Aes bsicas de sade

O tema 'aes bsicas em sade' vem se constituindo em um elemento de direcionamento, questionamento e de reflexes quando se trata de promoo, preveno ou de sade integral do ser humano, independente do grupo etrio a que pertena. As polticas pblicas, as instituies de ensino, de sade e at mesmo, as diferentes formas de insero da pessoa em sua comunidade e no mundo do trabalho, torna-se hoje, uma preocupao constante entre os governantes, em nvel estadual, nacional e internacional. Como lidar com os desafios e os problemas oriundos desta sociedade globalizada? Como promover a otimizao de recursos econmicos, sociais, educacionais, de sade, familiares, da comunidade, em prol da maximizao de condies para o desenvolvimento das populaes e dos grupos? Quais a possibilidade e as possveis formas de interveno para promoo de suas condies evolutivas? So questionamentos constantes entre os profissionais das mais diversas reas de conhecimento. Nesse sentido, imprescindvel que os profissionais que trabalham com a sade e os diferentes aspectos do desenvolvimento humano, em um nvel mais direto ou mais indireto, na constituio de programas ou mesmo em diferentes espao de interveno, busquem formas de propiciar dinmicas de atendimento que estejam em consonncia, com a etapa evolutiva e com os paradigmas que norteiam o seu trabalho. Assim, para se apreender as suas concepes bsicas, preciso entender a sua noo conceituai. Podemos definir paradigmas, como marcos toricos-metodolgicos que objetivam interpretar, apreender um dado fenmeno ou realidade, e servem tambm de modelos de resoluo de problemas dentro de uma comunidade cientfica, como destaca Gialdino (conforme citado por Silva, 1998). O paradigma compreende ento, um conjunto de crenas e valores que se dirigem construo de seus pilares e, para Guba e Lincon (conforme citado por Silva, 1998), se estabelecem sobre trs pressupostos: (a) ontolgico que reflete natureza da realidade investigada e da sua multiplicidade; (b) epistemolgico que representa a maneira que se estabelece a relao entre o fenmeno investigado e como este percebido pelo investigador, subentendendo-se conhecimentos e teorias; e (c) metodolgico enfatizando a forma, instrumentos e estratgias para apreender e abordar de maneira mais significativa o fenmeno selecionado. Para Barbier (2002), o paradigma da complexidade se distingue do paradigma da simplicidade, porque este ltimo, isola os aspectos inerentes aos ser, separando-os em unidades. O seu referencial, em cincias humanas, desconsidera a pessoa e a sua unidade biolgica, psicolgica, social, econmica, cultural, familiar, grupai e at mesmo as condies histricas e temporais em que a pessoa vive, e da sociedade em transformao. Os contextos onde o sujeito est inserido e as formas de interao com estes, so vistas de maneira isolada e parcial. Ampliando esta concepo, Bronfenbrenner (1977,1986,1992) resgata o papel ativo, interativo e protagnico do indivduo, em que ele o agente de mudana, o ncleo do processo, rompendo com algumas premissas em que o indivduo apenas sofre as influncias do ambiente, mas que tambm por aquele modificado. Na concepo de Bronfenbrenner (Polonia, Dessen & Pereira-Silva, 2003), o desenvolvimento representa uma transformao que atinge a pessoa, mas no de carter passageiro e nem pertinente somente situao ou aquele contexto, significa uma reorganizao que se procede de maneira continuada dentro da unidade tempo-espao. Esta modificao se realiza no nvel das aes e tambm, das percepes da pessoa, nas suas atividades e na sua interao com o seu mundo.

As mudanas que atinge as propostas da cincia contempornea, apontadas por Morin, Prigogine e Stengers, Esteves de Vasconcellos (conforme citado por Filho, 1998), frente aos modelos de complexidade crescente, so aglutinadas em: (a) da dimenso da simplicidade questo da complexidade, onde se difunde que as noes lineares e simplificadas no podem ser aplicadas ou empregadas para compreender fenmenos humanos, psicolgicos, sociais dentre outros; (b) o questionamento da homeostase, no sentindo de que h uma ordem fixa, causal e determinada, substituindo-a por modelos que retratam inderterminaes, imprevisibilidade, alm da auto-organizao; e (c) da noo de objetividade intersubjetividade, frente questo epistemolgica do conhecimento e dos sujeitos cognoscentes que se entrelaam e permeiam as diferentes realidades e relaes que so co-construdas e re-significadas dentro de um tempoespao. Esta matriz paradigmtica rompe com a noo de fragmentao do sujeito, e o contextualiza, considerando suas expectativas, sonhos, hbitos, condies de vida, processos familiares e afetivos, outros grupos que participa. Moreno, Serrano e Garcia (1995) destacam que o paradigma de sade integral, abrange uma viso de unicidade, uma perspectiva sistmica considerando a multidimensionalidade do sujeito, os contextos em que ele protagoniza, e os temas presentes na sua experincia. O prximo item, discute as matrizes que estabelecem os pilares da promoo, sua dimenso cientfica e seus fundamentos prticos. Matrizes da Promoo A promoo da sade se estabelece dentro de uma proposta holstica, coordenando as perspectivas sistmicas e bioecolgicas, em que o sujeito e o ambiente esto em constante interao, e as influncias culturais, sociais, simblicas alm de crenas, valores e atitudes que se inter-relacionam e so elementos que afetam o desenvolvimento do sujeito e do seu ambiente fsico e social. Assim, ao se trabalhar com a pessoa em desenvolvimento, o profissional deve conhecer seu escopo de atividades, o limite e possibilidades do seu papel com a finalidade de estruturar as intervenes, nos mais diversos contextos sociais. O desdobramento destas condies fomenta a participao ativa dos indivduos e dos grupos, tendo como referncia o protagonismo, propiciando com esta atitude, o desencadear das competncias necessrias funo de agente de mudana social, na comunidade envolvida. Neste sentido, Czresnia (1999) enfatiza que, a promoo articula esforos individuais e coletivos para lidar com a complexidade que norteia a questo da sade em seus aspectos fsicos, psicolgicos, sociais, culturais, relacionais e tambm, de valores, crenas, atitudes e elementos que so idiossincrticos das populaes. Nesta dimenso, a promoo da sade deve respeitar e a dinmica dos grupos e dos sujeitos que os constituem, propiciar uma linguagem cientfica acessvel e respeitar os seus referenciais e experincias da comunidade. A base desta atividade conjunta deve acontecer de forma ldica, com espaos para ao-reflexo-ao. O campo relaxado, as atividade grupais, o trabalho com a auto-estima, aliados capacidade de escolha consciente e com diferentes recursos pedaggicos, dentre eles, teatro, jogos, colagem e jornais, so instrumentos que facilitam a aprendizagem e as mudanas relacionadas s noes de sade, cuidados, etc. Paulatinamente, os aspectos de responsabilidade, auto-cuidado, a educao comumicativa, aliados viso da coletividade e universalidade de direitos, deveres e tica so valores que vo impregnar e alavancar as mudanas esperadas. Ao se enfocar as diversas populaes e seus constituintes multiculturais, os estudiosos e os profissionais que lidam com a sade, no seu aspecto dinmico, integralizador e de desenvolvimento, devem conhecer aspectos peculiares da sua evoluo, como os campos cognitivos, afetivos, familiares, culturais, seus sonhos, suas expectativas para o futuro e o mundo do trabalho. Como Gonzles-Rey (2003) ressalta, compreender a questo subjetiva do sujeito, significa considerar a sua trajetria histrica, sua singularidade, a sua diversidade e a forma que ele se expressa e protagoniza seu espao na sociedade. Frente estes conhecimentos sobre a pessoa, seu contexto, suas caractersticas biopsicolgias, a matriz que deve permear o centro destes trabalhos deve objetivar a promoo, que segundo Restrepo (2001a) direciona-se a uma prtica e envolve aes que se estabelecem, considerando as necessidades e as aspiraes da pessoa, no se limitando a conter e interromper

uma dado problemas ou enfermidade. Seu escopo de ao transcende o limite da melhoria, visando atingir toda a populao e seu bem estar de maneira global. Dentro do escopo da promoo, a viso sistmica, incorporando a integralidade e a complexa relao do desenvolvimento do sujeito e de seu ambiente, abarca em seus projetos, questes ticas, valores, situaes concretas, engajamento ativo e a construo dinmica do conhecimento. Uma perspectiva de atuao em rede, suscita e ancora a noo de interdependncia entre as comunidades, os profissionais e os espaos institucionais, bem como, o emprego das metodologias participativas que visam a interao e a mobilizao social. As condies estruturais e as maneiras de implementar a aes de promoo em sade, so enfocadas e analisadas no prximo tpico. Condies essenciais para o estabelecimento de aes de promoo em sade Para o efetivo estabelecimento de condies de promoo de sade, algumas matrizes se estruturam, dimensionam as condies de realizao, transformao de prticas e perspectivas de trabalho. Muito mais do que uma prtica ou teoria, pode ser considerada uma filosofia e um redimensionamento de uma abordagem holstica em sade. Isto implica em uma percepo diferenciada e multidisciplinar de interveno, de mediao de repertrios, indicando a construo de uma conscincia tica, profissional e poltica dos envolvidos. Sob este prisma, alguns requisitos so essenciais para subsidiar aes, projetos e programas voltados promoo, que so abordados a seguir, de acordo com Restrepo (2000a), Moreno, Serrano e Garcia (1995): (a) adotar a viso interdisciplinar no tocante ao fenmeno da sade, no se restringindo a noo de "cura" ou sob a viso de uma nica disciplina ou domnio de conhecimento, mas assegurar uma viso integrada e inter-relacionada entre as diversas cincias e os aspectos da sade; (b) adoo de uma abordagem multimetodolgica possibilita o emprego de seletos instrumentos, tcnicas e recursos a fim de auxiliar, deflagrar e construir um campo de compreenso sobre a questo da promoo de sade. Tais instrumentos, permitem o levantamento de dados, anlises e resultados associados aos mecanismos de avaliao mais condizentes, com a viso complexa e diferenciada do fenmeno em questo. Com estes dados pode se constituir em informaes mais realistas sobre a populao em questo, propiciar intervenes e adoo de polticas mais coerentes com as necessidades, demandas e hbitos, que podem atuarem como incrementos ou barreiras construo de repertrios mais salutares; (c) emprego de metodologias participativas que visem estimular, propagar e multiplicar os conhecimentos e atitudes saudveis, realizando a aproximao terico-prtica. Com estes recursos pedaggicos, amplia-se os resultados, difunde-se noes bsicas de sade, como tambm comportamento e atitudes salutares, de maneira mais pragmtica, criando-se um espao onde as pessoas e comunidades possam experenciar efetivamente, o viver saudvel, dentro dos parmetros de eqidade social; (d) constituio de uma equipe multiprofissional, responde e permite diferentes ticas, anlises e apreenso do fenmeno sade, considerando a importncia de cada profissional na colaborao e viso da integralidade do sujeito e das inter-relaes entre o sujeito e o seu ambiente. Neste item, deve se destacar a necessidade de uma formao continuada, com o intuito de atualizao dos profissionais, em nvel de aes integradas e complementares, como tambm, a necessidade de construo de perspectivas e atuao, em rede, no tocante a evoluo e desenvolvimento de grupos. (e) articulao intra e intersetorial para a constituio de uma rede de comunicao, aes e anlises, em nvel micro e macro, objetivando a otimizao dos setores, instituies, organizaes e da comunidade, voltadas sade plena e bem estar da populao. O indivduo e o grupo transformam-se em protagonistas e a partir dos conhecimentos tcnicos-cientficos, organizam-se, mobilizam-se e modificam o seu meio ambiente e as pessoas com que interagem. O co-construir, a co-responsabilidade so processos que esto inseridos no seu desenvolvimento, como o estmulo a autonomia, a capacidade de resoluo de problemas de

