ANATOMIA E CINESIOLOGIA DO OMBRO Articulacao do ombro: formado por 4 articulacoes.

GLENO - UMERAL, ACROMIO-CLAVICULAR ,ESTERNOCLAVICULAR E ESCAPULOTORACICA Articulacao do corpo humano com maior grau de mobilidade, devendo esta amplitude a 3 articulacoes diacromiais( glenoumeral, acromioclavicular e esternclavicular). e uma plana entre escapula e o gradil costal. (escapulotoracica) ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR A luxacao esterno clavicular e rara sendo mais comum a fratura da clavicula por 2 motivos: As forcas do trauma sao transmitidas,em maior escala, ao longo do eixo da clavicula. Em segundo lugar, porque a resistencia oferecida pelo complexo ligamentar da articulacao atua como elemento estabilizador, impedindo o deslocamento e favorecendo a ruptura do osso. Caso haja o desvio posterior da extremidade posterior da clavicula e uma lesao grave que poe em risco a vida do paciente pela possibilidade de lesao neurovasculares importantes que passam posterior a ela Ligamento estrenoclavicular anterior: Recoberto pelo esternocleidomastoideo Ligamento esternoclavicular posterior:relacao dorsalmente com esternoiodeo e esternotireoideo Capsula reforcada superiormente por um feixe adicional (ligamento interclavicular) que se extende da extremidade superior da extremidade medial de uma clavicula ate a area equivalente da contra lateral, e fixa-se tambem no esterno Capsula reforcada inferiormente pelo ligamento costoclavicula, que parte da primeira cartilagem costal ate a clavicula Menisco presente entre as superficie articular. Evita que a clavicula seja empurrada medialmente. ARTICULACAO ACROMIO CLAVICULAR E uma articulacao sinovial que apresenta internamente um menisco que com frequencia esta ausente. Capsula articular envolve completamente a articulacao, e curta, rija e esta reforcada pelos ligamentos acromioclaviculares superior e inferior Ligamento coracoclaviculares dao um suporte adicional a esta articulacao Ligamento acromioclavicular suoperior: Feixe quadrilatero que reveste a parte superior da articulcao. Suas fibras fundem-se as aponeuroses dos musculos trapezio e deltoide Ligamento acromioclavicular inferior: Cobre a face inferior da articulacao, senod menos espesso que o anterior, relacionando se com o disco articular e o tendao do supra espinhoso Ligamentos coracoclaviculares:Unem a clavicula ao processo coracoide. Sua funcao primaria e manter a clavicula em contato direto com o acromio. Ligamento trapezoide e largo, delgado, situado lateralmene e ventralmente ao ligamento conoide. Borda ventral livre e a dorsal em contato com o conoide. Ligamento conoide formado por denso feixe de fibras e esta situado medialmente ao trapezoide

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Ligamentos coracoclaviculares:Relacao com musculo subclavio e deltoide por suas aces ventrais e com o trapezio por sua face dorsal. Sede frequente de lesoes degenerativas com formacao de osteofitos. Na articulacao acromioclavicular os deslocamentos ocorrem com mais frequencia em direcao inferior ARTICULACAO GLENO UMERAL: A presenca do labio glenoidal, aprofunda a cavidade glenoide. Protegida superiormente pelo arco coraco acromial formado pelo processo coracoide, acromio e ligamento coracoacromial Capsula reforcada inferiormente pela cabeca longa do triceps braquial, posteriormente pelo tendao do infra espinhoso e do redondo menor, anterior pelo tendao do subescapular e superiormente pelo tendao do supra espinhoso. Espessamentos da capsula formam ligamentos que contribuem para a estabilidade da aticulacao. LIGAMENTO CORACOUMERAL que fortalece a parte superior da capsula, localizado entre os tendoes do supra espinhoso e subescapular. LIGAMENTOS GLENOUMERAIS devido a um espessamento anterior da capsula, formando 3 ligamentos(glenoumeral superior medio e inferior) Tendao cabeca longa do biceps de infere no tuberculo supra glenoidal e vai ate a o umero se inserir abaixo da inserco do peitoral maior. Este tendao ao atravessar a capsula, e recoberto por uma bainha tubular de membrana sinovial, nao se situando portanto dentro da cavidade sivovial. qualquer moviemnto da articulacao gleno umeral faz o tendao deslizar-se dentro do sulco. ESPACO SUBACROMIAL: Delimitada superiormente pelo arco coraco acromial e inferriormente pela capsula articular sobre a cabeca umeral. Dentro desta cavidade encontram-se bolsa subacromial, bolsa subaracnoidea, musculo e tendao do supra espinhoso, parte superior da capsula gleno umeral e parte do tendao do biceps braquial. Na abducao do braco o tubculo maior deve passar sob o ligamento coraco acromial sem comprimir os tecidos dentro da articulacao. Havendo comprometimento da coordenacao muscular, o rsultado e um movimento deficiente provocando incapacidade e dor. MUSCULOS DELTOIDE: Cobre a rticulacao do ombro na regiao ventral, dorsal e lateral. Origem: clavicula, acromio e espinha da escapula Insercao: Tendao espesso formado pelos 3 tendoes que insere-se no tuberculo do deltoide na parte media da face lateral da diafise umeral. A veia cefalica e ramo deltoideo da arteria toraco acromial perfuram a fascia do deltoide na regiao do triangulo de Mohrenheim.(musculo deltoide e peitoral maior) Inervado pelo nervo axilar proveniente do plexo braquial

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Acao: Abducao(conjunto das fibras se contraem ao mesmo tempo) Contracao da parte anterior- flexao e rotacao interna do braco Contracao parte posterior- estende o braco e o roda lateralmente.

