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PROTOCOLOS DE

UTILIZAO DE
2009

ANTIMICROBIANOS

Universidade Federal do Cear Hospital Universitrio Walter Cantdio Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Gerncia de Riscos Hospitalares

Protocolos de Utilizao de Antimicrobianos

Universidade Federal do Cear Hospital Universitrio Walter Cantdio Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Comisso de Farmcia e Teraputica Gerncia de Riscos Hospitalares Servio de Farmcia - Setor de Farmcia Clnica

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Protocolos de utilizao de antimicrobianos / Eveline Santana Giro, Joo Evangelista de Holanda Neto, Jorge Luiz Nobre Rodrigues, Olga Vale Oliveira Machado. - Fortaleza : Universidade Federal do Cear, Hospital Universitrio Walter Cantdio, 2009. 58p. ;15cm ISBN 1.Antibioticoprofilaxia 2. Farmcia Hospitalar 3. Controle de Infeco I.Giro, Eveline Santana II. Holanda Neto, Joo Evangelista III. Rodrigues, Jorge Luiz Nobre IV. Machado, Olga Vale Oliveira V. Ttulo CDD: 616.01

Prof. Jesualdo Pereira Farias Reitor da Universidade Federal do Cear Silvio Paulo da Costa Arajo Rocha Furtado Diretor Geral do HUWC/UFC Regina Clia Gomes Diretora Administrativa do HUWC/UFC Maria Airtes Vieira Vitoriano Diretora Mdica do HUWC/UFC Miguel ngelo Nobre e Souza Diretor de Ensino e Pesquisa do HUWC/UFC Maria Dayse Pereira Diretora de Enfermagem do HUWC/UFC Jorge Lus Nobre Rodrigues Presidente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do HUWC/UFC Eugenie Desire Rabelo Nri Presidente da Comisso de Farmcia e Teraputica Gerente de Risco do HUWC/UFC Joo Evangelista de Holanda Neto Farmcia Clnica do HUWC/UFC Tatiana Amncio Campos Chefe do Servio de Farmcia HUWC/UFC

NDICE
1. Segurana do Paciente: Responsabilidade de Todos .................................................5 2. Por que Estabelecer Protocolos? ................................................................................8 3. Tcnica de Lavagem das Mos ...................................................................................9 4. Protocolos de Profilaxia Clnica .................................................................................11 4.1. Profilaxia Antifngica .....................................................................................12 4.2. Profilaxia para P Carinii .................................................................................12 4.3. Profilaxia de Endocardite Bacteriana ............................................................13 4.4. Infeco por Citomegalovrus: profilaxia e tratamento .................................17 4.5. Tuberculose: profilaxia e tratamento .............................................................18 5. Profilaxia Cirrgica .....................................................................................................19 5.1. Profilaxia Cirrgica Geral ..............................................................................20 5.2. Profilaxia Cirrgica com Prtese ...................................................................20 5.3. Profilaxia Cncer de Clon ...........................................................................20 5.4. Profilaxia Retirada de Catter Duplo J ..........................................................20 5.5. Profilaxia de Cirurgias Ortopdicas .............................................................20 5.6. Profilaxia Transplante Heptico ....................................................................21 6. Profilaxia para Risco Biolgico ..................................................................................22 6.1. HIV - Exposio Percutnea .........................................................................23 6.2. Exposio de Mucosa ou Pele No Intacta ...................................................24 6.3. Hepatite B - Exposio Ocupacional ............................................................25 6.4. Hepatite C - Exposio Ocupacional ............................................................26 6.5. Doena de Chagas - Exposio Ocupacional ..............................................26 7. Conduta na Ocorrncia de Acidente com Material Biolgico ou Prfuro-cortante ...27 8. Sorologias a Serem Solicitadas do Paciente-fonte e Funcionrio em Caso de Acidente com Exposio Material de Risco Biolgico ................................................28 9. Protocolos Teraputicos ............................................................................................29 9.1. Pneumonia Comunitria ...............................................................................30 9.2. Pneumonia Nosocomial no Associada Ventilao Mecnica ..................31 9.3. Pneumonia Nosocomial Associada Ventilao Mecnica .........................32 9.4. Neutropenia Febril ........................................................................................34 9.5. Infeco Dermatolgica ................................................................................34 9.6. Sepse/Choque Sptico .................................................................................35 9.7. Catter Venoso Central (CVC) ......................................................................37 9.8. Infeco do Trato Urinrio .............................................................................38 9.9. Endocardite Infecciosa - Tratamento Emprico .............................................39 9.10. Endocardite Infecciosa - Tratamento ..........................................................40 9.11. Tratamento de Infeces Ortopdicas.........................................................44 10. Indicaes de Uso de Teicoplanina .........................................................................45 11. Como e Por que Notificar Reaes Adversas ..........................................................46 12. Como Solicitar Antimicrobianos no HUWC .............................................................47 13. Como Realizar Hemocultura ...................................................................................49 14. Elaborando uma Prescrio Mdica .......................................................................51 14.1. Dicas para uma boa Prescrio Hospitalar ................................................51 14.2. Estrutura Mnima para a Prescrio Hospitalar de Medicamentos ..........53 15. Abreviaturas e Siglas ...............................................................................................55 16. Referncias Bibliogrficas .......................................................................................56

1- SEGURANA DO PACIENTE: RESPONSABILIDADE DE TODOS


Eugenie Desire Rabelo Nri Farmacutica - Gerente de Riscos

A qualidade da assistncia e segurana do paciente so preocupaes pulsantes na atualidade, se constituem em desafios dirios e impactam diretamente na eficincia e eficcia do sistema de sade.1 No meio hospitalar a assistncia e o uso seguro e racional de tecnologias, nestas includas os medicamentos, passam por muitos processos, em geral fragmentados. A assistncia hospitalar multidisciplinar, baseada em diversos conhecimentos tcnicos e muitas informaes sobre o paciente e, em geral, conseqncia de decises interrelacionadas. Diante destas complexas relaes, uma elevada probabilidade de falhas esperada, o que reduz a segurana dos pacientes. Ao ser admitido em um hospital, o paciente se entrega por inteiro nas mos daqueles, em quem deposita confiana para a resoluo do seu problema de sade (profissionais e instituio) e espera que estes sejam resolvidos, sem que nenhum agravo adicional, decorrente da sua estadia na instituio ocorra. Os pacientes acreditam que quando entram no sistema de sade, esto seguros e protegidos de injrias.2 Somada s expectativas dos pacientes esto as da famlia, amigos e porque no dizer sociedade, quanto ao papel resolutivo do hospital e de seus profissionais. Os profissionais, por sua vez, tambm possuem expectativas e desejam fornecer o melhor tratamento ao paciente, devolvendo-o ao seio familiar, com sua sade restabelecida. Todas essas expectativas geradas podero ser frustradas caso ocorram eventos adversos durante o internamento do paciente. Infelizmente, eventos adversos no meio hospitalar so mais freqentes do que se imagina e se deseja, porm, parte deles felizmente prevenvel. Estudos epidemiolgicos realizados nos Estados Unidos da Amrica - EUA demonstraram que mais de um milho de pessoas so acometidas anualmente por eventos adversos, definidos como danos no intencionais resultantes do tratamento mdico,
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no relacionadas ao processo da doena 3, 4, 5, sendo, 19,4% destes eventos, resultantes do uso de medicamentos.3,4 Nos EUA, os eventos adversos so responsveis por cerca de 180.000 morte por ano.3 Em 2000, o Institute of Medicine dos Estados Unidos da Amrica, publicou o estudo que marcou o cenrio mundial na discusso sobre erro no processo de assistncia sade: o estudo To Err is Human. Dentre outras informaes, o relatrio continha registros de que 44.000 a 98.000 pessoas morriam por ano nos EUA, em decorrncia de erros na rea da sade. Dentre estas, 7.000 morte/ano podiam ser atribudas a erros de medicao, sendo esse nmero maior que o de pessoas que morriam com cncer de mama, AIDS ou acidentes de veculos 4. O total dos custos, atribudo aos eventos adversos prevenveis, foi estimado em 17 a 29 bilhes de dlares. 4,6,7 Outro estudo demonstrou que a ocorrncia de um evento adverso aumenta, em cerca de 4700 dlares, o custo por admisso, e incrementa em 2 vezes o risco de morte, impactando em um aumento mdio de 8,5 dias no tempo de permanncia do paciente no hospital.8 Os eventos adversos relacionados medicamentos so a principal causa de doenas iatrognicas 3 e podem ser resultantes de causas evitveis e no evitveis relacionadas medicamentos. As causas evitveis incluem aquelas resultantes do uso inapropriado de medicamentos e sua reduo requer uma melhor compreenso das causas e fatores de risco associados ao erro na proviso do cuidado ao paciente e as causas inevitveis esto relacionadas s condies intrnsecas do paciente. 4 Exemplificando: caso um paciente que foi submetido a uma cirurgia venha a morrer em conseqncia de uma pneumonia adquirida no ps-operatrio, pode-se considerar que ocorreu um evento adverso. Se a anlise do caso revelar que o paciente adquiriu pneumonia em funo da m qualidade da lavagem das mos dos tcnicos ou em funo da precria limpeza dos instrumentos cirrgicos, o evento adverso prevenvel e atribudo um erro de execuo. Porm, se a anlise concluir que nenhum erro ocorreu e que o paciente presumivelmente passou por uma cirurgia de recuperao
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difcil, este um evento adverso cujas causas so inevitveis.4 Erros envolvendo medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais, 3, 4, 7, 9, 10 sendo classificados como eventos adversos prevenveis, 4 podendo ou no resultar em danos aos pacientes. No Brasil, as pesquisas sobre eventos adversos, neles includos os erros de prescrio, dispensao e administrao, tem avanado bastante. Uma dessas pesquisas investigou os problemas de comunicao como possvel causa de erros de medicao, tendo encontrado na anlise de 294 prescries, que 34,7% eram ilegveis ou parcialmente ilegveis, 94,9% incompletas e 95,9% continham abreviaturas o que aumentava a dificuldade de comunicao. Essas prescries eram realizadas sob interrupes e distraes, corroborando para a reduo da segurana do paciente. 11 Estudo de monitoramento intensivo do uso de antimicrobianos realizado em hospital do Paran (87 pacientes adultos) identificou a ocorrncia de 91 eventos adversos, sendo 3,3% Reao Adversa a Medicamentos e 7,7% erros de medicao.12 J em um hospital universitrio em Ribeiro Preto, foram analisadas 925 prescries, sendo identificado que 12,1% delas apresentava rasuras e 28,2% apresentavam informaes que deixavam dvidas nos profissionais. 13 Em um hospital pblico de referncia em Minas Gerais foram analisadas 4026 prescries contendo medicamentos potencialmente perigosos (7148 medicamentos), sendo observadas 3177 discrepncias com a convergncia de 89,1% em quatro tipos de problemas: ausncia de concentrao e forma farmacutica, pouca legibilidade e concentrao duvidosa. Esses erros envolveram principalmente os medicamentos: heparina, fentanil, midazolam, nalbufina e pancurnio.14 Uma pesquisa conduzida em um hospital universitrio cearense, no qual foi realizada a anlise de 474 prescries, com 3460 itens contendo medicamentos, revelou a prevalncia de 29,25% de erros clinicamente significativos, sendo 7,8% desses erros (n=79) potencialmente fatais ou severos. Foi ainda identificado que 75,4% dos erros ocorriam no processo de redao da prescrio. O referido estudo identificou ainda que 24,81% das prescries possuam interao medicamentosa clinicamente significativa. 15
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As interaes figuram dentre os importantes erros identificados em prescries de medicamentos e preocupam em funo da capacidade de nulificao da reposta desejada ou sobreposio de efeitos adversos ao quadro nosolgico instalado, ocorrendo com freqncia diretamente proporcional complexidade da prescrio.16 O potencial iatrognico da prescrio per si decorre de erros na escolha da dose, na via de administrao, na freqncia ou na interao dos frmacos. 16 Superar as falhas e problemas requer o reconhecimento de que toda atividade de assistncia sade possui pontos frgeis que podem comprometer a segurana do paciente e que a chave para reduzir o risco criar um ambiente que elimine a cultura da culpa e punio e os substitua por uma cultura de vigilncia e cooperao, expondo dessa forma os pontos fracos que podem concorrer para causar o erro. A adoo de prticas profissionais baseadas em protocolos e evidncias clnicas, a boa qualidade da comunicao entre os profissionais que prestam assistncia ao paciente, a abertura para aprender a partir das falhas ocorridas e a compreenso de que devemos tornar a assistncia hospitalar brasileira mais segura, nos torna atuantes no processo que conduz maior segurana do paciente.

