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FARMACOVIGILNCIAEFARMACOEPIDEMIOLOGIA
Este material parte integrante da disciplina Farmacovigilncia e Farmacoepidemiologia oferecido pela UNINOVE. O acesso s atividades, as leiturasinterativas,osexerccios,chats,frunsdediscussoeacomunicaocom oprofessordevemserfeitosdiretamentenoambientedeaprendizagemonline.
Sumrio
AULA01FRMACO,MEDICAMENTO,DROGA,NOMEGENRICO,NOMEQUMICO ............6 Omercadofarmacutico .............................................................................................................8 Exerccios....................................................................................................................................9 AULA02DESENVOLVIMENTODENOVOSFRMACOS.........................................................11 Comosodesenvolvidososnovosfrmacos ............................................................................11 Fontesdasnovasentidadesqumicas ...................................................................................11 Ensaiosprclnicos ..................................................................................................................11 Ensaiosclnicos.........................................................................................................................13 Diferenasentreensaiosclnicoseestudosobservacionais......................................................15 Asfasesdarespostateraputica...............................................................................................16 Fases:farmacutica,farmacocinticaefarmacodinmica.........................................................16 Fasefarmacutica .................................................................................................................16 Fasefarmacocintica.............................................................................................................16 Fasefarmacodinmica ..........................................................................................................16 Exerccios..................................................................................................................................17 AULA03NOESBSICASDEESTATSTICA:PARTEI........................................................18 Estatsticadescritiva..................................................................................................................18 Mdia ........................................................................................................................................19 Mediana ....................................................................................................................................20 Moda .........................................................................................................................................21 Varincia ...................................................................................................................................22 Desviopadro ...........................................................................................................................23 Coeficientedevariao .............................................................................................................24 Testedehiptese ......................................................................................................................24 Testequiquadrado ...................................................................................................................24 Exerccios..................................................................................................................................25 AULA04NOESSOBREANLISEESTATSTICADOSDADOS ..........................................28 Populao .................................................................................................................................28 Amostragem ..............................................................................................................................29 Coletadedados ........................................................................................................................30 Questionrioeformulrio ..........................................................................................................31 Entrevista ..................................................................................................................................32 Exerccios..................................................................................................................................32 AULA05FARMACOEPIDEMIOLOGIA:CONCEITOSEHISTRICO ........................................34 FarmacoepidemiologianoBrasil................................................................................................37 Exerccios..................................................................................................................................39 AULA06ESTUDOSOBSERVACIONAISANALTICOSEFARMACOEPIDEMIOLOGIA ...........41 Conceitodecausa.....................................................................................................................41 Conceitoderisco.......................................................................................................................41 Conceitodeefeito......................................................................................................................42 Incidnciaeprevalncia ............................................................................................................43 Estudosdecasocontrole ..........................................................................................................43 Estudoscoorte ..........................................................................................................................44 Exerccios..................................................................................................................................45 AULA07ESTUDOSDEUTILIZAODEMEDICAMENTOS(EUM):OBJETIVOSE METODOLOGIA............................................................................................................................47 OsobjetivosdosEUM ...............................................................................................................47
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AmetodologiadosEUM............................................................................................................47 OobjetivodosistemaATC/DDD ...............................................................................................49 AorigemeestruturadaclassificaoATC ................................................................................49 CritriosdeinclusoerevisodaclassificaoATC .................................................................51 Exerccios..................................................................................................................................51 AULA08CLASSIFICAODOSEUM.......................................................................................53 InterpretaodosresultadosdosEUM......................................................................................54 AplicaesdosEUM .................................................................................................................56 Exerccios..................................................................................................................................56 AULA09PROBLEMASRELACIONADOSAOSMEDICAMENTOS(PRM) ................................58 Exerccios..................................................................................................................................61 AULA10ERROSDEMEDICAO............................................................................................63 Tiposdeerrosdemedicao.....................................................................................................66 Exerccios..................................................................................................................................69 AULA11USORACIONALDOSMEDICAMENTOS....................................................................71 Exerccios..................................................................................................................................75 AULA12FARMACOVIGILNCIA:SEUPAPELEDEFINIES................................................77 Reaoadversa,eventoadversoeoutrasdefiniesemfarmacovigilncia..............................79 Exerccios..................................................................................................................................80 AULA13REAESADVERSASAOSMEDICAMENTOS(RAMs) ............................................82 Classificaodasreaesadversas..........................................................................................82 ReaesdotipoA(Augmentedaumentadas) .....................................................................83 ReaesdotipoB(bizarras,raras).......................................................................................83 Outrostiposdereaes(tipos:C,D,EeF)...........................................................................84 Exerccios..................................................................................................................................85 AULA14FARMACOVIGILNCIA:UMPOUCODEHISTRIA ..................................................87 Exerccios..................................................................................................................................90 AULA15FARMACOVIGILNCIA:IMPORTNCIAECONCEITOS ...........................................91 Aspectosgeraisdasfasesdedesenvolvimentodemedicamentosetiposdeestudos ..............91 Estudosprclnicos(estudosrealizadosemanimais)...........................................................91 Estudosclnicos(estudosrealizadosemhumanos)...............................................................91 EstudosclnicosdefaseI ......................................................................................................91 EstudosclnicosdefaseII .....................................................................................................92 EstudosclnicosdefaseIII ....................................................................................................92 EstudosclnicosdefaseIV(pscomercializao) .................................................................92 Conceito,objetivosemtodosdafarmacovigilncia..................................................................93 Exerccios..................................................................................................................................94 AULA16COMOMONTARUMCENTRODEFARMACOVIGILNCIA.......................................96 Desenvolvimentodocentrodefarmacovigilnciaconformeabrangnciadeatuao................96 Estratgiasparamontagemdocentrodefarmacovigilncia......................................................97 Oquedeveserconsideradonaprticadamontagemdocentrodefarmacovigilncia..............98 Exerccios..................................................................................................................................99 AULA17SEGUIMENTOFARMACOTERAPUTICOSESUSPEITADERAM ........................101 Consideraesiniciais.............................................................................................................101 Aentrevistafarmacutica ........................................................................................................102 Fasedeestudo........................................................................................................................103 Fasedeavaliao ...................................................................................................................103 Fasedeinterveno ................................................................................................................103 Exerccios................................................................................................................................104 AULA18DETERMINAODACAUSALIDADEATRAVSDEALGORITMOS.......................106 AlgoritmosdeKarcheLasagna...............................................................................................108 AlgoritmodeNaranjo...............................................................................................................108
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CausalidadesegundoaSociedadeEspanholadeFarmacovigilncia .....................................109 Categoriasdecausalidadenombitoeuropeu........................................................................110 Exerccios................................................................................................................................111 AULA19PROGRAMASDENOTIFICAOESPONTNEA,OQUEECOMONOTIFICAR ...112 Osmtodosmaisutilizadosparadetectarosefeitosindesejadosso:....................................113 Oquenotificar? .......................................................................................................................114 ComonotificarasRAMs? ........................................................................................................114 Consideraesadicionaissobreseguranadosmedicamentos ..............................................115 Exerccios................................................................................................................................115 AULA20AVALIANDOASNOTIFICAESDECASO ............................................................117 Processamentodedados ........................................................................................................118 Limitaesaoutilizarosdados................................................................................................119 Exerccios................................................................................................................................120 BIBLIOGRAFIA ...........................................................................................................................122
Medicamentossoprodutoscompostosporprincpioativoeexcipientesetmas seguintesfinalidades:curativa,profiltica,paliativaediagnstica.Princpioativoasubstncia qumicaqueatuasobreosprocessosfisiolgicosebioqumicosdoorganismo.Onomequmico dasubstnciaonomegenricoutilizadonosmedicamentosgenricos.Omedicamento desenvolvidoapartirdepesquisasprclnicaseclnicas,almdisso,sorealizadosestudosps comercializao.
AULA 01 FRMACO, MEDICAMENTO, DROGA, NOME GENRICO,NOMEQUMICO

Podemosentenderfrmacocomooprincpioativo,ouseja,aquelasubstnciaqumica capazdeinterferirnosdiferentesprocessosbioqumicosefisiolgicosdoorganismo.
A palavra frmaco deriva do termo grego phrmakon, que pode significar veneno e remdio. Na terminologia farmacutica, frmaco designa uma substncia qumica conhecida e de estrutura qumica definida, dotada de propriedade farmacolgica. Podem ser classificados quanto origem: animal, vegetal, mineral, semisinttica, sinttica.
Princpio ativo substncia de estrutura qumica definida, usada terapeuticamente para modificar, estimular, deprimir e diagnosticar funes fisiolgicas normais ou alteradas. VideResoluoRDCn211,de17denovembrode2006.
Os frmacos so designados pelo nome qumico, que faz referncia a sua estrutura qumica, relacionado descoberta da substncia com atividade farmacolgica. Pode ainda ser designado pelo nome genrico, considerado o nome oficial, encontrado nas DCB e DCI. Ainda pode ser designado com o nome comercial, que o nome da marca registrada, da patente. Geralmentesonomesmaissimplesdoqueosquefazemrefernciaaestruturaqumica.
DCB: Denominao do frmaco ou princpio farmacologicamente ativo aprovada pelo rgofederalresponsvelpelavigilnciasanitria.
DCI: Denominao do frmaco ou princpio farmacologicamente ativo recomendada pelaOrganizaoMundialdaSade.
Patente e marca registrada: identifica como propriedade exclusiva de determinada empresa.
Jomedicamentocontmoprincpioativoincorporadopelosexcipientes.Osexcipientes notmpapelfarmacolgicoesimafunoprincipaldedarformaaomedicamento,compondoa formafarmacutica(cpsulas,comprimidos,xaropes,etc).Outrasfunesdosexcipientespodem ser:proteodoambiente,alteraodesaborparatornaromedicamentopalatvel,alteraoda formadeliberaodoprincpioativo,entreoutros.

Excipientes: Um excipiente uma sustncia farmacologicamente inativa usada como veculo para o princpio ativo. Na formulao, pode atuar como aglutinante, desintegrante, ligante, lubrificante, tensoativo, solubilizante, suspensor, espessante, diluente,emulsificante,estabilizante,conservante,corante,flavorizante.
Quanto legislao, o medicamento entendido como um "produto farmacutico, tecnicamente obtido ou elaborado com finalidades profiltica, curativa, paliativa ou para fins de diagnstico. uma forma farmacutica terminada que contm o frmaco, geralmente em associaocomadjuvantesfarmacotcnicos."(ResoluoRDC,n84/02). Drogaotermoqueabrangeumagrandequantidadedesubstnciasquesoextradas deprodutosnaturais.Noentanto,seuusocorrenteremeteaumprodutoquesejautilizadocomo alucingenos,ouseja,substnciasdeabusoemgeralqueacarretemdependnciaqumica.
Droga(dofrancsdrogue,quesignificaseco,coisaseca").
Omercadofarmacutico
Omercadofarmacuticoparausohumanocostumaserclassificadoemticoenotico. Oprimeirogrupoincluioconjuntodemedicamentosvendidosexclusivamenteatravsdereceita mdica, alm de alguns produtos de balco, os chamados Over the counter (OTC). Os no ticos compem a maior parte dos produtos OTC que dispensam receita mdica para comercializao e representam uma frao relativamente pequena do mercado mundial. Os medicamentos ticos, por sua vez, podem ser divididos em produtos genricos e patenteados. Estes ltimos representam a maior e mais dinmica parcela do mercado, embora variando consideravelmente de pas para pas, so medicamentos mais recentemente introduzidos no mercado. Apalavragenricoderivadadolatimgenusquesignificaclassegeral,sugereaidiade popular. Com esse objetivo em mente, formulaes de medicamentos genricos tm sido desenvolvidas e comercializadas, tendo a facilidade de acesso (preo e disponibilidade no mercado) como objetivo principal. Para o desenvolvimento de um medicamento genrico so aplicadosconhecimentosdediversasreas,taiscomo:farmacocinticaestatsticadoseamentoe controledequalidadequmicaeanlisedofrmacoemfludosbiolgicos. Os medicamentos genricos so produtos que tm como princpio(s) ativo(s), frmacos, cujas patentes expiraram e passaram ento a serem fabricados por outros produtores, alm daquele que detinha a patente original. Eles compem uma parcela menor, porm no desprezveldomercado(emtornode30%nosEUA). No caso dos medicamentos genricos, a propaganda e a capacidade inovadora tm importnciasecundria,sendoacompetiopormenorespreosabasedestemercado. Apesar de dominado por grandes empresas multinacionais, o mercado mundial de medicamentos marcado pela forte interveno governamental. Isto confere ao ambiente institucional da indstria uma srie de caractersticas importantes, que repercutem sobre seu padrodeconcorrnciaesuadinmica. Muitossoosmotivosparaqueosgovernosintervenhamnaproduoecomercializao demedicamentos.Emprimeirolugar,desuaresponsabilidadeproverapopulaodecondies de sade adequadas. Para tanto, os medicamentos so indispensveis, mas devem ter sua segurana e eficcia comprovadas, bem como seu acesso populao supervisionado. Em segundolugar,considerandooselevadoscustosdossistemasdesadedemuitospases,torna se necessria a preocupao com a economicidade da oferta de medicamentos, evitando seu
empregosuprfluoepreoexcessivamenteelevado.Emterceirolugar,existeanecessidadede um sistema de proteo patentria em funo da facilidade de imitao face aos custos e dificuldadesdainovao.NosEstadosUnidos,umdosprincipaismecanismosutilizadoscomeste propsitotemsidooestmuloprescriodegenricos. As empresas inovadoras correm riscos que dependem da aceitao e disseminao do consumo.Aspatentesseriamoprincipalmecanismodeproteolegaldasinovaes. Apatenteexcluiaimitaoefortaleceaexpectativadeexistnciadepoderdemonoplio sobre os agentes inovadores por um perodo estabelecido. A venda pode ser total ou parcial, concede licenas para que outros explorem a sua inveno e exige o pagamento de royalties pelodireito. Na prtica, as patentes impedem o desenvolvimento nos pases hospedeiros de multinacionaissenoinduzirematransfernciadetecnologiaeodesenvolvimentointerno. Agarantiadequeessasempresasvoapresentarcaractersticasequalidadecomparveis que permitam o intercmbio com o medicamento inovador, cuja patente expirou, pode ser assegurada atravs dos seguintes requisitos: (a) produo de formulaes de qualidade e reprodutibilidade,atravsdocontroledequalidadeedaproduo(b)testesquantosegurana, quesoobtidosviaestudodebioequivalncia.
Exerccios
1.SegundoaLei9.787/99,de10defevereirode1999,consideradogenricoomedicamento similaraumprodutoderefernciaouinovador,quesepretendesercomesteintercambivel, geralmente produzido aps a expirao ou renncia da proteo patentria ou de outros direitosdeexclusividade,comprovadaasuaeficcia,seguranaequalidade,edesignadopela DCBou,nasuaausncia,pelaDCI.Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 2. Excipiente ou veculo, por definio, toda substncia que se emprega para incorporar ou dissolver princpios ativos, podendo ter ao teraputica. Podese dizer que a afirmao acimaest: a)Correta b)Incorreta 3.Drogasomenteaquelasubstnciacomatividadealucingena,deusoilcito,quepodecausar dependnciaqumica.Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta
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RespostasdosExerccios
1.SegundoaLei9.787/99,de10defevereirode1999,consideradogenricoomedicamentosimilaraumprodutoderefernciaou inovador,quesepretendesercomesteintercambivel,geralmenteproduzidoapsaexpiraoourennciadaproteopatentria ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficcia, segurana e qualidade, e designado pela DCB ou, na sua ausncia,pelaDCI.Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A 2.Excipienteouveculo,pordefinio,todasubstnciaqueseempregaparaincorporar oudissolverprincpiosativos,podendoter aoteraputica.Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B 3. Droga somente aquela substncia com atividade alucingena, de uso ilcito, que pode causar dependncia qumica. Podese dizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B
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Osfrmacospodemserobtidosdediversasfontes,daprprianaturezaoudasntese qumica.Paraaobtenodenovosfrmacos,sonecessriosvriosestudosdesdeafasepr clinicaquesoosestudoscomanimaisatafaseclnica,queenvolveosensaiosclnicos.Os ensaiosclnicosconsistemde4etapas:faseI(estudosdefarmacocinticaesegurana),faseII (estudosdeeficcia),faseIII(estudosmulticntricos)efaseIV(pscomercializao).
AULA02DESENVOLVIMENTODENOVOSFRMACOS
Comosodesenvolvidososnovosfrmacos
Fontesdasnovasentidadesqumicas
Osfrmacossosubstnciasqumicasquepodemtersuaorigemanimal,vegetal,mineral e sntese. As novas entidades qumicas (NEQ ou NCE, conhecida como New Chemistry
Entities) so os frmacos novos descobertos a partir de diferentes fontes, sendo os produtos

naturaisaorigemmaiscomumdessassubstncias.
A lei 10603, de 2002, considera que novas entidades qumicas so molculas ainda no registradas no Brasil, podendo ser anlogos ou homlogos outra molcula, independentementedesuafinalidade.
Ensaiosprclnicos
Os ensaios prclnicos so obrigatrios antes de iniciar a Farmacologia Clnica, tm duraode16anos,podemserinvitroouinvivo.Epodemserdivididosemfarmacolgicose toxicolgicos.
Invitro uma expresso do latim e significa "emvidro", ou seja, processos biolgicos
que so realizados em ambientefechado, controlado, de um laboratrio, normalmente feitosemrecipientesdevidro(exemplo:fertilizaoinvitrorealizadaatravsdetcnicas dereproduoassistida).
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Invivopalavraderivadadolatimquesignificadentrodovivo,ouseja,"queocorreou
temlugar dentro de um organismo".Emcincia, invivo se refere a experimentos com animais(ratos,ces,camundongosououtrasespcies)outecidosvivosdeanimais.
Os ensaios prclinicos in vitro podem ser do tipo: a) fsicoqumico (estrutura, PM, solubilidade,estabilidade)celular:culturadeclulaseaplicaodanovaentidadequmica. Osestudosfarmacolgicosabordamosaspectosfarmacocinticosefarmacodinmicos,os toxicolgicos devero abordar ensaios de toxicidade aguda, toxicidade de doses repetidas, toxicidade subcrnica e toxicidade crnica, onde este deve abordar mutagenicidade, embriofetotoxicidade,alteraesdefertilidade,carcinogenicidade,induodedependncia. Nosensaiosprclnicosinvivo,osestudostoxicolgicospodemser: a)toxicidadeaguda:emquesoutilizadosanimaisde3espciesdiferentes,sendo1no roedorcomavaliaodadoseletal50%(DL 50),doseeficaz50%(DE50)endiceteraputico(IT).
DL50,adoseletal50aconcentraodeumasubstnciaqumicacapazdematar50% dapopulaodeanimaistestadosemumexperimento.Adosegeralmentemedidaem miligramas (mg) de substncia por quilograma (kg) de massa corporal do animal testado. E depende do modo de exposio ao produto txico. Para ratos h uma classificao de toxicidade. Segundo a comunidade europia, a partir da DL50 : muito txico:<25txico:25200nocivo:2002000.Pensandoemsereshumanos,a doseletalpara50%dapopulao.Norefleteatoxicidadeparausoteraputico,onde ocorremefeitosindesejveis,masraramentemorte.
DE50adoseeficazpara50%dapopulao.Sendoassim,dependedamedidade eficciausada.Por exemplo,adaaspirinausada paracefalialevemuitomenordo queparaoseuusocomofrmacoantireumtico.
Para o clculo do ndice Teraputico (ndice que indica a margem de segurana dos frmacos, considera as doses letal e eficaz em seu clculo, isso significa que quanto maioroIT,maiorasuasegurana)videaequaoabaixo: ndiceTeraputica IT =
DL 50 DE 50
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b) toxicidade subaguda: so 3 doses diferentes ao dia, durante 12 a 24 semanas os animais so roedores e noroedores fazse a avaliao da reao adversa medicamentosa (RAM).
RAM (Reao Adversa ao Medicamento) pode ser definida como qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente aps a administrao de doses de medicamentos normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnstico ou tratamentodeumaenfermidade.
c)toxicidadecrnica:so3dosesdiferentesaodia,durante6mesesosanimaispodem serroedoresenoroedores. d)teratogenia/embriotoxicidade:so3dosesdiriasdiferentes,durantemaisde6meses eosanimaissode3espciesdiferentes,sendo1roedor.

teratogenia ou teratognese se refere formao e desenvolvimento no tero de anomaliasquelevamamalformaes,estudadapelaTeratologia(teratos=monstro, logia= estudo), que por sua vez, estuda as anomalias e malformaes ligadas a uma alteraododesenvolvimentoembrionriooufetal.
Ensaiosclnicos
Ensaioclnicoodelineamento,commaiorpoder,paradelimitareficciadeumfrmaco ou outro tratamento. O ensaio clnico consiste no principal mtodo utilizado pela Farmacologia Clnica. Nele, o tratamento administrado a umgrupode indivduos (grupo interveno), sendo seus resultados comparados com os verificados em outro grupo (grupo controle) que recebe substnciadesprovidadeefeitoprprio(placebo)outratamentoconvencional.
Delineamentoodesenho,adefiniodasetapasdoestudoclnico.
A OMS define ensaio clnico controlado como: "um experimento planejado tica e cuidadosamentecomoobjetivoderesponderaalgumasperguntasprecisasebemdelineadas". Os ensaios nocontrolados so a anttese dos controlados. Essa tcnica pode ser utilizada como abordagem inicial, para gerao de hipteses que posteriormente devero ser testadasemensaioscontrolados.
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Osensaioscontroladossoaquelesemquesecomparaotestecomocontrole(placebo: " ativo" ou" inativo" ).Podemserdivididosemabertos(tratamentoconhecido)ecegos(umaou ambasaspartesdesconhecemotratamento).