SUPRA ESPINHOSO Localizado na fossa supra espinhal e coberto pela fascia supra espinhal. Esta fascia e fossa formam o tunel osteofibroso no qual esta contido o supra espinhoso. Origem: Fossa supra espinhal Insercao:Na mais alta das 3 impressoes do tuberculo maior do umero Tendao intimamente ligado a porcao superior da capsula e tendao do infra espinhoso. Inervado pelo supra escapular Vascularizacao: arteria supra escapular Acao: Ajuda o deltoide na abducao do braco Estabilizacao da gleno umeral tracionando a cabeca do umero para fossa glenoidal. Isto impede que a cabeca do umero seja puxada contra o acromio pelo deltoide como ocorre nos casos de paralisia ou falencia do supra espinhoso INFRA ESPINHOSO Origem: borda infra espinhal da escapula Coberta pela fascia infra espinhosa, que a separa do e maior. Insercao: Faceta media do tuberculo maior do umero Inervacao: nervo supra escapular Acao: Rotacao externa do braco e ajuda a manter a cabeca do umero na glenoide durante a abducao REDONDO MENOR Origem: Borda axilar da escapula Insercao: Parte posterior da capsula da articulacao glenoumeral. Se insere na faceta mais inferior do tuberculo maior e diretamente no umero imediatamente abaixo a esta faceta: Inervacao:ramo posterior do axilar Acao: Rotacao externa do braco e ajuda na estabilizacao da articulacao gleno umeral tracionando a cabeca do umero na glenoide REDONDO MAIOR: Origem: Agulo inferior da escapula Insercao: tuberculo menor do umero abaixo da insercao do subescapular Inervacao: Subescapular inferior Acao: Aduzir, stnde e rotacao interna doaco SUBESCAPULAR Origem: Fossa subescapular e borda axilar da escapula Insercao:tuberculo menor do umero e na parte ventral da capsula articular gleumeral Rotacao internado braco e ajuda a anter a cabeca do umero na glenoide

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Inervacao: nervos subescapulares superior e inferior do plexo braquial.

AFECES DO OMBRO OMBRO CONGELADO OU CAPSULITE ADESIVA Incidncia 2% da populao geral Mais comum em mulheres Fatores de risco: 1 Diabetes ( 5X mais comum) 4 Distrbios intratorcicos 2 Discopatia cervical 5- Traumatismo 3- Hipertireoidismo 6 Idade entre 40 70 anos CLASSIFICAO DE LUNDBERG PRIMRIO sem evento predisponente e sem anormalidade no exame ou rx prvios SECUNDRIO apresentam leses traumticas precipitantes Tratamento de ambos os tipos semelhante Evoluo inicia geralmente pela perda da rotao medial, seguida pela perda da flexo e rotao lateral OMBRO CONGELADO PRIMRIO 3 Fases 1 DOR progressiva por semanas a meses, que piora a NOITE e aumenta se paciente deitar sobre lado afetado Dor usa menos o brao congelamento 2 ENRIJECIMENTO devido a restringir o movimento pela dor. Se prolonga por 4 12 meses, e com a progresso do congelamento, paciente sente dor vaga durante o dia todo, principalmente a noite 3 RELAXAMENTO prolonga-se por semanas e meses, e com o aumento do movimento a dor diminui. Sem tratamento o retorno do movimento gradual na maioria dos pacientes, mas talvez jamais volte ao normal, apesar de muitos pacientes referirem quase normal. OMBRO CONGELADO SECUNDRIO Muitas vezes no esto presentes as 3 fases do tipo anterior e tem um evento causador lembrado pelo paciente Testes diagnsticos so normais, exceto nos que tem distrbios clnicos como diabetes ou hiper tireoidismo. Cintilografia ssea pode ser positiva em alguns casos Artrografia volume articular reduzido, com margens irregulares. Volume inferior a 10 ml e no preenchimento da prega axilar so achados artrogrficos aceitos como indicativo de ombro congelado Pode ocorrer progresso da patologia aps o procedimento, devido ao rompimento de aderncia pela injeo forada de lquido na articulao Algoritmo de Boyer diferenciar congelamento funcional e capsulite adesiva ( orgnica 1- Teste de Neer Que a injeo de anestsico na bolsa subacromial ( aumento do arco de movimento aps este indica a presena de impacto se negativo , prxima fase do algoritmo

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2- Artrografia Capsulite adesiva apresenta reduzido volume articular, com margens irregulares. 3 - Ainda duvidoso exame sob anestesia geral ou bloqueio regional e se possvel realizar uma artroscopia

TRATAMENTO Condio auto limitada com durao de 12 18 meses, sem deixar seqelas a longo prazo 10% tero problemas a longo prazo Principal leso da capsulite adesiva Contratura do ligamento coracoumeral e do intervalo dos rotadores. Ligamento coracoumeral suspensor da cabea umeral e na capsulite funciona como importante componente causador da limitao dos movimentos Envolvimento ombro dominante melhor resultado Melhor tratamento do ombro congelado a sua preveno, sendo a interveno precoce fundamental TRATAMENTO INICIAL CONSERVADOR controle da dor e da inflamao A principio deve ser evitada a abduo, para que no ocorram impactos, at que movimentos articulares se tornem mais flexveis TRATAMENTO CIRURGICO apesar de ser auto limitada muitos pacientes no querem esperar longo perodos de limitao 1 Manipulao fechada sob anestesia 2 Cirurgia aberta 3 - Artroscopia melhor que manipulaes fechadas e ou cirurgias abertas Investigao mais ampla da articulao Sinovectomia com remoo dos Pannus Capsulotomia atravs dos intervalos dos rotadores Liberao de todo o ligamento coracoumeral, no processo coracide por eletrocauterizao ARTROPATIA POR LESO DO MANGUITO

o estgio terminal da doena do manguito rotador Desaparece a depresso normal do supra espinhoso na cabea umeral e a trao no impedida do deltide, faz com que surjam foras de cisalhamento ao longo da glenide, que a cartilagem articular no est preparada a resistir, levando a alteraes degenerativas RX : 1 Sinal da sobrancelha ( eroso da superfcie acromial inferior) 2 Ostefitos na parte inferior da cabea 3 Diminuio do espao articular gleno umeral TRATAMENTO Substituio da cabea umeral com manuteno do arco coracoacromial Prefervel hemiartroplastia em vez de uma total, pois no tem musculatura do manguito