2. POR QUE ESTABELECER PROTOCOLOS?


hospital tenham o atendimento mais seguro, eficaz e de melhor qualidade disponvel; = que possamos prever os recursos necessrios Para adequada realizao dos procedimentos, utilizando racionalmente tudo que temos; = tornar a rotina mais fcil e gil; Para = facilitar o processo de ensino-aprendizagem em nosso Para hospital.

= que todos os pacientes que so atendidos em nosso Para

3. TCNICA DE LAVAGEM DAS MOS


As mo devero ser sempre lavadas antes e aps a realizao dos procedimentos. Sugerimos a adoo da seguinte tcnica:
ABRIR A TORNEIRA E MOLHAR AS MOS, EVITANDO ENCOSTAR-SE PIA. APLICAR NA PALMA DA MO QUANTIDADE SUFICIENTE DE SABO LQUIDO PARA COBRIR TODAS AS SUPERFCIES DAS MOS.

1
ENSABOAR AS PALMAS DAS MOS, FRICCIONANDO-AS ENTRE SI.

2
ESFREGAR A PALMA DA MO DIREITA CONTRA O DORSO DA MO ESQUERDA ENTRELAANDO OS DEDOS E VICE-VERSA.

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ENTRELAAR OS DEDOS E FRICCIONAR OS ESPAOS INTERDIGITAIS.

ESFREGAR O DORSO DOS DEDOS DE UMA MO COM A PALMA DA OUTRA, SEGURANDO OS DEDOS, COM MOVIMENTO DE VAI-VEM E VICE-VERSA.

FRICCIONAR AS POLPAS DIGITAIS E UNHAS DA MO DIREITA CONTRA A PALMA DA MO ESQUERDA, FECHADA EM CONCHA, FAZENDO MOVIMENTO CIRCULAR E VICE-VERSA.

ESFREGAR O POLEGAR ESQUERDO, COM O AUXLIO DA PALMA DA MO DIREITA, UTILIZANDO MOVIMENTO CIRCULAR E VICE-VERSA.

ESFREGAR O PUNHO ESQUERDO COM O AUXLIO DA PALMA DA MO DIREITA, USANDO O MOVIMENTO CIRCULAR E VICE-VERSA.

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ENXAGUAR AS MOS, RETIRANDO OS RESDUOS DE SABO, NO SENTIDO DOS DEDOS PARA OS PUNHOS.

SECAR AS MOS COM PAPEL-TOALHA DESCARTVEL, INICIANDO PELAS MOS E SEGUINDO PELOS PUNHOS.

DESPREZAR O PAPEL-TOALHA NA LIXEIRA PARA RESIDUOS COMUNS.

EVITAR CONTADO DIRETO DAS MOS ENSABOADAS COM A TORNEIRA.

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Fonte: Brasil; HIGIENIZAO DAS MOS EM SERVIOS DE SADE, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2007, 52p

4. PROTOCOLOS DE PROFILAXIA CLNICA


Jorge Luiz Nobre Rodrigues Olga Vale Oliveira Machado Evelyne Santana Giro Joo Evangelista de Holanda Neto

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4.1.PROFILAXIA ANTIFNGICA EM TRANSPLANTE DE RGOS SLIDOS NISTATINA 5 ml, VO, para bochechar e deglutir, 4x/dia , durante 3 meses pstransplante. Indicada para todos os pacientes que necessitem de profilaxia antifngica.
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FLUCONAZOL 200 mg, EV ou VO, por 14 dias Indicaes: = Retransplante heptico; = Hepatite fulminante; = Considerar em pacientes de alto risco, com mais de 2 dos seguintes fatores: l renal dialtica; Insuficincia l Coledocojejunostomia; l Uso prolongado de ATB de amplo espectro; l prolongada na UTI; Internao l fngica pr-transplante. Colonizao 4.2. PROFILAXIA PARA P.carinii Indicada p/ todos os pacientes com: 1. HIV positivo CD4 inferior a 200 cel/mm e/ou pneumonia por P. jiroveci. 2. Nos protocolos padronizados de imunossupresso para sitaes especficas: transplante renal, transplante heptico e em alguns protocolos onco-hematolgicos contendo fludarabina > 1 escolha SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM (400/80mg) 1 cp , VO 1x/dia, por 6 meses (ao preventiva adicional contra Listeria ,Nocardia, T.gondii) ou 2 Cp em dia alternados. > 2 escolha DAPSONA (100 mg) 1 cp, VO 1x/dia, por 6 meses OBS: Prolongar profilaxia por mais de 6 meses: ! Se rejeio crnica ou recorrente; ! Se paciente em uso de anticorpo anti-linfoctico ou antiTNF
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4.3. PROXILAXIA DE ENDOCARDITE BACTERIANA 4.3.1Profilaxia de Endocardite em pacientes que sero submetidos a procedimentos dentrios
ALTO RISCO E RISCO MODERADO

Condio do Paciente
Alto risco: ! Prtese valvar cardaca; ! Endocardite prvia; ! Cardiopatia congnita ciantica complexa (ex.: Transposio das grandes artrias, tetralogia de Fallot, ventrculo nico); ! Shunt pulmonar sistmico construdo cirurgicamente; ! Prtese vascular sinttica (h mais de 1 ano). Risco Moderado ! Maioria das m formaes congnitas (exceto anteriores e citadas abaixo); ! Disfuno valvar reumtica; ! Cardiomiopatia hipertrfica; ! Prolpso de vlvula mitral com regurgitao ou folheto espessado.

Procedimento dentrio
! Extrao dentria; ! Procedimentos periondontais, incluindo cirurgias, raspagem e aplainamento radicular, sondagens e controles; ! Implantes dentrios ou reimplante de dentes avulsionados; ! Tratamentos endodnticos ou cirurgias periapicais; ! Colocao de bandas ortodnticas (exceto se apenas brackets); ! Anestesia injetvel intraligamentar (periodontal); ! Limpeza profiltica quando sangramento provvel.

Profilaxia
Recomendada (ver esquema na tabela 1). BAIXO RISCO

Condio do paciente
! Bypass de artria coronria, defeito septal corrigido ou ducto permanente; ! Prolapso de valva mitral sem regurgitao; ! Defeito atrial septal isolado secundum; ! Sopros cardacos fisiolgicos/ funcionais/ inocentes; ! Febre reumtica sem disfuno valvular; ! Marcapassos; ! Desfibriladores implantveis.

Procedimento dentrio
Qualquer procedimento dentrio.

Profilaxia
No recomendada.
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4.3.2. Profilaxia de Endocardite em pacientes Que sero submetidos a Procedimentos Invasivos


ALTO RISCO

Condio do paciente
! Prtese valvar cardaca; ! Endocardite prvia; ! Cardiopatia congnita ciantica complexa (ex.: Transposio das grandes artrias, tetralogia de Fallot, ventrculo nico); ! Shunt pulmonar sistmico construdo cirurgicamente; ! Prtese vascular sinttica (h mais de 1 ano).

Procedimentos Invasivos
! ! ! ! ! ! ! ! Dilatao de estenose esofgica; Escleroterapia de varizes, ligadura de varizes; CPRE/ obstruo de via biliar, cirurgia do trato biliar; Outros procedimentos endoscpios incluindo EDA e colonoscopia (com ou sem bipsia/polipectomia); Cirurgia de TGI; Cistoscopia, dilatao uretral, cirurgia prottica; Broncoscopia com aparelho rgido; Amigdalectomia, cirurgia envolvendo mucosa respiratria.

Antibitico Profilaxia
Recomendada (ver esquemas nas tabelas 1 e 2). RISCO MODERADO

Condio do paciente
! Maioria das malformaes congnitas (exceto anteriores e citadas abaixo); ! Disfuno valvar reumtica;. ! Cardiomiopatia hipertrfica; ! Prolpso de valvula mitral com regurgitao ou folheto espessado.

Procedimentos Invasivos
! Dilatao de estenose esofgica; ! Escleroterapia de varizes; ! CPRE/obstruo de via biliar, cirurgia do trato biliar; ! Cirurgia de TGI; ! Cistoscopia, dilatao uretral, cirurgia prosttica; ! Broncoscoia com aparelho rgido; ! Amigdalectomia, cirurgia envolvendo mucosa respiratria.