Placebo: tem origem no verbo latino placere, que significa agradarei. um tratamento inerte que apresenta efeitos fisiolgicos desencadeados pela crena do paciente que est sendo tratado. Qualquer tratamento que no tenha ao farmacolgicadefinida.Placeboativo:umcomprimidodeVitaminaCpodealiviarador decabeadequemacrediteestaringerindoumanalgsico,sendoumexemploclssico dequeoquecuranoapenasocontedodoqueinferimos,mastambmaforma. Placebo inativo: por exemplo, no uso de cpsulas desprovidas de substncias teraputicas ou contendo produtos conhecidamente inertes e incuos, que so administradosagrupospacientesparacompararoefeitodasugestonotratamentode doenas.
O ensaio clnico cruzado, em que o mesmo grupo de indivduos sofre diferentes intervenes em perodos diferentes, utilizado em estudos de bioequivalncia, assim os participantessoseusprprioscontroles.Asequnciadeadministraoaleatria,demaneira que a metade da amostra recebe o teste e a outra o placebo ou referncia. Aps, invertese a sequncia,oqueconfereexpresso"cruzado".Osensaioscruzadosapresentammaiorpoder estatstico para demonstrar diferenas atribuveis a tratamento, no entanto, pode haver efeito residualdaprimeiraintervenosobreasegunda,efeitoconhecidocomo"carryover".Esseefeito pode ser minimizado pelo intervalo entre as duas intervenes, perodo conhecido como "wash
out.
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Estudodebioequivalnciademedicamentossomtodosquecompreendemumasrie deetapas,desdeaanamneseclnicaatosexameslaboratoriaisprepsestudo,que culminam na etapa analtica e tratamento estatstico dos principais parmetros farmacocinticosqueapregamabioequivalncia(ASCeCmax,ouseja,ASCarea sobacurvadeconcentraoplasmticanotempoeCmaxaconcentraoplasmtica mximaatingida).Porsetratardeumareaqueestudaacronologiadosprocessosde absoro, distribuio e eliminao de frmacos, de fundamental importncia preciso da coleta das amostras nos tempos previamente estipulados, j que cada coleta representa um ponto no grfico das curvas de concentrao X tempo. Alm de sua importncia na teraputica, os ensaios clnicos para a anlise da bioquivalncia servem para acrescentar para a lei dos genricos a importncia da biodisponibilidade paraasadedopaciente.Apartirdomomentoemquesetornanecessriaavaliao dabiodisponibilidade,deacordocommtodoscientficoseestatisticamentesalientados, ampliaseaidiadequalidadedoproduto,preservandoaindamaisaintegridadefsica dopaciente.
Nos ensaios clnicos fase I, o objetivo determinar a segurana do medicamento num nmeroreduzidodevoluntriossadios,porisso,soensaiosabertos.
Diferenasentreensaiosclnicoseestudosobservacionais
Os estudos experimentais, como os ensaios clnicos randomizados constituem uma ferramentaessencialnaconstruodeevidnciascientficasparaaprticaclnicaeparaasade pblica. So diferentes dos estudos observacionais por que nos ensaios clnicos feita uma interveno, em geral so estudados dois grupos: controle e o tratado. Nos estudos observacionais, o investigador observa sem interferir. Detalhamentodos estudosobservacionais serrealizadonasprximasaulas.
Randomizados:Randompalavrainglesa,deorigemfrancesa,usadanaexpressoat random, cujo sentido "ao acaso", "aesmo","sem seleo ou critrio de escolha". At randomdevetraduzirseporaleatrio,palavraderivadadeigualvocbulolatino,como significado de fortuito, casual, acidental, dependente de fatores incertos e sujeitos ao acaso.
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Asfasesdarespostateraputica
Importanteprincpioemfarmacologiaapregaquearespostateraputicadagrandemaioria dos frmacos depende fundamentalmente da interao entre suas molculas com receptores farmacolgicosespecficos. Contudo,fato perfeitamente conhecido que a relaoexistente entre doseeefeitodos frmacos muito varivel entre os indivduos. Tais variaes dependem no s da dose, mas tambm dagravidade da doena,dasfunes cardiohepatorenal,da motilidadegastrintestinal, da atividade hormonal e da farmacocintica do princpio ativo. Assim, vrias fases esto envolvidas na resposta teraputica do frmaco: fase farmacutica fase farmacocintica fase farmacodinmica.
Fases:farmacutica,farmacocinticaefarmacodinmica
Fasefarmacutica
Compreende a desintegrao e a dissoluo das formas farmacuticas de apresentao (comprimidos). importante diferenciar a desintegrao da dissoluo. Desintegrao simplesmente a fragmentao das formas farmacuticas em partculas de menor tamanho, j a dissoluo a liberao doprincpioativode suaformulao. Embora a desintegrao sejaum prrequisito para ocorrer absoro do princpio ativo presente nas formulaes, esta ocorrer apsadissoluodesuaspartculas.
Fasefarmacocintica
a fase que estuda o que o organismo faz com o frmaco, ou seja, compreende a absoro,distribuio,biotransformaoeexcreodosfrmacos.
Fasefarmacodinmica
a fase que estuda os mecanismos de ao e efeitos do frmaco, ou seja, o que o frmaco faz com o organismo. Compreende a interao do frmaco livre com os receptores farmacolgicosespecficos.
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Exerccios
1.Cercade70%dasnovassubstnciasintroduzidasnomercadofarmacuticosoderivadasde produtos naturais. Ou seja, uma das fontes das Novas Entidades Qumicas (NEQs) vem da natureza.AsNEQssofrmacosnovosdescobertos. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 2.Ensaioclnicocruzadoaquelepeloqualomesmopacientepassapelosdoistratamentosdo estudo. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 3.Paraodesenvolvimentodenovosfrmacossonecessriasvriasetapasdepesquisa.Nestas etapasnoestoinclusososensaiosprclnicos,queenvolvemexperimentoscomanimaisde laboratrio. Somente os ensaios clnicos, que so desenvolvidos em vrias fases com seres humanos,sorealizadosparadesenvolvernovosfrmacos. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta
1.Cercade70%dasnovassubstnciasintroduzidasnomercadofarmacuticosoderivadasdeprodutosnaturais.Ouseja,umadas fontesdasNovasEntidadesQumicas(NEQs)vemdanatureza.AsNEQssofrmacosnovosdescobertos. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A 2.Ensaioclnicocruzadoaquelepeloqualomesmopacientepassapelosdoistratamentosdoestudo. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A 3. Para o desenvolvimento de novos frmacos so necessrias vrias etapas de pesquisa. Nestas etapas no esto inclusos os ensaiosprclnicos,queenvolvemexperimentoscomanimaisdelaboratrio.Somenteosensaiosclnicos,quesodesenvolvidos emvriasfasescomsereshumanos,sorealizadosparadesenvolvernovosfrmacos. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B
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Aestatsticaacinciaqueobjetivaorientaracoleta,apresentao,anlisee interpretaodedados.Podeserdivididaem:estatsticadescritiva,queresumeeapresentaos dadoseestatsticainferencial,quecontribuiparaconcluirsobrepopulaesapartirdedadosde amostras.Variveltodacaractersticaquepodevariardeumindivduoparaoutro.Asvariveis podemserquantitativas(discretasecontnuas)equalitativas(nominaiseordinais).
AULA03NOESBSICASDEESTATSTICA:PARTEI
Estatsticadescritiva
Acoleta,aorganizao,adescriodosdados,oclculoeainterpretaodecoeficientes pertencemEstatsticadescritiva,enquantoaanliseeainterpretaodosdados,associadoa uma margem de incerteza, ficam a cargo da Estatstica indutiva ou Inferencial, tambm chamada como a medida da incerteza ou mtodos que se fundamentam na teoria da probabilidade. Asvariveisestatsticaspodemserqualitativasouquantitativas.Umavarivelqualitativa pode ser dividida em ordinal ou nominal. Quando a varivel qualitativa ordinal, existem categorias que formam uma seqncia, exemplo: o estado de sade de um paciente (pssimo, ruim, bom, timo). Na varivel qualitativa nominal no h carter ordenado, exemplo: nacionalidadeousexodopaciente.
Exemplos de variveis qualitativas: Cor da pele/raa nvel socioeconmico sexo. Variveis qualitativas so tambm muitas vezes chamadas de variveis categricas, uma vez que seus "valores" so constitudos por um conjunto de categorias no numricas.importantenotarqueexistemdoistiposdistintosdevariveisqualitativas. O primeiro constitudo por aquelas variveis para as quais as categorias no tm nenhumaordem"natural".Noexemploacimaesteocasoderaa/cordapele,reade estudos e sexo. Nestes casos, a varivel qualitativa dita ser do tipo nominal. O segundotipoaquelenoqualascategoriastmumaordem.ocaso,porexemplo,de nvel socioeconmico, do exemplo anterior. Neste caso, a varivel qualitativa chamadadetipoordinal.
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Umavarivelquantitativaquandoseusvaloressonumricoseestesnmerostem significadocomotal. Exemplos de variveis quantitativas: idade em anos completos renda total mensal do domiclio em reais peso de um ser humano de 20 anos de idade, do sexomasculino. Da mesma forma que, com as variveis qualitativas podemos distinguir dois tipos de variveisdacategoria:variveisdiscretasevariveiscontnuas.Umavarivelditaser quantitativadotipodiscretoquandosepodecriarumaassociaoentreseusvalorese osnmerosinteiros,queocasoquesetemcomidadeemanoscompletos,ouaindaa unidademonetriaemcentavosnocasoderendimento.Umavarivelditacontnuase podeassumirqualquervalornumsubconjuntodosnmerosreais,porexemplo:pesode umapessoa.
Asvariveisquantitativaspodemserdiscretasoucontnuas.Asdiscretassoobtidaspor meio de contagem, nmeros inteiros, exemplo: nmero de linfcitos em um metro cbico de sangue. As contnuas so obtidas por medies, podendo apresentar nmeros inteiros ou no, exemplo:pesodopaciente. Quando h repetio do mesmo valor numa varivel possvel agrupar os valores em classespordistribuiodefreqncias,queconsisteemarranjarosvaloresemclassesdeacordo comasfreqnciascomqueelesocorrem. Para se fazer uma anlise descritiva dos dados, so utilizadas diferentes medidas de tendncia central, so elas: mdia aritmtica amostral, mdia aritmtica populacional, mediana, moda,varincia,desviopadro,coeficientedevariao,probabilidade,distribuionormal,teste dehipteses,testequiquadrado.
Mdia
Amdiaigualaoquocienteentreasomadosvaloresdoconjuntoeonmerototaldos valores.
Comocalcularamdia?Amdiapodesercalculadaconformeequao:
X =Xi/n.
Ondexisoosvaloresdavarivelenonmerodevalores.
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Podemosdizerqueamdiaaritmticatem3propriedadesprincipais:a1propriedadea somaalgbricadosdesviosemrelaomdianulaa2propriedade: somandose (ou subtraindo) uma constante (c) a todos os valores de uma varivel, a mdia do conjunto fica aumentada (ou diminuda) dessa constante e a 3 propriedade: multiplicandose (ou dividindo) todososvaloresdeumavarivelporumaconstante(c),amdiadoconjuntoficamultiplicada(ou dividida)poressaconstante.
Mediana
A mediana de um conjunto de valores, dispostos segundo uma ordem (crescente ou decrescente), o valor situado detalforma noconjuntoqueo separa emdois subconjuntosde mesmonmerodeelementos. Se a srie dada tiver nmero mpar de termos, o valor mediano ser o termo de ordem dadopelafrmula(n+1)/2:
Exemploparautilizarafrmuladamediana: Ex:Calculeamedianadasrie{1,3,0,0,2,4,1,2,5} 1ordenarasrie{0,0,1,1,2,2,3,4,5} n=9logo(n+1)/2dadopor(9+1)/2=5,ouseja,o5elementodasrieordenada seramediana. Amedianasero5elemento=2
Se a srie dada tiver nmero par de termos: O valor mediano ser o termo de ordem dadopelafrmula.[(n/2)+(n/2+1)]/2.
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Exemploparaovalormedianonocasodenmeropardetermos: Ex:Calculeamedianadasrie{1,3,0,0,2,4,1,3,5,6} 1ordenarasrie{0,0,1,1,2,3,3,4,5,6} n=10logoafrmulaficar:[(10/2)+(10/2+1)]/2 [(5+6)]/2sernarealidade(5termo+6termo)/2 5termo=2 6termo=3 Amediana ser= (2+3)/ 2, ou seja,Md = 2,5.Amediana no exemplo ser amdia aritmticado5e6termosdasrie.
Quando o nmero de elementos da srie estatstica for mpar, haver coincidncia da mediana com um dos elementos da srie. Se o nmero de elementos for par, nunca haver coincidncia da mediana com um dos elementos da srie. A mediana ser sempre a mdia aritmtica dos2elementos centraisda srie.Em uma srie,a mediana, a mdia e a modano tm,necessariamente, o mesmo valor. A medianadependeda posio,enodos valoresdos elementosnasrieordenada.Essaumadadiferenasmarcantesentremedianaemdia(que sedeixainfluenciar,emuito,pelosvaloresextremos).Vejamos: Em{5,7,10,13,15}amdia=10eamediana=10 Em{5,7,10,13,65}amdia=20eamediana=10 Isto,amdiadosegundoconjuntodevaloresmaiordoqueadoprimeiro,porinfluncia dosvaloresextremos,aopassoqueamedianapermaneceamesma. A mediana empregada quando desejamos obter o ponto que divide a distribuio em duas partes iguais, quando h valores extremos que afetam de maneira acentuada a mdia aritmticaequandoavarivelemestudosalrio.
Moda
ovalorqueocorrecommaiorfreqnciaemumasriedevalores. A moda, quando os dados no esto agrupados facilmente reconhecida: basta, de acordocomadefinio,procurarovalorquemaisserepete.Hsriesnasquaisnoexistavalor modal, isto , nas quais nenhum valor aparea mais vezes que outros. Dessa forma, a srie
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amodal..Emoutrosemalgunscasospodehaverdoisoumaisvaloresdeconcentrao.Dizemos, ento, que a srie tem dois ou mais valores modais. Equandoos dados esto agrupados sem intervalosdeclassepossveldeterminarimediatamenteamoda:bastafixarovalordavarivel demaiorfreqncia.Nocasodosdadosemintervalosdeclasse:a classe que apresenta a maior freqncia denominada classe modal. Pela definio, podemos afirmar que a moda, neste caso, o valor dominante que est compreendido entre os limites da classe modal. O mtodo maissimplesparaoclculodamodaconsisteemtomaropontomdiodaclassemodal.Damosa essevaloradenominaodemodabruta:
Mo=(l*+L*)/2
Ondel*=limiteinferiordaclassemodaleL*=limitesuperiordaclassemodal.
Paraentendermelhoraclassemodal,videoexemploabaixo: Exemplo:Calculeaestaturamodalconformeatabelaabaixo. Classes(emcm) 54|58 58|62 62|66 66|70 Freqncia 9 11 8 5
Resposta:aclassemodal58|62,poisademaiorfreqncia.l*=58eL*=62 Mo=(58+62)/2=60cm(estevalorestimado,poisnoconhecemosovalorrealda moda).
Amodautilizadaquandodesejamosobterumamedidarpidaeaproximadadeposio ou quando esta medida deva ser o valor mais tpico da distribuio. J a mdia aritmtica a medidadeposioquepossuiamaiorestabilidade.
Varincia
o desvio padro elevado ao quadrado. A varincia uma medida que tem pouca utilidadecomoestatsticadescritiva,porm,extremamenteimportantenainfernciaestatsticae emcombinaesdeamostras
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2 =
x 2 ( ) n
Ondeamdiadapopulao,xosvaloresindividuais.
Desviopadrodefinesecomoaraizquadradadavarincia.
A varincia de uma varivel aleatria uma medida da sua disperso estatstica, indicandooquolonge,emgeral,osseusvaloresseencontramdovaloresperado.
Desviopadro
Desviopadro a medida de disperso mais geralmente empregada, pois leva em considerao a totalidade dos valores da varivel em estudo. um indicador de variabilidade bastanteestvel. Odesvio padrobaseiase nos desviosem tornoda mdia aritmticaea sua frmulabsicapodesertraduzidacomoaraizquadradadavarincia. Quandonossointeressenoserestringedescriodosdados,maspartindodaamostra, visamos tirar inferncias vlidaspara a respectiva populao, convmefetuar uma modificao, queconsisteemusarodivisorn1emlugarden.Afrmulaficarento:
S =
Xi X 2 ( ) n 1
O desviopadro apresenta algumas propriedades, dentre as quais destacamos: a) somando(ousubtraindo)umaconstanteatodososvaloresdeumavarivel,odesviopadrono se altera b) Multiplicando (ou dividindo) todos os valores de uma varivel por uma constante (diferentedezero),odesviopadroficamultiplicado(oudividido)poressaconstante.
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Coeficientedevariao
Para compararmos disperses, quanto menor o coeficiente de variao (CV), menos dispersaapopulaoouamostra. CV=/m parapopulaes CV=s/Xparaoutrasamostras
Testedehiptese
Oobjetivodotesteestatsticodehiptesefornecerferramentasquenospermitamvalidar ourefutarumahipteseatravsdoresultadodaamostra. Hiptesesestatsticassosuposiesfeitassobreovalordosparmetrosnaspopulaes. As hipteses estatsticas sempre comparam dois ou mais parmetros, quer afirmando que so iguaisouno. OndeH0 ahiptesenulaeH1 ahiptesealternativa.Porexemplo:paraautomedicao, aidademdiadocompradoriguala37anos,ouaidademdiadocompradornode37anos, ouseja,H0 =37eH1 37. O nvel de significncia de um teste () a probabilidade de rejeitar H0 sendo H0 verdadeira:=P(errodotipoI). Porsuavez,aprobabilidadedenorejeitarH0 sendoH0falsa: =P(errodotipoII). OpoderdotesteaprobabilidadederejeitarH0, sendoH0 realmentefalsa: Poderdoteste=(1)
Testequiquadrado
O objetivo deste teste para aderncia comparar se a distribuio de freqncia realmenteateoricamenteesperada.Oquiquadradoobtidosomandoadiferenaaoquadrado entreasfreqnciasobservadaseasesperadas,dividindopelasfreqnciasesperadas. Paratanto,consideramosasseguintesvariveis:
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O=freqnciasobservadas E=freqnciasesperadas
( O E 2 ) x2 = E
Seoquiquadradoforigualazero,entonoexisteassociaoentreasvariveis.Oqui quadradonomedeforadeassociaoenosuficienteparaestabelecerrelaodecausae efeito.Seasfreqnciasobservadassomuitoprximasdasfreqnciasesperadas,ovalorde

2 pequeno.Mas,quandoasdivergnciassograndes(oe)passaasertambmgrandee, 2 conseqentemente, assumevaloresaltos.
Existem2hipteses: Hiptesenula:Asfreqnciasobservadasnosodiferentesdasesperadas,portanto,no hassociaoentreosgrupos. Hiptese alternativa: As freqncias observadas so diferentes das freqncias esperadas,portanto,existediferenaentreasfreqncias,ehassociaoentreosgrupos.
2 2 necessrioobterduasestatsticasdenominadas calculadoe c tabelado. 2 2 O calculado obtido a partir dos dados experimentais. Sendo que c depende do
nmerodegrausdeliberdadeedonveldesignificnciaadotado.
Grausdeliberdade:Onmerodegrausdeliberdadepodesercalculado: G.L.=nmerodeclasses1 Nveldesignificncia:(alfa)representaamximaprobabilidadedeerroquesetemao rejeitarumahiptese.Onveldesignificnciade5%omaiscomumenteutilizado.
Atomadadedecisofeitacomparandoseosdoisvalores:
2 2 Secalculado >ou= c tabelado:RejeitaseHo. 2 2 Secalculado < c tabelado:AceitaseHo.
Exerccios
1. Calcule as seguintes medidas descritivas para o conjunto de dados, supondo que eles representam uma amostra: 83, 92, 100, 57, 85, 88, 84, 82, 94, 93, 91, 95. As medidas de
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posiomdiaso:mdia=87mediana=89,5asriedenmerosamodal.Easmedidas dedisperso:desviopadro=10,93ecoeficientedevariao=0,125. a)Correta b)Incorreta 2. Um rgo fiscalizador deseja verificar a veracidade da afirmao de um laboratrio de produtosfarmacuticosquedizqueotempomdioparacertomedicamentofazerefeitode 25minutos.Ashipteses,nulaealternativa,paraessecasoso:H0:mdia=25eH1:mdia diferentede25. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 3. Em uma escola foram analisados dados de alunos de determinadas sries e o nmero de alunos que tomaram determinado medicamento em cada srie. Ao final do estudo foi 2 2 observado que o calculado foi menor do que o c esperado. Dessa forma, se aceita a hiptese nula, que significa que h associao entre o consumo de medicamento e a srie cursada. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta.
1.Calculeasseguintesmedidasdescritivasparaoconjuntodedados,supondoqueelesrepresentamumaamostra:83,92,100,57, 85,88,84,82,94,93,91,95.Asmedidasdeposiomdiaso:mdia=87mediana=89,5asriedenmerosamodal.Eas medidasdedisperso:desviopadro=10,93ecoeficientedevariao=0,125. RESPOSTACORRETA:A A mdia simples obtida dividindo a soma das observaes pelo nmero delas. A mediana o valor central da distribuio dos dados: 50% dos valores esto abaixo e 50% esto acima da mediana. Se houver um nmero mpar de valores ordenados s verificar o valorque ocupa a posiocentral.Jnocasode nmero parde valores ordenadostomase asoma dos2 valoresque estonas posiescentrais edividese por 2.Como no existem nmeros queserepetem, asrie amodal(noh moda,que seriaequivalenteaovalorqueserepetecommaisfreqncia).Quantoaosvaloresdedisperso,podemsercalculadosatravsdas frmulasaseguir: Desviopadro= Onde:Xi=CadavalorindividualN = Nmerodetodososvalores (Xi - Mdia) N DesvioPadro Coeficientedevariao= Mdia Aomultiplicarporx100%,seocoeficientedevariaofor>10%significa"dispersoforte"
2
2.Umrgofiscalizadordesejaverificaraveracidadedaafirmaodeumlaboratriodeprodutosfarmacuticosquedizqueotempo mdioparacertomedicamentofazerefeitode25minutos.Ashipteses,nulaealternativa,paraessecasoso:H0:mdia=25e H1:mdiadiferentede25. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A 3. Em uma escola foram analisados dados de alunos de determinadas sries e o nmero de alunos que tomaram determinado 2 2 medicamentoemcadasrie.Aofinaldoestudofoiobservadoqueo calculadofoimenordoqueo c esperado.Dessaforma,se aceitaahiptesenula,quesignificaquehassociaoentreoconsumodemedicamentoeasriecursada.
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Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B 2 2 Se calculadoformenordoqueo c esperado,aceitaseahiptesenula,quesignificaquenohassociaoentreoconsumo demedicamentoeasriecursada.)
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Aoplanejarumapesquisaqueenvolveapopulaoprecisotercertosprocedimentos paragarantirqueosdadosobtidossejamconfiveis.Apopulaodeinteresseapopulao alvo.Nemsemprepossvelobservartodososelementosdeumapopulao,dessaforma, selecionadaumaparcela,querecebeonomedeamostra.Existemvriastcnicasde amostragem:casualsimples,sistemtica,estratificada,porconglomerados.
AULA 04 NOES SOBRE ANLISE ESTATSTICA DOS DADOS
Populao
A populao de interesse chamada de populaoalvo. No caso da
farmacoepidemiologia,apopulaoalvopodeser:usuriosdemedicamentos,populaoalvodo pesquisador, populao elegvel, populao de estudo, populao da pesquisa ou populao distribuda noatributo.A definio correta da populao a seranalisada interfere naescolha da metodologiaaseradotada. Apopulaodeusuriosdemedicamentoscompreendeaosusuriosquesoportadores de uma determinada doena, dentro de uma regio geogrfica limitada, sendo de difcil identificaoporestardisperso,serheterogneoouinacessvel. A populaoalvo do pesquisador um subgrupo da populao de usurios de medicamentosecorrespondeaospacientesaosquaisopesquisadortemacesso.Essapopulao refleteaculturasanitriaeaqualidadedosistemadesade,porexemplo:acessodousurioao sistema de sade, suas noes de quais servios deve procurar, disponibilidade tcnica de diagnstico,entreoutros. Apopulaoelegveldeusuriosdemedicamentosquesatisfazemcritriosdeincluso definidos com base na populaoalvo do pesquisador, exemplo: estudo de um novo medicamentoemquesomentecasosseverosdadoenapoderoserconsiderados. Apopulaoalvodoestudoformadaporusuriosqueatendemaoscritriosdeincluso, almdeoutrosfatoresparapoderinclulosnoestudo:estgiodadoena,condiessociais,etc.
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Apopulaoalvodapesquisaformadaporindivduosquepodemserbeneficiadospelos resultadosdoestudo. A populaodistribuda por atributo composta por usurios de medicamentos que iro efetivamenteutilizarosresultadosdapesquisa.
Amostragem
De maneira geral,as populaesnasquais opesquisador est interessado sograndes para serem estudadas na sua totalidade. Dessa forma, o mais comum estudar amostras retiradasdapopulaodeinteresse.
Amostraumsubconjuntodeelementospertencentesaumapopulao.
Paraqueosresultadosretiradosdaamostrapossibiliteminfernciasvlidas,eladeveser representativadapopulao.Amelhorformadeobterumaamostrarepresentativaempregaro procedimentoaleatriodeseleodeindivduos.

Umprocedimentoaleatriopodesercolocaremumaurnatodososnmerosquesero submetidos ao sorteio, retirando depois alguns s cegas. Podese usar ainda os nmerosdeloteriasorteados nosltimosanos,ouumatabeladenmerosaleatrios, ou ainda programas de computador para selecionar aleatoriamente todos os componentesdaamostra.
Uma amostra aleatria simples obtida de forma que todos os indivduos da populao tm igual probabilidade de serem selecionados. Usando o procedimento aleatrio, nenhum indivduo ter oportunidade maior de ser escolhido, pois a escolha independe da vontade do selecionadordaamostra. Na amostragem aleatrioestratificada, a populao constituda por subpopulaes ou estratos.
Estratos so as subpopulaes, por exemplo: para estudar a incidncia de tendinite numa indstria necessrio dividir os estratos segundo a funo exercida por cada funcionrio.
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A amostragem sistemtica consiste em selecionar uma amostra que obedea a intervalosregularesdentrodeumalistagemdetodososelementosdapopulao.

Na amostragem sistemtica, se tivermos uma populao de 800 indivduos e desejarmosumaamostracomapenas80deles,poderemosagruparoselementosde 10em10,sortearemosentoumnmerode1a10digamos4.Farpartedaamostra oquartoelementodecadagrupode10.
Aamostragemporconglomeradosconsistenaobtenodeumaamostracasualsimples deconglomerados.
Conglomeradoumconjuntodeelementosamostraisque,porrazesdeordemprtica ou econmica, tem de ser considerado com uma nica unidade. Exemplo: queremos estudar a incidncia de alcoolismo nas famlias de estudantes do ensino mdio das escolaspblicasde umacidade,poderemossortear dentretodasasclassesdeensino mdio um grupo de classes de alunos, uma vez que o alcoolismo da famlia no dependedaidadedoestudante.
Coletadedados
Parasecoletardadosdeumaamostraprecisoumahipteseasertestada,aqualest baseadaemconhecimentostericosanteriores,podendoserinditaousubstitutivadeumateoria at ento aceita. Os dados podem ser obtidos atravs de questionrios, formulrios ou entrevistas. Questionriossodiferentesdeformulriosporquepodemserautoaplicados,enquantoos formulriosprecisamdapresenadoentrevistador. Antes de iniciar a pesquisa importante familiarizarse com o assunto atravs de pesquisa bibliogrfica, consulta a especialistas no assunto que podem sugerir novas abordagens. interessante tambm realizar um estudo piloto, que uma praplicao do questionrio para verificao e correo de eventuais falhas do mesmo. Perguntas fechadas, tambm conhecidas como estruturadas, devem ser consideradas, pois o entrevistado deve sempreconseguiroptarporumadasopesderespostas.
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A pesquisa bibliogrfica fundamental para a metodologia cientfica, a busca de artigos cientficos para dar suporte a um estudo. importante desenvolver novas idiasefazerapesquisabibliogrficaapartirdebancosdedadosdeartigos.Alguns exemplosmaiscomunsso:pubmed,bireme,scielo.
Questionrioeformulrio
O questionrio autoadministrado, s atingindo, portanto, pacientesalfabetizados. Para apliclo importante informar o paciente sobre o estudo, utilizando um Termo de ConsentimentoLivreeEsclarecido(TCLE),paraaconcordnciaemparticipardoestudopor partedopaciente,deacordocomasnormasticasestabelecidaspelaResoluo19696,doMS.
TCLEodocumentoquegaranteaosujeitodapesquisaorespeitoaosseusdireitos. Dessaforma,oTCLEdocumentoobrigatrionosprojetos,inclusivenosquaissero realizadas entrevistas, etc. Desde que devidamente justificada, podese solicitar dispensa de TCLE, cabendo a deciso ao Comit de tica em Pesquisa (COEP) da instituio. Deve ser redigido de forma clara e conter todas as informaes sobre a pesquisaesobreseuresponsvelVejaaresoluo196,itensIVeV.
Resoluo 196/96 do MS, contendo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos. Os itens IV e V referentes ao TCLE tm, resumidamente: o respeito devido dignidade humana exige que toda pesquisa se processeapsconsentimentolivreeesclarecidodossujeitos,indivduosougruposque porsie/ouporseusrepresentanteslegaismanifestemasuaanunciaparticipaona pesquisa. Os itens IV e V da Resoluo 196/96 citam os detalhes para escrever um TCLE e a questo da explicao dos riscos e benefcios do estudo. Outras leis importantesnareadebioticaso:ResoluoCNS240/97,quedefinerepresentao de usurios nos CEPs e orienta a escolha Resoluo CNS 251/97, que contempla a norma complementar para a rea temtica especial de novos frmacos, vacinas e testes diagnsticos e delega aos CEPs anlise final dos projetos nessa rea, que deixadeserespecialResoluoCNS292/99,queestabelecenormasespecficaspara a aprovao de protocolos de pesquisa com cooperao estrangeira, mantendo o requisitodeaprovaofinalpelaCONEP,apsaprovaodoCEPentreoutras.
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Entrevista
Osestudosepidemiolgicosgeralmenteobtminformaoapartirdegruposdepessoas. Aentrevistaferramentaparaconhecimentointerpessoal,oencontrofaceaface.Pode serconduzidaapartirdequestesabertasoufechadas.Noprimeirocaso,asperguntaspermitem queoinformantecoloquelivrementeocontedodesuaresposta.Nosegundo,eledeveseater aoquefoidescritopeloentrevistador.
O termo entrevista advem dos radicais inter e videre, podemos traduzir como entre olhos,nomeiodosolhares,versemutuamente,queso situaesobservadasnuma relaodeentrevistapessoal.
A identificao e apresentao do entrevistador so importantes passos no estabelecimento da confiana do entrevistado, a questo das roupas e linguagem estarem adequadasaonveldoentrevistado,sempredeixarclaroqualinstituioparticipaeresponsvel pelo desenvolvimento do estudo. Um estudopiloto importante para evidenciar possveis erros antes de partir para uma amostra maior de pacientes. Buscar registrar fielmente a entrevista, colocaraoentrevistadoqueosdadosobtidossoconfidenciaisenoserodivulgadoscomseu nomeemdestaque,oprincpiodoanonimato,daconfidencialidade.importantesemprerefazer a questo quando o entrevistado no entender a mesma, sem ser agressivo ou irnico com o entrevistado.E,porfim,deixarumaboaimpressoaoentrevistadoessencialparaqueomesmo queiraparticipardasdemaisentrevistas.
Exerccios
1.Amelhorformadeobterumaamostrautilizaroprocedimentoaleatrio,queconsistenofato dequetodososindivduosdapopulaotmigualprobabilidadedeseremselecionados. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 2.Apesquisabibliogrficaferramentatilnodesenvolvimentodeestudoscientficos,suafonte nicasooslivrosqueapresentamatualizaoconstanteepodemserconsideradosprincipais fontesdeinformao. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta
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3.Otermodeconsentimentoesclarecido(TCLE)umdocumentogaranteaosujeitodepesquisa o respeitoaos seusdireitos, mas,no h obrigatoriedade de informaes sobreo estudo ao qualopacienteouvoluntriosadioparticipar. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta
1. A melhor forma de obter uma amostra utilizar o procedimento aleatrio, que consiste no fato de que todos os indivduos da populaotmigualprobabilidadedeseremselecionados. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A 2.Apesquisa bibliogrfica ferramenta tilno desenvolvimentode estudoscientficos,suafonte nicaso oslivrosque apresentam atualizaoconstanteepodemserconsideradosprincipaisfontesdeinformao. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B 3.Otermo deconsentimento esclarecido(TCLE) um documento garante aosujeitodepesquisa orespeito aosseus direitos, mas, nohobrigatoriedadedeinformaessobreoestudoaoqualopacienteouvoluntriosadioparticipar. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B
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Afarmacoepidemiologiaacinciaqueestudaousoeosefeitosbenficoseadversos dosmedicamentosemgrandespopulaesapartirdomtodoepidemiolgico.Detectariscos associadosaousogeneralizadodemedicamentosesuaefetividade,empregaconceitosda farmacologiaclnicaedaepidemiologiaeseudesenvolvimentoestcentradonoestudoda seguranadosfrmacosnaetapadepscomercializaoenombitodosestudosdeutilizao demedicamentos(EUM).
AULA 05 FARMACOEPIDEMIOLOGIA: CONCEITOS E HISTRICO

Otermofarmacoepidemiologiaserefereaoestudodosefeitosedousodefrmacosem grandes populaes. Outros autores a definem como a cincia que estuda o impacto dos frmacos em populaes humanasutilizandopara isso o mtodoepidemiolgico ouaaplicao do conhecimento ao estudo dos efeitos (benficos e adversos) e usos dos frmacos em populaes humanas. Surgiu com a necessidade de avaliar os riscos associados ao emprego generalizado de medicamentos e a vigilncia de sua eficcia em condies normais de uso efetividadeeumajunodefarmacologiaclnicaedaepidemiologia.Seudesenvolvimentoest centrado em uma parte ao estudo da segurana dos frmacos (reaes adversas), sobretudo duranteaetapapscomercializao(farmacovigilncia)eporoutrapartenombitodosestudos deutilizaodemedicamentos(EUM).
Efetividade, avalia os resultados do frmaco em condies reais (em circunstncias usuais).
Aorganizaomundialdasade(OMS)definiuosEUMcomoaquelesqueseocupamda comercializao, distribuio, prescrio e uso dos medicamentos em uma sociedade, conseqncias mdicas, sociais e econmicas resultantes. O grupo de especialistas conhecido comoDrugUtilizationResearchGroup (DURG)propeumadefiniomenosgeral:ostrabalhos de investigao sobre os aspectos quantitativos e qualitativos dos determinantes do uso de medicamentos e de seus efeitos em pacientes especficos ou em uma populao geral. A utilizao dos medicamentos se considera um indicador scio sanitrio, sendo os EUM a
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ferramentaquenospermitesuaavaliaoeposteriorplanejamentodeestratgiasdeinterveno. Oprocessodeavaliaodequalquermedicamentoincluitrspassoscomplementares:
DURG:EmumsimpsiointituladoOconsumodemedicamentos,emOslo,1969,foi estabelecido o Drug Utilization Research Group (DURG), cuja tarefa desenvolver mtodosinternacionaisaplicadosaosestudosdeutilizaodemedicamentos.
1)Aavaliaodosbenefciosdosmedicamentos,porexemplo,aavaliaoquantitativae qualitativadesuaeficcia.
Eficcia ou atividade intrnseca a capacidade do frmaco fazer seu efeito. Est relacionada ao efeito esperado do frmaco na teraputica. estudada atravs dos ensaios clnicos, onde so observados resultados do tratamento medicamentoso em condiescontroladas(circunstnciasideais).
2) O estudo do risco dos medicamentos, tanto em estudos controlados como em condiesnormaisdecuidado.

