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TRABALHO, SEGURIDADE SOCIAL E SADE DO TRABALHADOR Invisibilidade social das doenas relacionadas ao trabalho: desafios para a reabilitao profissional

Edvnia ngela de Souza LourenoI; Iris Fenner BertaniII I Professora do Departamento de Servio Social UNESP- Franca/SP e lder do Grupo de estudos e pesquisas "Mundo do Trabalho: Servio Social e Sade do Trabalhador GEMTSSS", tambm pesquisadora dos grupos QUAVISSS e Teoria Social de Marx, UNESP-Franca/SP. Endereo eletrnico: edvaniaangela@hotmail.com II Doutora pela PUCSP e Livre Docente pela UNESP. Docente do Departamento de Servio Social e do Programa de Ps Graduao em Servio Social - UNESP. Universidade Estadual Paulista Campus de Franca. Lder do Grupo de Estudos e Pesquisas sobre Sade, Qualidade de Vida e Relaes de Trabalho - QUAVISSS, GEMTSSS. Endereo eletrnico: iris@franca.unesp.br

RESUMO A reabilitao profissional no contexto neoliberal e de precarizao das relaes sociais do trabalho , certamente, uma tarefa complexa. Esta lgica, no que diz respeito aos agravos sade dos trabalhadores, tem disseminado novos desafios, pois condies e ambientes de trabalho historicamente considerados prejudiciais e, portanto, origem dos acidentes e doenas ocupacionais clssicas, tm com a globalizao econmica, ampliado muitos males (invisveis) que atingem os trabalhadores. As Leses Por Esforo Repetitivo (LER) e as Doenas Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (DORT) so algumas dessas expresses, mas nem sempre consideradas vinculadas ao trabalho. Ao no serem diagnosticadas como relacionadas ao trabalho, tambm no so notificadas e ficam na invisibilidade social o que, via de regra, prejudica a organizao de aes e servios de vigilncia e de recuperao da sade dos sujeitos que adoecem coletivamente, mas em decorrncia do tratamento individualizado e distante das causas, acabam ficando no anonimato. Assim, discute-se, a partir das entrevistas semi-estruturadas realizadas com tcnicos envolvidos com a sade do trabalhador em Franca/SP e com uma trabalhadora vtima de LER, as implicaes da falta de notificao dos agravos relacionados ao trabalho para a elaborao e efetivao das polticas mais amplas de ateno sade e de preveno destes problemas. Palavras Chave: Reabilitao Profissional. Doenas Relacionadas ao Trabalho. Notificao. Sade do Trabalhador. Sistema nico de Sade.

INTRODUO A questo da reabilitao profissional esbarra em um paradoxo: reabilitar individualidades, sem perder o contexto coletivo, ou seja, necessrio prever aes de assistncia sade aos lesionados, mas tambm registrar essas ocorrncias e intervir de modo que novos agravos sejam evitados. Portanto, est estreitamente vinculada aos sistemas de Sade e Previdncia Social. Alm disso, no se pode perder de vista que o processo de desgaste biopsquico da fora de trabalho ocorre em determinado modo de produo, a partir de determinadas exigncias e processos de trabalho, que pode consumir lenta ou fatalmente a vida de quem trabalha. Assim, no basta prestar assistncia aos adoecidos, mas necessrio tambm criar aes mais amplas capazes de interferir na fonte causadora dos males da sade. As atuais mudanas do mundo do trabalho e as inovaes tcnicas e de gesto da fora de trabalho tm repercutido negativamente nas condies de vida e sade da classe trabalhadora, em especial, na gnese das doenas relacionadas ao trabalho. Tais como as Leses por Esforo Repetitivo (LER), um conjunto de enfermidades que congregam o grupo de Doena Osteomuscular Relacionada ao Trabalho (DORT), desgaste mental com repercusses do sofrimento psquico e, entre outras, as complicaes ou associaes psicossomticas. As doenas ocupacionais clssicas, caracterizadas com mais facilidade por estarem conectadas a determinados agentes causadores, por exemplo, a silicose decorrente do processo de trabalho nas minas, nas rochas de granito ou areia, pedreiras, cermicas etc., pode ter o diagnstico vinculado a histria profissional com mais facilidade. Ao contrrio, nas condies atuais da reestruturao produtiva sob os determinantes da mundializao do capital, que impem as relaes sociais de trabalho informais, autnomas, domiciliares, marcadas pelas novas tecnologias, subemprego e desemprego (ANTUNES, 2007) e, ainda, pelas mudanas operacionais na produo e sua organizao, em especial, pelo uso de "novos" enfoques de administrao empresarial, que estimulam a competitividade e instituem o cumprimento de metas em ritmo acelerado; geram presses que, certamente, sobrecarregam o trabalhador provocando a deteriorao da sua sade. Porm, h uma dificuldade maior na identificao do que produzido pelo ou no trabalho. Na esteira de tais transformaes, situa-se a poltica de governo, que seguindo a orientao neoliberal, cede s demandas empresariais por flexibilizao dos direitos trabalhistas, reduzindo as perspectivas de expanso dos direitos sociais, dificultando o acesso s polticas pblicas, em especial, aos benefcios previdencirios. Os sindicatos, rgos coletivos de

representao da classe trabalhadora, tambm atuam como amlgama destas novas relaes sociais de trabalho. Diante das mudanas polticas, econmicas e sociais em voga, estes rgos tm-se afastado das prerrogativas de transformao da realidade social. De modo vulgarizado parece que se moldaram ordem, orquestrando-se poltica econmica neoliberal e ao processo de acumulao e valorizao do capital (ALVES, 2000). Estas configuraes do mundo do trabalho mantm inter-relao com as condies de sade dos trabalhadores. Apesar dessa conexo, ainda no se construiu uma tradio nos servios de sade tanto em distinguir os determinantes sociais do processo e organizao do trabalho para os agravos, quanto em notific-los, o que prorroga para um perodo indeterminado a construo de polticas pblicas, em especial, as de reabilitao profissional e as respectivas aes preventivas. A devida notificao dos males provenientes do processo e relaes sociais de trabalho poderia criar dados epidemiolgicos capazes de extrapolarem as aes individuais, efetivando, portanto, a ateno sade. Narvai (1994) diferencia esse conceito das aes assistenciais. Explicita que a nfase para o atendimento ao individuo nos servios de sade se caracteriza como assistncia sade e quando h sua ampliao, congregando as aes "intra e extra" setor sade, como por exemplo, o saneamento bsico, habitao, trabalho, salrio etc. tem-se a ateno sade. Dessa maneira, a reabilitao profissional no est sendo entendida aqui apenas como assistncia sade realizada por meio do atendimento mdico ou multidisciplinar nas vrias reas: bsica, emergencial, ambulatorial ou hospitalar, mas sim como um conjunto de aes realizadas por meio de polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos, alm de servios e aes que possam promover, proteger e recuperar a sade (BRASIL, 1988, art. n196). O objetivo discutir a reabilitao profissional articulada ao reconhecimento das doenas relacionadas ao trabalho e a sua devida notificao; assim enfatiza-se o papel do Sistema nico de Sade (SUS). Todavia, no possvel desconsiderar o papel do sistema