Profilaxia
Recomendada (ver esquemas nas tabelas 1 e 2).
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BAIXO RISCO

Condio do paciente
! Bypass de artria coronria, defeito septal corrigido ou ducto permanente; ! Prolapso de valva mitral sem regurgitao; ! Defeito atrial septal isolado secundum; ! Sopro cardacos fisiolgicos/ funcionais/ inocentes; ! Febre reumtica sem disfuno valvular; ! Marcapassos; ! Desfibriladores implantveis.

Procedimentos Invasivos
Todos os procedimento endoscpicos.

Profilaxia
No recomendada. Tabela 1. Profilaxia de ENDOCARDITE em procedimentos dentrios, Orais, do Trato Respiratrio e Esfago

Situao

Adulto

Criana

! ! Amoxilina 50mg/Kg VO, 1h Profilaxia padro Amoxilina 2g VO, 1h antes do procedimento antes do procedimento Sem condies ! Ampicilina 2g EV ou IM ! Ampicilina 50mg/Kg EV ou IM 30 minutos antes do de ingesto oral 30 minutos antes do procedimento procedimento ! Clindamicina 600mg ou ! Clindamicina 20mg/Kg ou ! Cefalexina 2g ou ! Cefalexina 50mg/Kg ou ! Azitro / claritromicina ! Azitro / claritromicina 500mg, VO 1h antes do 15mg/Kg 1h VO antes do procedimento procedimento

Alergia penicilina

! Clindamicina 600mg ou ! Clindamicina 20mg/Kg ou Alergia ! Cefazolina 1g EV/IM, 30 ! Cefazolina 25mg/Kg EV ou penincilina e sem condies minutos antes do IM, 30minutos antes do de ingesto oral procedimento procedimento

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Tabela 2. Antibiticos para Profilaxia de ENDOCARDITE em Procedimentos invasivos de vias biliares, intestino e trato geniturinrio

Situao

Adulto

Criana

A m p i c i l i n a 2 g + Ampicilina 50mg/Kg (mx Gentamicina 1,5 mg/Kg IM 2g/dia) + Gentamicina 1,5 Alto risco Profilaxia Padro ou EV 30 minutos antes e mg/kg (mx 120mg/dia) IM 6h aps o procedimento. ou EV; antes e 6 horas aps o procedimento. Alto risco Pacientes alrgicos a ampicilina Vancomicina 1g, em 2h + Vancomicina 20mg/kg em Gentamicina 1,5mg/Kg 1 - 2 horas + Gentamicina (mx 120mg/dia) IM ou EV; 1,5mg/kg (mx 120mg/dia) terminar a infuso dentro IM ou EV; terminar a infuso de 30 minutos antes do dentro de 30 minutos antes do incio do procedimento. incio do procedimento .

Ampicilina 2g IM ou EV 30 Ampicilina 50mg/Kg (mx Risco moderado minutos ou Amoxilina 2g 1 2g/dia) IM ou EV 30 minutos Profilaxia Padro h o r a a n t e s d o antes ou Amoxilina 50mg/kg 1h antes do procedimento. procedimento. Risco moderado Pacientes alrgicos ampicilina Vancomicina 1g, em 1h, Vancomicina 20mg/kg, em 1 terminar a infuso dentro - 2 horas, terminar a infuso de 30 minutos antes do dentro de 30 minutos antes do incio do procedimento. incio do procedimento.

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4.4. INFECO POR CITOMEGALOVRUS PROFILAXIA EM TRANSPLANTE DE RGOS SLIDOS DOADOR (+) / RECEPTOR (-) Profilaxia durante 3 meses a partir da data do transplante com: = Ganciclovir EV- 5 mg/kg, 12/12h durante a internao hospitalar, seguido de: = Valganciclovir 450mg- Fazer 2cp (900 mg), VO, 1x/dia, por 3 meses;

= Ganciclovir EV 5 mg/kg/dia, de segunda a sexta-feira, por 3 meses.


OBS: ! Iniciar no 1 PO do transplante; ! Ajustar doses para insuficincia renal de acordo com clearence de creatinina. RECEPTOR (+) ( INDEPENDENTE DO DOADOR): = profilaxia com Ganciclovir EV- 5mg/kg/dia , enquanto Fazer estiver em uso de terapia anti-linfoctica ( ex.: OKT3), mantendo por 3 meses; = IDEAL: Realizar vigilncia viral com antigenemia 1x/semama, iniciando na 4 semana ps-transplante. com durao de 3 meses; = Antigenemia (+): Se ! Tratamento Preemptivo com Ganciclovir EV 5mg/kg, 12/12h por 3 6 semanas ou at negativao da antigenemia ou do PCR para CMV. DOADOR (-) / RECEPTOR (-): = Profilaxia no indicada, exceto se o paciente receber concentrado de hemcias sem filtro de leuccitos. TRATAMENTO

OU

= Ganciclovir EV, 5mg/kg, 12/12h. por 3 a 6 semanas ou at

negativao da antigenemia ou do PCR para CMV. ou = Valganciclovir 450mg - Fazer 2cp VO 12/12h por 3 a 4 semanas. OBS: Considerar tratamento mais prolongado (4 a 6 semanas) em doenas invasivas por CMV ( Doena do trato gastrointestinal, pneumonite, etc) e nos pacientes com recidiva aps profilaxia ou tratamento prvios.
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4.5. TUBERCULOSE PROFILAXIA INDICAES: = maior ou igual 5 mm pr-transplante aps excluir doena ativa; PPD = Receptores com histria prvia de tuberculose; = Contactantes intra-domicilares de tuberculose pulmonar; = X com sequela de tuberculose; Raio = Receptores com PPD no reator ou maior que10mm, e doador com PPD menor que10mm, com histria de TB ou contato intradomiciliar com tuberculose; = Viragem tuberculnica recente (isto , aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10 mm). ESQUEMA: = Isoniazida 5 mg/kg/dia (mximo de 300mg/dia),VO, por 6 meses; = Associar piridoxina (Vitamina B6) 40 mg/dia, p/ 6meses; = no ps-operatrio, antes da alta hospitalar, assim que Iniciar normalizao das enzimas hepticas. TRATAMENTO 1 ESCOLHA: ESQUEMA RIP : = Rifampicina 600mg- durante 6 meses = Isoniazida 400 mg- durante 6 meses = Pirazinamida 2g durante 2 meses Durao total: 6-9 meses Associar Piridoxina (Vitamina. B6), 40 mg/dia, por 6 meses. OBS: Se hepatotoxicidade (3-5 vezes o valor normal das enzimas hepticas): Considerar interrupo do tratamento, com reintroduo sequencial dos medicamentos, em doses crescentes, aps normalizao das enzimas hepticas
OU

Considerar esquemas alternativos: o + Etambutol + Ofloxacina (12 meses) Estreptomicina o + Isoniazida + Etambutol ( 12 meses) Estreptomicina o + Rifampicina + Etambutol (6 meses) Estreptomicina Tentar incluir algum medicamento do esquema RIP, idealmente Isoniazida, nos esquemas alternativos.
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5. PROFILAXIA CIRRGICA
Jorge Luiz Nobre Rodrigues Olga Vale Oliveira Machado Evelyne Santana Giro Joo Evangelista de Holanda Neto

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5.1. PROFILAXIA CIRRGICA GERAL ! Cefazolina 2 g (dose nica) no ato da induo anestsica; ! Repetir a cada 3 horas, somente se cirurgia com durao

superior a 03 horas;
! Aps, manter dose de 500 mg 8/8 h por at 24 horas. 5.2. PROFILAXIA CIRRGICA COM PRTESE (Ortopdica, cardaca e mamria) ! Cefazolina 2 g (dose nica) no ato da induo anestsica; ! Repetir a cada 3 horas, somente se cirurgia com durao

superior a 03 horas;
! Aps, manter esquema por 48 horas. 5.3. PROFILAXIA CNCER DE CLON ! Cefoxitina 2g ou cefazolina 2g + metronidazol 1g (dose nica) no

ato da induo anestsica.


5.4. PROFILAXIA RETIRADA DE CATTER DUPLO J ! Ceftriaxona 1 g (dose nica), 30 minutos antes do procedimento. 5.5. PROFILAXIA DE CIRURGIAS ORTOPDICAS
DIAGNSTICO MEDICAMENTOS DURAO E DOSES CULTURAS A SEREM OBSERVAES COLHIDAS

Reviso de Artroplastia

Cefalotina 1g (EV) 6/6 h

Reavaliao do tratamento deve At Partes moles ser guiada pelo resultado de + resultado Exsudato cultura e pelo de cultura profundo aspecto intraoperatrio Osso
+

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5.6. PROFILAXIA TRANSPLANTE HEPTICO TRANSPLANTE Durao ESQUEMA


Cefazolina 2g EV, na induo anestsica, Menos de 7 dias de seguida de 2g EV 4/4hs no intra-operatrio, e 1 g EV 8/8h no ps-operatrio. internao hospitalar + Ampicilina 1g EV, na induo anestsica, seguida de 1g EV 6/6 h Vancomicina 1g EV, na induo anestsica, seguida de 1g EV 12/12h Mais de 7 dias de + internao hospitalar Cefepime 2g EV, na induo anestsica, seguida de 2g 12/12h. RETRANSPLANTE Se menos de 30 dias aps a 1 cirurgia e uso recente de ATB de amplo espectro Se mais de 30 dias aps a 1 cirurgia e sem uso recente de ATB de amplo espectro 48 h

48 h

ESQUEMA
Vancomicina 1g EV, na induo anestsica, seguida de 1g EV 12/12h
+

Durao
48 h

Cefepime 2g EV, na induo anestsica, seguida de 2g EV 12/12h Cefazolina 2g EV, na induo anestsica, seguida de 2g EV 4/4hs no intra-operatrio, e 1g EV 8/8hs no ps-operatrio
+

48 h

Ampicilina 1g EV, na induo anestsica, seguida de 1g EV 6/6 h.

ESQUEMA
Vancomicina 1g EV, na induo anestsica, seguida de 1g EV 12/12h
+

Durao
7 dias 7 dias 14 dias Dose nica

HEPATITE FULMINANTE

Cefepime 2g EV, na induo anestsica, seguida de 2g EV 12/12h


+

Fluconazol 200 mg, EV, 12/12. Ciprofloxacina 400mg, EV, 1h antes do procedimento.

