Essentials of Dental Caries (2nd Edition) - Traduo com fins didticos por Prof.Dr.

Rodrigo Murrer

4 Diagnstico e sua importncia para o tratamento da crie

1.1 1.2

Introduo Porque o diagnstico da crie no seu estgio inicial importante?

1.3

Como pode se diagnosticar crie no seu estgio inicial 1.3.1 Superfcies lisas livres 1.3.2 Fssulas e fissuras 1.3.3 Superfcies proximais

1.4

Como o paciente em risco de crie pode ser identificado? 1.4.1 Histria social 1.4.2 Histria mdica 1.4.3 Hbitos dietticos 1.4.4 Uso de flor 1.4.5 Controle de placa 1.4.6 Saliva 1.4.7 Evidncias clnicas 1.4.8 Avaliao dos dados

1.5

A relevncia das informaes do diagnstico para o tratamento do processo carioso 1.5.1 Superfcies lisas livres 1.5.2 Fssulas e fissuras 1.5.3 Superfcies proximais 1.5.4 Crie radicular 1.5.5 Dentes decduos

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4.1

INTRODUO

O diagnstico da crie dental fundamental para a prtica da dentstica. Este captulo ir discutir o problema do diagnstico, concentrando-se na, assim chamada, leso de crie inicial. A palavra inicial foi escrita entre aspas pois essa leso pode ter estado presente na boca por muitos anos num estado paralisado (ver Captulo 1, p.10 e Captulo 2, p.28). Ser feita uma tentativa de responder quatro questes, a saber: 1. Porque o diagnstico de crie no seu estgio inicial importante? 2. Como pode se diagnosticar crie no seu estgio inicial 3. Como o paciente em risco de crie pode ser identificado? 4. Qual a relevncia das informaes do diagnstico para o tratamento do processo carioso

4.2

PORQUE O DIAGNSTICO DE CRIE NO SEU ESTGIO INICIAL IMPORTANTE

O diagnstico precoce das leses cariosas importante porque o processo carioso pode ser modificado pelo tratamento preventivo de tal maneira que a leso no progrida. Se a crie puder ser diagnosticada no estgio de mancha branca o equilbrio pode ser inclinado em favor da paralisao atravs de modificao da dieta, melhor controle de placa e utilizao sensata do flor (ver Fig. 1.14, p.17). Ento qual o ponto sem volta, a partir do qual no podemos mais ter esperana de paralisao? O ponto onde a restaurao do tecido danificado por um material restaurador pode ser necessrio. Talvez o ponto sem volta seja quando a cavidade est presente, j que no se espera que um buraco no tecido dental calcifique a partir da base e a cavidade retenha placa. Portanto, uma importante questo que o dentista deve responder o que ir paralisar e o que deve ser restaurado? Alm disso, sempre possvel diagnosticar se uma cavidade est presente e qual a relevncia do dano para o tecido dental?

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4.3

COMO PODE SE DIAGNOSTICAR CRIE NO SEUA ESTGIO INICIAL?

O diagnstico de crie no consultrio requer uma boa iluminao e um dente seco e limpo. Se houver grandes depsitos de clculo ou placa presentes, a boca deveria ser limpa antes visando um diagnstico acurado. Cada quadrante da boca isolado com rolos algodo para prevenir que a saliva molhe o dente aps a secagem. Uma secagem completa deve ser feita com uma suave jato de ar da seringa trplice (ver p.20). Olhos treinados podem ser usados para procurar pelos sinais iniciais de desmineralizao. Tradicionalmente, sondas afiadas tambm tm sido usadas para detectar a sensao pegajosa de pequenas cavitaes. Entretanto, esta abordagem NO deveria ser usada porque a sonda afiada pode na verdade