forma criativa, o fomento a captao de recursos materiais e humanos e o reconhecimento do espao da comunidade como fonte constante de mobilizao e ressonncia do trabalho. (f) conhecimento e prticas cientficas, fazem-se necessrias a sedimentao de noes bsicas e conceituais, no emprego de terminologias, que fomentem e subsidiem a pesquisa, a elaborao de programa e projetos polticos-institucionais, em nvel internacional, nacional e local que desembocam no arcabouo terico, metodologias, instrumentos, procedimentos e mecanismos de avaliao condizentes, eficientes e capazes de captar a realidade de um grupo, pas e cultura. Esta elaborao e estruturao do conhecimento cientifico, acumulado e em constante atualizao, fomenta o intercmbio permanente, considerando as peculiaridades dos grupos e culturas, respeitando-se crenas, valores e os recursos disponveis para a superao das dificuldades, reconhecimento dos pontos fortes, das similaridades e diferenas entre eles; (g) polticas pblicas que integrem os conhecimentos oriundos das pesquisas, das mais diversas fontes, como da universidade, das instituies, da comunidade gerando necessidades sociais de participao, espao de lutas e nveis diferenciados de engajamento social, histrico, e que possibilitam mudanas importantes nos sujeitos e na sociedade. Alm disso, esta polticas devem refletir a articulao, a instrumentao e consecuo de objetivos que advm de dados empricos, e de uma reflexo maior sobre a realidade do viver saudvel; (h) construo de uma rede de comunicao e intercmbio de experincias, conhecimentos, recursos fsicos e humanos que deflagrem de maneira mais compacta e ao mesmo tempo mais rpida, s aes em educao para a sade, so proposta essenciais. Os recursos tecnolgicos como a internet, os sites da web, teleconferncias, o espao virtual e publicaes diversas como livros, artigos, jornais funcionem como formas de divulgao e difuso dos conhecimentos e das informaes que mobilizem e sistematizem a compreenso sobre os diferentes aspectos da sade. de fundamental importncia, espaos de intercmbios, de formao continuada, de produo e de oficinas, congressos, encontros com diferentes objetivos que de maneira singular possam difundir e estabelecer contatos e vises diversificadas sobre a sade e seus paradigmas. Este universo de discusses, experincias e de trocas benfico a formao e ao constituio do campo das aes educativas em sade. O item a seguir, enfoca o paradigma da preveno, suas concepes, fundamentos e seus formas de interveno e implementao, nos grupos sociais. Matrizes da Preveno A abordagem preventiva tem se delineado e se redimensionado frente s diferentes correntes do pensamento humano, as transformaes e descobertas na rea da tecnologia, da informao, da cincia correlacionando-se com as concepes de homem-sociedade-mundo. No espao da sade, prevenir antes que remediar subsidiou os enfoques e metodologias que direcionou os modelos de sade. A preocupao do impacto das mudanas sociais, econmicas, histricas e temporais na vida dos sujeitos impulsionou os cientistas sociais a compreenderem os seus efeitos sobre a sade fsica, mental e nos contextos onde a pessoa encontra-se inserida (Caplan, 1980). O termo preveno pode ser considerado, "...polissmico que s ganha sentido quando relacionado a um contexto terico de intervenes, variveis conforme a natureza do problema tratado. Prevenir agir de modo a baixar a probabilidade de ocorrncia de um acontecimento, e limitar suas conseqncias humanas e sociais." (Doron & Parot, p. 607, 1998) Dentro desta perspectiva, os esforos concentram-se em criar espaos e construir filosofias, programas, projetos e instrumentais que possam influenciar e reduzir significativamente os problemas. As premissas bsicas da preveno se sustentam sob dois pilares: a anlise e modificao do ambiente social, e a "construo de competncias", atingindo um maior nmero de pessoas, subgrupos ou populaes. Enfatiza-se a bidirecionalidade nas relaes sujeito e ambiente, reconhecendo a interdependncia e as influncias mtuas na construo de uma vida mais saudvel e do bem estar geral do homem-ambiente. As noes de universalidade e de coletividade esto subjacentes, na medida em que, se sublinham aes conjuntas e coordenadas dos grupos e dos profissionais para a superao dos problemas que afetam a sade integral. A proposta se escalona na compreenso da inter-relao do sujeito e dos diversos contextos em que a pessoa em desenvolvimento participa, nos nveis micro, das interaes face--face at os mais

distantes, no nvel macro, onde os valores, crenas, oportunidades e atitudes influenciam as demandas e os comportamentos. Portanto, estes processos se estabelecem em um tempo histrico onde ocorrem as transformaes normativas e no normativas na pessoa, e tais fatores no podem ser ignorados para estabelecer polticas, programas e projetos interventivos. Para Cowen (1992), os modelos adotados em programa de preveno, voltados rea de sade mental, se estruturam em dois ncleos crticos, que enfocam: (a) recursos limitados, direcionados mais especificamente, s condies adversas, e que apresentam problemas e perspectivas mais resistentes mudana, onde os profissionais e seus esforos se dirigem apenas ao ncleo do problema, sem entretanto ampliar o seu escopo de atuao e especialmente, fomentar repertrios mais diversificados e envolver outros membros e contextos de desenvolvimento; e (b) parcos recursos acondicionados e distribudos a uma pequena populaoalvo, e no acessveis a um segmento maior da sociedade. O enfoque em uma populao-alvo limitada, descreve como as poltica pblicas, ainda se focalizam nas condies de 'reparar', e no em difundir repertrios preventivos s populaes que podem apresentar as mesmas condies de risco. Como sublinha Larcharit (2000), imprescindvel a ampliao dos modelos de compreenso do fenmeno, por exemplo o da negligncia com criana, e favorecer s famlias e populao em geral, condies de resoluo destes problemas e no se basear somente, no controle social. pertinente, criar espaos de construo de uma rede social de apoio, envolvendo no apenas os profissionais de sade e de educao, mas, a comunidade local, pesquisadores, polticos, governo, em uma perspectiva de responsabilidade social e de mobilizao frente aos problemas encontrados. Dimenses e tipos de aes em preveno Dependendo da evoluo de um dado acontecimento, transtorno ou mesmo de uma doena, os mecanismos de interveno ganham sua particularidade e estratgias peculiares para impedir sua difuso ou reduzir sua fora sobre o indivduo, grupo ou sociedade. A preveno pode se caracterizar por aspectos promotores, protetores e tambm de reduo de riscos, preconizando paradigmas que viabilizem a mobilizao de atitudes, comportamentos e prticas mais salutares (Alves & Polonia, 2001). Ao se propor aes de cunho preventivo, deve-se analisar, primeiramente, a origem e a natureza do problema, a histria de vida dos envolvidos, a progresso dos acontecimentos, as conseqncia em nvel evolutivo para as pessoas e para os contextos, identificando-se as influncias sobre os padres interacionais e os efeitos de suas repercusses. Paralelamente, imprescindvel alicerar-se sobre bases tericas, metodolgicas e estratgias de interveno condizentes com a realidade. Portanto, ao se selecionar mecanismos e estratgias preventivas, sine qua non vislumbrar os diferentes graus ou manifestaes do problema, da doena ou do sofrimento, evitando vises superficiais e precipitadas. Outrossim, uma boa caracterizao do problema de forma sistmica e ecolgica, permite selecionar e adotar as aes, mais adequadas com os tipos diferenciados de preveno. O espectro dos modelos e estilos de intervenes so classificadas, mediante as condies e a progresso do problema ou da enfermidade. Assim, encontra-se trs enfoques que so: a) preveno primria: neste modelo conceituai predomina a viso comunitria. Buscandose, consistentemente, a reduo de novos focos, em um grupo ou populao identificada, considerando a sua penetrao e a disseminao. Objetiva-se, em um certo perodo de tempo, modificar as condies que propiciam o aparecimento do problema para que sejam minimizada ou interrompidas, antes que disseminem para outros grupos ou mesmo que possam se cristalizar. Seu enfoque no se caracteriza por atingir um indivduo, mas, efetivamente, alcanar grupos ou populaes. Por isso, Caplan (1980) preconiza e desmistifica que este enfoque comunitrio, em nenhuma hiptese, se contrape ao atendimento individual, pelo contrrio, refora uma maior responsabilidade pelo bem estar de todos, j que este indivduo representativo, isto , uma amostra dentro de um grupo. Ainda, sobre este tipo de preveno, deve-se enfatizar que os esforos se concentram na reduo da sua futura incidncia em grupos no-disfuncionais, mas

