Cuidados de sade primrios

Cuidados de sade primrios em Portugal

ANTNIO GOMES BRANCO VTOR RAMOS

A evoluo dos cuidados de sade primrios em Portugal nos ltimos trinta anos conheceu vrias fases. A partir de 1971 foram criados os primeiros centros de sade os centros de sade de primeira gerao, associados ao que ento se entendia por sade pblica , incluindo actividades como a vacinao, vigilncia de sade da mulher, da grvida e da criana, sade escolar e ambiental, entre outras. Em 1983 os primeiros centros de sade foram integrados com os numerosos postos dos ex-Servios Mdico-Sociais (caixas). Este processo de fuso conduziu a uma maior racionalidade formal, mas no resultou numa melhoria naquilo que eram as principais virtudes dos componentes integrados acessibilidade a consultas e a visitas domicilirias, por um lado, e, por outro, a programao de actividades com objectivos de sade. Em 1999 foi publicada a legislao sobre os centros de sade de terceira gerao. Esta aparece na sequncia de experincias sobre o terreno projectos Alfa e outras iniciativas semelhantes, baseados numa filosofia de prtica de grupo e do incio de um regime remuneratrio experimental para a clnica geral. As unidades operativas dos novos centros de sade pressupem um processo de mudana organizacional que no pode ser implementada

pela via normativa clssica tipo top down. Embora necessite de um enquadramento de cima, a sua realizao depender essencialmente da capacidade de despoletar uma dinmica de mudana em cada centro de sade e de proporcionar acompanhamento e apoio tcnico a esses processos de mudana locais.

1. Nota histrica
Se tivermos em conta o conceito e as caractersticas definidos na Conferncia Internacional dos Cuidados de Sade Primrios de Alma-Ata (1978), podemos dizer que, em Portugal, os cuidados de sade primrios tm uma histria de trinta anos. De facto, na histria da organizao dos servios de sade em Portugal possvel descrever um desenvolvimento dos cuidados de sade primrios com quatro fases relativamente bem delimitadas: Uma primeira fase, desde 1971 at ao perodo revolucionrio de 1974-1975; A fase do servio mdico periferia, de 1975 a 1982; A fase dos centros de sade integrados, desde 1983, e de expanso do Servio Nacional de Sade (SNS), criado em 1979; A fase actual, de transio.

Antnio Gomes Branco chefe de servio de clnica geral e coordenador da Sub-Regio de Sade de Santarm. Vtor Ramos chefe de servio de clnica geral e assistente da Escola Nacional de Sade Pblica, Universidade Nova de Lisboa.

Neste perodo de trinta anos, os centros de sade tm constitudo a infra-estrutura organizativa essencial

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dos cuidados de sade primrios, cobrindo todo o territrio nacional. O entendimento da misso do centro de sade tem tido historicamente algumas evolues, sendo possvel identificar trs geraes, com enquadramentos histrico-polticos e com caractersticas distintas.