causar danos em leses de crie incipientes (Fig. 4.1) e, por carregar microorganismos para a leso, pode facilitar a disseminao da crie. Boas radiografias interproximais tambm so essenciais para o diagnstico. Nesta tcnica o feixe central de raios-X posicionado para passar perpendicular ao longo eixo do dente, e tangencialmente rea de contato. O filme posicionado num suporte na parte lingual dos dentes posteriores. O paciente ento morde o posicionador da radiografia. Uma guia no posicionador orienta a posio do tubo (Fig. 4.2). Isso direciona o feixe perpendicular ao filme e s reas de contato do dente. O tipo de radiografia resultante pode ser visto na Fig. 4.3. Para responder a questo se a crie pode ser diagnosticada nos seus estgio inicial e, se pode, como isso seria feito, as reas onde a crie pode ocorrer devem ser consideradas separadamente. So elas superfcies lisas livres, fssulas e fissuras e sperfcies proximais.

4.3.1 Superfcies lisas livres

A crie em superfcie lisas de esmalte pode ser diagnosticada com olhos treinados no estgio de mancha branca ou marrom (Fig. 1.4c, p.6) antes da cavitao ocorrer, desde que o dente esteja limpo, seco e bem iluminado. A secagem

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muito importante pois, como explicado na p.20, isso d ao clnico uma idia da porosidade da leso. Leses ativas tendem estar prximas margem gengival e podem ter um aspecto de mat indicativo de perda superficial de tecido (p.6). Leses paralisadas, por outro lado, podem estar distanciadas da margem gengival e pode ter uma superfcie brilhante e lustrosa. Algumas vezes estas leses so marrons devido a porosidade ter absorvido pigmentos exgenos da boca (Fig. 2.2, p.21). Cries na superfcie radicular, nos estgios iniciais, aparecem como uma ou mais reas pequenas, bem definidas, localizadas numa rea de estagnao de placa prximo margem gengival (Fig. 4.4). As leses podem variar de cor de um amarelado ou marrom claro, at um marrom quase preto. Leses ativas so amolecidas ou com consistncia de couro1 e podem cavitar. Leses paralisadas so duras e freqentemente localizadas numa rea livre de placa, coronria margem gengival (Fig. 4.5). Leses paralisadas podem estar cavitadas. Embora a consistncia da leso seja importante para diagnosticar sua atividade, muito cuidado deve ser tomado quando se utilizar um instrumento afiado nessas superfcies. Uma sonda afiada poderia causar um pequeno buraco no qual a placa ir se acumular, possivelmente protegida das cerdas da escova. Pode ser mais seguro testar a consistncia da leso pelo uso de um escavador suavemente. Deveria ser observado que a colorao no um bom indicador da atividade da leso. provvel que a cor da leso seja devido pigmentao exgena de itens como ch, caf, vinho tinto e bochechos de clorexidina. Portanto a cor pode refletir o uso desses itens ao invs da atividade da leso. Cries radiculares se estendem apenas 0.25 a 1 mm em profundidade. Nem sempre elas se estendem apicalmente conforme a margem gengival se afasta, mas novas leses podem se desenvolver ao nvel da nova margem gengival. Isto pode ocorrer independente de uma leso paralisada localizada coronariamente na juno cemento-esmalte do dente.