que so considerados como casos em potencial. Seu carter prospectivo, demanda uma poltica de desenvolvimento humano, onde a educao e sade, encontram-se como parceiras constantes e estratgicas, no seio da sociedade. Reforando esta noo, a preveno primria, de acordo com J. Selosse (conforme citado por Doron & Parot, p. 607, 1998), "visa reduzir a taxa de incidncia dos distrbios psicossociais numa populao circunscrita, procurando diminuir a probabilidade de seu aparecimento por meio de uma ao sobre o ambiente, sobre as situaes e sobre os recursos dos indivduos, atravs de uma estratgia de aes ecolgicas proativas". Depreende-se dessa formulao que, na preveno primria, predominam aes gerais que extrapolam grupos disfuncionais e que se endeream, tambm, aquelas pessoas e grupos que no foram ainda afetados ou mesmo, a uma parcela da populao que est manifestando o distrbio. Com este enfoque, fundamental que o trabalho se expanda progressivamente e fomente orientaes antecipatrias que perdurem no comportamento dos indivduos, destacandose e que estes tambm possam ser agentes promotores de sade. Como exemplo, pode-se destacar, a ausncia de programas direcionados aposentadoria e a preveno da 'Sndrome de Burn-out' que atinge a classe dos professores, no nosso pas. b) preveno secundria: seu propsito primeiro a reduo de distrbios e disfunes que esto em progresso, em um dado grupo ou populao, onde o seu objetivo precipuo identificar, antecipadamente, o problema, estimulando-se estratgias que bloqueiem, interrompam e minimizem os seus efeitos ou sua durao, restringindo significativamente, a sua difuso. Estas estratgias tm um cunho eminentemente reativo, isto , investem em aes imediatas e em esforos concentrados que visam atingir o estgio inicial do transtorno ou problema. Temos como ilustrao, o controle das doenas sexualmente transmissveis e da Aids, na populao sexualmente ativa. c) preveno terciaria: dirige-se ao tratamento, reeducao e reabilitao do sujeito, e tem por finalidade, a reduo do problema que se encontra instalado e em progresso. O seu pilar reeducativo, disponibiliza esforos para a obteno de conhecimentos cientficos e prticas diferenciadas e eficientes, que realmente possam administrar o transtorno e, concomitantemente, construir repertrios que evitem a sua reincidncia. A mobilizao de intervenes em rede de apoio social, subsidiados com aspectos psicossociais voltados para a autonomia, a auto-estima, o auto-conceito e projetos futuros, abrem horizontes para a promoo de novas competncias e habilidades para lidar com situaes ansiognicas, estressantes e inesperadas. Em tais casos, podemos observar a questo do alcoolismo no trabalho, havendo um declnio sensvel da produo e ateno do trabalhador, as agresses intra-familiares oriundas deste problema, tanto quanto, a ocorrncia de acidentes grave nas estradas. Para Lascoumes (1997) a preveno terciria pode se denominada como a "preveno da reincidncia", na medida em que, busca-se evitar o ancoramento do indivduo na disfuno ou transtorno, como a cristalizao dos problemas e a sua expanso para outros ambientes e pessoas que participam do seu cotidiano. Deve-se ressaltar que, os tipos de preveno so nuances de seu emprego. Eles no se contrapem e tampouco, so excludentes e podem, conforme o objetivo e as polticas adotadas, serem desencadeados em um mesmo projeto ou programa. O enfoque da preveno terciria, por exemplo, no atendimento direto aos grupos de usurios de drogas injetveis pode e deve incluir a famlia, havendo investimentos do poder pblico na regio ou localidade onde essas drogas so comercializadas e temos, ento, um programa que envolve os trs tipos de preveno. Em sntese, a preveno implica numa variedade de estratgias, em diferentes atividades, no ficando restrita aos profissionais da rea mdica, mas sobretudo deve incluir em suas aes as comunidades e outros profissionais que lidam com a populao, compreendendo uma prisma interdispiciplinar e multidisciplinar do fenmeno em questo. Essa atuao em rede, encadeia, coordena e articula os servios disponveis, alm de envolver os profissionais e a comunidade, estimulando os esforos concentrados e articulados, para interromper a incidncia, o encadeamentos e a comorbidade destes transtornos, doenas ou acontecimentos existentes, ou que tem certa probabilidade aparecerem na sociedade. No prximo item, discute-se a relao entre estes duas matrizes paradigmticas em sade e em educao, destacando-se momentos compartilhados e independentes, no seu emprego.

Promoo e preveno relaes paradoxais ou complementares? As aproximaes, semelhanas, interseces e caractersticas particulares presentes, nos marcos tericos, metodolgicos, de aplicao e de instrumentalizao, no campo da preveno e promoo, so conhecimentos estratgicos na formulao planos, programas, polticas e consideraes de fundo tico para implementar e otimizar o desenvolvimento humano e do ambiente que rodeia. Tanto promoo de sade quanto preveno, se caracterizam como funes complementares que podem ser acionadas de modo diferente, dependendo da necessidade, da constituio e caractersticas dos grupos e a incidncia de determinados problemas ou transtornos. O escopo da preveno se dirige a problemas especficos manifestados em um grupo da populao ou em sua parcela, sob o enfoque de risco, sendo seu principal compromisso e inteno, provocar sua reduo ou erradicar o problema. Emerge na promoo, o enfoque na sade integral, sendo todos os sujeitos da populao, alvos de sua ao e protagonistas, em potenciais. Esta universalizao dos atores sociais, os torna agentes inerentes e responsveis por modificaes na questo do desenvolvimento saudvel, pois, no h a busca especfica de um problema, todos se tornam sujeitos e objetos, nesta matriz. De forma estratgica, a perspectiva de otimizar a sade e disseminar o desenvolvimento de comportamentos saudveis para a melhora da qualidade de vida, est presente no seu eixo de atuao. A diversidade na aplicao e no emprego dos conceitos de promoo e preveno em sade e o reconhecimento de suas diferenas, no se traduzem em incompatibilidades, mas em uma viso que h peculiaridades de trabalho, de instrumentalizao e de operacionalizao. Diferenas entre estes dois vetores, enriquecem e demonstram a complexidade da condio humana, da realidade co-construda no horizonte de uma perspectiva integral de sade. Elas so fatores de implementao de aes e educao em sade, mas de extrema importncia distingui-las, pois seu emprego eficaz, possibilita sucesso nos diferentes nveis de atividades e de interveno, seja na elaborao de programas e projetos institucionais, comunitrios, pblicos dentre outros. O reconhecimento das diferenas, a identificao e limites de cada modelo, nos seus campos conceituais e metodolgicos, so requisitos para a distribuio de recursos tcnicos e financeiros de maneira mais vivel, bem como a sua potencializao e difuso para os grupos. Ento este conhecimento, proporciona uma reflexo sobre as posturas, os programas e os modelos de interveno adotados, e formas condizentes de avaliao, gerando novos artefatos profissionais e epistemolgicos que desencadeiem um real intercmbio social, sem dicotomizar sujeitos e objetos de investigao, em suas experincias e prticas em educao e sade. Com fins didticos, apresenta-se um quadro comparativo, elaborado por Restrepo (2001), onde se destacam os campos conceituais, as formas e as atividades interligadas matriz da promoo e da preveno. Todavia, o quadro sntese se apresenta como um indicador e no com uma funo de determinao de ao para o profissional.

Promoo e Preveno: aspectos gerais 3

Promoo Objetivos

Preveno

Aes

Modelos

Papel dos interventores

- atuao sobre os determinantes da sade integral; - reduo dos fatores de risco - criar opes saudveis e e da doenas; de fcil acesso as populaes - proteger os sujeitos contra risco especficos. Primria - pessoas ou grupos de riscos em relao s doenas ou - dirigem-se todos os sujeitos, aos grupos especiais e as problemas; condies relacionadas com a Secundria sade integral; - pessoas, grupo ou doentes - sistemas mltiplos, que no apresentem sintomas interdependentes e a processo evidentes do problema; sociais, culturais, polticos que Terciria influenciam a qualidade de vida e - indivduos que apresentam a sade dos povos. o problema j instalado, objetivando reduzir, minimizar sua incidncia ou morte. Primria - modelos clssicos de sade pblica e medicina preventiva com nfase nos fatores de risco; Secundria - modelos scio-polticos, ecolgicos e scio-culturais, - modelo de identificao antecipada dos riscos e tambm assegurando a articulao entre prticas clinicas preventivas; eles. Terciria - modelo de prticas clinicas preventivas e de reabilitao. Primria - interventores sociais: polticos, comunitrios, educadores, - grupos de interventores profissionais de sade, fomentando que apresentam diferenciada aes educativas e promovendo capacidades, envolvendo a competncias sociais populao; comunidade, grupos polticos, profissionais de sade e de Secundria educao, como tambm - identificao na populao voluntrios que se interessam pelo ou grupos que apresentam um dado problemas, enfocando programas problemas, mediante ao manejo eminentemente educativos com o clnico e capacitao tcnica a fim de desenvolvimento de capacidades romper e minimizar a difuso dos e competncias sociais nos efeitos nocivos; indivduos e na populao em Terciria geral. - reduo do problema na populao que j apresenta o problema.

Restrepo, Agenda para la accin en promocin de la salud, 2001 b.

Quadro adaptado e apresentado na Capacitao de Instrutores para Promoo da Sade em Ao Antidrogas.