1.2. Segunda gerao A segunda gerao de centros de sade teve incio em 1983, aps a criao do SNS e da nova carreira mdica de clnica geral. Integrou os primeiros centros de sade com os numerosos postos dos ex-SMS (caixas) e tem perdurado at ao momento presente. Em 1983 foram criados os chamados centros de sade integrados, resultantes da simples mistura das principais vertentes assistenciais extra-hospitalares preexistentes (centros de sade, postos dos Servios Mdico-Sociais e hospitais concelhios). Esta segunda gerao de centros de sade herdou das anteriores estruturas todos os recursos e patrimnio fsico e humano e duas culturas organizacionais distintas. O nico elemento novo introduzido neste modelo foi a carreira mdica de clnica geral. A nvel central, este processo de fuso de duas linhas de servios conduziu criao da Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios (Gomes e Dias, 1987). A variao de atitudes e prticas organizacionais nos diversos centros, evidenciada na descrio de experincias e em questionrios diversos, reflectia as influncias, de peso varivel, das instituies preexistentes e da fragilidade da gesto, apoio e acompanhamento deste processo de mudana (Sakellarides, 1984). Na prtica, e de um modo geral, este processo de fuso conduziu a uma maior racionalidade formal na prestao de cuidados de sade e na optimizao de recursos, mas no conseguiu melhorar com consistncia algumas das virtudes dos componentes anteriores, nomeadamente: a) A grande acessibilidade a consultas e a visitas domicilirias oferecida pelos Servios Mdico-Sociais; b) A programao com objectivos de sade e procedimentos preventivos e de vigilncia de sade normalizados que caracterizavam as actividades dos centros de sade, com sucessos objectivados em diversas reas, nomeadamente na rea materno-infantil (Sakellarides, 1979). O modelo organizativo dos centros de sade de segunda gerao permitiu a afirmao da identidade das diversas linhas profissionais, em especial da carreira mdica de clnica geral, mas logo se mostrou desajustado em relao s necessidades e expectativas dos utentes e das comunidades (Ramos, 1994-1995). A prazo, este modelo organizativo, somado ao normativismo e tutela centralista distante das sub-regies e administraes regionais de sade, tem contribudo para a insatisfao, exausto e desmotivao de muitos dos seus profissionais de sade.

1.1. Primeira gerao A primeira gerao de centros de sade, iniciada em 1971, integrou mltiplas instituies com preocupaes preventivas e de sade pblica, at a organizadas de modo vertical, numa rede orientada e inserida nas comunidades locais. Perdurou at criao dos centros de sade ps-SNS. Os centros de sade deste perodo estavam associados ao que ento se entendia por sade pblica vacinao, vigilncia de sade da grvida e da criana, sade escolar, actividades de autoridade sanitria, incluindo as relacionadas com o ambiente, cartes de sanidade, etc. Estes centros de sade tinham um perfil de actuao prioritariamente ligado preveno e ao acompanhamento de alguns grupos de risco. O tratamento da doena aguda e, de uma forma genrica, os cuidados ditos curativos ocupavam um espao diminuto no conjunto das suas actividades. Os cuidados curativos extra-hospitalares eram prestados predominantemente nos postos clnicos dos Servios Mdico-Sociais das caixas de previdncia. Assim, durante alguns anos coexistiram separados dois estilos de prticas: a) Uma prtica de sade comunitria com objectivos de promoo da sade e actuao programada por valncias ou programas verticais normalizados centralmente e com preocupaes explcitas de qualidade nos processos; b) Uma prtica de cuidados imediatos, de resposta procura expressa dos doentes, traduzida em elevado nmero de consultas, visitas domicilirias e tratamentos de enfermagem, sem planeamento por objectivos de sade e sem preocupaes explcitas de natureza qualitativa. Estes dois estilos, teoricamente contraditrios, eram complementares em termos de necessidades de sade e de expectativas dos utentes/beneficirios. Por outro lado, a anlise da evoluo dos principais indicadores de sade materno-infantil e da incidncia das doenas transmissveis evitveis pela vacinao permite concluir que esta primeira gerao foi, para a sua poca e contexto, um sucesso notvel.