4.3.2 Fssulas e fissuras

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Enquanto a crie em superfcie lisa livre fcil visualizar, crie em fssulas e fissuras difcil de diagnosticar num estgio inicial. Uma fissura que clinicamente parece hgida pode histologicamente mostrar sinais iniciais de formao de leso. Alm disso, as fissuras que predem uma sonda afiada podem no estar cariadas histologicamente. Esta apreenso da sonda pode resultar da anatomia da fissura ou da presso exercida ao invs de crie, na verdade uma sonda afiada pode de fato cavitar uma leso de crie incipiente. Por estas razes sugerido que a sonda deve ser utilizada para remover placa da fissura para permitir que olhos treinados encontrem descolorao, cavitao e aparncia acinzentada de esmalte socavado pela crie na dentina subjacente (Figs. 4.6, 1.2, p.5). Alm disso, radiografias interproximais so de grande importncia na deteco de cries oclusais, embora no momento que a leso pode ser vista radiograficamente ela j esteja na dentina (Fig. 4.3). O esmalte oclusal pode parecer livre de crie clinicamente2 ou ligeiramente descolorado, sem cavidade para ser vista ou sondada, mas a radiografia interproximal pode mostrar crie em dentina. Ento, para resumir, difcil diagnosticar cm confiana crie nas fssulas e fissuras nos estgios iniciais e a anatomia da rea pode favorecer a expanso da leso ao invs da paralisao. Estes fatos de relevncia considervel no tratamento da crie em fssulas e fissuras e sero discutidos nos Captulos 8 e 10. No futuro um monitor eletrnico de crie (Fig. 4.7) pode resolver este problema de diagnstico. Aferio da resistncia eltrica3 um mtodo alternativo promissor para o diagnstico de crie oclusal. O esmalte hgido um bom isolante mas, durante o processo carioso, forma-se uma porosidade no tecido que se preenche de gua e ons da saliva. Estas porosidades preenchidas por saliva atuam como trilhas condutoras fazendo com que os valores de resistncia caiam. Pesquisas tm mostrado que essas aferies podem detectar leses

desmineralizadas no esmalte oclusal. Seu valor a possibilidade de repetir as aferies na prxima visita do paciente e leituras comparativas podem indicar se uma leso est ou no progredindo.

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4.3.3 Superfcies proximais

Como na fissura, ser difcil visualizar a leso cariosa inicial em esmalte nas superfcies proximais. Isto porque a leso forma-se logo abaixo da rea de contato e a viso obliterada pelo dente adjacente. A leso descoberta visualmente apenas em um estgio relativamente tardio quando ela j progrediu para a dentina e vista como uma rea pinkish grey transparecendo pela crista marginal (Fig. 1.3, p.5). Deve ser enfatizado novamente que os dentes devem estar isolados, limpos e secos para se visualizar isso. Em contraste, uma leso proximal na superfcie radicular pode ser diagnosticada visualmente mas a sade gengival obrigatria para este tipo de diagnstico ser confivel. Portanto, se a gengiva estiver vermelha, inchada e com tendncia a sangrar, o diagnstico de crie nessas reas deveria ser adiado para depois da raspagem e alisamento radicular e que uma melhor higiene oral tenha sido instituda e a inflamao solucionada. Uma sonda afiada e curva (Briault) pode ser usada suavemente para tentar determinar se uma superfcie proximal est cavitada mas, se este instrumento for usado de um modo exagerado, ele pode na verdade causar uma cavitao. A radiografia interproximal de suprema importncia no diagnstico de leses de crie proximais (Fig. 4.8), embora deveria ser lembrado que a tcnica relativamente insensvel por no ser capaz de detectar desmineralizaes subsuperficiais iniciais. Como mostrado diagramaticamente na Fig. 4.9, a leso proximal em esmalte aparece como uma rea triangular escura no esmalte da radiografia interproximal. A leso pode estar no esmalte externo ou ser vista ao longo de toda a profundidade do esmalte. Leses maiores podem ser vistas como uma radiolucidez no esmalte e na metade externa da dentina ou uma radiolucidez no esmalte alcanando a metade interna da dentina. A polpa freqentemente est exposta pelo processo carioso nesta ltima situao. A crie na superfcie radicular proximal tambm visvel na radiografia interproximal (Fig.4.10) embora esta aparncia seja algumas vezes confundida

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com a radiolucidez cervical. Esta ltima uma aparncia normal causada pela ausncia da densa cobertura de esmalte na juno cemento-esmalte e ausncia do osso alveolar interdental. Felizmente, crie radicular visvel clinicamente e um re-exame clnico cuidadoso ir esclarecer qualquer confuso. bvio que, para ter valor, a radiografia interproximal deve ser executada cuidadosamente. Sobreposies do ponto de contato oculta o que o dentista est tentando visualizar e, infelizmente, pequenas diferenas na angulao do filme ou do feixe de raios-X ir afetar o que visto na radiografia resultante. Portanto, as radiografias deveriam ser to reproduzveis quanto possvel, usando