Estudos controlados so ensaios clnicos que apresentam a seguinte estrutura: um grupo de pacientes apresenta as caractersticas (ou desfechos) de interesse e um outro grupo de pacientes no apresenta as caractersticas de interesse, sendo ento pareado em geral pela idade, gnero, outros. Os dois grupos so questionados ou examinadosparaavaliarapossvelexposio.
3)Aavaliaodoimpactodostratamentosnahistrianaturaldasdoenasnasociedade. OsprimeirosEUMforamrealizadospelaindstriafarmacuticanosEstadosUnidospara identificar campos potenciais de investigao e desenvolvimento, assim como efetuar um seguimentodesuaposionomercadofarmacutico.Afaltadenormativaemmatriadeensaios clnicosproporcionouacomercializaodegrandenmerodemedicamentosdepoisdasegunda guerramundial. Paralelamente se produziu um aumento da demanda de servios sanitrios, como conseqnciadaimplantaodesistemasdesegurosocialnosdiferentespases,eaparecimento dosefeitosadversosgravescomoocasodatalidomidaem1962.Tudoissoproporcionouqueas autoridadessanitriasseinteressassemporessestiposdeestudos,sendopioneirosospasesdo nortedaEuropa.
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Em 1969 formouse o grupo DURG, vinculado formalmente a OMS desde 1979, para a padronizaodametodologiadosEUM.SuasconclusesforampublicadasemnomedosEstudos de Utilizao de Medicamentos, e, em 1974 foi criado o Nordic Council on Medicines Working
Group on Drug Statistics, com o objetivo de desenvolver uma padronizao em matria de

medicamentosnaregiodospaisesNrdicos.Em1982foicriadoocentrocolaboradordaOMS paraametodologiadeutilizaodeMedicamentos(WHOCollaboratingCentreforDrugStatistics
Methodology), localizado em Oslo e relacionado ao Instituto Noruegus de Sade Pblica. Em

1996,comanecessidadedeestabelecerumsistemacomopadrointernacional,revisar,atualizar e publicar, em mbito internacional, foi vinculado diretamente a OMS em Genebra ao invs de ficarvinculadoaoDepartamentoRegionaldaOMSparaaEuropa(emCopenhague).OCentrose encarrega da manuteno do sistema ATC/DDD e de estimular seuemprego colaborando com investigadoresnocampodautilizaodemedicamentos.
Sistema ATC/DDD foi estabelecido na mesma poca do surgimento do DURG, em 1969, e consiste em um sistema de classificao para estudos de utilizao de medicamentos. Pesquisadores noruegueses desenvolveram o sistema ATC (Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), ou seja, Classificao Anatmico teraputica). Tambm foi desenvolvida uma medida unitria chamada dosediria definida (DDD) para ser utilizada nos EUM. Em 1996, a OMS reconheceu a necessidadededesenvolverosistemaATC/DDDcomoumpadrointernacionalpara os EUM. Na ATC: Frmacos so classificados em 5 grupos: 1) grupo anatmico 2) grupoteraputico3)grupofarmacolgico4)grupoqumico5)grupocomonomeda substncia qumica ou princpio ativo. Exemplo: com a metformina (hipoglicemiante oral): A = trato alimentar e metabolismo (anatmico) A10 : drogas utilizadas para diabetes (teraputico) A10B : droga oral para reduo da glicemia(farmacolgico) A10BA: Biguanida (grupo qumico) A10BA02: Metformina(substncia qumica, princpioativo). ADDDadosemdiadiriademanutenodeummedicamentoutilizadaparasua indicaoprincipalemadultos.MaisdetalhessobreaDDD:cadafrmacopossuiuma DDDnicadependendodaviadeadministraoaDDDsebaseianousoemadultos com peso mdio de 70 kg sendo a administrao profiltica a principalindicao do frmaco,aDDDsercorrespondenteaprofilticaalgumaspreparaesnotmDDD listada em preparaes com mais de um frmaco a DDD ser em relao ao componentemaisimportantenaaoteraputicapreparaesassociadasouaquelas queaDDDnopodeserexpressapelaunidadedoprincipioativoatribudoousode umaUnidadedeDose(UD) deacordocomaformafarmacuticaaDDDnouma doserecomendada,masumaunidadedemedida.
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FarmacoepidemiologianoBrasil
QuandoLacazecolaboradorespublicaramolivro" DoenasLatrognicas" ,noincioda dcadade70,comointuitodealertarosprofissionaisdesadequantoaoriscorelacionadoao uso dos medicamentos, podemos considerar o incio das discusses relativas ao assunto farmacoepidemiologia. O mesmo grupo promoveu cursos de extenso em farmacoterapia com enfoqueparaousoracionaldemedicamentos.
Lacaz: Carlos da Silva Lacaz, nascido em Guaratinguet, 19 de setembro de 1915, faleceu em So Paulo no 23 de abril de 2002, foi mdico, cientista e professor. Formado na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, foi diretor desta instituioedestacousenoestudodamedicinatropical.
Latrogenia: termo que deriva do grego iatros (mdico, curandeiro) e genia (origem, causa), pelo que pode aplicarse tanto a efeitos benficos quanto malficos. Para a farmacologia,cinciaqueestudaosefeitosdosfrmacos,otermoiatrogeniareferesea doenas ou alteraes patolgicas causadas por efeitos adversos dos medicamentos. Existemvriascausasparaaiatrogenia,asaber:erromdiconegligncia,imprudncia e impercia dos profissionais de sade em geral uso inadequado de antibiticos e demais medicamentos por diagnstico errado, por automedicao, por desinformao decomoadministraramedicao,entreoutros.
AOrganizaoPanAmericanadaSade(OPAS)promoveuumprogramadeformao defarmacuticosclnicosnoHospitalAguirre,noChile,emSantiago,cominflunciasdoprograma devigilnciahospitalaradotadopeloBostonCollaborativeDrugSurveillance.

OPAS a Organizao PanAmericana da Sade, um organismo internacional de sade pblica com um sculo de experincia, dedicado a melhorar as condies de sade dos pases das Amricas. Atua como Escritrio Regional da Organizao MundialdaSade(OMS)paraasAmricasefazpartedossistemasdaOrganizao dos Estados Americanos (OEA) e da Organizao das Naes Unidas (ONU). Para maisinformaesconsultarosite:www.opas.org.br.
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OBostonCollaborativeDrugSurveillancefoiestabelecidoem1966,pioneironocampo daepidemiologiadosmedicamentos,afarmacoepidemiologia.Aindaativo,ogrupotem publicadomaisde400artigoserevisespararevistas,bemcomocorreesdeartigos derevistascientficas.Ogrupodepesquisautilizabancos dedadospopulacionaisde pacientes,emparticularobancodeUK,GeneralPracticeResearchDatabase(GPRD), para avaliar e quantificar potenciais efeitos adversos de medicamentos prescritos. O GPRDomaiorbancodedadosinformatizadodepronturiosmdicosdeassistncia primria a sade. Atualmente so cerca de 3,6 milhes de pacientes ativos, sendo procuradopordiversasempresasfarmacuticaseagenciasregulatrias.Paramaiores informaes,entrenosite:http://www.gprd.com/home.
Em funo desse contato, professores chilenos e espanhis estiveram no Brasil e desenvolveramalgunstrabalhosnombitodasreaesadversasaosmedicamentos. Entre1970e1980foramdesenvolvidostrabalhosrelacionadosaotemapelaUniversidade de So Paulo e entre 1985 e 1987, a Diviso de Medicamentos da Sade (DIMED) tentou implementar uma nova poltica sanitria para os medicamentos em contato com os professores LaporteeTognonimas,essescontatosnoforamfrutferoseosprofessoresmigraramparaa Escola de Sade Pblica, no Rio de Janeiro, onde publicaram o livro "Epidemiologia do medicamento", uma poca de tomada de conscincia para o problema do uso inadequado de medicamentos e a necessidade de fiscalizao, iniciando o direcionamento da farmacoepidemiologia.
Laporte:JuanRmonLaporteprofessorechefedadivisodeFarmacologiaClnica daUniversidadeAutnomadeBarcelona,Espanha.
Tognoni: Gianni Tognoni, epidemiologista, pesquisador do Laboratrio de FarmacologiaClnica,InstitutodePesquisaFarmacolgicaMrioNegri,Milo,Itlia.
Em So Paulo, a criao da Sociedade Brasileira de Vigilncia de Medicamentos (SOBRAVIME) em 1990, foi um importante passo para o desenvolvimento da farmacoepidemiologia, uma vez que incentiva estudos cientficos sobre os diferentes assuntos ligadosaosmedicamentos.Foramrealizados4congressos,comapresentaes,psteres,cursos econfernciasrelativasaomedicamento.E,concomitantemente,surgiuoGrupodePrevenoao UsoIndevidodeMedicamentos(GPUIM),queatuanareaatravsdepesquisaeatividadesde extensovoltadasparaousoracionaldemedicamentos.
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Jem1990foramestabelecidososcentrosdeInformaodeMedicamentos(CIMs),que permitem documentar o uso dos medicamentos por parte de profissionais da sade e da populaoemgeral,bemcomoaspossveisreaesadversas.Soinformaesimportantespara o desenvolvimento da farmacovigilncia e para os estudos de utilizao de medicamentos. A interao entre CIMs e centros de farmacovigilncia foi discutida no IV Congresso da SOBRAVIME,em1997,comaapresentaodaexperinciadoCIMdaUniversidadeFederaldo Mato Grosso do Sul (CIMUFMS) que iniciou um Programa de Monitorizao de Reaes adversasemMenoresde12anos. O sistema de farmacovigilncia brasileiro foi cogitado desde 1988 na Lei Orgnica de Sade, mas somente aps a I Reuniopara Elaborao de Estratgias para Implementaode Sistemas de Farmacovigilncia na America Latina realizada em Buenos Aires que o assunto obteveoapoiodaOPASOMS,comanomeaodeumacomissoparaelaborarpropostainicial deumplanopilotodefarmacovigilncianoBrasil,queaindanoocorreu. Aos poucos, as universidades UNICAMP, UNESP, entre outras apresentam trabalhos cientficosna reae acrescentam disciplina defarmacoepidemiologia na grade dos cursosde psgraduao. So bastante divulgados os trabalhos produzidos na Universidade Federal de MinasGerais,naUniversidadeFederaldoRiodeJaneiroenaEscolaNacionaldeSadePblica. Temostentativasbemsucedidasdegruposnacionaisqueatuamempesquisaedocncia emfarmacoepidemiologia,comapossibilidadedecooperaointernacionalcomgruposadvindos dasseguintesinstituies:UniversidadeAutnomadeBarcelona(Espanha),aMcGilldeMontreal (Canad), o Instituto Mrio Negri de Milo (Itlia), Universidade Nova de Lisboa (Portugal). Tal cenrio parece promissor do ponto de vista de estudos multicntricos e tambm como trocade informaes das realidades dos diferentes pases quanto s possveis diferenas de cada realidadesciopoliticoeconmica. Em breve, em nosso Pas, esses estudos nacionais podero contribuir para aes em Sade Pblica e difuso da informao sobre a teraputica para o uso seguro e racional dos medicamentos.
Exerccios
1. Podemos dizer que a farmacoepidemiologia une duas grandes reas do conhecimento, a farmacologiaclnicaeaepidemiologia,eseudesenvolvimentoestfocadoempartenoestudo dasreaesadversas(farmacovigilncia)enosestudosdeutilizaodemedicamentos.
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Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta. 2.Todomedicamentoefetivoeficaz,masnemtodomedicamentoeficazefetivo. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta 3. O sistema ATC/DDD um sistema de classificao para estudos de utilizao de medicamentos.EaDDDadosemdiadiriademanutenodeummedicamentoutilizada parasuaindicaoprincipalemadultos.NaATC,osfrmacossoclassificadosem3grupos: grupoanatmicogrupoteraputicoegrupofarmacolgico. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta
1.Podemosdizerqueafarmacoepidemiologiauneduasgrandesreasdoconhecimento,afarmacologiaclnicaeaepidemiologia, e seu desenvolvimento est focado em parte no estudo das reaes adversas (farmacovigilncia) e nos estudos de utilizao de medicamentos. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:A Afarmacoepidemiologiapermite aospesquisadores o desenvolvimento de umasriedehabilidades: aquisiodeconhecimentos sobreametodologiaepidemiolgicaaplicadaaoestudodoriscoedobenefcioassociadoaousodomedicamentoentendimentode metodologias de planejamento, execuo e avaliao de estudos de consumo de medicamentos, para caracterizar o padro de consumo de medicamentos e conseqentemente a promoo do uso racional do medicamento e, entre outras habilidades, a participao adequada no rastreio de efeitos adversos associados ao uso de medicamentos e a sua notificao ao Sistema NacionaldeFarmacovigilncia. 2.Todomedicamentoefetivoeficaz,masnemtodomedicamentoeficazefetivo. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:A Para explicar essa frase importante entender a distino entre eficcia e efetividade. A eficcia representa a resposta a um tratamento obtida em condies ideais, geralmente vistas em ensaios clnicos, onde as variveis so controladas para que os resultados sejam fidedignos. A efetividade compreende a obteno de resultados em condies de rotina, onde mltiplas interferncias podem modificar a resposta esperada de um tratamento. Exemplos de interferncias: adeso ao tratamento, interaesmedicamentosas,doenasconcomitantes,etc 3.OsistemaATC/DDDumsistemadeclassificaoparaestudosdeutilizaodemedicamentos.EaDDDadosemdiadiriade manuteno de um medicamento utilizada para sua indicao principal em adultos. Na ATC, os frmacos so classificados em 3 grupos:grupoanatmicogrupoteraputicoegrupo farmacolgico. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:B AATC e aDDD permitemfazer estudoscomparativos deconsumode medicamentos nopas emdiferentesperodosde tempo e estudos internacionais, independente de variaes de preos, de apresentaes farmacuticas e da procedncia dos dados. Algumas limitaes do uso da DDD so os frmacos que possuem mais de uma indicao com doses diferentes para cada indicaonoequivalemnecessariamenteadosemdiaprescritanemadosemdiaingeridapoucotilparaexpressaroconsumo de medicamentos quando as combinaes em doses fixas de dois ou mais princpios ativos constituem uma parte importante do mercado.
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Afarmacoepidemiologiautilizaestudosobservacionaiscomoferramentadeanlise.Um desfechoclnicooeventoeminvestigaosupostamentecausadopelofatoremestudo.Risco aprobabilidadedeumdesfechoaconteceremdeterminadoperododetempo.Eumefeitopode seraconseqnciadeumtratamento.Possuialgumasunidadesdemedidaasaber:riscorelativo, riscoatribuvel,entreoutros.
AULA 06 ESTUDOS OBSERVACIONAIS ANALTICOS E FARMACOEPIDEMIOLOGIA
Conceitodecausa
Causa pode ser definida como a soma de todas as condiesnegativas e positivasque reunidasproduzemumefeito Causapodeserconhecidacomotodoacontecimentooucondiocaractersticaquetenha papelessencialnaproduodeumadeterminadadoena. Umdosgrandesobstculosdafarmacoepidemiologiaofatodeumeventoclnicoestar relacionado a uma srie de causas, podendo ocorrer como conseqncia da somatria desses fatores. E nesse contexto, a farmacoepidemiologia tem como desafio associar o uso do medicamentocomosurgimentodesseseventosouno.
Conceitoderisco
Osmedicamentossoconsumidosdiariamentepelapopulaoeproporcionambenefcios paraamesma,porm,noestoisentosderiscos.Hapossibilidadedosefeitosadversos. Risco a probabilidade de uma doena (ou outro desfecho) ocorrer num determinado perododetempo.NestadefinioestimplcitoqueoobjetodeestudodaEpidemiologiainclui:a ocorrnciadadoena,apopulao(enooindivduo)eotempo.Sendoassim,aEpidemiologia passaaestudarosfatoresderisco,umavezqueomodelocausalutilizadoparadoenasantes aplicadopelaepidemiologiadosmodosdetransmissonopodedarcontadasdoenascrnicas (hipertenso,cncer,doenascardiovasculares).
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Desfecho:resultado.
Quandosetratadeestabelecerarelaoentreousodomedicamentoeoriscodosefeitos indesejados,importantequantificardemaneiraprecisa,aformamaissimplesacontagemde eventos,porexemplo:fazerumestudoretrospectivodepronturiosmdicosvisandoadeteco depossveisreaesadversasaosmedicamentosempacientesinternados.

Estudo retrospectivo: quando o trabalho realizado a partir de dados obtidos pelo levantamentodepronturios,nosquaisospacientesforamseguidose/outratadossem protocolo previamente padronizado. Exemplo: estudo retrospectivo de 250 pacientes com diagnstico de cncer colorretal, do perodo de 2000 a 2003, internados no hospitaluniversitrio,etc.
Conceitodeefeito
Efeitopodeseraconseqnciadeumtratamento,tantobomquantoindesejvel.Podeser entendidocomoumestadoprovocadoporumaaoconseqncia,resultadoresultadodeuma causa.
Asmedidasdeefeitoso: a)Riscorelativo(RR):arazodeincidnciaentreosexpostosenoexpostos:RR= Ie/I0,oriscorelativocalculadoparaidentificardiferenasnastaxasdasdoenasentre os grupos de expostos e noexpostos, quando o RR = 1, no h diferena, RR > 1, existe associao positiva entre exposio e doena e RR < 1, existe associao negativaentreexposioedoena(proteo). b)Riscoatribuvel(RA):adiferenaderiscoentreosexpostosenoexpostos:RA= Ie I0, a parte daincidncia de um agravo sade que devida (atribuda) a uma dadaexposio. a)Riscoatribuvelnapopulao:aincidnciadadoenanapopulaoqueseassocia comofatorderisco:RAXP,ondePprevalnciadaexposio. a) Frao etiolgica de risco entre os tratados (FEt): a medida que expressa a proporo de casos entre tratados que est relacionada com a exposio ao medicamento:FEt=RAX100/Ie
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Em farmacoepidemiologia predominam os estudos observacionais, e o tempo umfator que pode modificar o efeito, assim como existem efeitos que tm variaes ao longo do tempo quanto intensidade e freqncia de aparecimento. Mas, no estudo de riscos as comparaes sofeitasentreindivduosqueforamexpostoscomosquenoforamexpostos,dessaformaas diferenasrelativasaotempoficammascaradas.
Incidnciaeprevalncia
Duas medidas bsicas para freqncia de doenas so: incidncia e prevalncia. A incidncia mede onmero de casosnovos de uma doenanapopulao, podendo ser dividida em:incidnciaacumuladaedensidadedeincidncia.Aincidnciaacumulada(I)correspondeao nmero de casos novos que ocorrem na populao exposta em um determinado perodo de tempo:
Incidncia o nmero de casos novos de uma doena ocorridos em uma populao particularduranteumperododetempodeterminado.
Prevalnciaonmerodecasosclnicosoudoentesexistentesemumdeterminado momento,emumacomunidade.Ouaindapodesercalculadapor:prevalncia ~ taxa deincidnciaxduraomdiadadoena.
Estudosdecasocontrole
Estudos de casocontrole so aqueles que permitem testar hipteses causais para a produodedoenas,desdequeassociaoentreoefeitoefatorescausaissejaaceita.Sendo assim, esse estudo parte do efeito para chegar s causas. Tratase de uma pesquisa etiolgica retrospectiva. Diferente dos ensaios clnicos e dos estudos de coorte, o estudo de casocontrole busca quantificar a proporo de indivduos expostos tanto no grupo de casos quanto nogrupo controle. Tem como vantagens o baixo custo,o potencial analtico, apropriado paradoenasraras,resultadosobtidoscommaiorrapidez.Mas,existeadificuldadedeformaro grupo controle e o risco deve ser estimado indiretamente atravs do clculo do odds ratio (ou razodechances).
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Etiolgicaretrospectiva:etiolgicapalavraderivadadeetiologia(ethos+logos),que significaoestudoouacinciadascausaseretrospectivo:sobrealgoquejocorreu, nocaso,umtratamentoquejocorreuserestudadoquantossuascausas.
Para entender melhor o casocontrole vide exemplo hipottico: Estudo de casocontrole: investigaosobreaassociaoentretoxoplasmoseedebilidadementaldecrianas.
Sorologiapositivapara toxoplasmose Sim No Total
Deficinciamental Sim (casos) 50 250 300 No (controle) 20 280 300
Riscoouoddsratio:(50X280)/(20X250)=14000/5000=2,8. Interpretando os resultados: a estimativa de risco de aproximadamente 3. Existe freqnciamaiordetoxoplasmoseentreoscasosdoqueoscontroles.
Estudoscoorte
Osestudosdecoortesosemelhantesaosensaiosclnicosrandomizados,pois:partem da causa em direo ao efeito, observar a incidncia de casos nos grupos expostos e no expostos. E a diferena do coorte para os ensaios clnicos que no h alocao aleatria da exposioenocoorteosgrupossoformadosporobservaodassituaesdavidareal.Entre asvantagensdocoorte,podemosdestacar:produzmedidasdiretasderisco(riscorelativo),alto poder analtico, simplicidade do delineamento, facilidade de anlise, cronologia facilmente determinada,podemserinvestigadosmuitosdesfechosclnicos.Masinadequadoparadoenas debaixafreqncia,altocustorelativo,longotempodeacompanhamento,vulnerabilidadequanto aperdas,influenciasdemudanasemcritriosdiagnsticos,etc.
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OtermocoortevemdoLatimcohorte,quesignificaumapartedeumalegioentreos antigosromanos.Atualmente,otermoutilizadoparadesignarumgrupodepessoas comcaractersticascomuns.
Paraentendermelhorumestudodecoorte,vejaoexemplohipotticoabaixo:investigao sobre a associao entre exerccio fsico e mortalidade por coronariopatia em adultos de meia idade.
AtividadeFsica Sedentrio Nosedentrio Total
bitos Sim 800 160 960 No 9200 3840 13040
Total
Taxademortalidadepormil
10000 4000 14000
0,08 0,04 0,12
Riscorelativo=0,08/0,04=2 Interpretaodoexemplo:Paracadadoisbitosnogrupodesedentrio,houveumbito no grupo de nosedentrios. Um indivduo sedentrio tem, portanto, o dobro (ou 100% mais) chancesdemorrerpordoenacoronarianaqueumnosedentrio.
Exerccios
1.Noadiantaverificarseomedicamentoafetoupartedomecanismofisiopatolgico,massimse houveumganhoefetivoparaquemdeleseutiliza.Essafrasesignificaqueodesfechoclnico importanteparaverificarmosaeficciadeummedicamento,mas,seomedicamentoagravar outrasdoenasdopaciente,omedicamentonoefetivo. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta 2.EmumestudoobservacionaloRRfoimaiordoqueum.Issosignificaquenohassociao entreaexposioeadoena. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta 3.Temos a seguinte situao de um estudo: um total de 50 novos casos de um determinado cncerdiagnosticadocadaanonumapopulaode100.000pessoas.Aduraomdiadeste
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cncer de 4 anos. A prevalncia do cncer nesta populao : Prevalncia = 0,0005 pessoas/anox4anos=0,2%.Aincidnciade0,0005. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta. b)Incorreta
1.Noadiantaverificarseomedicamentoafetoupartedomecanismofisiopatolgico,massimsehouveumganhoefetivoparaquem deleseutiliza.Essafrasesignificaqueodesfechoclnicoimportanteparaverificarmosaeficciadeummedicamento,mas,seo medicamentoagravaroutrasdoenasdopaciente,omedicamentonoefetivo. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:A Odesfechoclnicoumresultadoquesequeranalisar,mastemosqueestudaromedicamentocomoumtodoeentenderqueos efeitospositivosacontecem,mas,osefeitosnegativostambmpodemacontecer. 2.EmumestudoobservacionaloRRfoimaiordoqueum.Issosignificaquenohassociaoentreaexposioeadoena. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:B Riscoprobabilsticoenodeterminista.Oriscorefleteaprobabilidadedequealgumdanoocorra.ORRumamedidadaforada associao entreumfator derisco e odesfecho emum estudo epidemiolgico.Ele mede oriscoparaumdeterminado dano entre aquelesqueestoexpostosemcomparaoaosnoexpostos 3.Temos aseguintesituao deum estudo: umtotalde50novos casos de umdeterminadocncer diagnosticadocada ano numa populaode100.000pessoas.Aduraomdiadestecncerde4anos.Aprevalnciadocncernestapopulao:Prevalncia =0,0005pessoas/anox4anos=0,2%.Aincidnciade0,0005. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:A Aincidnciapodesercalculadaapartirdaseguinteequao: I=nmerodecasosnovosemdeterminadoperododetempo Populaoexpostanomesmoperododetempo Eaprevalnciapodeserobtidaapartirdaseguinteequao: P=nmerodecasosexistentes Populaototal Ouainda:PREVALNCIA TAXADEINCIDNCIAxDURAOMDIADADOENA)
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OsEstudosdeUtilizaodosMedicamentosvisamamelhoriadaqualidadedeusodos medicamentosmedianteoprogressodonveldeconhecimentosobreosmesmos,apartirda identificaodeproblemasrelacionadasuautilizao,almdefatoresquecondicionamam utilizao.OsEUMutilizamaclassificaoATC/DDDparaestudosquantitativoseparaos qualitativosaclassificaodoValorIntrnsecoTeraputicoPotencial.
AULA 07 ESTUDOS DE UTILIZAO DE MEDICAMENTOS (EUM):OBJETIVOSEMETODOLOGIA
OsobjetivosdosEUM
Para alguns autores como Baos e Farr (2002), os objetivos gerais dos EUM so: melhoria da qualidade de utilizao dos medicamentos, mediante o progresso do nvel de conhecimento sobre os mesmos: identificando problemas relacionados sua utilizao identificando fatores que condicionam a mutilizao. Outros consideram: a identificao de problemas relacionados com o emprego de frmacos anlise de problemas em relao intensidade,causasepossveisconseqnciaspropostadesoluesavaliaodoimpacto.
AmetodologiadosEUM
ArealizaodosEUMsefazmediantealgunsdosdelineamentosdeestudoscomunsem epidemiologia.OsprimeirosEUMrealizadosforamdotipoquantitativoegeraramanecessidade depadronizarametodologiacomoobjetivodefazerestudoscomparativosentreosprofissionais, reas, regies e pases. Isso obrigou a definir a forma de identificar os frmacos, atravs de classificaocomumeproporunidadessuscetveisdecomparao.Assim,ogrupodoDURGda OMS adotou a DCI (Denominao Comum Internacional), a classificao ATC (Anatomical TherapeuticChemical: classificao Anatmicoteraputicoqumica) e a DDD (Defined Daily Dose: Dose Diria Definida) em EUM. O WHO Collaborating Centre for Drug Statistics
Methodology o centro colaborador da OMS que se encarrega da reviso, atualizao e

publicao internacional da classificao ATC e as DDDs. Para comparaes internas de um determinadopasequandosetratademedicamentoscomDDDnoestabelecidas,soutilizadas
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outras unidades. Portanto, os EUM consistem em uma quantificao farmacoepidemiolgica do usodefrmacosutilizandoosistemaATC/DDD. Almdisso,osEUMprecisamdeumaferramentadeavaliaodaqualidadedoconsumo, conhecida como Valor Intrnseco teraputico Potencial (VITP) dos medicamentos. Essa metodologiatilpararealizarestudosqualitativos,eosmedicamentospodemserclassificados como:
ValorIntrnsecoteraputicoPotencial:ovalorintrnsecodeummedicamentoasua capacidade potencial para modificar o curso clnico de uma doena, luz do conhecimentosobresuaeficciaesegurana.
Valor Elevado: aqueles frmacos em monoterapia que demonstraram eficcia ao tratamento,diagnsticoouprevenodasenfermidadesqueafetamoserhumano.

Valorelevado:soosprodutoscujaeficcianotenhasidodemonstradaemensaios controlados,mascujousojustifiqueasindicaesdefinidas,porapresentaremefeitos imediatosebvios,comoocasodainsulinaparaacetoacidosediabtica,avitamina B12 para anemia perniciosa ou a penicilina para determinadas infeces bem como produtoseficazestmsidodemonstradosemensaiosclnicoscontrolados.
Valor Duvidoso/Nulo: medicamentos que existem no mercado, mas no tm sua eficciademonstradaouutilidadeteraputica.

Valor Duvidoso: medicamentos cuja eficcia no foi demonstrada de maneira convincenteemensaiosclnicoscontrolados,mas,paraosquaisnoconstamefeitos descritos indesejveis graves ou freqentes, o caso das coenzimas, hepatoprotetoresevasodilatadorescerebraissemreaesadversasrelevantes.
Valor Relativo: medicamentos de Valor Elevado em associao com outros de valor DuvidosoouNulo.
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Valor Relativo: especialidades farmacuticas irracionais tanto do ponto de vista farmacolgico quanto teraputico, por apresentarem associaes de valor elevado comvalorduvidoso,equenoapresentardadosclnicosemcondiescontroladas, ocasodasassociaes:diazepamevitaminaB6ampicilinaemucolticoanticidose enzimaspancreticas.
Valor Inaceitvel: aqueles de Valor Elevado em combinaes que incrementam os riscosemtodososcasos.