SNDROME ESPAO QUADRANGULAR

Sndrome causada pela compresso dos nervos axilares e da artria circunflexa posterior do mero no espao quadrangular. Espao quadrangular Limite medial: Poro longa do trceps Limite lateral: Difise do mero Limite superior: Redondo menor Limite inferior: Redondo maior Clnica:

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Brao dominante Adultos jovens ( 20 - 35 anos) Dor regio anterior e lateral do ombro, e sensibilidade pontual sobre espao quadrangular, perto da insero do redondo menor sintomas reproduzidos com brao em abduo e rotao lateral por 1 minuto Fraqueza e atrofia difcil detectar, a menos que haja grande comprometimento do deltide Atrofia seletiva do redondo menor, pode ser evidenciada na RNM, sendo altamente sugestivo para o diagnstico da sndrome Arteriografia ocluso da ACPU com brao em abduo e rotao externa, mas normal com brao junto ao corpo. Leso consiste de bandas fibrosas oblquas que comprimem as estruturas com brao em abduo e rotao externa. Bandas podem ser liberadas por cirurgia com via de acesso posterior, quando a sintomatologia importante.

COMPRESSO NERVO SUPRA ESCAPULAR

Nervo supra escapular Deriva do tronco superior do plexo braquial formado pelas razes de C5-C6. Inerva supra espinhoso, a cpsula do ombro, articulaes gleno umeral e acrmio clavicular, infra espinhoso Compresso na maioria dos casos na fossa supra escapular e responde ao tratamento cirrgico to logo o diagnstico tenha sido estabelecido Lipomas e cistos ganglionares podem comprimir o ramo inferior do nervo, levando atrofia isolada do infra espinhoso. Diagnstico Dor difusa, contnua e profunda Atrofia muscular pode ou no estar presente Pode ser confirmado com ENMG Responde bem ao tratamento cirrgico to logo tenha sido feito o diagnstico. Deve ser feito precocemente para evitar atrofia muscular Cirurgia liberao do ligamento supra escapular, pelo acesso posterior Resultado Melhora da atrofia do supra espinhoso em 80% e do infra espinhosos em 50%

CAPSULITE ADESIVA

Mais comum em mulheres ( 2:1 ) , rara antes dos 40 e depois dos 70 anos, relacionado frequentemente por um perodo de imobilidade Incidncia de 2% na populao geral Condies associadas Diabetis melitus ( 5 X mais comum que na populao geral ) principalmente se for insulino dependente, doenas cardaca, recuperao de neurocirurgias, uso de fenobarbital, alcoolismo, discopatia cervical, hipertireoidismo, distrbios intratoracicos e traumatismo 18 % de associao com Dupuytren ( fatores de riscos semelhantes )

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Classificao de Lundberg Baseado na presena de um evento causal 1 Primria no apresento evento predisponente 2- Secundaria historia de trauma prvio pior prognostico que a primaria Fases do ombro congelado primrio 1 Hiperlgica inflamatria dor difusa no ombro de carter progressivo , sendo pior a noite e aumenta se deitar sobre o lado afetado. A dor acompanhada por aspectos especiais de distrofia simptico reflexa. Durao media de 3 meses ( 2 -9 meses ). 2- Enrijecimento Restringe os movimentos para aliviar a dor, esta fase dura de 4 -12 meses, apresentando uma limitao dos movimentos em todas as direes . com a progresso h queixa de dor discreta durante todo o tempo, especialmente a noite 3- Descongelamento ou relaxamento Prolonga-se por semanas a meses e com o aumento do movimento a dor diminui. Ombro congelado secundrio 1- Evento precipitante 2- Mais difcil delimitar as 3 fases do processo, e muitas vezes ate no seguem a cronologia 3- Tratamento semelhante a primaria Caracterizada pela contratura de toda a cpsula articular, dor e restrio de todos os arcos de movimento ativo e passivo do ombro Combinao de 3 fatores Dor + perodo de desuso + perfil paciente ( deprimido ) Algoritmo de Boyer diferencias congelamento funcional e capsulite adesiva ( orgnica 3- Teste de Neer Que a injeo de anestsico na bolsa subacromial ( aumento do arco de movimento aps este indica a presena de impacto se negativo , prxima fase do algoritmo 4- Artrografia Capsulite adesiva apresenta reduzido volume articular, com margens irregulares. 5- Ainda duvidoso exame sob anestesia geral ou bloqueio regional e se possvel realizar uma artroscopia.

TRATAMENTO Tradicionalmente condio autolimitada permanecendo por 12 -18meses sem deixar seqelas a longo prazo, porem 10 % evoluem com seqelas. Tratamento inicial CONSERVADOR por 2 -6 meses Cianocobalamina + dexametasona 6 doses de 3 -3 ou 4 -4 dias AINES na continuidade do tratamento ate a dor melhorar Diabticos ( no podem corticoides ) Usar calcitonina 50 UI em dias alternados 3 meses consecutivos ou lidocana 2% bloqueando o nervo supra escapular Fisioterapia- fundamental analgesia e cinesioterapia. Principal leso da capsulite adesiva Contratura do ligamento coraco umeral e do intervalo dos rotadores. Ligamento coracoumeral suspensor da cabea umeral e na capsulite funciona como importante componente causador da limitao dos movimentos Artroscopia melhor que manipulaes fechadas e ou cirurgias abertas 1- Investigao mais ampla da articulao 2- Sinovectomia com remoo dos Pannus 3- Capsulotomia atravs dos intervalos dos rotadores 4- Liberao de todo o ligamento coracoumeral, no processo coracide por eletrocauterizao INSTABILIDADE ANTERIOR DO OMBRO Estabilidade da articulao gleno umeral depende: 1Firme justaposio da cabea do mero na glenide 2Ajustamento da glenide as posies assumidas pela cabea do mero 3-Absoro e dissipao na prpria AGU e na escapulo torcica das foras que atuam no membro superior livre