Na falta do CEFAZOLINA: 2g EV, na induo anestsica, seguida de 2 g EV de Fazer Cefalotina 2/2h no intra-operatrio, e 1g EV de 6/6h no ps-operatrio, por 48 h Na falta do CEFEPIME: Fazer Ceftazidima 2g EV, na induo anestsica, seguida de 2g EV de 8/8h.
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6.PROFILAXIA PARA RISCO BIOLGICO


Jorge Luiz Nobre Rodrigues Olga Vale Oliveira Machado Evelyne Santana Giro Joo Evangelista de Holanda Neto

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6.1. HIV - EXPOSIO PERCUTNEA


RECOMENDAES PARA PROFILAXIA DE HIV APS EXPOSIO OCUPACIONAL C/ MATERIAL BIOLGICO Paciente fonte HIV+ assintomtico HIV + sintomtico, Fonte ou sorologia HIV ou Carga viral AIDS OU Carga Viral Anti-HIV NEGATIVO < 1500 cpias /ml > 1500 cpias/ml desconhecidas Tipo de acidente

! Agulha de grosso
calibre e grande lmen ou ! Leso profunda ou Sangue visvel no objeto contaminado ou ! Agulha Usada recentemente em veia ou artria do paciente-fonte

AZT+ 3 TC ou Lopinavir ou outro IP/ Ritonavir (este como adjuvante farmacolgico do IP Indinavir) IP = inibidor de protease

AZT + 3TC ou Lopinavir ou outro IP/Ritonavir (este como adjuvante farmacolgico do indinavir)

! Leso superficial ou AZT + 3TC ! Agulha sem lmen

Considerar uso de anti-retrovirais Profilaxia somente em locais no com alta recomendada prevalncia de pacientes HIV + ou com historia epidemiolgica AZT + 3TC + Lopinavir para DST/HIV ou outro IP/Ritonavir

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6.2. HIV - EXPOSIO DE MUCOSA OU PELE NO INTACTA


RECOMENDAES PARA PROFILAXIA DE HIV APS EXPOSIO OCUPACIONAL C/ MATERIAL BIOLGICO Paciente fonte HIV+ assintomtico HIV + sintomtico, Fonte ou sorologia ou Carga viral AIDS OU Carga Viral Anti-HIV < 1500 cpias /ml > 1500 cpias/ml desconhecidas Tipo de acidente HIV NEGATIVO

! Contato prolongado AZT + 3TC


ou grande quantidade de material biolgico de risco

AZT + 3TC ou Lopinavir Considerar uso de + Ritonavir anti-retrovirais (este como adjuvante somente em locais Profilaxia farmacolgico do com alta no Indinavir) ou outro prevalncia de IP/Ritonavir pacientes HIV + ou Recomendada AZT + 3TC com historia epidemiolgica para DST/HIV

! Poucas gotas de
material biolgico de risco

Considerar AZT + 3TC

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Doses: AZT 300mg + 3TC 150 mg ( 1 comprimido VO 12/12 h) OUTROS IP = Lopinavir/ Ritonavir 2 comprimidos via oral de 12-12 h Atazanavir 150 2 comprimidos + 1 comprimido Ritonavir 100 mg em dose nica Medicamentos anti-retrovirais diferentes do esquema padro podem estar indicados quando h suspeita de exposio a cepas virais resistentes. Nestes casos, uma avaliao criteriosa deve ser feita por mdicos especialista na rea de infeco pelo HIV/ AID.

6.3. HEPATITE B - EXPOSIO OCUPACIONAL


Caracterizao Sorolgica do paciente fonte Vacinao prvia e resposta sorolgica do profissional de AgHBS positivo AgHBS negativa AgHBS desconhecido sade exposto ou no testado No vacinado IGHHB + iniciar vacinao Iniciar vacinao Completar vacinao Iniciar vacinao e IGHHB** Completar vacinao e IGHHB** Nenhuma medida especfica

Com vacinao incompleta IGHHB + iniciar vacinao Com vacinao completa ! Com resposta vacinal conhecida e adequada Anti-HBs>1UI/ml) aps 1 srie de 3 doses Nenhuma medida especfica

Nenhuma medida especfica

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! ! !

IGHHB + iniciar 2 Iniciar 2 esquema de Sem resposta vacinal (Anti-HBs<10UI/ml) aps esquema de vacinao vacinao 1 srie de 3 doses) IGHHB (2x)*** Sem resposta vacinal (Anti-HBs<10UI/ml) aps 2 srie (6 doses) Com resposta vacinal desconhecida Nenhuma medida especfica

Iniciar 2 esquema de vacinao IGHHB

Testar o profissional de Testar o profissional de Testar o profissional de sade e proceder de sade e proceder de sade e proceder de acordo com a sorologia acordo com a sorologia acordo com a sorologia

OBS: *Tanto a vacina como a imunoglobulina devem ser aplicadas o mais precocemente aps a exposio, porm idealmente a vacina deve ser aplicada nas primeiras 12 horas ** Uso associado de IGHHB est indicado se o paciente fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programa de dilise, contatos domiciliares e sexuais de AgHBs, homens que fazem sexo com homens, pessoas com vrios parceiros sexuais e relaes desprotegidas, histria prvia recente de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para Hepatite B, pacientes provenientes de prises, instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. Fora destas situaes no est indicado o uso de imunoglobulina ***IGHHB (2x) duas doses de imunoglubulina hiperimune para Hepatite B com intervalo de 1 ms entre as 2 doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram duas sries de trs doses da vacina, mas no apresentarem resposta vacinal ou que apresentaram efeito adverso grave que contra-indique a vacina.
6.4. HEPATITE C - EXPOSIO OCUPACIONAL

Fonte com sorologia positiva para hepatite C: = recomendado o uso de imunoglobulina comum ou No interferon. Recomenda-se acompanhamento clnico e sorolgico do indivduo exposto ao sangue e/ou fluidos contaminados pelo vrus da hepatite C, para se fazer o diagnstico e tratamento precoces dessa patologia.
6.5. DOENA DE CHAGAS - EXPOSIO OCUPACIONAL Fonte com sorologia positiva para doena de Chagas: = A infeco acidental ocorre principalmente nos profissonais de sade que exercem atividades laborais. = Recomenda-se benzonidazol na dose de 7-10 mg/kg/dia, de 8/8 horas, por via oral, durante 10 dias (1 cp = 100 mg)

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7. CONDUTA NA OCORRNCIA DE ACIDENTE COM MATERIAL BIOLGICO OU PRFURO-CORTANTE

Profissional acidentou-se com material prfuro- cortante Funcionrio inicia cuidados imediatos no local do acidente Procurar urgente a CCIH e/ou mdico residente da infectologia, no perodo diurno, durante a semana ou o mdico plantonista no perodo noturno, feriados ou finais de semana. O mdico faz avaliao do acidente, do estado vacinal do funcionrio e preenche a ficha de notificao de acidente com material biolgico ou prfuro - cortante Solicitao de sorologias do funcionrio e do paciente-fonte (descrio das sorologias a serem solicitadas abaixo) * Aconselhamento pr-teste para autorizao da coleta das sorologias, atravs de preenchimento
Processamento conforme rotina do laboratrio com resultado de: TESTE RPIDO PARA HIV EM 30 min Sorologia do paciente-fonte negativa p/ hiv (teste rpido) Sorologia do paciente-fonte positiva p/ hiv (teste rpido)

! No iniciar quimioprofilaxia p/
HIV ! retornar a CCIH para acompanhamentos e sesmit (cipa)

! Mdico inicia quimioprofilaxia


de acordo com fluxograma 2 (em anexo), encaminhando o funcionrio para a farmcia p/ recebimento da medicao para 3 dias ! retornar a CCIH para acompanhamento
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8. SOROLOGIAS A SEREM SOLICITADAS DO PACIENTEFONTE E FUNCIONRIO EM CASO DE ACIDENTE COM EXPOSIO MATERIAL DE RISCO BIOLGICO PACIENTE-FONTE Anti-HIV I, II (Teste rpido), Anti-HVC e HbsAg* FUNCIONRIO Anti-HIV I, II (Elisa), AntiHVC HbsAg: caso o funcionrio no seja vacinado ou tenha esquema vacinal incompleto (< 3 doses) Anti-HBs: caso o funcionrio tenha recebido todo esquema vacinal para hepatite B e no tenha imunizao comprovada ou tenha resultado de Anti-HBs negativo.

*No solicitar HbsAg do paciente caso o funcionrio j seja vacinado para hepatite B e tenha anti-HBs positivo para confirmar imunidade.

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9. PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Jorge Luiz Nobre Rodrigues Olga Vale Oliveira Machado Evelyne Santana Giro Joo Evangelista de Holanda Neto

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9.1. PNEUMONIA COMUNITRIA INTERNADO EM ENFERMARIA


PREVISO DE TRATAMENTO TERAPIA Fluorquinolona respiratria 7-10 dias Levofloxacina 500 mg EV 1x/dia Em caso de alergia quinolonas, 7-10 dias lactmico + Macroldeo - Ceftriaxona 2 g EV 1 x dia + Azitromicina 500 mg EV 1x/dia.
x

INTERNADO EM UTI
TERAPIA PREVISO DE TRATAMENTO -lactmico + Fluorquinolona respiratria - Ceftriaxona 2g EV 1 x/dia + 7-10 dias Levofloxacina 500 mg EV 1 x/dia Em caso de alergia quinolonas, lactmico + Macroldeo -Ceftriaxona 2g EV + Azitromicina 500 mg EV 1 x/dia (em caso de alergia a quinolonas ) 7-10 dias

SITUAES ESPECIAIS Risco de infeco por Pseudomonas (doenas estruturais do pulmo, uso prvio de ATB, uso de medicamentos imunossupressores).
PREVISO DE TRATAMENTO TERAPIA -lactmico com ao anti-pneumococo e anti-pseudomonas -Cefepime 2g EV 12/12 10-14 dias h + Levofloxacina 500 mg EV 1 x dia -lactmico com ao anti-pneumococo e anti-pseudomonas -Cefepime 2g EV 12/12 h + Ciprofloxacinao 400 mg EV 12/12h 10-14 dias

OBS1: Paciente Posto I, UTI e Clnica I usar piperacilina + tazobactam no lugar de cefepime. OBS2: O Esquema VO seria com Ciprofloxacina 500mg 12/12h + Azitromicina 500mg 1x/dia. Ou OBS3: Para complementar o tratamento ambulatorial prescrever levofloxacino 500mg VO 1x/dia at completar 14 dias.
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9.2. PNEUMONIA NOSOCOMIAL NO ASSOCIADA VENTILAO MECNICA SEM USO PRVIO DE ATB AT 5 dias de internao
TERAPIA Levofloxacina 500 mg 1x/dia ou Cefalosporina 3 Gerao + Macroldeo - Cefepime 2g EV 12/12h + Azitromicina 500 mg EV 1 x/dia PREVISO DE TRATAMENTO 10-14 dias 10-14 dias

SEM USO PRVIO DE ATB APS 5 dias de internao


TERAPIA Cefepime 2g 12/12 h ou Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h PREVISO DE TRATAMENTO 10-14 dias 10-14 dias

COM USO PRVIO DE ATB


TERAPIA Cefepime 2 g EV 12/12 h + Vancomicina 1g EV 12/12 h Piperacilina+Tazobactam 4,5g EV 8/8h + Vancomicina 1g EV12/12h PREVISO DE TRATAMENTO 10-14 dias 10-14 dias

OBS.: 1. Vancomicina o glicopeptdeo de escolha em casos graves; 2. Associe Clindamicina ou Metronidazol se A. Aspirao presenciada; b. Pacientes com dentes mal conservados; c. Disfagia. 3. A Vancomicina deve ser diluda em 200ml de SF 0,9% e correr infuso em 2h. Velocidade mxima: 10mg/min.