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1.3. Terceira gerao ou... bases para uma mudana O debate sobre a reorganizao e reorientao dos cuidados de sade primrios em Portugal tem acompanhado a evoluo destas duas geraes de centros de sade. As crticas, sugestes de mudana e propostas alternativas ao modelo organizativo e gestionrio dos centros de sade integrados datam do prprio ano da sua criao, isto , de 1983, e tm evoludo desde ento com base na experincia vivida e no estudo de experincias equivalentes noutros pases. No perodo 1989-1991 a Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral conduziu um debate e consultas aos associados que deram origem a um conjunto de ideias e de propostas reunidas no ento designado Livro Azul e que, sem ser exclusivo, compilou as principais tendncias nacionais e internacionais para o desenvolvimento dos cuidados de sade primrios em Portugal (Portugal. Associao Portuguesa de Mdicos de Clnica Geral, 1991). A partir de 1996 foi possvel relanar no seio do Ministrio da Sade o debate sobre o futuro dos cuidados de sade primrios e dos centros de sade no pas. Paralelamente a este debate foram iniciados projectos e iniciativas experimentais e de inovao organizativa, visando explorar caminhos para reorganizar a prestao de cuidados aos cidados. Num pas com hbitos de forte centralismo e apetncia hierrquico-normativa houve necessidade de conseguir a publicao de um decreto-lei que legitimasse as mudanas em proposio, com os inconvenientes decorrentes da simplificao normativa de um processo altamente complexo (Decreto-Lei n.o 157/ 99, de 10 de Maio). No terreno, iniciativas concretas surgiram a pouco e pouco num percurso difcil mas coerente. Os projectos Alfa, iniciados em 1996-1997, foram um primeiro impulso para descongelar o monlito burocrtico do SNS e libertar as ideias e iniciativas j latentes no terreno. Deram autorizao criatividade, ousadia inovadora e tenacidade de pequenos grupos de profissionais, permitindo-lhes criar novos modelos de trabalho em grupo e em equipa. O imenso status quo hierrquico-centralista resistiu a esta primeira incurso, mas no conseguiu impedir que 15 grupos tivessem iniciado as suas experincias. A maioria destes grupos mantm-se em actividade. Os projectos foram amplamente avaliados, quer internamente, quer por entidades exteriores, e foram tema para trabalhos e dissertaes acadmicas. A avaliao dos projectos Alfa apontou para a necessidade de estudar formas retributivas mais justas. Isto , que permitam recompensar os que mais e

melhor trabalham. Este facto forneceu argumentao tcnica e poltica para ensaiar novas formas remuneratrias nos centros de sade. O regime remuneratrio experimental em clnica geral foi aprovado em 1998, aps resistncia da mquina burocrtica do Estado. Paralelamente, foi lanado o debate sobre a descentralizao da gesto das sub-regies de sade para os centros de sade, combinada com a reorganizao interna dos centros de sade, associando a autonomia responsabilidade dos profissionais na realizao das estratgias e dos objectivos comuns. Tambm aqui os projectos Alfa foram inspiradores, mesmo em condies adversas. A descentralizao interna dos centros de sade, combinada com competncias para a coeso institucional gestionria e tcnico-cientfica, visa articular autonomia com responsabilidade, num ambiente de rigor e de exigncia, mas tambm de maior confiana.

2. A importncia dos CSP do discurso poltico aos factos reais

Nos discursos polticos, os cuidados de sade primrios sempre foram mencionados como a base do sistema de sade e uma prioridade poltica. Porm, os nmeros evidenciam tendncias contrrias a tais declaraes. Os recursos humanos cresceram muito mais no sector hospitalar do que nos cuidados de sade primrios (Figura 1). At 1985 a proporo da despesa do SNS com cuidados de sade primrios era superior a 50%. Porm, a partir desse ano, a situao inverteu-se, passando os cuidados hospitalares a consumir uma proporo cada vez maior de recursos financeiros, conforme est ilustrado na Figura 2. Quanto ao esforo de investimento, a desproporo ainda maior (Figura 3).

3. A nova organizao proposta para os centros de sade

Os centros de sade de terceira gerao organizam a estrutura assistencial em unidades operativas com misses complementares. As unidades de sade familiar (USF) dos centros de sade visam a modernizao organizativa e tcnico-cientfica da medicina geral e familiar nas instituies pblicas do SNS, quebrando a obsolescncia da prtica a solo, que psicologicamente perigosa para o mdico e pode ser perigosa para os doentes. As USF esto na linha das modalidades de organizao do trabalho em medicina de famlia que tm sido repedidamente propostas pelas organizaes de

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Figura 1 Efectivos do Ministrio da Sade segundo o tipo de servio, 1987-1998 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1987 1990 Cuidados de sade primrios Fonte: Sade Elementos estatsticos, DGS. 1993 1998 Hospitais 36% 32% 29% 27% 64% 68% 71% 73%

Figura 2 Despesas correntes do SNS. Repartio das transferncias do SNS por tipo de servio 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1987 1990 1993 ARS/cuidados de sade primrios 1998 Hospitais 44% 56% 51% 49% 53% 47% 53% 47%

Fonte: Sade Elementos estatsticos, DGS.