previdencirio, em especial, pelas garantias pecunirias que deve oferecer ao segurado durante o seu possvel afastamento do trabalho para que esse possa fazer o tratamento e recuperar a sua sade. Alm disso, a Sade juntamente com a Previdncia e Assistncia Social constituem a seguridade social, portanto, a discusso da reabilitao profissional deve considerar a necessria mediao entre esses servios, sendo que realizar a sua anlise como uma prtica isolada do SUS significa negar as condies para a ateno sade, a qual se efetiva por meio de aes intersetoriais. Para a Previdncia Social a habilitao e reabilitao profissional so desenvolvidas a partir da garantia do beneficio em pecnia para quem esteja incapacitado para o trabalho, desde que devidamente comprovado, e de cursos de qualificao para a possvel insero ou reinsero do beneficirio em atividades funcionais compatveis com o seu nvel de incapacidade (BRASIL, 1999). Tambm garantido o fornecimento de aparelhos, como prtese e rtese, entre outras, condies para a participao nos cursos de qualificao para a possvel vida ativa do beneficirio no mercado de trabalho (BRASIL, 2007a). Porm, frente ao avano da informalidade e das relaes sociais de trabalho sem garantias legais, verificam-se os limites da cobertura previdenciria, a qual se restringe aos segurados do Regime Geral de Previdncia Social. E vale lembrar que, mesmo entre estes no se consideram as categorias de trabalhadores domsticos, autnomos e funcionrios pblicos para o benefcio especfico vinculado aos acidentes ou doenas relacionadas ao trabalho, denominado pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) de auxlios-doena acidentrios (espcie B91). As enfermidades gerais e sem relao com o trabalho congregam os auxlios-doena previdencirios (B31). Outro fato que o auxlio doena acidentrio atende apenas os sujeitos com mais de quinze dias de afastamento do trabalho e alm de excluir aqueles com menor tempo de afastamento deve-se considerar ainda que muitas pessoas, apesar de adoecidas, no conseguem se afastar do trabalho para se tratar e recuperar a sua sade, seja devido ao medo de perderem o emprego em decorrncia das possveis faltas do trabalho ou de eventual afastamento para tratamento mdico; seja pelas dificuldades de diagnstico e tratamentos adequados, como se pode verificar no depoimento, exposto mais adiante. O SUS, ao seguir o princpio da universalidade, no impe restries de cobertura. Assim, todo trabalhador, independentemente do vnculo empregatcio, etnia ou renda, passa a contar com uma poltica pblica de sade, cujo processo de reabilitao se efetiva por meio da ateno sade. Mas, o salto qualitativo da reabilitao profissional no SUS ocorreu com a criao e normatizao da poltica de sade do trabalhador, a partir da implantao dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), de abrangncia regional e em todo o pas (BRASIL, 2005). O Centro de Referncia tem o compromisso de organizar a assistncia na rede SUS para que os agravos sade dos trabalhadores sejam devidamente reconhecidos e assistidos como provenientes do trabalho; desenvolver aes de preveno e promoo da sade; implantar e acompanhar o sistema de notificao e de estudos dos agravos sade dos trabalhadores; realizar vigilncia em sade do trabalhador; e de propiciar a participao dos trabalhadores, inclusive no acompanhamento da gesto do referido Centro. Em muitos Centros de Referncia, a reabilitao profissional vem sendo desenvolvida com nfase para a recuperao da sade fsica e mental. Em outros, a assistncia est integrada em toda rede SUS, porm, no geral, ainda existem dificuldades relativas ao acesso ao tratamento com determinadas especialidades, bem como a realizao de exames mais sofisticados e, ainda, atendimento fisioterpico, psicolgico e alternativos como a acupuntura, entre outros. As dificuldades se agravam quando as aes de vigilncia so realizadas esporadicamente e sem relao com os demais servios e, sobretudo, quando a assistncia feita sem vincular o problema de sade com o trabalho, o que resulta na subnotificao. Isto inviabiliza o conhecimento das reais doenas relacionadas ao trabalho, e, como efeito domin,

inviabiliza tambm a articulao de aes intersetoriais entre o CEREST, Delegacia Regional do Trabalho (DRT), sindicatos de trabalhadores e dentro da prpria rede SUS, em conseqncia, a ateno sade. Mantm-se assim, os agravos sade dos trabalhadores como uma problemtica de atendimento individual. Tais limites puderam ser constatados por Loureno (2009) ao analisar a atuao do CEREST, regional Franca. Assim - invisibilidade social das doenas relacionadas ao trabalho - um ttulo paradoxal, pois quer expressar que, cotidianamente, os servios de sade se defrontam com os agravos sofridos pelos trabalhadores, mas que, ao serem subsumidos pela demanda crescente e pela crise do sistema, so mantidos como uma problemtica geral de assistncia, o que traz graves conseqncias para as possibilidades de reabilitao profissional para alm da assistncia individual. Portanto, em linhas gerais, tenta-se destacar que as doenas relacionadas ao trabalho ainda encontram muitas dificuldades para o seu diagnstico, bem como o devido registro como do/no trabalho e, em conseqncia, para as aes de reabilitao, proteo, preveno e de vigilncia nos ambientes de trabalho. A falta da relao com a atividade funcional deixa essas doenas na invisibilidade social e os seus portadores percorrem um longo caminho em busca de tratamento e de reabilitao, nem sempre com xito na sua busca. MTODO A discusso se baseia nos estudos bibliogrficos e na abordagem qualitativa em pesquisa, especialmente, por meio de entrevistas semi-estruturadas com uma trabalhadora que foi acompanhada pelo Servio Social do CEREST-Franca, em 2007, e com tcnicos envolvidos com a sade do trabalhador neste municpio, especificamente, a Auxiliar de Enfermagem do Trabalho, o Mdico do Trabalho e a Psicloga do CEREST e, ainda, o Engenheiro do Trabalho do Grupo de Vigilncia em Sade, GVS regional -Franca/SP. A escolha desses sujeitos se deu em decorrncia do papel do CEREST frente a ateno sade do trabalhador. J a escolha da histria de trabalho e sade apresentada na forma de um relato de caso, se deu por ela expressar as dificuldades que muitos trabalhadores enfrentam, quando adoecidos, tanto em se afastar da atividade para o devido tratamento, quanto em ter o diagnstico do seu problema de sade como relacionado ao trabalho. As entrevistas ocorreram, no perodo entre janeiro a julho de 2008, visando discutir o processo de implantao da poltica de sade do trabalhador em Franca a partir de estudo documental e de entrevistas semi-estruturadas (LOURENO, 2009). Para esta discusso procedeu-se a seleo do material colhido naquela oportunidade, selecionando apenas o contedo relativo s dificuldades verificadas pelos sujeitos quanto ao reconhecimento das doenas relacionadas ao trabalho e a respectiva notificao. As entrevistas foram agendadas previamente e antecedidas pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. ENTENDIMENTO HISTRICO DAS DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO E A SUA NOTIFICAO A notificao dos agravos sade dos trabalhadores pode ser um dos eixos estruturantes para se pensar a reabilitao profissional, uma vez que permite a criao de sistemas de informao que possibilitam coletivizar os problemas e, por meio de aes mais amplas, interromp-los ou ameniz-los. Nos dias atuais, as estatsticas oficiais dos agravos sade relacionados ao trabalho ainda encontram dificuldades para representarem as reais condies que os sujeitos esto inseridos, uma vez que os dados do Anurio Estatstico da Previdncia Social contemplam apenas os segurados, o que significa que os trabalhadores informais, autnomos, domiciliares e sem garantias trabalhistas ficam descobertos pelo sistema previdencirio e, em conseqncia, pelo seu Programa de Reabilitao Profissional. Os dados oficiais dos agravos sade dos trabalhadores indicam os impactos da organizao, processos e relaes sociais de trabalho sobre a sade. Em 2006, o INSS registrou 503,9 mil acidentes de trabalho, desses, 2717 corresponderam a bitos. "Comparado com 2005, o nmero de acidentes de trabalho registrado aumentou 0,8%. Os acidentes tpicos representaram 80% do total de acidentes, os de trajeto 14,7% e as doenas do trabalho 5,3%" (BRASIL, 2006). No Estado de So Paulo foram 188.477 acidentes, 37% do montante nacional, seguindo a mesma proporo na classificao entre tpico, trajeto e de doenas do trabalho sobressaram 79,81%, 15,05% e 5,12%, respectivamente. Destaca-se que desses, 644 pessoas perderam a vida (BRASIL, 2006). Ao estudar as notificaes dos agravos sade dos trabalhadores, compreendendo as Comunicaes de Acidentes de Trabalho (CAT) e os Relatrios de Atendimento aos Acidentados do Trabalho (RAAT), verificou-se que, nos anos de 2005 e 2006, foram registrados 7. 116 agravos em Franca e regio. Desses 80,69% so considerados "tpicos", seguidos de 12,68% de "Trajeto" e 6,30% de "Doenas Relacionadas ao Trabalho" e 22 pessoas foram a bito (LOURENO, 2009). Fica o questionamento se as doenas relacionadas ao trabalho no existem, ou se no se no esto sendo diagnosticadas como tal e, portanto, esto na invisibilidade social. Historicamente os agravos sade dos trabalhadores foram subnotificados, tendo o seu diagnstico distanciado da organizao e relaes sociais de trabalho. Ribeiro (1999) explica que os perodos histricos que precederam a Revoluo Industrial no estavam imunes s doenas e acidentes relacionados ao trabalho, bem como aquelas de rpida transmisso. Apesar dessa historicidade verifica-se que foi a partir da expanso da acumulao do capital desencadeado pela indstria moderna assentada na maquinaria, na

rigorosa diviso social do trabalho, na expropriao da fora de trabalho dos meios de produo e nas relaes sociais de compra e venda da fora de trabalho "livre", que os agravos sade ganharam nova dimenso, bem como aqueles decorrentes das condies de vida. Desse modo, alguns estudos apontaram a relao do ambiente, da organizao social e da produo com os problemas de sade. Mendes e Waissmann (2005, p.5) ao biografar Bernardino Ramazzini, importante precursor da Medicina do Trabalho, destacam que longe da tecnologia mdica, especialmente, de exames laboratoriais e de imagem, ele realizou importante estudo e observao, inclusive no local de trabalho, enfatizou a conversa com os trabalhadores (anamnese ocupacional) e categorizou problemas de sade conforme a ocupao transcendendo a abordagem individual para a coletiva ou epidemiolgica. Engels (1985) ao estudar a histria social da classe trabalhadora na Inglaterra, em 1845, denunciou as repercusses da explorao do trabalho, na sociedade capitalista, para a sade e vida dos trabalhadores. Marx (2006) desmistificou o fetiche da mercadoria, evidenciou a sanha do capital em fazer mais dinheiro (D-M-D') por meio da explorao e contribuiu, sobremaneira, para a compreenso da realidade social, do trabalho como criao de valor a partir da produo de mais-valia, da alienao como perda histrica dos meios de produo, do estranhamento social provocado pelas dificuldades de uma vida cheia de sentido na ordem do capital. Aos poucos, a sade foi percebida a partir das condies ambientais e sociais. Contudo, a partir da segunda metade do sculo XIX, como expe Facchini (1993) os estudos da microbiologia defenderam que toda doena tem uma causa, estabelecendo o paradigma da unicausalidade na interpretao dos problemas de sade. Ribeiro (1999) destaca que no perodo pr-monopolista de 1870 a 1920 e o monopolista entre 1920 a 1950, quando consolida a indstria pesada de bens de capital houve declnio das doenas infecto-contagiosas e parasitrias presentes no ciclo anterior, enquanto que as doenas e os acidentes de trabalho "tpicos" ganharam relevo. O autor sublinha ainda que aumentou a necessidade de comprovao da relao entre causa (materialidade "fsico-qumica" e "exposio ao risco") e efeito (agravos), o que para ele, vincula-se instaurao dos sistemas indenizatrios normatizados pelo Estado. Em 1950, inicia-se a fase oligopolista do capitalismo que se acentuar a partir de 1970, quando "[...] a prevalncia maior continua sendo dos acidentes tpicos de trabalho, mas, sobretudo, de doenas de causalidade no direta, com uma relao com o trabalho menos explicita e mais sutil" (RIBEIRO, 1999, p.42). As doenas infecto-contagiosas do espao quelas enfermidades consideradas crnico-degenerativas, sendo o modelo unicausal insuficiente para demonstrar as suas causas (FACCHINI, 1993). A multicausalidade das doenas relacionadas ao trabalho demonstrada pela epidemiologia como biolgica e social. Por um lado, o agravo verificado a partir da comprovao, inclusive laboratorial; por outro lado, da observao da evoluo do agravo na populao. "O instrumento de observao deixou de ser, em alguns casos, o microscpio, passando para a anlise dos nmeros e de suas correlaes estatsticas. um 'olhar armado com outras lentes', as das 'cincias matemticas" (RIBEIRO, 1999, p. 49, destaque do autor). Ou seja, a associao de vrios fatores e as correlaes possveis entre as causas, ainda que pontual, permite embasar algumas intervenes tcnicas sobre a organizao, processo e ambiente de trabalho na possvel preveno dos males relacionados ao trabalho e reparao dos danos s vtimas. Paralelamente ao avano do entendimento das doenas relacionadas ao trabalho foram sendo instalados os servios de sade e de previdncia responsveis pela assistncia, recuperao, preveno e garantias pecunirias disponibilizadas durante o possvel afastamento do trabalhador vtima de agravos da atividade funcional. Deve se dizer que, ao longo dos tempos, a Previdncia Social brasileira se mostrou como um rgo restrito aos direitos garantidos, por meio da presso social e de relao direta com o trabalho assalariado. Como j abordado por Mota (2000) a seguridade social, tanto no que diz respeito sade, previdncia e assistncia social, resulta das conquistas polticas da classe trabalhadora como tambm das respostas do capital s reivindicaes desta classe, o que d um status a seguridade social de espao privilegiado de disputas e negociaes