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Estabilizadores passivos da AGU: 1-Geometria articular ante verso da escpula de 30-45, retroverso da glenide de 5 e da cabea umeral de 20-30, que tambm apresenta 130-150 de inclinao cranial Incongruncias Adquiridas fraturas por compresso pstero laterais (Leso de Hill Sachs nas luxaes anteriores, somente quando 30% ou mais da cabea umeral so atingidas) e antero mediais (Leso de McLaughlin das luxaes posteriores), leso labral (praticamente todas estas leses geram instabilidade) 2-Fatores fsico qumicos volume intra articular limitado e presso intra articular negativa, que exerce efeito de suco sobre cpsula e ligamentos quando o brao, ao lado do corpo tracionado para baixo. Quando lesada a cpsula se perde esta presso negativa, gerando a subluxao inferior da cabea 3-Estruturas Cpsulo ligamentares Cpsula reforada por alguns ligamentos (Lig. coracoumeral, gleno umeral superior, mdio e inferior) que esto aderentes a ela LIGUI o mais importante estabilizador esttico da cabea umeral Estabilizadores dinmicos 1Manguito rotador abraa 2/3 da cabea e se funde com a cpsula articular 2-Cabea longa do bceps CLASSIFICAO DA INSTABILIDADE Freqncia de tempo agudas primrias ou recorrentes / crnicas Grau luxao ( > semanas considerada crnica) / subluxao Direo anterior / posterior / inferior / bidirecional / multidirecional Etiologia traumtica / atraumtica / microtraumas de repetio Voluntariedade Involuntria / Voluntria (neste grupo inelegvel tratamento cirrgico) TUBS (traumtica, unilateral, leso de Bankart, quase sempre tratamento cirrgico) X AMBRII (atraumtica, multidirecional, as vezes bilateral, passvel de reabilitao e se tratada cirurgicamente requer tensionamento cpsula inferior e fechamento intervalo rotatrio) ANAMNESE E EXAME FSICO Traumtica apresenta 1 episodio de trauma violento seguido de luxao, que evolui com episdios repetitivos de luxao ou subluxao Atraumtica primeira luxao ocorreu com trauma banal (mergulhar, vestir palet...) Sndrome do brao morto atletas que praticam esportes de arremesso, na elevao mxima do ombro ocorre subluxao com dor aguda, seguida de queda do brao, sem que o paciente tenha conscincia que o ombro saiu do lugar Recidivas mais comuns abaixo dos 25 anos, diminuindo nos pacientes mais velhos e com risco de leso do manguito nos mais idosos Instabilidade durante o sono indicam necessidade de tratamento cirrgico Sinal da apreenso anterior e sinal de subluxao posterior Gaveta antero posterior ESTUDO RADIOGRFICO Estudo radiogrfico srie trauma avaliar Hill Sachs, Mclaughlin, avulses sseas West Point avaliar deslocamento anterior da cabea Artrorresonncia avaliar complexo cpsulo ligamentar

TRATAMENTO CONSERVADOR Reabilitao da musculatura do ombro e escpula No traumtica com 1 ou 2 episdios 80% de bons resultados Traumticas ou atraumticas com mltiplos episdios de recidiva piores resultados, devido a leso do aparelho cpsulo lbio ligamentar que precisam de reparo

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TRATAMENTO CIRRGICO ABERTO OU ARTROSCPICO Tcnicas mais comuns reparo do lbio, transposio musculares, encurtamento do tendo do subescapular e cpsula anterior, transferncia do processo coracide mantendo a origem do tendo conjunto para borda antero inferior da glenide, reconstruo cpsulo ligamentares usando enxerto da fscia lata ou cabea longa do bceps. Capsuloplastia Senso Lato reinsero do lbio na glenide, da cpsula articular e do retensionamento antero inferior do complexo cpsulo ligamentar Bristow Latarjet transferncia do processo coracide com a origem do tendo conjunto para borda antero inferior da glenide Indicadas nas grandes leses de Hill Sachs e/ou leso ssea ou atenuao importante da borda anterior da glenide. Reinsero artroscpica do complexo cpsulo ligamentar na borda da glenide. Melhor indicao so nas primo luxaes de atletas jovens

INSTABILIDADE POSTERIOR DO OMBRO Patologia infreqente 2-4% dos casos de instabilidade. No diagnstico destas leses muito comum Frouxido X Instabilidade instabilidade um movimento anormal da articulao, em uma ou mais direes, que causa sintomas ao paciente, logo no toda frouxido que causa instabilidade (maioria dos pacientes com frouxido posterior no apresentam instabilidade) DIAGNSTICO CLNICO 2 PRINCIPAIS FATORES Anamnese e exame fsico cuidadoso Dor nos episdios de instabilidade, que so quase sempre subluxaes Sintomas exacerbados com brao em flexo anterior, aduo e rotao interna, muito diferente dos da luxao anterior Avaliar histria de trauma Raro episodio de trauma, que gerou uma luxao que teve que ser reduzido por terceiros, pois quase todos conseguem fazer uma auto reduo ou mesmo ocorre uma reduo espontnea Dificuldade de carregar peso frouxido cpsulo ligamentar inferior Avaliar voluntariedade da luxao e se presente, pedir a demonstrao ao paciente Dividida em 2 grupos: 1-Posicional subluxao em determinada posio que geralmente na flexo anterior de 90 e rotao interna do ombro 2-Muscular paciente demonstra a subluxao atravs da contrao da musculatura, muitas vezes com o brao junto ao corpo Sempre avaliar frouxido ligamentar de outras reas do corpo Sinal do sulco e gaveta antero posterior Teste da apreenso posterior paciente sentado estabiliza a escapula, faz flexo anterior do ombro com brao em rotao interna e aplica fora antero posterior pelo cotovelo Manobra de Gerber e Ganz ou gaveta posterior feita com paciente deitado quando levamos o brao de abduo para flexo, fazendo uma presso para trs e ombro subluxa para posterior ESTUDO RADIOGRFICO Rx normal na maioria dos pacientes RNM e TC, podem mostrar alguma causa de instabilidade, mas se normais no excluem havendo sintomas clnicos leso lbio posterior, alterao da forma ou verso da cavidade glenoidal ou redundncia da cpsula posterior TRATAMENTO

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Inicialmente conservador reabilitao da musculatura estabilizadora da articulao do ombro e da escpula. Tratamento deve ser tentado por 4-6 meses, s depois se indica a cirurgia Diferente da anterior, a traumtica posterior tem bons resultados com o tratamento conservador (50% de bons resultados) Componente voluntrio deve ser suprimido Tratamento cirrgico falha tratamento conservador e mesmo assim com restries, sendo bastante controverso Desinsero lbio posterior reparar a leso usando ancoras Instabilidade inferior reparar com tensionamento a cpsula posterior atravs da capsuloplastia posterior de Neer e Foster.