Figura 3 PIDDAC Valores atribudos por reas 100% 87% 80% 60% 40% 20% 0% 1988 1991 1994 1998 Hospitais ARS/cuidados de sade primrios Fonte: Sade Elementos estatsticos, DGS. 24% 13% 22% 76% 84% 78%

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mdicos de clnica geral (Portugal. Associao Portuguesa de Mdicos de Clnica Geral, 1991). Por outro lado, esto em consonncia com as tendncias internacionais de reduo acelerada da solo practice (prtica profissional individual), substituindo-a pelas group practices. A prtica mdica isolada tem, cada vez mais, inconvenientes e perigos srios. A vivncia cientfica e uma razovel actualizao de conhecimentos requerem uma cultura de grupo, com discusso regular das situaes dos doentes, com a anlise interpares de prticas e procedimentos. As unidades de cuidados na comunidade (UCC) so, talvez, a novidade mais visvel da reorganizao dos centros de sade. Enquanto as unidades de sade familiar (USF) visam aperfeioar a prestao de cuidados de medicina familiar num contexto de grupo e equipa, as UCC so uma inovao estrutural que pode modificar radicalmente a imagem e o papel dos centros de sade junto das populaes. Um dos problemas da segunda gerao de centros de sade a tendncia para se virarem sobre si prprios, encerrando-se nas suas paredes. Esta tendncia tem causas diversas, a comear pela prpria estrutura organizativa, com uma lgica de segmentao profissional. certo que h centros de sade que tm projectos e intervm sistematicamente na comunidade. Mas, infelizmente, no constituem a regra e fazem-no custa de muito voluntarismo e carolice de um nmero restrito de profissionais. A reorganizao estrutural prevista no Decreto-Lei n.o 157/99 pode impulsionar uma nova postura e dinmica dos centros de sade, orientando-os para a sua misso na comunidade e para os tipos de interveno e cuidados a assegurar. As unidades operativas propostas podem facilitar, consolidar e generalizar as boas experincias e as melhores prticas que hoje j acontecem no terreno, apesar dos obstculos e das dificuldades estruturais. Esto tambm na linha das tendncias verificveis nos cuidados de sade primrios dos pases desenvolvidos. Por exemplo, as USF e as UCC combinam duas abordagens complementares: uma privilegia a liberdade de escolha do mdico, mas pode levar a grande disperso geogrfica; a outra intervm de forma sitemtica e continuada por pequenas reas geogrficas. As UCC so, assim, como que os braos pr-activos do centro de sade junto da comunidade, identificando pessoas, famlias e grupos em situao de maior necessidade e vulnerabilidade. Identificam e mobilizam recursos de proximidade e recorrem aos apoios existentes no centro de sade e no sistema de sade. As unidades de sade pblica (USP) permitem cumprir a vocao populacional e de preocupao com a

sade colectiva. So o elo de ligao e de entrosamento dos centros de sade com a restante rede infra-estrutural da sade pblica, que est a ser estruturada por crculos de mbito local, regional, nacional e internacional. As restantes unidades operativas visam completar a funcionalidade e capacidade de resposta dos centros de sade em relao s necessidades da populao.

Centros de sade de terceira gerao Orientao para os utentes e para a comunidade. Pequenas unidades multiprofissionais organizadas por: Listas de utentes (USF); Pequenas reas geogrficas (USC); Comunidade no seu conjunto (unidades de sade pblica). Combinam-se vrias abordagens: a mais personalizada privilegia a liberdade de escolha do mdico; as outras permitem melhor conhecimento e interveno no terreno, reduzindo desigualdades e indo ao encontro dos mais vulnerveis.