na ordem burguesa. Foi no contexto poltico, econmico e social da dcada de 1970, que as crticas e reivindicaes da classe trabalhadora ecoaram na estatizao brasileira do Seguro Acidentes de Trabalho pelo sistema previdencirio. a partir desse perodo, que o Brasil passou a ter dados dos benefcios e afastamentos por invalidez (permanente e temporria) e por mortes subjacentes ao trabalho (FALEIROS, 1992). Segundo Lacaz (2007), nesse perodo, o Brasil apresentava o maior nmero de bitos entre a Populao Economicamente Ativa (PEA) em relao a outros pases industrializados. Em decorrncia, o governo brasileiro teria implantado algumas medidas como a obrigatoriedade dos Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho SESMT (Norma Regulamentadora n 4, BRASIL, 1978) e a mudana na Lei de cobertura de acidentes de trabalho. Em 1976, regulamentada nova Lei de Acidentes de Trabalho, Lei n. 6.367, de 19/10/1976 (RIBEIRO; LACAZ, 1984, p. 28), que alm de reduzir o valor dos benefcios, retirou a cobertura legal do seguro a muitas doenas relacionados ao trabalho e, ainda, "criou novas exigncias absurdas, deixando inmeras leses sem qualquer proteo" (RIBEIRO; LACAZ, 1984, p. 28). Para estes autores, a nova Lei, ao restringir a cobertura s doenas relacionadas ao trabalho, diminuiu a demanda para o seguro social, afastando a viabilidade de cerca de 90% das doenas ocupacionais. Aps, foi observada uma reduo nos nmeros de acidentes; contudo, os dados referentes queles eventos de maior gravidade e morte subiram em comparao ao total de registro, "[...] o que desmente as informaes oficiais de que estaria ocorrendo

uma melhoria na segurana no trabalho. A agressividade e a insegurana dos locais de trabalho vm provocando o aparecimento de uma verdadeira legio de invlidos" (LACAZ, 1995, p. 133). Observa-se que, do perodo de 1971 a 1984, houve queda nos dados de acidentes de trabalho (LACAZ,1995). Mas, a reduo dessas ocorrncias no foi acompanhada da melhoria das condies de trabalho. Tal reduo representada tambm pela baixa dos registros de doenas profissionais, que na dcada de 1980 girava em torno de 3 mil casos. O autor relativiza que, pases como Itlia e Alemanha Ocidental, apesar de terem dados de acidentes prximos ao do Brasil, em relao s doenas atingiam "[...] cifras 10 a 15 vezes maiores e onde, se sabe, as condies de trabalho so melhores que no Brasil!" (LACAZ, 1995, p. 133). Para ele o reduzido nmero de doenas relacionadas ao trabalho entre os brasileiros tem a ver com a assistncia mdica privada realizada pelos servios mdicos de empresas ou pelos convnios particulares e, ainda, com o pouco envolvimento dos servios de sade pblicos com as questes do trabalho. Lacaz (1995) destaca que, em meados da dcada de 1980, foram realizadas importantes experincias de sade do trabalhador no sistema pblico de sade, em alguns municpios, por meio dos Programas de Sade dos Trabalhadores (PST), houve o aumento das notificaes das doenas relacionadas ao trabalho. Foram experincias inovadoras que iniciaram aes de ateno sade aos trabalhadores; Porm, em fins dos anos de 1988 e incio de 1990, quando ocorre uma queda nestes nmeros, Lacaz (2007) estabelece analogia com a fase de redirecionamento dos PST. Fica, ento, sublinhada a importncia dos servios de sade, especialmente, dos Centros de Referncia em Sade dos Trabalhadores (CEREST), frente a notificao dos agravos sade dos trabalhadores. Wnsch Filho (1999) destaca que a queda dos registros de acidentes de trabalho nos anos 1990 deve ser associada ao processo de terceirizao da produo. Alm disso, a produtividade do trabalho incrementada por novas tecnologias e relaes flexveis de trabalho, permeou-se da presso para o cumprimento de metas, das atividades fragmentadas e de repetio, cujo ritmo imposto viria afetar a sade, a partir da coexistncia das cargas (clssicas) com as psicofsicas (LAUREL; NORIEGA, 1989) e sociais (FREIRE, 2000) complexificando o quadro dos agravos sade dos trabalhadores com a disseminao das Leses Por Esforo Repetitivo, LER. Assuno e Rocha (1993) descrevem o reconhecimento das LER no Japo em 1958; na Austrlia em 1970, seguido dos Estados Unidos da Amrica, e enfatizam que apesar das denominaes diferenciadas em cada pas esta uma patologia ocupacional. A organizao e a gesto do trabalho provocam a "[...] sobrecarga dinmica da musculatura das mos e braos e uma sobrecarga esttica da musculatura das regies da nuca, ombros e pescoo, por colocar os trabalhadores em situao de trabalho montono e repetitivo" (ASSUNO; ROCHA, 1993, p. 466). Alm disso, ainda h "[...] o estresse devido ao ritmo intenso, a presso pela produo e a perda de controle sobre o prprio processo de trabalho" (idem). Maeno e Carmo (2005) retratam que as LER apesar de j terem sido estudadas ao longo dos tempos de Hipcrates na Antiguidade a Ramazinni no incio da modernidade -, no contexto brasileiro, foram tardiamente reconhecidas pela Previdncia Social brasileira como doenas relacionadas ao trabalho. Os autores citam que foi apenas em 1986 que a categoria de trabalhadores de processamento de dados do Banco do Brasil conseguiu relacionar dores nos braos com o movimento repetitivo dos digitadores e assim pressionar pelo seu reconhecimento, enquanto patologia do trabalho. Paralelamente ao reconhecimento das LER pelos servios previdencirios e tambm de sade ocorreu um amplo processo por parte das empresas e crticos em descaracterizar essas doenas como relacionadas ao trabalho, apoiadas por profissionais que ou no tm o real conhecimento das LER, como destacam Maeno e Carmo (2005, p. 134), ou tm e o usam a favor da empresa "assumindo o [papel] de "advogados", defensores dos interesses patronais". Verthein e Minayo-Gomez (2001) discutem o reconhecimento das LER no INSS/RJ, e enfatizam os impasses do entendimento destas patologias como relacionadas ao trabalho. Os autores fundamentam a sua anlise discutindo o processo de reconhecimento da Repetitive Strain Injury RSI , na Austrlia, denominao equivalente a LER. Aps aumento das situaes de RSI, no incio dos anos de 1980, o governo daquele pas teria tomado providncias quanto aos aspectos de diagnose, tratamento, reabilitao e investigao nos locais de trabalho. As RSI continuaram aumentando e, assim, ganhou coro uma onda crtica quanto ao seu diagnostico, argumentando que fatores mentais e sociais estavam presentes na "criao" da doena, como se os sintomas e os problemas osteomusculares fossem resultados da psicossomatizao de indivduos sem nenhuma relao com os movimentos repetitivos, contedo da atividade ou questes ergonmicas, relaes e organizao do trabalho. Os mitos que desconsideram a interao da doena, indivduo e meio, evidenciando as caractersticas dos sujeitos e a sua predisposio ao adoecimento, tambm foram verificadas por Verthein e Minayo-Gomez (2001) no INSS/RJ. Para Ribeiro (1997) as LER s se constituem problema para a empresa quando um contingente de trabalhadores tem a sua capacidade para o trabalho comprometida e, assim, ameaa as metas e objetivos da empresa. A resposta pode ser a de responsabilizar o subordinado pela doena, invalidando as suas queixas, situando-as no campo das manifestaes psicolgicas, passveis de medidas administrativas. O SESMT, que poderia reunir as informaes e implantar medidas de preveno, no o faz; se o faz, oculta-o, como referido pelo autor. O apoio que poderia vir da medicina retardado a pelas resistncias inerentes ao capitalismo, cuja explorao vista como "natural" e os prejuzos fsicos e mentais daqueles submetidos a este processo so transferidos para o campo da subjetividade ancorada na idia da predisposio individual. Diante da dificuldade de reconhecer e notificar as LER e, ainda, intervir nesta realidade com vistas a interromper esses problemas, tem ocorrido uma proposta inovadora da Previdncia Social brasileira, que pode contribuir para a notificao das doenas relacionadas ao trabalho. Trata-se do Decreto n. 6042 (BRASIL, 2007b), que cria o Nexo Tcnico Epidemiolgico Previdencirio (NTEP), o qual prope a inverso do nus da prova. Se, tradicionalmente, foi

