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INTRODUO PRTICA

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AS IMAGENS
Atualmente, a tendncia a digitalizao completa da radiologia, com as imagens sendo obtidas e armazenadas em mdias digitais e interpretadas em monitores de alta resoluo. Esta a nica forma de estudar as centenas ou milhares de imagens obtidas em muitos exames. Alm disto, as imagens podem ser facilmente reproduzidas e mesmo enviadas a longas distncias com o auxlio da Internet. Para o computador, as imagens so matrizes. Voc lembra o que uma matriz? Podemos imaginar um conjunto ordenado de casinhas, cada uma com endereo conhecido pelo computador (eixos x e y), que em cada uma escreve o valor da caracterstica medida. Ex. se for radiologia digital cada casinha (ou pixel) vai conter a densidade radiolgica que o feixe de raios-x encontrou at atingir a parte correspondente do cran. Obtida a matriz podemos aplicar sobre ela os tons de cinza (ou at cores) que formam a imagem. Para que todos pudessem ver as imagens em qualquer lugar do mundo foi criado um protocolo de visualizao e armazenamento especfico para imagens mdicas, chamado de DICOM (Digital Imaging and

Communication in Medicine), parecido com outros protocolos como o JPEG

ou o TIFF. Para visualizar adequadamente as imagens so usados

DAPI 3 programas especiais, chamados VISUALIZADORES, alguns disponveis gratuitamente da Internet (E-film, Osris, etc). Para gerenciar todas estas informaes, foram criados sistemas para armazenar, distribuir e visualizar imagens chamados de PACS (Picture

Archiving and Communications System), compostos de computadores

poderosos para gravar, armazenar e distribuir os exames (servidores) e terminais de visualizao e reconstruo grfica das imagens (estaes de trabalho ou workstations). As imagens mdicas e, conseqentemente, os exames, so muito pesados e exigem grande capacidade de processamento e armazenamento. Tambm para a transmisso das imagens distncia so necessrias bandas largas e alguma forma de compresso. Quadro 1: BANCO DE DADOS/ ESPAO NECESSRIO

TIPO DE EXAME RADIOGRAFIA MAMOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RESSONNCIA MAGNTICA ULTRASSOM MEDICINA NUCLEAR

TAMANHO DAS IMAGENS 2048 x 2048 X 12 bits 4096 x 5120 x 12 bits 512 X 512 12 x n de imagens 256 X 256 X 50 x n de imagens 256 x 256 x 8 bits 128 X 128 X 8 bits

TOTAL 32 MB 160MB 15 MB

6.3 MB 1.5 MB 0.4 MB

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FORMAO DOS RAIOS-X

Os raios-x so produzidos por uma lmpada especial, chamada tubo de raios-x e, como lmpada, ela tem vida til limitada, sendo um dos importantes componentes do custo do exame. Ele s emite radiao quando ligado, diferente das outras fontes radioativas.

O plo negativo (ctodo) como uma resistncia de chuveiro, que antes da exposio pr-aquecida por uma pequena corrente, da ordem de milsimos de ampre (mA), ficando incandescente e liberando uma nuvem de eltrons que ficam estacionados em torno do ctodo. Ento, de forma instantnea, o tubo disparado, aplicando uma gigantesca diferena de potencial entre os plos positivo e negativo, da ordem de milhares de volts (Kvp). Os eltrons se desprendem e vo se chocar contra o plo positivo (nodo ou alvo). Do choque resulta uma tremenda liberao de energia, 99% como calor, que deve ser dissipado, pois, do contrrio, o tubo ser danificado, e 1%

DAPI 5 como raio-x, que serve para a formao da imagem. Para que o alvo dure mais, foi criado um dispositivo giratrio, que faz com que os eltrons batam no em um ponto, mas numa linha. Da radiao gerada apenas interessa o feixe principal, que como a luz de um holofote ser apontada para o paciente, o restante radiao intil, que deve ser absorvida pelos envoltrios do tubo (carcaa).