LESAO DO MANGUITO ROTADOR ANATOMIA FUNO Articulacao gleno umeral e por sua natureza uma articulacao instvel. Sua estabilidade e devida a estruturas capsulo-ligamentares e tendneas que a envolvem principalmente ligamento gleno umeral inferior e o manguito rotador. Manguito rotador abraa 2/3 da cabeca umeral e alem de reforar a cpsula articular a ele aderente, mantm, dinamicamente a cabeca do mero aposta a rasa cavidade glenoidal. Msculos do manguito tambm so depressores da cabeca do mero e desaceleradores do membro superior e juntamente com a cabeca longa do bceps, importantes estabilizadores anteriores evitando a escoao exagerada da cabeca do mero durante a ao dos potentes msculos motores primrios do mero ( deltoide, peitoral maior, redondo maior e grande dorsal) Msculos do manguito rotador: 1- Supra espinhoso- Origem na fossa supra espinhal da escapula, passa sob a articulacao acromioclavicular e acrmio e se insere na face superior do tuberosidade maior, sendo inervado pelo nervo supra escapular. Principal abdutor do brao ate 90 graus, quando ento esta funo passa a ser exclusivamente pelo deltoide 2-Subescapular- Origem face anterior da escapula e se insere na tuberosidade menor, sendo inervado pelo N. subescapulares superior e inferior. E o principal rotador medial do brao. Apesar de ser o nico msculo do manguito a fazer rotao interna, este e auxiliado pelo peitoral maior e grande dorsal. 3- Infra espinhoso- Origem na fossa infra espinhal da escapula e se insere na face postero - lateral do tubrculo maior sendo inervado pelo N. supra escapular. E o principal rotador lateral do brao. 4- Redondo Menor- Origem na face lateral inferior da escapula e se insere na face inferior do tuberosidade menor sendo inervado por um ramo do N. axilar. Faz a rotao lateral auxiliando o infra espinhoso. Tendo Cabeca longa do bceps- Do ponto de vista funcional pode ser considerado uma parte do manguito rotador uma vez que passa a ser o estabilizador primrio do ombro nas grandes leses tenderias do manguito, atuando como um depressor da cabeca umeral na glenoide. Se origina no tubrculo supra glenoidal da escapula corre entre os msculos subescapular e supra espinhoso ( intervalo rotador) e sai do ombro pelo suco biciptal sob ligamento transverso do mero e se inserindo distalmente no ante brao.

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Suprimento sanguneo do manguito e feito pela artria circunflexa umeral anterior e posterior , sub escapular e supra escapular. Rico padro vascular com muitas anastomoses no tendo do supra espinhoso. Quando o brao esta em abduo os vasos do tendo do supra espinhoso , da parte superior do infra espinhoso e da cabea longa do bceps esto livres e cheios de sangue, enquanto que o brao em aduo junto ao corpo, estes tendes esto tracionados e comprimidos contra cabeca umeral, h neles uma rea de constante hipovascularidade. Esta rea, centrada no supra espinhoso e junto ao tubrculo maior - rea critica- mede cerca e 1 cm de largura justamente o local vulnervel onde acontece o impacto, enquanto a rea hipovascular da cabeca longa o bceps abrange seu segmento que corre sobre a cabeca umeral. ETIOPATOGENIA / FISIOPATOLOGIA Varias causas: trauma, atrito, isquemia, morfologia do desfiladeiro do supra espinhoso, impacto, degenerativas( envelhecimento biolgico e esforo repetitivo), sendo estas 2 ultimas as mais comuns. O tendo do supra espinhoso o componente do manguito mais comumente lesado. A leso se inicia na poro articular e profunda do tendo, prxima a cabeca umeral e pode progredir da parte profunda para a superficial e de anterior para posterior atingindo o tendo do infra espinhoso. Neste momento o manguito perde a capacidade de manter a estabilidade gleno umeral e a cabeca umeral migra superiormente. A partir da o tendo da cabeca longa do bceps passa a ser o principal estabilizador do ombro(sua funo estabilizadora era praticamente nula). e torna-se uma estrutura alargada e espessada. Resistente e inextensvel ligamento coraco acromial tambm e exigido nessa tentativa de estabilizar o ombro formando-se um esporo de trao na regio subacromial. Com a evoluo da leso, acomete o subescapular, caracterizando ai a leso macia do manguito, que e aquela que atinge mais de um tendo ou possui dimetro maior que 5 cm. Se a leso do subescapular progredir associa-se a leso do ligamento transverso do mero, h luxao medial da cabeca longa do bceps e aumento do grau de instabilidade e alterao articular, esta degenerao pode ser to grande que pode gerar a artropatia do manguito rotador Morfologia do desfiladeiro do supra espinhoso- Depende do formato e da inclinao do acrmio e do formato da superfcie inferior da acrmio clavicular 3 tipos de acrmio (morrinson e bigliani): 1 ou plano (32%), 2 ou curvo. (42%), 3 ou ganchoso (26 %). Quanto mais agudo o angulo de inclinao, menor a luz do desfiladeiro Ostefitos presentes na borda inferior da acrmio clavicular e na rea de insero do ligamento coracoacromial, projetam-se em direo ao desfiladeiro, favorecendo seu estreitamento. CLASSIFICACAO DE NEER PARA SINDROME DO IMPACTO: 3 ESTAGIOS:

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1- Hemorragia e edema do tendo. Causado por esforos repetitivos do ombro com o brao acima da cabeca. Leso reversvel com repouso e tratamento analgsico adequado (ex. jovem atleta de esporte de arremessos). mais comum em jovens (2 - 3 dcada de vida) mas pode acometer doente de qualquer idade. Hemorragia na rea do impacto seguida de inflamao e edema local. No exame aparece crepitao palpvel, limitao mobilidade articular e diminuio da forca pela dor, sinal do impacto, supra espinhoso, jobe. Bloqueio do espao sub acromial(teste de neer- injetando 10 ml de lidocana no espao subacromial ) elimina a dor e confirma o diagnostico. 2- Fibrose e espessamento da bursa subacromial e do tendo supra espinhoso e eventualmente tambm cabeca longa do bceps. Ocorre com a repetio da leso ao longo do tempo. Paciente geralmente com idade entre 25-40 anos, porem pode acometer tambm jovens atletas de esportes repetitivos durante longos perodos. Dor recorrente durante a atividade fsica. Clinica similar com o estagio 1, melhorando o quadro tambm com o bloqueio anestsico. Porem pior resposta ao tratamento conservador que o estagio 1 e leso mais arrastada. 3-Leso parcial ou total do manguito, ruptura do bceps e alteraes ssea tpicas no RX. Ostefitos subacromial, esclerose ssea, artrose acromioclavicular e cistos subcondrais. Pacientes acima de 40 anos que clinicamente apresentam dor e progressiva piora da disfuno do ombro. A ruptura se inicia na rea critica do supra espinhoso, esta leso progressiva , e comea com a eroso ou esgaramento na face bursal do tendo ou com esgaramento na sua face articular ou ainda no seu interior. Estes sinais a seguir podem ser encontrados no estagio 3: DOR INTENSIDADE VARIAVEL, ESPONTANEA OU NAO NO OMBRO OU FACE LATERAL D BRACO, equimose local provocada por ruptura aguda de manguito frivel ou por aumento de leso crnica pr existente, hipotrofia visvel do supra espinhoso e ou infra espinhoso, limitao varivel da mobilidade do ombro provocada pela dor ou retrao dos tendes inativos devido a impotncia funcional, dor a palpao do tubrculo maior do sulco intertubecular, acromioclavicular, crepitao palpvel... Sndrome do impacto interna- Durante arremesso no movimento de abduo e rotao externa a insero do supra espinhoso se coloca contra a margem posterior da glenoide levando a degenerao da face articular do tendo, podendo progredir ate uma ruptura completa Impacto secundario- Alongamento progressivo da cpsula articular gleno umeral como ocorre na natao. Esse aumento do volume capsular gera uma instabilidade com aumento da translao da cabeca umeral podendo causar micro traumas nos tendes pelo choque do manguito rotador contra o arco coraco acromial. Leses parciais foram classificadas por ELLMAN E GARSTMAN conforme profundidade e sitio anatmico GRAU 1- Ruptura menor que 1/4 de espessura do tendo e profundidade menor que 3mm GRAU 2- Ruptura menor 1/2 de espessura ou profundidade entre 3-6 mm GRAU 3- ruptura maior que 1/2 de espessura e mais de 6 mm de profundidade Classifio de COFIELD:

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Usada para as rupturas totais: 1-< 3 cm 2- 3-5 cm 3- > 5 cm Ruptura extensa ou macia - leso maior que 5 cm ou leso de 2 ou mais tendes do manguito Estas leses do manguito originam-se do impactos repetitivos tem carter progressivo e evoluem nas 3 fases descritas acima Fazer exame fsico completo do ombro testando forca muscular, arco de movimento e dor. IMAGENOLOGIA RX SIMPLES: No avalia integridade tendinea, avalia acrmio, acrmio clavicular, cabeca do mero, ostefitos subacromiais, calcificao subacromial, cistos tuberosidade maior, artrose gleno umeral e acromioclavicular. So achados que so sugestivos de leso do manguito e no diagnsticos. Incidencia do tnel do supra espinhoso semelhante ao perfil de escapula, porem inclinao caudal de 10 graus , que permite visualizar a forma do acrmio.( morrinson e bigliani - tipo 1 reto,tipo 2 curvo,tipo 3 ganchoso) USG: Integridade do manguito, espessura dos tendes e bursas, e alteraes das pores intra articulares da cabeca longa do bceps. Permite avaliacao dinmica dos tendes do manguito rotador. Desvantagem e ser tcnico dependente RNM: Exame padro ouro no estudo por imagem do manguito rotador. Sensibilidade e especificidade de 90 %. A artro ressonncia ainda melhor. Melhor na avaliao das leses totais que as parciais

TRATAMENTO O tratamento da sndrome do impacto e das leses do manguito rotador vo depender do estagio da leso, da idade do paciente,do tipo de atividade do paciente e do seu compromisso em aceitar o programa de reabilitao Tratamento conservador indicado como primeira opo nos estgios 1 e 2 e nos pacientes do estagio 3 que por alguma razo, no so elegveis para outros procedimentos Objetivo tratamento conservador - combater a dor, restabelecer amplitude de movimento, fortalecer a musculatura estabilizadora e depressora da cabeca do mero. 1- Suspender as atividades de risco 2- combater a dor( analgsicos e fisioterapia) 3- Combater a inflamao (aines e antiflamatorios esterides). Avaliar com cuidado as infiltraes subacromiais com corticide, devido sua ao deletria sobre a estrutura colagena dos tendes. 4- restabelecer amplitude de movimentos articulares - exerccios passivos assistidos 5- fortalecer a musculatura estabilizadora e depressora da cabeca do mero ( exerccios ativos, isomtricos, isotnicos, isocineticos) Tratamento conservador deve mostrar bons resultados de 4 - 8 semanas, caso contrario pensar em outras alternativas

