Relato de Caso

Infarto Agudo do Miocrdio e Morte Sbita Documentada

Gustavo Carvalho, Maurcio de Nassau Machado, Llia Nigro Maia So Jos do Rio Preto, SP

Homem, sexagenrio, deu entrada na emergncia com dor torcica duvidosa e lipotmia. Investigado e estratificado, teve eletrocardiogramas e marcadores sricos de injria miocrdica seriados negativos para isquemia miocrdica, e teste ergomtrico sem critrios para isquemia miocrdica. Contudo, apresentou morte sbita presenciada dentro do hospital enquanto fazia uso da monitorizao eletrocardiogrfica contnua com o holter, que evidenciou, em seus traados, infarto agudo do miocrdico complicado com arritmia ventricular complexa (taquicardia e fibrilao ventricular), que culminou em morte refratria s manobras de reanimao cardio-respiratria. A morte sbita a manifestao inicial mais temida do infarto agudo do miocrdio, acometendo aproximadamente 50% dos casos. As arritmias ventriculares complexas so as principais responsveis pelo desfecho1,2. Com a criao das unidades de terapia intensiva e unidades de dor torcica, assim como, o treinamento e capacitao de profissionais de sade e at mesmo do pblico leigo, o reconhecimento e tratamento rpido e adequado de uma situao de morte sbita tem culminado em reverso com sucesso significativo em muitas ocasies1,3. No entanto, tal sucesso no pode ser obtido com freqncia, at mesmo quando ocorre dentro do hospital4.

Relato de caso
Homem de 60 anos, natural e procedente de So Jos do Rio Preto - SP tabagista de 20 cigarros por dia, hipertenso em uso , irregular de medicao (captopril), procurou a emergncia com queixa de dor torcica. Referindo dor retro-esternal de difcil caracterizao, com irradiao para regio inframamria esquerda, sem relao com esforos fsicos e de durao varivel, de segundos a horas, que cessava espontaneamente. H cerca de 15 dias no havia outros sintomas associados. Na admisso referia dor que j durava 13 horas. Apresentou dois episdios de lipotmia nos ltimos dias, sem relao com a dor torcica. Tinha histria famlia de doena de Chagas. Ao exame fsico encontrava-se em bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, aciantico e afebril. Presso arterial 160 x 100 mmHg, freqncia cardaca 90 bpm. Ritmo cardaco regular

em dois tempos, com extra-sstoles freqentes. Ausncia de sopros nas cartidas. Sem anormalidades no restante do exame fsico. Foi medicado com cido acetilsaliclico 200mg macerado sublingual, oxignio, obtido acesso venoso e monitorizao eletrocardiogrfica contnua. Feito nitrato sublingual com alvio completo da dor. Os traados eletrocardiogrficos de 12 derivaes pr e ps-nitrato, assim como seu registro seriado por 12 horas, apresentavam ritmo sinusal, com bloqueio completo do ramo direito, alterao da repolarizao ventricular na parede inferior, extrasstoles ventriculares, sem alteraes dinmicas do segmento ST. Os marcadores de injria miocrdica foram normais (troponinaT). Aps 24 horas foi realizado o teste ergomtrico que no evidenciou alteraes que sugerissem isquemia miocrdica. No ecocardiograma no havia disfuno ventricular e a sorologia para doena de Chagas foi negativa. Realizada a monitorizao eletrocardiogrfica contnua com holter-24h, valorizando as queixa de lipotmia. Na 20 hora da monitorizao do holter o paciente evoluiu com morte sbita presenciada, sendo prontamente atendido, porm sem sucesso. Os registros eletrocardiogrficos evidenciaram supradesnivelamento do segmento ST nas derivaes CM5 e D2M, assintomtico por 15 min, seguido por arritmias ventriculares complexas que degeneraram para fibrilao ventricular refratria s manobras de ressuscitao cardio-respiratria-cerebral (figs. 1, 2 ,3 , 4 e 5).

Discusso
A doena cardaca a principal causa de morte entre os americanos e, juntamente com o acidente vascular cerebral, so importantes causas de invalidez, contribuindo de maneira significante com o aumento dos custos da sade pblica nos Estados Unidos. A doena arterial coronariana a responsvel pela mais alta proporo das doenas do corao em cerca de 12 milhes de americanos afetados5. No Brasil, as doenas cardiovasculares so responsveis por at 32% das mortes segundo o DATASUS, com um aumento na prevalncia em 22% nos ltimos 19 anos6. A manifestao mais comum da doena coronariana a angina e a avaliao de pacientes com dor torcica na sala de emergncia tem trazido uma srie de desafios devido ao grande volume de atendimentos e altssimos custos. Se, por um lado a anlise inadequada desses pacientes com dor torcica pode levar liberao de um paciente com sndrome coronariana aguda no diagnosticada, com uma ntida piora no prognstico e mortalidade desses pacientes, sua admisso indiscriminada para estratificao
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, N 1, Janeiro 2005

Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto Endereo para Correspondncia: Gustavo Carvalho Rua Mario Porto, 42 Cep 16400-677 Lins SP E-mail: gustavocarvalho@cardiol.br Recebido para Publicao em 05/11/2003 Aceito em 03/03/2004

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Fig. 1 - Derivaes modificadas do Holter com o traado eletrocardiogrfico basal.