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9.3. PNEUMONIA NOSOCOMIAL ASSOCIADA VENTILAO MECNICA


PACIENTE ESTVEL TERAPIA PREVISO DE TRATAMENTO Cefalosporina 4 gerao - Cefepime 2 g 10-14 dias 12/12h + Azitromicina 500 mg EV 1 x dia Cefalosporina 4 gerao - Cefepime 2 g 12/12h + Levofloxacina 500 mg EV 1 x dia + Metronidazol 1,5g 1 x dia (se 10-14 dias aspirao) ou Clindamicina 600 mg 8/8h (na falta de metronidazol) PACIENTE COM PIORA HEMODINMICA E/OU RESPIRATRIA TERAPIA PREVISO DE TRATAMENTO Cefepime 2 g EV 12/12h + Metronidazol 1,5 g 1x dia (se aspirao) ou Clindamicina 600 mg 8/8h (na falta de metronidazol) Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h + Metronidazol 1,5 g 1 x dia (se aspirao) ou Clindamicina 600 mg 8/8h (na falta de metronidazol) 10-14 dias

10-14 dias

PACIENTE ESTVEL PREVISO DE TRATAMENTO TERAPIA 10-14 dias Cefepime 2 g EV 12/12 h ou Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h 10-14 dias PACIENTE COM PIORA HEMODINMICA E/OU RESPIRATRIA TERAPIA PREVISO DE TRATAMENTO Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 10-14 dias h+ Vancomicina 1g EV 12/12 h ou Carbapenmico 500 mg 6/6 h + Vancomicina 1g EV 12/12 h
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10-14 dias

9.3. PNEUMONIA NOSOCOMIAL ASSOCIADA VENTILAO MECNICA(CONTINUAO) COM USO PRVIO DE ATB AT 5 dias de internao
PACIENTE ESTVEL PREVISO DE TRATAMENTO TERAPIA Cefepime 2 g EV 12/12 h ou 10-14 dias Piperacilina+Tazobactam 4,5 g EV 10-14 dias 8/8h Carbapenmico 500 mg 6/6 h (se uso 10-14 dias prvio de piperacilina+tazobactam) PACIENTE COM PIORA HEMODINMICA E/OU RESPIRATRIA PREVISO DE TRATAMENTO TERAPIA Piperacilina+Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h 10-14 dias + Vancomicina 1 g EV 12/12 h ou Carbapenmico 500 mg EV 6/6 h + 10-14 dias Vancomicina 1 g EV 12/12 h

COM USO PRVIO DE ATB APS 5 dias de internao


PACIENTE ESTVEL TERAPIA PREVISO DE TRATAMENTO Piperacilina/Tazobactam 4,5 g 8/8h 10-14 dias Vancomicina 1 g EV 12/12 h ou Carbapenmico 500 mg EV 6/6h + 10-14 dias Vancomicina 1 g EV 12/12 h PACIENTE COM PIORA HEMODINMICA E/OU RESPIRATRIA TERAPIA PREVISO DE TRATAMENTO Carbapenem 500 mg EV 6/6 h + 10-14 dias Vancomicina 1 g EV 12/12 h OBS: 1) Em pacientes com uso prvio de ATB, a deciso do esquema ser baseada nos ATB's j utilizados; 2) Vancomicina o glicopeptdeo de escolha; 3) Considerar microorganismos multi-resistentes (P. aeruginosa e A. baunanni sensveis s a Polimixina e/ou Aminoglicosideo). Nesse caso usar Polimixina com dose de acordo com funo renal (15.000 a 25.000 UI/ KG com dose mxima de 2 MUI/DIA)
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9.4. NEUTROPENIA FEBRIL


MONOTERAPIA Cefepime 2g EV 12/12h ou Piperacilina + Tazobactam 4,5 g EV 6/6 h Imipenem 500 mg EV 6/6 h PREVISO DE TRATAMENTO At Neutrfilos >500/mm3 e ausncia de febre

At Neutrfilos >500/mm3 e ausncia de febre Se febre persistir aps 3 dia de antibioticoterapia PREVISO DE TRATAMENTO

TERAPIA COMBINADA Piperacilina/Tazobactam 4,5g EV 6/6 h + Vancomicina 1 g EV 12/12 h TERAPIA COMBINADA

At Neutrfilos >500/mm3 e ausncia de febre Se febre persistir aps 5 dia de antibioticoterapia

PREVISO DE TRATAMENTO Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 6/6h + At Neutrfilos >500/mm3 Vancomicina 1 g EV 12/12h + Anfotericina B e ausncia de febre 1mg/Kg/ dia OBS: Pacientes com uso prvio de ATB, a deciso do esquema ser baseada nos ATB's j utilizados;

9.5. INFECO PELE/ANEXOS


MONOTERAPIA Comunitria Oxacilina 2g de 4 /4h ou 6/6 h (dose mxima 12g/dia) Hospitalar Vancomicina 1 g EV 12/12 h Em ambos os casos averiguar comorbidades: Se Casos Graves, imunossuprimidos ou gram (-) associar a Cefepime 2 g EV 12/12 h ou Piperacilina+Tazobactam EV 8/8 h
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PREVISO DE TRATAMENTO 7-10 dias 10-14 dias

10-14 dias

9.6. SEPSE CHOQUE SPTICO MICROBIOTA COMUNITRIA TRATO REPIRATRIO


MONOTERAPIA Ceftriaxona 2 g EV 1 x dia + Levofloxacina 500 mg EV 1x dia ou Ceftriaxona 2 g EV 1 x dia + Azitromicina 500 mg EV 1x dia PREVISO DE TRATAMENTO 7-10 dias 7-10 dias

ABDOMEN
MONOTERAPIA Ciprofloxacina 400 mg EV 12/12h + Metronidazol 1,5 g 1 x dis ou Ceftriaxona 2 g 1 x dia + Metronidazol 1,5 g 1 x dia PREVISO DE TRATAMENTO 7-10 dias 7-10 dias

PELE/ PARTES MOLES


MONOTERAPIA Oxacilina 2 g 4/4 h + Ceftriaxona 2 g 1 x dia ou Ciprofloxacina 400 mg EV 12/12 h+ Clindamicina 600 mg EV 8/8 h PREVISO DE TRATAMENTO 7-10 dias 7-10 dias

TRATO URINRIO
MONOTERAPIA Ceftriaxona 2 g 1 x dia ou Ciprofloxacina 400 mg EV 12/12 h PREVISO DE TRATAMENTO 7-10 dias 7-10 dias

SNC
MONOTERAPIA Ceftriaxona 2 g 1 x dia PREVISO DE TRATAMENTO 7-10 dias

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9.6. SEPSE CHOQUE SPTICO (CONTINUAO) MICROBIOTA HOSPITALAR TRATO RESPIRATRIO


MONOTERAPIA Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h ou Carbapenem 500 mg 6/6h + Vancomicina 1 g 12/12 h PREVISO DE TRATAMENTO 10-14 dias 10-14 dias

ABDOMEN
MONOTERAPIA Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h ou Emipenem 500 mg 6/6 h + Vancomicina 1 g EV 12/12h PREVISO DE TRATAMENTO 10-14 dias 10-14 dias

PELE/ PARTES MOLES


MONOTERAPIA Vancomicina 1 g EV 12/12h + Cefepime 2 g EV 12/12h ou Vancomicina 1 g EV 12/12h + Piperacilina+Tazobactam 4,5g EV 8/8 PREVISO DE TRATAMENTO 10-14 dias 10-14 dias

TRATO URINRIO
MONOTERAPIA Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h ou Carbapenem 500 mg EV 6/6 h + Ampicilina 2 g EV 4/4h PREVISO DE TRATAMENTO 10-14 dias 10-14 dias

SNC
PREVISO DE TRATAMENTO MONOTERAPIA Vancomicina 1g + Cefepime 2g 12/12h ou 10-14 dias Vancomicina 1g+ Meropenem 2g 8/8h 10-14 dias
~

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9.7. CATTER VENOSO CENTRAL (CVC)


l

CONDUTA
CVC no cultivado e Se febre mantida e sem hemocultura (-) outro foco Ponta CVC (-) e Averiguar outros focos hemocultura (-) Sem sinais sistmicos Ponta CVC (+) e de infeco hemocultura (-) Pcts c/ doena valvar ou neutropenia e colonizao Ponta CVC (+) e de S. Aureus e ou Candida hemocultura (-) sp Com sinais sistmicos Ponta CVC (+) e de infeco s/ outro foco hemocultura (-) Ponta CVC (+) e hemocultura (+) Remover CVC e cultivar

No tratar e observar Monitorar sinais de infeco e repetir hemocultura 7 dias ATB sistmico de acordo c/ antibiograma Ver TTO de bacteremia relacionado CVC

TRATAMENTO DE BACTEREMIA RELACIONADO CVC


TERAPIA Vancomicina 1 g 12/12 h Vancomicina 1 g 12/12 h Vancomicina 1 g 12/12 h Vancomicina 1 g 12/12 h Vanco + Cefepime ou Piper + tazo ou Carbapenmico dependendo do uso prvio de ATB) Anfotericina 1 mg/Kg/dia ou Fluconazol 200 mg 12/12 h OBSERVAO Staph. Coag. (-) CVC retirado Staph. Coag. (-) CVC mantido S. Aureus S. Aureus c/ ECO (+) Se Gram (-) Candida sp CVC removido PREVISO TTO 5-7 dias 10 - 14 dias 14 dias 4-6 semanas 10-14 dias 14 dias

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9.8. INFECO DO TRATO URINRIO TRATAMENTO POSOLOGIA DURAO PROFILAXIA ANTIFNGICA