posicionadores radiogrficos com um hastes guias (Fig. 4.2) e estandardizao do tempo e dose de exposio. Alm disso, as radografias devem ser avaliadas secas, montadas e sob condies estandardizadas de iluminao. O exame com luz transmitida tambm pode ser de considervel ajuda no diagnstico de cries proximais4. Esta tcnica consiste em colocar uma luz atravs do ponto de contato. Uma leso cariosa tem um ndice de transmisso da luz diminudo e portanto aparece como uma sombra escura que segue o contorno da crie atravs da dentina. A tcnica tem sido usada por muitos anos no diagnstico de leses proximais em dentes anteriores. A luz refletida atravs do dente pelo refletor odontolgico e as leses cariosas so prontamente vistas no espelho (Fig. 4.11). Nos dentes posteriores necessrias uma fonte de luz mais potente e um feixe de fibra ptica de dimetro reduzido a 0.5 mm tem sido usado (Fig. 4.12). importante que o dimetro da fonte de luz seja pequeno de maneira que o ofuscamento e a perda de detalhe da superfcie estejam eliminados. A luz deve ser usada com os dentes secos. A tcnica chamada trans-iluminao com fibra ptica (FOTI, do ingls fibreoptic transillumination). Ela possui vantagens em pacientes com apinhamentos posteriores onde as radiografias interproximais produziriam imagens sobrepostas e em mulheres grvidas onde irradiao desnecessria deve ser evitada. Uma tcnica adicional para auxiliar no diagnstico de cries proximais o uso da separao dental5. Esta tcnica foi tomada emprestada dos ortodontistas

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que a tem usado por anos para separar dentes antes da colocao de bandas. Um pequeno elstico circular forado entre o ponto de contato usando um dispositivo de aplicao (Fig. 4.13a). Aps alguns dias os dentes esto separados (Fig. 4.13b). Algumas vezes o dentista pode ento ver a rea proximal por viso direta e sent-la, suavemente, com a sonda para detectar se h cavidade presente. Uma maneira melhor de detectar ma cavidade injetar um pouco de material elastmero de moldagem entre os dentes (Fig. 4.13c). Aps alguns minutos o material polimerizado pode ser removido com uma sonda e a moldagem examinada para ver se h cavidade (Fig. 4.13d).

4.4

COMO O PACIENTE EM RISCO DE CRIE PODE SER IDENTIFICADO?

J foi enfatizado que a crie no deve ser considerada puramente como sendo um processo de desmineralizao mas como um processo alternado de destruio, paralisao e reparo parcial. Se o processo puder ser diagnosticado

precocemente o dentista pode ajudar o paciente a instituir medidas preventivas para inclinar o equilbrio em favor da paralisao. Entretanto, diagnstico implica muito mais que o registro do nmero de cavidades, sua localizao e aparncia. O dentista precisa saber se provvel que o paciente desenvolva novas cavidades e/ou se provvel que as cavidades existentes progridam. Este conceito pode ser ilustrado com dois exemplos. Imagine examinar uma criana de cinco anos pela primeira vez. A dentio parece clinicamente livre de crie. Este paciente precisa de conselhos sobre preveno da doena ou meramente elogios pelos bons hbitos? Agora considere um paciente de 60 anos, novamente visto pela primeira vez; a boca apresenta muitas restauraes e h evidncia de crie radicular em alguns dentes. provvel que essas leses progridam ou elas j paralisaram? O dentista precisa saber isto antes de decidir qual o melhor tratamento para o paciente. Portanto o clnico prudente ir realizar uma avaliao do risco de crie em todos os pacientes no incio do tratamento. Esta avaliao deve ser atualizada a cada visita de monitoramento, j que as circunstncias podem mudar. Avaliao do risco de crie um tema complexo. A

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Figura 4.14 lista alguns dos muitos fatores a serem considerados de maneira que, atravs de um histrico cuidadoso, um exame clnico e testes especiais, esta avaliao de risco de crie possa ser feito.

