de viver os acontecimentos trgicos, como sejam ignor-los, branque-los ou esquec-los. Contudo, esta estratgia pode levar a um mau luto da situao, e ao re-aparecimento de fantasmas do abuso, muitas vezes bastante mais tarde na vida da pessoa e, assim, ainda mais difceis de ultrapassar. Sublimar o episdio e aprender a viver com o evento obriga ao desenvol-

vimento da maturidade e da capacidade de gesto do stress. Isto obriga, por outro lado, a um apoio psicolgico a longo prazo. No caso de adolescentes, pode haver uma tentativa de mudana de personalidade e de vida, arranjando formas de desaparecer e trocando o contexto humano e ambiental por outro que no evoque as ms recordaes nem os envergonhe. uma estratgia possvel, mas que no garante que no possam re-aparecer os ditos fantasmas, at porque, mais cedo ou mais tarde, algo nesta nova vida vai fazer recordar a vida que se deixou. Quando o mau trato infligido por um familiar ou pessoa prxima, as crianas podem ficar desconfiadas e passar a pautar as relaes inter-pessoais por este sentimento e pela amargura, o que tambm no uma soluo adequada em termos de qualidade de vida e de bem-estar. Recentemente, tem-se dado particular ateno aos achados da neurobiologia que revelam, sem margem para dvidas, o efeito biolgico dos maus tratos a nvel cerebral, nomeadamente diminuio do crescimento do hemisfrio esquerdo, aumento do risco de depresso, irritabilidade do sistema lmbico, com episdios de pnico e stress ps-traumtico, menor crescimento do hipocampo e risco de perturbaes dissociativas e da memria. Existem vrios factores que influenciam o desenlace a longo prazo, nomeadamente: a idade e a associao com os perodos crticos de desenvolvimento; quem foi o abusador; se se verbalizou a angstia e qual a resposta das pessoas envolvidas; o grau de violncia e a durao do abuso; e ainda muitos outros factores envolvidos e adicionais, como o grau de humilhao, a normalidade dentro da cultura e da comunidade, a reaco de outros membros da famlia e de pessoas amigas, a possibilidade e capacidade de expresso dos sentimentos negativos, construtivamente, etc...
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Os maus tratos a crianas e adolescentes so uma patologia complexa, multifactorial, com grandes reas de desconhecimento cientfico, e onde se jogam as facetas mais agudas e, por vezes, perversas da condio humana e das relaes interpessoais. Ao contrrio de uma doena orgnica, no existe uma soluo na ponta da caneta ou no bloco de receitas. As solues so mais escassas e exguas do que os problemas, que todos os dias se tornam mais conhecidos, nas suas diversas apresentaes. Cabe-nos, como profissionais de sade e como cidados, actuar com rigor, seriedade, organizao, vontade e motivao. E, atravs de uma rede transdisciplinar, tentar proteger a criana e o seu melhor interesse, luz dos direitos da cidadania, to bem expressos na Conveno sobre os Direitos da Criana das Naes Unidas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS EDITORIAIS

NOTA PRVIA: Existem numerosos documentos,

artigos, captulos de livros e tratados sobre a problemtica da criana maltratada. Tratandose de um tema to vasto, e com inmeras vertentes, aconselha-se o leitor a pesquisar, por si, as reas que mais interesse lhe despertem, designadamente na Internet. Ficam, no entanto, aqui, algumas recomendaes, de obras generalistas ou de sites que permitem uma viso global dos problemas mencionados nestes artigos. A criana maltratada ed. Seco de Pediatria Social da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Lisboa: 1987 Instituto de Apoio Criana. Guia dos Direitos da Criana. 2 ed.IAC; Lisboa: 1990.

Strauss P, Manciaux M et al. Lenfant maltrait. Ed. Fleurus Psycho-Pdagogie. Paris: 1993. Helfer ME, Kempe RS, Krugman RD. The battered child. 5th ed. The University of Chicago Press; Chicago: 1997. Abusos sexuais em crianas e adolescentes. Associao para o Planeamento da Famlia; Lisboa: 1997. Presidncia do Conselho de Ministros. II Relatrio de Portugal sobre a aplicao da Conveno dos Direitos da Criana. Imprensa Nacional; Lisboa: 1999. Material de Apoio do II Curso dobre maus Tratos na Infncia e na Adolescncia. ESCA Espao de Sade da Criana e do Adolescente; Lisboa: 2003. Committee on Child Abuse and Neglect. Medical necessity for the hospitalisation of the abused and neglected child. Pediatrics 1998; 101: 715-6. Committee on Child Abuse and Neglect. When Inflicted Skin Injuries Constitute Child Abuse Pediatrics 2002; 110: 644-5. Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for the Evaluation of Sexual Abuse of Children: Subject Review. Pediatrics 1999; 103: 186-91. Committee on Child Abuse and Neglect. Shaken Baby Syndrome: Rotational Cranial InjuriesTechnical Report. Pediatrics 2001; 108: 206-10. Child Abuse: Medical Diagnosis and Management. 2 Ed. Reece RM, Ludwig S (eds). Boston:1994. http://www.aifs.org.au/nch/bib/menu.html http://www.napcan.org.au/ http://www.preventchildabuse.org/ http://www.childabuse.org/ http://www.ndacan.cornell.edu/ http://www.aacap.org/publications/factsfam/sexabuse.htm http://www.jimhopper.com/abstats/ http://www.mbpexpert.com/definition.html http://www.shpm.com/articles/parenting/hs mun.html

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Rev Port Clin Geral 2003;19:151-60