Ao atravessar o corpo humano, os raio-x interagem com os eltrons. Quanto mais eltrons, menos raios passam, e como conseqncia, ao atingir o filme, menos cristais de prata sero sensibilizados, ficando branco aps a revelao; ao contrrio, quanto mais raios passam, mais o filme ficar enegrecido. Assim, depois de exposto, o filme conter uma imagem potencial ou latente, que, pelo processo de revelao, dar a origem imagem (radiografia). Se a aquisio for digital, os raios so coletados por placas especiais e levados a leitores pticos que formaro a imagem.

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FORMAO DAS IMAGENS

As imagens mdicas tentam reproduzir uma regio do corpo humano da forma mais fiel e detalhada possvel, mas claro que existem limitaes para que estes objetivos sejam atingidos. A imagem ser tanto melhor quanto mais CONTRASTE e RESOLUO ESPACIAL ela tiver. ATENO! Estes dois conceitos so fundamentais.

CONTRASTE
Contraste significa diferena. Quanto mais diferente um ponto da imagem for do meio que o cerca, mais fcil de identificar sua presena. Por exemplo, mais fcil identificar um ponto preto numa folha de papel branca que numa folha cinza escura e, claro que um ponto preto numa folha de papel preta no pode ser visualizado. A imagem com maior contraste a composta somente por preto e branco, mas veja que a falta de matizes intermedirios entre eles (tons de cinza), acaba reduzindo os detalhes da imagem. Assim, o contraste timo depende da distribuio adequada dos tons de cinza na imagem. Nosso olho tem uma capacidade limitada de identificar tons de cinza entre o branco e o preto (provavelmente identificamos 16 a 32 tons).

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Esta a maior limitao das radiografias, pois a distribuio das densidades do corpo humano, quando exploradas por um feixe de raios-x, captado diretamente por um filme fotogrfico, no favorvel a formao de imagens. As densidades tm uma gama muito ampla, mas algumas poucas estruturas tm densidade bem alta (os ossos tm densidade de metal devido ao teor elevado de clcio) e poucas estruturas tm densidade muito baixa (como o ar, que existe nos pulmes e tubo digestivo). A grande maioria dos rgos tem densidades prximas a da gua ( claro, ns somos 80% gua!!!!). Assim, a densidade da maioria dos rgos to parecida com a do rgo vizinho, que, para o nosso olho, parece igual, pois cai no mesmo tom de cinza (chamada genericamente de partes moles).

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Por isto, muito bom estudar os ossos nas radiografias, pois suas densidades so muito diferentes das estruturas vizinhas. Tambm muito bom estudar estruturas com ar, como os pulmes, pois eles contrastam com as demais estruturas com densidade de partes moles. Por outro lado, regies como abdome e encfalo tm pssimo contraste natural e so muito mal estudados pelas radiografias.

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DAPI 10 Em algumas situaes, podemos administrar medicamentos capazes de artificialmente criar contraste nas imagens. Estes metais, como o brio para o tubo digestivo ou o iodo para o aparelho urinrio e os vasos, so chamados meios de contraste e permitiram a utilizao das radiografias (contrastadas) para estudar quase todo o corpo durante muitas dcadas. Infelizmente, estes meios de contraste so txicos e no conseguem mudar o problema bsico do baixo contraste natural das radiografias. A primeira soluo definitiva para esta limitao veio com a utilizao da tomografia computadorizada, na dcada de 1970. Em vez de captar as imagens em filme diretamente, o feixe de raios-x era captado por sensores, que enviavam os sinais para computadores, que montavam uma imagem, onde a densidade poderia ser manipulada. Em vez de distribuir as tonalidades de cinza entre a maior e a menor densidade, o mdico podia escolher uma faixa de densidades (JANELA), do tamanho que quisesse e nesta janela distribuir todos os tons de cinza. Vamos explicar melhor. Na TC foi criada uma escala arbitrria de densidades radiolgicas, chamadas Unidades Hounsfield (em homenagem a Geofrey Hounsfield, o criador da TC), onde a gua tem densidade zero, o osso densidade mxima de 4000 e o ar densidade negativa de -1000. Se eu distribuir todos os tons de cinza que meu olho consegue distinguir entre a maior (4000uH) e a menor densidades (-1000uH), teremos uma imagem com contraste semelhante radiografia convencional. Mas, se eu escolher uma janela, por exemplo, de 100uH centrada na densidade da gua (zero), todos os tons de cinza estaro distribudos apenas entre as densidades 50uH e -50uH. Tudo o que tiver densidade maior que 50uH ficar igualmente branco (independente de ter densidade 55uH ou 3500uH). Tudo que tiver densidade menor que -50uH ficar igualmente negro (independente de ter densidade -60uH ou -999uH). Na faixa da janela, entretanto, pequenas