Valorinaceitvel,associaes queapresentamriscobenefciodesfavorvel,ocaso do cloranfenicol, fenotiazina, corticide e sulfamida isoniazida, corticide e ciproeptadina.
OobjetivodosistemaATC/DDD
OobjetivodosistemaATC/DDDservircomoferramentaparaainvestigaodosestudos deutilizaodemedicamentos.AmanutenodaestabilidadedoscdigosdoATCimportante parapermitirqueastendnciasdeconsumosejamestudadassemacomplicaodemudanas freqentes no sistema. No se realizam mudanas quando so solicitadas por razes relacionadasdiretamentecomoconsumodomedicamento,porissomesmoessesistemano adequadoparaadotardecisessobrepautasdereembolso,taxasousubstituiesteraputicas.
AorigemeestruturadaclassificaoATC
AclassificaoATCestfundamentadanaclassificaoanatmicaquehabitualmentese utiliza a indstria farmacutica em seus estudos de mercado. Na classificao ATC existem 14 categoriasprincipaisdegruposanatmicosdemedicamentos.Constam5nveis: 1.Nvel1:defineogrupoanatmicoprincipal,designadoporletradoalfabeto(A,B,C,D, G,H,J,L,M,N,P,R,S,V).Cadaumaserefereaosistemaorgnicosobreoqualomedicamento exercesuasaesprincipais.Porexemplo,Aoaparelhodigestivoemetabolismo.
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A, B, C, D, G, H, J, L, M, N,P, R, S, V: Cada letrada classificao ATC significa o sistemaourgosobreoqualtemaoprincipal,exemplo:Adoaparelhodigestivo e metabolismo B do sangue e rgos hematopoiticos C do aparelho cardiovascular D de dermatologia G do aparelho genitourinrio e hormnios sexuaisJdosantiinfecciososLdaterapiaantineoplsicaMdoaparelhomsculo esquelticoNdoSistemaNervosoCentraletc.
EmtermosdenomenclaturaseadotaaDCB.Emcasodenoexistirnamesma,utilizase a DCI e se ainda no existir a mesma so utilizados o USAN (United States Adopted Name Nome adotado pelos Estados Unidos) ou BAN (British Approved Name Nome britnico aprovado).Essaclassificaonopressupeumarecomendaoparaousodemedicamentos, nemorientasobreaeficciaoueficciarelativademedicamentosougruposdemedicamentos.A classificaoserevisaperiodicamenteeasmudanasdevemguardaralgunsrequisitosmnimos, avaliandoasdificuldadesqueseapresentamaosusuriosdosistemaarespeitodasvantagens alcanadaspelaalterao.Realizamsequandoousoprincipalfoiclaramentemudadoequando se requer incorporar novos grupos de substncias inovadoras. Quando se altera um cdigo de ATC,aDDDtambmserevisa.
DCB, ou Denominao Comum Brasileira, denominao do frmaco ou princpio farmacologicamente ativo aprovada pelo rgo federal responsvel pela vigilncia sanitria.
DCI ou Denominao Comum Internacional, Denominao do Frmaco ou princpio farmacologicamenteativorecomendadapelaOrganizaoMundialdaSade.
USAN,UnitedStatesAdoptedName,ouseja,nomeadotadopelosEstadosUnidos.So os nomes no comerciais atribudos a produtos farmacuticos comercializados nos EstadosUnidos.CadanomeatribudopeloConselhoUSAN(conhecidocomoCouncil USAN), que copatrocinado por: American MedicalAssociation (AMA), Farmacopia dos Estados Unidos (USP: United States Pharmacopeial Convention), e a Associao dosFarmacuticosAmericanos(AmericanPharmacistsAssociation,APhA).
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BAN, a British Approved Name (BAN) o nome nocomercial ou genrico dado a uma substncia farmacutica, tal como definido na Farmacopeia Britnica (British
Pharmacopoeia,BP).
CritriosdeinclusoerevisodaclassificaoATC
WHOCollaboratingCentreforDrugStatisticsMethodologyestabelecenovasentradasda
classificao do ATC segundo as necessidades dos usurios do sistema (fabricantes, agncias regulatriaseinvestigadores).Acoberturanodetalhada,umarazoparaumasubstnciano serincludaquenohouvepedidoparaincluso.Aprioridadedadaspreparaessimples que contm uma substncia bem definida com DCI, ou que so entidades qumicas novas propostas para autorizao em uma gama de pases ou substncias bem definidas existentes usadas em uma variedade de pases. Outras substncias so consideradas caso a caso. Os cdigosoficiaisATCparaaspreparaescombinadassoatribudasemcasosmuitoconcretos, por exemplo, combinaes que so utilizadas extensivamente internacionalmente. Uma substanciamedicinalnovanoincludanormalmentenosistemaATCantesdaautorizaoda comercializaosejasubmetidaempelomenosumpas.Osprodutosmedicinaiscomplementares etradicionaisnoestoincludosnosistemaATC.
Exerccios
1.AvitaminaB12paraotratamentodeanemiaperniciosaummedicamentodevalorelevado.J oshepatoprotetorestmvalorduvidoso. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta. b)Incorreta 2.CadaletradaclassificaoATCsignificaosistemaourgosobreoqualtemaoprincipal, por exemplo: A do aparelho digestivo e metabolismo S do sangue e rgos hematopoiticosetc. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta. b)Incorreta 3.ParasaberonomequmicodosprincpiosativosnsusamosaDCBnoBrasil,emcasodeno encontrarainformaonaDCBnspodemosutilizaraDCI.
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Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta.
1. A vitamina B12 para o tratamento de anemia perniciosa um medicamento de valor elevado. J os hepatoprotetores tm valor duvidoso. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:A MedicamentosdeValorelevadosoosprodutoscujaeficcianotenhasidodemonstradaemensaioscontrolados,mas,cujouso justifique as indicaes definidas, por apresentarem efeitos imediatos e bvios, como o caso da vitamina B12 para anemia perniciosa. J os medicamentos de Valor Duvidoso so aqueles cuja eficcia no foi demonstrada de maneira convincente em ensaios clnicos controlados, mas, para os quais no constam efeitos descritos indesejveis graves ou freqentes, o caso das hepatoprotetores 2.CadaletradaclassificaoATCsignificaosistemaourgosobreoqualtemaoprincipal,porexemplo:Adoaparelhodigestivo emetabolismoSdosangueergoshematopoiticosetc. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:B CadaletradaclassificaoATCsignificaosistemaourgosobreoqualtemaoprincipal,porexemplo:Adoaparelhodigestivo emetabolismoBdosangueergohematopoiticos 3.ParasaberonomequmicodosprincpiosativosnsusamosaDCBnoBrasil,emcasodenoencontrarainformaonaDCBns podemosutilizaraDCI. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:A ADCB,DenominaoComum Brasileira adenominaodofrmaco ou princpiofarmacologicamente ativo aprovadapelo rgo federal responsvel pela vigilncia sanitria. J a DCI a denominao comum internacional, recomendada pela Organizao MundialdaSade
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Osestudosdeutilizaodemedicamentospodemserrealizadosemambientecomunitrio etambmhospitalar.Apresentamamplagamadetipos,asaber:estudossobreofertade medicamentosqualitativosequantitativosdeconsumoprescriesformulriosdeeficcia,entre outros.Podemseranalisadasasprescries,adispensao,arelaoadministraouso,ou aindaanlisesorientadasparaproblemas.
AULA08CLASSIFICAODOSEUM
Os EUM se realizam tanto a nvel comunitrio como hospitalar. Os principais tipos, segundooobjetivoetendoemcontaaorigemdosdadosso:
Leia o artigo a seguir para entender melhor a classificao dos EUM: Alvarez, L.F. Farmacoepidemiologa.EstudiosdeUtilizacindeMedicamentos.ParteI:Conceptoy metodologa.SeguimFarmacoter20042(3):129136.
1) Estudos sobre a oferta de medicamentos: a fonte de informao so os catlogos nacionaisdeespecialidadesfarmacuticas,osguiasfarmacoteraputicos,etc.Permite estudaraqualidadedaofertaeainformaoqueproporcionamasdiferentesfontes. 2)Estudosquantitativosdeconsumo:asfontesdeinformaosoascifrasdevendasdo mercado obtidas de empresas privadas fornecidas pelos bancos de dados de medicamentos do setor pblico. Com esses estudos podese avaliar as tendncias comparadasdeconsumo. 3) Estudos qualitativosdeconsumo: afontede informaoa mesmaque no casodos estudos quantitativos. Analisase a qualidade farmacolgica intrnseca dos frmacos utilizados. 4) Outros estudos qualitativos: a fonte de informao so as prescries mdicas, os dadosrecolhidosdeformulriosdeeficcia,etc. Aanlisepodeserfeitaemdiferentesnveis:
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a) Estudos de prescrio: analisar a relao entre indicao e prescrio. No meio comunitrio so elaborados perfis farmacoteraputicos a partir dos dados das prescries. b) Estudos de dispensao: estudar a qualidade da dispensao, da informao ao paciente,etc. c)Estudosdeadministraousopermitemvalorizaraqualidadedousodosmedicamentos por parte da equipe de enfermagem, o cumprimento por parte do paciente e a automedicao,etc. d)Estudosorientadosaproblemas:dentrodestescabedestacarasauditoriasteraputicas em que se analisa o uso dos frmacos de acordo com os critrios padro de uso correto. Em geral, as classificaes dos EUM se agrupam de acordo com a metodologia empregada para realizar o estudo, em funo do desenho epidemiolgico e tambm das diferentes caractersticas das variveis principais do estudo. Assim, um determinado EUM pode pertencer, dentro de uma mesma classificao, a mais de um tipo de estudo ao analisar as variveis,noexistindoumnicocritriodeclassificaodosEUM.
InterpretaodosresultadosdosEUM
OsresultadosdosestudosquantitativosseexpressamemDDD/1.000habitantes/diapara estudosrealizadosemmeiocomunitrioDDD/100leitos/dia,assimcomonomeiohospitalar. AsDDDsindicamaproporodapopulaoquerecebeotratamentopadrodiariamente. S no caso de tratamentos contnuos (insulina e contraceptivos) esses dados nos indicam o nmerodepacientestratados.Humasriedefatoresquedevemserconsideradosaointerpretar osEUMequepodemseracausadevis:
Vis um termo usado em estatstica para expressar o erro sistemtico ou tendenciosidade. No erro sistemtico a varivel no apresenta um valor que verdadeiro, diferente do erro aleatrio onde avarivel no tem sempre omesmovalor quando medidavriasvezes. O erro sistemtico ameaa a exatido do estudo e pode sercausadoporumerrodeamostragemoudamedidaestudada.
1) Os dados de consumo podem estar superestimados, j que nem todos os medicamentosvendidossoconsumidos.

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2)Aaquisiodemedicamentospodefazeremdistintapopulaodaresidncia.Istono tem repercusso quando se estuda o total da populao, mas, no ocorre o mesmo quandosetratadegruposmenoresdepopulao. 3)Osresultadosfornecemdadosdousodeummedicamentoreferidodapopulaototal, masestepodeestarsendoutilizadoporgruposdeterminadosdapopulao.Aofazer comparaes necessrio levar em conta fatores do uso de medicamentos, como idade,sexoe fatoressociodemogrficos. Ao fazer estudos comparativos entre pases distintos ter de considerar uma srie de caractersticas inerentesa cada umdos pases:em alguns pases,os servios defarmciados hospitaisdispemdevendaaopblicoeconvmespecificarseestasvendasestoincludasou nonoestudoalgunsmedicamentos,comopreparadosvitamnicos,minerais,vacinaseprodutos diagnsticos se classificam como medicamentos ou no dependendo dos pases as doses dos medicamentos que se apresentam em associao podem variar de um pas para outro, exceto para algumas associaes padronizadas do tipo trimetoprima e sulfametoxazol, levodopa e inibidordedescarboxilase,estrgenoeprogesteronaemEUMrealizadosemhospital,svezes se utiliza o PDD (Prescribed Daily Dose Dose prescrita diria). prefervel utilizar a DDD paraosestudoscomparativos,jqueaPDDpodevariarsegundoastradiesteraputicaslocais, gravidade do quadro, etc. No mbito hospitalar foi utilizada a PDD como uma adaptao da realidadedaDDDdohospital.
Prescribed Daily Dose, ou dose diria prescrita para um frmaco e pode ser
determinada atravs de prescrio, pronturios mdicos ou registros em farmcia. A PDDaquantidademdiadiriadofrmacoqueprescritaporumgrupoespecfico de mdicos para um determinado perodo de tempo. Para frmacos em que a dose diferedeumaindicaoparaoutra,importantequeodiagnsticoestejarelacionado PDD.Informaofarmacoepidemiolgica(porexemplo,sexo,idade)importantepara interpretar a PDD. A PDD difcil de determinar ao utilizar como fonte oPrescription
PricingDivisionoftheBusinessServicesAuthority(PPDBSA),umavezqueessafonte
noconsideraaduraodotratamento.Porconseguinte,paraobterPDD,necessrio recorreramostradosbancosdedadosdoIntercontinentalMedicalStatistics(IMS)ou
GeneralPracticeResearchDatabase(GPRD),quecontmessainformao.
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AplicaesdosEUM
Os EUM proporcionam dados descritivos a respeito do consumo de frmacos, alguns aspectosquesepodeminvestigarsoosseguintes: 1)Aevoluodosperfisteraputicoscomotempo 2)Anlisedosfatoresquedeterminamousodecertosfrmacos(idade,sexo,diagnstico, etc) 3)Descriodepadresdeusodemedicamentos 4)Detecodousoinadequadodosmedicamentostantoporexcessoquantopordefeito 5)Definiodereasparafuturasinvestigaessobreeficciaeseguranadateraputica 6)Desenhodeestudosfarmacoeconmicos 7) Estimativa das necessidades de medicamentos como base para planejar a seleo e elaboraodeguiasfarmacoteraputicas 8)Avaliaoderesultadosdepolticaseducacionais,informativaselegislativas 9)Anlisedademandadefrmacoscomobjetivodeaumentarosrecursos.
Exerccios
1.Umestudodesenvolvidoparaanalisaraofertademedicamentosusadosnaansiedadetendo porfontedepesquisaoDicionriodeEspecialidadesFarmacuticas(DEF2007)umexemplo deanlisedaofertademedicamentostendocomofontesdedadosumcatlogoelaboradopela indstriafarmacutica. Podesedizerqueadescriodotipodeanlisedoestudoest: a)Correta b)Incorreta. 2. A Dose Diria Definida (DDD) no padroniza os estudos de utilizao de medicamentos, inclusive no poderia ser utilizada nos estudos quantitativos de consumo. A PDD uma medidamaisespecficaeadequadaparaestudosfarmacoepidemiolgicos. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta 3.Estudosdeprescriesmdicassoaquelesdeutilizaodemedicamentos. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta.
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1.UmestudodesenvolvidoparaanalisaraofertademedicamentosusadosnaansiedadetendoporfontedepesquisaoDicionriode Especialidades Farmacuticas (DEF 2007) um exemplo de anlise da oferta de medicamentos tendo como fontes de dados um catlogoelaboradopelaindstriafarmacutica. RESPOSTACORRETA:A 2. A Dose Diria Definida (DDD) no padroniza os estudos de utilizao de medicamentos, inclusive no poderia ser utilizada nos estudosquantitativosdeconsumo.APDDumamedidamaisespecficaeadequadaparaestudosfarmacoepidemiolgicos. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:B ADDDrepresentaaDoseDiriaMdiadecadafrmaconasuaindicaoprincipalearbitrariamenteestabelecidadeacordocom asrecomendaesdaliteratura,dolaboratrioprodutoreapartirdaexperinciaacumuladadecadaproduto,DDDumaunidade tcnica de medida que permite comparaes entre o consumo de diferentes pases ou de um pas ao longo do tempo, sem a influncia das variaes de preo e de contedo ponderal das especialidades farmacuticas. A PDD no uma unidade de fcil determinao,etambmnocontabilizaaduraodotratamento 3.Estudosdeprescriesmdicassoaquelesdeutilizaodemedicamentos. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:A Os estudos de hbitos de prescrio mdica utilizam amostras de prescries na comunidade e nos hospitais, alm de histrias clnicas.Podemgerarinformaessobrearelaoentreaindicaoeaprescriocaractersticaslocaisdehbitosdeprescrio, etc.
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SegundooConsensodeGranada,osproblemasrelacionadosaosmedicamentos(PRM) podemserdefinidoscomoproblemasdesade,resultadosclnicosnegativosderivadosdo tratamentofarmacolgicoqueproduzidospordiversascausastmcomoconseqnciaono alcancedosobjetivosteraputicos,ouainda,ofavorecimentodeefeitosadversos.
AULA 09 PROBLEMAS MEDICAMENTOS(PRM)
RELACIONADOS
AOS
A ateno farmacutica engloba todas as atividades realizadas pelo farmacutico em orientaoao paciente, com o objetivode conseguir o mximo debenefcio dos medicamentos, assim como a promoo de aes que proporcionem sade e previnam doenas. A funo do farmacutico na farmacoterapia consiste em identificar, prevenir e resolver os resultados negativos associados medicao e suas causas que podem ser prevenidas. A falha na farmacoterapia existe quando no se consegue os resultados teraputicos desejados e quando provocadanosadicionais.Essafalhatemumcustoadicionalsadedospacientesesobreos recursossanitriosesociais,oqueatornaumverdadeiroproblemadesadepblica. O profissional farmacutico, enquanto especialista do medicamento, tem como objetivos primordiais:abuscadapossvelrelaoentreaqueixadoproblemadesadedopacienteesua medicaodetectareresolverosproblemasrelacionadoscomosmedicamentosPRM.
O termo PRM tem vrias tradues: Drugrelated Problems (DRP) Drug Therapy
Problems(DTP)MedicineRelatedProblems(MRP),entreoutros.
VriassoasdefiniesdePRM.AutorescomoStrandecolaboradoresdescrevemPRM comoumaexperinciaindesejadadopacientequeenvolveaterapiafarmacolgicaeinterferereal oupotencialmentenosresultadosdesejadosaopaciente.Almdisso,osmesmosautoresfizeram uma classificao dePRM queapresentaoitocategorias, sem critrio degruposentreelas, em 1990. A mesma classificao teve uma atualizao em 1998, com reduo de 8 PRMs para 7 PRMs,ecomumanovadefiniodotermoPRM,omesmopassaaserqualqueraoindesejvel aopacientequeenvolvaousejasuspeitadeestarrelacionadaaotratamentofarmacolgicoeque interfira de maneira real ou potencial no resultado do tratamento, apesar da nova definio ser muito semelhante antiga. O fato interessante foi a mudana das PRM, na qual a interao
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medicamentosadeixadeserconsideradaumPRMepassaaserentendidacomoumacausade PRM.
A filosofia da Ateno Farmacutica foi definida pelos professores norteamericanos LindaStrandeCharlesHepler,daUniversidadedeMinnesota,noinciodadcada de 1990. Linda Strand farmacutica e atualmente professora do Departamento de Ateno Farmacutica e Sistemas de Sade da Faculdade de Farmcia da UniversidadedeMinnesota.
OconceitoPRMfoidefinidonaEspanhapelaprimeiravezem1998esuaclassificaofoi realizadaapartirde3pontosprincipais:indicao,efetividadeesegurana.AversodoSegundo Consenso de Granada, cuja realizao foi no ano de 2002, modificou a classificao para: necessidade,efetividadeesegurana. Um PRM, segundo o Consenso de Granada, um problema de sade vinculado farmacoterapia e que interfere ou pode interferir com os resultados de sade esperados pelo paciente. O primeiro Consenso de Granada estabelece uma classificao baseada nas 3 necessidadesbsicasdafarmacoterapia,asaber: 1)Necessidadequeosmedicamentosestejamindicados: PRM1:opacientenousaomedicamentoquenecessita. PRM2:opacienteusaosmedicamentosquenonecessita. 2)Necessidadequeosmedicamentossejamefetivos: PRM 3: o paciente usa um medicamento que indicado para a situao est mal selecionado. PRM4:opacienteusaumadosepadroe/ouduraoinferioranecessria. 3)Necessidadequeosmedicamentossejamseguros: PRM5:opacienteusaumadosepadroe/ouduraosuperioranecessria. PRM6:opacienteusaummedicamentoqueprovocareaoadversa(RAM) Maisrecentementeforamsugeridasmodificaesparaestaclassificao.
ModificaessugeridasAprimeiraeliminaodotermodurao,dosPRM4e5por confundircomos1e2.EamodificaodoenunciadodoPRM3,propostoporDez Rodriglvarez a substituio do termo por mseleo do medicamento, mudando paraopacientequenorespondeaotratamento.
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Existeumasriedeproblemasrelacionadoscomosmedicamentosqueforamdiscutidos no Frum de Ateno Farmacutica da Espanha (FORO), em 2006. Entre eles, podemos citar: administrao errada do medicamento caractersticas pessoais conservao inadequada dos medicamentos contraindicaes dose, durao e padro inadequado duplicidade erros na dispensao erros na prescrio nocumprimento da terapia efeitos adversos, etc. O mesmo FOROpublicouumdocumentoquediferenciaostermosPRMeresultadosnegativosassociados medicao(RNM),onde:PRM:situaesquenoprocessodeusodemedicamentoscausamou podemcausaroaparecimentodeumresultadonegativoassociadomedicaoRNM:resultados nasadedopaciente,noadequadosaoobjetivodafarmacoterapiaeassociadosaousooufalha dousodemedicamentos.Ouseja,oPRMestrelacionadoaoPROCESSOdousoeoRNMaos RESULTADOS do uso. O PRM pode acontecer com: dose, duplicidade, interaes, prescrio, indicao,usoambulatorialeadministrao,aderncia.ORNMestrelacionadoaosresultados do uso, especificamente os resultados negativos sobre: sintomas, sinais, eventos clnicos, exameslaboratoriaisebito.
Sintomas:oqueopacienterelataemanamnesequandoestemconsultamdica. Sinais:oquepodesermensuradoemconsulta(pressoarterial,pulso,etc). Eventos clnicos: estado de sade em um momento determinado, conseqncia da intervenoousituaoclnicaprvia(doena,tratamento,experimento,etc).
Em2007,umnovoconsensofoirealizadosobreaclassificaodosRNMs,podendoser descritoaseguir: a)Necessidade:problemadesadenotratadoouusodemedicaoquenonecessita b) Efetividade: medicamento noefetivo relacionado ou no a quantidade de medicamentoutilizada c) Segurana: medicamento noseguro relacionado ou no a quantidade do medicamento. Sendo que a necessidade seria quando o uso do medicamento justificvel pelo problema de sade apresentado pelo paciente, j a efetividade est relacionadaaoalcancedosobjetivosteraputicosestabelecidosquandootratamento foi iniciado. E a segurana da farmacoterapia acontece quando o tratamento no produzenemagravaoutrosproblemasdesade. Atendendo ao conceito classificatrio do PRM que se suspeita e est ocorrendo no paciente, o informe do farmacutico ao medico pode adotar tambm seis formas diferentes de enunciado.importantedeixarbemclaroqueoprofissionalmdicodecidiramudanaouno
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do tratamento farmacolgico, uma vez que a prescrio de um medicamento se realiza em conseqncia de um diagnstico relacionado ao problema de sade. A prescrio segue um processo de deciso relativo ao diagnstico e prognstico, sendo que qualquer modificao possvel deve ser da competncia do profissional mdico, portanto, o informe do farmacutico deveserenviadoesubmetidoaoprofissionalmdicoparaqueomesmodecida,atravsdorisco benefcio,aspossveismudanasdetratamentofarmacolgico.
Exerccios
1. O uso de vrios medicamentos comum aos pacientes idosos. Quando o paciente est tomando mais de um medicamento, maior a probabilidade de esquecer ou confundir os horriosedeocorrerumainteraomedicamentosa.Algunsdosmedicamentospodemtersido prescritospormdicosdiferentes,podendohaveradiodemedicamentosdevendalivre.No casodopacienteidososerhipertensoenotomaromedicamentoparaahipertensoqueele apresenta,tratasedeumPRMdotipo1. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta 2. Casos de intoxicao por uso excessivo de vitaminas so rarssimos, mas o consumo exagerado dessas substncias no traz nenhum benefcio sade. Em outras palavras, o organismo no deve receber nada alm do que realmente necessita. A automedicao do pacientesemumdiagnsticomdiconopoderiasercaracterizarumPRM. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta 3. O senhor Joo teve diagnstico de infecourinria e seu mdico prescreveu um antibitico especficoparaainfecopor7dias.SenhorJootomouoantibiticopor3diasesesentindo melhor,paroudetomaroantibitico.OcasodopacienteilustraumPRMdotipo3. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta
1.Ousodevriosmedicamentoscomumaospacientesidosos.Quandoopacienteesttomandomaisdeummedicamento,maior aprobabilidadedeesquecerouconfundiroshorriosedeocorrerumainteraomedicamentosa.Algunsdosmedicamentospodem tersidoprescritos por mdicos diferentes, podendo haver adio de medicamentosde venda livre.Nocasodo paciente idososer hipertensoenotomaromedicamentoparaahipertensoqueeleapresenta,tratasedeumPRMdotipo1. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:A O PRM do tipo 1, ou seja, o paciente no usa o medicamento que necessita. Isso pode ocorrer por vrios motivos: paciente esquecedetomaromedicamentopacientenotemcondieseconmicasparacustearomedicamentofaltadomedicamentona redepblicadedistribuioopacientetemmedodoefeitoadversodomedicamento,entreoutros.
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2. Casos de intoxicao por uso excessivo de vitaminas so rarssimos, mas o consumo exagerado dessas substncias no traz nenhum benefcio sade. Em outras palavras, o organismo no deve receber nada alm do que realmente necessita. A automedicaodopacientesemumdiagnsticomdiconopoderiasercaracterizarumPRM. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:B 3.OsenhorJootevediagnsticodeinfecourinriaeseumdicoprescreveuumantibiticoespecficoparaainfecopor7dias. SenhorJootomouoantibiticopor3diasesesentindomelhor,paroudetomaroantibitico.OcasodopacienteilustraumPRM dotipo3. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:B
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Oerrodemedicaoqualquereventoevitvelquepossacausardanoaopacienteou levaraumautilizaoinapropriadadosmedicamentos.Oserrosdemedicaopodemserde3 tiposgerais,asaber:prescrio,dispensaoeadministrao.Exemplosdeerrosdeprescrio so:seleodemedicamentoincorretodose,formadedosagem,viadeadministrao,etc.
AULA10ERROSDEMEDICAO
Os problemas e fontes de erros de medicao so multidisciplinares e multifatoriais. A ao de um indivduo raramente causa erro de medicao. Apesar disso, uma variedade de fatoresquesecombinampodecontribuirparaoacontecimentodeerroseacidentes. Os profissionais de sade associam as falhas de atividade com vergonha, perda de prestgio e medo de punies e, de maneira geral, as instituies de sade no tm ambiente propcioparadiscutirabertamenteesteassuntodemaneiraamelhorarosistemacomoumtodo. Quandoalgumproblemaocorre,atendnciageralescondloouprocurarumacausaligadaa questo do sistema em si. Erros de medicao so definidos como erros em prescrio, dispensaoouadministraodeummedicamentoeseexistemconseqnciasadversasouno. Esseserrospodemocorreremqualquerestgiodentrodoprocessodeusodemedicao,desde aetapadaprescrioatadeadministraoaopaciente. Em recente relatrio, o Instituto Americano de Medicina estimou que os erros na rea mdicacausementre44.000e98.000bitosacadaanonoshospitaisdosEstadosUnidos,com ndiceaproximadode7,2%deerrosdemedicao.Lembrandoqueoserrosdemedicaono esto limitados a ocorrerem em ambiente hospitalar, dados das entidades como a Medical
Defence Union e Medical Protection Society revelam que entre 19 e 25% das reclamaes
judiciais contra os mdicos da especialidade de clnica geral esto relacionadas a erros de medicao.
MedicalDefenceUnion(MDU)umaorganizaofundadaem1885,naInglaterra,em
defesa da reputao dos profissionais de sade, fornece aconselhamento jurdico a seusmembros,voltadaparaprofissionaisdesade:mdicos,dentistas,farmacuticos eoutros.Paramaisinformaesvisiteosite: http://www.themdu.com.
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MedicalProtectionSociety(MPS)ComsedenaInglaterra,aSociedadedeProteo
aprofissionaisdareaMdicalderglobalnareadeindenizaoprofissionalede aconselhamento especializado para mdicos, dentistas e profissionais de sade em todoomundo.Umaorganizaosemfinslucrativosquecontacom250.000membros, comoescopodeajudarosprofissionaisdesadenosproblemaslegaiseticosque surgem a partir de sua prtica profissional. Isso inclui negligncia mdica, reclamaes, queixas, inquritos, aconselhamento mdico, jurdico e dilemas ticos, processos disciplinares, etc. Para mais informaes consulte o site: http://www.medicalprotection.org.
Existe certa impreciso conceitual sobre os termos utilizados para denominar os efeitos negativos relacionados utilizao dos medicamentos. Essa impreciso permanece como elemento que dificulta a viso dos eventos adversos. Na tentativa de classificao consensual, destacamseduasimportantesorganizaesnorteamericanas:oNationalCoordinatingCouncil
forMedicationErrorReportingandPrevention (NCCMERP)eaAmericanSocietyofHealth SystemPharmacists (ASHP).
NationalCoordinatingCouncilforMedicationErrorReportingandPrevention:congrega
vinte organizaes com representantes de profissionais da sade, consumidores e instituies do governo dos EUA, respeitada pela legitimidade de suas aes para detecoeprevenodoserrosdemedicao.
AmericanSocietyofHealthSystemPharmacists(ASHP):Antesdadcadade1920,a FarmciaHospitalarnotinhaforaeorganizaosobreaprofissofarmacutica.At 1936, um grupo ligado a Farmcia Hospitalar fundou a Associao Americana de Farmcia(APHA)epelaprimeiravez,houvevozativaemumaorganizaonacional. Em 1942, os farmacuticos hospitalares estabeleceram a Sociedade Americana de FarmacuticosHospitalares,comoAPhAefiliados.Em1947,ASHPeAPhAuniramse formando a ASHP, cujamisso dar apoio para o avano da prtica profissional do farmacutico em ambiente hospitalar e sistemas de sade, servindo de voz coletiva sobreostemasrelacionadosaousodamedicaoesadepublica.
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A taxonomia dos erros de medicao foi descrita pelo NCCMERP, composta por 9 categorias, divididas por letras do alfabeto, a saber: A : circunstncias ou eventos que tm a capacidadedecausarerroB:oerroocorre,masnoatingeopacienteC:oerroocorre,atingeo paciente,masnocausadanoD:oerroocorre,atingeopaciente,necessriomonitoramento para confirmar que o erro resultou ou no em dano ao paciente e/ou requer interveno para evitarodanoE:oerroocorreepodecontribuirouresultaremdanotemporrioparaopacientee requerintervenocategoriaF:umerroocorreepodecontribuirouresultaremdanotemporrio ao paciente e requerer internao hospitalar inicial ou prolongada G: um erro ocorre e pode contribuir paradano permanente H: um erro ocorre e requer interveno para manuteno da vidaI:umerroocorreepodecontribuirouresultaremmortedopaciente. Os erros humanos no eram considerados pelo meio cientfico at a dcada de 70. Atualmente, existem vrias especialidades profissionais que estudam os erros humanos, demonstrando a complexidade multidisciplinar desse campo de conhecimento. Psiclogos e especialistasdeoutrasformaesvmestudandoosmecanismosqueinfluenciamnaocorrncia dos erros. E apontam a existncia de duas maneiras pelas quais a mente humana resolve os problemas: um modo automtico, rpido, e outro mais lento, que requer atividade mental mais intensa.Oserrosrelacionadosaomodomaiselaboradoderesoluodeproblemasocorrempela ausnciaouinsuficinciadeconhecimentosobreaatividadeoutarefaqueestsendoexecutada, outambmcomoresultadodeerronainterpretaodoproblemaasersolucionado.Osacidentes ouerrospodemserabordadosdeduasmaneiras:primeira:admitirqueoerroexclusivamente humanooufazerumaanliseprofundadascausasquecontriburamparaqueoerroocorresse.E na segunda abordagem de investigao temos os seguintes fatores que pode interferir no problema: os recursos disponveis, a presena de normas e regulamentos, as condies ambientaispresentes,osequipamentosenvolvidos,acargadetrabalhodaequipe,etc. Os "acidentes com medicamentos" podem ser considerados como todos os incidentes, problemasouinsucessos,inesperadosouprevisveis,produzidosounoporerro,conseqncia ouno de impercia, imprudnciaounegligncia, queocorremduranteo processo deutilizao dos medicamentos. So, assim, todos os "eventos adversos" relacionados a medicamentos, os quais,porsuavez,sedividemem"reaesadversas"e"errosdemedicao". Os eventos adversos so considerados como qualquer dano ou injria causada ao paciente pela interveno mdica relacionada aos medicamentos, sendo que o dano pode ser provocadopelousoouausnciadeusodamedicaonecessria.Jreaoadversaqualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente aps a administrao de doses de
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medicamentos normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnstico ou tratamento de umadoena. Por fim, erro de medicao qualquer evento evitvel que, de fato ou potencialmente, podelevaraousoinadequadodemedicamento.Elepodeestarrelacionadoprticaprofissional, produtos usados na rea de sade, procedimentos, problemas de comunicao, incluindo prescrio, rtulos, embalagens, nomes, preparao, dispensao, distribuio, administrao, educao, monitoramento e uso de medicamentos. Dessa forma, os EM podem ocorrer a qualquer momento do processo de utilizao dos medicamentos: prescrio, transcrio dispensaoeadministrao. Aocorrnciadeerrodemedicaopodecomprometeraconfianadopacientenosistema desadee,almdisso,aumentaroscustosemsade.Asconseqnciaseconmicasincluem: ressarcimentodedanosaopaciente,prolongamentodotempodeinternaonohospitalecustos comcuidadosintensivosparapacientesemtratamentopordanospermanentes.
Tiposdeerrosdemedicao
Errosdemedicaopodemserclassificadosdemaneirageralcomoerrosdeprescrio, dispensaoeadministrao. Oserrosdeprescriopodemserestarrelacionadosseleoincorretadomedicamento, sejanadose,concentraes,viadeadministrao,quantidade,indicaooucontraindicao.A definio de erros de prescrio extensiva a falhas relativas ao nocumprimento de normas legais para a prescrio correta. O prescritor deve especificar informaes necessrias ao farmacutico,para queo mesmofaadispensao correta, tantodadoseeformafarmacutica quantodaposologiaparaousosegurodamedicao.Nadcadade90,umestudodesenvolvido porLesarecolaboradoresdemonstrouqueacada1000prescries,4continhamerros.Doserros compotencialparaefeitosadversos,asalergiascontabilizaramcercade12%nomeserradosde frmacos,errosdedoseouabreviaturasdenomesdefrmacoschegarama11%doserroserros declculosdedoseseerrosdefreqnciadedosecercade11%cada.Oquepodemosentender desses dados que, a cada 100 prescries, aproximadamente 11 delas apresentam erros de medicao.Edependendodotipodemedicamentosqueestamoslidando,asconseqnciasso vrias: efeitos adversos, prolongamento de efeitos, doenas adicionais, danos permanentes ou transitriosebito,entreoutras.
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Erros de dispensao so aqueles que ocorrem em qualquer etapa do processo de dispensao,desdeorecebimentodaprescrionafarmciaataentregadomedicamentoao paciente.Algunsautoresdemonstramqueafreqnciadeerrosdedispensaopodevariarentre 1e24%,taiserrospodemminaraconfianaqueopacientedepositanofarmacuticoeaumentar os processos judiciais. Esses erros incluem a seleo das concentraes e do produto equivocadas. Esse tipo de erro ocorre primariamente quando os frmacos apresentam nomes similares. O uso de rotulagem computadorizada pode levar a erros de digitao do nome do frmaco.Exemplosdenomesquepodemconfundirnadispensao:aminofilinaeamitriptilina carbamazepinaecarbimazolclorpromazinaeclorpropamidaDaonileDanolLosece LasixTrentaleTegretol.
Aminofilinaummedicamentobroncodilatador. Amitriptilinaumantidepressivotricclico. Carbamazepinaumanticonvulsivante. Carbimazolmetabolizadoametimazol,medicamentoantitireoidiano. Clorpromazina um antipsictico, utilizado no tratamento de pacientes esquizofrnicos. Clorpropamidaumhipoglicemianteoraldaclassedassulfonilurias. Daonilonomecomercialdeumhipoglicemianteoralquetemcomoprincpioativoa glibenclamida. Danolonomecomercialdeumhormnioesteridesinttico,cujonomequmico danazol,semelhanteaoshormniosmasculinos. Losec o nome comercial do principio ativo omeprazol, medicamento utilizado no tratamentodelceragstrica,entreoutros. Lasixonomecomercialdoprincpioativofurosemida,medicamentodiurtico. Trental o nome comercial da pentoxifilina,medicamento utilizado para tratamento sintomticadedoenavascularperifrica. Tegretolonomecomercialdacarbamazepina, medicamentoanticonvulsivante.
Os erros de administrao podem ser definidos como discrepncia entre a terapia medicamentosarecebidaeaterapiaescolhidapeloprescritor.Esseerroestassociadocomuma das reas de alto risco na prtica da enfermagem. A regra dos 5 certos tem sido a base da educao em enfermagem na rea de administrao de medicamentos, a saber: administrar a dosecertadofrmacocertoparaopacienteapropriadopelaviadeadministraocorreta.Erros
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de administrao envolvem omisso de administrao devido a uma variedade de fatores: pacienteerrado,ausnciadoprodutonoestoque,entreoutros.Outrostiposdeerrosso:tcnica erradadeadministrao,administraodemedicamentoscomprazodevalidadeexpiradoeerro depreparaodomedicamento.Fatoresquecontribuemparataiserrosincluem:falhaaochecar a identidade dopacienteantes deadministrararmazenamento deprodutos semelhantes lado a lado fatores ambientes como: rudos, interrupes de colegas e problemas com iluminao. A probabilidade de erro aumenta na proporo do nmero dos medicamentos que precisam ser administradosaopaciente,ouaindaclculosdedosesonecessriosparaadministrao. Existe uma falta de documentao dos erros que ocorrem durante o processo de dispensao,especialmentenombitodaFarmciaComunitria.Oerrodedispensaopodeser definidocomoqualquerdesviodaprescriomdicadescritanareceita.Porprescrioequvoca se entende aquela realizada com caligrafia de difcil interpretao cuja leitura pode causar dispensaodeoutrosmedicamentos.
Soconsideradoserrosdedispensaoasseguintescategorias: A)dispensarummedicamentodistintodoprescrito, B)dispensarumadosediferentedaprescrita, C)dispensarumaformafarmacuticaequivocada, D)dispensarumtamanhoderecipientediferentedoqueconstanaprescriomdica.
ApartirdessaclassificaotemseaanlisedescritivadasOportunidadesdeErro(O.E.), emquecadadispensaoequivaleaumaoportunidadedeerro.Asomadosatendimentoscom dispensao realizados duranteo perododoestudo conhecida como Totalde Oportunidades deErro.OndiceGlobaldeErrosdeDispensao(IGED)calculadocomoonmerodeerrosde dispensao reais (incorretos em uma ou mais das categorias) dividido pelo total de oportunidadesdeerro.Oresultadomultiplicadopor100paracalcularaporcentagem:
IGED=
Nmerosdeerrosdedispensa o Totaldeoportunida desdeerros
Entreoserrosdemedicaomaiscomunstemos:comunicaoinsuficienteouinexistente ambigidade nosnomes dos produtos, recomendaesde uso,abreviaes mdicas ouformas