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 Tratamento cirrgico pode ser por via aberta ou artroscopia e consiste: 1- Desbridamento intra articular e subacromial 2- seco do ligamento subacromial 3- acromioplastia antero inferior( leso do impacto sseo ) 4- Simples exerese de ostefitos acromioclaviculares ou associada tambm com a exerese da extremidade da clavcula ( 1 1,5 cm distais) quando houver alterao degenerativa sintomtica da articulacao acrmio clavicular 5- Reparao dos tendes rotos ( sutura pode ser tendo / tendo ou tendo / osso). Ntida superioridade do tratamento artroscpico devido sua menor morbidade e mais rpida reabilitao pos operatria, pois e menos invasiva e respeita a insero do deltoide e possibilita acesso para inspeo da articulao gleno umeral, Reparao aberta indicada nas leses extensas de 2 ou mais tendes cuja mobilizao dos cotos seja difcil ou mesmo impossvel por via artroscopica, ou ainda quando forem necessrias transferncias de parte do tendo sub escapular para que se possa obter, sem tenso, a fixao no local adequado. Importante e suturar os tendes sem tenso com o brao junto ao corpo Leses macias nas quais e impossvel a reparao do supra espinhoso , deve somente desbridado e reparar firmemente, retensionando o infra espinhoso e o subescapular, cuja a ao estabilizadora possibilitara a elevao do brao, mesmo na ausncia do supra espinhoso. Nestes pacientes e naqueles em que os tendes no mostram a inspeo, troficidade confiveis para a sutura resistentes, o ligamento coraco acromial deve ser preservado total ou parcialmente para impedir a migrao antero superior da cabeca do mero ( subluxao antero - superior) .Esta e uma disfuno grave que torna impossvel a elevao do brao quando, nas leses macias, o infra espinhoso e o sub escapular se rompem novamente. Tcnica de Cofield - Reparo tendo osso e tendo tendo usando transferncia do subescapular para preenchimentos de grandes defeito do supra espinhosos Tcnica de Gerber Transferncia do msculo grande dorsal para leses do supra espinhoso e infra espinhoso macias Tcnica McLaughlin Usado para rupturas macias, suturando o tendo numa calha ssea , em qualquer ponto que pudesse ser avanado sobre a cabea umeral.
LESES SLAP Slap ou leses do complexo labiociptal superior so alteraes de origem traumtica, situada no lbio glenoidal em suas pores antero supero posteriores, tomando-se como referencia central a insero do tendo da cabea longa do bceps ANATOMIA LABRAL Glenide superior est ligada filogeneticamente a clavcula, tendo com essa uma ossificao intra membranosa, diferente da glenide inferior, endocondral Labrum constitudo principalmente por tecido fibroso, com uma zona de transio fibrocartilaginosa na sua fixao a cartilagem articular

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Parte superior e antero superior frouxamente fixadas a glenide, sendo a parte superior inserida diretamente no tendo bicipital, distalmente a insero do tendo no tubrculo supra glenoidal. Parte inferior firmemente aderida a margem glenoidal. Ligamento gleno umeral inferior est intimamente fixado na margem glenoidal e no labrum Aumenta a profundidade da fossa da glenide em cerca de 180% na parte superior, 216% na parte anterior, 227% na parte posterior e 175% na parte inferior Lbio glenoidal recebe suprimento vascular de ramos da A. supra escapular, ramo circunflexo escapular da artria subescapular e da circunflexa umeral posterior. Regio superior e antero superior so menos vascularizadas que a regio posterior e inferior. Labrum muito vascularizado, com exceo da parte superior PATOMECANICA Mecanismos de leso

1- Desacelerao no ombro do arremessador 2- Queda apoio mo e cotovelo estendidos, abduo ombro 30 e flexo de cerca de 70 Mecanismo de acelerao do arremesso (extenso com rotao externa mxima) tem sido proposto ultimamente como mecanismo gerador do Slap tipo 2 Arremessador Hiperdistenso capsular anterior e encurtamento cpsula posterior + hiper rotao externa da cabea umeral maior tenso nas estruturas capsuloligamentares antero inferiores e conseqentemente micro instabilidade anterior Hiper rotao externa leva ao fenmeno de peel back, que o rosqueamento da cabea umeral em torno do tendo bicipital em sentido axial na parte superior da glenide, que em ultima instancia leva a leso SLAP CLASSIFICAO DE SNYDER 1Lacerao marginal labral tipicamente degenerativa 2-Destacamento do lbio superior, deixando uma zona descoberta do colo da glenide numa extenso de 3 4 mm. 3-Formao de leso em ala de balde no lbio superior 4-Leso em ala de balde que ascende ao tendo bicipital Uma modificao o tipo 5 que a leso Slap complexa (associao do Slap com Bankart) QUADRO CLNICO Sndrome do brao morto dor e perda da velocidade de arremesso em relao anterior a leso no atleta arremessador Roturas parciais ou completas do manguito podem estar associadas a 30 40% dos pacientes Teste Speed (palm up) e teste de Obrien positivos Teste Speed dor referida no sulco intertubecular e topografia do bceps quando se realiza fora de elevao do membro, contrria ao examinador, mantendo-se cotovelo estendido e ombro em 90 de flexo Teste de Obrien ou teste de compresso ativa dor no ombro quando examinador aplica uma fora contrria a resistncia do paciente para fletir o brao que se encontra aduzido e em 90 de flexo com o polegar apontando para o solo. Dor referida na acrmio clavicular, indica anormalidade nesta articulao. Tanto no Slap quanto nestas patologias, a dor reduzir quando a mo girada com o polegar para cima Tipo 3 e 4 paciente relata estalidos ou bloqueios mecnicos que no so reprodutveis no exame fsico O mais eficiente mtodo diagnstico por imagem a artro ressonncia magntica com uso de gadolneo como meio de contrate DIAGNSTICO ARTROSCPICO