De acordo com 5 dias antibiograma De acordo com 7 dias antibiograma No requer urinocultura 800mg/160mg ITU baixa (cistite) 12/12h SMX-TMP 7 dias mulher no ou grvida 400 mg 12/12 h Norfloxacino VO De acordo com ITU em homem 7 dias antibiograma 5 mg/Kg Gentamicina ou ou 15 mg/Kg Amicacina ITU alta ou (pielonefrite Ciprofloxacino 200 a 400 mg EV aguda) ou 12/12 ou 500 mg VO 12/12 h 2g EV ou IM 1x dia Ceftriaxona Paciente Assintomtico c/ urinocultura(+) no tratar c/ exceo: TX rgos slidos, gravidez, pr-operatrio ou ITU Hospitalar c/ 7-10 dias procedimentos SVD urolgicos Suspeita Clnica urinocultura (+) tratar de acordo com antibiorama SMX-TMP 800mg/160mg Mais de 3 ITU/Ano 12/12h ou relacionadas ao ato Cefalexina 500mg sexual VO 6/6 h ITU Recorrente SMX-TMP Mais de 3 ITU/Ano 400mg/80mg ou no relacionadas ao Norfloxacino ato sexual 200 mg Bacteriria Assintomtica ITU baixa (cistite) mulher grvida
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9.9. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO EMPRICO D


VALVA PROTTICA (ocorre at um ano aps a troca da valva)

PROCEDIMENTO 1) Coletar 03 pares de hemocultura com intervalo de 20 minutos antes do incio do ATB; 2) Iniciar Vancomicina (15mg/Kg) 12/12h + Gentamicina (1mg/Kg) 8/8h + Rifampicina 600 mg VO 24h; 3) Aps isolamento do agente ajustar a antibioticoterapia que dever ser mantida de 4 a 6 semanas (tabela 18); 4) Quando indicado a troca da prtese manter por mais 4 semanas aps a troca; VALVA NATIVA PROCEDIMENTO 1) Coletar 03 pares de hemocultura com intervalo de 30 minutos antes do incio do ATB; 2) Iniciar Oxacilina 2 g 4/4h + Penic. Cristalina 12-18 MUI/dia 4/4 h + Gentamicina (1mg/Kg) 8/8h 3) Aps isolamento ajustar a antibioticoterapia que dever ser mantida de 4 a 6 semanas (tabela 18);

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9.10. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO


ETIOLOGIA Streptococcus viridans sensvel a penicilina e Streptococcus bovis DOSE COMENTRIOS DURAO ANTIMICROBIANO Penicilina cristalina 12-18 milhes U 24h EV 4 semanas Prefervel em pacientes > ou 65 anos ou pacientes com 2g/24h EV/IM 4 semanas leso renal ou auditiva Ceftriaxona Penicilina cristalina 12-18 milhes U 24h EV ou 2g/24h EV/IM Ceftriaxona associados 3mg/kg IM/EV dividido Gentamicina 3x/dia 30mg/kg 24h EV dividido Vancomicina 2x/dia (Max 2g/dia, a no ser que concentrao srica baixa) Penicilina cristalina 24 milhes U 24h EV contnuo ou em 4-6 doses Ou 2g/24h EV/IM Ceftriaxona associados 3mg/kg IM/EV dividido Gentamicina 3x/dia Vancomicina 2 semanas Durao de 2 sem. No se aplica a pacientes com abscessos cardacos ou 2 semanas extra-cardacos ou pacientes com CICr<20ml/min, 2 semanas prejuzo do 8 par Apenas nos intolerantes penicilina ou ceftriaxona 4 semanas (nveis indicados: pico 30-45 mcg/ml e vale 10-15 mcg/ml) 4 semanas Paciente com cepas resistentes penicilina (MIC>0,5 mcg/ml) devem 4 semanas ser tratados com o esquema recomendado 2 semanas para Enterococcus spp.

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Streptococcus viridians e Streptococcus bovis relativamente resistentes penicilina (0,12mcg/ml < MIC < 0,1mcg/ml)

Apenas nos intolerantes 30mg/kg 24h EV dividido 4 semanas penicilina ou ceftriaxona ou 2x/dia (max. 2g/dia a no indicados: pico 30-45 ser que concentrao mcg/ml e vale 10-15 srica baixa) mcg/ml

9.10. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO


ETIOLOGIA Enterococcus spp. Sensvel penicilina, gentamicina e vancomicina ANTIMICROBIANO Ampicilina ou Penicilina Associados Gentamicina Vancomicina associada DOSE 12g/24h em 6 doses EV 18-30 milhes U 24h contnuo ou em 6 doses 3mg/kg/24h EV em 3 doses DURAO COMENTRIOS 4-6 semanas 6 semanas em 4-6 semanas pacientes com sintomas > 3 meses 4-6 semanas Apenas nos intolerantes penicilina ou ampicilina 6 semanas de vancomicina. Recomendados por sua atividade menor contraEnterococcus

30 mg/kg 24h EV dividido 6 semanas 2x/dia (mx. 2g/dia, a no ser que concentrao srica baixa) 3 mg/kg/24 h EV em 3 doses 6 semanas

Gentamicina

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Enterococcus spp. Sensvel penicilina, estreptomicina e vancomicina e resistente gentamicina

Ampicilina ou Penicilina Associados Estreptomicina Vancomicina Associada Estreptomicina

12 g/24h em 6 doses EV

4-6 semanas 6 semanas em 24 milhes U/24 h contnuo 4-6 semanas pacientes com sintomas > 3 meses ou em 6 doses EV 15 mg/kg/24h IM/EV em 2 4-6 semanas doses 30mg/kg 24h EV dividido 2x 6 semanas Apenas nos casos /dia (mx 2g/dia, a no ser que intolerantes concentrao srica baixa) penicilina ou 15mg/kg/24 h IM/EV em 2 6 semanas ampicilina doses

9.10. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO


ETIOLOGIA Enterococcus ssp. Resistente penincilina e suscetvel a Vancomicina aminoglicosdeo associada a e vancomicina Gentamicina Vancomicina
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DOSE ANTIMICROBIANO DURAO COMENTRIOS Cepa produtora de lactamase Ampicilina-sulbactam 12g/24h EV em 4 doses 6 semanas Se cepa Reagente. associada a Usar > 6 semanas de 3mg/kg/24h IV/IM em 3 doses 6 semanas ampicilina-sulbactam Gentamicina
k

30mg/kg/24h EV em 2 doses 6 semanas Apenas nos intolerantes a ampicilina-sulbactam 3mg/kg/24h IV/IM em 3 doses 6 semanas 30mg/kg 24h EV dividido em 6 semanas Consulta a 2x/dia infectologista 3mg/kg/24h EV/IM em 3 6 semanas recomendada doses 2g/24h EV/IM em 1 dose 4 semanas Cefotaxima ou outra cefalosporina 3/4 podem ser usadas 4 semanas

Resistncia intrnseca a penicilina

Associada a Gentamicina Ceftriaxona ou HACEK (H. influenzae, H. aphrophilis, Actnobacillus, Ampicilina ou Cardiobacterium, Ciprofloxacino Eikenella e Kingela)

12 g/24h em 4 doses EV

1 g/24h VO ou 800mg/24h EV 4 semanas Fluoroquinolonas apenas para em 2 doses pacientes no tolerantes a cefalosporina ou ampicilina

9.10. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO


ANTIMICROBIANO DOSE 12g/24h em 6 doses EV Staphylococcus Oxacilina opcionalmente spp. associada Sensvel a 3 mg/kg/24 h EV/IM em 3 Gentamicina ou oxicilina doses Cefazolina 6g/24h em 3 doses EV opcionalmente associada 3mg/kg24 h EV/Im em 3 Gentamicina ou doses Vancomicina 30mg/kg/24 h em 2 doses EV ETIOLOGIA
f

DURAO 6 semanas 3-5 semanas 6 semanas 3-5 semanas 6 semanas

COMENTRIOS

Para pacientes com reaes alrgicas no graves a penicilina Para pacientes com reaes alrgicas no graves a penicilina

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Resistente oxacilina

Vancomicina

Streptococcus pneumoniae, Streptococcus dos grupos A, B, C e G

Penicilina ou Ceftriaxona ou

30mg/kg/24 h em 2 doses EV Dose peditrica: 40mg/kg em 2 ou 3 doses EV 12-18 milhes UI/24h EV 2g/24h EV/IM

6 semanas

4 semanas 4 semanas

Alguns especialistas recomendam a adio de gentamicina (a penicilina e ceftriaxona) por 2 a 6 semanas para tratamento de endocardite causada por Streptococcus do grupo B, C e G Apenas em intolerantes a -lactmicos

Vancomicina

30mg/kg/24h em 2 doses EV

4 semanas

9.11. TRATAMENTO DE INFECES ORTOPDICAS


DIAGNSTICO MEDICAMENTOS DURAO E DOSES CULTURAS A SEREM OBSERVAES COLHIDAS

Pioartrite aguda

Oxacilina 8 a 12 2 semanas g/dia Liquido Tratamento VO EV + sinovial com + Gentamicina + 2 semanas Hemoculturas Cefalexina 2 a 240 mg/dia 4 g/dia (dose nica VO diria) Oxacilina 8 a 12 2 semanas g/dia Osso Considerar EV + + Gentamicina puno e/ou + 240 mg/dia 4 semanas Hemoculturas drenagem (dose nica VO diria) 6 meses Clindamicina (EV durante 2,4 g/dia + internao Ciprofloxacino VO aps 800 mg/dia alta) 14 dias Reavaliao do tratamento deve ser guiada pelo resultado Se alta, tratamento VO com cefalexina 2 a 4 g/dia

Osteomielite aguda hematognica

Osteomielite Crnica

Osso

Fratura exposta Cefalotina 1g * Tipo I (MMSS 6/6 h e MMII) Clindamicina 2,4 g/dia + Gentamicina 240 mg/dia (dose nica diria) Vancomicina 500mg 6/6h + Cefepime 2 g (EV) 12/12 h

*Tipo II e III (MMSS E MMII)

14 dias

Osso Se alta, (na admisso e em todas tratamento VO as limpezas Com cefalexina 2 a 4 g/dia cirrgicas)