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deescritaprocedimentosoutcnicasinadequadasouincorretasusoindevidopelopacientepela poucacompreensodousoadequadoerroouatrasonodiagnstico. Entreascategoriasdecausasdeerrosdemedicao,destacamse:prescriesmdicas falhasindividuaisfaltadeatenoexcessodetrabalhogestodepessoalfalhanacomunicao eintegraodepessoasesetoresdiversidadedemedicamentosexistentesesuasidentificaes falhasnaadministraoeorganizaodosservios. Cada profissional de sade compartilha a responsabilidade de identificar os fatores que contribuem para erros de medicao e o conhecimento para reduzir sua ocorrncia. Uma abordagem multidisciplinar para promoo de preveno dos erros de medicao se faz necessria, de forma que os erros encontrados devam ser entendidos como incidentes. Antigamente, os erros de medicao eram instrumento de punies, gerando um senso de injustiaemedodedisciplina.Almdeassegurarobemestardospacientesnosseuscuidados,o riscocrescentedeprocessoscontraprofissionaisdesadesignificamqueosmesmosnopodem ignorarumerrodemedicaoquandoeleocorre.
Exerccios
1. O farmacutico, alm de avaliar as prescries mdicas, tem importncia fundamental como membrodaequipemultiprofissional,naidentificaodeerrosrelacionadoscomamedicao, auxiliando em sua resoluo e preveno. Erros de prescrio podem ser: a seleo de um medicamentoincorretodose,formadedosagem,viadeadministrao,duraodaterapiaou diluentes inapropriados ou nmero errado de doses de um ciclo teraputico. Velocidade inapropriadadeadministrao,concentraoerradadamedicao,orientaoinadequadade usoeprescriesquesoatendidaserroneamente,devidoletrailegvel. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta 2. Em uma reportagem de fevereiro de 2002, o jornal O Globo relatou o caso de hepatite fulminante, relacionada a uma grande dosagemde paracetamol, 20 vezes maior que a dose recomendada, em uma criana que foi medicada de forma caseira para reduzir os sintomas causadospelaDengue.Esseumexemplodeerrodemedicaorelacionadoadministrao domedicamento. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta 3. Uma criana de um ms e dezenove dias morreu aps receber quinze gotas de um broncodilatador. A mdica que prescreveu afirma que a receita era de uma gota para cada cincomililitros,entretantoaabreviaturadegotas(g)estavamuitojuntadonmero1,dandoa
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impressodeser15.Amedacriana,quepresenciouopreparodamedicao,afirmouque aatendentedeenfermagemadministrou15gotas.Estetrgicoacontecimentofoipublicadono JornaldoBrasilde25dejulhode1991.Podemosafirmarqueessecasonoumexemplode errodemedicao. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta. b)Incorreta
1.Ofarmacutico,almdeavaliarasprescriesmdicas,temimportnciafundamentalcomomembrodaequipemultiprofissional,na identificaode errosrelacionadoscom a medicao, auxiliandoemsuaresoluo epreveno.Errosde prescrio podemser: a seleo de um medicamento incorreto dose, forma de dosagem, via de administrao, durao da terapia ou diluentes inapropriadosounmeroerradodedosesdeumcicloteraputico.Velocidadeinapropriadadeadministrao,concentraoerrada damedicao,orientaoinadequadadeusoeprescriesquesoatendidaserroneamente,devidoletrailegvel. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:A reconhecidoqueasprescriesmdicastmpapelmparnaprevenodeerrosdemedicaoequeatualmenteosprofissionais da enfermagem e farmacuticos deparamse com prescries cada vez mais ilegveis ou incompletas, com overdose, subdoses e viasdeadministraoincorretas.Aprescriomdicasemdvidaumaetapamuitoimportanteemtodooprocessodeatendimento mdico, pois se for bem aplicada, ela uma das principais responsveis pela cura do paciente. Vrios estudos epidemiolgicos indicamqueamaiorocorrnciadeerrosencontrasenoprocessodeprescrio mdica. 2. Em uma reportagem de fevereiro de 2002, o jornal O Globo relatou o caso de hepatite fulminante, relacionada a uma grande dosagem de paracetamol, 20 vezes maior que a dose recomendada, em uma criana que foi medicada de forma caseira para reduzir os sintomas causados pela Dengue. Esse um exemplo de erro de medicao relacionado administrao do medicamento. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:A Tratase de um caso de automedicao, em que a responsvel pela criana administrou dose elevada, portanto, um erro de administrao. Alm disso, grande a vulnerabilidade do pblico infantil ao uso indevido de medicamentos, segundo a OMS (OrganizaoMundialdeSade).Estarealidadeficacomprovadanofatodeascrianasapresentaremtrsvezesmaisproblemas relacionadosaousoerradodemedicamentosdoqueosadultos. 3.Umacrianadeummsedezenovediasmorreuapsreceberquinzegotasdeumbroncodilatador.Amdicaqueprescreveuafirma queareceitaeradeumagotaparacadacincomililitros,entretantoaabreviaturadegotas(g)estavamuitojuntadonmero1,dando a impresso de ser 15. A me da criana, que presenciou o preparo da medicao, afirmou que a atendente de enfermagem administrou 15 gotas. Este trgico acontecimento foi publicado no Jornal do Brasil de 25 de julho de 1991. Podemos afirmar que essecasonoumexemplodeerrodemedicao. Podesedizerqueaafirmaoest: RESPOSTACORRETA:B Oproblemadalegibilidadedasprescriesmdicasjconhecidohbastantetempoepodelevaragravossadedopaciente.O artigo 35 da Lei 5991, de 1973, no seu item "a" determina que somente ser aviada a receita que estiver escrita tinta, em vernculo por extenso e de modo legvel, observadas a nomenclatura e o sistema de medidas atuais. Como nessa poca a informtica estava iniciando, talvez seja mais seguro, atualmente, utilizar recursos de informtica para prescrever e imprimir as ordensmdicas.OCdigodeticaMdica,editadopelaResoluon1.246/88,doConselhoFederaldeMedicina,noCaptuloIII da Responsabilidade Profissional, no seu artigo 39, determina que vedado ao mdico receitar ou atestar, de forma ilegvel, corroborando a necessidade das prescries mdicas serem legveis. Portanto, devem ser aviadas somente prescries que estejamclaras,legveise completas.
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Aprescriorefletenosfrmacosdisponveis,ainformaodisseminadasobreos mesmos,duraodetratamento,diagnsticosedoenasprevalentes.Nesseprocesso,os determinantesdaqualidadeequantidadedousodosmedicamentosso:ofertade medicamentos,estruturaeprioridadesdosistemadesade,promooeinformao.Earelao dosmedicamentosessenciaisumdosfatoresquecontribuemparaousoracionaldos medicamentos.
AULA11USORACIONALDOSMEDICAMENTOS
A prescrio mdica de uma maneira geral um reflexo resumido das atitudes e expectativas do mdico frente ao curso da doena e qual o papel que os frmacos podem desempenhar no tratamento. A prescrio reflete os frmacos disponveis, a informao disseminada sobre os mesmos (informao que foi apresentada e interpretada pelo mdico), durao de tratamento, diagnsticos e doenas prevalentes, ou seja, todas as condies envolvidasnoprocessodeatenomdica.Aprescriomaisdoqueumdosfatoresenvolvidos na cadeia do medicamento. A prescrio racional um aspecto indivisvel do restante da consultamdica.Umpontoimportantequeaprescriomdicanoonicodeterminantedos efeitos finais do frmaco. Na maioria dos casos, os frmacos so utilizados por pacientes ambulatoriaisquedecidemquando,comoequantofrmacotomar,assimcomoosmedicamentos queselecionamentreosmdicosdediferentesespecialidades,ouaindaaindicaodeamigose vizinhos. Portanto, a percepo cultural que o usurio tem dos medicamentos e em geral de qualquer teraputica ortodoxa ou alternativa um determinante crtico do efeito final do tratamento. Essa percepo cultural depende de vrios fatores: indicadores de cultura da populao(analfabetismo,escolaridadeetc)planejamentoeorientaodasadeeparticipao dacomunidadenasestratgiasdesade,entreoutros.
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Cadeia do Medicamento: processo que envolve as etapas do registro at o uso do medicamento pela populao, sendo que cada uma das etapas determinante do efeito final do frmaco. A cadeia do medicamento envolve: os sistemas de sade, indstria farmacutica, universidades, sociedades cientficas, profissionais de sade, usurios (pacientes), registro do produto, comercializao, distribuio, prescrio, dispensao e utilizao. Vide a Portaria N 802, de 08 de Outubro de 1998 do MinistriodaSadeparaentendermelhor.
O processo de prescrio chamado interativo implica trs etapas bsicas: deciso consideraes e ao. Na etapa de deciso realizada a hiptese diagnstica a partir de conhecimentos sobre a fisiopatologia e histria natural da doena, decidindo pelo tratamento farmacolgicoounoeinformandoaopacienteosmotivosparaasituaoescolhida.Nocasodo tratamento farmacolgico, a deciso levar em conta os seguintes aspectos: benefcios para o paciente a curto, mdio ou longo prazo quais as desvantagens do tratamento e quais as desvantagensseopacientenotomaramedicao.Naetapadasconsideraes,verificarquais os efeitos adversos podem afetar o paciente, se existem interaes medicamentosas possveis entreotratamentosugeridoeostratamentosjexistentese,assim,poderverificarsepossvel ounotratarcomomedicamentoprevistoanteriormente.Aetapadaaoconsisteem:escrever a prescrio de maneira legvel informar o paciente sobre todo o tratamento benefcios e desvantagens efeitos adversos e riscos como tomar a medicao (possveis interferncias de alimentos e bebidas, reforar a importncia de cumprir o tempo de tratamento) conduzir seguimentodotratamento,avaliandosintomas,alteraodedose,acompanharocumprimentode prescrio. Alm da prescrio mdica, o nmero de especialidades farmacuticas para um mesmo principioativotemvariaoconsidervel,oquedificultaousoracionaldosmedicamentos. Quaissoosdeterminantesdaquantidadeequalidadedoconsumodosmedicamentos? Algunsdessesdeterminantesforamidentificados,asaber:aofertademedicamentosdisponveis, a estrutura e as prioridades do sistema de sade, a promoo e a informao sobre os medicamentos.Foramsugeridosoutrosfatoresqueinfluenciariamoconsumodosmedicamentos, mas,seupesonofoidefinido:aeducaofarmacolgicadoprescritoredeoutrosprofissionais desade,asatitudesdosusuriosepressessociaiseeconmicasparaqueaprescrioseja realizada,aprevalnciadasdoenaseseupadroepidemiolgico.
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A OMS define que o uso racional de medicamentos ocorre quando os pacientes recebem a medicao adequada a suas necessidades clnicas, nas doses correspondentes aos seus requisitos individuais, durante um perodo de tempo adequado e ao menor custo possvel para eles e para a comunidade. E o uso no racional est caracterizado pela no garantia da prescrio, dispensao, administrao ou utilizao de medicamentos de forma adequada. O Ministrio da Sade preconiza, atravs da Poltica Nacional de Medicamentos, a seguinte definio para o uso racional de medicamentos: "processo que compreende a prescrio apropriada a disponibilidade oportuna e a preos acessveis a dispensao em condiesadequadaseoconsumonasdosesindicadas,nosintervalosdefinidoseno perodo de tempo indicado de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade" (BRASIL,2001,p.37).
Oconceitodedispensaoumpontoimportanteaseconsiderarquandosetratadeuso racionaldemedicamentos. Dados da OMS mostram que um tero da populao mundial no tem acesso aos medicamentos conhecidos como essenciais, e mais de 50% dos medicamentos prescritos, dispensadosecomercializadosemtodoomundosoutilizadosdeformainadequada.
Medicamentos essenciais segundo a OMS so: aqueles que satisfazem s necessidadesprioritriasdecuidadosdasadedapopulao. Tais medicamentos so selecionados por critrios de: eficcia, segurana, convenincia, qualidade e custo. Ummedicamento essencial deve ter disponibilidade contnua para os sistemas de sade, ser adequado quanto quantidade, dosagem e qualidade, alm disso, ter o preo acessvel a comunidade. No Brasil, a RENAME (relaonacionaldemedicamentosessenciais)consideradabaseparaorganizao delistasestaduaisemunicipais.
Diversos fatores influenciam o uso no racional de medicamentos: a promoo de medicamentos por parte da indstria farmacutica, a falta de informao independente das atitudes,crenaseprticasdosprofissionaisdasadeedosconsumidores.Poroutrolado,no existeuniformidadedecritriosfrenteaousoracionaldemedicamentos. O tratamento medicamentoso compe a forma mais comum de tratamento, sendo que recentemente temse dado ateno a outros aspectos de sade, como por exemplo, os custos com morbidade e mortalidade relacionadas ao uso dos medicamentos, vrios estudos tm
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demonstradooimpactonegativoqueousoinadequadodosmedicamentospodecausarnasade daspessoas,afetandoosistemadesadecomoumtodo.Oacessonoadequadooulimitadoa medicamentostemacarretadocrescenteaparecimentodemorbidadeemortalidadeassociadasa essasprticasounoprticas. Alguns autores citam que os problemas relacionados aos medicamentos esto entre a quartaesextacausademortehospitalarnosEUA,comcustoquepodevariarde30a130bilhes de dlares. Em Barcelona (Espanha), um servio de urgncia hospitalar apresentou 19% de pacientes com algum tipo de problema relacionado ao medicamento (PRM). Alm disso, as reaesadversasrelacionadasaosmedicamentoscontribuemcom0,3a5%dasinternaesem hospitaisesuaincidncianasfaixasetriasextremasidososecrianaspodendovariarde10a 17% e 4,5 a 10% respectivamente. Sem contar os pacientes em politerapia, com incidncia prximados45%. Nospasescomeconomiademercado,ainformaosobreosmedicamentosprovemem sua maior parte dosfabricantes,ou seja,umafonte que apresenta interesse mais comercial do quesanitrio. Dentrodessecontexto,foramdescritasdiversasestratgiasinformativascomoobjetivode melhorar a qualidade do uso dos medicamentos: formulrios de medicamentos ou guias farmacoteraputicas comentadas para ateno primria (nacional e estadual) e para hospitais consultoria por centros de informao de medicamentos publicaes peridicas de medicamentos informaesdirigidasaos usurios do sistema sanitrio. Outrasformas deobter informaes sobre os medicamentos seriam atravs dos ensaios clnicos controlados. Mas, os guiasfarmacoteraputicostmavantagemdequepodemconterinformaocompiladasobreos problemasclnicosfreqentes,soinformaesorientadasparaproblemas,demaneirasinttica, podendoconstituirumpontodepartidaparaasdemaisfontesdeinformao,comoocasodos boletinsinformativos. No Brasil poucos so os trabalhos cientficos sobre o uso de medicamentos e suas conseqncias na morbidade e mortalidade. Bem como recente a implantao do Sistema NacionaldeFarmacovigilncia,oquedificultaumdiagnsticomaisprecisodasituaonopas.O SistemaNacionaldeInformaesTxicoFarmacolgicas(SINITOX)umaferramentaimportante nessa rea, registrando os medicamentos como ocupantes da primeira posio entre os trs principais agentes causadores de intoxicaes em seres humanos desde 1996, sendo que em 1999foramresponsveisporaproximadamente30%doscasosregistrados.
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SINITOXoSistemaNacionaldeInformaesTxicoFarmacolgicas,criadoem1980 e vinculado Fundao Oswaldo Cruz FIOCRUZ, responsvel pela coleta, compilao, anlise e divulgao dos casos de intoxicao e envenenamento registradospelaRedeNacionaldeCentrosdeInformaoeAssistnciaToxicolgica RENACIAT, que possuem a funo de fornecer informao e orientao sobre o diagnstico,prognstico,tratamentoeprevenodasintoxicaes,assimcomo,sobre a toxicidade das substncias qumicas e biolgicas e os riscos que elas ocasionam sade.
Cabe lembrar que o SINITOX no considera os aspectos relativos inefetividade teraputicaeainseguranadosmedicamentosutilizados,apenasapartetoxicolgica.
Exerccios
1. Segundo a Portaria N 802, de 8 de outubro de 1998, a cadeia dos produtos farmacuticos abrangeasetapasdaproduo,distribuio,transporteedispensao. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 2.Osnicosdeterminantesdaqualidadeequantidadedeconsumodemedicamentosso:oferta demedicamentosdisponveiseainformaosobreosmedicamentos. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 3.NotermoMedicamentoEssencial,apalavraessencialfazrefernciaparaoquenecessrio responderdemandasanitriadeumapopulao,eessademandaestemtotalacordocom apropagandafarmacuticaeasregrasdemercado. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta.
1. Segundo a Portaria N 802, de 8 de outubro de 1998, a cadeia dos produtos farmacuticos abrange as etapas da produo, distribuio,transporteedispensao. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A Acadeiadomedicamentoenvolveasetapasdafabricao,passandopeladistribuioearmazenamento,comercializaoeuso. Seumonitoramentoseconstituiemferramentaparaapreservaodasadedosusuriosdefrmacos. 2. Os nicos determinantes da qualidade e quantidade de consumo de medicamentos so: oferta de medicamentos disponveis e a informaosobreosmedicamentos.
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Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B Para a Organizao Mundial da Sade o uso racional de medicamentos ocorre quando os pacientes recebem o medicamento apropriadossuasnecessidadesclnicas,nasdoseseposologiascorretas,porumperododetempoadequadoeaomenorcusto paraeleseparaacomunidade.Noentanto,oseuusopodeterainfluenciadealgunsfatores:ofertadeprodutosnomercado,seu nmero,variedadeequalidade,aregulaovigenteeopreooacessoaosserviosdesade,aculturamdicaeafacilidadeem adquirirmedicamentostambmsofatoresconsideradosrelevantes.Essesfatoressofreminfluenciadomarketingdiretoeindireto daindstriafarmacutica,queinduzcomportamentos,necessidadeseosmaisvariadosinteresses. 3.No termo MedicamentoEssencial, apalavraessencialfazrefernciapara oque necessrioresponder demandasanitria de umapopulao,eessademandaestemtotalacordocomapropagandafarmacuticaeasregrasdemercado. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B SegundoaOMS,osmedicamentosessenciaissoosqueservemparasatisfazerasnecessidadesdeatenodesadedamaior partedapopulao, portantodevem estar disponveis emtodomomento nasquantidades adequadas e nasformasfarmacuticas que se requer. Existe uma relao destes medicamentos chamada RENAME, que pode ser obtida pelo site da prpria ANVISA. Umapopulaoreferidaquenoasomadeindivduos,aosquaissedevefazerchegarcasualmentetodososfrmacospossveis, masumacoletividadenaqualasadedeveserpesquisadaedefendida,tendoseemcontaasprioridadesgerais.
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Afarmacovigilnciaacinciaeatividaderelacionadadeteco,avaliao, compreensoeprevenodosefeitosadversosouqualqueroutroproblemarelacionadoaos medicamentos.Entendesecomoreaoadversaqualquerefeitonocivonointencional relacionadoaousodomedicamento,oefeitocolateralumareaoadversaquepodeser explicadapelasaesfarmacolgicasdomedicamentoeoeventoadversoqualquerocorrncia clnicaoulaboratorialindesejvelaopaciente.
AULA12FARMACOVIGILNCIA:SEUPAPELEDEFINIES
Aseguranadosmedicamentosemprogramasdesadepblicatemnafarmacovigilncia uma ferramenta essencial para a organizao de sistemas de relatos de reaes adversas, monitoramento de frmacos, vigilncia de produtos pscomercializao e programas nacionais desadepblica. Farmacovigilncia definida como a cincia e atividades relacionadas deteco, avaliao, compreenso e preveno dos efeitos adversos ou qualquer outro problema relacionado aos medicamentos e ferramenta no cuidado ao paciente. Seus objetivos esto pautadosnamelhoriadousodosmedicamentosparatratamentoeprevenodedoenas.No sequercausardanosaopaciente,mas,infelizmenteosmedicamentospodemcausardanos. Aboafarmacovigilnciaidentificarosriscoseosfatoresderiscoemtemporeduzidopara evitarouminimizarosdanos.Quandorealizadademaneiraefetiva,essainformaopermitiro uso de medicamentos baseados em evidncias e tem potencial para preveno de reaes adversas.Oqueproporcionaraopacienteteraputicaeficiente,eparaapopulaoassegurara adesoeefetividadedeprogramaspblicosdesade. Danos significativos para alguns pacientes podem destruir a credibilidade, adeso e sucesso de um programa de sade. Rumores e mitos sobre os efeitos adversos podem ser rapidamente propagados e so difceis de refutar na ausncia de dados significativos. A farmacovigilncia pode nos fornecer esses dados, prover evidncias de outros problemas relacionados aos medicamentos, incluindo falha na teraputica, medicamentos falsificados, medicamentosdebaixaqualidade,interaesentremedicamentosealimentoseusosincorretos dosmedicamentos.
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A boa prticadafarmacovigilnciapodegerar evidncias que inspiraroa confiana e o crdito da sociedade como um todo. A farmacovigilncia incorpora e prov treinamento na identificao de efeitos adversos, coleta, processamento e anlise de dados. importante salientarqueessasatividadespermitemaidentificaoprviadereaesadversasnovas,assim comoidentificaodeefeitosdosfrmacossobregestantes,crianaseidosos,nosquaisnovos medicamentos apresentam efeitos desconhecidos. A informao obtida tambm prover as ferramentasparaoefetivomanejodosproblemasrelacionadosaousodemedicamentos,oque incluicomunicaeseminimizaoderiscos. Empasesemdesenvolvimento,ocustodasreaesadversasnapopulaoemgeral altoepoucoreconhecido.Apesardaelevadaincidnciadedoenasedesnutriopresentesnos pasespoucodesenvolvidos,ocustodasreaesadversasaindapodeserelevado.Emqualquer programa de sade pblica, um sistema de farmacovigilncia bem integrado deve resultar em reduodecustosatravsdoreconhecimentoemanejodosriscos. Osobjetivosdafarmacovigilnciaso:melhorianocuidadoaopacienteemrelaoaouso de medicamentos e demais intervenes mdicas melhoria da sade pblica e segurana em relaoaousodemedicamentosdetecodeproblemasrelacionadosaousodemedicamentos e comunicao dos resultados em curto prazo contribuio para a avaliao dos benefcios e danos, efetividade e risco dos medicamentos, conduzindo a preveno do dano e maximizao dos benefcios encorajamento a prestao mais segura, racional e efetiva (incluindo o custo efetividade) do uso dos medicamentos promovendo compreenso, educao e treinamento clnicoemfarmacovigilnciaesuacomunicaoefetivaparaopblico. A histriadafarmacovigilncia internacional tem mais de trinta anos, quando a vigsima Assemblia Mundial da Sade adotou uma resoluo para comear projeto sobre sistema internacional de monitorizao de reaes adversas a medicamentos. Essa resoluo foi o alicerce do Programa Internacional de Monitorizao de Medicamentos da OMS. Mais de cinqentapasesparticipamdesseprograma. O cenrio financeiro atual compele as autoridades nacionais a buscarem formas de contenodecustosnaassistnciafarmacutica.Emalgunspases,podesenotaraprticada automedicao e vrios medicamentos que costumavam ser vendidos somente sob prescrio mdica agora so medicamentos de venda livre. De um lado temos o aumento da medicao tradicional no mundo ocidental e, ao mesmo tempo, o aumento do consumo de fitoterpicos, lembrando que o fato de serem de origem natural no os deixa isentos de efeitos adversos e necessitamdevigilnciacontnua.
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Outro ponto importante a prevalncia de medicamentos falsificados no mercado. Programasdemonitorizaosoimportantesparaadescobertadessesprodutos. Afarmacovigilnciafundamentalpostoqueasinformaescoletadasduranteafasede prcomercializaodeummedicamentosoincompletas.Quandosetratadepossveisreaes adversas,ostestesemanimaissoinsuficientesparagarantiraseguranahumanaempesquisa clnica, os pacientes so selecionados em nmero limitado, em condies ideais as reaes adversas raras, mas graves, toxicidade crnica, uso em grupos especiais (crianas, idosos, gestantes)ouinteraesmedicamentosassoincompletasounoestodisponveis. Essacinciaferramentafundamentalparacadapas,umavezquecadapastemsuas particularidadesesuasdiferenaspodemocorrer:naproduodemedicamentosdistribuioe uso (indicaes, dose, disponibilidade) alteraes genticas, dietticas, tradies dos povos qualidadee composiofarmacuticas(excipientes) usode medicamentosalternativos (plantas medicinais) que podem apresentar toxicidade isoladamente ou em associao com outros medicamentosdeusocontnuo.
Reaoadversa,eventoadversoeoutrasdefiniesem farmacovigilncia
Omedicamentopodeserentendidocomoumprodutofarmacuticoutilizadoparaprevenir, diagnosticar,tratarouminimizardoenas.Omedicamentoapresentaefeitos,osquaispodemser desejados ou indesejveis. Uma reao adversa inesperada uma reao que no est de acordocomasinformaesobservadasnabuladomedicamento,inesperadaquandonoest de acordo com as caractersticas do medicamento. O efeito colateral um tipo de reao adversa,umefeitonointencionaldomedicamento,queocorreemdosesusuais.Esseefeitoest intimamente relacionado s propriedades farmacolgicas do medicamento, ou seja, ao seu mecanismodeao.Otermoreaoadversadizrespeitoaumareaonocivaenointencional aummedicamento,quenormalmenteocorreemdosesusadasnohomem.importantesalientar que muitos pacientes tm somente suspeita de reaes adversas e a atribuio da causa ao medicamento no est comprovada e essa relao pode ser duvidosa e os dados em farmacovigilnciareferemsesomenteareaesadversassuspeitaseefeitoscolaterais.
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Efeito colateral, (ingls: "side effect"): um efeito diferente daquele principal responsvelpelafinalidadeeusoteraputicodofrmaco.Umexemplo:lesogstrica causadaporantiinflamatrio,decorrentedareduodaproduodeprostaglandinas, umavezqueelastmpapelcitoprotetorgstrico(ouseja,diminuemasecreocida eaumentamaproduodemuco).
Um evento adverso ou experincia, esto definidos como qualquer ocorrncia mdica desfavorvel, que pode surgir durante o tratamento com um medicamento, mas que no tem, necessariamente, relao causal com esse tratamento. So exemplos de eventos adversos aqueles que ameaam a vida ou so fatais causam ou prolongam a permanncia em hospital causamincapacidadepermanenteoupersistenteouainda,estorelacionadoscomusoindevido oudependncia.
Evento adverso pode ser entendido como qualquer ocorrncia clnica ou laboratorial indesejvelaopacientequeestrecebendoummedicamento,quetenhaumarelao temporal, mas que no necessariamente tenha uma relao causal com esse medicamento. So observados eventos adversos oriundos de procedimentos cirrgicos, utilizao de medicamentos, procedimentos mdicos, tratamento no medicamentoso,demoraouincorreonodiagnstico.
Exerccios
1. O objetivo primordial do sistema de farmacovigilncia detectar as reaes adversas a medicamentosdeterminandosuaimportnciaparaprevenilas. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 2. Afarmacovigilanciapode ser realizada em um pas apenas e generalizadaaos demais, uma vezqueexisteumapadronizaomundial,quantoaproduodemedicamentosdistribuioe uso (indicaes, dose,disponibilidade)fatoresgenticos, dietticosqualidadee composio farmacuticas(excipientes)entreoutros. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta. b)Incorreta
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3. Quando consigo explicar um efeito indesejvel atravs do mecanismo de ao do frmaco, tratasedeumefeitocolateral. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta
1. O objetivo primordial do sistema de farmacovigilncia detectar as reaes adversas a medicamentos determinando sua importnciaparaprevenilas. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A Destaforma, as principaisfunesdafarmacovigilnciaso:coletade dadossobre asReaesAdversas via notificao anlise dos dados recebidos, identificao e avaliao de fatores de risco elaborao de hipteses e estudos metodolgicos, epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais para determinar a relao de causalidade existente entre o medicamento e as reaes adversas notificadas e suporte para decises regulatrias e normatizadoras, que sero adotadas pelo ministrio da Sade e OrganizaoMundialdeSade. 2. A farmacovigilancia pode ser realizada em um pas apenas e generalizada aos demais, uma vez que existe uma padronizao mundial,quanto a produo de medicamentosdistribuio euso(indicaes, dose,disponibilidade)fatores genticos, dietticos qualidadeecomposiofarmacuticas(excipientes)entreoutros. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B 3.Quandoconsigoexplicarumefeitoindesejvelatravsdomecanismodeaodofrmaco,tratasedeumefeitocolateral. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A OefeitosedativodealgunsantihistamnicosestrelacionadocomobloqueiodedeterminadosreceptoresnoSNC,oquecausaa sonolncia. Tratase de um efeito colateral. Da mesma forma, toda vez que for possvel explicar o efeito indesejado a partir do mecanismodeaodofrmaco,estamosfalandodeefeitocolateral.
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Reaoadversatodoefeitonocivoeindesejveldeummedicamentoqueocorrenas doseshabituais.AsreaespodemserdotipoAeB.AsdotipoAsoasquepodemser explicadasatravsdosmecanismosdeaodosfrmacos,jasdotipoBsoaquelas consideradasbizarras,noprevisveis,geralmenteraras.Existemoutrasclassificaes:C (crnicas),D(retardadas),E(apsasupressodofrmaco)eF(falhanateraputicapor interaes).
AULA 13 REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS (RAMs)