DAPI 11 diferenas de densidade sero percebidas pelo olho humano, pois cairo em diferentes tons de cinza, aumentando em muito nossa capacidade em definir a anatomia e, conseqentemente, em fazer diagnsticos. A outra forma de criar contrastes diferentes usar outras formas de radiao, que no os raios-x. Assim, surgiram a ultrassonografia e a ressonncia magntica. Voltando velha radiografia, passamos por cima de uma densidade intermediria, que ajuda a formar as imagens. a densidade de gordura, muito prxima da gua (-100uH), o que dificulta sua identificao, mas como a gordura envolve muitos rgos, ela pode criar contraste natural desenhando os contornos de alguns rgos. Por exemplo, os rins so envolvidos por um envelope de gordura, o que pode tornar seus contornos identificveis (desde a incidncia do feixe de raios-x seja favorvel). A gordura envolve os msculos psoas e se bem tangenciado pelo feixe, pode formar uma linha, que indica que a gordura retroperitoneal est preservada. Para a TC, entretanto, a diferena de densidade entre a gordura e os rgos vizinhos passa a ser gigantesca e o principal contraste natural na maioria dos exames (ex, abdome, pelve, pescoo, rbita, etc.). Veremos que nas crianas pequenas, que tem pouca gordura entre as vsceras abdominais, a capacidade diagnstica da TC cai bastante. Em resumo, de tudo que foi dito sobre contraste nas radiografias, os limites de um rgo podero ser bem diferenciados de um rgo vizinho ou do meio que o cerca, se tiver densidade muito diferente. Isto pode ser facilmente demonstrado com tubos de ensaio (figura )Se esta diferena se perder, por uma condio fisiolgica ou por doena, o bordo do rgo pode deixar de ser identificado. Este o chamado sinal da silhueta, muito importante nas radiografias de trax.

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RESOLUO ESPACIAL (RE)

a capacidade de individualizar 2 pontos numa imagem (naturalmente, desde que haja contraste suficiente entre eles). Na prtica, a resoluo espacial vai depender do meio onde a imagem est registrada. Se for um filme, depende da quantidade e tamanho dos gros de prata, que formam a parte sensvel deste filme. Os filmes radiolgicos so caros quando comparados aos filmes fotogrficos comuns, porque devem ter gros de prata muito pequenos e numerosos. Cada um destes pontos vai receber uma pequena poro do feixe de raios e assim representar de forma mais precisa a regio do corpo atravessada por este feixe. Nas imagens digitais, a RE depende do tamanho da matriz. Quanto mais pontinhos na matriz, mas RE. Por isto, uma mamografia, que uma imagem de baixo contraste natural, precisa filmes extremante sensveis ou matrizes digitais gigantescas para mostrar as pequenas leses (veja o peso das imagens em bites na tabela). Outra fonte importante de perda de RE nas radiografias a SOBREPOSIO, pois estruturas tridimensionais sero representadas num filme plano. Ou seja, cada ponto da imagem representa muitos pontos do corpo humanos atravessado pelo raio. Como reduzir este problema? O primeiro passo estudar cada regio com, pelo menos, 2 incidncias perpendiculares (frente e perfil). Assim poderemos identificar mais estruturas e localizar melhor as leses. A melhor forma de reduzir a sobreposio obter imagens em corte. Por isto, todos os mtodos modernos de imagem (TC, RM US) trabalham com imagens em corte, que permitem uma demonstrao anatmica muito melhor.