Infeco Psoperatria

Osso (preferencial) + Conforme evoluo Partes moles + Exsudato profundo

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10. INDICAES DE USO DE TEICOPLANINA INDICAO CLNICA Cobertura de Staphylococcus sp resistente a oxacilina ( mesma indicao da vancomicina) em pacientes com: = Insuficincia Renal Aguda Reversvel " definido como aumento de 2 x a creatinina de base do paciente ou clearance de creatinina < 50 ml/min. = Reao Vancomicina ( no corrigida com o seu uso em infuso lenta > 2h excluindo-se a Sndrome do pescoo vermelho DOSE
Funo Renal Normal 400 mg 12/12h nas 3 (Clear. de Creat. > 50ml primeiras doses seguida Previso 14 -21 dias /min) 400 mg 24/24h Funo Renal Alterada Clear. de Creat. 10-50ml/min Clear. de Creat. <10 ml/min 400 mg 48/48 h Previso 14 -21 dias 400 mg 72/72 h

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11. COMO E PORQUE NOTIFICAR REAES ADVERSAS


Tatiana Amncio Campos Eugenie Desire Rabelo Nri

POR QUE NOTIFICAR? Para permitir a identificao de reaes adversas no detectadas durante a fase pr-comercializao do medicamento. O Ensaio clnico controlado e randomizado considerado o padro ouro para estudos de eficcia dos medicamentos, porm devido sua prpria estrutura (nmero limitado de pacientes, seguimento da teraputica, etc.) na grande maioria das vezes no permite a identificao de reaes adversas graves e raras, pois para elas se manifestarem faz-se necessrio a utilizao do medicamento por milhares de pessoas, que o que se v quando o produto autorizado para comercializao. 7 de cada 100 pacientes hospitalizados vo sofrer uma RAM sria durante sua internao; e 3 de cada 1000 pacientes hospitalizados morrero em funo de uma RAM. 17 OS PROFISSIONAIS DE SADE SO OS PRINCIPAIS ATORES NA VIGILNCIA PS-COMERCIALIZAO. NA CONDUTA DIRIA QUE PODEM SER OBSERVADOS AS REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS.
,=

O QUE NOTIFICAR? Todas as suspeitas de reao adversa a qualquer medicamento, em especial aquelas que causaram a internao do paciente ou a prolongaram, reaes graves, reaes no descritas em bula e reaes medicamentos com menos de 5 anos no mercado, assim como suspeitas de ineficcia medicamentosa. NO DEIXE DE NOTIFICAR CASO NO TENHA CERTEZA SE O PROBLEMA FOI REALMENTE CAUSADO PELO MEDICAMENTO. Em seu hospital, a equipe da Gerncia de Riscos ir realizar as monitorizaes e estudos necessrios para verificar a causalidade da reao. COMO NOTIFICAR: Utilize a ficha amarela disponvel nas unidades e envie para a Gerncia de riscos (Ramal 8606), localizada em sala anexa Farmcia
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12. COMO SOLICITAR ANTIMICROBIANOS NO HUWC


1._Solicitar culturas com antibiograma (hemocultura, urinocultura, ponta de cateter, secrees de feridas, escarro). Nos casos em que houver diarreia, devem-se coletar fezes para pesquisa de toxina A e B do Clostridium difficile (caso disponvel) e coprocultura para pesquisa de E.Coli, Shigella, Salmonella e Campilobacter; 2._Iniciar antibitico emprico baseado nos protocolos, nas possveis reaes adversas a antimicrobianos especficos (alergias) que o paciente apresente e avaliar os antecedentes infecciosos do paciente (agentes isolados em episdios prvios de infeco e esquemas antimicrobianos previamente utilizados); 3._Prescrever o antimicrobiano legivelmente sem abreviaes anotando necessariamente o dia de utilizao e previso de tratamento (por exemplo D1/14 ou D1/21), forma de administrao ( EV bolus, EV infuso gravitacional, EV infuso BIC ou IM). Nos casos de infuso indicar o volume e tipo de soro para administrao, bem como o tempo de infuso; 4._Preencher obrigatoriamente a Ficha de Solicitao de Antimicrobianos (em anexo) em todos os campos de forma legvel no esquecendo da data, carimbo e assinatura; 5._A Ficha de Solicitao de Antimicrobianos dever ser preenchida sempre em casos de incio ou troca de tratamento, ajuste de dose (aumento ou diminuio), adio de outros antibiticos, antifngicos e antivirais ou mudana de forma farmacutica para administrao; 6._A Ficha de Solicitao de Antimicrobianos dever acompanhar obrigatoriamente as segundas vias das prescries enviadas ao Servio de Farmcia; 7._O Servio de Farmcia somente poder liberar o medicamento mediante apresentao da ficha de solicitao de antimicrobiana devidamente preenchida anexada prescrio. 8._Aps resultados dos antibiogramas ajustar/alterar tratamento emprico se necessrio seguindo as mesmas orientaes de prescrio acima citadas nos itens 3, 4, 5 e 6.
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MINISTRIO DA EDUCAO UNIVERSIADADE FEDERAL DO CEAR HOSPITAL UNIVERSITRIO WLTER CANTDIO SERVIO DE FARMCIA / COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

FICHA DE SOLICITAO DE ANTIMICROBIANOS


PACIENTE: PRONTURIO: IDADE: DIAGNSTICO: MOTIVO DA PRESCRIO DO ANTIMICROBIANO: USO PRVIO DE ATM: NO SIM QUAL: TRATAMENTO: DE DROGA ADIO DIMINUIAO DE DOSE USO: TERAPUTICO PROFILTICO ANTIMICROBIANO SOLICITADO POSOLOGIA DATA DE INCIO PREVISO DE DIAS TRATAMENTO TTO TROCA DE DE DOSE AUMENTO DE VIA DE ADMINISTRAO MUDANA UNIDADE DE INTERNAO: ALERGIA A: LEITO: PESO:

CULTURA SOLICITADO: RESULTADO MICROORGANISMO ISOLADO: ANTIBIOGRAMA SENSVEL A: RESISTENTE A: NO SIM SIM, AGUARDANDO RESULTADO

ATENO obrigatrio o preenchimento completo de todos os campos; ficha de antimicrobianos dever ser enviada necessariamente anexada prescrio em caso A de: incio ou troca de tratamento, ajuste de dose (aumento ou diminuio), adio de outros antibiticos, antifngicos e antivirais ou mudana de forma farmacutica. Servio de Farmcia somente poder liberar o medicamento mediante apresentao da O ficha de solicitao de antimicrobianos devidamente preenchida anexada prescrio.

Data: ___/____/____

______________________ Carimbo e Assinatura Mdico Responsvel

_____________________ Carimbo e Assinatura Farmacutico

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13. COMO REALIZAR HEMOCULTURA


Coleta de Hemocultura 1._Momento I._.Colher antes da antibioticoterapia, ou antes, da prxima dose de antibitico. Quando possvel, suspender o antibitico por 2448hs para realizar a coleta. II._Colher preferencialmente no incio da ascenso do pico febril ou durante. Em casos graves, pode ser coletado a qualquer momento, no sendo obrigatrio o pico febril. III.No caso de sepse, pneumonia, meningite, paciente neutropnico, colher em seguida duas a trs amostras, em 2 ou trs locais diferentes e iniciar antibioticoterapia. Paciente neutropnico com cateter de longa permanncia, colher uma amostra pelo cateter (Anotar nos frascos qual amostra de cateter e de veia perifrica). IV..Paciente no neutropnico com febre de origem indeterminada, colher duas amostras de locais diferentes. Se estiver com qualquer tipo de cateter convm colher uma terceira amostra pelo cateter. Aps 48hs, se a febre persistir e a hemoculturas estiverem negativas, colher mais duas amostras perifricas. V...Endocardite colher trs amostras com intervalo de 30 a 60 minutos. Se negativas, aps 24-48 hs de incubao, colher pelo menos mais duas amostras com intervalo de 30-60 min.
.

2._Volume I._.Coletar sempre que possvel o volume mximo permitido para cada frasco. Cada mililitro a mais, representa cerca de 3% de chance de isolamento. Por exemplo, para um adulto a coleta de 10ml no lugar de 5ml representa 15% a mais de chance de isolamento. 3._Local I._.A sensibilidade da coleta por cateter venoso quando comparada com a perifrica de 75 a 95%, mas a especificidade mais baixa, entre 65 a 75%. Em compensao, o valor preditivo negativo alto (> 90%), podendo ser til para afastar o diagnstico de infeco relacionada a cateter vascular.
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4. Nmero de amostras I. Recomenda-se PELO MENOS DUAS E NO MAIS QUE TRS amostras de sangue para hemocultura para aumentar a positividade e facilitar a interpretao dos resultados. 20 ou 30ml de sangue de adulto podem ser obtidos em 1, 2 ou 3 punes (10ml por puno). Uma s puno pode oferecer uma menor chance de isolamento do agente e dificulta interpretao de eventual contaminante. II. Duas ou trs amostras permitem melhor interpretao sobre contaminao, visto que se espera em sangue perifrico uma contaminao entre 3 a 5%. III. Mais que quatro amostras no acrescentam sensibilidade e contribuem para o desenvolvimento de anemia no paciente. Observaes sobre hemoculturas: I. No recomendada a tcnica de coleta atravs de cateteres para diagnstico de infeco sistmica, quando punes venosas podem ser utilizadas. II. Os mtodos automatizados costumam revelar as amostras positivas em 70 a 80% dos casos nas primeiras 24 horas. III. Punes arteriais no trazem benefcios na recuperao dos microrganismos. IV. No se recomenda a troca de agulhas entre a coleta e a distribuio do sangue nos frascos especficos.