O paradigma da complexidade se articula com uma viso interdisciplinar da cincias e da multidimensionalidade do fenmeno humano, coerente com abordagem holstica e sistmica onde h interseco de fatores biolgicos, ambientais, psicolgicos, econmicos, sociais dentre outros que interferem no desenvolvimento e na formao de atitudes, hbitos e competncias que construam espaos salutares de relao e de educao em sade. Para Gonzles- Rey (2003) a teoria contribui para o desvelamento de um fenmeno ou ampliao de um conhecimento, quando permite avanos dentro de seu marco, quando instiga o dilogo e o confronto com a realidade, dimensionando os dados empricos e a sua expresso dialgica como outros campos de conhecimento, sem determinar formas universais e inflexveis do seu enfoque. Pode-se aproximar e complementar esta assertiva, buscando-se no principio da reintroduo do conhecimento em todo o conhecimento, discutido por Morin e Le Moige (2000), onde problemtica principal da teoria cientfica que repousa em um eterna reconstruo/traduo por um esprito/ crebro que representa uma cultura ou grupos, em um tempo histrico e uma sociedade determinada. As reflexes as transformaes esperadas, nestes paradigmas, subsidiam prximo momento deste artigo. Reflexes e dimenses na mudanas de perspectiva em aes em sade Os paradigmas e modelos que embasam as aes educativas em sade, devem ser analisados, apreendidos e investigados pelos profissionais, de maneira crtica e reflexiva, considerando a realidade do seu espao de trabalho, as condies reais dos recursos disponveis, alm da problemtica em questo, como as caractersticas idiossincrticas da populao e do tempo histrico. "Para se chegar ao conhecimento necessrio um mtodo, que permita desvendar por trs das aparncias, o fenmeno tal qual realmente , suas contradies e o que o determina, que leva a apresentar-se da maneira que o faz." (Kahhale, Peixoto & Gonalves, 2002,p. 69). Adotar uma postura tica frente ao conhecimento, ao fenmeno e realidade, e aos envolvidos nesta jornada, deve ser um compromisso dos profissionais, em qualquer rea de conhecimento, no seu trabalho investigativo, perseguindo da validade utilidade, na transio de uma epistemologa individual para a social, como destacada por Gergen (conforme citado por Filho, 1998). Cano (conforme citado por Oliveira, 1999) corrobora esta proposio, indicando que uma das principais funes e papel da cincia e, dos cientistas, a transformao do conhecimento cientfico produzido em conhecimento cientfico produtivo, e seus impactos, contribuies e significaes na sociedade, promovendo a evoluo do homem, em todos os seus aspectos. Contudo, uma postura que no assegura esta condio, sola o conhecimento cientfico das prticas sociais. Assim, Morin e Le Moinge (1999/2000), criticam a hipertrofia do pensamento contemporneo, ainda voltado ao paradigma positivista, com imerses simplistas e unitrias sobre os problemas da modernidade. E eles postulam que, pensar a complexidade, um dos grandes desafios epistemolgicos e metodolgicos que atingem a nosso modo de compreender, relacionar, apreender e interpretar as dimenses da nossa realidade. A comunicao educativa aproxima e interconecta o mundo social com o mundo subjetivo dos afetos. Isso ilustra que a promoo e a preveno no devem apenas, se estruturarem em uma base tcnico-cientfica, mas aglutinar e incorporar, no seu espao de ao, o dilogo social, a dimenso afetiva, a autonomia, e a cidadania e o direito universal. Frente esta crticas, as teorias que fragmentam e dissociam o homem, sua experincia e seus saberes necessitam ser revistas e re-analisadas, no seu fundamento e no espao que ocupam no mundo contemporneo. A abordagem bioecolgica de Bronfenbrenner (Bronfenbrenner & Ceci, 1994, Bronfenbrenner, 1999), rompe com esta tradio e adota em seu modelo de pesquisa em desenvolvimento, a perspectiva bidirecional, onde as influncias mtuas entre a pessoa, o processo, o contexto e o tempo (PPCT), so fontes constantes e interligadas de suas investigaes. Bronfenbrenner (1977,1976/ 1996) postula a necessidade de se compreender os processos e fenmenos do desenvolvimento atravs do intercmbio, constante entre indivduo e ambiente. No seu paradigma ecolgico, o sujeito e o ambiente esto em ntima relao mediante ao proximal. As caractersticas da pessoa, como disposies, recursos bioecolgicos representam habilidades, competncias e vivncias empregada para lidar com as demandas do ambiente fsico

e social. Os contextos, como o microssistema (familia, escola, grupos, vizinhana) envolve as interaes face--face, e o mesossistema (famlia-escola, escola-grupos, famlia-vizinhana) que representa a inter-relao de pelo menos dois microssistemas, em que influncias de um contexto transita para o outro, de forma incontestvel.O exossistema envolve um ou mais ambientes onde o sujeito em desenvolvimento no se encontra diretamente em interao, mas onde acontecimentos o afetam ou so afetados, por aquilo que acontece no ambiente onde ele se encontra, por exemplo, o trabalho dos pais influenciando na criana ou os acontecimentos da sala de aula que atingem a famlia. O macrossistema envolve elementos da cultura, grupos e subgrupos que atingem todos os outros em virtude da sua ressonncia na relaes interpessoais e prticas cotidianas. O cronossistema, marca a passagem e modificaes temporais na sociedade e na pessoa que atingem o seu desenvolvimento, seja ele em um curto perodo de tempo, como a famlia enfrentando os problemas com seus adolescentes envolvidos com a experimentao de maconha, ou na sociedade que adota modelos de promoo de sade (Bronfenbrenner & Ceci, 1994, Bronfenbrenner, 1999). Este modelo apresenta metodologias e noes bsicas que esto afinadas com os conceitos de promoo da sade e tambm da preveno, possibilitando uma viso mais holstica e complexa do fenmeno humano. "Nenhuma sociedade pode se sustentar muito tempo, a menos que seus membros tenha aprendido as sensibilidades, motivaes e habilidades envolvidas na ajuda e no atendimento aos outros seres humanos" Bronfenbrenner (1979/1996 p 43)

interdisciplinaridade e multidisciplinaridade em sade

A discusso sobre a especificidade paradigmtica do campo da Sade Coletiva: se multidisciplinar, interdisciplinar ou, em verso emergente, transdisciplinar, vem sendo uma preocupao contnua da rea nos ltimos dez anos, ressaltando-se a ttulo de exemplos trabalhos como os de Paim e Almeida Filho (2000, 1998), Almeida Filho (2001, 2005), Nunes (2001, 2005), Campos (2000), Ayres (2001), Luz (2000, 2001, 2003), Canesqui (2000), Castiel (2001), alm de estudos pioneiros, anteriores em meia dcada (Nunes, 1995, Canesqui, 1997, Luz, 1997, Stotz, 1997), que revisaram o campo tanto do ponto de vista dos seus contedos, metodologias e saberes disciplinares, como das prticas que o compem. Problematizaram o que pode caracteriz-lo como ncleo epistemolgico, terico e prtico, distinguindo-o (mas ao mesmo tempo aproximando-o), em termos paradigmticos, das cincias humanas, da medicina, da epidemiologia clssica, assim como do planejamento, da gesto e avaliao das polticas de sade, institucionalizadas em programas e servios do Sistema nico de Sade (SUS). Essa discusso adota por vezes um tom analtico conceitual, tematizando a positividade da sade como elemento conceitual nuclear do campo (Almeida Filho, 2001; Luz 2001, 2000), por oposio viso da teoria das doenas, hegemnica nas especialidades da medicina ou da sade como ausncia da doena, ou da mesma vista como positividade. A viso negativa da sade est presente no apenas na medicina preventiva, em que dominante, como nas cincias humanas (Almeida Filho, 2001). A discusso pode adotar tambm tom de reviso scio-histrica, quando analisa a evoluo dos paradigmas no campo atravs de suas mudanas histricas, de Sade Pblica Medicina Social, de Medicina Social Sade Coletiva (Paim, e Almeida Filho, 2000; Nunes, 2000, 2005, 2006). Pode ainda adotar tom interrogativo sobre o carter coletivo do campo, inquirindo sobre a natureza do sujeito como singularidade irredutvel ao populacional, e sobre o que se pretende com sade coletiva, vista sob o ngulo de modelos de normatividade e interveno em populaes, grupos sociais e indivduos (Castiel, 2001). De qualquer modo, e sob qualquer tom que adotem, as discusses tm visado a colocar em questo o que pode caracterizar, de fato e de direito, a Sade Coletiva como campo multidisciplinar em termos de discursos (saberes disciplinares) e de prticas (formas de interveno). Neste trabalho, propomo-nos a fazer uma discusso sinttica do que se denomina com frequncia paradigmas ou modelos (termo assumidamente pouco dinmico para caracterizar as estruturas abertas atuais de pensamento cientfico e de interveno poltica, sempre evoluindo e interagindo no tempo) multidisciplinar, interdisciplinar e, mais recentemente, transdisciplinar. Esses paradigmas ou modelos vm coexistindo h ao menos trs dcadas no campo, redefinindo seus saberes disciplinares e suas lgicas de aplicao poltica ou de interveno mdico-social na ordem da vida coletiva. Ao mesmo tempo, procuramos estabelecer ligaes possveis entre esses modelos e os diferentes paradigmas, termo aqui empregado no sentido de propostas tericas disciplinares assumidas como parmetros discursivos e de interveno, desenvolvidos ao longo da histria da sade pblica dos ltimos dois sculos; mencionar as prticas tecnocientficas e polticas associadas aos distintos paradigmas presentes no campo, tipificando-as e ilustrando-as com figuras, sem, contudo, estabelecer entre elas conexes de natureza causal. A complexidade atual do campo da sade coletiva permeia tanto suas prticas como seus discursos disciplinares e suas formas de expresso acadmicas, neles originando um conjunto de mediaes de natureza no apenas tericas (entre as disciplinas que compem o campo), como poltica, social e cultural, se considerada a escala hierrquica dos agentes que intervm nas prticas e na produo desses saberes disciplinares e se consideradas tambm as diferenas de formao e insero na cultura desses agentes institucionais: docentes, pesquisadores, gestores, profissionais do cuidado, emissores de discursos e normas etc. Em consequncia, o campo lida com duas lgicas de regime de produo de verdades, parafraseando Foucault (1966), que devem ser claramente percebidas e diferenciadas, pois remetem natureza hbrida (terico/prtica) da Sade Coletiva: a) a lgica terico epistemolgica de produo de conhecimento, seja ela interpretativa ou explicativa, dependendo da rea disciplinar em que se origina, e b) a lgica operativa e pragmtica da eficcia, decorrente da interveno normativa na ordem da vida, no sentido da erradicao ou controle do adoecimento coletivo. Essa dupla complexidade do

campo impede, a nosso ver, que se adotem explicaes tericas monocausais neste campo, ao menos no sentido da causalidade mecnica, em grande parte ainda dominante no campo das biocincias tambm esta complexidade que nos leva a adotar como ferramenta conceitual bsica de anlise a noo de campo, de Pierre Bourdieu (1989), para perceber a questo da coexistncia multidisciplinaridade, interdisciplinaridade e transdisciplinaridade no campo da Sade Coletiva. Adotando-se como guia analtico o conceito de campo torna-se menos difcil a compreenso da multiplicidade e da coexistncia (por vezes conflituosa) dos saberes e prticas na sade coletiva. Essa categoria nos permite ver como um domnio especfico de saberes e prticas distribui hierarquicamente seus discursos e os atores/agentes que os emitem num conjunto semiestruturado em contnuo processo, em que a disputa por espaos discursivos gera conflitos, pois a busca do poder simblico (Bourdieu, 1989) est presente nos campos das cincias e das artes. Evidentemente, essa distribuio de poder simblico no se descola do contexto cultural e social em que se insere, isto , das foras sociais atuantes em um momento especfico da construo histrico social, bem como dos imperativos ticos de ao que cada momento coloca para a sociedade, assim como para suas instituies, saberes e prticas normativas (Bourdieu, 1989) No caso da Sade Coletiva, sua evoluo ou transformao, em funo de sua contnua mudana ao longo dos dois ltimos sculos, de um modelo salubrista polidisciplinar para uma estrutura discursiva semiaberta, com incluso contnua de disciplinas oriundas de diferentes campos cientficos, bem como sua complexificao em termos de prticas e formas de interveno social que se incorporaram ao campo ao longo das ltimas dcadas, levam-nos a refletir sobre a irreversibilidade dessa complexidade e sua irredutibilidade a um paradigma monodisciplinar, seja ele proveniente do campo biolgico, do campo das cincias humanas e sociais, das tecnologias em avano na rea das cincias aplicadas sade, ou do planejamento e da gesto governamental na rea, isto , da polcia mdica, para empregar o termo clssico de Rosen (1980). Em outras palavras: o campo da Sade Coletiva pode ser caracterizado por sua irredutibilidade tanto

discursiva quanto prtica e expressiva de sua produo a um modelo ou paradigma nico. Coexistem, portanto, no campo, de modo integrado ou paralelo, trs modelos discursivos, tanto em relao aos saberes disciplinares, como em relao s prticas de interveno e s formas de expresso cientfica (artigos, livros, captulos, projetos e programas de interveno e avaliao). Trata-se, desta forma de um campo complexamente hierarquizado de saberes e prticas e agentes, o que pode ser resumidamente ilustrado na figura abaixo: Figura 1 - Sade Coletiva: Campo transdisciplinar de saberes e prticas