Existem diferentes conceitos de RAM. Segundo a OMS todo efeito nocivo e no desejadodeummedicamentoqueocorrecomasdoseshabitualmenteusadasparaodiagnstico, a teraputica de uma doena ou a modificao de uma funo fisiolgica, que implica em uma relaodecausalidadeentreaadministraodofrmacoeosurgimentodareao. Dentro desta abordagem de investigao mdica, tambm existem diferenas entre os termos de reao adversa e evento adverso. Um evento adverso definido como qualquer ocorrnciamdicanodesejadaquepossaapresentarumpacienteduranteotratamentocomum medicamento, porm, no tem necessariamente uma relao causal com o tratamento.Poderia ainda ser definido como qualquer experincia adversa que ocorre depois de administrar um medicamento, sem que tenha, necessariamente, uma relao causal. Segundo LAPORTE, atualmenteseprefereotermoefeitodesejadoouefeitoindesejadoatribudoaadministraode determinado medicamentos para definir reao adversa, efeitos indesejveis e enfermidade iatrognica.
Classificaodasreaesadversas
Aclassificaodereaesadversasmaisutilizadaapropostaem1991,porRawlinse Thompson,aqualdescreve2categoriasdeefeitosindesejados:
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ReaesdotipoA(Augmentedaumentadas)
Soaquelasqueguardamrelaocomomecanismodeaodofrmacoesedevem prpriaatividadefarmacolgicadamolcula.Sodeetiologiaconhecida,jquesuamanifestao esperada ao administrar uma dose suficiente para surgirem os efeitos farmacolgicos do medicamento.Estodeacordocomaaofarmacolgicaresponsvelpeloefeitoteraputicoem um local diferente do local de ao, como o caso da carcinogenese por estrgenos. Podem ocorrer devido natureza seletiva de alguns frmacos, como acontece com os analgsicos antiiflamatriosnoesterides(AINES)quecausamirritaogstricapelainibiodabiosntese deprostaglandinaE1.Sohabitualmentedependentesdadose,previsveiscombasenasaes farmacolgicasdomedicamentoetmtaxaselevadasdemorbidadeebaixataxademortalidade se calcula que cerca de 80% do total dos efeitos indesejados de medicamentos so do tipo A. Dentrodas reaes do tipo A se encontram osefeitos secundrios. Osefeitos secundrios so conseqnciadoefeitofarmacolgicodesejado,masnodevidoaaofarmacolgicaprincipal, comoocasodapossveltaquicardiaecefaliaresultantesdousodefrmacovasodilatador,ou a diminuio da produo de vitamina K (associado ao risco de hemorragia por diminuiodos fatores de coagulao dependentes desta vitamina) devido a administrao de antibiticos de amploespectroporviaoral,osquaispodemcausaraerradicaodaflorabacterianaresponsvel pelaproduodevitaminaK.OutroefeitodotipoAoefeitocolateral.Oefeitocolateraluma conseqncia direta da ao farmacolgica dos medicamentos, porm, seu surgimento indesejvel,comoocasodasonolnciaproduzidaporantihistamnicosouabocasecacausada por frmaco que tem ao anticolinrgica, este ltimo conseqncia do uso de antidepressivos tricclicos. Outra reao adecorrentede toxicidadepor sobredose relativa,a qual umefeito txico que os metablitos do frmaco em doses adequadas administradas a indivduos hipersensveisoucomalgumaalteraoquecontribuaparaoacmulodefrmacosnoorganismo, queocasodoshepatopatasenefropatas.
ReaesdotipoB(bizarras,raras)
So aquelas reaes estranhas farmacologicamente imprevisveis. Seu mecanismo desconhecido devido a idiossincrasia ou hipersensibilidade e mimetiza uma enfermidade de maneira qualitativa, diferindo dos efeitos farmacolgicos que caracterizam o medicamento. s vezes pode ocorrer aps longo perodo da administrao do frmaco. Habitualmente, no dependemdadose,geralmentesoevidenciadasapsacomercializaodoprodutoepodemser dosseguintestipos:
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Reaes idiossincrticas: devemse sensibilidade individual aos efeitos do frmaco, atribudas a um componente gentico ou uma enfermidade concomitante determinada, que conduzemaoaparecimentodereaesinesperadas.Suascausaspodemserporumaalterao do metabolismo de medicamento, um aumento de toxicidade por falha no metabolismo e/ou excreodeumfrmaco,ouumcondicionamentogenticoquelevaaumainterfernciaoudficit daatividadeenzimticaouaindadevidorespostaalteradadoorganismo. Reaoalrgicaoudehipersensibilidade:suasmanifestaesclnicassodistintasdos efeitosfarmacolgicos,necessitandodesurgimentoouexposioprvia,noexisterelaodose resposta(podemsurgirinclusiveemdosesmuitobaixas). Intolerncia:semelhantesreaesidiossincrticas,seuaparecimentoestassociadoa alteraesgenticas.
Outrostiposdereaes(tipos:C,D,EeF)
Vrios autores propuseram outros tiposde reaes adversas a essa classificao, neste sentido se prope a incluso das reaes do tipo C, D, E e F.Nesta proposta a maioria das reaesseencaixamnesseesquema,sendoquealgumaspodemseencaixaremmaisdeuma categoria,enquantooutraspodemserdifceisdeseclassificar.Asaber: TipoC(C=chronic,ouseja,Crnicas) Aparecemapsaadministraorepetida,crnicaoucontnuadeumfrmaco,semprecom a mesma dose, chegando a diminuir progressivamente de intensidade, tanto para efeitos desejveisquantoparaindesejveis,soconhecidaseimprevisveis.Portanto,sodosestempo dependentes.Exemplo:tolerncia,fenmenosrebote,discinesiatardia,nefropatiaanalgsica. TipoD(Delayed,ouseja,Retardadas) Sopoucofreqenteseapareceumtempodepoisdaadministraodofrmaco.Exemplo: a teratognese (induo de anormalidades estruturais visveis) e a carcinognese, podendo aparecerpormecanismosgenotxicoseimunotxicos. TipoE(EndofUse,ouseja,Fimdasdoses) So pouco freqentes e surgem como conseqncia da supresso da administrao de umfrmaco.Exemplo:asndromedaretiradadeopiceos,aisquemiadomiocrdioporsupenso abruptadosbloqueadoresbetaadrenrgicos.
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Tipo F (Failure of Therapy ~ Fracasso inesperado da terapia e tambm, do ingls Foreignestranho).Ocorremporinteraesesodosedependentes.Exemplo:falhanaterapia contraceptiva oral quando em uso concomitante com indutores enzimticos do tipo rifampicina. Entretanto uma categoria proposta recentemente. Outros autores a utilizam para referiremse aos efeitos indesejados causados por agentes alheios ao princpio ativo do medicamento, incluindoexcipientes,impurezas,contaminantes,assumindooFcomoforeign,alheio,estranho.
Exerccios
1.Apesardosmedicamentosseremdesenvolvidosapartirdeestudosquepossamgarantirsua segurana,importantesalientarqueomedicamentodesencadeianoorganismotantoefeitos desejveis, quanto indesejveis. Entre os efeitos indesejveis podem ser observadas as reaesadversas:a)tipoA:nosoprevisveis,notmrelaocomadoseutilizadab)tipo B:quesoasraras. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta. b)Incorreta 2. Reaes imunolgicas de hipersensibilidade a penicilinas, ou ainda reaes idiossincrticas, soexemplosdereaesimprevisveis,incomuns,potencialmentemaisgraves,portanto,so reaesdotipoB. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta. b)Incorreta 3. As reaes do tipo F esto relacionadas com, por exemplo, doses inadequadas de contraceptivo oral. J as reaes do tipo E so observadas na sndrome de abstinncia. Enquanto que as reaes do tipo D (delayed, ou seja, retardadas) esto relacionadas aos processosdecarcinogneseeteratognese. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta. b)Incorreta.
1.Apesardosmedicamentosseremdesenvolvidosapartirdeestudosquepossamgarantirsuasegurana,importantesalientarque o medicamento desencadeia no organismo tanto efeitos desejveis, quanto indesejveis. Entre os efeitos indesejveis podem ser observadasasreaesadversas:a)tipoA:nosoprevisveis,notmrelaocomadoseutilizadab)tipoB:quesoasraras. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B 2.Reaesimunolgicasdehipersensibilidadeapenicilinas,ouaindareaesidiossincrticas,soexemplosdereaesimprevisveis, incomuns,potencialmentemaisgraves,portanto,soreaesdotipoB. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A
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Quando as reaes do tipo B ocorrem, comum a suspenso do medicamento, podem ser conseqncia de reaes de hipersensibilidade ou reaes imunolgicas. Tambm podem constituir reaes idiossincrticas ao medicamento ou ser conseqentesdealgumoutromecanismo.Porisso,reaestipoBsomaisdifceisdepredizer,oumesmodeidentificar,sofoco principaldafarmacoepidemiologia. 3.AsreaesdotipoFestorelacionadascom,porexemplo,dosesinadequadasdecontraceptivooral.JasreaesdotipoEso observadasnasndromedeabstinncia.EnquantoqueasreaesdotipoD(delayed,ouseja,retardadas)estorelacionadasaos processosdecarcinogneseeteratognese. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A ReaesdotipoDeEsoincomuns,asreaesdotipoDacontecemalgumtempoapsousodomedicamento[carcinognesee teratognese]. As reaes do tipo E acontecem com aquelas substncias que tm potencial de abuso, o caso dos opiides e outrosmedicamentosdeSistemaNervosoCentral,aointerromperoconsumoaparecemosefeitosdeabstinncia.Easreaesdo tipo F so relacionadas falha na teraputica, por interao medicamentosa que venha a diminuir a ao de um dos frmacos administradosoudosesinadequadasdofrmaco.
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Efeitosadversosforamobservadosaolongodahistriadousodosmedicamentos: talidomidaefocomegalia,dietilenoglicoledisfunorenal,entreoutros.Essasreaesadversas foramimportantesfatoresparaoestabelecimentodenovasnormasnaaprovaode medicamentos,comoaetapadetoxicidadeeestudosemanimaisparadetectarproblemasde segurana.Eocustodasreaesadversasemtermosdeaumentodemorbidadesrelevante.
AULA14FARMACOVIGILNCIA:UMPOUCODEHISTRIA
Os benefcios associados utilizao dos medicamentos esto ligados ao aparecimento dos efeitos indesejveis, existindo cada vez mais provas da imputabilidade dos frmacos, por efeitosquecausamincapacidadeoumorte.Essetipodeepisdiotemfavorecidopaulatinamente as medidas reguladoras, relacionadas autorizao de novos produtos e vigilncia ps comercializaoemdiferentespases. Relatos histricos sobre esse controle datam da poca do imperador Frederico II, que implantouaprimeiramedidareguladoraquepreviainspeoregularaosboticrios.Jem1948 foirealizadaaprimeirainvestigaoporsuspeitadeefeitosindesejveis,emqueHannahGreener faleceu durante a retirada de uma unha do p, devido ao emprego de clorofrmio como anestsico, o que gerou grande preocupao entre os mdicos que consideravam tal procedimento muito seguro. A esse respeito, a revista cientfica Lancet criou uma comisso e convidou os mdicos a informar sobre anestesias e mortes associadas ao seu uso, sendo os resultadospublicadosemrevistaem1893.
FredericoIIfoiumfamosoImperadordoSacroImprioRomanoGermnico,queviveu no sculo XIII, e em torno de sua memria giram lendas acerca de seu ousado "espritodecientista".Admiradordaculturamuulmana,feztraduzirparaolatimvrias obrasdorabelegalizouaprticadadissecaoparaestudosdeanatomiahumana fundou a Universidade de Npoles, que se tornou uma das melhores escolas de medicinadaEuropa.
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Lancet: The Lancet uma das mais importantes publicaes cientficas na rea mdica.EssarevistapublicadanoReinoUnido(Link:www.thelancet.com)
Em1922foramdescritoscasosdeicterciaapsusodearsnicoempacientescomsfilis. Em 1937 ocorreu a morte de aproximadamente 107 crianas por ingesto de xarope de sulfanilamida,devidoaousodedietilenoglicolcomodiluente.Apesardejsabidaatoxicidade dodiluente,ofabricantesubestimouofato.
O arsnico inorgnico interage com grupos sulfidrilas de molculas orgnicas, ocasionandodanosnarespiraocelular.
Sulfanilamida: Antimicrobiano, derivado sulfonamdico (paminobenzenosulfonamida) comatividadeantimicrobianasobreogneromonilias(candidasevaginal).
Dietilenoglicol:tambmdenominadoDEGouterdeglicolumcompostoorgnicode frmulaqumicaC4H10O3(dispostoscomoHOCH2CH2OCH2CH2OH).Principais sintomas na ingesto do dietilenoglicol: sintomas no sistema nervoso central (dor de cabea, vertigens, nusea, euforia, perda de equilbrio, perda de conscincia, fadiga, sonolncia, parada respiratria, pode causar edema pulmonar se aspirado nos pulmes),seguidosderespiraoofegante,aumentonasbatidasdocorao,possvel toxicidadeaosrins,diminuiodovolumedaurinaeseveraacidosemetablica.
Em 1954, 100 pessoas foram a bito na Frana pela ingesto de um produto que continha estanho, indicadopara tratamento defurnculos. Em 1961foi estabelecida a relao de causa efeitoentreoconsumodatalidomidaeoaparecimentodemaisde4000casosdefocomegalia.A mesma foi utilizada em grvidas para o tratamento de insnia sendo considerada substncia maisincuadoqueosbarbitricos.Apsestatragdia,osEUAestabeleceramoHarrisKefauver
Amendment em 1962 e o Medicines Act , na Gr Bretanha em 1968, que estabeleceram a

necessidade de avaliao da segurana e eficcia dos novos medicamentos destinados a uso humano. A partir de 1970 foram desenvolvendo os sistemad de farmacovigilncia para recebimento e anlise de notificaes espontneas relacionadas segurana dos frmacos comercializados.
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Focomegalia, m formao na qual se d uma atrofia dos dedos, ou ausncia intercaladadeumadasextremidades.
HarrisKefauverAmendment:A Emenda HarrisKefauver nos Estados Unidos, tambm

conhecida como a Emenda da Eficcia de Drogas (Drug Efficacy Amendment), de 1962,foiumarespostatragdiadatalidomida,emquemilharesdecrianasnasceram com malformaes congnitas, como resultado de suas mes medicadas com talidomida durante a gravidez. O projeto de lei pelo senador Estes Kefauver e Oren Harrispassouaexigirtestesdeeficciaesegurana dosmedicamentosantesde sua aprovao.
Medicines Act: O Medicines Act, 1968, um ato do Parlamento Ingls, que