responsabilidade do trabalhador lesionado comprovar se o seu problema era ou no relacionado ao trabalho, a partir do NTEP, essa relao passa a ser definida por critrios epidemiolgicos e cabe ao empregador provar que no existe nexo entre o agravo sade e o trabalho. Assim, desde maro de 2007, o INSS est promovendo o reconhecimento das patologias relacionadas ao trabalho, por meio de anlises epidemiolgicas entre a Classificao Nacional de Atividades Econmicas (CNAE) e a Classificao Internacional de Doenas (CID-10). A partir do NTEP, houve aumento nos registros, especialmente das doenas relacionadas ao trabalho [1]. Reconhece-se os avanos propostos pelo NTEP, pois, a partir dele, comea-se a dar visibilidade social s doenas relacionadas ao trabalho, especialmente quelas que atingem a esfera mental e osteomuscular. Porm, no se pode esquecer que existem limites objetivos para o NTEP, como por exemplo, a terceirizao da produo e o subemprego, ou seja, uma Agncia de Empregos pode diferir da empresa onde o trabalhador vai atuar e, alm disso, so CNAE diferentes. Em outro estudo, verificou-se que um dos trabalhadores entrevistados havia sofrido grave acidente em uma usina sucroalcooleira, porm tinha sido contratado por uma firma de metalurgia (LOURENO, 2010). Assim, este trabalhou por trs anos dentro da usina, onde veio, em dezembro de 2004, a sofrer o grave acidente. Observe-se como ficou dificultado o vnculo automtico entre o CNAE e o acidente, e este obstculo tende a aumentar em casos de doenas relacionadas ao trabalho, pois existem condies que so especficas ao ambiente onde efetivamente o trabalhador desenvolve as suas funes e aquele da empresa que o contratou. Alm disso, o trabalhador, do referido estudo, salientou que a firma usava como estratgia demitir todo funcionrio no final do ano, para recontrat-los no incio do ano seguinte em nome de outra firma, no caso, dos familiares do empregador. Assim, o processo de doena e adoecimentos se torna fludo e difcil de ser reconhecido e registrado como tal. Outro fato a ser destacado, que os empregadores tm pressionado para que os exames admissionais sejam mais rgidos[2], impedindo o reingresso do trabalhador no mercado de trabalho formal. Alm disso, muitos empreendimentos tm demandado aes jurdicas contra a Previdncia Social, uma vez que o NTEP prev a premiao daquelas empresas com menores ndices de agravos, por meio da reduo das alquotas ou o seu aumento para as empresas que apresentarem maiores ndices (JUSTIA, 2010). IDAS E VINDAS DOS TRABALHADORES EM BUSCA DE REABILITAO PROFISSIONAL A histria ocupacional de uma trabalhadora entrevistada revelada na Carteira de Trabalho, com 28 anos de contribuio, o que hoje tem se tornado cada vez mais raro, sendo mais de 20 anos na funo de chanfradeira. Essa atividade desenvolvida em Fbricas de Calados e exige o movimento de pina dos dedos das mos para segurar a pea de couro a ser chanfrada na mquina, alm da regulagem constante do maquinrio. Quanto situao de sade, a entrevistada diz que desenvolveu, primeiramente, um problema de coluna, em decorrncia dos dez anos que trabalhou (chanfrando) em p e na esteira mecnica, portanto, o seu ritmo de trabalho tinha que acompanhar o da linha de produo, definido pelo chefe daquela seo. A trabalhadora conta que o esforo repetitivo, o ritmo, o fato de trabalhar em p e virar (o corpo) para pegar as peas na esteira, lhe desencadeou um problema na coluna, chegando a ficar oito meses afastada pelo INSS, mas no foi feita a CAT [Comunicao de Acidentes de Trabalho].Conta que, pouco tempo aps o seu retorno do afastamento mdico ao trabalho, foi demitida. Mas como ela menciona, havia se especializado na funo de chanfrar e, inclusive era a responsvel pelas amostras ("[...] sempre que faz amostras tem que ter mais ateno porque no pode ter um defeitinho"), o que a favoreceu em conseguir outro emprego, embora j no tivesse mais a sade de antes. A trabalhadora fala que passou a sentir fortes dores nos ombros e por isso os afastamentos do trabalho comearam a ser constantes e sempre que voltava ao servio era demitida. Assim comeou a fazer maior esforo e a tomar medicamentos para no demonstrar a dor. No ltimo emprego, em que permaneceu sete anos, explica que, s vezes, ia ao banheiro para chorar de dor. Diz tambm que sempre que procurava atendimento mdico, estes a orientavam a deixar aquela atividade, mas nunca foi feita a abertura de CAT e que ela no deixou de trabalhar por questes de sobrevivncia. Aos poucos, comeou a ter problemas de estmago, acha que foi em decorrncia do excesso de antiinflamatrios e analgsicos; de insnia, devido dor que se intensificava a noite (segundo ela, no tinha "lado para dormir", pois os ombros doam); de humor, uma vez que j levantava sentindo o incmodo do problema, especialmente nos braos e nas mos que "formigavam e ficavam pesados"; o que culminou perda de movimentos das mos. O ortopedista, que vinha cuidando do seu estado de sade, disse-lhe que ela estava com tendinite crnica e que no tinha muita coisa a fazer. Encaminhou-a, ento, para o reumatologista, que, segundo a trabalhadora, diagnosticou fibromialgia. Assim, o seu problema passou a ser visto como uma doena reumtica. Teve alta do afastamento pelo INSS, foi demitida, e alm do problema de sade passou a enfrentar srios problemas econmicos. A trabalhadora apesar de ter adoecido em decorrncia do processo de trabalho, no teve o devido reconhecimento. Num primeiro momento, ela diz que chegou a ficar afastada do trabalho, por oito meses, pelo INSS, provavelmente, na espcie B31, para o qual no h o vnculo do problema de sade com o trabalho. Na sua saga, ela destaca que ao retornar do afastamento, foi demitida. Aps, em outros servios, sentia dor, mas tinha medo de falar do seu problema e ser novamente, demitida. Sua histria de vida e trabalho retrata tambm que as empresas negam as doenas relacionadas ao trabalho, que os seus servios mdicos alm de no garantirem a relao do desgaste com o trabalho ainda excluem os adoecidos do seu quadro de funcionrios. Em geral, a descaracterizao do problema de sade vinculado ao trabalho acompanhada das "[...] demisses de grande parcela de doentes que, apesar de sintomticos, vinham suportando as dores e repentinamente se