No campo h hierarquizao dos saberes e prticas mutvel de acordo com as transformaes internas e externas a eles (culturais, econmicas, scio-polticas), com conseqente modificao de posio dos agentes na hierarquia.

No que concerne aos saberes disciplinares, ou cientficos, o modelo pluri ou polidisciplinar, caracterstico da Sade Pblica clssica, originrio do sculo XIX, incorporou progressivamente as conquistas da microbiologia, associando-as epidemiologia, superando o modelo sanitarista social da primeira metade do sculo (Luz, 2000), e voltando-se, em termos de interveno, para o modelo centralizado planejado de conteno e controle das doenas coletivas (campanhismo), em detrimento do anterior, mais centrado nas condies de vida e na determinao social do adoecimento, originrio de uma disciplina me do sculo XIX, a epidemiologia social. As disciplinas especializadas que embasariam, a partir de ento, o campo da sade, seriam prioritariamente oriundas do subcampo denominado rea bsica, sobretudo pela medicina (tropical) e as biocincias, mas incluiriam reas tcnicas e ambientais como a engenharia sanitria.

Os cientistas e tcnicos formados nessas disciplinas trabalhariam, desde ento, a partir de seus saberes especficos, construindo objetos de pesquisa e de interveno especializados, embora voltados para o tema comum de teorizao da Sade Pblica (Paim e Almeida Filho, 2000). Este modelo clssico de pesquisa em sade pblica persiste nas grandes organizaes internacionais de Sade Pblica at o presente, sendo dominante em alguns momentos conjunturais de crise sanitria, e fornece a base terica para o modelo salubrista de combate s grandes endemias e epidemias de acordo com as figuras 2 e 3 abaixo: Figura 2 - Exemplo da pesquisa aplicado na rea de sade mental

Figura 3 - Sade Pblica clssica O paradigma da multidisciplinaridade

O objeto Sade Pblica resultante de uma soma de olhares e mtodos aportados pelos profissionais das diferentes disciplinas ou prticas (normativas, discursivas)

No decorrer do sculo XX, medida que a episteme da modernidade fez eclodir, a partir do avano tecnolgico do ltimo tero do sculo XIX, novas especialidades originadas de disciplinas mes, um conjunto de subdisciplinas especializadas emergiu no campo cientfico, inclusive naquelas disciplinas relativas vida humana, sobretudo no campo mdico (Luz,1988). Na segunda metade do sculo passado, o grande desenvolvimento desse modelo de produo de saber cientfico levou, paradoxalmente, busca do que se pode definir como snteses parciais no conhecimento cientfico, gerando um novo modo de produo discursiva no campo das cincias, que se pode denominar interdisciplinaridade, caracterizada pela emergncia de subdisciplinas densas conceitualmente, especializadas em novos objetos, com novos mtodos de investigao e novas perspectivas tericas, fruto da interseco de disciplinas mes. No campo da Sade Pblica, esse novo modelo propiciou a existncia do paradigma da interdisciplinaridade, no qual certas subdisciplinas, oriundas das cincias humanas e da vida, viriam a constituir novas disciplinas ou subdisciplinas, com mtodos e contedos tericos prprios, tendo como ncleo discursivo comum a sade pblica, com o estudo de populaes especficas e sua exposio ao risco de adoecimento. A produo terica nesse modelo supe, entretanto, a continuidade da construo de objetos especficos pelas novas disciplinas em questo. Um deles a epidemiologia social. O modelo ou paradigma interdisciplinar muito atuante no campo, dando origem a numerosos estudos interdisciplinares, tematizando objetos estratgicos, em termos da vida humana, favorecendo a incorporao ao campo da Sade Coletiva de disciplinas sociais como Antropologia, Sociologia, Geografia e Histria, ao longo dos ltimos cinquenta anos, no sentido de apreender e interpretar a origem e persistncia de doenas endmicas ou epidmicas em determinados grupos populacionais. Ocupa-se de suas atitudes e comportamentos, condies e estilos de vida, cultura e o papel desses aspectos sociais na determinao ou na exposio ao risco de doenas coletivas. Favorece os estudos ditos qualitativos, ou estilos de pesquisas em que a metodologia quantitativa se alia qualitativa, oriunda das cincias humanas. O paradigma da doena e seu controle , com as ca-

tegorias de risco e vulnerabilidade, dominante nesse modelo, embora a base de produo do conhecimento no esteja, como no modelo anterior, na pesquisa experimental, laboratorial, de bancada, mas em variados pesquisas e estudos comumente denominados qualiquantitativos. Isso pode ser duplamente ilustrado nas figuras que seguem: Figura 4 - Paradigma da interdisciplinaridade O modelo moderno de gerao de subdisciplinas, tpico dos saberes disciplinares

Figura 5 - Paradigma interdisciplinar da pesquisa, aplicado clnica e sade coletiva (exemplo de pesquisa na rea de sade mental)

Finalmente, para concluirmos as ideias principais deste texto, no ltimo tero do sculo recm findo, com a crise de crescimento do conhecimento cientfico, que tem seu momento especfico no campo das cincias humanas na dcada de 1980, o paradigma moderno determinista, que supe a causalidade como explicao universal de ligao entre os fenmenos e define o universo como um conjunto finito de leis a serem descobertas e descritas em linguagem formal, preferencialmente matemtica (Luz, 1988), posto em questo em vrias disciplinas cientficas duras, sobretudo a fsica, surgindo novas formas de descrio e interpretao dos fenmenos, com novos paradigmas interpretativos, como o da complexidade, e o da superao da produo do conhecimento cientfico apenas pela disciplinaridade (disciplinas especializadas produzindo conhecimento sobre objetos especficos com metodologia tambm especfica). Nesse novo contexto epistmico (Foucault, 1966), desponta a produo discursiva comunicativa horizontalizada (no hierarquizada, em termos metodolgicos e tericos) entre os saberes disciplinares, atravs da proposta da transdisciplinaridade. A produo discursiva tende a ser cooperativa entre os distintos saberes, que tomam um tema estratgico para a vida humana e social como proposta de investigao (por exemplo: a violncia, ou a Aids, o adoecimento em funo do trabalho, a subjetividade, a sexualidade e os gneros, as novas epidemias ou o recrudescimento de certas doenas crnicas), passando, a partir da, a construir um objeto de pesquisa nesse processo de intercomunicao. O objeto no construdo a priori, como nos casos anteriores; ele se constri a posteriori, ao longo do desenvolvimento do tema da pesquisa. A diferena interessante em relao a esse modelo de produo de conhecimento, ou paradigma cientfico, que o conhecimento assim produzido pode integrar no apenas produo gerada a partir da pesquisa experimental, como da pesquisa quantitativa (epidemiolgica, demogrfica), qualitativa, e das pesquisas aplicadas, como no planejamento. Pode integrar tambm conhecimento gerado a partir da prtica vivenciada pelas populaes ou por usurios de servios (ou pacientes), superando assim a clivagem senso comum cincia, tpica da modernidade. Esse terceiro modelo ou paradigma muito recente, mas est atuante e em ascenso no campo da Sade Coletiva, considerado a

situao explosiva atual de sade das populaes e os vrios temas quentes, cujos exemplos citados acima so apenas os mais em evidncia no momento. Acreditamos que num futuro prximo esse modelo poder ganhar dominncia no campo, considerada justamente a complexidade da Sade Coletiva. Entretanto, certo que os trs modelos ou paradigmas aqui apresentados se desenvolvero coetaneamente durante muito tempo. Essa coexistncia paradigmtica, em que a transdisciplinaridade opera como um paradigma sinttico dos anteriores, , do nosso ponto de vista, parte fundamental da cultura contempornea, fragmentria em nvel de modelos, e multifacetria, em nvel explicativo ou interpretativo: dessa cultura denominada ps-moderna por alguns autores. Esta situao pode ser figurada duplamente: em termos de paradigma transdisciplinar e da prtica da pesquisa. Ver ilustrao dupla abaixo, figuras 6 e 7 . Figura 6 - Transdisciplinaridade na sade coletiva A coexistncia de distintos paradigmas na prtica da pesquisa

Voltamos, assim, ao incio deste texto, quando afirmamos a necessidade de preservar a complexidade paradigmtica da rea, uma complexidade demonstrativa de seu avano em termos epistemolgicos, e da enorme riqueza discursiva e prtica de que portadora, como ilustra a figura 1. O campo da Sade Coletiva um dos mais frteis e avanados atualmente na rvore dos saberes disciplinares. Esta fertilidade provm de sua complexidade, tanto em termos discursivos, como em termos de prticas tecnolgicas e de estilos de expresso dos produtos de seus saberes e prticas. Reduzir essa complexidade a um paradigma monodisciplinar ou a uma forma monoltica de expresso da produo (artigos, por exemplo) negar a complexidade e decretar, a mdio e longo prazos, o empobrecimento e a morte consecutiva do campo da Sade Coletiva.