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14. ELABORANDO A PRESCRIO MDICA 14.1.Dicas para uma boa prescrio hospitalar
1._.Conhea a terapia instituda para seu paciente. 2._.Identifique alergias e outras interaes medicamentosas. 3._.Utilize sempre letra legvel ou opte pela prescrio digitada; 4._.No utilize para impresso formulrio pautado caso utilize prescrio digitada. As linhas podero gerar dvidas quando os itens no estiverem perfeitamente impressos sobre as mesmas; 5._.Evite o uso de abreviaturas. Caso as mesmas sejam imprescindveis, elabore uma relao das mesmas com seus significados e disponibilize para a equipe de enfermagem, de farmcia, de nutrio e de fisioterapia do seu hospital; 6._.Caso exista padronizao de abreviatura para a via endovenosa, prefira EV ao invs de IV. A abreviatura IV quando manuscrita pode parecer IM, gerando erro. 7._.Utilize denominaes genricas; 8. _. No utilize frmulas qumicas para nominar os medicamentos (ex:KMnO4, Fe2SO4, etc); 9._.Jamais utilize abreviaturas nos nomes dos medicamentos; 10..Fique atento quando prescrever medicamentos que possuem sons parecidos com outros ou escrita parecida. Alerte os demais membros da equipe. Isso evita troca e erros graves; 11..Confira as doses prescritas em fonte de informao atualizada e preferencialmente baseada em evidncias;
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12..Utilize sempre o sistema mtrico para expressar as doses desejadas (ml, mg, g, mcg, etc). No utilize medidas imprecisas tais como: colher de sopa, colher de ch, dentre outras, pois tais unidades de medida acarretam variao de volume e consequentemente de dose; 13..Arredonde as doses para o nmero inteiro mais prximo, quando apropriado. Isso deve ser particularmente analisado em prescries peditricas; 14..Cuidado com o uso de vrgula e zero, evitando que a prescrio de 5,0 se transforme, em uma leitura rpida, em 50 ou 0,5 se transforme em 5, gerando um erro de 10 vezes a dose desejada; 15..Verifique se todos os elementos necessrios ao adequado cumprimento da prescrio foram escritos (ver estrutura mnima para prescrio); 16..Registre na prescrio: idade, peso, altura, superfcie corporal (se em tratamento antineoplsico), alergias e intolerncia glicose. Esses dados so fundamentais para a conferncia da dose, e com isso evitar erro; em pediatria o peso deve estar sempre atualizado; 17..No suprima nenhuma informao de identificao do paciente. Identifique o paciente com nome completo, nmero de pronturio e leito, servio, enfermaria/apartamento, andar/ala; 18..Prescreva as diluies necessrias, velocidade e tempo de infuso. No transfira essa responsabilidade; 19..Prescreva orientaes complementares para cada medicamento, caso necessrio. Exemplo: administrar com alimentos, administrar pouco antes de dormir; administrar em jejum, dentre outros; 20..No prescreva: usar como costume, usar como habitual ou outras expressoes vagas;
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21..Realize dupla checagem de todos os clculos das doses; 22..Date, assine de forma legvel, coloque o nmero de registro profissional ou carimbe a prescrio. Essa etapa confere validade prescrio; 23..Ao final, releia a prescrio observando se no existem itens duplicados, se todas as orientaes foram escritas, se esto claras e se o paciente foi devidamente identificado; 24..Restrinja as ordens verbais aos casos de urgncia; 25..Reavalie diariamente a necessidade da manuteno da prescrio do medicamento; 26..Quanto mais clara e completa estiver a prescrio, mais segura ela ser; 27..Caso suspeite de uma reao adversa a medicamentos, notifique (ramal: 86 06).

14.2. Estrutura mnima para a prescrio hospitalar de medicamentos


Medicamento de uso oral Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + dose + posologia + via + orientaes de uso Exemplo: Captopril 25mg comprimido. Administrar, 50mg de 8/8h por via oral, 1h antes ou 2h depois de alimentos. Medicamento de uso tpico Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + via + posologia + orientaes de uso Exemplo: Permanganato de potssio 1:60.000 soluo, aplicar compressas em membro inferior direito 3x/dia, aps o banho.
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Medicamento de uso endovenoso Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + dose + diluente + volume + via + velocidade de infuso + posologia + orientaes de administrao e uso Exemplo: Anfotericina B 50mg Frasco-ampola, reconstituir 50mg em 10ml de gua destilada e rediluir p/ 500ml de Soro Glicosado 5%, Endovenoso. Fazer 35 gotas/min, 1 x/dia. Correr em 5 horas Medicamentos administrados por outras vias parenterais Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + dose + diluente + volume + via + posologia + orientaes de administrao e uso. Exemplos: IM com diluio: Ceftriaxona 1g, frasco-ampola. Diluir 1g em 3,5 ml de lidocana 1%. Fazer a soluo obtida, via intramuscular profunda (regio gltea) de 12/12 horas. IM sem diluio: Vitamina K (fitomenadiona) 10mg/ml, ampola. Fazer 1 ampola (1ml), via intramuscular profunda (regio gltea), 1x ao dia. SC sem diluio: Heparina sdica 5000 unidades internacionais/0,25ml, ampola. Fazer 1 ampola (0,25ml) subcutnea de 12/12h. IT com diluio: Citarabina 100mg, frasco-ampola. Diluir 1 frasco-ampola em 5ml de soluo fisiolgica 0,9%. Fazer 1,5ml intratecal, 1x ao dia. Preparar a soluo imediatamente antes da aplicao e desprezar o restante. Medicamento de uso inalatrio Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + via + dose (medicamento e diluente) + posologia + orientaes de uso Exemplo: Bromidrato de Fenoterol 5mg/ml, soluo para inalao. Fazer aerosol com 0,25ml (5 gotas) em 3 ml de soluo fisiolgica 0,9% de 6/6h. Nebulizar e inalar at esgotar toda a soluo.
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15. ABREVIATURAS E SIGLAS Teste de ELISA para a deteco de anticorpos do antgeno de superfcie da Hepatite B (HBsAg) no soro ou plasma humano. Antimicrobianos ATB Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH Citomegalovrus CMV Comprimido Cp Colangiopancreatografia endoscpica retrgrada CPRE Catter Venoso Central CVC Endoscopia digestiva alta EDA Endovenoso EV Vrus da Hepatite B HBV Antgeno de superfcie da hepatite B HBSAg Intramuscular IM Infeco do Trato Urinrio ITU Mximo Max. Membros Inferiores MMII Membros Superiores MMSS Concentrao Inibitria Mnima MIC Miliunidades Internacionais MUI Reao de Cadeia Polimerase PCR Ps Operatrio PO Derivado Protico Purificado - teste intradrmico PPD SMX-TMT Sulfametoxazol + Trimetoprima Sonda Vesical de Demora SVD Teste de Tuberculina TT Trato gastrointestinal TGI Unidade de Terapia Intensiva UTI Via Oral VO Anti-HBs

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16. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS). Politica Y estrategia regionales para la garanta de la calidad de la atencin sanitaria, incluyendo la seguridad del paciente. Washington, DC, 2007. 12 p. 2. BRICELAND, L. L. Medication errors: an expos of the problem. Medscape Pharmacists. 2000. Disponvel em: <http://www.medscape.com/Medscape/pharmacists/journal/ 2000/v0.../mph0530.bric-01.htm>. Acesso em: 26 Nov. 2000. 3. BATES, D. W.; CULLEN, D. J.; LAIRD, N.; PETERSEN, L. A.; SMALL, S. D.; SERVI, D.; LAFFEL, G.; SWEITZER, B. J.; SHEA, B. F.; HALLISEY, R. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: implications for prevention. JAMA, v. 274, n. 1, p. 29-34, July 1995b. 4. KOHN, L. T.; CORRIGAN, J. M.; DONALDSON, M. S. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy of The Institute of Medicine, 2000. 21. VINCENT, C.; NEALE, G.; WOLOSHYNOWYCH, M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ, v. 322, n. 7285, p. 517-519, Mar. 2001. 5. VINCENT, C.; NEALE, G.; WOLOSHYNOWYCH, M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ, v. 322, n. 7285, p. 517-519, Mar. 2001. 6....PHILLIPS, J.; BEAM, S.; BRINKER, A.; HOLQUIST, C.; HONIG, P.; LEE, L. Y.; PAMER, C. Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. Am. J. Health Syst. Pharm., v. 58, n. 19, p. 1835-1841, Oct. 2001. 7....FERNER, R. E. Medication errors that have led to manslaughter charges. BMJ, v. 321, n. 7270, p.1212-1216, Nov. 2000.
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8. BATES, D. W. Using Information technology to reduce rates of medication errors in hospitals. BMJ, v. 320, n. 7237, p. 788-791, Mar. 2000. 9....LOMAESTRO, B. M.; LESAR, T. S.; HAGER, T. P. Errors in prescribing methotrexate. JAMA, v. 265, n. 15, p. 2031, 1992. 10....Preventing medication errors. 2000. U.S.Pharmacist, 2002. Disponvel em: <http://www.uspharmacist.com/newlook/ce /mederrors/lesson.cfm#Table1>. Acesso em: 22 dez. 2002. 11....SILVA, A. E. B. de C.; CASSIANI, S. H. de B.; MIASSO, A. I.; OPITZ, S. P. Problemas na comunicao: uma possvel causa de erros de medicao. Acta Paul. Enferm., v. 20, n. 3, p. 272276, jul./set. 2007. 12....LOURO, E.; ROMANO-LIEBER, N. S.; RIBEIRO, E. Eventos adversos a antibiticos em pacientes internados em um hospital universitrio. Rev. Sade Pblica, v. 41, n. 6, p. 10421048, dez. 2007. 13....FREIRE, C. C.; GIMENOS, F. R. E.; CASSIANI, S. H. de B. Anlise da prescrio informatizada, em duas clnicas de um hospital universitrio. Medicina (Ribeiro Preto), v. 37, n. , p. 9196, jan./jun. 2004. 14....ROSA, M. B. Erros de medicao em um Hospital de Referncia de Minas Gerais. 2001. 94 p. Dissertao (Mestrado) Faculdade de Veterinria, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2002. 15....NRI, E. D. R. Determinao do perfil dos erros de prescrio de medicamentos em um hospital universitrio. Fortaleza, 2004. 229 f. Dissertao (Mestrado) - Departamento de Farmcia, Faculdade de Farmcia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Cear, Fortaleza, 2004. Disponvel em: < http://www.teses.ufc.br/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=314 >. Acesso em: 4 abr. 2008.
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16....MENESES, F. A.; MONTEIRO, H. S. A. Prevalncia de interaes medicamentosas droga-droga potenciais em duas UTIs (pblica x privada) de Fortaleza, Brasil. Rev. Bras. Terap. Intens. , v. 12, n.1, p. 4-8, 2000. 17....LAZAROU, J.; POMERANZ, B. H.; COREY, P. N. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a metaanalysis of prospective studies. JAMA, v. 279, n. 15, p. 12001205, Apr. 1998. 18....Gilbert, Navid N., et al. The sanford guide to antimicrobial theraphy. Sperryville: Antimicrobial Theraphy. Inc., 2008. 216 p 19....Brasil; Higienizao das Mos em Servios de Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2007, 52p

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O ANTIBITICO CERTO, A DOSE CERTA E O TEMPO EXATO.

Com o apoio de todos conseguiremos prevenir a infeco hospitalar.

Em caso de suspeita de reao adversa e/ou problemas tcnicos NOTIFIQUE! HUWC/UFC (85) 3366.8606

PROTOCOLOS DE UTILIZAO DE ANTIMICROBIANOS

Realizao:

Hospital Universitrio Walter Cantdio Comisso de Controle de Infeco Hospitalar