Fig. 2 - Derivaes modificadas do Holter mostrando supradesnivelamento do segmento ST.

Fig. 3 - Derivaes modificadas do Holter mostrando taquicardia ventricular no sustentada.

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de risco onera o sistema e inviabiliza um atendimento racional, j que apenas 25% dos pacientes triados na emergncia necessitam internao por deteco de isquemia7. Assim, uma srie de protocolos tem sido desenvolvidos e utilizados com o intuito de se estratificar adequadamente os pacientes com dor torcica na sala de emergncia, minimizando os riscos de uma alta inadequada e permitindo a racionalizao dos recursos com os pacientes realmente de alto risco para eventos coronarianos, principalmente infarto, reinfarto e morte sbita.
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O trip desta avaliao se baseia na associao de dados clnicos, eletrocardiogrficos e de marcadores de leso miocrdica, alm da pesquisa de isquemia, em pacientes selecionados, atravs da ergometria ou da cintilografia de perfuso miocrdica. Pacientes sem caractersticas clnicas de alto risco (idade avanada, dor prolongada em repouso, sinais de disfuno ventricular e arritmias), sem alteraes dinmicas do segmento ST-T e com marcadores de leso miocrdica negativos so considerados de baixo risco e podem ser submetidos a teste provocativo de isquemia ainda na

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Fig. 4 - Derivaes modificadas do Holter mostrando taquicardia ventricular sustentada.

Fig. 5 - Derivaes modificadas do Holter mostrando fibrilao ventricular.

sala de emergncia. Um teste ergomtrico negativo indica um paciente de baixo risco para eventos futuros, podendo ser liberado com segurana do departamento de emergncia8. A doena arterial coronariana responsvel por pelo menos 80% dos casos de morte sbita em todo mundo, muitas vezes sendo a manifestao inicial do infarto do miocrdio, j tendo sido demonstrado que 50% dos bitos no infarto agudo do miocrdio ocorrem na primeira hora de evoluo, chegando a 80% nas primeiras 24 horas9. As arritmias ventriculares complexas como a taquicardia ventricular e fibrilao ventricular (TV/FV) so a causa principal da morte sbita. Apesar da reduo da mortalidade dos pacientes que chegam ao hospital, houve pouca alterao na sua mortalidade pr-hospitalar1. Mesmo em registros internacionais de pases desenvolvidos, a recuperao pr-hospitalar da morte sbita tambm baixa, com uma sobrevida em um ms de 5% na populao geral e de 9,5% para aqueles com TV/FV documentadas no primeiro eletrocardiograma, quando comparados com 1,6% daqueles sem estas arritmias2. O treinamento adequado dos profissionais de sade e at mesmo do pblico leigo no reconhecimento de tal situao de emergncia poderia mudar a sua histria e evoluo1,3,4. No entanto, em casos atpicos e duvidosos, mesmo seguindo criteriosamente todos os passos na avaliao, na emergncia, de

pacientes com dor torcica, a doena arterial coronariana pode se manifestar com este desfecho letal e inesperado e sua reverso estaria relacionada no s ao tempo gasto at o atendimento da vtima, mas tambm extenso do miocrdio isqumico e sua reestabilizao eltrica9. No caso em discusso, o paciente foi admitido na unidade de emergncia com dor torcica duvidosa, estratificado inicialmente com eletrocardiogramas e marcadores sricos de injria miocrdica seriados que foram negativos. Aps mais de 12 horas de observao clnica, foi submetido ao teste ergomtrico sintoma limitado que foi negativo para isquemia miocrdica. Respeitando o valor preditivo negativo do teste nesses casos, o uso da ergometria na avaliao de dor torcica de risco baixo e intermedirio pode garantir mnimas complicaes cardiovasculares se no for evidenciado isquemia miocrdica8. Mesmo assim, valorizando-se a queixa de lipotmia, o paciente foi admitido para realizao de Holter que documentou a fatalidade da ocorrncia de um infarto do miocrdio complicado com arritmia ventricular complexa que resultou em morte sbita. Concluindo a doena arterial coronariana uma doena que pode se apresentar em um amplo espectro, sendo a morte sbita sua forma mais temida e muitas vezes inevitvel, mesmo utilizando-se todos os recursos tcnicos e clnicos, permanecendo como um desafio s equipes mdicas que trabalham no setores crticos do Hospital.
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Referncias
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