1.

EXAME DO OMBRO composto por inspeo, palpao ssea, palpao de partes moles, anlise do grau de mobilidade, pelo exame neurolgico e pelos testes especiais. INSPEO A inspeo se inicia entrada do paciente na sala de exame. Avaliam-se marcha, a simetria e a uniformidade de sua movimentao. Para prosseguir, o paciente deve despir essa parte do corpo. Enquanto isso, possvel analisar se ocorre dificuldade em executar movimentos simples. Durante a inspeo, compara-se cada rea bilateralmente, observando-se qualquer indicao suspeita bem como as condies e o contorno da anatomia local. A assimetria quase sempre bvia. Em seguida, analisa-se a clavcula; ela mantm a escpula em posio posterior no trax e impede a rotao da glenide, partindo do manbrio e se inserindo no acrmio. A ausncia da clavcula facilmente notada. Em seguida inspeciona-se o msculo deltide. O aspecto redondo do ombro conferido por este msculo, que se insere no acrmio at a grande tuberosidade do mero. Quando o deltide est atrofiado, a grande tuberosidade do mero subjacente se torna mais proeminente. As anormalidades do contorno do ombro podem ser causadas por deslocamento, no caso da grande tuberosidade estar projetada para frente. Entre o deltide e o msculo peitoral maior existe uma pequena regio de transio, o sulco deltopeitoral. Partindo para o aspecto posterior, o osso mais marcante a escpula, que apresenta formato triangular e repousa sobre a caixa torcica. Em posio de repouso, ele recobre da segunda a stima costelas e seu bordo medial dista cerca de cinco centmetros do processo espinhoso central. Escoliose, cifose ou lordose podem ser averiguadas durante a inspeo. PONTOS SSEOS PALPVEIS O mdico deve posicionar-se por detrs do paciente sentado, pondo suas mos sobre o deltide e o acrmio. Mos em conchas oferecem uma posio mais eficiente, permitindo que as pontas dos dedos verifiquem a temperatura da pele.

Devem ser palpados: a incisura supraesternal, a juntura esterno-clavicular (localizada imediatamente ao lado da incisura supraesternal), a clavcula (est lateral a juntura, com 2/3 medianos convexos e 1/3 lateral cncavo), o processo coracide (pressionando firmemente o tringulo deltopeitoral), a articulao acrmio-clavicular (mais fcil caso se empurre a articulao em direo medial de encontro com o tero distal da clavcula), o acrmio (chamado de pice do ombro), a grande tuberosidade do mero (desde o lbio lateral do acrmio), a incisura bicipital (por onde passa o tendo da cabea longa do bceps; mais fcil de palpar se o brao for rodado externamente), a espinha escapular (que se ope a processo espinhoso da 3 vrtebra, formando um arco continuo com o acrmio) e o bordo vertebral da escpula (distante cerca de 3 dedos dos processos espinhosos das vrtebras torcicas. PALPAO DOS TECIDOS MOLES Possui trs objetivos: (1) estabelecer as relaes normais entre os tecidos frouxos e a cintura escapular; (2) detectar variaes da anatomia normal; e (3) descobrir doenas que possam a vir se manifestar de massas pouco comuns ou aumento de volume localizado. Analisa-se tnus, consistncia, tamanho, contorno e as condies de cada msculo individualmente. Zona I (Manguito rotador): O manguito rotador composto por 4 msculos, 3 dos quais so palpveis em suas inseres na grande tuberosidade do ombro: supra-espinal, infra-espinal e redondo menor. O msculo subescapular no palpvel. A extenso passiva do ombro faz com que o manguito rotador seja palpvel. Os msculos palpveis so palpados como uma unidade contnua. Zona II (Bursas subacromial e subdeltoidiana): O movimento de extenso passiva provoca rotao anterior da bursas e do manguito rotador de sua posio inicial, sob o acrmio. Seguindo a borda lateral do acrmio, a bursa se estende sob o msculo deltide, separando-o da bursa rotatria e permitindo que cada um deles se movimente de forma independente. A bursa muito sensvel, deve ser palpada com cuidado. Zona III (Axila): Para examin-la necessrio que o paciente fique de p e que o mdico se posicione sua frente. O brao do paciente deve ser abduzido e inicia-se a palpao do oco axilar. Possui paredes anterior (m. peitoral maior),