4.4.1 Histria social

A crie dental hoje um problema principalmente de desprovidos sociais. Fatores sociais sero avaliados, freqentemente subconscientemente, logo que o paciente entra na sala. Roupas, comportamento e origem racial sero aparentes para a avaliao subjetiva, embora deva ser tomado cuidado para no se tirar concluses imprecisas e no comprovadas. Questes sobre o emprego, a rotina de trabalho como o turno de trabalho e o padro de freqncia de consultas de outros membros da famlia, extraem informaes valiosas. Enquanto o paciente relata sua histria suas aspiraes odontolgicas se tornam aparentes e um plano de tratamento pertinente ir abranger essas aspiraes. Mudanas de vida como uma mudana de casa ou entrada na escola ou universidade, uma mudana de emprego ou desemprego, aposentadoria e perdas, tudo isso pode afetar os padres dietticos do paciente e portanto sua atividade de crie.

4.4.2 Histria mdica

A histria mdica sempre importante na prtica odontolgica e algumas enfermidades especficas predispe a um alto risco de crie. Destes os mais importantes so aqueles problemas mdicos que deixam a boca seca (xerostomia) como a radioterapia na regio das glndulas salivares, sndrome de Sjgren (ver Captulo 5, p.69), e uso prolongado de medicaes como tranqilizantes, antihipertensivos e diurticos. Medicamentos de uso freqente podem por si predispor a um risco se contiverem acar.

4.4.3 Hbitos dietticos

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Hbitos dietticos e as atitudes do paciente em relao a eles so imortantes. Uma anlise da dieta pode ser uma pea til no jigsaw de informao e as vrias tcnicas de anlise de dieta sero discutidas em detalhe no Captulo 6.

4.4.4 Uso do flor

A histria do uso do flor tambm importante j que o on flor retarda a progresso da leso. Os dentistas iro saber o contedo de flor da gua de abastecimento pblico. Entretanto, apenas 10 por cento da populao do Reino Unido tem acesso a gua fluoretada portanto o suplemento de flor mais comum o dentifrcio fluoretado. Embora o dentifrcio fluoretado seja usado por muitas pessoas, sempre aconselhvel checar. surpreendente como freqentemente um paciente com mltiplas leses de crie selecionou um tipo particular de dentifrcio, fabricado para dentes sensveis, que no contm flor.

4.4.5 Controle de placa

Como as bactrias so responsveis pelo processo carioso, uma baixa higiene oral um fator de risco de crie. Isto ser discutido em detalhes no Captulo 8.

4.4.6 Saliva

Em se tratando da boca, a saliva um fludo protetor. Uma baixa taxa de secreo leva a uma eliminao de microorganismos e resduos alimentares reduzida, uma neutralizao dos cidos prejudicada e uma habilidade reduzida de reparar leses em esmalte iniciais. Uma baixa taxa secreo salivar geralmente acompanhada por uma baixa capacidade de tamponamento e um aumento no nmero de estreptococos mutans e lactobacilos. Portanto uma atividade de crie aumentada verificada em pessoas com taxa de secreo salivar reduzida. Isto ser discutido em maiores detalhes no Captulo 5.

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A taxa de secreo de saliva no estimulada pode ser determinada com o paciente sentado em repouso na cadeira odontolgica, sem mascar ou engolir, mas cuspindo em um recipiente de coleta. A taxa de secreo de saliva estimulada pode ser determinada da seguinte maneira. solicitado ao paciente para cuspir toda a saliva presente na boca e ento para mastigar um pedao de parafina. A saliva formada ns prximos cinco minutos expectorada em um recipiente de coleta. O volume de saliva secretada medido se aspirando a saliva com uma seringa plstica graduada (Fig. 4.15). O fluxo salivar ento expresso em mililitros por minuto. Quando o fluxo salivar muito baixo a saliva coletada pode ser tambm espumosa e difcil de medir. Nestes casos a adio de uma quantidade conhecida de gua ir eliminar a espuma e portanto facilitar a aferio.