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ULTRASSONOGRAFIA (US)
O US, quando indicado, costuma ser o primeiro exame de imagem, suplantando as radiografias ou sendo associado s mesmas. Isto ocorre por ser um exame relativamente barato, sem radiao ionizante, bastante disponvel e com boa resoluo em muitas regies, como abdome, pelve (e bolsa escrotal), pescoo, musculatura, parede do tronco, mama, etc. Alm disto, oferece uma excelente avaliao no-invasiva do corao (ecocardiografia), muito superior a avaliao dos contornos cardacos conseguida nas radiografias. Por estas caractersticas, sempre o primeiro mtodo na avaliao da gestao, tendo mudado completamente a prtica obsttrica. Nos ltimos anos, foram desenvolvidos equipamentos com alta qualidade, que formam imagens digitais de resoluo superior, utilizando diversos transdutores, especialmente desenhados para cada parte do corpo humano. Foram tambm desenvolvidos transdutores chamados de transcavitrios, como o transvaginal e o transretal, que geram imagens com maior detalhe do tero e anexos, prstata e bexiga. A limitao tcnica do US decorre do som no se propagar atravs de alguns meios, como o osso e o ar, sendo totalmente refletido, o que impossibilita a avaliao de rgos como os ossos, os pulmes e o encfalo do adulto. Quando grande parte do feixe de US refletido por uma superfcie, no possvel identificar as estruturas profundas a ela, formando uma sombra acstica. Por outro lado, o som transmitido com grande facilidade pelos lquidos. Por isto, as leses csticas so muito bem estudadas no US. Como a transmisso do som grande, o aparelho mostra um falso aumento da

DAPI 16 ecogenicidade das imagens csticas posterior parede oposta a entrada do som. Isto chamado reforo acstico e confirma a natureza lquida do meio.

Entretanto, a principal limitao do US ser totalmente dependente da habilidade do operador. Costuma-se dizer que, no US, o examinador faz as imagens, podendo criar pseudoleses em rgos normais e deixar de ver tumores gigantescos. Isto ocorre, primeiramente, porque o US um tipo de

DAPI 17 exame fsico realizado com auxlio do equipamento. Voc precisa acreditar no laudo do examinador, pois as imagens registradas no so diagnsticas por si. Os preos dos equipamentos no so to altos quanto a TC e RM. Embora os mais sofisticados custem mais de 300 mil dlares, os mais simples custam o mesmo que um automvel, o que induz alguns mdicos a comprar um aparelhinho e sair fazendo exames sem o treinamento mnimo necessrio. Por parecer com um exame fsico, tambm ocorre a alguns especialistas, incluir uma olhadinha no US (cobrada, naturalmente) nos seus consultrios, eventualmente tambm aumentando seus ganhos por consulta, porm sem ter o treinamento adequado. Assim, o melhor conselho, em relao qualidade dos exames de US para os seus pacientes : escolha um ultrassonografista de sua confiana e envie seus pacientes para ele.

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)

Na TC, o tubo de raio-x gira em torno do paciente, enquanto gera um um feixe fino de raios, que corta a regio examinada e captado por detectores. Com as informaes colhidas por estes detectores, o computador pode construir uma imagem (uma matriz 512x512 ou 1024x1024), que representa a densidade radiolgica (atenuao dos raios-x) em cada ponto por onde o feixe passou, formando uma imagem, que representa um corte anatmico. A espessura do corte depende da espessura do feixe de raios-x e das caractersticas do detector. O prximo corte obtido movendo a mesa (tambm controlada pelo computador). Nos aparelhos modernos, o tubo gira ininterruptamente em torno do paciente, enquanto a mesa excursiona em toda extenso da regio examinada. O feixe faz um scan espiral e cabe ao computador, interpolar os valores que faltam nestas espirais, formando as imagens (TC helicoidal). Se, em vez se uma fileira de detectores, tivermos diversas fileiras (16, 32, 64, 128), cada giro pode formar uma grande quantidade de imagens (16, 32, 64, 128), na chamada TC helicoidal

multislice.
A TC multislice permite cortes muito finos (0.5mm), que representam voxels isotrpicos, que podem ser reconstrudos por um programa grfico em qualquer plano desejado, sem perda de definio, o que resolveu umas das limitaes da TC, que s obtem cortes transversais (axiais).