posterior (m. grande dorsal), mdia (m. serrtil anterior) e lateral (definida pela incisura bicipital do mero pode ser palpada a a. braquial). O pice desta pirmide corresponde articulao glenoumeral, e a base formada pela fscia da axila. Ndulos e aumentos ganglionares devem ser procurados. Zona IV (Msculos proeminentes da cintura escapular): O esternocleidomastideo tem 3 importncias clnicas (1) freqente sede de hematomas que impedem a rotao do pescoo (torcicolo), (2) gnglios linfticos situados nos bordos anterior e posterior do msculo aumentam de volume em virtude de infeces, (3) pode ser traumatizado durante leses em que ocorre a hiperextenso do pescoo. Faz-se mais saliente quando o paciente gira a cabea para o lado oposto ao do msculo que se quer examinar. Outros msculos que devem ser palpados so: o peitoral maior (que se insere no lbio lateral do sulco bicipital), o bceps (mais saliente quando fletido, a insero proximal do bceps ocasionalmente se desloca para fora do sulco bicipital), o deltide (origina-se na concavidade lateral da clavcula e se insere na tuberosidade deltide), o trapzio (msculo superficial posterior, se origina na regio occipital e se insere na clavcula e na espinha da escpula), os rombides (maior e menor, facilmente distinguveis), o grande dorsal (origem na crista ilaca e insero no assoalho do sulco bicipital do mero) e o serrtil anterior (impede que a escpula penda). GRAU DE MOBILIDADE Nos testes ativos, o paciente se utiliza de seus prprios msculos para atingir o alcance necessrio de movimentao, enquanto nos passivos, o examinador movimenta os membros do paciente testando o grau de mobilidade. Os testes passivos so indicados nas situaes em que o paciente apresente alguma dificuldade de executar os testes ativos. O alcance da cintura escapular compreende seis movimentos: (1) abduo; (2) aduo; (3) extenso; (4) flexo; (5) rotao interna; (6) rotao externa. A combinao destes movimentos especficos d ao ombro um grande alcance de mobilidade.

TESTES DE MOBILIDADE ATIVA O teste de Apley a manobra ativa mais rpida para avaliar a extenso de movimentos do paciente. Testa-se a abduo, rotao externa, rotao interna e aduo, avaliando sua extenso e os movimentos do paciente em cada fase do teste. A principal vantagem dos testes rpidos de avaliao da mobilidade que os movimentos do paciente podem ser estudados bilateralmente ao mesmo tempo. TESTES DE MOBILIDADE PASSIVA Eliminam consideravelmente a varivel esforo muscular referido ao paciente, visto que aqui a fora passa a ser despendida pelo examinador. So utilizados para detectar se a limitao dos movimentos consistente com (hipotonia) ou sem (obstculos sseos ou de tecidos frouxos) esforo muscular. O bloqueio sseo se d de maneira abrupta, enquanto o dos tecidos frouxos exerce uma atrito presso do movimento. Os testes podem ser realizados com o paciente sentado ou de p, com o com seu cotovelo fletido. Uma das mos do examinador fixar a extremidade, enquanto a outra manipular o membro. Os movimentos da cintura escapular se dividem em trs categorias: a) movimentos puramente glenoumerais; b) movimento escapulo-torcico; e c) uma combinao de ambos. Testa-se, ento, a abduo-180 e a aduo-45, a flexo-90 e a extenso45, a rotao interna-55 e a rotao externa-40-45. EXAME NEUROLGICO Realizado com o paciente sentado ou de p, permite avaliar a fora de cada grupo muscular que movimenta a articulao do ombro; pode indicar o grau de hipotonia. Associado ao exame muscular, aos testes de sensibilidade e ao exame dos reflexos, permite a determinao da integridade do suprimento nervoso do ombro.