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Grande dificuldade de diferenciar uma variao normal do tipo insero labial frouxa e uma real desinsero do lbio glenideo Parmetros diagnsticos para leso SLAP hemorragia sublabial, condromalcea da glenide superior, separao entre margens da cartilagem articular e a insero bceps labial superior, separao maior ou igual que 3 4 mm entre lbio e glenide quando bceps est sob tenso e leso labial ou lbio bicipital em ala de balde Leso SLAP 2 posterior, ou combinada tipo 2 anterior e posterior sinal positivo do Peel Back (toma-se o brao fora da trao e levando-o a 70 90 de abduo com rotao externa feita gradualmente, sob viso superior do complexo lbio bicipital. Positivo quando se tem completo desvio anterior do complexo, enquanto o brao rodado pela ao da fora de trao do bceps quando rodado externamente SLAP tipo 2 apresenta facilidade de movimentar o artroscpico entre os 2 plos da glenide, devido a pseudo elasticidade, que implica na clssica instabilidade anterior TRATAMENTO CONSERVADOR Deve-se instituir inicialmente AINES + alongamento cpsula posterior. Bom resultado somente se iniciado em uma fase precoce

TRATAMENTO CIRURGICO Deve ser feito por artroscopia pela dificuldade de acesso por via aberta TIPO 1 regularizao labial com Shaver ou radiofreqncia TIPO 2 Fixamos lbio a glenide atravs de ancoras e suturas TIPO 3 e 4 resseco da ala de balde ou lbio bicipital, respectivamente Leso lbio bicipital acomete < 50% do dimetro do tendo ressecar a ala Leso acomete > 50% do dimetro do tendo tenotomia do bceps Associao do tipo 2 aborda a ala + fixao do lbio a glenide Associada leso de Bankart escarificao lbio glenoidal superior + fixao da leso de Bankart e depois fixa lbio superior Recomenda-se fixao lbio superior mesmo tendo rotura completa do tendo bicipital Tcnica recomenda-se 1 fixao e sutura lbio posterior, por ser de acesso mais difcil e finaliza pela fixao da ancora anterior Ps operatrio imobilizao com tipia por 3 semanas e depois fisioterapia TENDINITE CALCREA

Manguito rotador local mais freqente de deposio de hidroxiapatita no corpo humano. Mais comum em mulheres 3:1 30 50 anos de idade, sendo infreqente nos extremos de faixa Etria Ombro D mais comumente acometido Bilateralidade em media de 25% dos casos, podendo at ser em 50% Predominncia em pacientes sedentrios Tendo predominantemente acometido o supra espinhoso Sem relao com trauma Possvel associao com tabagismo ANATOMIA MANGUITO: rea de insero do tendo do supra espinhoso apresenta uma irrigao diminuda, quando comparado a dos outros msculos do manguito rotador, sendo esta regio denominada ZONA CRTICA (1,5 cm da insero), que onde ocorre a deposio dos sais de clcio Circulao da zona crtica mais abundante com a abduo do que com a aduo Vascularizao mais abundante na face bursal, do que na face articular.

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PATOGNESE Devido a diferena da incidncia da faixa etria, e da relao com o trauma ou com as atividades pesadas, a rotura do manguito e a tendinite calcria so patologias excludentes, sendo rara sua associao Rotura manguito pacientes mais velhos, sem sinais de cicatrizao na sua evoluo, nos pacientes mais jovens est associado com histria de trauma. Tendinite calcria pacientes mais jovens, sem histria de trauma, apresentando evoluo cclica ( fase de reabsoro seguida por uma fase de cicatrizao 3 FASES DE UTHFOFF E LOEHR 1 PR CALCIFICAO metaplasia da fibrocartilagem, permitindo depsito primrio de cristais de clcio na matriz. Pacientes assintomticos, mas que j apresentam incio do processo 2 CALCIFICAO dividida em FORMAO clcio se deposita na matriz, formando reas maiores de depsito REPOUSO perodo varivel de inatividade do processo REABSORO macrfagos e clulas fagocitrias reabsorvem estes depsitos, sendo uma fase extremamente dolorosa, forma espao morto, que ocupado por tecido de granulao 3 PS CALCIFICAO tecido de granulao amadurece, at se transformar em colgeno maduro, sendo o tendo reconstitudo. Melhora da dor nesta fase.

QUADRO CLNICO Pode ser assintomtica, pois a incidncia de calcificao no manguito varia de 2,7 20% em populaes assintomticas Depsitos volumosos podem levar o impacto contra o arco coracoacromial, levando a dor Dor aguda fase de reabsoro (causada pelo exudato e proliferao celular aumentando volume intra tendneo aumento presso local levando a dor de forte intensidade ) Dor muito intensa evita mexer o brao + Membro superior junto ao corpo em rotao interna. Quadro pode levar a um similar de capsulite adesiva Dor pior a noite, piora com repouso, pode limitar o arco de movimento RADIOLOGIA Objetivo RX localizao perfeita dos depsitos AP com rotao externa ou neutra se clculo evidente indica origem no supra espinhoso AP com rotao interna indica origem no infra espinhoso ou redondo menor Axilar se clculo aparente indica origem no subescapular Depsito normalmente intra tendneo, no tendo comunicao com a bolsa ou estrutura ssea adjacente. S ocorre quando h migrao do material USG capaz determinar a presena de calcificaes e diferenci-las de tendinopatias ou roturas, podendo ser mais sensvel que o RX, porem tcnico dependente. TRATAMENTO Todos os pacientes eventualmente se recuperam da tendinite calcria, sendo o tratamento conservador sempre o tratamento inicial Tratamento conservador Aines + fisioterapia + injees de esterides Infiltraes no espao subacromial com corticides, porem evitar o procedimento mais que 2 vezes. Terapia por onda de choque depsitos menores que 1,0 cm a sua eficincia maior Tratamento cirrgico: 1 Progresso dos sintomas 2 Dor constante que interferem com as atividades cotidianas 3 Ausncia da melhora da dor com tratamento conservador Descompresso subacromial raros casos com estreitamento do tnel supra espinhoso Cirurgia de remoo dos depsitos por via aberta ou artroscpica, sendo este atualmente o de eleio

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