vem abandonados pelas empresas s quais se dedicaram por anos, alm do que podiam" (MAENO; CARMO, 2005, p. 134-135). Seligmann-Silva (1997, p. 26) tambm enfatiza que, nos casos de LER que ela estudou, "[...] foi bem evidenciado que a presena da patologia foi decisiva para o desligamento". Destaca ainda "[...] presses sofridas, com exigncias e humilhaes inclusive, de modo a tornar a continuidade no emprego insuportvel. Em outros casos, as empresas haviam proposto acordos para que os trabalhadores aceitassem o desligamento" (idem). A injustia social sofrida por estes trabalhadores aumenta medida que conseguir nova ocupao pode ser mais difcil. "Com freqncia, esto com a capacidade laboral diminuda de forma irreversvel e sem possibilidade de disputar em p de igualdade uma vaga no mercado de trabalho" (MAENO; CARMO, 2005, p.135). Verificam-se as dificuldades para a reabilitao. A trabalhadora chegou a ficar afastada, mas depois retornou para as mesmas condies de trabalho. Em outros servios, continuou a exercer a mesma funo, o que pode ter incidido no agravamento do problema. Chegou a ter o diagnstico de tendinite, mas em seguida foi descaracterizado pela fibromialgia. Maeno e Carmo (2005, p. 142) enfatizam que, no caso da notificao proposta pelo Sinan-net (BRASIL, 2004) [...] no h impedimento para que as entidades nosolgicas fibromialgia, sndrome da dor miofascial e sndrome do impacto possam ser caracterizadas como LER/DORT" e que "[...] nem que a concomitncia de patologias reumticas seja suficiente para descaracterizar o nexo com o trabalho". Porm, pode ocorrer deste tipo de diagnstico transformar o problema de uma categoria profissional, de ordem coletiva, em problema individual, muitas vezes de fundo subjetivo, como destacado por Verthein e Minayo-Gomez, (2001). Sublinha-se a dificuldade de estabelecer a relao entre os agravos sade e o trabalho. Isto no apenas uma especificidade dos servios de sade, mas tambm da percia mdica do INSS, como observa a psicloga do CERESTFranca: "Na percia, tem que levar relatrios mdicos, para isso, o trabalhador percorre os consultrios pegando relatrios". Alm disso, [...] "A pessoa que est afastada fica na via crucis, um ms recebe, no outro recebe alta do INSS, comum a alta, mesmo quando doente" e completa "Ficando sem receber, geralmente, a parte emocional fica mais complicada e precisa ser cuidada, mas no pode psicologizar tudo...". A vtima de doena relacionada ao trabalho, ou mesmo de acidente ainda enfrenta um quadro de insegurana para conseguir se afastar pelo INSS. Alm da "presso" psicolgica que o trabalhador acaba sofrendo toda vez que tem que ser periciado importante considerar tambm que o tempo de afastamento, geralmente, no coincide com o tempo de tratamento e recuperao. Assim, pode ocorrer do trabalhador, apesar de adoecido, ter alta do INSS, mas ao retornar ao trabalho no ser aceito por ainda apresentar o problema. Desse modo, agenda-se outra percia e percorre os consultrios em busca de relatrios mdicos para atestar tal problema, como referido. O acesso ao Programa de Reabilitao do INSS outra dificuldade que se faz presente no cotidiano dos trabalhadores, uma vez que no so todas as agncias que possuem esse Programa. Alm disso, a sua Equipe reduzida, sendo necessrio questionar a sua proposta de reabilitao. As idas e vindas que os trabalhadores adoecidos esto condicionados podem favorecer a demora pela procura do servio de sade para o tratamento e para notificao, como tambm foi referido pelo Mdico do Trabalho. Eu acho que existe realmente mais acidentes que doenas, mas ainda existe a subnotificao, por qu? Porque existem vrios fatores: econmicos, sociais, pessoais, psicolgicos... A pessoa no quer assumir a dor, porque no quer perder o emprego ou ficar afastada pelo INSS, porque esse outro problema srio que ela vai enfrentar, ento, fica escondendo a doena. Quando chega at ns, muitas vezes, vai levar muito tempo para se tratar e nem sabe se vai ter cura, especialmente essas tendinites (Mdico do Trabalho e ex-coordenador do CEREST). As doenas relacionadas ao trabalho, em especial, as LER/DORT nem sempre apresentam cicatrizes ou limites sade visveis, isso leva as pessoas a retardarem o tratamento. Ribeiro (1997) mostra que pode ocorrer a negao da doena pela prpria vtima, colegas e familiares, o que gera sofrimento psquico e dificulta a insero social no trabalho. O desespero passa a ser visvel, mas falta aos circunstantes o sentimento objetivo da dor e das mltiplas perdas de quem adoece. E o olhar leigo, habituado a surpreender os sinais exteriores de outros adoecimentos, no logra a perceber as marcas interiores e profundas das LER, at porque a ambigidade desse padecimento inaparente, inquietante, lento e crescente, estabelece, por um tempo razoavelmente longo, uma cumplicidade na negao e ocultao da doena entre o doente e os outros (RIBEIRO, 1997). As pessoas adoecidas com LER/DORT, demandam atendimentos capazes de proporcionar alivio da dor, a melhora dos movimentos e, sobretudo, o resgate da sua autonomia. Essas pessoas so cobradas cotidianamente, pelo que sentem e como nem sempre h uma prova concreta, por exemplo, um edema ou um ndulo, elas no conseguem provar a sua dor. Sato (2001) expe que o carter incapacitante das LER demandou aes de assistncia psicossocial individual e em grupo, que contemplassem as repercusses psquicas dos sujeitos vtimas. Porm, a autora questiona a vinculao entre LER e sofrimento psquico, bem como aqueles atendimentos que transferem as questes do ambiente e relaes sociais de trabalho para o indivduo promovendo a sua culpa no processo de adoecimento. Assim, importante que as aes assistenciais desenvolvidas pelas equipes multiprofissionais dos servios de sade estejam embasadas no conceito ampliado de sade, contemplando o acesso universal, a integralidade, a participao, o tratamento e a preveno da sade (CECLIO, 2004). Enfatiza-se que a reabilitao depende de diferentes nveis de complexidade do diagnstico e notificao reconhecimento do problema como relacionado ao trabalho cura e preveno. Ou seja, no se trata de reforar o discurso de sade e qualidade de vida identificados pelos estilos de vida e