Todas as unidades so multiprofissionais, embora numas predominem os conhecimentos e prticas de medicina geral e familiar (caso das USF), ou os conhecimentos e prticas de sade e de enfermagem comunitria (caso das UCC), ou da teoria e prticas de sade pblica nas suas diversas vertentes e competncias profissionais. O que est em causa servir os utentes, os doentes e a comunidade, e no afirmar protagonismos de grupos profissionais. Um dos desafios imaginao, criatividade e capacidade de organizao dos profissionais o de encontrarem modalidades de entrosamento e cooperao entre as vrias unidades operativas. Por exemplo: como articular eficazmente o trabalho das USF com o das UCC? absurdo pretender que algum escreva normas sobre o que deve acontecer em realidades que variam de local para local e, no mesmo local, consoante o momento e os recursos disponveis. A lgica dos servios estanques tem de dar lugar a modalidades de trabalho orientadas para as necessidades dos utentes/ doentes e para servir a populao. Esta uma rea para intenso estudo, debate, experimentao, avaliao e divulgao de ideias, experincias e resultados obtidos no terreno.

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Tudo isto pressupe um processo de mudana progressiva e coerente, com informao, debate e envolvimento alargados e rigorosos dos profissionais. Desde a promoo da sade at emergncia mdica, passando pelos aspectos relacionados com a preveno da doena, a abordagem da doena crnica e os cuidados na doena aguda no emergente, a sade uma responsabilidade partilhada por diversos actores sociais, a maioria dos quais exteriores ao chamado sector da sade.

b) Uma hierarquia tcnica, cuja misso essencial a de harmonizar a interveno das diversas equipas e desenvolver dinmicas de melhoria contnua da qualidade; c) Uma equipa de gesto, de apoio ao trabalho das equipas e de coordenao e coeso institucional. Este cenrio est claramente em contracorrente em relao cultura burocrtica centralista de comando e controlo enraizada h muitos anos. um desafio que requer uma intensa e persistente dinmica de formao, experimentao, avaliaes continuadas e ajustes no terreno. A experincia j demonstrou que a mudana organizacional nos centros de sade no pode ser implementada pela via normativa clssica de tipo topdown. Assim, tem sido sugerida uma abordagem combinada integrando trs linhas de interveno (Figura 4): a) Abordagem enquadradora top-down, com definio de orientaes de carcter estratgico, de mbito nacional e regional, para a mudana organizacional, permitindo ajustamentos caso a caso; b) Abordagem operativa bottom-up, baseada no trabalho local, a comear pelo meio envolvente e actores-chave da comunidade (trabalho decisivo no caso de centros de sade com muitas extenses), a prosseguir dentro do centro de sade, estimulando as lideranas profissionais a constiturem as diversas equipas; c) Apoio formativo e instrumental mudana organizacional, com mobilizao de apoio tcnico desconcentrao e ao desenvolvimento de competncias e capacidades de gesto de recursos (humanos, materiais e financeiros). A formalizao da personalidade jurdica com autonomia administrativa e financeira dos centros de sade deve ser a coroao final de um processo de maturao organizacional (Figura 4). As pessoas que mais podem contribuir para melhorar os centros de sade so os seus profissionais desde que tenham poder para tal. Da que seja necessrio combinar os princpios da descentralizao com iniciativas de melhoria da qualidade, promovendo a emergncia de lideranas locais e a criatividade e empenhamento das equipas e dos profissionais.