Diferentes disciplinas ou sub-reas disciplinares tematizam um mesmo objeto em sade: gerao ps-moderna de novos campos de conhecimentos.

Figura 7 - Paradigma transdisciplinar Exemplo aplicado pesquisa clnica ou epidemiolgica em sade coletiva

Dependncia qumica
A dependncia qumica, tambm chamada de toxicomania ou de drogadio, atualmente conceituada como uma doena, que possui uma causa ligada a alteraes do funcionamento cerebral manifestas por meio de sinais e sintomas especficos, e comeou a ser definida a partir do sculo XX.Inicialmente, surgiram conceitos baseados em descries psicopatolgicas, buscando uma definio que servisse a todos os pacientes dependentes de substncias psicoativas. Tal panorama comeou a mudar apenas nos anos 90, quando estudos clnicos e inquritos epidemiolgicos permitiram dividir os dependentes em dois grupos principais: o dos que exprimem grande excitao ao usarem as substncias e o dos ansiosos, que as usam com a finalidade de aliviar o estresse e a ansiedade.(Varella, 2008). O lcool h muito est presente em nossa sociedade e sempre ocupou diferentes lugares nas diversas culturas. medida que as sociedades foram passando por transformaes econmicas e sociais, houve uma profunda mudana na maneira delas se relacionarem com esta substncia. Antigamente a dependncia qumica no era considerada uma doena. A sociedade acreditava que a pessoa portadora da doena tinha falta de vergonha, falta de vontade e por isso no conseguia para de beber ou de usar drogas. Com os avanos cientficos ela comeou a fazer parte do Manual de Diagnstico Estatstico das Perturbaes Mentais (DSM IV).O conceito atual de dependncia descritivo, baseado em sinais e sintomas. Este novo conceito, alm de trazer critrios diagnsticos claros, apontou para diferentes graus de dependncia, rejeitando a idia dicotmica anterior usurios dependentes e no-dependentes de substncias psicoativas. Hoje estes conceitos foram ampliados e foi observado que no existe dicotomia entre usurio dependente e no-dependente de substncias psicoativas e sim uma sndrome de dependncia, baseada em sintomas e sinais que variam ao longo de uma linha contnua, reconhecida pela psiquiatria como sendo uma patologia.

Atualmente, o lcool uma das poucas substncias psicotrpicas que tem seu consumo admitido e at incentivado pela mdia, havendo ampla aceitao social.Mesmo sendo encarado de forma diferenciada em comparao com as demais substncias, o consumo do lcool pode provocar, alm dos inmeros acidentes de trnsito e da violncia associada a episdios de embriaguez, um quadro de dependncia, conhecido como alcoolismo. Ainda segundo o DSM-IV, o abuso e a dependncia ao lcool so, de longe, os transtornos mais comuns relacionados a substncias.O abuso ao lcool reduz a expectativa de vida em cerca de 10 anos e est frente nos casos demortes relacionadas a substncias psicoativas. As causas comuns de morte entre pessoas com transtornos relacionados ao lcool so o suicdio, cncer, cardiopatias, doenas hepticas e, conforme mostram as estatsticas, cerca da metade todos os acidentes automobilsticos com vtimas fatais envolvem motoristas embriagados. A CID 10 define a Sndrome de Dependncia a substncias ou lcool da seguinte forma:

Sndrome de dependncia o conjunto de fenmenos comportamentais, cognitivos e fisiolgicos que se desenvolvem aps repetido consumo de uma substncia psicoativa, tipicamente associado ao desejo poderoso de tomar a droga, dificuldade de controlar o consumo, utilizao persistente apesar das suas conseqncias nefastas, a uma maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e obrigaes, a um aumento da tolerncia pela droga e por vezes, a um estado de abstinncia fsica. NOES E REFLEXES: Quando se discute sobre os problemas relacionados ao lcool, importante assinalar as diferenas entre uso, abuso, tolerncia, dependncia e abstinncia. O uso simples de forma controlada e espordica, relacionado ingesto de lcool,no resulta em problemtica;abuso de lcool um termo geral usado para qualquer nvel de risco; a tolerncia a necessidade de doses maiores de lcool para a manuteno do efeito desejado; a dependncia ser tanto mais intensa quanto mais intenso for o grau de tolerncia ao lcool; sndrome de abstinncia o esforo sem sucesso para atenuar ou controlar o uso da substncia e que resulta em vrios sofrimentos para o dependente.

A dependncia ao lcool acomete de 10% a 12% da populao mundial e 11,2% dos brasileiros que vivem nas 107 maiores cidades do pas segundo levantamento domiciliar sobre o uso de drogas. Por isso que, ao lado da dependncia de tabaco, esta a forma que recebe maior ateno dos pesquisadores. Muitas caractersticas tais como gnero, etnia, idade, ocupao, grau de instruo e estado civil, podem influenciar o uso nocivo de lcool, bem como o desenvolvimento da dependncia ao lcool. A incidncia de alcoolismo maior entre os homens do que entre as mulheres. O mesmo se repete entre os mais jovens, especialmente na faixa etria dos 18 aos 29 anos, declinando com a idade.(Marques, Ribeiro; 2002). A Organizao Mundial de Sade (OMS) tambm considera o uso abusivo de drogas como doena e grave problema de sade pblica, e faz a seguinte diviso entre os tipos de uso de drogas: Consumo de baixo risco: cercado de precaues necessrias para preveno de acidentes e utiliza baixas doses. Uso nocivo ou abusivo: sempre acompanhado de complicaes (acidentes, brigas, perda de compromisso). Danos fsicos e mentais decorrentes do uso de substncias, com conseqncias sociais. Sem haver a presena de complicaes crnicas relacionadas ao consumo, como: sndrome de abstinncia, cirrose, etc. Dependncia: Consumo freqente, compulsivo e descontrolado, visando aliviar sintomas de mal estar e desconforto fsico e mental, reconhecidamente acompanhados por sndrome de abstinncia, problemas psicolgicos e sociais. Vemos as doenas como um processo dinmico onde uma determinada causa, por meio de algum mecanismo, provoca alteraes no funcionamento do corpo e eventualmente causa leses reversveis ou irreversveis. Essas alteraes se manifestam sob forma de sinais e sintomas. Porm, cada indivduo apresentar os mesmos sintomas de modo mais ou menos grave vivenciando-os das mais diferentes maneiras. Critrios diagnsticos da sndrome de dependncia a substncias psicoativas:

Compulso para o consumo: A experincia de um desejo incontrolvel de consumir uma substncia. O indivduo imagina-se incapaz de colocar barreiras a tal desejo e sempre acaba consumindo-a. Aumento de tolerncia: A necessidade de doses crescentes de uma determinada substncia psicoativa, para alcanar efeitos originalmente obtidos com doses mais baixas. Sndrome de abstinncia: O surgimento de sinais de desconforto, fsico e mental, quando o consumo da substncia psicoativa cessou ou foi reduzido. Relevncia do consumo: O consumo de uma substncia torna-se prioridade mais importante do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivduo. Estreitamento e empobrecimento do repertrio: A perda das referncias internas e externas que norteiam o consumo. medida que a dependncia avana, as referncias voltam-se exclusivamente para o alvio dos sintomas de abstinncia, em detrimento do consumo ligado a eventos sociais.Alm disso, o uso passa a ocorrer em locais onde a sua presena incompatvel. Reinstalao da sndrome da dependncia: O ressurgimento dos

comportamentos relacionados ao consumo e dos sintomas de abstinncia, aps um perodo de abstinncia. Uma sndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar em poucos dias, mesmo tendo atravessado um longo perodo de abstinncia. As pessoas tendem a considerar as questes de uso, abuso e dependncia de drogas como algo relacionado diretamente com a substncia, com o indivduo ou com a sociedade.O uso, o abuso e a dependncia de drogas, no devem ser entendidos somente como uma causa ou como uma conseqncia, e muito menos como algo redutvel a um fator especifico. Em alguns casos da dependncia, virtualmente, todas as atividades da pessoa giram em torno da substncia. As atividades sociais, ocupacionais ou recreativas podem ser abandonadas ou reduzidas em virtude de seu uso.O indivduo pode afastar-se de familiares e passatempos a fim de us-la em segredo ou para passar mais tempo com amigos tambm usurios da substncia. Apesar de admitir a sua contribuio para um problema psicolgico ou fsico persistente ou recorrente que tende a ser causado

pelo uso da substncia, a pessoa no obtm o controle decisrio ou pragmtico sobre tal comportamento. importante tambm salientar que alguns transtornos psiquitricos, que se encontram associados ao abuso e dependncia, tambm esto relacionados a outras substncias e no somente ao lcool.Transtornos de humor, como a depresso, so os que mais se associam a substncias. Outros transtornos freqentemente encontrados entre os dependentes so os transtornos de ansiedade, os de personalidade e, mais raramente, alguns tipos de psicoses. Mais recentemente, descobriu-se que indivduos com dficit de aprendizagem esto mais propensos a se tornarem dependentes de lcool. A Psiquiatria d sua contribuio etiologia da dependncia ao lcool apresentando alguns transtornos psiquitricos, abaixo relacionados, e que se encontram associados ao abuso / dependncia e abstinncia ao lcool, tendo seus critrios diagnosticados no DSM IV, como transtornos relacionados a substncias. Os transtornos relacionados ao lcool, assim como todas as outras condies psiquitricas, provavelmente, representam um grupo heterogneo de processos patolgicos.Em qualquer caso individual podem prevalecer fatores genticos ou psicossociais e, dentro de qualquer conjunto isolado, um fator pode estar mais criticamente envolvido do que outro. Fatores genticos: Os dados indicam fortemente a presena de componente gentico e apontam para a hereditariedade ser mais atuante no sexo masculino do que no feminino, nos transtornos relacionados ao lcool.Indivduos com parentes em primeiro grau afetados com transtornos relacionados ao lcool esto de 3 a 4 vezes mais propensos, a desenvolverem a dependncia e seus transtornos,do que os indivduos que no tem parentes afetados. Fatores psicossociais:Assim como os fatores culturais podem influenciar o consumo alcolico, o mesmo tambm ocorre com os hbitos dentro do ambiente familiar.J no ambiente escolar, os problemas relacionados ao lcool esto correlacionados com uma histria de dificuldades acadmicas, que se apresentam na forma de evaso escolar, com inmeras faltas injustificadas e delinqnciana