solues milagrosas encontradas no mercado, mas de enfatizar que a reabilitao profissional est intimamente ligada aos conhecimentos e prticas transversais, especialmente, vinculadas ao conjunto das polticas sociais. Os servios de sade, no apenas o CEREST, devem se atentar para a relao dos problemas apresentados com o trabalho, promover a devida notificao e encaminhamentos para que se proceda a reabilitao articulada s aes de vigilncia. [...] A subnotificao porque falta conhecimento especfico ao profissional de sade, no adianta achar que ele vai relacionar o caso com o local de trabalho, porque ele no tem essa viso... [...] o trabalhador no sabe isso... voc acha que o mdico que est atendendo sabe que o problema do trabalhador pode ter vnculo com a atividade que o sujeito exerce? A grande maioria no sabe [...] (Engenheiro GVS - Regional). Observe que o Engenheiro do GVS- regional - destacou a falta de preparao dos profissionais da rea da sade para relacionarem as enfermidades com o trabalho. O trabalhador nem sempre tem informao suficiente para cobrar dos profissionais de sade que o seu problema seja tratado como relacionado ao trabalho. O mdico da empresa, muitas vezes, no prima pela garantia desse vnculo. No INSS, a nfase recai sobre o que dizem os encaminhamentos, relatrios e exames e, no SUS, pode ocorrer falta de vontade ou mesmo dificuldade de se fazer o diagnstico da doena como relacionada ao trabalho: Existem os fatores associados que dificultam o diagnstico e, muitas vezes, o mdico especialista que est atendendo no tem a viso do Mdico do Trabalho.... Tanto que hoje existe uma orientao do Conselho Regional de Medicina para incluir na anamnese a seguinte pergunta: Qual seu trabalho? O que voc faz? Qual sua profisso? Para estar atento nessa questo (Mdico do Trabalho e ex-coordenador do CEREST). O Conselho Regional de Medicina enfatiza a necessidade de se perguntar sobre a profisso que a pessoa exerce, como enfatizado pelo entrevistado. Essa uma importante indicao j feita por Ramazzini (1999), em 1700, quando problematizando os ensinamentos deixados por Hipcrates (considerado o pai da medicina) explicitou que entre as interpelaes relativas enfermidade deve-se acrescentar; "que arte exerce?". Pois para ele (RAMAZZINI - "Pai da Medicina do Trabalho") essa pergunta ajuda a chegar s causas. Ou seja, a interveno mdica importante no apenas para o tratamento da enfermidade, mas tambm para o esclarecimento do trabalhador, da equipe de sade, da relao do diagnstico da patologia com eventual tipo de trabalho, entre outros. Os demais profissionais que compem a equipe como assistente social, enfermeira, engenheiro, fisioterapeuta, fonoaudiloga, psicloga, recepcionista, entre outros, tambm devem estar atentos para fazer essa relao entre o problema de sade e a ocupao. Em outras palavras, esse tem de ser um trabalho desenvolvido em equipe, e no cada profissional falar uma linguagem, o que leva a desarticulao e a no efetivao da poltica de sade do trabalhador. Deve-se atentar tambm para a relao de gnero, pois, muitas vezes, as doenas relacionadas ao trabalho no pblico feminino so analisadas a partir da "predisposio" das mulheres para desenvolverem determinados problemas. Essa uma anlise que desconsidera as relaes sociais e naturaliza problemas subjacentes a essas relaes como se fossem biolgicos. O problema que eu vejo que muitas doenas como as LER/DORT no so diagnosticadas como tal. [...] uma Coladeira de Peas em Calados, fala da sua dor para o doutor, mas ele pergunta assim: "em casa voc lava roupa, torce roupa, pega criana?" Eu acho que a mulher faz as atividades dela em casa, mas ela no lava roupa por oito horas e nem pega uma criana por oito horas. Na fbrica so 8 horas dirias, se trabalha na esteira tem que acompanhar a produtividade e a velocidade da mquina, mas isso nem sempre considerado (Auxiliar de Enfermagem do Trabalho do CEREST). Os agravos encontram-se no cerne da contradio capital e trabalho que produzem e reproduzem as condies para as enfermidades expressadas nos baixos salrios, nas agruras sociais enfrentadas pelos trabalhadores, bem como nos valores polticos e culturais norteadores da vida em sociedade. Nogueira (2006) desenvolve a tese que o ingresso da mulher no mercado de trabalho representa o direito emancipao, pois o desenvolvimento do ser genrico se d, essencialmente, pelo trabalho, porm esse direito vem se assentando de modo precrio e parcial. Takahashi e Canesqui (2003) explicitam que ao pblico feminino reservaram-se: "[...] os trabalhos montonos e repetitivos, desprovidos de contedo intelectual, que exigem movimentos leves, delicados e precisos, de ateno concentrada, grande responsabilidade e pacincia", ou seja, a histrica submisso das mulheres impe no trabalho "atividades muito prximas de seus papis familiares, condizentes com o papel feminino, construdo socialmente" (TAKAHASHI; CANESQUI, 2003). A subnotificao pode estar associada tambm falta de conhecimento e envolvimento dos profissionais dos servios de sade, em fazer a devida relao do problema de sade com a atividade exercida, como j destacado. Mas, esta uma questo complexa que no deve ser entendida apenas a partir da formao em sade do trabalhador, pois ainda existe a correlao de foras e de poder presente nas relaes interinstitucionais e interpessoais. Os registros das doenas relacionadas ao trabalho podem subsidiar aes no local de trabalho que originou o problema, por isso pode ocorrer dos profissionais ficarem com certo temor em confirmar a relao de especificado problema com determinado trabalho. Alm disso, ocorre dos mdicos dos servios pblicos atuarem tambm nas empresas privadas, o que pode gerar algum conflito quanto ao reconhecimento da problemtica como relacionada ao trabalho. Outra questo a ser observada o tempo de sujeio e de exposio, indicado pelo depoimento da Auxiliar de Enfermagem do CEREST. Ribeiro (1999, p. 48) explica que a intensidade e o tempo de sujeio "[...] so dois elementos convalidados internacionalmente e convalidados na legislao acidentria brasileira como envolvidos nas doenas do

trabalho; a despeito das reservas quanto aos 'limites de tolerncia', no s para substncias qumicas, mas para poeiras, rudos etc.". Assim, "expressam e consagram a tese de que as questes mais importantes relacionadas s doenas do trabalho so a intensidade e o tempo de sujeio" (RIBEIRO, 1999, p. 48). A violncia no/do trabalho (RIBEIRO, 1999), muitas vezes, fica ocultada pela naturalizao da teoria do "risco iminente" e pelas explicaes dos problemas de sade a partir da singularidade da situao, excluindo qualquer anlise voltada para a totalidade da questo. O estabelecimento de normas de higiene e segurana nos ambientes de trabalho expressa o reconhecimento daqueles fatores (biolgico, fsico, qumico e mecnico) que afetam sade. Da o conceito de "doena ocupacional", tornando necessria a criao de mecanismos de proteo como os Equipamentos de Proteo Individual (EPI) e os Equipamentos de Proteo Coletiva (EPC) e, ainda, os Limites de Tolerncia (LT) etc. Expressa tambm que as doenas do trabalho tm um agente causador e, portanto, o seu nexo depende da relao entre esses fatores e o problema de sade desenvolvido. Tal fenmeno assim acompanhado das "metateorias" do risco iminente a certas ocupaes, logo a responsabilidade do trabalhador pela sua escolha pessoal por determinada atividade funcional. Se o trabalho na sociedade capitalista (e do salrio) fosse uma questo de escolha, poder-se-ia imaginar que a pessoa nasce e se prepara, ao longo de alguns anos, para ser sapateiro ou cortador de cana. No se trata disso, como bem explica Ribeiro (1999), a venda da fora de trabalho no uma questo de escolha e sim de sobrevivncia. Na atualidade muitas explicaes das