Taxa de secreo salivar no estimulada normal em adultos 0.3-0.5 ml/min Taxa de secreo salivar estimulada normal em adultos 1-2 ml/min Taxa de secreo salivar estimulada baixa em adultos < 0.7 ml/min Boca severamente seca < 0.1 ml/min

Um pouco da saliva estimulada pela parafina pode ento ser usada para dar uma indicao da capacidade de tamponamento, desde que ela no tenha sido diluda. Como a capacidade de tamponamento da saliva geralmente aumenta aps as refeies. Kits especiais esto disponveis no mercado (Ivoclair Vivadent Ltda) que so convenientes para o uso chairside. Um teste simples de litmus-type mede a capacidade de tamponamento. O papel litmus mergulhado na saliva do paciente e a cor comparada com uma tabela fornecida pelo fabricante para se ter a leitura da capacidade de tamponamento do paciente (Fig. 4.16).

Capacidade de tamponamento normal Capacidade de tamponamento baixa

final pH 5-7 final ph 4

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Se os testes salivares mostram valores baixos de fluxo salivar e capacidade de tamponamento os testes devem ser repetidos para determinar se os valores foram ocasionais ou so constantes. Se eles forem constantes o fator causal tem que ser determinado (Captulo 5). Alguns microorganismos so mais importantes que outros na patognese da crie dental. H hoje alguma evidncia com um baixo nvel de estreptococos mutans podem ser de baixo risco crie. Alm disso, h evidncias que um alto nvel de lactobacilos est associado com uma dieta cariognica. Altos nveis destes organismos tambm so associados com mltiplas cavidades abertas, estas cavidades deveriam ser escavadas e seladas temporariamente (Captulo 11) antes de determinar o nvel de infeco por lactobacilos. H disponvel no comrcio kits acessveis para avaliar tanto estreptococos mutans como lactobacilos (Ivoclair Vivadent Ltda.). Os autores reservam a contagem bacteriana para o tratamento de pacientes xerostmicos que possuem um alto risco de crie. Os kits comerciais usados para avaliar a contagem de lactobacilos consistem de um slide inoculado com um meio especial para permitir o crescimento dos lactobacilos. coletada saliva estimulada do paciente e derramada sobre o slide que ento incubado e todos os lactobacilos da saliva se multiplicaro para formar colnias no slide. O nmero de colnias pode ser estimada atravs de uma tabela de referncia fornecida pelo fabricante (Fig. 4.17). Um sistema similar est disponvel para a estimao de estreptococos mutans, embora neste caso a saliva coletada passando um slide especial na lngua do paciente (Fig. 4.18).

4.4.7 Evidncias clnicas As evidncias clnicas so os mais teis indicadores de risco de crie6. Uma histria de repetidas restauraes e re-restauraes, aliada a mltiplas novas leses verificadas no exame fsico ou radiogrfico, um quadro bvio de risco de crie. Se mucosa estiver seca e fosca pode-se suspeitar de um baixo fluxo salivar. A presena de grandes quantidades de placa e o estado do periodonto tambm

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iro nos dar algumas pistas. Superfcies radiculares expostas em funo de doena periodontal podem ser susceptveis crie. reas de estagnao, tais como superfcies oclusais de dentes em erupo, fissuras profundas no seladas, mltiplas bandas ortodnticas, prtese parciais e tratamento restaurador ruim estimulam o acmulo de placa e aumentam o risco de crie. importante durante o registro de crie que a localizao e a aparncia sejam anotadas assim como sua prevalncia. Por exemplo, se a crie est presente nos dentes anteriores inferiores, o risco de crie maior que se apenas as fissuras dos dentes posteriores estiverem envolvidos. Leses endurecidas no devem preocupar o dentista tanto quanto leses amolecidas. Cries recorrentes ao redor de restauraes tambm deveriam fazer soar o alarme.