4. Caminhos a explorar como realizar e gerir a mudana?

A reforma dos cuidados de sade primrios pressupe, nos tempos actuais, uma maior diversidade de oferta de cuidados e uma crescente possibilidade de escolha por parte dos cidados. H profissionais que se adaptam e trabalham bem como trabalhadores dependentes. H outros que se realizam e produzem melhor como empreendedores. O SNS, que universal, deve poder contar com o melhor de ambos. A conveno contratualizada em medicina geral e familiar com grupos de mdicos pode ampliar a possibilidade de escolha dos cidados, introduzir um elemento concorrencial regulado entre os prestadores do SNS e complementar a capacidade de oferta dos servios com propriedade estatal. Projectos Alfa, regime remuneratrio experimental (RRE), centros de sade de terceira gerao e conveno contratualizada em medicina familiar inserem-se num percurso de mudana progressiva e coerente. A organizao e a gesto determinam o desempenho do sistema atravs dos seus profissionais, dos seus conhecimentos, empenho e aco. Por isso, o essencial conseguir desenvolver e aproveitar bem as capacidades e as potencialidades humanas existentes. Est em causa a criao de um dispositivo de gesto com autonomia e responsabilizao cujo cenrio de aplicao e desenvolvimento se caracteriza por: a) Uma estrutura descentralizada, baseada numa rede de equipas multiprofissionais, na linha da frente, instituindo estas equipas como princpio estrutural permanente dos centros de sade, e no como modalidade ad hoc;

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Figura 4 Processo de reestruturao organizacional nos centros de sade

Orientao estratgica

Formalizao da personalidade jurdica e dos rgos de gesto e de direco Passo final

Actividade 4 Desconcentrao e desenvolvimento de competncias e capacidades de gesto de recursos (humanos, materiais e financeiros) Apoio formativo e instrumental

Actividade 3 Debate, formao e estruturao de uma hierarquia tcnica (clinical governance)

Actividade 2 Reorganizao interna por equipas

Actividade 1 Trabalho com o meio envolvente/comunidade

Implementao

Fonte: DGS Textos de apoio reorganizao dos centros de sade, 1999.

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Referncias bibliogrficas
GOMES, D. S.; DIAS, J. L. O Servio Nacional de Sade : descrio sumria do seu desenvolvimento. Lisboa : DirecoGeral dos Cuidados de Sade Primrios, 1987. PORTUGAL. Associao Portuguesa de Mdicos de Clnica Geral Um futuro para a medicina de famlia em Portugal. Lisboa : APMCG, 1991 (edies especiais). RAMOS, V. O que deveria ser melhorado nos servios pblicos de sade? Estudo de opinio, de base populacional, na freguesia do Lumiar (Lisboa). Arquivos do Instituto Nacional de Sade. 20-21 (1994-1995) 5-14. SAKELLARIDES, C. T., et al. O servio de cuidados de sade primrios centro de sade : princpios gerais e reflexes sobre uma experincia. Lisboa : ENSP, 1979 (Cadernos de Sade, 1). SAKELLARIDES, C. T Centros de sade integrados : nova espcie de esteretipos ou instrumentos de desenvolvimento? Revista Portuguesa de Clnica Geral. 1 : 1 (1984) 12-15.

Summary
PRIMARY HEALTH CARE IN PORTUGAL Over the last 30 years primary health care in Portugal has gone through different stages of development. Since 1971 the first Portuguese health centers were progressively established throughout the country. These first generation health centers performed mainly what was then known as public health activities these included imunisations, MCH, school health, sanitary inspections among others. During the early 80s these health centers were integrated with the medical clinics of the social insurance system. These 2nd generation health centers became the basis of the Portuguese primary health care system. However the normative nature of this integration resulted in the fact that the main assets of its original components access to medical care and community health practices were not fully protected and further developed by the new arrangements. As a consequence various field experiences in group practice and community based health initiatives, as well as the adoption of a new experimental scheme for remunerating general practice, stimulated recently the emergence of new organisational model for the Portuguese health centers. Previous experience has shown that these 3rd generation health centers placing strong emphasis both in group practice and community work cannot be developed through the classical top down normative approach. They will require support for a local health center for their development process.

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