adolescncia.Esses dados demonstram a alta incidncia de co-morbidade ente os transtornos relacionados ao lcool e os transtornos da personalidade anti-social. CO-MORBIDADE COM OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS: A co-morbidade, geralmente, significa a presena de diagnostico psiquitricos adicionais em um individuo j detentor de um diagnostico de transtorno relacionado ao lcool, sendo eles: os transtornos relacionados a outras substncias, o transtorno de personalidade anti-social, os transtornos de humor e os transtornos de ansiedade. Transtornos relacionados a outras substncias: A interao entre o lcool e outras substncias pode ser muito perigosa e at mesmo fatal.Pacientes devem ser orientados quanto ao risco de combinar o seu uso com o de depressores do sistema nervoso central, principalmente quando se est operando mquinas ou dirigindo veculos. Sedativos, hipnticos e drogas que aliviam a dor, devem ser usados com cautela por dependentes ao lcool.Narcticos combinados em alta dose com substnciasalcolicaspodem resultar em insuficincia respiratria, coma e morte. Transtornos do humor: Cerca de 30% a 40% dos indivduos com transtornos relacionados ao lcool,renem os critrios diagnsticos para o transtorno depressivo maior em algum momento de suas vidas.Diversos estudos constataram que a depresso tende a ocorrer em pacientes com transtornos relacionado ao lcool que tem alto consumo dirio, e uma histria familiar de abuso ou dependncia, sendo mais relatado nas mulheres do que nos homens.O indivduo com esse quadro de co-morbidade est em grande risco para tentativas de suicdio e tende a ter outros diagnsticos de transtornos relacionados a outras substncias.J pacientes com transtornos Bipolar I, so considerados em risco para o desenvolvimento de dependncia ao lcool por poderem us-los numa tentativa de automedicar seus episdios manacos. Suicdio: Os fatores associados ao suicdio ente indivduos com transtornos relacionados ao lcool incluem a presena de episdio depressivo maior, fraco sistema de apoio social ou familiar, uma sria condio mdica co-existente, desemprego e o viver sozinho. TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO ABUSIVO DE LCOOL:

Intoxicao: A gravidade dos sintomas correlaciona-se com a concentrao cada vez maior de lcool no sangue, oque reflete a sua concentrao no crebro. Ocorrem sinais de comprometimento neurolgico, alteraes comportamentais maladaptativas especficas e, em casos mais extremos, pode resultar em coma, parada respiratria e morte. Intoxicao Alcolica Idiossincrsica: Trata-se de uma intoxicao patolgica, atpica e paranide. uma sndrome comportamental severa, que se desenvolve rapidamente depois que o indivduo consome pequena quantidade de lcool, que normalmente resultariam em efeitos mnimos e seguida de amnsia sobre o evento. comumente conhecida como "Embriaguez Patolgica". Sndrome de Wernicke e de Korsakoff: So transtornos amnsicos persistentes induzidos por lcool.A Sndrome de Wernicke, tambm conhecida como encefalopatia alcolica, consiste em um conjunto de sintomas neurolgicos agudos, que pode desaparecer em alguns dias ou semanas, ou progredir para Sndrome de Korsakoff, sendo esta uma condio crnica. Sndrome Alcolica Fetal:Os dados indicam claramente quanto ao risco do consumo de lcool por mulheres grvidas, como resultado da exposio do feto ao lcool in tero.A presena do lcool inibe o crescimento intra-uterino e o desenvolvimento ps-natal, alm de ser uma forte causa de retardo mental.O risco de microcefalias, malformaes craniofaciais e defeitos nos membros e corao, so comuns nos bebs afetados, e chegam a 35%, assim como baixa estatura e desenvolvimento de comportamentos mal-adaptativos na idade adulta. TRANSTORNOSRELACIONADOS ABSTINNCIA DE LCOOL: Os critrios do DSM-IV para a abstinncia ao lcool exigem a cesso ou reduo do uso pesado e prolongado da substncia, bem como a presena de sintomas fsicos como taquicardia, febre, ansiedade, insnia, hipertenso, e sintomas neuropsiquitricos especficos.O sinal clssico de abstinncia so os tremores, podendo expandir-se para sintomas psicticos (delrios e alucinaes), convulses e delirium tremens.

Sintomas psicticos induzidos por lcool:Pode ocorrer durante a intoxicao ou aps uma a duas semanas de abstinncia, consistindo na presena de alucinaes (auditivas) ou delrios. Difere-se do delirium pela presena de um sensrio claro. Delirium Tremens:Os pacientes com reconhecidos sintomas de abstinncia ao lcool, devem ser atentamente monitorados para prevenir a progresso para o delirium tremens: a forma mais severa da sndrome.Os paciente delirantes constituem um perigo para si mesmo e para outrem, tendo em vista a imprevisibilidade de seu comportamento. Diante da problemtica apresentada, o consumo inadequado do lcool importante problema de sade pblica. Para alm das questes explicitadas, ainda h a dificuldade em estabelecer um tratamento mais adequado a cada um desses pacientes dependentes, no somente ao lcool, mas tambm de outras substncias psicoativas. A escolha do tipo de modalidade de tratamento para os dependentes de lcool ou quaisquer outras substncias, est longe de ser um campo unitrio, homogneo e consensualmente estabelecido.Por um lado, diferentes modelos foram elaborados para o tratamento do abuso de substncias psicoativas, visando abstinncia da substncia ou a reduo de danos.Por outro lado, os indivduos que apresentam problemas com uso abusivo ou dependncia qumica tambm no constituem categoria homognea, uma vez que diferem em suas caractersticas pessoais de escolha da substncia, padres de consumo, motivaes para o uso, realidades psquicas e perfil socioeconmico e cultural.Essa diversidade leva necessidade de implementar diferentes tipos de intervenes e modelos de enfrentamento que contemplem suas especificidades e demandas. TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC), PSICANLISE E OUTRAS FORMAS DE ENFRENTAMENTO: Do ponto de vista do entendimento desta problemtica,no campo da psicologia, a Sndrome de Dependncia recebe formas diferentes de interpretao e teraputicas adotadas segundo cada linha terica como, por exemplo: a psicanaltica, a cognitivo comportamental, a psicodinmica, etc. Esta variao, de perspectivas a respeito do mesmo assunto, prossegue por todas as linhas terico-operacionais, da psicologia.De qualquer modo, vrias pesquisas tm

demonstrado que os ndices de demanda sobre o enfrentamento desta questo s tm aumentado nos ltimos anos. As propostas dos vrios modelos de tratamento para a adio abrangem diversas modalidades, que se diversificam desde estratgias biolgicas at estratgias de reabilitao psicossocial. As Psicoterapias, grupos annimos de auto-ajuda (programa dos 12 passos) a exemplo dos Alcolicos Annimos (AA) e dos Narcticos Annimos (NA), tratamentos em comunidades teraputicas, entre outros, so alguns dos modelos mais conhecidos e utilizados, e tambm podem e ser utilizados mutuamente de acordo com a avaliao de um profissional da rea. Tipicamente, os programas de reabilitao psicossocial incluem: Psicoterapias individual e coletiva,grupos annimos de auto-ajuda (programa dos 12 passos) a exemplo dos Alcolicos Annimos (AA) e dos Narcticos Annimos (NA), aconselhamento de drogas, palestras, psicoeducao, apoio aos familiares, entre outros recursos disponibilizados. Estratgias biolgicas: Prevem tratamentos mdicos nos setores ambulatorial e hospitalar, que incluem desde intervenes psicofarmacolgicas at internaes clnicas para tratamento e desintoxicao, desde que realmente necessrias. Estratgias de reabilitao psicossocial: Programas que incluem: Psicoterapias (individual ou coletiva), grupos annimos de auto-ajuda (programa dos 12 passos) a exemplo dos Alcolicos Annimos (A.A.) e dos Narcticos Annimos (N.A.), aconselhamento de drogas, palestras, psicoeducao, apoio a familiares, entre outros recursos disponibilizados. Programas de reduo de danos: Estratgias que tem como objetivo reduzir as conseqncias negativas que o consumo abusivo de lcool pode ocasionar.Consiste em conjunto de medidas ou campanhas que visam: auxiliar a deteco do

abuso/dependncia, motivar o usurio dependente a iniciar tratamento, ou ainda, melhorar seu nvel de informao sobre os riscos ligados ao uso de substncias psicoativas, por meio do aumento de seu senso de risco e de autocuidado.

Aconselhamento de drogas: a interveno psicossocial mais amplamente utilizada no tratamento das dependncias. Essa abordagem focaliza constantemente o comportamento adicto, freqentemente utilizando a linguagem e os conceitos do programa dos 12 passos desenvolvido pelos A.A.. Tem como objetivo a modificao de comportamento relativo ao abuso/dependncia, pela identificao dos problemas e dos comportamentos dirios que contribuem para o consumo da droga,encorajando e monitorando a abstinncia. Auxiliam os pacientes a lidarem com as conseqncias relacionadas a adico. Para isso, disponibilizam de servios concretos, que visam superao dos problemas em outras reas da vida do sujeito, mediante oferta de apoio tais como: aconselhamento profissional, servios mdicos ou auxlio legal (apoio jurdico). Psicoterapias: Em termos gerais, uma prtica de ateno psicolgica que atravs de tcnicas teoricamente fundamentadas, visa auxiliar o indivduo a lidar com seu conflito emocional. Trata-se de campo fragmentado e multifacetado, com vrias abordagens e sistemas tericos. As psicoterapias oferecem diferentes modelos de tratamento para a dependncia qumica de acordo com suas teorias e compreenso sobre o fenmeno.Somente duas sero abordadas neste presente artigo, por serem apontadas em estudos como as mais utilizadas no Brasil no contexto da adio: Terapia CognitivoComportamental e Terapia Psicanaltica com sua vertente Psicodinmica. A DEPENDNCIA QUMICA NA VISO DA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC): A TCC uma abordagem estruturada ou semi-estruturada, diretiva, ativa e de prazo limitado. Ela se fundamenta na racionalidade terica de que o afeto e o comportamento de um indivduo so, em grande parte, determinados pelo modo como ele estrutura o mundo. Neste sentido, mais importante do que a O objetivo da TCC reestruturar as cognies disfuncionais e dar flexibilidade cognitiva no momento de avaliar situaes especficas,como as exemplificadas acima. Ela visa resoluo de problemas focais, objetivando, em ultima anlise, dotar o paciente de estratgias cognitivas para perceber e responder ao real de forma funcional.