EXAME MUSCULAR Os msculos da cintura escapular so examinados por grupos funcionais.

Flexo y y Flexores Primrios: Poro anterior do deltide (nervo axilar e C5) e coracobraquial (nervo musculocutneo, C5-C6). Flexores Secundrios: Peitoral maior (cabea da clavcula), bceps, poro anterior do deltide.

Extenso y Extensores Primrios: Grande dorsal (nervo toracodorsal, C6, C7, C8), redondo maior (nervo infra-escapular, C5, C6) e poro posterior do deltide (nervo axilar, C5, C6). Extensores secundrios: Redondo menor (nervo axilar) e o trceps (poro longa).

Abduo y y Abdutores Primrios: Poro mdia do deltide (nervo axilar, C5, C6), supra-espinhal (nervo supra-escapular, C5, C6). Abdutores Secundrios: Pores anterior e posterior do deltide, e serrtil anterior (ao direta sobre a escpula).

Aduo y y Adutores Primrios: Peitoral maior (nervo torcico medial e ntero-lateral, C5, C6, C7, C8, T1) e o grande dorsal (nervo toracodorsal C6, C7, C8). Adutores Secundrios: Redondo maior (nervo infra-escapular), poro anterior do deltide.

Rotao extena y y Rotadores Externos Primrios: Infra-espinhal (nervo supra-escapular, C5, C6) e o msculo redondo menor (ramo do nervo axilar, C5). Rotadores Externos Secundrios: Poro posterior do deltide.

Rotao interna y Rotadores Internos Primrios: Subescapular (nervos subescapulares superior e inferior, C5, C6), Peitoral maior (nervo torcico medial e nterolateral, C5, C6, C7, C8, T1), grande dorsal (nervo toracodorsal C6, C7, C8) e o redondo maior (nervo subescapular inferior C5, C6). Rotadores Internos Secundrios: Poro anterior do deltide.

Elevao da escpula (encolhimento dos ombros) Elevadores primrios: Trapzio (nervo espinhal acessrio ou 10 par craniano) e elevador da escpula (C3, C4 e freqentemente, ramos do nervo dorsal da escpula, C5). y Elevadores Secundrios: Rombide maior e rombide menor. Retrao da escpula (posio de ateno): y y y Retratores primrios: Rombide maior (nervo escapular dorsal, C5) e rombide menor (nervo escapular dorsal C5). Retrator secundrio: Trapzio.

Extenso da escpula (alcance): y Extensores primrios da escpula: Serrtil anterior (nervo torcico longo, C5, C6, C7).

EXAME DE REFLEXOS E TESTE DE SENSIBILIDADE O bceps e o trceps devem ter os reflexos testados e a sensibilidade da regio do ombro suprida da seguinte maneira: a) Face lateral do brao raiz nervosa de C5 sensao circunscrita a face lateral do deltide (nervo axilar); b) Face medial do brao raiz nervosa de T1; c) Axila raiz nervosa de T2; d) Da axila ao mamilo raiz nervosa de T3; e) Mamilo raiz nervosa de T4. Os dermtonos sensitivos devem ser testados e avaliados bilateralmente com um alfinete e pincel. O nervo axilar e com freqncia comprometido secundariamente a deslocamentos do ombro. TESTES ESPECIAIS So eles: o teste de Yergason (determina a estabilidade do tendo da poro longa do bceps no sulco biceptal), o teste do brao (determina se h rupturas da bainha rotatria) e o teste de apreenso para deslocamento do ombro (aps o teste, se o brao estiver perto de deslocar, o paciente olhar o examinador com expresso apreensiva, fcies de alarma e resistir o movimento).