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Com o auxilio do computador podemos concentrar os tons de cinza (janela) numa faixa adequada regio que estamos examinando. Assim, a identificao dos diversos rgos muito facilitada. Se houver gordura entre os rgos (como acontece no abdome, pelve e pescoo), os bordos ficam extremamente bem definidos. Um recurso adicional a injeo de contraste iodado endovenoso, de forma dinmica, utilizando uma bomba injetora. Nos primeiro minuto aps o inicio da injeo, o contraste estar concentrado nas artrias (fase arterial), logo depois a concentrao ser maior nas veias (fase venosa) e, finalmente, o contraste entrar em equilbrio entre os compartimentos intra e extravascular (fase parenquimatosa). O conhecimento destes tempos permite aumentar a sensibilidade do exame para diversas leses e mesmo obter estudos angiogrficos (CTA).

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A TC tem como vantagens uma maravilhosa definio anatmica e a obteno rpida das imagens (mas no instantnea como a radiografia e o US). Como desvantagens temos a utilizao de altas doses de raio-x, eventualmente o uso de contraste iodado, que tem potencial alrgico acentuado , nefrotxico, alm de ter custo elevado.

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RESSONNCIA MAGNTICA (RM)

A RM oferece exames com o melhor contraste disponvel, sem radiao ionizante. Alm disto, sua grande vantagem obter imagens com contraste baseado em diferentes propriedades dos tecidos (enquanto a TC s pode formar imagens baseadas nos coeficientes de atenuao e a US na ecorrefringncia, a RM pode mudar o contraste mudando a estimulao e forma a estudar cada rgo da forma mais adequada). Esta mudana do contraste pode ser conseguida com alteraes em mltiplos parmetros utilizados para estimular os rgos, como o tempo entre um estmulo e outro (tempo de repetio ou TR); ou o tempo entre o estmulo e o tempo de captao do sinal (tempo de eco ou TE); a fora do estmulo (pode mover o eixo de rotao dos prtons, p.ex. 90, 180, etc). Como o sinal muito fraco necessrio colocar antenas (bobinas) prximas regio do corpo que vai ser examinada e todo o equipamento precisa estar isolado do meio ambiente, onde esto presentes ondas de radio muito mais potentes.

O resultado final um conjunto de imagens obtidas em diversos planos de corte, com diferentes caractersticas de contraste, que costumam

DAPI 22 ter a predominncia de uma caracterstica especfica daquela regio do corpo. As imagens mais comuns so as ponderadas em caractersticas chamadas de T1 e T2.

As maiores limitaes da RM so: 1. O paciente deve ficar no interior de um campo magntico muito forte, o que limita sua monitorizao e at contra-indica o exame em alguns pacientes 2. A aquisio das imagens muito mais demorada que os demais mtodos (normalmente uma srie de imagens obtida em minutos). Por estes dois motivos a RM no muito usada em situaes de emergncia (nos pronto-socorros a TC mais til que a RM). Tambm os movimentos naturais (respirao, fluxo sanguneo) tendem a prejudicar mais a RM que a TC, por exemplo, o que limitou sua utilizao inicial neurologia e ao msculo-esqueltico. Hoje, no entanto, a RM o mtodo mais sensvel para investigar vsceras abdominoplvicas macias (fgado, pncreas, rins, tero, etc.), pois sequencias muito rpidas de imagens podem ser obtidas no tempo de uma apnia ou ento as aquisies podem ser sincronizadas com os movimentos cardiovasculares e respiratrios. Outras limitaes menores ocorrem nos rgos que contm ar (gera artefatos de susceptibilidade magntica, que borram as estruturas), como pulmes e alas intestinais. Tambm a demonstrao de calcificaes no to boa quanto na TC.