regulamenta a produo e distribuio de medicamentos. Esse ato introduziu 3 categoriasdemedicamentos:medicamentosqueprecisamdeprescriomdicapara serem obtidos medicamentos disponveis com a permisso do farmacutico e medicamentosdevendalivre.Esseatotornouaausnciadeprescrioumaofensa.
difciladeterminaodeumindicadorexatodesurgimentodosefeitosindesejveis,j que a maioria dos mesmos no se notifica. Apesar disso, existem diferentes estudos que permitemdemonstrarqueamorbidaderelacionadaaosmedicamentosumproblemadegrande magnitude nos sistemas sanitrios, dadas as repercusses sociais e humanas, e pelas implicaes sociais que delas derivam. Mediante um estudo de metanlise de trabalhos prospectivos sobre a incidncia de efeitos indesejveis em pacientes hospitalizados, estabeleceramaincidnciaabsolutadosefeitosadversossrios,quefoideaproximadamente7% e a dos efeitos fatais foi de 0,32%. Outros estudos demonstram que as reaes adversas aos medicamentos (RAM) so previsveis e que aumentam os dias de internao hospitalar, o qual agregaumincrementodeoutroscustosdeinternao.Hnecessidadedefortalecerosistemade notificaodeRAMemhospitaisparadiminuiraincidnciadeRAMprevisvel. Aoverificarestudosepidemiolgicos,osdadosmaisrelevantesencontradosforam:cerca de40%dospacientesambulatoriaispodemapresentaralgumtipodereaoadversade1a4% dasconsultasemserviosdeemergnciaestorelacionadasareaesadversasde10a20% dospacienteshospitalizadosexperimentamumareaoadversade0,3a6%dasentradasem
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hospitalsedevemareaesadversasde0,2a3%dasmorteshospitalarespodemseratribudas areaesadversase2,5%deconsultasextrahospitalaressedevemareaesadversas.
Exerccios
1.Todoefeitodesejadopodeseradverso. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 2. A focomegalia um efeito adverso relacionado m formao, ocorre atrofia dos dedos ou ausncia de uma das extremidades. Esse efeito ocorreu quando grvidas com insnia consumiramtalidomida. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 3. A morte de crianas ocorreu por consumo de xarope de sulfanilamida, que continha dietilenoglicolcomodiluente.Dietilenoglicoltxicoparaosistemarenal,mas,suatoxicidade foisubestimadapelosfabricantes. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta
1.Todoefeitodesejadopodeseradverso. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B Os termos efeito indesejvel, reao adversa e doena iatrognica referemse a qualquer efeito prejudicial que ocorra aps a utilizao dos medicamentos nas doses usuais para a profilaxia, diagnstico ou tratamento de doenas ou sintomas. Um efeito indesejadopodesertornarindicaoteraputica,ocasodealgunsantihistamnicosquetmcomoefeitoindesejadoasonolncia, mas, a sonolncia pode ser desejvel para prevenir nuseas. Por esse motivo, alguns antihistamnicos so utilizados como antiemticos 2. A focomegalia um efeito adverso relacionado m formao, ocorre atrofia dos dedos ou ausncia de uma das extremidades. Esseefeitoocorreuquandogrvidascominsniaconsumiramtalidomida. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A Ocasodatalidomida:seuusoduranteagravidezcausousurtodefocomegaliaemformaocongnitarara.Foramcercade4000 ocorrncias,contabilizando498mortes. 3.Amorte decrianas ocorreu porconsumo de xaropedesulfanilamida, quecontinhadietilenoglicolcomodiluente.Dietilenoglicol txicoparaosistemarenal,mas,suatoxicidadefoisubestimadapelosfabricantes. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A Ousodedietilenoglicolcomodiluentedeumxaropedesulfanilamida,nosanostrinta,provocoumaisdecemmortes.
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Paraaprovaonomercado,sonecessriasasetapasprclnicaeclnica(fasesI,II,III eIV).Osestudospscomercializaoutilizamafarmacovigilnciacomoferramentapara detecodocomportamentodosfrmacosquantosegurana.Dependendodaetapaclnica, possveldetectarRAMsmaisfreqentes(nasfasesIIeIII),masasreaesdotipoBsomais difceisdeseremdetectadasporseremraras.
AULA 15 CONCEITOS
FARMACOVIGILNCIA:
IMPORTNCIA
Aspectosgeraisdasfasesdedesenvolvimentodemedicamentose tiposdeestudos
Estudosprclnicos(estudosrealizadosemanimais)
Sua finalidade bsica estabelecer parmetros e caractersticas farmacolgicas, toxicolgicas(efeitospordoseselevadaseefeitossobrediferentesrgos)efarmacocinticos.
Estudosclnicos(estudosrealizadosemhumanos)
Osestudoclnicossubdividemseemquatrofasesbasicamentepelotipoequantidadede pacientesqueparticipameoobjetivo.
EstudosclnicosdefaseI
Os participantes, exceto em alguns casos muito particulares, so voluntrios sadios. Em situaes em que os medicamentos tm um perfil de segurana questionvel se realizam em pacientes,comoocasodosmedicamentosantineoplsicos.Eonmerodeparticipantesoscila entre 20 e 80. Sua finalidade bsica estabelecer o comportamento e os correspondentes parmetrosfarmacocinticosquantificarosefeitosgeradoscomdoseselevadasestabeleceros
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aspectosrelacionadoscomaeliminaodofrmaco(renaleouheptica)equandopossvela eficciadofrmaco. AinformaoeresultadosdosestudosdefaseIpermitemoplanejamentodosestudosde faseII.
EstudosclnicosdefaseII
Os participantes so pacientes com caractersticas sociodemogrficas e clnicas muito similares. O nmero de participantes varia de 100 a 500. Os protocolos devem estar estabelecidos.Suafinalidadebsicacaracterizaroperfildeseguranaeeficciadofrmaconos pacientes.Adicionalmente,estabeleceraposologiamaisadequadadomedicamento.
EstudosclnicosdefaseIII
Osparticipantessopacientescomcaractersticassociodemogrficaseclnicassimilares, buscandoinformaodeseguranaeeficciaemgrupospopulacionaiscomumaparticularidade determinada (vriasenfermidades,certafaixa etria). O nmero departicipantes pode ser entre 200500 at 2.00010.000 pacientes. Os protocolos devem ter delineamento definido e estudos controlados(distribuioaleatriadainterveno)ounocontrolados. Sua finalidade bsica complementar a informao de eficcia e segurana, esquema posolgicoeoutrotiporequeridoparaaautorizaodacomercializaodomedicamento.
EstudosclnicosdefaseIV(pscomercializao)
Osparticipantessopacientesdiversos,geralmenteemestudosmulticntricos.Onmero departicipantespodeserde200500atcemmil.Suafinalidadebsicaobterinformaodo medicamento na prtica habitual de uso: efetividade (condies reais de uso) e segurana em diversosgruposdepacientes.Soosestudosquedosuporteafarmacovigilncia. Emgeral,atasfasesIIeIIIomedicamentofoiavaliadoem1000a2000indivduos,entre pacientes e voluntrios sadios. Por isso, s possvel detectar as RAMs freqentes (1/250) e relacionadas com as doses, entretanto,a probabilidade de identificar reaesdo tipo B muito baixa.DesseprincpioquefoiconsideradoqueodetalhamentodasRAMsrequerensaiosclnicos queincluamumnmeromaiordepacientes,talcomoseobservanatabela1abaixo:
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Tabela1:Nmerodepacientesnecessrioparadetectarumareaoadversaemfuno desuaincidncia.
Freqnciareal Nmerodepacientes 100 200 500 1000 2000 5000 10000 Nmeronecessriode pacientesparaobservar umaRAM
Adaptadode:Atimirasetal,2002.
1/100 0,63 0,86 0,99 0,99 0,99 0,99 0,99 300
1/500 1/1000 1/5000 1/10000 1/50000 ProbabilidadedeobservarumaRAM 0,18 0,10 0,02 0,01 0,002 0,33 0,18 0,04 0,02 0,004 0,63 0,39 0,10 0,05 0,01 0,86 0,63 0,18 0,10 0,02 0,98 0,86 0,33 0,18 0,04 0,99 0,99 0,63 0,39 0,10 0,99 0,99 0,86 0,63 0,18 1500 3000 15000 30000 150000
Alguns exemplos de RAM com a freqncia citada so: linfoma por azatioprina tem freqncia de 1 a cada 500 toxicidade ocular por practolol de 1 a cada 1.000 infarto em mulheres em uso de contraceptivos orais de 1 cada 5.000 anafilaxia por penicilina de 1 a cada10.000eaanemiaaplsicaporcloramfenicoldelacada50.000. Dada a complexidade da vigilncia do comportamento do frmaco no mercado, foram desenvolvidos os Sistemas de Farmacovigilncia, os quais incluemum conjuntodeprticase atividadesdedetecodeefeitosindesejveis.Nosltimos40anos,odesenvolvimentodesses sistemas permitiu que numerosos medicamentos tivessem sido retirados do mercado por aparecimentodereaesadversasgraves,emalgunsasuaretiradaocorreumuitotempodepois desuacomercializaoe/oufoinecessrioumlongoperododetempoparaestabelecimentode seusefeitosadversosgraves.Porexemplo,foramnecessrios15anosparaatribuiraicterciaao uso de cincofeno, 39 anos para estabelecer a relao cuasal entre o AAS e as hemorragias digestivas 40 anos para relacionar a nefropatia por fenacetina e 20 anos para descobrir os distrbiossseoscomtetraciclina.
Conceito,objetivosemtodosdafarmacovigilncia
Em 1969, a OMS definiu a Farmacovigilncia (FV) como: a notificao, o registro e a avaliao sistemtica das reaesadversas dos medicamentos que sedispensam com ou sem receita. Em 2002, a mesma OMS estabelece que a FV se ocupe da deteco, avaliao e prevenodasreaesadversasdosmedicamentos.Adicionalmente,nessemesmoano,etendo emcontaqueaFVdevetranscenderoslimitesdadetecodenovosindciosdeproblemasde
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segurana de medicamentos se amplia seu alcance estabelecendo que a FV a cincia e atividades relacionadas com a deteco, avaliao, conhecimento e preveno de reaes adversas e outros possveis problemas relacionados aos medicamentos. Incluemse tambm plantas medicinais, medicamentos tradicionais e complementares, hemoderivados e biolgicos (hemovigilncia),vacinasedispositivosmdicos(tecnovigilncia). Os objetivos principais da Farmacovigilncia so identificar os efeitos indesejados anteriormenteno descritos ou desconhecidosavaliar a relao de causalidade e identificar os fatoresderiscoquantificaroriscopropormedidasdesadepblicaparareduodaincidncia deRAMsinformaraprescritoresedemaisprofissionais,autoridadessanitriasepopulao.
Exerccios
1.AfarmacovigilncianobuscaapenasdetectareavaliarasRAMs,comotambmvisapropor medidasdesadepblicaparaaprevenodeRAMs,informarosprofissionaisdesadeea populaoemgeral. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 2. Existem outros tipos de vigilncia, como o caso da vigilncia de dispositivos mdicos, conhecidacomotecnovigilncia,avigilnciadehemoderivados(hemovigilncia),entreoutros. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 3.OnmerodepacientesnecessrioparadetectarumaRAMdefreqncia1/500de3000. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta
1. A farmacovigilncia no busca apenas detectar e avaliar as RAMs, como tambm visa propor medidas de sade pblica para a prevenodeRAMs,informarosprofissionaisdesadeeapopulaoemgeral. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A A farmacovigilncia busca identificar precocemente sinais de risco sade pblica, sugeridos por reaes adversas novas a medicamentos,oupoucodescritasnaliteratura,melhorarasadepblica,contribuirnaavaliaodobenefciooudano,efetividade eriscodosmedicamentos,eenfim,promoveracompreenso,educaoetreinamentoclnico. 2.Existemoutrostiposdevigilncia,comoocasodavigilnciadedispositivosmdicos,conhecidacomotecnovigilncia,avigilncia dehemoderivados(hemovigilncia),entreoutros. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A
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3.OnmerodepacientesnecessrioparadetectarumaRAMdefreqncia1/500de3000. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B
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Amontagemdeumcentrodefarmacovigilnciatarefaqueseapianasreasde conhecimentodefarmacologiaclnica,farmciaclnica,toxicologiaclnicaeepidemiologia.Um centroexigeequipe,acomodaes,telefone,processadordetextos,gestodebasededados, bibliografiaetc.importanteobterapoiodareadeinformaestoxicolgicasedocentrode informaodemedicamentos,almdoscontatoscomaOMSeUMC.
AULA 16 COMO FARMACOVIGILNCIA
MONTAR
UM
CENTRO
DE
Desenvolvimentodocentrodefarmacovigilnciaconformeabrangncia deatuao
O desenvolvimento de um sistema de farmacovigilncia, at se tornar uma organizao estabelecida e efetiva, um processo que requer tempo, viso, dedicao, conhecimento e continuidade. O local mais promissor para um novo centro de farmacovigilncia depender da organizao e desenvolvimento do sistema de sade no pas e de outras questes locais. Um departamento governamental (autoridade sanitria, agncia regulatria de medicamentos) pode ser uma boa sede para um centro de farmacovigilncia. Porm, qualquer departamento em um hospitalouuniversidadequetrabalhecomfarmacologiaclnica,farmciaclnica,toxicologiaclnica ou epidemiologia pode ser um ponto de partida satisfatrio para a farmacovigilncia. As notificaesdereaesadversasamedicamentospodemcomearemumslocal,talvezemum hospital, estendendose a outros hospitais e unidades de sade da regio e progredindo paulatinamente para uma atividade nacional. Em alguns pases, rgos profissionais como associaeseconselhosprofissionaispodemserumaboasedeparaocentro. Quandoocentroforumaorganizaodembitonacional,desdeoincio,deveselembrar que ser necessrio muito esforo quanto efetiva comunicao, antes que um nmero significativodeprofissionaisestejacontribuindoparaasnotificaes. Quando um centro parte de uma organizao maior (por exemplo, uma unidade de controle de intoxicao, um departamento de farmacologia clnica ou uma farmcia hospitalar), pode prosseguir, contanto que haja um profissional (por exemplo, um mdico ou farmacutico) disponvelparaser,acimadetudo,responsvelpelafarmacovigilncia.
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Sejaqualforolocaldocentro,afarmacovigilnciaestintimamenteligadaregulaode medicamentos. necessrio apoio governamental para a coordenao nacional. A farmacovigilncia no privilgio para nenhuma instituio em especial. necessria boa colaborao, coordenao, comunicao e boas relaes pblicas para o desenvolvimento coerenteeparaprevenodecompetiodesnecessriaouduplicao.
Estratgiasparamontagemdocentrodefarmacovigilncia
importanteprepararumplanoestratgicovisandoosseguintespassos: 1. Estabelecer contatos com as autoridades da sade e com instituies ou grupos locais, regionais ou nacionais que trabalhem com clnica mdica, farmacologia e toxicologia,delineandoaimportnciadoprojetoeseuspropsitos. 2. Elaborar um formulrio de notificao e comear a coletar dados, distribuindo o formulrioaoshospitais,clnicosgeraisetc. 3.Produzirmaterialimpressoparainformarosprofissionaisdasadesobredefinies, metasemtodosdosistemadefarmacovigilncia. 4.Criarocentro:equipe,acomodaes,telefone,processadordetextos,capacidadede gerenciamentodebasededados,bibliografiaetc. 5. Cuidar da educao tcnica da equipe de farmacovigilncia quanto aos seguintes assuntos: coleta de dados e verificao interpretao e codificao de descries de reaes adversas codificao demedicamentos avaliao dos casos de causalidade identificaodesinaisgerenciamentoderisco. 6. Formar uma base de dados (sistema administrativo para o armazenamento e recuperaodedados). 7.Organizarreuniesemhospitais,instituiesacadmicaseassociaesprofissionais para explicar os princpios e demandas da farmacovigilncia e a importncia da notificao. E, assim, promover a importncia da notificao de reaes adversas a medicamentos por meio de peridicos mdicos, outras publicaes profissionais e atividadesdecomunicao. 8.Mantercontatoscominstituiesinternacionaisquetrabalhamcomfarmacovigilncia. Exemplo: Departamento de Medicamentos Essenciais e Poltica de Medicamentos da OMS(Genebra)etheUppsalaMonitoringCentre,Sucia.
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Oquedeveserconsideradonaprticadamontagemdocentrode farmacovigilncia
Certasreasdeconhecimentosoimportantesparaodesenvolvimentodeumsistemade farmacovigilncia,como:clnicamdica,farmacologia,toxicologiaeepidemiologia. No entanto, um novo centro de farmacovigilncia comea, freqentemente, com um s especialista de meio perodo normalmente um mdico ou um farmacutico e apoio de secretaria.Aospoucossefaznecessriooaumentodacargahorriadoprofissionalresponsvel e a formao de uma equipe de trabalho, tudo de acordo com a demanda, ou seja, com o aumentodasnotificaesdereaesadversasvosendopercebidasasexignciasderecursos humanos, lembrando que o tempo necessrio para a avaliao de uma notificao de aproximadamentede1hora. Os equipamentos necessrios para viabilizar o trabalho so uma central telefnica, computador (base de dados, processador de textos), impressora aparelho de fax, endereo eletrnico(email)efotocopiadora. Acontinuidadenaacessibilidadeenoservioumacaractersticabsicadeumcentrode farmacovigilncia.Dessaforma,ocentroprecisadeumasecretariapermanenteparatelefonemas, correspondncias,manutenodabasededados,documentaodabibliografia,coordenaode atividadesetc. Tambm desejvel a existncia de um comit consultivo multidisciplinar para apoiar o centrodefarmacovigilnciacomrelaoqualidadedosprocedimentosnosaspectosdecoleta dedadoseavaliao,interpretaodosdadosepublicaodasinformaes.Ocomitconsultivo tem carter multidisciplinar e abrange as seguintes reas: clnica mdica, farmacutica, farmacologiaclnica,toxicologia,epidemiologia,patologia,regulaodemedicamentosegarantia daqualidade,informaessobremedicamentosefitoterapia. Almdisso,umarededeconselheirosexperientesemvriasespecialidadestambmtil. importante que os conselheiros sejam indivduos de fcil acesso e que estejam prximos do centrodefarmacovigilancia. Umadastarefasprimordiaisdeumcentrodefarmacovigilanciaaprestaodeserviode informaesdealtaqualidade,oquefatorestimulanteparaanotificao.Paraesseobjetivoe paramelhoravaliaroscasosdenotificao,importanteoacessobasededadosabrangentee atualizada.Ofatodocentroestarlocalizadoemumgrandehospitaljumavantagem,postoque hacessoonlinebasededadosdotheUppsalaMonitoringCenter(UMC),eseunomepode
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constardaslistaseletrnicasdereaesadversasamedicamentoseboletinsdemedicamentos produzidospelaOrganizaoMundialdaSadeepormuitoscentrosnacionaisouregionaisem todoomundo.Paratanto,importantesolicitarendereosaoprprioUMCeaOMSatravsdos sitesOMSwww.who.int/medicineseUMCwww.whoumc.org. Aquestodacomunicaodocentroatravsdeboletinsinformativosoupublicaesem revistas renomadas da rea mdica e farmacutica uma boa forma de disseminao de informaes.Inclusesembulassoimportantes,masseuimpactoeducacionalmenorumavez que podem ser impressas com menor freqncia. Alm disso, as cartas aos profissionais da sadepodemalertaracategoria. desejvelquehajaumacolaboraontimaentreoscentrosdecontroledeintoxicaoe de informaes sobre medicamentos e os centros de farmacovigilncia, tanto em organizao quanto do ponto de vista cientfico. As instalaes como secretaria, recursos de informtica e serviosdebibliotecapodemsercompartilhados,oquereduzocustodeambasasorganizaes.
Exerccios
1. Entre as estratgias para montar um centro de farmacovigilncia esto: elaborao de formulriodenotificao,produodematerialimpressosobreocentrodefarmacovigilncia estruturarocentro(telefone,processadordetexto,entreoutros)educaotcnicadaequipe base de dados, entre outros. Mas, no h necessidade de contato com as autoridades da sadeecominstituiesougruposlocais,regionaisounacionais. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta. 2. Um novo centro de farmacovigilncia comea, freqentemente, com um s especialista normalmenteummdicoouumfarmacuticoeapoiodesecretria.Mas,hanecessidade deumcomitconsultivodecartermultidisciplinar. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 3.desejvelquehajaumacolaboraontimaentreoscentrosdecontroledeintoxicaoede informaes sobre medicamentos e os centros de farmacovigilncia tanto em organizao, quantodopontodevistacientfico. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta. b)Incorreta
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1. Entre as estratgias para montar um centro de farmacovigilncia esto: elaborao de formulrio de notificao, produo de materialimpressosobreocentrodefarmacovigilnciaestruturarocentro(telefone,processadordetexto,entreoutros)educao tcnica da equipe base de dados, entre outros. Mas, no h necessidade de contato com as autoridades da sade e com instituiesougruposlocais,regionaisounacionais. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B Estabelecercontatoscomasautoridadesdasadeecominstituiesougruposlocais,regionaisounacionaisquetrabalhemcom clnicamdica,farmacologiaetoxicologiafundamentalparadelinearaimportnciadoprojetoeseuspropsitos. 2. Um novo centro de farmacovigilncia comea, freqentemente, com um s especialista normalmente um mdico ou um farmacutico eapoiodesecretria.Mas,hanecessidadedeumcomitconsultivodecartermultidisciplinar. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A Um comit consultivo multidisciplinar dar suporte quanto qualidade dos procedimentos de coleta de dados e avaliao interpretao dos dados e publicao das informaes. O comit consultivo multidisciplinar, envolve reas de: clnica mdica farmacutica farmacologia clnica toxicologia epidemiologia patologia regulao de medicamentos e garantia da qualidade informaessobremedicamentosefitoterapia. 3.desejvelquehajaumacolaboraontimaentreoscentrosdecontroledeintoxicaoedeinformaessobremedicamentos e oscentrosdefarmacovigilnciatantoemorganizao,quantodopontodevistacientfico. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A
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O seguimento farmacoteraputico um aliado na busca de RAMs, uma vez que as
mesmasfazempartedosRNMs.Paraarealizaoseguidaaseguintemetodologia:entrevistas estudo de segurana dos medicamentos avaliao dos critrios de causalidade interveno comunicaodoproblemaenotificaoaosistemadefarmacovigilncia.
AULA 17 SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICOS E SUSPEITADERAM
Consideraesiniciais
DiversosestudosdedetecodeRAMs,realizadosematenoprimria,mostramquea RAMaprincipalcausadeinternaeshospitalares,mostramoaparecimentodeRAMdurantea permannciaealtahospitalar,sugerindoquehanecessidadedemelhoraramonitorizaodas terapiasedospacientesemqualquercondioclnica. As suspeitas de RAM correspondem, em grande medida, a resultados negativos associadosamedicao(RNM),quesoconhecidostambmcomoproblemasrelacionadosaos medicamentos(PRM).Nessepontodevista,oseguimentofarmacoteraputicoumaalternativa para contribuir na preveno de problema complexo, que se manifesta na reao adversa ao medicamento,umavezquesequerquecadaprofissionaltomedeciseslgicasindividualizadas paracadapaciente.AidentificaodosRNMsumadascontribuiesmaisimportantesparao seguimento farmacoteraputico. Ao tratar de um problema clnico, se identifica e resolve ou previnedentrodoprprioprocessodeassistncia.NessecontextoosRNMssurgemapartirdo julgamento clnico dos farmacuticos a partir de uma associao entre a condio clnica do pacienteesuafarmacoterapia.Emcertasocasies,quandoseutilizaotermoPRM,omesmofoi utilizado erroneamente como RAM, importante entender que um PRM ou RNM podem gerar uma RAM, so causa da RAM e no podem ser confundidos com a RAM em si. So conceitos muitodistintosnafarmacoterapiaeparaoexercciodaatenofarmacutica. OconceitodeRNMmuitomaisamplodoqueoeventoadversoeareaoadversa,j que implica em um problema de sade decorrente da farmacoterapia. Dessa perspectiva, a magnitudedoRNM(PRM)poderiasermaiordoqueasRAMselevaemcontaqueainvestigao
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enfatizamaisadetecoderesultadosnegativosquantoaseguranadoquequantoaefetividade enecessidadedamedicao. A aplicao do mtodo Dder para deteco de suspeitas de RAM em conjunto com a metodologia de seguimento farmacoteraputico tm como seqncia as seguintes atividades complementares:
1)Recolhimentodosdadosadicionaisatravsdeentrevistascomplementaressobreo estadodesituao. 2)Fasedoestudoaprofundadodeseguranadosmedicamentos. 3)Fasedeavaliaodoscritriosdecausalidade. 4)Fasedeintervenorelacionadacomacomunicaodoproblemaenotificaoao sistemadefarmacovigilncia.
Aentrevistafarmacutica
AoaplicaroMtodoDder,naentrevistafarmacuticasofeitasperguntasqueorientamo pacienteaexpressaroutrosefeitosquepodemestarrelacionadoscomamedicao.Nestaparte daentrevista sedeve insistir emutilizar as perguntaspara cada medicamentoque toma, sendo fundamentalobterrespostasdaquelasperguntasrelacionadascausalidade,exemplo: a)desdequando?Hquantotempotomaamedicao? Serveparaestabelecerrelaes decausalidadeentreosproblemaseosmedicamentos b) quanto? A posologia do medicamento d indcios da relao doseefeito, se h efeito dosedependente c) Como toma? A maneira de tomar durante o dia, com alimento, antes ou depois das refeies,emhoradeterminada d)Atquando?Porquantotempodevetomaramedicao e)Comosesente?Comooefeitopercebidopelopaciente f)Algoestranho?Serelacionaalgumefeitoindesejvelquandotomaomedicamento.
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Fasedeestudo
Nafasedeestudosocopiadasasinformaesdepossveisproblemasdeseguranade cada um dos medicamentos utilizados pelo paciente. Alm disso, so confrontados os dados obtidos na entrevista com os seguintes aspectos: caractersticas da doena do paciente que expliquemosproblemasdesadequepodemaparecernaevoluodoquadroclnicoepermitem descartar um possvel problema de segurana do medicamento caractersticas clnicas dos problemas de sade que podem estar relacionadas com algum frmaco em particular relao temporal com a tomada do frmaco e a data de aparecimento do problema de sade fase de tratamentoemqueapareceuasuspeitadeRAMefeitossecundriosecolateraisquepodemser previsveisatravsdomecanismodeaodofrmacoexposioprviadopacienteaofrmaco ouaomesmogrupoteraputicodoqualsesuspeitaaRAMevidnciasdealteraeslaboratoriais que puderam ser explicadas pelas reaes adversas momento em que desaparece a reao frmaco que o paciente recebia no momento da RAM, data de incio dos tratamentos, doses e posologia de cada medicamento considerar o nmero de medicamentos administrados simultaneamente,devidoaoaumentodonmeroestarrelacionadoaoaumentodaprobabilidade desurgimentodeumaRAM.
Fasedeavaliao
Nesta fase se realiza a anlise, com nfase na verificao das suspeitas de RNM de segurana, utilizando os critrios de causalidade. Uma vez que se tem essa informao, possveldeterminarseosRNMsoounoquantitativos.Estaanlisebaseadanasinformaes obtidasno perodode estudo, permite aofarmacutico um estudo preliminar da causalidade da suspeita de RAM, semelhante ao planejamento de uma estratgia de interveno para sua notificaoposterior.
Fasedeinterveno
QuandoofarmacuticodetectouumRNMdesegurana(ligadaaumasuspeitadeRAM)e acreditaqueexisteumapossvelrelaodecausaeefeito,deveintervircomunicandoatravsde uma carta direcionada ao mdico e ao paciente e realizar a notificao ao sistema de farmacovigilncia.Posterioraintervenoeaoresultadoobtidocomamesma,deveseterminar de analisar os critrios de causalidade pendentes, o que permite precisar muito mais a relao
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entreaRAMeautilizaodosfrmacos.importanteconsiderarasmudanasintroduzidaspelo mdico na farmacoterapia do paciente. Por exemplo, a interrupo de um tratamento frente ao surgimentodeumefeitoindesejado,diminuiodadosefrentediminuiodoefeitoindesejado, entreoutros.ApartirdomomentoemquesetemumasuspeitamaisslidaarespeitodaRAM, devesernotificadaaosistemadefarmacovigilncia.
Exerccios
1.Asreaesadversascorrespondemaosresultadosnegativosassociadosmedicao.Dessa forma,umRNMumaRAM. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta. b)Incorreta 2.OmtodoDderferramentaparaorientarumaentrevistafarmacuticaepodeserutilizadono seguimentofarmacoteraputico,facilitandoacoletadedadosedirecionandoasperguntaspara obterarelaodecausalidade. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta. b)Incorreta 3.Afasedaentrevistadeveconterperguntasquepossamestabelecerrelaodecausalidadee somenteadoseeaposologiasoimportantes. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta
1.Asreaesadversascorrespondemaosresultadosnegativosassociadosmedicao.Dessaforma,umRNMumaRAM. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B A determinao do RNM um dos pontos mais importantes no seguimento farmacoteraputico, mas o RNM no pode ser visto comoumaRAM,esimcomoumaCAUSAdaRAM.Sendoassim,aRAMpodeserumresultadodeumRNM. 2. O mtodo Dder ferramenta para orientar uma entrevista farmacutica e pode ser utilizado no seguimento farmacoteraputico, facilitandoacoletadedadosedirecionandoasperguntasparaobterarelaodecausalidade. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A AutilizaodomtodoDderfavorecetodasasetapasdoseguimentofarmacoteraputico,quevodesdeacoletadosdadosato processodeinterveno,oqualfinalizacomanotificaodasuspeita,deRAM,quepassaasermaisfundamentadaapstodasas etapasentrevista,estudoeavaliao. 3.Afase da entrevistadeveconter perguntasquepossam estabelecerrelaodecausalidade esomente adose e a posologiaso importantes. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B
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Nosomenteadoseeaposologia,mastambminformaescomo:tempodeuso,comotoma,comosenteotratamento,sente efeitosbenficosoumalficosequais,entreoutros.)
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Uma das dificuldades do estudo das RAMs o estabelecimento de uma relao de causalidade.Ousodealgoritmosumaformadebuscaressacausalidade.Osalgoritmosmais conhecidos so: Karch e Lasagna Naranjo e colaboradores, entre outros. E se baseiam em 5 critrios principais: seqncia cronolgica coerncia com acontecimentos descritos efeito da retirada do frmaco suspeito efeito da reexposio ao frmaco suspeito existncia de uma causaalternativa.
AULA 18 DETERMINAO DA CAUSALIDADE ATRAVS DE ALGORITMOS.

Oestudodasrelaesdecausalidadeemmedicinaestinfluenciadopelospostuladosde Koch.Taispostuladossebaseavamnacrenadequeparasefazerumaafirmaoinequvocade causalidadeeranecessriaqueacausapropostasejanicaesuficiente. A expanso dos conhecimentos mdicos torna obrigatrio o uso do termo causa contributiva,ouseja,umaintervenoteraputicacontributiva(contribuiparamodificaroestado desadeinicial),geralmenteprecedeoefeitoeamodificaooueliminaodaintervenodeve alterar conseqentementea magnitude ou naturezadoefeito. Na prtica,devido variabilidade interindividualnopossvelisolarumavariveleestudlademaneiraindividualizada,deforma que a causa contributiva identificada com um valor mdio, que no necessariamente observvelemtodososindivduosesvezesnemobservadonamaioriadosindivduos.Assim, nemtodosospacientessubmetidosaumacausacontributivamanifestaramoefeitoesperado,ou de outra forma, nem todos os pacientes tratados por um frmaco de eficcia demonstrada responderofavoravelmenteasuaadministrao. Na medicina contempornea so utilizadas diversas estratgias de investigao para propor, investigar e comprovar relaes de causa e efeito. Em certas ocasies incomuns, uma observao em um nico paciente pode sugerir a possibilidade de uma nova indicao de um frmaco e de um efeito indesejvel at ento desconhecido. Se forem registradas observaes semelhantes em vrios pacientes, a fora da possvel relao de causalidade cresce. A causalidade da reao adversa s poder ser estabelecida mediante estudos. Os algoritmos podemserteisparasugerilaemcasosdeterminados.
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Aimportnciadessefeitonosuprflua,jquepermitetomardecisesparaadvertirou no a comunidade cientifica, assim como determinar se um paciente que apresenta a reao adversadeveserencaminhadoaomdicoparaqueomesmoavalieseopacientedevecontinuar otratamentofarmacolgicooususpendlo. Aaplicaodealgoritmostemmostradoutilidadenaunificaodoscritriosentredistintos pesquisadores para que trabalhem em um mesmo centro de farmacovigilncia e de diferentes rgosnacionaiseinternacionaisquandopretendemtrocarinformaes.Contudo,seuemprego temmanifestadoalgumasdesuaslimitaes. Em princpio,qualquer informaoque possa ser armazenada pode perder detalhesque poderiam ter importncia. Assim, por exemplo, difcil de aceitar que deve haver um reaparecimento de uma reao aps reexposio para que a mesma possa ser considerada como reao definida. Analogamente, nenhuma reao que seja fatal poder ser classificada comodefinida,jquenosepodeirabitoduasvezes. Nos algoritmos de farmacovigilncia, os critrios mais utilizados para estabelecer se um pacienteestexperimentandoumproblemadeseguranafrenteaummedicamentoso:
a) seqncia temporal entre frmaco e RAM: existe fator de tempo lgico desde a exposiodopacienteaosupostoagentecausaleoaparecimentodareaoadversa b) conseqncias da retirada do frmaco: que o estado do paciente melhore ao suspenderaadministraodomedicamento c) Conseqncias da reexposio: essa recorrncia da reao adversa quando o pacientevoltaraserexpostoaoagentesuspeito,seasituaopermite d) afalta de explicaes alternativas s drogas: quando no explicvel por qualquer causaclnica e)ConhecimentoprviodeRAM:aexistncianaliteraturacientficadenotificaesou estudosquefundamentaramasuspeita.
Existempelomenos29algoritmosouescalasdiferentesparaestabelecerumarelaode causalidade entre a administrao de um medicamento e o surgimento de RAM, contudo, de formageral,nenhumdosinstrumentosrepresentaferramentavalidada.Nessesentido,umestudo realizadoemPortugalsobreaconcordnciaentreosdiferentesalgoritmoseescalasdemonstrou umaconcordnciade45%paraasreaesadversascatalogadascomodefinitivas61%paraas provveis,46%paraaspossveise17%paraosnorelacionadosaosfrmacos.
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AlgoritmosdeKarcheLasagna
Arelaodecausalidadeseestabeleceatravsde5critrios: 1)Seqnciacronolgica 2)Coernciacomacontecimentosdescritos 3)Efeitodaretiradadofrmacosuspeito 4)Efeitodareexposioaofrmacosuspeito 5)Existnciadeumacausaalternativa. A partir da avaliao destes critrios pode estabelecerse o nvel de probabilidade da relaodecausalidade,videtabela1:
Tabela1:Categoriadenveisdeprobabilidadedarelaodecausalidade
Determinantesdarelao Definitiva causal 1.Seqnciacronolgica Sim 2.Coernciacom Sim acontecimentosdescritos 3.Melhoradareaoaoretirar Sim omedicamento 4.Ressurgimentodareao Sim aorepetiramedicao 5.Existnciadeumacausa No alternativa Provvel Sim Sim Sim ? No Possvel Condicional Duvidosa Sim Sim Sim/No ? Sim Sim No Sim/No ? Sim Sim No No ? Sim
Adaptado de: Venning GR. Identification of adverse reaction to new drugs III. Alerting process and earlywarningsystem.BMJ1983286:458460.
AlgoritmodeNaranjo
OalgoritmodeNaranjoecolaboradores,tabela2,sebaseianarespostaa10perguntas com pontuao prdeterminada considerando que uma reao adversa pode ser classificada como: definida (pontuao maior ou igual a 9) provvel (pontuao entre 5 e 8) possvel (pontuaoentre1e4)eduvidosa(pontuaomenorouigualazero).
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Tabela2:EscaladeprobabilidadedeRAMsegundoNaranjoecolaboradores
AlgoritmodeNaranjoecols. 1. Existem informaes prvias concludentes sobreessareao? 2. A reao aparece aps a administrao do medicamento? 3.Hmelhoradareaoapsasuspensodo medicamento? 4. A reao reaparece ao administrar o medicamento? 5. Existem causas alternativas alm do medicamento que poderiam ter causado a reao? 6. A reao reaparece ao administrar o placebo? 7. Foi detectada a presena do frmaco no sangueouemoutrosfluidosbiolgicos? 8. A reao foi agravada ao aumentar a dose oureduzidaaodiminuiradose? 9. Ocorreu anteriormente reao semelhante quandoopacientetomoufrmacossimilares? 10. A reao foi confirmada com alguma evidnciaobjetiva? Sim 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 No 0 1 0 1 2 1 0 0 0 0 No sabe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pontuao
Adaptado de: Naranjo CA, et al.Amethodforestimatingtheprobabilityof adversedrugreactions. ClinPharmacolTher198130:23945.
CausalidadesegundoaSociedadeEspanholadeFarmacovigilncia
A sociedade Espanhola de Farmacovigilncia utiliza 5 critrios para atribuir a relao de causalidademedicamentoefeitoindesejado,asaber: 1)Cronologiaentreocomeodotratamentoeoaparecimentodoefeitoindesejado. 2) Critrio bibliogrfico, quanto esse efeito indesejvel conhecido e est referenciado peloliteraturacientfica. 3)Evoluoderespostaclnicadopacienteapsaretiradadomedicamento. 4)Efeitodareadministrao. 5) Existncia de causas alternativas, ou seja, que para o caso existe uma causa no medicamentosa.
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Categoriasdecausalidadenombitoeuropeu
Em1991,paraunificaroscritriosnombitoeuropeu,foirealizadaumareuniodogrupo de trabalho de farmacovigilncia pertencente Comisso da Unio Europia para os produtos medicinais patenteado, que padronizou um novo sistema chamado ABC, isto , um sistema de trscategorias,asaber: CategoriaA:todososrelatriosquecontmboasrazesesuficientedocumentaopara assumirarelaodecausalverossmil,concebvel,provvel,mas,nonecessariamentedealta probabilidade Categoria B: nessa categoria esto todos os relatrios com informao suficiente para aceitar a possibilidade de relao causal, no sentido de ser possvel ou provvel apesar da conexoserincertaouduvidosa,porexemplo,porfaltadedadosouinsuficienteevidncia CategoriaC:aquiestoincludostodosaquelesrelatrioscujarelaodecausalidade impossvel de estabelecer por qualquer razo, por exemplo, evidncia insuficiente, pouca documentaooudadoscontraditrios. Diantedosproblemasdeseguranadosmedicamentoscomfreqnciadifcildeterminar se existe relao causal entre o principio ativo de um medicamento, os excipientes, seus metablitos e o efeito indesejado que o paciente vivencia alm disso, a prpria doena ou doenasconcomitantes,outrosmedicamentostomadospelopacientepodemcausarconfusona horadedeterminarumasuspeitadeumproblemadesegurana.Adeterminaodapresenade uma reao adversa estar em funo de uma srie de circunstncias relacionadas com: as manifestaes clnicas, o medicamento implicado na reao, a atitude do paciente e dos profissionaisdesadefrenteaosefeitosdosmedicamentos. Enfim,osresponsveisporestabelecerumarelaocausaldeumsuspeitamdeRAMcom um determinadofrmaco, soos especialistasda equipe defarmacovigilncia. Nesse sentidoa responsabilidade dos profissionais de sade fornecer a suspeita com a informao mais completapossvel. Ofarmacuticopodeparticipardeformaativanestesistemadenotificaodesuspeitasde RAM e a qualidade de sua notificao pode ser incrementada atravs do uso de algoritmos j descritos nesse texto. Essas notificaes podero ser convertidas em sinais relevantes para o sistema.
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Exerccios
1. O algoritmo de Naranjo utilizaos critrios clnicose a cronologia doseventos,associadosao conhecimentodasreaesadversasjrelatadasedisponveisnaliteratura.compostopor10 perguntas,comtrsrespostaspossveisacadaumadelassim,noedesconhecido.Cada respostatemumapontuao,easomatriadospontosindicaamaioroumenorcausalidade doevento. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 2.Arelaodecausalidade,deacordocomaSociedadeEspanholadeFarmacovigilncia,pode ser obtida atravs da observao de 3 pontos: cronologia entre a administrao do medicamento e o aparecimento do efeito indesejado referncia do efeito indesejado na literaturacientficaeevoluodopacienteapsaretiradadomedicamento. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 3.Nombitoeuropeu,arelaodecausalidadeestdescritaem3categorias,asaber:Categoria A, Categoria B e Categoria C. A categoria A est relacionada queles relatos que contm razes e documentao suficientes para tornar a relao causal concebvel na categoria B existemdadossuficientesparaaceitarapossibilidadedarelaocausal,mas,osdadospodem ser insuficientes para confirmar e a categoria C aquela que os dados no possibilitam estabelecerqualquerrelaocausal,porinsuficinciaouausnciadedados. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta RespostasdosExerccios
1.OalgoritmodeNaranjoutilizaoscritriosclnicoseacronologiadoseventos,associadosaoconhecimentodasreaesadversasj relatadas e disponveis na literatura. composto por 10 perguntas, com trs respostas possveis a cada uma delas sim, no e desconhecido.Cadarespostatemumapontuao,easomatriadospontosindicaamaioroumenorcausalidadedoevento. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A O algoritmo de Naranjo o mais utilizado, embora seja menos prtico, por exigir maior conhecimento farmacolgico por parte do avaliador, e/ou interesse em encontrar asinformaesnecessrias.Com a disponibilidade atualdeinformaes nainternet ou em livrosdefarmacologia/toxicologia,nohdificuldadeaplicaodestealgoritmo 2.Arelaodecausalidade,deacordocomaSociedadeEspanholadeFarmacovigilncia,podeserobtidaatravsdaobservaode3 pontos:cronologiaentreaadministraodomedicamentoeoaparecimentodoefeitoindesejadorefernciadoefeitoindesejadona literaturacientficaeevoluodopacienteapsaretiradadomedicamento. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B A Sociedade Espanhola de Farmacovigilncia aponta 5 critrios para avaliao da relao de causalidade medicamentoefeito indesejado:cronologialiteraturacientficaevoluoapsretiradadomedicamentoefeitodareadministraoecausasalternativas.
3. No mbito europeu, a relao de causalidade est descrita em 3 categorias, a saber: Categoria A, Categoria B e Categoria C. A categoria A est relacionada queles relatos que contm razes e documentao suficientes para tornar a relao causal concebvel na categoria B existem dados suficientes para aceitar a possibilidade da relao causal, mas, os dados podem ser insuficientes para confirmar e a categoria C aquela que os dados no possibilitam estabelecer qualquer relao causal, por insuficinciaouausnciadedados. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A AComissodaUnioEuropiaparaosprodutosmedicinaispatenteadospadronizouosistemachamadoABC.
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AsprincipaisfontesdenotificaodeRAMsso:notificaoespontneaporprofissionais desadeestudospscomercializaobasesdedadossanitriaspublicaescientficas autoridadessanitriasinternacionaisentreoutros.Podemsernotificadas:todasasreaes suspeitasparafrmacosnovosgravesouinesperadasparaosjestabelecidosinteraes situaesespeciais(abuso,gravidez,idosos,etc),entreoutras.
AULA 19 PROGRAMAS DE NOTIFICAO ESPONTNEA, O QUEECOMONOTIFICAR