4.4.8 Avaliao dos dados

Para se avaliar o risco de crie real, as informaes da histria do caso e do exame clnico e radiogrfico, a histria da dieta e os testes salivares devem ser considerados. Nenhum fator negativo isolado deveria ser tomado como denotao de alto risco. Uma superfcie coberta por placa no desenvolver inevitavelmente uma cavidade. Embora o consumo de acar e o nmero de estreptococos mutans estejam intimamente associados com a crie, h muitas pessoas com altas contagens que no desenvolvem cries. Similarmente, algumas pessoas podem comer acar freqentemente e ser livre de crie. O processo carioso causado pr vrios fatores e deve ser tratado como tal.

4.5

A RELEVNCIA DAS INFORMAES DO DIAGNSTICO PARA O

TRATAMENTO DO PROCESSO CARIOSO

importante lembrar que os diagnsticos clnico e radiogrfico podem ser imprecisos e contraditrios. Ningum pode estar certo de registrar o mesmo diagnstico de crie em ocasies diferentes no mesmo paciente, e para comprovar este fato o estudante pode pegar um determinado nmero de

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radiografias interproximais e anotar seus achados e ento repetir este exerccio uma semana mais tarde. Os estudantes iro perceber que nem sempre eles iro concordar com eles mesmos, quanto mais com os colegas. Entretanto eles no devem se sentir desesperados com isso, j que epidemiologistas treinados tem uma fidedignidade de apenas 70-80 por cento! Quando leses de crie so diagnosticadas o clnico deve decidir como o processo deveria ser tratado. Atualmente h duas abordagens possveis:

1. Usar medidas preventivas na tentativa de paralisar o processo. 2. Remover cirurgicamente e substituir o tecido comprometido e prevenir a recorrncia.

Essas duas abordagens sero agora consideradas luz das informaes de diagnstico disponveis.

4.5.1 Superfcies lisas livres

Cries em superfcies lisas livres podem ser diagnosticadas no estgio de mancha branca, ou seja antes da cavitao ocorrer. Entretanto, na primeira ocasio que o dentista examina o paciente, pode no ser bvio se tal leso representa crie ativa ou uma leso crnica paralisada que esteve presente por muitos anos. O dentista perspicaz ir provavelmente discutir o problema com o paciente e conduzir uma anlise da dieta. Medidas preventivas como aconselhamento diettico (Captulo 6), uso de flor (Captulo 7) e controle de placa aperfeioado (Captulo 8) podem ser institudos e a leso reavaliada em 6 meses.

4.5.2 Fssulas e fissuras

Como difcil diagnosticar cries em fssulas e fissuras nos estgios iniciais e como as fissuras so reas particularmente susceptveis, o dentistas pode decidir selar dentes susceptveis logo que for possvel aps a erupo. Os selantes so

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materiais que cobrem e protegem a fissura e so discutidos em detalhes no Captulo 10. A leso oclusal que aparece em uma radiografia interproximal (Fig. 4.3) deveria ser restaurada (Captulo 11). Uma pequena restaurao oclusal, executada cuidadosamente, prefervel ao risco de esperar at uma exposio que necessite tratamento endodntico. A anatomia da fissura e conseqentemente o formato da leso cariosa freqentemente resultam num grande socavamento do esmalte pelo processo carioso.

4.5.3 Superfcies proximais

Em estudos epidemiolgicos, um sistema de ranking utilizado que divide o esmalte e a dentina em metades internas e externas de maneira que uma indicao mais precisa da profundidade da leso possvel. Um desses sistemas est ilustrado na Fig. 4.9 e ser utilizado para discutir o problema clnico de quando restaurar. Dentes que esto hgidos na radiografia (0) no sofrero interveno, embora deva ser lembrado que manchas brancas iniciais ainda podem estar presentes, sendo a tcnica radiogrfica menos sensvel que o exame a olho nu. Uma leso limitada ao esmalte na radiografia interproximal deveria ser tratada preventivamente. Histologicamente estas leses esto provavelmente em dentina mas dificilmente cavitadas: portanto medidas preventivas deveriam paralisar a leso. O tempo est do lado do paciente a menos que o risco de crie seja muito alto. Pesquisas tm mostrado que a progresso de uma leso no esmalte, se ocorre, pode ser muito lenta, levando de dois a seis meses antes de ser evidente radiograficamente em dentina7. Restaurar ou tentar paralisar uma leso que na radiografia est em todo o esmalte e alcanando a dentina uma deciso clnica muito mais difcil. Algumas dessas leses iro estar cavitadas mas outras no8 e esta ruptura na superfcie do esmalte no pode ser diagnosticada pela aparncia radiogrfica. Esta a leso onde a separao dental e a moldagem (Fig. 4.13a-d) podem ser justificadas.