doenas relacionadas ao trabalho partem do princpio do risco iminente, quando a "metateoria" da suceptibilidade individual assume papel fundamental nas interpretaes. "Os que adoecem, enquanto grupo minoritrio, seriam indivduos 'predispostos' ou 'susceptveis' e os outros, a maioria, seriam sadios [...]" (RIBEIRO, 1999, p. 46, destaques do autor). Observa-se que a questo passa a ser vista a partir do indivduo que "[...] portadores de um handicap, isto , de uma 'predisposio' patognica endgena e individual [...]", se torna o responsvel pelo problema de sade. Ou seja, o fato de terem pessoas expostas s mesmas condies de trabalho e ambientais e no adoecerem por, talvez estarem "[...] mais ou menos relacionadas ao conceito de resistncia, no caso, baixa", implica que aqueles que adoecem, assim o fazem por ter baixa resistncia. O problema visto fora das relaes e processos de trabalho e a partir do indivduo. Ribeiro (1999) destaca que a "metateoria" da suscetibilidade individual no aplicada s intoxicaes, mas especialmente para aqueles problemas cuja causa/efeito no to clara. Para o autor, a cincia mdica contempornea evoluiu sobremaneira, inclusive o conhecimento acerca do sistema imunolgico. Por isso considerar as causas de determinadas doenas a partir da susceptibilidade individual seria banalizar o conhecimento tcnico-cientfico acumulado. A violncia do trabalho tambm a violncia do sistema que naturaliza a nocividade do trabalho, que enxerga no trabalhador apenas uma pea da engrenagem que estragada pode ser facilmente substituda. A debilidade da sade vista singularmente e mostra o quanto a humanizao pelo trabalho vai ficando cada vez mais distante, nesta sociedade, que preza pelo suprfluo. Alis, do ponto de vista do capital, no apenas os objetos so suprfluos, mas tambm os sujeitos que os produzem. Os impactos destrutivos das transformaes do trabalho contemporneo deixam as suas marcas no corpo e na mente dos trabalhadores, reduz a fora de trabalho fora sucateada "imprestvel" para as exigncias de produtividade. Acredita-se que a questo dos agravos sade dos trabalhadores, antes de ser um problema biolgico, fruto de um processo social, marcado pela relao de gnero, explorao, alienao, subalternidade e violncia do trabalho e afeta objetiva e subjetivamente o ser humano e revela-se como uma das expresses da questo social. CONSIDERAES FINAIS Como explicitado, a reabilitao profissional est articulada a determinantes estruturais, cujas particularidades se expressam na complexificao das doenas relacionadas ao trabalho a partir das novas tecnologias e gesto do trabalho, avano do desemprego, da informalidade e da precarizao das relaes sociais de trabalho, que expem, cada vez mais, homens e mulheres ao exerccio funcional empobrecido, alienado e desumanizante, mas nem sempre considerados no reconhecimento do desgaste da sade dos trabalhadores. A situao daqueles que tm apenas a sua fora de trabalho como moeda de troca no contexto do capital-cassino (ALVES, 2000) tende a se deteriorar ainda mais, quando ocorre a perda da sade, uma vez que acaba ocorrendo tambm a perda do trabalho, acompanhada de esteretipos negativos da sua condio de doente e, no caso das LER/DORT, nem sempre essa condio reconhecida. Somam-se a isso, as dificuldades de acesso as polticas pblicas, em especial, aos benefcios previdencirios e a falta de tradio dos servios de sade em reconhecer as doenas relacionadas ao trabalho e em notific-las, bem como a ausncia de articulao entre estes servios e as demais polticas sociais. Assim, ao manter a reabilitao como uma questo de assistncia sade individual, mantm-se tambm as doenas relacionadas ao trabalho no campo da invisibilidade social e dissociadas das condies geradoras. Condena os sujeitos adoecidos a insero precria ou marginalizada no mercado de trabalho, ou, simplesmente, excludos, garantindo a continuidade da reproduo destes problemas, que por no serem notificados tambm no so vistos nas estatsticas e tampouco assumidos como pauta de lutas sociais ou metas das polticas pblicas. Ao caminhar para as linhas finais deste estudo, frisa-se que a reabilitao profissional deve ser vista para alm da assistncia sade. preciso dar visibilidade ao processo trabalho/sade/doena, construir dados epidemiolgicos que permitam estruturar, organizar e praticar a sade do trabalhador como poltica pblica.

Essa compreenso necessria para que a reabilitao no se restrinja apenas ao tratamento, ainda que extremamente necessrio para o retorno do trabalhador vida funcional, mas indispensvel tambm enfrentar a problemtica dos agravos sade a partir dos problemas vivenciados pelos grupos de trabalhadores, com vistas a interromper o ciclo de produo destes agravos. Os depoimentos sublinharam a tradio em abordar a relao trabalho e sade como uma questo de casos isolados, longe dos estudos epidemiolgicos associados a grupos humanos/coletivos. Essa preocupao remete tambm necessidade do CEREST agir de modo articulado com outros rgos, inclusive com as Universidades, buscando assim, estabelecer diretrizes de ao intersetorial tanto em relao ao que est posto no plano da aparncia, quanto ao que ainda no foi revelado. Trata-se de pensar no s nos problemas que chegam, os quais podem ser resumidos aos 80% das ocorrncias classificadas como acidentes tpicos e apenas 6,30% das doenas relacionadas ao trabalho, num total de 7.116 registros, verificados em Franca e regio, mas tambm se deve atentar para aqueles que se mantm invisveis ou no notificados, como apontado pelo relato da trabalhadora. Alm disso, deve-se atentar tambm para as relaes sociais de trabalho tanto no mbito formal, urbano e rural, quanto aquelas marcadas pela informalidade (terceirizao, trabalho domiciliar e domstico) (MINAYO-GOMEZ; LACAZ, 2007). Enfim, a perspectiva da reabilitao profissional a partir do Sistema nico de Sade deve privilegiar, especialmente, a articulao entre as polticas de previdncia, trabalho e sade, sendo que as aes fragmentrias alimentam o processo de invisibilidade social com srias conseqncias para as relaes sociais de trabalho, condies de vida e sade da classe trabalhadora. REFERNCIAS ALVES, G. 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1 "Levantamento realizado pelo Laboratrio de Sade do Trabalhador da Universidade de Braslia (UnB) comprovou que, at 2006, os dados sobre acidentes e doenas do trabalho eram subnotificados em quase 50 % dos casos. Com a nova metodologia desenvolvida pela instituio e adotada pelo INSS em 2007, os nmeros duplicaram. Os registros de doenas

mentais relacionadas ao trabalho foram os que apresentaram maior crescimento" (OLIVEIRA, 2008, p. 42). 2 "Alm da mecanizao, os exames mdicos em algumas usinas esto mais rigorosos neste ano, o que fez com que trabalhadores rurais fossem dispensados com suspeita de terem mal de chagas" (PREFEITURA, 2007, p. C1). "Eles ficam ansiosos e por isto a presso sobe e eles no so admitidos pela a usina" (DUMONT, 2007, p. C3). 2011 Av. Eufrsia Monteiro Petrglia, 900. Jdm Unesp Antnio Petrglia. CEP: 14409-160. Franca Franca, SP