A informao sobre os efeitos indesejados associados ao uso dos medicamentos pode procederapartirdasseguintesfontes: 1)notificaoespontneadecasosindividuaisdesuspeitasdereaesadversasporparte dosprofissionaisdesade 2)estudospscomercializao,incluindoestudosfarmacoepidemiolgicos 3)basesdedadossanitriasinformatizadas 4)publicaesnaliteraturamdica 5) outras fontes de informao, como as relativas ao uso incorreto e abuso dos medicamentos, que podem repercutir sobre a avaliao dos benefcios e riscos dos medicamentos 6)outrasautoridadessanitriasergossanitriosinternacionais. Os mtodos de farmacovigilancia esto orientados a resolver dois tipos de questes distintas, mas, complementares: de um lado, se trata de dispor de um sistema de alerta que facilite a deteco rpida de RAMs no detectadas durante os ensaios clnicos pr comercializao,deoutroladopretendeestabelecermtodosquesejamcapazesdeconfirmara relaocausaldeumaRAM,assimcomodesuaprobabilidadedesurgimento(quantificaode risco). Em geral a maior capacidade de deteco de um mtodo, menor capacidade de comprovao etiolgica e de proporcionar dados de freqncia vlidos. De maneira geral, as
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estratgiasdemaiorutilizaoparaconfirmaoequantificaodosefeitosindesejveissoos estudosde: 1) Estudos de coorte: consistem em seguir os pacientes que so tratados com um determinadomedicamentoecomparlocompessoasquenoreceberamotratamento ou esto expostasa outra interveno,podem ser prospectivos ou retrospectivos. De maneirageral,aconexoentreosregistrosdiagnsticoseaprescrioouaconexo dos arquivos clnicos (tambm chamados de recordlinkage, pode ser considerada comoestudodecoorte
Recordlinkage:Recordlinkageumatcnicadeintegraoentresistemasexistentes, combinandodadosde2bancosde dadosoumais,verificandoasobreposiodesses dados.
2) Estudos de caso: controle: consiste em acompanhar pacientes com um determinada doena (casos),osquais so comparados comoutrosque no apresentamadoena (controles),demaneiraqueseexaminaumaenfermidadeapenasediversosfatoresde risco 3) Estudos transversais: consistem em registrar observaes sobre numerosos fatores de risco em um mesmo momento e depois se comparar entre eles, determinando a presenaouaausnciadadoenaedeoutrasvariveisemcadasujeitoparticipante 4) Ensaios clnicos controlados: consistem em experimentos nos quais os sujeitos participantes so distribudos nas diferentes modalidades de interveno de maneira simultneaealeatriaesosupervisionadosdeformasimultnea.
Osmtodosmaisutilizadosparadetectarosefeitosindesejadosso:
Notificao espontnea: o mtodo de farmacovigilncia baseado na comunicao recolhidaeavaliaodenotificaesdesuspeitasdeRAM.Permitequeosprofissionaisdesade comuniquem suas suspeitas aos centros responsveis mediante um formulrio impresso. a partir dele que se recolhe a informao mnima para que o centro coordenador nacional possa estabelecerapossvelrelaoentreomedicamentoeoefeitoindesejvel. Porsuavez,ocentronacionalenviaainformaocoletadaaocentrocolaboradordaOMS, tambmconhecidocomoTheUppsalaMonitoringCentre(UMC),constituindoassimumPrograma InternacionaldeMonitorizaodeMedicamentos,noqualhumsistemaintegradoporumarede
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formada por pases membros, abaixo da direo da OMS, cujas aes so coordenadas pelo UMC. A notificao sistemtica de RAMs e suas anlises estatsticas permanentes permitiram gerar sinais de alerta sobre o comportamento dos medicamentos. A outra forma de deteco consistenasriedecasos,quesopublicaesemboletinsourevistas.
Oquenotificar?
QuandoosmedicamentossonovosimportantenotificarTODASasreaessuspeitas, mesmoasconsideradasnograves.Osmedicamentosnovossoaquelesqueestonomercado atcincoanosapsseuregistronoMinistriodaSade. J no caso dos medicamentos estabelecidos ou bem conhecidos, notificar todas as suspeitasdeRAMsgraveseasinesperadas(incomuns). Tambm vlidonotificaro aumento dafreqncia dedeterminada reao.Outros tipos so as suspeitas de RAMs associadas a interaes do tipo: medicamento e medicamento, medicamento e alimento, medicamento e suplementos alimentares, fitoterpicos e medicina alternativa. Situaesespeciaisdevemserconsideradasnanotificao.ocasodeabusodedrogas eusodemedicamentosnagravidezedurantealactao. Outras circunstncias incluem: RAM associada retirada de medicamentosdo mercado RAMsdecorrentesdesuperdosagemoudeerrodemedicaoperdadeeficciaoudesviosda qualidadedomedicamento.
ComonotificarasRAMs?
O formulrio de notificao deve ser elaborado e fornecido pela agncia reguladora, a ANVISA, atravs da pgina eletrnica: www.anvisa.gov.br. possvel acessar o Formulrio de NotificaodeSuspeitadeReaesAdversasaMedicamentos.Osformulriosvariamdeacordo comopas,mas,todostmpelomenos4itensemcomum,asaber: 1) Informaes do paciente: identificador do paciente idade no momento do evento ou datadenascimentosexopeso
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2)Eventoadversoouproblemacomproduto:descriodoeventooudoproblemadatado evento data deste relatrio testes relevantes edados de laboratrio (se disponveis) outrasinformaesrelevantesouhistricodopacientedesfechodoeventoadverso 3)Medicamento(s)suspeito(s):denominaogenricaenomecomercialdose,freqncia e via de administrao usadas data da terapia (incio e fim do uso) diagnstico para usoseoeventocessouapsinterrupodousoouareduodadosenmerodolote datadevalidadeseoeventoreapareceuapsareintroduodotratamentodatasde usodeprodutosmdicoseterapiasconcomitantes 4)Notificador:nome,endereoenmerodetelefoneespecialidadeeocupao.
Consideraesadicionaissobreseguranadosmedicamentos
Sempre devem ser conhecidos os efeitos indesejados de cada medicamento, estabelecendo em quais ocasies as doses determinam sua ocorrncia ou as situaes relacionadas a constituio gentica do paciente ou ainda associadas ao seu sistema imunolgico. Os efeitos adversos se apresentam mais freqentemente nos pacientes que recebemvriosmedicamentos,comoocasodosidosos.Ouainda,aquelespacientesquetmo funcionamentodeum dos sistemas alterado, como o casode recmnascidos,hepatopatas e nefropatas. Existem efeitos indesejados conhecidos e esses devem ser prevenidos para evitar situaes de risco ou internaes hospitalares. Quando se trata de um frmaco absolutamente necessrio e que no pode ser trocado por outro semelhante, deve haver um tratamento coadjuvanteparaatenuarosproblemasdeseguranadofrmaco.Osefeitosadversospodemser razoparaonocumprimentodotratamento,podendolevarnoefetividadedotratamento.
Exerccios
1. A informao sobre os efeitos indesejados associados ao uso dos medicamentos pode ser obtida a partir de notificao espontnea estudos pscomercializao bases de dados sanitriasinformatizadaspublicaescientficasinformaessobreousodosmedicamentos autoridadessanitriasergossanitriosinternacionais. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta. b)Incorreta
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2.Osestudosdecoorteeosdecasocontrolesoiguaisquantometodologiadegruposaserem estudados. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta. b)Incorreta 3. Para a notificao de RAM as informaes do paciente devem ter idade e sexo, o evento adversodeveserdescritopeladataemqueocorreueonomedomedicamento. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta
1.Ainformaosobreosefeitosindesejadosassociadosaousodosmedicamentospodeserobtidaapartirdenotificaoespontnea estudos pscomercializao bases de dados sanitrias informatizadas publicaes cientficas informaes sobre o uso dos medicamentosautoridadessanitriasergossanitriosinternacionais. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B 2.Osestudosdecoorteeosdecasocontrolesoiguaisquantometodologiadegruposaseremestudados. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B 3.Para anotificaodeRAM as informaesdopacientedevemteridade esexo, o evento adverso deveserdescrito pela data em queocorreueonomedomedicamento. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B
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Para avaliao das notificaes importante analisar vrios aspectos: qualidade da documentao codificao dos nomes dos medicamentos relevncia causalidade ou imputabilidade. importante a padronizao da terminologia das RAM, bem como dos medicamentos,atravsrespectivamentedeWHOART(ouMedDRA)eATC.
AULA20AVALIANDOASNOTIFICAESDECASO
A avaliao de notificaes de casos de reaes adversas necessita de conhecimentos combinados, provenientes da clnica mdica, farmacologia, toxicologia e epidemiologia. Esses conhecimentospodemserdesenvolvidoscomotreinamentodaequipedocentroeacolaborao deconsultoresespecializados.Soimportantesosseguinteselementosparaavaliao: a) Qualidade da documentao: completude e integridade de dados, qualidade do diagnstico,seguimentodocaso b) Codificao: o nome dos medicamentos deve ser registrado de modo sistemtico, podendo utilizar o Dicionrio de Medicamentos da OMS (que se baseia na nomenclaturadaDCIenaclassificaoATC),jparaoseventosadversosimportante utilizar a Terminologia de Reaes Adversas da OMS (WHOART) ou outra terminologiainternacionalmentereconhecida(porexemplo,MedDRA) c)Relevncia:nocasodeidentificaodenovasreaes,regulaodemedicamentosou valor cientfico ou educacional, nesse caso so realizadas algumas perguntas: medicamentonovo(hmenosdecincoanosnomercado).Reaodesconhecida(no est na bula, ou nos dicionrios de especialidades farmacuticas, Martindale, ou Meylers Side Effects of Drugs entre outros). Reao grave (fatal, permanncia no hospital,incapacidadepermanenteoutemporria,entreoutros)
Martindale, The complete Drug Reference: livro que contem informaes sobre as
substncias qumicas utilizadas no mundo, com monografias sobre o assunto. Sua primeiraediofoiem1883.
Meylers Side Effects of Drugs uma espcie de enciclopdia, ferramenta de

refernciaparafarmacuticosefarmacologistasclnicos.
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d)Notificaesemduplicatacertas:caractersticasdeumcaso(sexo,idadeoudatade nascimento, datas de exposio ao medicamento etc.) podem contribuir para a verificaodeduplicatadenotificao e) Causalidade ou imputabilidade: existem vrias abordagens para uma determinao estruturadadaprobabilidadedeumarelaocausalentreexposioaomedicamentoe eventos adversos, mas todas as abordagens guardam em comum os seguintes critrios:associaono tempo e lugarentreadministraodo medicamento e evento farmacologia (conhecimento atual da natureza e freqncia das reaes adversas) plausibilidade mdica ou farmacolgica (sinais e sintomas, testes laboratoriais e patolgicos,mecanismo)probabilidadeouexclusodeoutrascausas.
Processamentodedados
No incio as notificaes de casos podem ser tratadas manualmente. Quando h um aumentodasmesmasaconselhvelumsistemainformatizadoquepossibiliteoprocessamento erecuperaodecasos,deacordocomosmedicamentossuspeitoseasreaesadversas. Osistemadeinformticausadodeveincluirumarquivohierrquicodemedicamentos,de acordo com: nome comercial, denominao genrica e categoria teraputica. Da mesmaforma, uma terminologia hierrquica de reaes adversas deve ser aplicada. Utilizar as terminologias internacionalmente reconhecidas, classificaes de medicamentos ATC, DCI/INN e reaes adversas (por exemplo WHOART, MedDRA) para facilitar comparaes internacionais de resultadoseviabilizaratransfernciainternacionaldedados,buscandoalcanarasexignciasde notificao do Programa de Monitorizao de Medicamentos da OMS. Instrues de como organizar os dados para que possam ser submetidos OMS podem ser obtidas atravs de contatocomotheUppsalaMonitoringCentre.
ATC: Classificao AnatmicoTeraputicoQumica, vide aulas iniciais com detalhamento. DCI:DenominaoComumInternacional INNosinnimodeDCI,eminglsnternationalNonProprietaryNames.
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WHOART,emingls:WHOAdverseReactionTerminology(Terminologiadereaes adversas da OMS), a terminologia para codificao da informao clnica quanto a teraputicamedicamentosa,emespecialasreaesadversas. MedDRA,emingls:theMedicalDictionaryforRegulatoryActivities(DicionrioMdico para Atividades Regulatrias), uma terminologia clnica internacional validada, utilizada pelas autoridades regulatrias e indstria farmacutica. Foi estabelecida ao longo de todo o processo de aprovao do produto, a partir de atividades pr comercializao at as atividades de pscomercializao (entrada de dados, recuperao,avaliaoeapresentao).
Limitaesaoutilizarosdados
Existe uma srie de fatores que podem ser confundidores dos dados obtidos e a interpretaodosdadosdafarmacovigilnciapodesertarefadifcil.
Fatoresconfundidores:confundimentoousituaodeconfusoocorrequandopartedo efeito observado de um fator de exposio resulta da presena de uma ou mais variveis, que esto relacionadas tanto com a doena sob estudo, quanto com a exposiodeinteressenabasepopulacional.
Com freqncia os sinais no so consistentes e requerem estudos adicionais para confirmao ou refutao (teste de hiptese) e para a avaliao da freqncia de reao, principalmente se envolvem a tomada de decises no mbito regulatrio. Mesmo assim importante e funo do centro de farmacovigilncia o estmulo do uso dos dados coletados pelos profissionais da sade, bem como proporcionar a uniformidade das informaes obtidas paraquepossamserutilizadasdemaneiracientificacomabrangnciasocial. A notificao espontnea particularmente til na identificao de reaes adversas especficas ou que ocorrem numa relao temporal plausvel de uso de medicamentos (por exemplo, choque anafiltico), mas pode ser menos efetiva para reaes relacionadas, por exemplo,comcncer.Algumasreaesiatrognicasenvolvemregrasrelativasprivacidadee confidencialidade.
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Reaesiatrognicas:soaquelasdecorrentesdaintervenodomdicoe/oudeseus auxiliares, seja ela certa ou errada, justificada ou no, mas da qual resultam conseqnciasprejudiciaisparaasadedopaciente.
A confidencialidade est ligada ao sigilo da identidade dos indivduos envolvidos (pacientes, notificador, mdico) e instituies (hospital). A base da notificao espontnea o compromissodosprofissionaisdasadeepacientesemfornecerinformaesdisponveis.
Exerccios
1.AqualidadedadocumentaoumdospontosimportantesnaavaliaodasuspeitadeRAM. Se os dados de uma notificao esto incompletos ou insuficientes e se a qualidade do diagnstico questionvel e no houve seguimento do caso, no ser possvel levar essa notificaoemconsiderao. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 2. Todo o processamento de dados das notificaes poder ser feito manualmente desde o nascimentoatasetapasposterioresdedesenvolvimentodocentrodefarmacovigilncia. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta 3. O sistema de informtica usado deve incluir um arquivo hierrquico de medicamentos, de acordo com: nome comercial, denominao genrica e categoria teraputica. E no h necessidade de padronizao de informaes, uma vez que o centro para fins locais, regionais. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: a)Correta b)Incorreta
1. A qualidade da documentao um dos pontos importantes na avaliao da suspeita de RAM. Se os dados de uma notificao esto incompletos ou insuficientes e se a qualidade do diagnstico questionvel e no houve seguimento do caso, no ser possvellevaressanotificaoemconsiderao. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:A Completude e integridade de dados, diagnstico e seguimento do caso so condies para manuteno da qualidade dos dados informados.Semelesnoserpossvelavaliaranotificao. 2.Todo o processamentode dadosdasnotificaespoderserfeito manualmentedesde o nascimento at as etapas posterioresde desenvolvimentodocentrodefarmacovigilncia.
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Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B 3. O sistema de informtica usado deve incluir um arquivo hierrquico de medicamentos, de acordo com: nome comercial, denominao genrica e categoria teraputica. E no h necessidade de padronizao de informaes, uma vez que o centro parafinslocais,regionais. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B Ouso determinologiasinternacionalmente reconhecidas,classificaesde medicamentos[ATC,DCI] ereaes adversas[WHO ART,MedDRA]fundamentalparafacilitarcomparaesinternacionaisderesultadoseviabilizaratransferncia internacionalde dados.EsseprocessoviabilizaocentrofrenteaOMS.
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FARMACOVIGILNCIAEFARMACOEPIDEMIOLOGIA

AULA 01 FRMACO, MEDICAMENTO, DROGA, NOME GENRICO,NOMEQUMICO

DCB: Denominao do frmaco ou princpio farmacologicamente ativo aprovada pelo rgofederalresponsvelpelavigilnciasanitria.

DCI: Denominao do frmaco ou princpio farmacologicamente ativo recomendada pelaOrganizaoMundialdaSade.

Patente e marca registrada: identifica como propriedade exclusiva de determinada empresa.

Entities) so os frmacos novos descobertos a partir de diferentes fontes, sendo os produtos

DE50adoseeficazpara50%dapopulao.Sendoassim,dependedamedidade eficciausada.Por exemplo,adaaspirinausada paracefalialevemuitomenordo queparaoseuusocomofrmacoantireumtico.

c)toxicidadecrnica:so3dosesdiferentesaodia,durante6mesesosanimaispodem serroedoresenoroedores. d)teratogenia/embriotoxicidade:so3dosesdiriasdiferentes,durantemaisde6meses eosanimaissode3espciesdiferentes,sendo1roedor.

Osensaioscontroladossoaquelesemquesecomparaotestecomocontrole(placebo: " ativo" ou" inativo" ).Podemserdivididosemabertos(tratamentoconhecido)ecegos(umaou ambasaspartesdesconhecemotratamento).

Resposta:aclassemodal58|62,poisademaiorfreqncia.l*=58eL*=62 Mo=(58+62)/2=60cm(estevalorestimado,poisnoconhecemosovalorrealda moda).

Seoquiquadradoforigualazero,entonoexisteassociaoentreasvariveis.Oqui quadradonomedeforadeassociaoenosuficienteparaestabelecerrelaodecausae efeito.Seasfreqnciasobservadassomuitoprximasdasfreqnciasesperadas,ovalorde

Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B 2 2 Se calculadoformenordoqueo c esperado,aceitaseahiptesenula,quesignificaquenohassociaoentreoconsumo demedicamentoeasriecursada.)

AULA 04 NOES SOBRE ANLISE ESTATSTICA DOS DADOS

Paraqueosresultadosretiradosdaamostrapossibiliteminfernciasvlidas,eladeveser representativadapopulao.Amelhorformadeobterumaamostrarepresentativaempregaro procedimentoaleatriodeseleodeindivduos.

A amostragem sistemtica consiste em selecionar uma amostra que obedea a intervalosregularesdentrodeumalistagemdetodososelementosdapopulao.

AULA 05 FARMACOEPIDEMIOLOGIA: CONCEITOS E HISTRICO

2) O estudo do risco dos medicamentos, tanto em estudos controlados como em condiesnormaisdecuidado.

Group on Drug Statistics, com o objetivo de desenvolver uma padronizao em matria de

Methodology), localizado em Oslo e relacionado ao Instituto Noruegus de Sade Pblica. Em

AOrganizaoPanAmericanadaSade(OPAS)promoveuumprogramadeformao defarmacuticosclnicosnoHospitalAguirre,noChile,emSantiago,cominflunciasdoprograma devigilnciahospitalaradotadopeloBostonCollaborativeDrugSurveillance.

Tognoni: Gianni Tognoni, epidemiologista, pesquisador do Laboratrio de FarmacologiaClnica,InstitutodePesquisaFarmacolgicaMrioNegri,Milo,Itlia.

AULA 06 ESTUDOS OBSERVACIONAIS ANALTICOS E FARMACOEPIDEMIOLOGIA

Quandosetratadeestabelecerarelaoentreousodomedicamentoeoriscodosefeitos indesejados,importantequantificardemaneiraprecisa,aformamaissimplesacontagemde eventos,porexemplo:fazerumestudoretrospectivodepronturiosmdicosvisandoadeteco depossveisreaesadversasaosmedicamentosempacientesinternados.

Prevalnciaonmerodecasosclnicosoudoentesexistentesemumdeterminado momento,emumacomunidade.Ouaindapodesercalculadapor:prevalncia ~ taxa deincidnciaxduraomdiadadoena.

Etiolgicaretrospectiva:etiolgicapalavraderivadadeetiologia(ethos+logos),que significaoestudoouacinciadascausaseretrospectivo:sobrealgoquejocorreu, nocaso,umtratamentoquejocorreuserestudadoquantossuascausas.

Sorologiapositivapara toxoplasmose Sim No Total

Deficinciamental Sim (casos) 50 250 300 No (controle) 20 280 300

Riscoouoddsratio:(50X280)/(20X250)=14000/5000=2,8. Interpretando os resultados: a estimativa de risco de aproximadamente 3. Existe freqnciamaiordetoxoplasmoseentreoscasosdoqueoscontroles.

OtermocoortevemdoLatimcohorte,quesignificaumapartedeumalegioentreos antigosromanos.Atualmente,otermoutilizadoparadesignarumgrupodepessoas comcaractersticascomuns.

AtividadeFsica Sedentrio Nosedentrio Total

bitos Sim 800 160 960 No 9200 3840 13040

10000 4000 14000

0,08 0,04 0,12

AULA 07 ESTUDOS DE UTILIZAO DE MEDICAMENTOS (EUM):OBJETIVOSEMETODOLOGIA

Methodology o centro colaborador da OMS que se encarrega da reviso, atualizao e

Valor Elevado: aqueles frmacos em monoterapia que demonstraram eficcia ao tratamento,diagnsticoouprevenodasenfermidadesqueafetamoserhumano.

Valor Duvidoso/Nulo: medicamentos que existem no mercado, mas no tm sua eficciademonstradaouutilidadeteraputica.

Valor Inaceitvel: aqueles de Valor Elevado em combinaes que incrementam os riscosemtodososcasos.

DCI ou Denominao Comum Internacional, Denominao do Frmaco ou princpio farmacologicamenteativorecomendadapelaOrganizaoMundialdaSade.

Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta b)Incorreta.

1) Os dados de consumo podem estar superestimados, j que nem todos os medicamentosvendidossoconsumidos.

SegundooConsensodeGranada,osproblemasrelacionadosaosmedicamentos(PRM) podemserdefinidoscomoproblemasdesade,resultadosclnicosnegativosderivadosdo tratamentofarmacolgicoqueproduzidospordiversascausastmcomoconseqnciaono alcancedosobjetivosteraputicos,ouainda,ofavorecimentodeefeitosadversos.

AULA 09 PROBLEMAS MEDICAMENTOS(PRM)

Oerrodemedicaoqualquereventoevitvelquepossacausardanoaopacienteou levaraumautilizaoinapropriadadosmedicamentos.Oserrosdemedicaopodemserde3 tiposgerais,asaber:prescrio,dispensaoeadministrao.Exemplosdeerrosdeprescrio so:seleodemedicamentoincorretodose,formadedosagem,viadeadministrao,etc.

forMedicationErrorReportingandPrevention (NCCMERP)eaAmericanSocietyofHealth SystemPharmacists (ASHP).

Nmerosdeerrosdedispensa o Totaldeoportunida desdeerros

Entreoserrosdemedicaomaiscomunstemos:comunicaoinsuficienteouinexistente ambigidade nosnomes dos produtos, recomendaesde uso,abreviaes mdicas ouformas

impressodeser15.Amedacriana,quepresenciouopreparodamedicao,afirmouque aatendentedeenfermagemadministrou15gotas.Estetrgicoacontecimentofoipublicadono JornaldoBrasilde25dejulhode1991.Podemosafirmarqueessecasonoumexemplode errodemedicao. Podesedizerqueaafirmaoest: a)Correta. b)Incorreta

Cabe lembrar que o SINITOX no considera os aspectos relativos inefetividade teraputicaeainseguranadosmedicamentosutilizados,apenasapartetoxicolgica.

AULA 13 REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS (RAMs)

Sulfanilamida: Antimicrobiano, derivado sulfonamdico (paminobenzenosulfonamida) comatividadeantimicrobianasobreogneromonilias(candidasevaginal).

Amendment em 1962 e o Medicines Act , na Gr Bretanha em 1968, que estabeleceram a

Focomegalia, m formao na qual se d uma atrofia dos dedos, ou ausncia intercaladadeumadasextremidades.

HarrisKefauverAmendment:A Emenda HarrisKefauver nos Estados Unidos, tambm

Medicines Act: O Medicines Act, 1968, um ato do Parlamento Ingls, que

aspectosrelacionadoscomaeliminaodofrmaco(renaleouheptica)equandopossvela eficciadofrmaco. AinformaoeresultadosdosestudosdefaseIpermitemoplanejamentodosestudosde faseII.

1/100 0,63 0,86 0,99 0,99 0,99 0,99 0,99 300

3.OnmerodepacientesnecessrioparadetectarumaRAMdefreqncia1/500de3000. Podesedizerqueaafirmaoacimaest: RESPOSTACORRETA:B

AULA 16 COMO FARMACOVIGILNCIA

O seguimento farmacoteraputico um aliado na busca de RAMs, uma vez que as

AULA 17 SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICOS E SUSPEITADERAM

AULA 18 DETERMINAO DA CAUSALIDADE ATRAVS DE ALGORITMOS.

Adaptado de: Naranjo CA, et al.Amethodforestimatingtheprobabilityof adversedrugreactions. ClinPharmacolTher198130:23945.

Resposta:aclassemodal58|62,poisademaiorfreqncia.l=58eL=62 Mo=(58+62)/2=60cm(estevalorestimado,poisnoconhecemosovalorrealda moda).