O terapeuta cognitivo comportamental formula as idias e crenas disfuncionais do paciente sobre si, sobre suas experincias e sobre seu futuro em hipteses e, ento, testa a validade dessas hipteses de uma forma objetiva e sistemtica. Expectativa positiva de resultado: O usurio tem uma viso fragmentada do efeito da droga. Ora focaliza os efeitos positivos do uso, ora os negativos. No momento do uso, o foco est nos efeitos positivos. Algumas vezes, as expectativas positivas se manifestam como sensaes ou imagens positivas. Identificao do estado de motivao:O reconhecimento do estado de motivao do paciente uma das principais tarefas do profissional. Pode ser usado um quadro para balano sobre vantagens e desvantagens do uso de drogas, que ajudar o paciente a ter uma viso global de riscos e benefcios e tomar uma deciso mais consistente. uma tcnica excelente no processo de resoluo da ambivalncia em pacientes prcontemplativos. A motivao do paciente segue um espiral nos seguintes estgios: 1) Pr-contemplao: o paciente no reconhece que tem problemas relacionados ao uso de substncias psicoativas; 2) Contemplao: o paciente reconhece que tem um problema, porm, no consegue mudar seu comportamento, nem seu estilo de vida para atingir, como meta, a abstinncia; 3) Ao: o paciente reconhece seu problema relacionado ao uso de drogas psicoativas e se compromete a mudar seu comportamento atravs de estratgias eficazes (mudana do estilo de vida, reconhecimento e enfrentamento de situaes de risco, etc); 4) Manuteno: o paciente, uma vez que conseguiu atingir a abstinncia, toma decises no sentido de manter o novo comportamento. Ao ter contato com a droga, o paciente desenvolve um outro grupo de crenas relacionadas situao "usar droga". As crenas relacionadas droga mantm uma relao coerente com as Crenas Bsicas de carter mais genrico. Assim, o modelo cognitivo postula que a dependncia resultado da interao entre o contato inicial com a droga e as cognies que se formaro por influncia das crenas bsicas. No so, portanto, todas as pessoas que, ao ter contato com a droga, desenvolvero dependncia. As crenas relacionadas s drogas so de duas naturezas: 1) facilitadoras e 2) de expectativas positivas. O paciente, ao avaliar sua situao de estudante como muito rdua, comea a pensar que "merece" descontrair-se no bar durante o perodo da tarde; que beber "melhora o estresse"; e que vai ser "agradvel durante a conversa com os

amigos". Estas crenas so suficientes para eliciar pensamentos automticos como "vou beber" e desencadear a fissura. Outras crenas, agora na vigncia da fissura, aparecem: so Crenas Facilitadoras. Por exemplo, "no consigo suportar a vontade"; "s h um modo de melhorar essa vontade: usar!". Esse conjunto de cognies impulsiona o paciente ao uso, fechando um ciclo cognitivo para o uso continuado da droga. ALGUMAS VISES PSICANALTICAS SOBRE A DEPENDNCIA QUMICA: Numa perspectiva psicanaltica, o alcoolismo ou qualquer outra dependncia qumica, se apresenta como um sintoma expresso atravs de comportamento de carter compulsivo. O sintoma nada mais e do que simbolizao fracassada do desejo inconsciente e do conflito subjacente. O conflito psquico latente pode exprimir-se de forma distorcida, transformandose em conflito manifesto, traduzido na formao de sintoma. No sintoma, h um conflito entre as pulses, isto e, quando no sujeito ope-se presses internas contrrias. Excesso pulsional sem inscrio no plano psquico que a compulso vem dar conta (recurso do beber compulsivo). A dependncia qumica, de um modo geral, pode causar dificuldades e sofrimento em todas as reas da vida do sujeito, mas paradoxalmente, tambm pode ser interpretado como uma tentativa de soluo do individuo, um arranjo para a conteno do mal-estar subjetivo e estado de desamparo, perante as dificuldades eexigncias sociais do mundo moderno e sua demanda (Freud, 1930). Em tempos onde o imperativo capitalista est no consumir, a exigncia do gozo imediato, gozar de tudo e sempre e mais. O desejo do gozo encontra assim, uma disfuno entre necessidade e demanda, e passa a sertraumtico, invasivo e sem mediao. O objeto pulsional aquele pelo qual a pulso pode atingir sua meta, ou seja,um meio contingente de alcanar satisfao, segundo as modalidades apropriadas s atividades de cada zona ergena.A nica condio imposta ao objeto e ser um meio de proporcionar satisfao pulso. (Freud, segundo La Planche 1999). Em analogia teoria, o lcool exerceria essa funo, sendo ento a concretude desse objeto. Inteiramente orientado para a satisfao imediata e dissoluo da tenso psquica, seria

uma forma de obter prazer imediato e sem dificuldades, por caminhos mais curtos.Viria a ser a satisfao substituta a algo que falta no campo do outro. Freud (1905) destacava a presena de fixaes orais em dependentes qumicos, como meio regressivo de reaver experincia de satisfao nesta determinada fase constitutiva do sujeito. A fase oral do desenvolvimento da libido caracteriza-se por atividades do modelo de incorporao e introjeo de modo mais ou menos fantasistico, que remete a penetrao e conservao no s no interior do corpo, mas no aparelho psquico e no ego. Est estreitamente ligada s identificaes. Dessa forma, o sujeito se identifica no modo oral com o objeto perdido, por regresso a relao de objeto, caracterstico da fase oral. Esta fixao seria proveniente da falta do objeto perdido, que anteriormente representou fonte de prazer para o sujeito.Teria assim, a finalidade voltada , para retomada da experincia passada de satisfao. Outros autores concordam que estes sujeitos estariam fixados na fase oral como resultado de imperativos constitucionais ou determinantes biogrficos.Desta maneira, a relao com as substancias

qumicas,representaria a satisfao das necessidades orais capazes de reviver o orgasmo oral infantil. PSICOTERAPIA PSICODINMICA APLICADA AO CONTEXTO DO ALCOOLISMO: A Psicanlise contribui na rea da etiologia das dependncias qumicas, a partir de experincia emanada da clinica atravs da pratica da Psicoterapia Psicodinmica, que se utiliza de seu campo terico como referncia, baseando-se nas teorias de Freud, Klein, Lacan entre outros. Aexperincia clnica revela que uma proposta de tratamento focada exclusivamente no sintoma adicto ou exclusivamente nos contedos inconscientes do paciente mostra-se um tratamento parcial e incompleto. A tendncia atual parece caminhar no sentido de contemplar uma proposta de tratamento mais integrada, na qual a melhora do quadro sintomatolgico e a compreenso de aspectos psicolgicos mais profundos tm pesos e importncias equivalentes.

APsicoterapia Psicodinmica ganhou popularidade ao longo da ultima dcada, uma vez que numerosos relatos clnicos tm indicado sua efetividade com grupos selecionados de pacientes como os dependentes qumicos. Essa abordagem tem como referencial terico a Psicanlise, porm com seleo de pacientes e tcnicas de tratamentos especficos.No se trata de um processo analtico, e sim de uma escuta analtica, para ento viabilizar a formulao de uma demanda e a possibilidade da clnica do inconsciente. Apostura teraputica proposta pela psicanlise clssica no caso de pacientes adictos,no tem sido a mais indicada. Uma atitude emptica, que demonstre curiosidade e interesse pelo paciente, tem se revelado mais eficaz, sobretudo para o estabelecimento da aliana teraputica. mais indicada para casos especficos onde se faz necessrio uma "interveno na crise", o que a faz ser chamada tambm de "clinica da urgncia".Concentra-se na resoluo do conflito envolvido na questo central ou foco subjacente ao seu problema bsico. No que esta abordagem esteja voltada apenas para respostas imediatas a uma situao imediata, mas tambm para apoio e desenvolvimento, a longo prazo, de uma adaptao psicolgica e fortalecimento voltado preveno de recadas.Os pacientes tambm devem ser capazes de desenvolver alianas teraputicas,trabalhando com o psicoterapeuta rumo aquisio de sade emocional (Kaplan e Sadock, 1999). Os ganhos teraputicos aplicados ao contexto da dependncia qumica so: o apoio e o fortalecimento de recursos psquicos da parte do paciente.As intervenes se mostram mais eficazes quando h um esforo combinado com uma equipe multidisciplinar.As sesses devem ser freqentes e podem ser individuais ou em grupos. necessrio que estejam preservadas as funes egicas do sujeito, como a memria, a percepo, a ateno e a concentrao, necessrias para a capacidade de abstrao e simbolizao que fazem parte da dinmica do processo. Trabalha-se para que as motivaes inconscientes do comportamento adicto possam ser reconhecidas e elaboradas, transformando-se em elementos psquicos pensveis, para que o sujeito encontre o sentido que o sintoma assume em sua vida.Considerando que cada histria singular, esse sentido nico.

Oobjetivo ento transformar a linguagem sintomtica em realidade psquica, em objeto do pensar.O pensar psicanaliticamente somente produzido quando as representaes e afetos adquirem inscrio psquica atravs da palavra,do discurso do paciente, que na situao analtica proporcionar o processo de simbolizao, uma vez que, como veculo dos processos de pensamento e comunicao, conduzir os contedos inconscientes do sujeito desejos e conflitos via da conscincia. No processo teraputico, a ferramenta fundamental o manejo da relao transferencial. Trata-se de uma repetio de prottipos infantis, com sentimentos de atualidade, transferidos e acentuados na figura do psicoterapeuta. A transferncia a principal forma de resistncia do paciente no processo, o que significa dizer que os contedos internos que estavam latentes esto sendo manifestos, resultando em resistncia que se contrape rememorao dos conflitos por parte do paciente.De forma que reconhec-las e utilizar desse conhecimento para formular as interpretaes, seria desarmar sua tendncia em repetir os padres de conduta estereotipados do passado,permitindo reparar os danos psquicos que, em fantasia, foram infligidos ao objeto. Um fator importante de mudana a possibilidade de internalizar um "bom objeto", corrigindo assim as distores vivenciadas no plano das relaes objetais. O objetivo do processo , na medida em que a relao teraputica evolui, que o ego se fortalea gradualmente, por via de processos identificatrios mais realistas e menos distorcidos. Encontrando-se em melhores condies de vivenciar e elaborar adequadamente os conflitos, espera-se que o paciente possa sair da posio passiva diante da dependncia e passe a ser o prprio agente de mudanas, construindo um projeto positivo de vida favorvel abstinncia e a sua manuteno.