DAPI 23 Quando necessrio, um meio de contraste pode ser utilizado, com efeito semelhante ao contraste iodado na TC. Este contraste o gadolnio, uma terra rara, que altera o campo magntico, aparecendo branco nas imagens baseadas em T1. A farmacodinmica desta droga semelhante ao contraste iodado, porm tem um potencial alergnico muitas vezes menor e no nefrotxica. Nos ltimos anos, infelizmente, tm sido relatada uma fibrose cutnea progressiva em pacientes em insuficincia renal que receberam doses altas de gadolnio.

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PRINCPIOS DE INTERPRETAO
Como j dissemos, o curso no tem condies de ensinar como interpretar imagens, pois este um treinamento longo, de desconstruo bidimensional e reconstruo tridimensional, que s se consegue com a residncia. Entretanto, o raciocnio diagnstico o mesmo da clnica (tem que ser, pois a medicina a mesma!!), substituindo as informaes do exame fsico pelos da imagem (veja que, como na clnica, a histria a base inicial do diagnstico). O produto dos mtodos de imagem , naturalmente, uma imagem, que representa a anatomia macroscpica da regio em estudo. Precisamos extrair desta imagem as informaes que vo nos ajudar no diagnstico. Para isto alguns pontos bsicos so fundamentais: 1. preciso conhecer a anatomia da regio em anlise, incluindo as variaes anatmicas. 2. preciso conhecer como esta anatomia aparece no mtodo usado e porque. 3. Conhecer patologia macroscpica para saber que deformidades as doenas causam nos rgos e vice-versa (que patologias podem causar as alteraes detectadas). A imagenologia um tipo de anatomia-patolgica macroscpica. 4. Saber o que no aparece na imagem. No existe uma forma nica de interpretar imagens. Cada um tem sua tcnica, mas alguns macetes podem ser teis. 1) Crie o hbito de realizar uma anlise sistemtica. 2) Quando encontrar algo que parece anormal, deixe de lado e s volte a se preocupar com o achado aps a anlise sistemtica.

DAPI 25 3) Defina quais so os pilares que vo servir de base para o seu diagnstico, ou seja, quais os achados que voc tem certeza. Isto corresponde, mais ou menos, a dividir as observaes em achados MAIORES E MENORES. melhor se apoiar em poucos pilares, que usar bases frgeis para construir seu diagnstico diferencial. Seu raciocnio deve se basear nos achados maiores. Deixe para os especialistas os achados menores, pois muitos deles no tm nada a ver com o diagnstico principal, ou so erros da sua coleta de dados. 4) Finalmente, os achados devem ser validados, pois a maioria das coisas que chamam a ateno na primeira olhada so, na verdade, variaes anatmicas, ou imagens falsas que voc construiu. Se voc prestar ateno estes macetes so os mesmos que so usados no diagnstico clnico e claro que no poderia ser diferente, afinal a medicina uma s. OUTRAS DICAS: As imagens de US gravadas (ou fotografadas) no se prestam a interpretao posterior, mas so apenas registros dos achados que o ultrassonografista encontrou no seu exame. J as imagens de TC e RM podem ser interpretadas e reinterpretadas, enviadas para reviso mesmo por longas distncias. Sua riqueza de detalhes no exige, como nas radiografias, um esforo de imaginao, mas saber retirar o mximo de informaes das imagens fundamental, para justificar a realizao do exame. Nas imagens em corte no h sobreposio, mas nos limites superior e inferior da fatia pode haver um artefato equivalente, chamado de volume parcial. Vamos tentar entender. Um pixel representa um voxel do tecido (veja aula anterior). Se o contedo do voxel for um s tecido, a

DAPI 26 representao ser fidedigna. Porm, se o voxel contiver tecidos com caractersticas diferentes, o pixel traduzir um valor mdio, que no existe na realidade. Por exemplo, numa TC, se um tero do voxel contiver osso, com densidade de 3000 uH e dois teros contiver ar, com densidade 1000uH, o pixel ter um valor de 350uH, (partes moles), que no existe naquele corte. Para compensar este artefato e para entender a anatomia tridimensional, devemos navegar entre as imagens, para cima e para baixo, reconstituindo mentalmente os rgos analisados.

COLABORADORES

Andr Amrico Bedenko Martins Ridiney Santos Oliveira Helder Campos Andr Amrico Bedenko Martins