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Saber onde h cavidade importante porque cavidades no iro se preencher partir do fundo e a lgica sugere que a leso no ir paralisar a menos que a placa da cavidade possa seja removida. Uma cavidade ser um nicho de acmulo de placa se no for acessvel escova e o fio ou fita dental no entrar no orifcio. Usualmente a deciso tomada baseada somente na aparncia radiogrfica. EM pacientes jovens ou em pacientes de alto ou mdio risco os autores recomendam tratamento restaurador. Em um paciente de baixo risco (como voc, leitor odontlogo!) ns sugeriramos o tratamento preventivo, mostrando-o a imagem radiogrfica e sugerindo uma nova radiografia em seis meses. Dentes que esto muito cariados na radiografia deveriam ser restaurados e medidas institudas para prevenir recorrncia. Uma radiografia periapical deveria ser feita para checar se o processo carioso resultou em necrose pulpar e numa rea de infeco periapical crnica. Se for este o caso, ser necessrio o tratamento endodntico para salvar o dente.

4.5.4 Crie radicular

O diagnstico precoce de crie radicular de particular importncia clnica porque quando estgio avanado a leso virtualmente impossvel de ser tratada com restaurao. As leses se fundem cercando a rea cervical do dente e eventualmente a coroa pode se quebrar. Experincia prvia de crie radicular e fluxo salivar tm mostrado serem bons preditores de risco de crie radicular. Uma combinao de um controle de placa meticuloso, controle da dieta e utilizao de flor tpico (como verniz e/ou bochechos) deveria ser usada para prevenir o desenvolvimento de novas leses. Usando esta abordagem, pode ser possvel remineralizar mesmo leses extensas de crie radicular. Em relao a isso deveria ser lembrado que embora as leses possam ser extensas, elas usualmente so rasas. Conforme as leses se tornam paralisadas pode haver tambm leves cavitaes conforme o tecido amolecido abrasionado pela escova. Deveria ser evitada a sondagem vigorosa de leses de crie radicular ativas para no causar danos superfcie do dente.

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Cries radiculares deveriam ser tratadas operativamente para permitir controle de placa, para melhorar a aparncia e, onde as leses esto profundas, para proteger a polpa.

4.5.5 Dentes decduos

A maioria do que foi escrito sobre diagnstico e tratamento de cries em dentes permanentes aplicvel para a dentio decdua. Por exemplo, to importante usar radiografias interproximais para o diagnstico de cries em dentes decduos quanto em dentes permanentes. Entretanto, h algumas diferenas bvias que vale a pena ressaltar: 1. Dentes decduos so menores que os permanentes; as polpas so relativamente maiores em proporo ao esmalte e dentina. 2. Por esta razo a leso pode atravessar o esmalte e a dentina e afetar a polpa mais rapidamente que na dentio permanente. 3. A criana susceptvel crie deveria ser examinada freqentemente e a interveno operatria pode ser indicada mais cedo que na dentia permanente. 4. Como dentes decduos so menores, o tratamento restaurador pode ser difcil se as leses so muito grandes. Por esta razo muitos odontopediatras deveriam indicar tratamento operatrio de leses proximais que atingiram a juno amelo-dentinria. 5. Dentes decduos usualmente no desenvolvem cries radiculares a menos que sejam retidos na vida adulta quando suas razes podem tornar-se expostas e portanto vulnerveis.